REGISTRO DE ASEGURADOS

(uso ESSALUD)
LOTE FOLIO
PÁG.: DE:

DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario

TITULAR DERECHOHABIENTE 1085
INSCRIPCIÓN BAJA MODIFICACIÓN
ANEXO
TITULAR
TIPO DE DOC.IDENT.
APELLIDOS Y NOMBRES R.U..C.
NÚMERO
(Ver Tabla N° 2)

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES (uso EsSalud)

VÍNCULO FAMILIAR: FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

CÓNYUGE N° DE PARTIDA MUNICIPALIDAD CONCUBINO(A) HIJO(A)

(uso EsSalud) GESTANTE

HIJO(A) MAYOR DE CONDICIÓN N° RESOLUCIÓN / N° DE CARTA

EDAD INCAPACITADO
REEVALUAR 2 años 3 años 5 años

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

IDENTIDAD NÚMERO SEXO
DOCUMENTO DE
(VER TABLA N°1) Día Mes Año SOLTERO(A) CASADO(A)
IDENTIDAD
M F VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
DOMICILIO
Vía (Ver Tabla N°2) Zona (Ver Tabla N°3)
N°/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

Divorcio FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

Fin de Relación del Concubinato Por Solicitud (Uso EsSalud)
MOTIVO DE
BAJA Fallecimiento
N° de partida
de defunción Otros.........................................

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES (uso EsSalud)

VÍNCULO FAMILIAR: FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

CÓNYUGE N° DE PARTIDA MUNICIPALIDAD CONCUBINO(A) HIJO(A)

(uso EsSalud) GESTANTE

HIJO(A) MAYOR DE CONDICIÓN N° RESOLUCIÓN / N° DE CARTA

EDAD INCAPACITADO
REEVALUAR 2 años 3 años 5 años

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

IDENTIDAD NÚMERO SEXO
DOCUMENTO DE
(VER TABLA N°1) Día Mes Año SOLTERO(A) CASADO(A)
IDENTIDAD
M F VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
DOMICILIO
Vía (Ver Tabla N°2) Zona (Ver Tabla N°3)
N°/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

Divorcio FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

Fin de Relación del Concubinato Por Solicitud (Uso EsSalud)
MOTIVO DE
BAJA Fallecimiento
N° de partida
de defunción Otros.........................................

DECLARACIÓN JURADA: LA INFORMACIÓN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIÓN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY Nº 27444 “LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL” Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CÓDIGO PENAL EN
SUS ARTÍCULOS PERTINENTES.
DIA MES AÑO
Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa.........................................................................................

LUD
Firma y Sello del Empleador / OSR Firma del Afiliado Titular Firma y Sello de ESSALUD SA
ES
www.essalud.gob.pe
 REGISTRO DE ASEGURADOS
(uso ESSALUD)
LOTE FOLIO
PÁG.: DE:

DISTRIBUCIÓN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA Formulario

TITULAR DERECHOHABIENTE 1085
INSCRIPCIÓN BAJA MODIFICACIÓN
ANEXO
TITULAR
TIPO DE DOC.IDENT.
APELLIDOS Y NOMBRES R.U..C.
NÚMERO
(Ver Tabla N° 2)

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES (uso EsSalud)

VÍNCULO FAMILIAR: FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

CÓNYUGE N° DE PARTIDA MUNICIPALIDAD CONCUBINO(A) HIJO(A)

(uso EsSalud) GESTANTE

HIJO(A) MAYOR DE CONDICIÓN N° RESOLUCIÓN / N° DE CARTA

EDAD INCAPACITADO
REEVALUAR 2 años 3 años 5 años

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

IDENTIDAD NÚMERO SEXO
DOCUMENTO DE
(VER TABLA N°1) Día Mes Año SOLTERO(A) CASADO(A)
IDENTIDAD
M F VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
DOMICILIO
Vía (Ver Tabla N°2) Zona (Ver Tabla N°3)
N°/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

Divorcio FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

Fin de Relación del Concubinato Por Solicitud (Uso EsSalud)
MOTIVO DE
BAJA Fallecimiento
N° de partida
de defunción Otros.........................................

DATOS DE LOS DERECHOHABIENTES (uso EsSalud)

VÍNCULO FAMILIAR: FECHA INICIO DE VINCULO / CONCEPCIÓN / EMISIÓN DE RESOLUCIÓN

CÓNYUGE N° DE PARTIDA MUNICIPALIDAD CONCUBINO(A) HIJO(A)

(uso EsSalud) GESTANTE

HIJO(A) MAYOR DE CONDICIÓN N° RESOLUCIÓN / N° DE CARTA

EDAD INCAPACITADO
REEVALUAR 2 años 3 años 5 años

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

TIPO DOC. FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

IDENTIDAD NÚMERO SEXO
DOCUMENTO DE
(VER TABLA N°1) Día Mes Año SOLTERO(A) CASADO(A)
IDENTIDAD
M F VIUDO(A) DIVORCIADO(A)
DOMICILIO
Vía (Ver Tabla N°2) Zona (Ver Tabla N°3)
N°/Km/Mz Int/Dpto/Lote
Cod. Nombre Cod. Nombre

Departamento Provincia Distrito

Divorcio FECHA DE FIN DE VINCULO/FALLECIMIENTO

Fin de Relación del Concubinato Por Solicitud (Uso EsSalud)
MOTIVO DE
BAJA Fallecimiento
N° de partida
de defunción Otros.........................................

DECLARACIÓN JURADA: LA INFORMACIÓN QUE SE CONSIGNE EN EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SUJETA AL PRINCIPIO DE
PRESUNCIÓN DE VERACIDAD PREVISTO EN LA LEY Nº 27444 “LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL” Y A LAS SANCIONES PREVISTAS EN EL CÓDIGO PENAL EN
SUS ARTÍCULOS PERTINENTES.
DIA MES AÑO
Apellidos y Nombres del Representante de la Empresa.........................................................................................

O
A RI
SU
Firma y Sello del Empleador / OSR Firma del Afiliado Titular Firma y Sello de ESSALUD
www.essalud.gob.pe U