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    El artículo describe las posibilidades de tratamiento para las distintas variantes del vértigo posicional paroxístico benigno, haciendo foco en las maniobras de reposición canalicular como Epley y Semont. Las maniobras implementan cambios graduales de posición para eliminar los restos de otoconia en los conductos semicirculares, logrando tasas de resolución del 80% luego de una sesión.

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    El artículo describe las posibilidades de tratamiento para las distintas variantes del vértigo posicional paroxístico benigno, haciendo foco en las maniobras de reposición canalicular como Epley y Semont. Las maniobras implementan cambios graduales de posición para eliminar los restos de otoconia en los conductos semicirculares, logrando tasas de resolución del 80% luego de una sesión.

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    El artículo describe las posibilidades de tratamiento para las distintas variantes del vértigo posicional paroxístico benigno, haciendo foco en las maniobras de reposición canalicular como Epley y Semont. Las maniobras implementan cambios graduales de posición para eliminar los restos de otoconia en los conductos semicirculares, logrando tasas de resolución del 80% luego de una sesión.

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    El artículo describe las posibilidades de tratamiento para las distintas variantes del vértigo posicional paroxístico benigno, haciendo foco en las maniobras de reposición canalicular como Epley y Semont. Las maniobras implementan cambios graduales de posición para eliminar los restos de otoconia en los conductos semicirculares, logrando tasas de resolución del 80% luego de una sesión.

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    REVISTA FASO AÑO 22 - Suplemento vestibular 1° Parte - 2015 57

    VPPB: Alternativas terapéuticas


    BPPV: Therapeutic alternatives

    Dra.Gabriela B. Grinstein

    Resumen Tratamiento
    En el siguiente artículo se describen las posibili- VPPB de Canal Semicircular Posterior
    dades de tratamiento para las distintas variantes del En 1952 Dix y Hallpike observaron a pacientes
    vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) que tras adoptar una posición crítica de la cabeza
    haciendo foco sobre las diferentes maniobras de presentaban luego de un periodo de latencia un
    reposición canalicular. nistagmo agotable, rotatorio.2Hasta la década del 70
    Palabras clave: Vertigo posicional, Epley, Semont, el tratamiento del VPPB incluia el uso de supresores
    maniobras de reposición canalicular. vestibulares y la restricción de cambios posicionales
    responsables del vértigo. Luego de la introducción
    Abstract: de los ejercicios de Brandt y Daroff (figura 3) en los
    the following article describes the treatment años 80 el periodo de tratamiento se acorto entre 10
    posibilities for the different types of benign parox- y 14 días. Sin embargo el objetivo de estos ejercicios
    ysmal positional vertigo (BPPV), focusing on the es la habituación y la compensación vestibular. Los
    different canalith repositioning maneuvers. pacientes con VPPB no se trataron en forma efectiva
    hasta principios de los 90 cuando se introdujeron las
    Introducción maniobras de reposición canalicular. Los métodos
    El VPPB es un vértigo de origen periférico carac- mas populares para el tratamiento de VPPB de canal
    terizado por crisis breves y violentas de sensación semicircular posterior (CSP) son las maniobras de
    giratoria de comienzo brusco que ceden rápidam- Epley (ver figura1) y la maniobra liberadora de
    ente y que se acompañan de síntomas vagales. Cada Semont(ver figura 2). Estas maniobras implementan
    crisis dura aproximadamente entre 15 y 60 segun- cambios graduales de la posición cefálica para elimi-
    dos relacionandose con los cambios de posición nar los restos de otoconia libres en los conductos
    cefálica respecto a la gravedad. Suele tener un curso semicirculares. La vibración mastoidea que se
    favorable por lo que se denomina “benigno”, sin aplicaba originalmente durante las maniobras de
    embargo existen variantes del VPPB que distan de reposición ya no se recomienda.6,7 Inicialmente se
    esto, ya que son sumamente incapacitantes para el les indicaba a los pacientes que mantuvieran la
    paciente ya sea por su alta tasa de recurrencia o por posición elevada por 48 hs luego de la maniobra de
    su baja respuesta a la terapia física.1 reposición sin embargo no es obligatorio la restric-
    El VPPB puede ocurrir en cualquier momento de ción posicional luego del tratamiento.7
    la vida con un pico de incidencia entre los 50 y 70 La tasa de resolución es de aproximadamente del
    años de edad, presentando una mayor prevalencia 80% luego de una maniobra de reposición. El resul-
    en mujeres y en adultos mayores.3 tado de la maniobra de Epley puede predecirse aun
    Por lo general el VPPB tiene un origen idiopático durante la maniobra. Cuando se gira la cabeza 90°
    pero puede asociarse a eventos desencadenantes hacia el lado sano luego de la maniobra de Dix
    que causen desprendimiento otoconial como ser Hallpike el nistagmo se desarrolla en la misma
    traumatismos cefálicos.4 dirección que la maniobra si un cumulo de partícu-
    El VPPB se debe a un desorden mecánico del las se mueve en la dirección correcta hacia la cruz
    laberinto causado por la presencia de restos otoco- común resultando en una reposición exitosa. Sin
    niales flotando libres dentro de los conductos semi- embargo la dirección del nistagmo podrá revertirse
    circulares. 3 Esto conlleva que su tratamiento de si las partículas se moviesen de vuelta hacia la
    elección se base en maniobras mecánicas. cúpula lo que implicaría una reposición fallida.
    La maniobra liberadora de Semont puede consi-
    Correspondencia: [email protected]
    58 REVISTA FASO AÑO 22 - Suplemento vestibular 1° parte - 2015

    derarse como otra opción para el tratamiento de Ambas maniobras y sus variantes fueron diseñadas
    VPPB de canal semicircular posterior 8 sobre todo para eliminar los resto de carbonato de calcio
    en pacientes con extensión cefálica dificultosa. (otoconia) desde el canal posterior moviéndolos
    hacia el vestíbulo por efecto gravitatorio. Una vez
    que la otoconia regresa al vestíbulo se absorbe en un
    periodo de días en la mayoría de los pacientes.

    Figura 1. Maniobra de Epley. El paciente yace sobre la lado afectado en hiperextesión cervical. Luego de un minuto gira
    la cabeza hacia el lado opuesto. Luego de un minuto se gira la cabeza 90 grados hacia el piso y el cuerpo adopta una
    posición lateral. Finalmente el paciente vuelve a posición sentado

    Figura 2.Maniobra de Semont. Se recuesta al paciente sobre el lado afectado con la cabeza girada 45 grados. Luego de 1
    minuto se lleva al paciente rápidamente a 180 grados respecto a la posición previa.

    Figura 3.Ejercicio de Brandt y Daroff.


    REVISTA FASO AÑO 22 - Suplemento vestibular 1° Parte - 2015 59

    VPPB de Canal Horizontal paciente sobre el lado sano en la canalolitiasis o


    Para la reposición del VPPB de canal semicircular sobre el lado afectado en la cupulolitisis y se
    horizontal, tanto canalo como cupulolitiasis se utiliza mantiene en esta posición por 2 minutos. Luego se
    la maniobra de Lempert o Barbacoa (ver figura 5) que realiza una rotación rápida de la cabeza 45° hacia el
    consiste en el movimiento cefálico secuencial de 90° piso. El paciente debe mantener esta posición por 2
    minutos seguido de un regreso lento a la posición
    hacia el lado sano en caso de la canalolitiasis y hacia
    inicial.
    el lado afectado en caso de la cupulolitiasis. Por último están descripta para cupulolitiasis la
    También se puede indicar la posición prolongada maniobra de agitación cefálica que busca desprender
    forzada que consiste en yacer sobre un lado (sobre el los otolitos de la cúpula indistintamente del lado al
    lado sano en la canalolitiasis y sobre el lado afectado que estén adheridas y la maniobra de Semont modi-
    en la cupulolitiasis) por aproximadamente 12 hs. Es ficada que implica llevar al paciente en forma rápida
    útil para pacientes muy sintomáticos. hacia el oído afectado, luego se le gira la cabeza 45°
    La maniobra de Gufoni es otra alternativa terapéu- manteniendo esta posición 2 minutos y finalmente el
    tica( ver figura 4). Luego de sentarse, se lateraliza al paciente vuelve a la posición original.

    Figura 4. Maniobra de Gufoni

    Figura 5.Maniobra de Lempert o Barbacoa. Se realiza una rotación secuencia cefálica y corporal de 90 grados hasta alcanzar
    los 360 grados.

    VPPB de Canal Semicircular anterior realizarse la maniobra de Epley como en el VPPB de


    Esta entidad continua siendo controversial y hay CSP teniendo en cuenta que se está tratando el lado
    quienes dudan de su existencia. El vértigo y el contralateral . En un estudio no controlado la manio-
    nistagmo son provocados por la maniobra de Dix bra de Yacovino reportó una remisión del 85% de los
    Hallpike al igual que en el VPPB de canal posterior. El casos realizada una vez y del 100% luego de varias
    nistagmo bate vertical hacia abajo con un componente repeticiones.12
    torsional que bate hacia el lado afectado. Puede

    Figura 6.Maniobra de Yacovino. Se realiza la hiperextensión cervical durante 30 segundos, luego se


    lleva el mentón al pecho volviendo luego a la posición sentada
    60 REVISTA FASO AÑO 22 - Suplemento vestibular 1° parte - 2015

    Rehabilitación Vestibular Complicaciones


    Independientemente del canal afectado se puede Las complicaciones más frecuentes de las manio-
    indicar el ejercicio de Brandt y Daroff cuando bras de reposición canalicular incluyen nauseas,
    fracasan las maniobras de reposición o si el paciente vómitos y sudoración. Otra complicación puede ser
    no tolera el procedimiento. El ejercicio puede repe- la conversión al canal lateral o al anterior desde el
    tirse libremente hasta la resolución de los síntomas.9 canal posterior durante el curso de tratamiento11.
    La rehabilitación vestibular es mas efectiva que el Esto último se debe a que los otolitos se desplaz-
    placebo en el tratamiento del VPPB, sin ser mas arían a los canales adyacentes en vez de regresar al
    efectiva que las maniobras de reposición canalicu- vestíbulo. En estos casos debe revalorarse al
    lar. Sin embargo favorece la resolución de los sínto- paciente y tratar el nuevo canal afectado.
    mas residuales. Algunos estudios postulan que la
    rehabilitación vestibular disminuiría la tasa de Bibliografía
    recurrencia del VPPB.4
    1. Asprella Libonati G. Benign Paroxysmal Positional Vertigo
    and Positional Vertigo Variants. Int J Otorhino- laryngol
    Autotratamiento del VPPB Clin 2012;4(1):25-40.
    Tanto la maniobra de Semont como la de Epley 2. Dix MR, Hallpike CS. The pathology symptomatology and
    han sido utilizadas en protocolos de autotrata- diagnosis of certain common disorders of the vestibular
    miento. Esto implica que los pacientes aprenden la system. Proc R Soc Med 1952;45:341-354.
    maniobra en la consulta y luego la realizan en su 3. E I. Cho, J A. White. Positional Vertigo: As Occurs Across
    domicilio. Los pacientes muestras mayor tasa de All Age Groups Otolaryngologic Clinics of North
    mejoría con estas maniobras que con los ejercicios America, Volume 44 (2011), Issue 2, Pages 347-360.
    4. Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, Barrs D, Bronston
    de Brandt Daroff. Este tratamiento es útil con
    LJ, Cass S, et al. Clinical practice guideline: benign parox-
    terapia adjunta luego de la reposición realizada por ysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg
    el médico tratante.4 2008;139:S47-S81.
    5. Strupp M, Dieterich M, Brandt T: The treatment and
    Tratamiento Quirúrgico natural course of peripheral and central vertigo. Dtsch
    Aun con maniobras de reposición y ejercicios de Arztebl Int 2013; 110(29–30): 505–16. DOI:
    Brandt y Daroff hay pacientes que sufren de vértigo 10.3238/arztebl.2013.0505
    persistente e inestabilidad o de frecuentes intercur- 6. Hain TC, Helminski JO, Reis IL, Uddin MK. Vibration
    does not improve results of the canalith repositioning
    rencias que son refractarias a las maniobras de
    procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126(5):
    reposición. El tratamiento quirúrgico debe consid- 617–622
    erarse solo para estas raras ocasiones también cono- 7. Kaski D, Bronstein AM.Epley and beyond: an update on
    cidas con VPPB intratable7. Se han postulado dos treating positional vertigo Pract Neurol 2014;14:210–221.
    posibles cirugías: 8. Semont A, Freyss G, Vitte E. [Benign paroxysmal
    • Sección del nervio singular positional vertigo and provocative maneuvers]. Ann
    • Oclusión del conducto semicircular posterior Otolaryngol Chir Cervicofac 1989;106:473–6.
    La primera tiene un alto riesgo de perdida audi- 9. Seung-Han Lee,Ji Soo Kim, Benign Paroxysmal Positional
    Vertigo J Clim Neurol 2010;6:51-6.
    tiva. Menos riesgo conlleva el sellado del canal
    10. Kim JS, Zee DS Clinical practice. Benign paroxysmal
    posterior, sin embargo la opción quirúrgica solo positional vertigo.N Engl J Med. 2014 Mar
    debe considerarse luego del fracaso de reiteradas 20;370(12):1138-47.
    reposiciones y/o ejercicios. 11. Fife TD (2009) Benign paroxysmal positional vertigo.
    Tratamiento médico Semin Neurol 29: 500– 508.
    12. Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F. New therapeutic
    Los supresores vestibulares como las benzodiace- maneuver for anterior canal benign paroxysmal positional
    pinas y los antihistamínicos no deben indicarse de vertigo. J Neurol 2009;256:1851–5.
    rutina en el VPPB. Pueden sin embargo prescribirse
    para reducir la sintomatología vertiginosa. Estos no
    tienen efecto sobre la resolución de la patología,
    solo sobre sus síntomas y no deben ser utilizados
    como un sustituto de las maniobras de reposición.
    Drogas como el dimenhidrinato pueden indicarse
    para el alivio sintomático previo a la ejecución de
    las maniobras de reposición disminuyendo las
    nauseas y el vértigo.9

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