Ascitis

4/6/2018 Ascitis

La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad En este tema

peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus
Ascitis
síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El
diagnóstico se basa en la exploración física y a menudo en la
• Etiología

ecografía o la tomografía computarizada (TC). Los tratamientos • Fisiopatología

consisten en reposo en cama, dieta hiposódica, diuréticos y • Signos y síntomas
paracentesis terapéutica. El líquido ascítico puede infectarse • Diagnóstico
(peritonitis bacteriana espontánea), en ocasiones con generación • Tratamiento
de dolor y fiebre. El diagnóstico de infección requiere el análisis y Peritonitis bacteriana espontánea (SBP)
el cultivo del líquido ascítico. La infección se trata con
• Signos y síntomas
antibióticos.
• Diagnóstico
• Tratamiento

Etiología

La ascitis puede ser secundaria a hepatopatías crónicas, pero no a hepatopatías agudas.

Las causas hepáticas son las siguientes:

Hipertensión portal (responsable de > 90% de los casos hepáticos), en general debido a cirrosis

Hepatitis crónica

Hepatitis alcohólica grave sin cirrosis

Obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari)

La trombosis de la vena porta no suele causar ascitis, salvo en presencia de lesión hepatocelular concomitante.

Las causas no hepáticas son las siguientes:

Retención hídrica generalizada asociada con enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico,
hipoalbuminemia grave, pericarditis constrictiva)

Enfermedades peritoneales (p. ej., peritonitis carcinomatosa o infecciosa, escape de bilis durante una cirugía u otros procedimientos
médicos)

Causas menos frecuentes, como diálisis renal, pancreatitis, lupus eritematoso sistémico (LES) y enfermedades endocrinológicas (p.
ej., mixedema)

Fisiopatología

Los mecanismos son complejos y se comprenden en forma incompleta. Los factores asociados son la alteración de las fuerzas de
Starling en los vasos portales (disminución de la presión oncótica secundaria a hipoalbuminemia y aumento de la presión venosa
portal), la retención renal de Na (natriuria típica < 5 mEq/L) muy ávida y en ciertas ocasiones el aumento de la formación de linfa en el
hígado.

Los mecanismos que parecen contribuir a la retención renal de Na abarcan la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
el aumento del tono simpático, la derivación intrarrenal de sangre desde la corteza, el aumento de la síntesis de óxido nítrico y el
compromiso de la formación o el metabolismo de hormona antidiurética (ADH), las cininas, las prostaglandinas y el factor natriurético
auricular. La vasodilatación en la circulación arterial esplácnica podría ser un factor desencadenante, pero aún no se definieron con
precisión los papeles específicos y las interacciones entre estas alteraciones.

Signos y síntomas

La acumulación de una cantidad pequeña de líquido ascítico no causa síntomas. Las cantidades moderadas aumentan la
circunferencia abdominal y provocan aumento de peso. Las acumulaciones masivas podrían ocasionar un aumento generalizado e
inespecífico de la presión abdominal, pero el dolor es infrecuente y sugiere otra causa de dolor abdominal agudo (see p. Etiología ). Si
la ascitis eleva el diafragma, el paciente puede experimentar disnea. Los síntomas de la peritonitis bacteriana espontánea pueden
consistir en malestar abdominal de comienzo reciente y fiebre.
http://www.univadis.mx/msd-manual/54/Trastornos-de-los-tejidos-musculoesqueletico-y-conectivo/Aproximacion-al-paciente-con-hepatopatias/Ascitis#t-v897210_es
Los signos abarcan matidez migratoria a la percusión del abdomen y onda
4/6/2018 líquida. Los volúmenes <1500 mL podrían no causar
Ascitis
signos en la exploración física. La ascitis masiva provoca rigidez de la pared abdominal y aplanamiento del ombligo. En las
hepatopatías o las enfermedades peritoneales, la ascitis suele ser aislada o guardar escasa relación con el edema periférico del
paciente; no obstante, en las enfermedades sistémicas (p. ej., insuficiencia cardíaca), suele suceder lo opuesto.

Diagnóstico

Ecografía o TC, salvo que los hallazgos en la exploración física confirmen el diagnóstico

Con frecuencia, pruebas en el líquido ascítico

El diagnóstico se puede basar en la exploración física si hay una cantidad abundante de líquido, pero las pruebas de diagnóstico por
la imagen son más sensibles. La ecografía y la TC revelan volúmenes de líquido mucho menores (entre 100 y 200 mL) en
comparación con la exploración física. Se debe sospechar una peritonitis bacteriana espontánea si un paciente con ascitis también
experimenta dolor abdominal, fiebre o deterioro del estado general de causa desconocida.

ebe indicarse una paracentesis diagnóstica (see p. paracentesis Abdominal ) si se identifica alguno de los siguientes elementos:

Ascitis de reciente comienzo.

Causa desconocida.

Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea.

Se extraen alrededor de 50 a 100 mL de líquido y se analiza su aspecto macroscópico, su contenido de proteínas, el recuento de
células y diferencial, su citología, los cultivos y, si corresponde en función del cuadro clínico, la tinción ácido-alcohol resistente, la
prueba de amilasa o ambas. A diferencia de la ascitis causada por inflamación o infección, la ascitis asociada con hipertensión portal
produce líquido transparente de color pajizo, con concentración baja de proteínas, recuento bajo de neutrófilos polimorfonucleares
(PMN) (< 250 células/μL) y, como signo más fiable, un gradiente seroascítico elevado de albúmina, que se calcula mediante la
sustracción de la concentración ascítica de albúmina a la concentración sérica de albúmina. Los gradientes > 1,1 g/dL son
relativamente específicos para la ascitis secundaria a hipertensión portal. En el líquido ascítico, la falta de transparencia y un recuento
de PMN > 250 células/μL indican una peritonitis bacteriana espontánea, mientras que el líquido hemático puede sugerir un tumor o
una tuberculosis. La ascitis de aspecto lechoso (quilosa), que es muy poco frecuente, es más común en pacientes con linfoma.

Tratamiento

Reposo en cama y dieta hiposódica

En ocasiones, espironolactona; si es posible, con furosemida

A veces, paracentesis terapéutica

(Véanse también las directrices prácticas de la American Association for the Study of Liver Disease Manejo del paciente adulto con
ascitis secundaria a cirrosis .) El reposo en cama y la dieta hiposódica (2000 mg/día) constituyen el primer tratamiento de la ascitis y
el menos riesgoso para la ascitis secundaria a hipertensión portal. Deben indicarse diuréticos si la dieta hiposódica estricta no permite
iniciar la diuresis en pocos días. La espironolactona suele ser eficaz (en dosis por vía oral de entre 50 mg una vez al día y 200 mg 2
veces al día). Debe agregarse un diurético de asa (p. ej., entre 20 y 160 mg de furosemida por vía oral, en general una vez al día, o
entre 20 y 80 mg por vía oral dos veces al día) si la espironolactona no es suficiente. Como la espironolactona puede causar retención
de potasio (K) y la furosemida, depleción de K, la combinación de estos dos fármacos suele lograr una diuresis óptima con menor
riesgo de generar alteraciones del K. Sólo debe indicarse restricción hídrica para el tratamiento de la hiponatremia (concentración
sérica de Na < 120 mEq/L). Las modificaciones del peso corporal y la determinación de la natriuria reflejan la respuesta al tratamiento.
Se considera óptima una pérdida de peso de alrededor de 0,5 kg/día porque el compartimento ascítico no puede movilizarse a una
velocidad mucho mayor. La diuresis más agresiva provoca depleción de líquido del compartimento intravascular, en especial en
ausencia de edema periférico, y esta depleción podría desencadenar una insuficiencia renal o desequilibrios electrolíticos (p. ej.,
hipopotasemia), que podrían precipitar una encefalopatía portosistémica. La dieta hiposódica inadecuada es la causa habitual de la
persistencia de la ascitis.

La paracentesis terapéutica es una alternativa. La extracción de 4 L/día es segura, y numerosos clínicos infunden albúmina con
escaso contenido de sales por vía intravenosa (aproximadamente 40 g/paracentesis) en forma simultánea para prevenir la depleción
del volumen intravascular. Incluso la paracentesis completa podría ser segura. La paracentesis terapéutica reduce el tiempo de
hospitalización con un riesgo relativamente bajo de desarrollar desequilibrios electrolíticos o insuficiencia renal; no obstante, los
pacientes requieren la administración continua de diuréticos y el líquido tiende a volver a acumularse con mayor rapidez que si el
tratamiento se hubiera realizado sin paracentesis.
http://www.univadis.mx/msd-manual/54/Trastornos-de-los-tejidos-musculoesqueletico-y-conectivo/Aproximacion-al-paciente-con-hepatopatias/Ascitis#t-v897210_es
Las técnicas para la infusión autóloga de líquido ascítico (p. ej., derivación
4/6/2018 peritoneovenosa de LeVeen) suelen causar complicaciones
Ascitis
y ya no se indican. La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) puede disminuir la presión portal y resuelve con
éxito la ascitis resistente a otros tratamientos, pero es invasiva y puede ocasionar complicaciones, como por ejemplo encefalopatía
portosistémica y empeoramiento de la función hepatocelular. (Véanse también las directrices de la American Association for the Study
of Liver Disease Papel de la TIPS en el tratamiento de la hipertensión portal ).

Peritonitis bacteriana espontánea (SBP)

Última revisión completa/revisado 09-2012 por Steven K. Herrine

Contenido modificado por última vez 07-2009

Sobre el autor:
Steven K. Herrine, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology Assistant Dean for Academic Affairs, Thomas
Jefferson University Jefferson Medical College

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Publicado por
Merck Sharp & Dohme Corp.,
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