PENSIÓN Derivada Formulario 2004

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DISTRIBUCIÓN

GRATUITA

Nº DE EXPEDIENTE

RESERVADO PARA LA CAJA

FORM. B-2000 PARA PENSIONES DERIVADAS

TIPO LC DNI NÚMERO DE CUIL


DOCUMENTO DOCUMENTO
LE CI

APELLIDO (SOLTERA)
Y NOMBRES

CALLE Nº PISO DPTO.

TELEF. LOCALIDAD

CÓD. POSTAL PROVINCIA

SUCURSAL BANCARIA NO CUMPLIMENTAR FECHA DE DÍA MES AÑO


NACIMIENTO

PENSIÓN Nº COPARTÍCIPE SI NO

PARENTESCO PORCENTAJE FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE CADUCIDAD

CÓNYUGE / CONVIVIENTE

HIJO

N° DE EXPEDIENTE DEL DOCENTE FALLECIDO

TIPO LC DNI NÚMERO DE CUIL


DOCUMENTO DOCUMENTO
LE CI

APELLIDO Y NOMBRES

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO


FECHA DE FECHA DE
NACIMIENTO FALLECIMIENTO

---------------------------------------------------------------------------------
LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE
EN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

RESERVADO PARA LA CAJA


TRÁMITE INICIADO EN : ATENCIÓN AL PÚBLICO CORRESPONDENCIA

PRESENTADO POR : DELEGACIÓN TITULAR APODERADO FAMILIAR

APELLIDO Y NOMBRE: TELÉFONO: FIRMA DEL PRESENTANTE:

SE RECLAMA : SI NO DETALLE: CANT. DE FS.


PRESENTADAS:

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