Wuolah Free 8. Vertigo Posicional Paroxistico Benigno

8.-Vertigo-posicional-paroxistic...
Halba
Otorrinolaringología
4º Grado en Medicina
Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca
Reservados todos los derechos.
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
8. Vértigo posicional paroxístico benigno
1. INTRODUCCIÓN.
El vértigo posicional paroxístico benigno se caracteriza por la aparición de episodios

bruscos de vértigo, de breve duración y que se acompañan de nistagmo. Son provocados
por cambios de posición y se reproducen al adoptar la posición desencadenante.
Aparece en personas en las que el sistema vestibular funciona bien y solo ante
determinados cambios en la posición de la cabeza.
Epidemiología: es la causa más frecuente de vértigo en adultos. La edad más frecuente de

aparición es la 6ª década y la incidencia aumenta con la edad, siendo más raro encontrarlo
en la población infantil. Es más frecuente en mujeres (2:1).
Anatomía: los canales semicirculares son tres estructuras cilíndricas con forma de
herradura que se sitúan en los 3 planos del espacio (perpendiculares entre ellos) y que
contienen endolinfa. Cada canal semicircular se abre en el utrículo, cerca de la mácula del
utrículo, y tiene un extremo ampular, en el que está la ampolla (cresta ampular y cúpula).
 Las ampollas de los canales semicirculares horizontal y superior son anteriores.
 La ampolla del canal semicircular posterior es más posterior.
Fisiopatología: algunas otoconias se separan de la mácula del utrículo y entran en uno o

más canales semicirculares donde son libres de moverse en la endolinfa. La inercia del
movimiento de este material respecto a la endolinfa, hace que sea el responsable de la
estimulación inadecuada de la cúpula del canal semicircular cuando el desplazamiento del
sujeto se produce en el plano específico de dicho canal.
Etiología:
 Idiopático: el más frecuente (> 50% de los VPPB son de etiología desconocida) y el
más fácil de tratar.
 Postraumático.
 Postisquémico: semanas o meses después de una vestibulopatía periférica aguda

(isquemia de la arteria vestibular anterior).
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 Postquirúrgico: tras la cirugía de implante coclear o de otoesclerosis, por manipulación
del laberinto membranoso o por aspiración de endolinfa.
 Secundario a maniobras odontológicas sobre el maxilar superior.
El VPPB se clasifica según el conducto semicircular afectado. La variante más frecuente

(> 90%) es la canalolitiasis del canal semicircular posterior.
Diagnóstico: maniobras de provocación, diferentes según el canal afectado.
Tratamiento: maniobras de reposición de partículas para conducir de nuevo los restos

otolíticos desde el conducto semicircular afectado al utrículo.
Las maniobras de habituación (de Brandt y Daroff) son una forma de tratamiento que el
paciente realiza en su domicilio varias veces al día durante al menos un mes. Reproducen
la clínica vertiginosa y buscan inducir en el SNC tolerancia a la sensación de vértigo.
El nistagmo en el VPPB tiene latencia (no aparece inmediatamente) y es de breve

duración (5-30 segundos). Se invierte al volver al paciente a la posición inicial y tiene
habituación (al repetir la prueba, disminuye la intensidad). La dirección y el sentido del
nistagmo indican cuál es el conducto semicircular que está afectado.
2. VPPB DEL CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR.
El VPPB del canal semicircular posterior es el más frecuente (90%).
La maniobra de Dix-Hallpike es la maniobra de provocación. El paciente se sienta con

la cabeza girada 45º hacia el oído a explorar. Después se tumba al paciente con la cabeza
girada hasta que la cabeza esté colgando→ aparece el vértigo y el nistagmo. Cuando
desaparecen se devuelve al paciente a la posición inicial→ aparece el vértigo y un
nistagmo inverso.
 La maniobra provoca el desplazamiento de las partículas a lo largo del CSP

homolateral a la maniobra. Se origina una corriente ampulípeta excitadora en el
CSP.
El nistagmo tiene un componente vertical hacia arriba y un componente horizontal

hacia el oído afecto. Se debe a la respuesta oculomotora con contracción del
músculo oblicuo superior ipsilateral y el músculo recto inferior contralateral por la
estimulación del canal semicircular posterior.
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 Al devolver al paciente a la posición inicial se produce una corriente endolinfática
ampulífuga inhibidora, y aparece un nistagmo de sentido contrario y de menor
intensidad que el anterior.
El nistagmo tiene un componente vertical hacia arriba y un componente horizontal

hacia el oído afecto.
En el tratamiento la maniobra de Epley es la más sencilla y la que mayor porcentaje de

éxito tiene (efectividad del 82% a la semana). El paciente está sentado y con la cabeza girada
45º hacia el lado afectado se tumba hasta que la cabeza está colgando. Cuando desaparece
el nistagmo se gira la cabeza hacia el lado opuesto. Finalmente se gira el cuerpo hacia el lado
sano y la cabeza otros 45º, de manera que el paciente queda mirando hacia el suelo.
Si la maniobra es correcta, en cada uno de los pasos aparece nistagmo siempre en la

misma dirección que el provocado al realizar la maniobra de Dix-Hallpike, lo cual es
indicativo de que los restos otolíticos se desplazan en la dirección correcta, siempre en la
misma dirección, hacia la “cruz común” (donde acaban el extremo no ampular del CSP y
el del CSS).
Se recomienda reposo relativo durante 2-3 días tras la maniobra de recolocación. Intentar
dormir “semisentado” durante esos días. A los 10 días hay que hacer una revisión con una
nueva maniobra de provocación.
3
La maniobra de Semont se usa en los casos en los que la maniobra de Epley no funciona
o en los que hay dificultad para realizar la maniobra de Dix-Hallpike (pacientes ancianos,
obesos…). Algunos autores la recomiendan como 1ª opción.
3. VPPB DEL CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR.
Es la forma menos frecuente de VPPB. Es más frecuente que se asocie a un traumatismo

craneoencefálico.
La maniobra de hiperextensión cefálica es la maniobra de provocación. El paciente se

coloca en decúbito supino con la cabeza colgando (a > 30º para no estimular el canal
semicircular horizontal).
El nistagmo que se desencadena tiene un componente vertical hacia abajo, que es el que
predomina, y un componente horizontal hacia el oído afectado.
 La estimulación del CSS produce contracción del músculo recto superior ipsilateral y
del músculo oblicuo inferior contralateral→ fase lenta del nistagmo.
 Después se compensa con la contracción del músculo recto inferior ipsilateral y del
músculo oblicuo superior contralateral→ fase rápida del nistagmo.
El tratamiento es la maniobra de Yacovino. El paciente está sentado y debe tumbarse

rápidamente, con la cabeza colgando (en hiperextensión). Luego se le flexiona la cabeza de
manera que la barbilla toque el pecho. Finalmente se vuelve a la posición inicial. Se
recomienda estar al menos 30 segundos en cada posición.
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4. VPPB DEL CANAL SEMICIRCULAR HORIZONTAL.
El VPPB del canal semicircular horizontal es el segundo más frecuente. Hay dos formas:
 Canalolitiasis: las otoconias están libres en el canal semicircular.
 Cupulolitiasis: las otoconias están adheridas a la cúpula.
La maniobra de McClure es la maniobra de provocación. El paciente está en decúbito

supino con la cabeza flexionada unos 30º. Se le gira rápidamente la cabeza 90º hacia la
derecha y luego hacia la izquierda.
El nistagmo que aparece es horizontal puro por la contracción del músculo recto interno
ipsilateral y del músculo recto externo contralateral.
 Canalolitiasis: el nistagmo es geotrópico (bate hacia el oído situado más bajo, hacia
el lado al que la cabeza está girada). Es más intenso al girar la cabeza hacia el lado
afectado.
Al girar la cabeza hacia el lado sano, las partículas se desplazan hacia el extremo
no ampular del conducto (corriente ampulífuga inhibidora). Aparece nistagmo que
bate hacia el lado sano, también geotrópico, pero de menor intensidad.
 Cupulolitiasis: el nistagmo es ageotrópico (bate hacia el oído situado más alto). Es más
intenso al girar la cabeza hacia el lado sano.
El tratamiento se basa en la maniobra de Gufoni. Tiene una eficacia del 65% (es menos
eficaz que la maniobra de Epley para el VPPB del CSP).
 Canalolitiasis: el paciente está sentado y pasa rápidamente a decúbito lateral sobre

el lado sano. Después se gira la cabeza hacia abajo. Finalmente, el paciente regresa
a la posición original.
 Cupulolitiasis: el paciente está sentado y pasa rápidamente a decúbito lateral sobre

el lado afectado. Después se gira la cabeza hacia arriba. Finalmente, el paciente
regresa a la posición original.
La maniobra de Lempert se puede utilizar en el tratamiento de la canalolitiasis.
La posición forzada prolongada se puede utilizar en el tratamiento de la cupulolitiasis.
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El vértigo posicional paroxístico benigno se caracteriza por la aparición de episodios

Epidemiología: es la causa más frecuente de vértigo en adultos. La edad más frecuente de

 Las ampollas de los canales semicirculares horizontal y superior son anteriores.

 La ampolla del canal semicircular posterior es más posterior.

Fisiopatología: algunas otoconias se separan de la mácula del utrículo y entran en uno o

 Postisquémico: semanas o meses después de una vestibulopatía periférica aguda

 Secundario a maniobras odontológicas sobre el maxilar superior.

El VPPB se clasifica según el conducto semicircular afectado. La variante más frecuente

Diagnóstico: maniobras de provocación, diferentes según el canal afectado.

Tratamiento: maniobras de reposición de partículas para conducir de nuevo los restos

El nistagmo en el VPPB tiene latencia (no aparece inmediatamente) y es de breve

2. VPPB DEL CANAL SEMICIRCULAR POSTERIOR.

El VPPB del canal semicircular posterior es el más frecuente (90%).

La maniobra de Dix-Hallpike es la maniobra de provocación. El paciente se sienta con

 La maniobra provoca el desplazamiento de las partículas a lo largo del CSP

El nistagmo tiene un componente vertical hacia arriba y un componente horizontal

El nistagmo tiene un componente vertical hacia arriba y un componente horizontal

En el tratamiento la maniobra de Epley es la más sencilla y la que mayor porcentaje de

Si la maniobra es correcta, en cada uno de los pasos aparece nistagmo siempre en la

3. VPPB DEL CANAL SEMICIRCULAR SUPERIOR.

Es la forma menos frecuente de VPPB. Es más frecuente que se asocie a un traumatismo

La maniobra de hiperextensión cefálica es la maniobra de provocación. El paciente se

El tratamiento es la maniobra de Yacovino. El paciente está sentado y debe tumbarse

 Canalolitiasis: las otoconias están libres en el canal semicircular.

 Cupulolitiasis: las otoconias están adheridas a la cúpula.

La maniobra de McClure es la maniobra de provocación. El paciente está en decúbito

 Canalolitiasis: el paciente está sentado y pasa rápidamente a decúbito lateral sobre

 Cupulolitiasis: el paciente está sentado y pasa rápidamente a decúbito lateral sobre

La maniobra de Lempert se puede utilizar en el tratamiento de la canalolitiasis.

La posición forzada prolongada se puede utilizar en el tratamiento de la cupulolitiasis.

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