Formatos SG SST para Obras

CÓDIGO
SST-FR-01
SST-FR-02
SST-FR-03
SST-FR-04
SST-FR-05
SST-FR-06
SST-FR-07
SST-FR-08
SST-FR-09
SST-FR-10
SST-FR-11
SST-FR-12
SST-FR-13
SST-FR-14
SST-FR-15
SST-FR-16
SST-FR-17
SST-FR-18
SST-FR-19
SST-FR-20
SST-FR-21
SST-FR-22
CÓDIGO
SST-FR-23
SST-FR-24
SST-FR-25
SST-FR-26
SST-FR-27
SST-FI-01
SST-FI-02
SST-FI-03
SST-FI-04
SST-FI-05
SST-FI-06
SST-FI-07
SST-FI-08
SST-FI-09
SST-FI-10
SST-FI-11
CÓDIGO
SST-FLCH-01
SST-FLCH-02
SST-FLCH-03
SST-FLCH-04
SST-FLCH-05
SST-FLCH-06
SST-FLCH-07
SST-FLCH-08
SST-FLCH-09
SST-FMA-01
SST-FMA-02
SST-FMA-03
SST-FMA-04
SST-FMA-05
SST-FMA-06
SST-FMA-07
SST-FMA-08
SST-FV-01
SST-FV-02
CÓDIGO
INDICE FORMATOS
Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el T
SG-SST
TITULO DEL FORMATO
1. FORMATOS BASICOS
OL DE ASISTENCIA DE PERSONAL POR CARGOS
E INDUCCIÓN Y REINDUCCION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE.
ACIÓN DE INDUCCION - REINDUCCION
E NOTIFICACIÓN DE NORMAS DE INGRESO EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE PARA VISITANTES
E INDUCCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE PARA CONTRATIST
NCIA A CAPACITACIÓN
A DE 15 MINUTOS
DE INGRESO
ORIA MENSUAL A CONTRATISTAS
E REUNIÓN DEL COMITÉ PARITARIO DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (COPASST O VIGIA SST)
GA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
SO DE SALIDA PARA TRABAJADORES
DO DE ATENCIÓN
E VIDA BRIGADISTAS
IGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENTES
TE DE EMERGENCIA
ÓN DE PAGOS DE SEGURIDAD SOCIAL
OL BOTIQUIN
ENCIAS Y OBSERVACIONES
E VIDA DE MAQUINARIA
OL DE INGRESO Y SALIDA DE VEHICULOS
AMO DE SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS
INDICE FORMATOS
SG-SST
TITULO DEL FORMATO
STA SERVICIO DE CASINO
SO PARA TRABAJO EN CALIENTE
SO PARA EXCAVACION
SO PARA REALIZAR LABORES EN ESPACIOS CONFINADOS
SO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS INDIVIDUAL CON LISTA DE VERIFICACIÓN
2. INSPECCIONES
CIÓN GENERAL DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN OBRAS DE CONSTRUCCIÓN
CIÓN DE CAMPO
CION MENSUAL DE EXTINTORES
CIÓN DE OFICINA
CIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
CION DE ORDEN Y ASEO
CION DE MAQUINARIA PESADA
CIÓN DE ANDAMIOS
CION SILLA PARA TRABAJOS EN SUSPENSION
CION DE ESCALERAS
CIÓN DE SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS
INDICE FORMATOS
SG-SST
TITULO DEL FORMATO
3. LISTAS DE CHEQUEO
DE CHEQUEO CANGURO
DE CHEQUEO PLUMA GRUA
DE CHEQUEO COMPRESOR
DE CHEQUEO EQUIPO DE OXICORTE
DE CHEQUEO CASINO
DE CHEQUEO EQUIPO ELECTRICO (MENSUAL)
DE CHEQUEO RETROEXCAVADORA CON ORUGAS
DE CHEQUEO CONEXIONES ELECTRICAS PROVISIONALES
DE CHEQUEO CONDICIONES SST
4. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL
ZACIÓN Y DESMOVILIZACIÓN DE EQUIPOS / MAQUINARIA
ICIÓN, DESCAPOTE Y RETIRO DE ESCOMBROS
O E INSTALACIÓN DE REDES DE SERVICIOS
O DE RESIDUOS SOLIDOS Y BASURAS
O DE RESIDUOS LIQUIDOS
O DE COMBUSTIBLES, ACEITES Y GRASAS
STRACIÓN DE QUEJAS Y RECLAMOS
IMIENTO CONTRATISTAS
5. VARIOS
DE HERRAMIENTAS
DE VISITAS COORDINADOR SST
INDICE FORMATOS
SG-SST
TITULO DEL FORMATO
CONTROL DE CAMBIO
IPCIÓN, FECHA, ELABORÓ, REVISÓ, APROBÓ
d en el Trabajo
RESPONSABLE PERIODICIDAD
PORTERO DIARIO
RES. SST Y/O INSP. SST AL INGRESO DE TRABAJADOR
RES. SST Y/O INSP. SST AL INGRESO DEL TRABAJADOR
PORTERO DIARIO
RES. SST AL INGRESO DEL CONTRATISTA
RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST AL CAPACITAR
RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST AL DAR LA CHARLA
RES. SST Y/O INSP. SST AL INGRESO DE TRABAJADOR
RES. SST MENSUAL
RES. SST MENSUAL
RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST EVENTUAL
RES. SST Y/O INSP. SST EVENTUAL
RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST EVENTUAL
RES. SST EVENTUAL
RES. SST EVENTUAL
RES. SST Y/O INSP. SST MENSUAL
PERSONAL EN GENERAL EVENTUAL
RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST AL INGRESO MAQUINARIA
PORTERO DIARIO
ALMACENISTA Y/O AUX. ALMACEN EVENTUAL
d en el Trabajo
PERSONAL SST OBRA TRIMESTRAL
COORD. DE ALTURAS, JEFE INMED. Y/O RES. SST EVENTUAL
RES. SST MENSUAL

RES. SST Y/O INSP. SST DIARIO
RES.SST Y/O INSP. Ò AUX. SST MENSUAL
RES.SST Y/O INSP. Ò AUX. SST MENSUAL
RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST MENSUAL
RES.SST Y/O INSP. Ó AUX. SST SEMANAL
RES.SST Y/O INSP. SST EVENTUAL
RES.SST EVENTUAL
d en el Trabajo

RES.SST Y/O INSP.S ST MENSUAL
RES. SST Y/O INSP. SST DIARIO
L
RES. SST Y/O INSP. SST AL INGRESO Y SALIDA MAQUINA
RES. SST EVENTUAL
RES. SST MENSUAL
RES. SST Y/O INSPECTOR SST EVENTUAL

COORDINADOR SST EVENTUAL
d en el Trabajo
COORDINADOR SST EVENTUAL

CONTROL DE AS
PERIODO
CONTRATISTA
PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE
CMS+GMP ASOCIADOS
ESCARPETTA
ALVARO SABBAGH
QUADRATURA
ALEJANDRO BOTERO
ENCHAPES Y MARMOLES HJ
JNB CONSTRUCCIONES
CAMERO BAYONA
LIVIANA
GECONS
VENTANAR
MMG LIMPIEZA
DISMEC
PATIÑO(LEV CONSTRUCCIONES)
ATA
AQUARELA
PROMOTORA RUYERY
PUERTAS DE SEGURIDAD
COIACEROS
BRR FLORYNG
JM Y MG CONSTRUCCIONES
PROARCA
DECORACIONES CASTLLA
SECURITY SHOPS
WILSON RIAÑO
BAYCO
SH PINTURA Y DRYWALL
SOLUCIONES AMBIENTALES STEWARS
CARPINTERIA ARQUITECTONICA
COMPLEMENTO
MITSUBICHI
B Y C FABRICACIONES
ESTRADA BERNAL
BYLIN
SOLUCIONES TRANSPARENTES
KUBIKAR
BLUECAT FACHADA LAVADO
LUIS MALAVER
ARBESEG
DIVANO
PROYECTAR
SEGURIDAD NATIVA
TOTAL
JUEVES
CONTRATISTA
PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE
CMS+GMP ASOCIADOS
ESCARPETTA
ALVARO SABBAGH
QUADRATURA
ALEJANDRO BOTERO
ENCHAPES Y MARMOLES HJ
JNB CONSTRUCCIONES
CAMERO BAYONA
LIVIANA
GECONS
VENTANAR
MMG LIMPIEZA
DISMEC
PATIÑO(LEV CONSTRUCCIONES)
ATA
AQUARELA
PROMOTORA RUYERY
PUERTAS DE SEGURIDAD
COIACEROS
BRR FLORYNG
JM Y MG CONSTRUCCIONES
PROARCA
DECORACIONES CASTLLA
SECURITY SHOPS
WILSON RIAÑO
BAYCO
SH PINTURA Y DRYWALL
SOLUCIONES AMBIENTALES STEWARS
CARPINTERIA ARQUITECTONICA
TOPOGRAFOS
MITSUBICHI
CASINO ACOSTA
ESTRADA BERNAL
BYLIN
SOLUCIONES TRANSPARENTES
KUBIKAR
BLUECAT FACHADA LAVADO
LUIS MALAVER
ARBESEG
DIVANO
DELFIN CASTAÑEDA
JOSE IGNACIO DIAZ CUELLAR
SEGURIDAD NATIVA
TOTAL
OL DE ASISTENCIA DE PERSONAL POR CARG
A PORTERO
DIA DIA
OTROS TOTAL PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL
DIA 3 VIERNES DIA 4
OTROS TOTAL PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL
AL POR CARGOS
Codigo: SST-FR-01
Versión: 01
DIA
PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL
SABADO DIA 5
PROFESIONALES OFICIAL AYUDANTE OTROS TOTAL
ACTA DE INDUCCIÓN Y REINDUCCION EN
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y
MEDIO AMBIENTE.
Codigo: SST-FR-02
Versión: 01
FECHA :
CAPACITADOR :
Se realiza inducción en SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE para garantizar la

aplicación y la observación de las normas legales vigentes y la reglamentación de la compañía; asegurar la
identificación de peligros y la prevención de incidentes y accidentes laborales para el cargo específico que
desempeñará el trabajador; y los daños e impactos ambientales que se puedan generar durante las
actividades a realizar.
La inducción contempló los siguientes aspectos:
1. Generalidades de la Empresa.
2. Aspectos generales y legales en Seguridad y Salud en el Trabajo.
3. Aspectos de Medio Ambiente.
4. Comité paritario de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
5. Comité de Convivencia Laboral.
6. Funcionamiento del Plan y Brigadas de Emergencias.
7. Polìticas SST&MA, tabaco, alcohol y drogas y Seguridad Vial.
8. Responsabilidades generales en SST
9. Reporte e investigación de incidentes, accidentes y enfermedad laboral.
10. Reporte de actos y condiciones inseguras
11. Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial
12. Obligaciones del trabajador en la Seguridad y Salud en Trabajo y medio ambiente.
13. Obligatoriedad del uso de elementos de proteccion personal.
14. Sistema de Seguridad Social Integral (EPS, ARL, AFP, CCF, SENA, ICBF)
15. Notificación de Riesgos acorde a la labor y areas de trabajo (Condiciones de Seguridad, Psicosociales,
Biomecanicos, Naturales, Quimicos, Biologicos y Fisicos).
16. Examenes Laborales de ingreso, periodicos, egreso, con enfasis en alturas y espacios confinados.
17. Permisos de trabajo para actividades de alto riesgo (Alturas,Temperaturas extremas, Energias
Peligrosas, Cambios de presion. espacios confinados).
18. Programas de gestion y de actividades y tareas de alto riesgo
19. Procedimiento para Trabajo Seguro en Alturas.
20. Sanciones economicas, disciplinarias y pedagogicas.
21. Manejo y clasificación de Residuos de Demolición y Construcción RCD'S.
22. Orden, Aseo y Horarios de trabajo.

Yo, manifestio que el contenido y divulgacion de esta inducción en Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio
Ambinete ha sido claro, objetivo y comprendido en cada unos de sus puntos.
NOMBRE TRABAJADOR Nº DE IDENTIFICACIÓN FIRMA
CARGO DEL TRABAJADOR:
FIRMA DEL CAPACITADOR:

LOGO
OBRA
EVALUACIÓN DE INDUCCION Y REINDUCCION EN SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE
Código:SST-FR-03
+
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
FECHA INDUCCIÓN NOMBRE DEL

DD MM AAAA TRABAJADOR: CARGO:
CEDULA PROYECTO
CIUDADANÍA: ÁREA:
Responda falso o verdadero según considere sea la respuesta mas adecuada a cada pregunta
No. PREGUNTA F V
El Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial y el Comité de Convivencia Laboral de la Empresa es solo para
1
conocimiento de la Gerencia?
La Política de Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente, refleja el Compromiso, Mejoramiento Continuo y
2
Cumplimiento de la ley buscando mantener la salud de sus trabajadores?
La Política de prevención de consumo de alcohol, drogas y tabaquismo, busca mejorar la calidad de vida del
3
trabajador por medio de su autocuidado?
El Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo se compone de tres programas: Higiene Industrial,
4
Seguridad Industrial y Medicina preventiva y del Trabajo?
Un acto inseguro es la violación por parte del trabajador de las normas que han sido establecidas y dadas a
5
conocer como seguras para la realizacion de cualquier actividad laboral?
Los elementos de protección personal son barreras que ayudan a proteger y disminuir las consecuencias de un
6
accidente de trabajo y la enfermedad laboral si hago buen uso de ellos?
7 El Copasst esta compuesto unicamente por el personal administrativo y de oficinas?
8 Uno de los objetivos SST de CMS+GMP Asociados S.A.S. es "Consevar y proteger la salud de los trabajadores"
9 Como trabajador puedo botar cualquier tipo de residuo en una misma caneca?
El documento donde se analizan y valoran los riesgos a los que están expuestos los trabajadores se llama matriz
10
de Identificacion de Peligros, Evaluacion y Valoracion de los Riesgos?
Es un accidente de trabajo cuando un señor contratado como conductor, se encuentra apoyando por voluntad
11
propia actividades en instalacion de redes y repentinamente se hace una cortada en la mano derecha?
Como trabajador es mi obligación reportar al responsable SST, al jefe inmediato y a la Gerencia todas las
12
condiciones inseguras que esten presentes en mi puesto de trabajo?
Cuando se presenta un incidente o accidente de Trabajo, debo reportarlo inmediatamente al responsable SST y a
13
mi jefe inmediato y ser parte de la investigación si es necesario?
El cumplimiento en el diligenciamiento y entrega de los permisos de trabajo para actividades de Alto Riesgo
14 (alturas, confinados y temperaturas extremas) es responabilidad del trabajador que va a desempeñar a actividad
antes del inicio de la labor?
Una de las actividades del programa de Medicina preventiva y del trabajo es la realizacion de examenes medicos
15
los cuales pueden ser de ingreso, periodico, retriro y con enfasis en alturas.
Cualquier trabajador puede operar los equipos y maquinaria sin tener capacitacion o formacion para el manejo de
16
los mismos?
En caso de presentarse una emergencia y evacuación, el sitio o sitios específicos y seguros donde se reúnen los
17
trabajadores para tener control del personal se llama punto de encuentro?
18 Los sonidos de alarma que me indican que hay una emergencia son los pitos y sirenas?
Una de las sanciones a las que puede estar expuesta la Empresa por el incumplimiento de la legislacion vigente en
19
materia de Seguridad y Salud en el trabajo es de tipo pedagogico?
20 Mi puesto de trabajo debe encontrarce en buenas condiciones de orden y aseo a diario?
TABLA DE CALIFICACION
16 a 20 Preguntas correctas Aprobado

1 a 15 Preguntas correctas No Aprobado
FIRMA COORD.
FIRMA DEL TRABAJADOR Y/O RES. Ó INSP.
SST
ACTA DE NOTIFICACIÓN DE NORMAS DE INGRESO EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE PARA
VISITANTES
Codigo: SST-FR-04
Versión: 01
CAPACITADOR :
Se realiza notificación de normas básicas de ingreso en SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE para garantizar la aplicación de la reglamentación de la compañía; asegurar la identificación de peligros y la prevención de incidentes y accidentes.

1. Normas basicas de seguridad.
2. Que hacer en caso de emergencia.
3. Punto de encuentro.
4. Rutas de evacuación y salidas de Emergencias.
5. Uso de Elementos de proteccion personal (sera suministrado un casco de seguridad certificado a cada visitante).
6. Medio Ambiente.
CONTACTO EN CASO DE HORA DE

FECHA NOMBRE VISITANTE Nº DE IDENTIFICACIÓN TIPO DE SANGRE EPS ARL TELEFONO HORA DE SALIDA FIRMA
EMERGENCIA LLEGADA
NOTA: Como visitante soy conciente de los riesgos existentes en la obra por lo tanto me hago responsable de cualquier eventualidad en cuanto a mi se refiera, si incumplo u omito cualquier sugerencia del pesonal de Seguridad y Salud en el Trabajo serre
retirado de la obra. me comprometo a cumplir con las normas de seguridad establecidas y ha aportar sugerencias que ayuden al mejoramiento.
ACTA DE INDUCCIÓN Y NOTIFICACIÓN DE
REQUERIMIENTOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE PARA CONTRATISTAS
Codigo: SST-FR-05
Versión: 01
FECHA :
CAPACITADOR :
Se realiza inducción en SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE para garantizar la aplicación de
las normas legales vigentes y la reglamentación establecida por la compañía, ademas de brindar capacitacion que
permita la facil identificación de peligros y la prevención de incidentes, accidentes laborales y los daños e impactos
ambientales que se puedan generar durante las actividades a realizar de acuerdo a la labor contratada.
1. Requerimientos legales: Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, Reglamento Interno de Trabajo,
Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial, conformación y funcionamiento del COPASST o vigía Ocupacional,
Conformación y funcionamiento del Comite de Convivencia Laboral, Programa de Entrega y Reposición de Elementos
de Protección Individual, Brigada de Emergencias, Programa de Inducción y Capacitación, Identificación de Peligros,
Evaluación y Valoracion de Riesgos, Programa de Gestión Ambiental, Programa de Protección contra caídas, Programa
de Higiene Industrial, Seguridad industrial y Medicina Preventiva y del Trabajo entre otros.
2. Durante la construcción de las obras se tendrá un estricto control de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo,
para lo cual se establecerán sanciones económicas, disciplinarias y pedagógicas a las firmas cuyos trabajadores no
cumplan a cabalidad con dichas normas.
3. El CONTRATISTA que tenga por actividad alguna clasificada como de Alto Riesgo deberá contar con un Residente de
Seguridad y salud en el trabajo competente y con formación en el área de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el fin de
que tramite permisos de trabajo, realice vigilancia y control de riesgos presentes en la ejecución de las actividades,
análisis de trabajo seguro, identificación de actos y condiciones inseguras, investigaciones de accidentes de trabajo,
capacitaciones y charlas de Seguridad, verifique el cumplimiento de sus trabajadores sobre los normativos establecidos.
El Residente de Seguridad y Salud en el Trabajo debe estar de tiempo completo en la obra.
4. Toda la maquinaria pesada (Retro excavadoras, piloteadoras, pala-dragas, torre grúas, mini cargadores, montacargas
y demás maquinaria amarilla y/o de propulsión deberán contar con su certificado de operatividad), estos equipos
requieren revisión y aprobación previa de SST (Seguridad y Salud en el trabajo) para el ingreso y salida de la obra, los
móviles deben contar con una señal sonora de reversa. La velocidad máxima de circulación dentro del proyecto será de
10 Km./hr.
5. EL CONTRATISTA se obliga a cumplir con todos los requerimientos establecidos en el Anexo de especificaciones en
Seguridad y Salud en el Trabajo para contratistas de CMS+GMP Asociados adendo en el contrato.
6. EL CONTRATISTA y sus trabajadores deben estar afiliados al sistema de seguridad social Colombiano (EPS, ARL con
nivel de riesgo V, AFP ); así mismo debe presentar constancia del pago de Parafiscales (CCF y SENA, ICBF), de
acuerdo a su NIT y fechas limite establecidas por el gobierno (Decreto 1670 de 2007).
7. EL CONTRATISTA debe entregar al inicio de las actividades de cada empleado la hoja de vida, copia de la cédula,
copia de antecedentes disciplinarios, copia de afiliaciones y/o comprobantes de pago de la seguridad social, los
exámenes ocupacionales de ingreso y/o alturas según corresponda, acta de inducción, contrato de trabajo, acta de
entrega de EPI, brazalete, certificado de curso en alturas.
8. Se debe permitir la asistencia de todos los trabajadores bajo la responsabilidad de EL CONTRATISTA a las charlas
y/o capacitaciones que seran citadas previamente.
9. EL CONTRATISTA estará en la obligación de suministrar 1 trabajador por cada 10 empleados que estén a su cargo
para la conformación de la brigada de emergencias.
10. EL CONTRATISTA debe suministrar dotación a los trabajadores bajo su responsabilidad, compuesta por: overol,
botas de seguridad, guantes, gafas de seguridad, casco y demás elementos necesarios de protección que prevegan y
protejan de accidentes y enfermedades laborales, de acuerdo a lo estipulado en el Codigo sustantivo de trabajo, los
cuales en caso de no ser entregados en el momento que se requieran, seran dados por la CONSTRUCTORA con
descuento en corte al CONTRATISTA.
11. EL CONTRATISTA debe presentar un cronograma de capacitación de acuerdo a la identificación de peligros,

evaluacion y valoracion de riesgos, por el tiempo de duración de su labor en el cual debe establecer las fechas y tiempos
para realizarla.
12. EL CONTRATISTA y los trabajadores deberán estar certificados en el nivel avanzado y/o coordinador en alturas y
contar los equipos de protección contra caídas individual y colectivos de acuerdo a lo establecido en la resolución 1409
de 2012 y demas normativas vigentes, los cuales seran suminstrados por EL CONTRATISTA.
13. EL CONTRATISTA esta obligado a mantener sus frentes de trabajo completamente aseados y ordenados
adicionalmente deberá suministrar 10% del personal para las brigadas de aseo
14. El CONTRATISTA debera dar cumplimiento a las disposiciones y requerimientos de seguridad y darlas a conocer a
sus trabajadores.
Yo, manifestio que el contenido y divulgacion de esta inducción en Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente
para CONTRATISTAS ha sido claro, objetivo y comprendido en cada unos de sus puntos.
Nº DE IDENTIFICACIÓN NOMBRE FIRMA
CONTRATISTA
FIRMA DEL RESIDENTE DE SST :

ASISTENCIA A CAPACITACIÓN
Codigo: SST-FR-06
Versión: 01
TEMA: HORA INICIO:
HORA FINAL:
EXPOSITOR: FIRMA: FECHA:
RESPONSABLE REUNION: HOJA No. DE:
Yo, manifestio que el contenido y divulgacion de esta capacitación ha sido clara, objetivo y comprendido en cada unos de sus puntos.
No. NOMBRE CARGO CONTRATISTA FIRMA / No.DE CEDULA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Observaciones:
CHARLAS DE 15 MINUTOS
NOMBRE RESIDENTE/ INSPECTOR Ò

HORA INICIO:
AUX. SST:
GRUPO DE TRABAJO: HORA FINALIZACION:
FECHA:
CONTRATISTA:
TEMA TRATADO:
CLASIFICACIÓN DEL TEMA (Marque con una X, donde corresponda)
1. Analisis de Incidentes y accidentes laborales 9. Riesgo Electrico
2. Normas de Seguridad 10. Señalización Interna y Externa
3. Analisis de Trabajo Seguro 11. Normas de Higiene y Aseo
4. Investigación de Accidentes, incidentes y enfermedad laboral 12. Actos y condiciones inseguras
5. Charla preoperacional Trabajo seguro en alturas 13. Riesgo Especifico a Labor
6. Uso de Elementos de Protección Personal 14. Aspectos Legales
7. Uso de Equipos y Herramientas 15. Aspectos e Impactos Ambientales
8. Manejo y Almacenamiento de Materiales 16. Otros
LISTADO DE ASISTENTES
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
COMENTARIOS, OBSERVACIONES O SUGERNCIAS DE LOS TRABAJADORES:
COMENTARIOS, OBSERVACIONES O SUGERENCIAS DE QUIEN DICTO LA CHARLA:

CHARLAS DE 15 MINUTOS
________________________________________
FIRMA RESIDENTE, INSPECTOR O AUXILIAR SST.
Codigo: SST-FR-08 Codigo: SST-FR-08
Versión 01 Versión 01
DATOS DE TRABAJADORES DATOS DE TRABAJADORES
CC CÓDIGO CC CÓDIGO
FECHA DE INGRESO FECHA DE INGRESO
CONTRATISTA CONTRATISTA
NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE TRABAJADOR
CARGO TRABAJADOR CARGO TRABAJADOR
R.H. TRABAJADOR R.H. TRABAJADOR
DIRECCIÓN TRABAJADOR DIRECCIÓN TRABAJADOR
TELÉFONO TRABAJADOR TELÉFONO TRABAJADOR
PERSONA CONTACTO PERSONA CONTACTO
TELÉFONO DE CONTACTO TELÉFONO DE CONTACTO
EPS_______________ ARL_______________ AFP_________________ EPS_______________ ARL_______________ AFP_________________

Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía Anexar Fotocopia Cédula de Ciudadanía
Codigo: SST-FR-08 Codigo: SST-FR-08


SST-FR-08 SST-FR-08

AUDITORÍA MENSUAL A CONTRATISTAS
Codigo: SST-FR-09
Versión: 01
Elaborado Por: CONVENCIONES: C = CUMPLE NC = NO CUMPLE N.A. = NO APLICA
Revisado Por: CONTRATISTA:
ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACIONES
DOTACIÓN PERSONAL
REGISTRO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERRSONAL
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
CUMPLIMIENTO Y RESPETO DE SEÑALIZACION
AUTORIZACIONES DE TRABAJO DEBIDAMENTE DILIGENCIADAS
ESTADÍSTICAS DEL USO DEL BOTIQUÍN
REPORTES DE AUSENTISMO, ENFERMEDADES LABORALES
REPORTES DE ACCIDENTES DE TRABAJO
MATERIAL Y HERRAMIENTA
REGISTRO DE INGRESO, SALIDA Y ALMACENAMIENTO DE MATERIAL
HERRAMIENTA EN BUEN ESTADO
HOJAS DE SEGURIDAD MDS
HOJAS DE VIDA DE EQUIPOS
MEDIO AMBIENTE
REGISTROS DISPOSICIÓN FINAL DE RCDS
POLÍTICA DE MEDIO AMBIENTE.
ORDEN Y ASEO EN CAMPAMENTOS Y SITIOS DE TRABAJO
CAPACITACIÓN
USO Y MANTENIMIENTO DE LOS EPP (Elementos de Protección personal)
NIVEL OPERATIVO, AVANZANDO, REENTRENAMIENTO Y/O COORDINADOR EN

TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
MANEJO Y DISPOSICIÓN DE RCD´S
BRIGADAS DE EMERGENCIAS
RIESGOS A LOS QUE ESTÁN EXPUESTOS (RIESGO ESPECÍFICO)
REQUERIMIENTOS LEGALES
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
POLITICA DE RESPONSABILIDAD EN SEGURIDAD VIAL
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, EVALUACIÓN Y VALORACION DE LOS RIESGOS
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO
REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
PROGRAMA DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS RESOLUCIÓN 1409 DE 2012
PROCEDIMIENTO PARA RESCATE EN ALTURAS.
PROGRAMA DE RIESGO PSICOSOCIAL
VIGÍA DE SST O COPASST
COMITÉ DE CONVIVENCIA LABORAL.
POLÍTICA DE ALCOHOL, DROGAS Y TABAQUISMO
POLÍTICA DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DOCUMENTACIÓN DE TRABAJADORES
EXAMENES MEDICOS LABORABLES
PLAN DE EMERGENCIAS (PARTICIPACIÓN EN BRIGADA DE EMERGENCIAS)
FIRMA CONTRATISTA
FIRMA RESIDENTE SST

ACTA DE REUNIÓN DEL COMITÉ PARITARIO SE
SALUD EN EL TRABAJO (COPASST O VIGIA
PROYECTO O AREA: ACTA No.
1. TEMAS TRATADOS
3. PLAN DE ACCIÓN
TAREA RESPONSAB
3. ASISTENTES
NOMBRE DEL ASISTENTE NOMBRE EMPR
5. CIERRE DE ACTA
FECHA: ____ _____ ______

DIA MES AÑO
L COMITÉ PARITARIO SEGURIDAD Y
ABAJO (COPASST O VIGIA SST)
Codigo: SST-FR-10
Versión: 01
FECHA:
AS TRATADOS
N DE ACCIÓN
RESPONSABLE FECHA DE CUMPLIMIENTO
SISTENTES
NOMBRE EMPRESA FIRMA
RRE DE ACTA
ENTREGA DE ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL
(EPP)
Codigo: SST-FR-11
Versión: 01
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
C.C. No. CARGO
B
A
G
R G
U R
C B U A
C C T T A C E
H U A B B
H A A A G N B A S
A Q C G N O RI
A S P P U T O R PI
O O L U A U T T G
L C A A T A E T B T R
V V C E E R A E A O
E O OI OI M A N TI A R U A
E E H C J E N A S I
C D D D O P T P S A C D
R R A O O T T N D M O
O E O O N A E O D Z H O
O O Q R D A E TI E P T
B S S S O B V M E A O R
L L U E E E C D M E R
RI E IN TI G O A O C L S C
M J E F T S A E A R O
G G S P AF C Q S A E D O
IX E T L R M U S T M
A U E O AS A U Q U T E N
T A A E E E C LI E E
DI RI R C S E U C E FI FI
O N C S RI H Z RI A
S D CI O T E H LT L
TI P L O A A B
T A O P A T O R T
V U N L L
A D N A E O R
O N T E
R S O
T E
O
O
S
N° FECHA FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
NOTA ACLARATORIA: SEGÚN SENTENCIA 36274 DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA LA NO UTILIZACIÓN DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ES JUSTA CAUSA PARA
LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO.
2. EL TRABAJADOR SE COMPROMENTE A MANTENER LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EN BUEN ESTADO Y DECLARA HABERLOS RECIBIDO EN EXCELENTES
CONDICIONES Y EN FORMA GRATUITA.
PERMISO DE SALIDA DE OBRA PARA
TRABAJADORES
Codigo: SST-FR-12
Versión: 01
NOMBRE DEL TRABAJADOR: FECHA:
CARGO: MOTIVO:
CONTRATISTA HORA DE SALIDA: HORA DE INGRESO:
PERSONA QUE AURORIZA CARGO:
FIRMA TRABAJADOR Vo.Bo. RESIDENTE TECNICO Ò Vo.Bo. SST

DIRECTOR DE OBRA
PERMISO DE SALIDA DE OBRA PARA

TRABAJADORES
CODIGO: SST-FR-12
Versión 1
NOMBRE DEL TRABAJADOR: FECHA:
CARGO: MOTIVO:
CONTRATISTA HORA DE SALIDA: HORA DE INGRESO:
PERSONA QUE AURORIZA CARGO:
FIRMA TRABAJADOR Vo.Bo. RESIDENTE TECNICO O Vo.Bo. SST

DIRECTOR DE OBRA
LLAMADO DE ATENCIÓN
Codigo: SST-FR-13
Versión: 01
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR No. IDENTIFICACION CONTRATISTA ACTO INSEGURO Ò FALTA COMETIDA FIRMA O TESTIGO FECHA
10
11
12
13
14
15
HOJA DE VIDA DE BRIGADISTAS
Codigo: SST-FR-14
Versión: 01
DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
EDAD:
CEDULA:
FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCION:
TELEFONO:
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
TELEFONO:
FECHA DE INGRESO A LA BRIGADA:
TIPO DE SANGRE:
ALERGIA A ALGUN MEDICAMENTO:
TOMA ALGUN MEDICAMENTO PERIODICAMENTE:
EXPERIENCIA EN BRIGADAS DE EMERGENCIA:
___________________________________ ____________________________________
Firma Trabajador Firma Coord/Residente/Inspector SST
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES/ACCIDENT
PARTE A: REPORTE DE INCIDENTES/ACCIDENTE

FECHA DD MM AAAA
TIPO DE ACCIDENTE LEVE
REPORTE
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Razón
Nit: DP/T
social
Actividad Actividades de arquitectura e ingenieria y otras actividades conexas

Codigo 7110
economica de consultoria tecnica
DATOS DEL INCIDENTES/ACCIDENTES

FECHA DD MM AAAA HH MM
HORA INCIDENTE
INCIDENTE O
O ACCIDENTE
CENTRO DE
ACCIDENTE
TIPO DEL INCIDENTES/ACCIDENTES

Fatalidad Lesión personal Lesiones a terceros Daños a la propiedad Accidente transito
Otro ¿Cuál?
PARTE B: DATOS DEL TRABAJADOR, DEL INCIDENTES/ACCIDENTES CON LESIÓN PERSONAL

Tipo de vinculación Planta Mision Temporal
Nombre(s) F.N.dd/mm/
C.C.
Accidentado(s): aaa
Fecha de ingreso
Cargo Dirección: Tel:
dd/mm/aaa
Jornada de trabajo
Departamento: Municipio: Diurna
habitual:
E.P.S A.R.L. A.F.P.
Primeros Auxilios Lesión Incapacitante Días de Incapacidad
TIPO DE LESIÓN
Contusiones Sobreesfuerzo
Cortada Fractura Quemaduras Amputación
Magulladuras Esguince
PARTE DEL CUERPO AFECTADA

Boca
Ojo Cuello Codo Manos Pecho
Dientes
Dedos
Orejas Cráneo Hombro Antebrazo Abdomen
manos
Cuero
Cara Brazo Muñeca Espalda Ingle
cabelludo
MECANISMO DEL ACCIDENTE

Golpeado contra Golpeado contra Golpeado por objetos en Golpeado por objetos en
objetos: superficie movimiento caída
Caída al mismo
Caída diferente nivel Resbalones Atrapado debajo
nivel
¿Cuál?
AGENTE DEL INCIDENTES/ACCIDENTE
Maquina Herramientas Grúas y aparejos Superficies a nivel
Pisos Herramientas eléctricas Transportadores Artefactos eléctricos
¿Cuál?
DATOS DEL INCIDENTE CON RIESGO AMBIENTAL V

Nombre del producto
derramado / emitido:
Fuente del derrame / Daño a la propiedad (Incluye repa
emisión: herramientas)
Cuerpo de agua
afectado (caño, río, Afectación al proceso (reducción d
etc.)
Área o comunidad Lucro cesante (Parada de Plantas
afectada:
Cantidad de producto Cantidad de producto Contaminación ambiental

derramado (Barriles): recuperado (Barriles):
Observaciones: Otros: (Prestaciones y contratacio

TOTAL
PARTE C: INVESTIGACIÓN INCIDENTES/ACCIDENT

Descripción del área donde sucedió el incidente/acidente
Descripción detallada y clara del incidente/accidente (Quién, qué, cuándo, dó

Qué acciones inmediatas se tomaron después del incidente/acciden
ANTECEDENTES Y EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
EVIDENCIAS
VERSION TESTIGOS
TESTIGO 1
TESTIGO 2
SEVERIDAD DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
SEVERIDAD Muy Muy

INCIDENTE Alto Medio Bajo
Alto Bajo
ANALISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES INSEGURAS FACTORES PERSONALES
ACTOS INSEGUROS FACTORES DEL TRABAJO
5 PORQUÉS
1 POR QUÉ?
2 POR QUÉ?
3 POR QUÉ?
4 POR QUÉ?
5 POR QUÉ?
OBSERVACIONES:
PLAN DE ACCIÓN
ACCIÓN RESPONSABLE
OBSERVACIONES
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN
EQUIPO INVESTIGADOR NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA
REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE:
CEDULA:
CARGO: FIRMA:
ELABORACIÓN DE LA INVESTIGACION
LUGAR DIRECCION
Código: SST-FR-15
E INCIDENTES/ACCIDENTES
Versión: 01
INCIDENTES/ACCIDENTES
GRAVE LUGAR
N DE LA EMPRESA
Municipio Dir. Tel:
7110 Correo eléctronico [email protected]
ENTES/ACCIDENTES
CENTRO DE TRABAJO: Centro de trabajo 2 DIR:
ENTES/ACCIDENTES
Propio del
Derrame Incendio Recreativos
Trabajo
ES CON LESIÓN PERSONAL, DAÑO AL AMBIENTE O A LA PROPIEDAD
Accidente reportado ante

SEXO M F SI NO
la A.R.L.
Tiempo en Tiempo en el
la Empresa cargo
Nocturna Mixta Salario
I.P.S Atención inmediata
Días de Prorroga:
DE LESIÓN
Cuerpo Otro
Amputación
extraño ¿Cuál?
UERPO AFECTADA
Pecho Cadera Rodilla Pies
Dedos
Abdomen Muslo Tobillo
Pie
Otro
Ingle Pierna ¿Cuál?
DEL ACCIDENTE
Contacto con Contacto con
Contacto con temperaturas extremas
sustancias químicas electricidad
Atrapado entre Atrapado adentro Otro
DENTES/ACCIDENTE
Escaleras portátiles o
Calderas o recipientes a presión Vehículos
andamios
Escaleras y escalones o plataformas Sustancias químicas Otro
VALORACIÓN DE LA PERDIDA ($)

CONCEPTO VALOR
Daño a la propiedad (Incluye reparaciones, mantenimiento a equipos y

herramientas)
Afectación al proceso (reducción de la producción)
Lucro cesante (Parada de Plantas)
Contaminación ambiental
Otros: (Prestaciones y contratacion de reemplazo)

TOTAL
N INCIDENTES/ACCIDENTES
e sucedió el incidente/acidente
accidente (Quién, qué, cuándo, dónde, cómo):

ron después del incidente/accidente:
NCIAS DE LA INVESTIGACIÓN
ENCIAS
N TESTIGOS
NCIDENTE/ACCIDENTE
EQUIPO
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
INVESTIGADOR
DE CAUSAS
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
FACTORES DEL TRABAJO
RQUÉS
DE ACCIÓN
NSABLE FECHA CUMPLIMIENTO

VACIONES
DE LA INVESTIGACIÓN
CARGO FIRMA
TANTE LEGAL
FIRMA:
E LA INVESTIGACION
FECHA Y HORA DE FECHA Y HORA DE

N INICIO CIERRE
REPORTE DE EMERGENCIA
Codigo: SST-FR-16
Versión: 01
AREA:____________________________________________ FECHA DE ESTE REPORTE:_______

Tipo de emergencia: Incendio _______ Explosión _______ Sismo
Atentado _______ Inundación _________ Erosión _______ Otro ________________
FECHA DE LA EMERGENCIA:
Lugar exacto donde ocurrió la emergencia:
Descripción detallada de la emergencia:
Causas aparentes de la emergencia (si son identificables):
Entidades externas que prestaron apoyo durante la emergencia:
Reporte del personal herido en la emergencia:

Nombre del trabajador (es): Estado:
Describa los daños a la propiedad que se dieron por la emergencia:
Se aplicó (si fue el caso) el plan de evacuación?
Quién prestó los primeros auxilios a los heridos?
Qué mecanismo se utilizó para dar aviso de la emergencia?
Quién se encargó de manejar la emergencia?

Persona que realizó este reporte:
FIRMA DIRECTOR/ RESIDENTE DE OBRA FIRMA RESIDENTE SST

REVISION DE PAGOS SEGURIDAD SOCIAL
MENSUAL
Codigo: SST-FR-17
Versión: 01
FECHA DE REVISION: MES:
NOMBRE CONTRATISTA
NOTA:
DATOS PERSONAL Marque con una x si el trabajador se encuentra en la planilla de pago del mes, según sea.
No. Nombres y Apellidos C. C. CARGO ARL EPS AFP Observaciones
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
CONTROL DE BOTIQUÍN
Codigo: SST-FR-18
Versión: 01
PROYECTO O AREA: PERIODO:
CANTIDAD
DESCRIPCION DEL ELEMENTO ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC OBSERVACIONES
MINIMA
ATENCIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
BOTIQUIN FIJO 1 Und
BOTIQUIN PORTATIL 1 Und
ENFERMERIA 1 Und
MATERIAL PARA LIMPIEZAS Y PROTECCIÓN DE LOS TEJIDOS
GASA ESTERIL PAQ X 3UND 30 Paq
APOSITOS PARA HEMORRAGIAS 5 Und
APLICADORES 20 Und
MICROPORE 1" 1 Und
MICROPORE 2" 1 Und
ESPARADRAPO ANTIALERGICO 2" 1 Und
ESPARADRAPO DE TELA 3" 1 Und
CURAS SURTIDAS 50 Und
MATERIAL PARA LIMPIEZA Y DESINFECCION
JABÓN LIQUIDO ANTI BACTERIAL 1 Und
GEL ANTIBACTERIAL 1 Und
SOLUCIÓN SALINA X 500 Ml 1 Und
AGUA ESTERIL BOLSA X 500 Ml 1 Und
MATERIAL PARA INMOVILIZAR
VENDAS ELASTICAS 2" 2 Und
VENDAS ELASTICAS 3" 2 Und
VENDAS TRIANGULARES O CABESTRILLOS 1 Und
BAJA LENGUAS 20 Und
INMOVILIZADORES DE MIEMBROS INFERIORES

1 Kit
Y SUPERIORES
INMOVILIZADOR CERVICAL 1 Und
CAMILLA RIGIDA PLASTICA 1 Und
MATERIAL DE APOYO
TERMOMETRO 1 Und
TENSIOMETRO 1 Und
LINTERNA 1 Und
TIJERAS PARA TRAUMAS 1 Und
TIJERAS PARA MATERIAL 1 Und
GUANTES DESECHABLES CAJA X 100 1 Caja
PROTECTOR NASOBUCAL 50 Und
MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS 1 Und
RE ANIMADOR CARDIO-PULMONAR 1 Und
FIRMA RESIDENTE SST Y/O INSPECTOR SST
CONVENCIONES C= CUMPLE , SI TIENE LOS ELEMENTOS MINIMOS NC= NO CUMPLE, SI NO TIENE LOS ELEMENTOS MINIMOS
SUGERENCIAS Y OBSERVACIONES
Codigo: SST-FR-19
Versión: 01
SUGERENCIA: OBSERVACIÓN:
FECHA:
Codigo: SST-FR-19
Versión: 01
FECHA:
Codigo: SST-FR-19
Versión: 01
FECHA:
Codigo: SST-FR-19
Versión: 01
FECHA:
LOGO
HOJA DE VIDA DE OBRA
MAQUINARIA
Codigo: SST-FR-20
Versión: 01
TIPO DE MAQUINARIA: PLACA O CODIGO:
MARCAR CON X CONTRATISTA:

PROPIO ALQUILADO
NOMBRE DEL OPERADOR:
ESTANDARES DE MANTENIMIENTO
DESCRIPCION INTERVALO DE MANTENIMIENTO
Cambio de aceite de motor
Cambio filtro de aire
Cambio filtro ACPM
Cambio filtro de motor
Cambio filtro hidraulico
Cambio aceite hidraulico
Tanqueo combustible
ELEMENTOS ADICIONALES
Oruga / llantas ok no
Pito ok no Luces ok no
Extintor ABC 10 lb. ok no Esp. Retrovisores ok no
Guayas bomm ok no Vidrios ok no
Poleas ok no Escaleras acceso ok no
Firma operador maquinaria:
Firma encargado contratista:
Firma Residente/Inspector SST:

CONTROL DE INGRESO Y SALIDA
DE VEHICULOS LOGO OBRA
Codigo: SST-FR-21
Versión: 01
No. PLACAS N° PIN Nº FECHA HORA INGRESO HORA SALIDA EMPRESA MATERIAL/PRODUCTO
10
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19
20
LOGO
ES
ES LIN MO AD BA
OBRA
PRESTAMO DE SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA AR
NE
S
LIN GA
GA DE
DE PO
AR
RE
ST
SQ
UE
TO
LIN
EA
DE
AP
TA
DO
CA
JA
DE
SC
RB
UQ
UE
CAÍDAS DE
SE
GU
RE SI
ST CI
RI ON
AD
OR
DE
N
CA
RA
VI
DA
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R
DE
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RE
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EN
DE
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MA
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TIN
JO
TR
ES
RI CA RTI OR
CC AM BI CL R PU
DA ID CA A
IÓ IE NE AJ NT
D AS L
N NT RO E OS
O
Codigo: SST-FR-22
Versión: 01
N° NOMBRE Y APELLIDOS N° DE IDENTIFICACIÓN CARGO FECHA DE PRESTAMO FECHA DE ENTREGA OBSERVACIONES
10
11
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17
18
19
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23
24
25
LOGO OBRA
ENCUESTA DE SERVICIO DE CASINO
Codigo: SST-FR-23
Versión: 01
Consume alimentos en el Casino Si_______ No_______

A) CALIFIQUE DE 1 A 5 LOS SIGUIENTES PUNTOS, SIENDO 1 MUY BAJO Y 5 EXCELENTE
CALIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
1 2 3 4 5
1. ORDEN Y ASEO DEL CASINO
2. PRESENTACIÓN PERSONAL DE LAS PERSONAS QUE ATIENDEN EL CASINO
3. ATENCIÓN OFRECIDA POR EL PERSONAL DEL CASINO
4. PRECIOS DE LOS PRODUCTOS
5. VARIEDAD EN EL MENÚ
6. CANTIDAD DE LA COMIDA SERVIDA
7. CALIDAD Y SABOR DE LA COMIDA
B) HA DEJADO DE CONSUMIR EN EL CASINO POR ALGÚN TIPO DE INCONFORMIDAD.
SI____ NO____ CUAL?__________________________________________________________________
LOGO OBRA
ENCUESTA DE SERVICIO DE CASINO
Codigo: SST-FR-23
Versión: 01
Consume alimentos en el Casino Si_______ No_______

A) CALIFIQUE DE 1 A 5 LOS SIGUIENTES PUNTOS, SIENDO 1 MUY BAJO Y 5 EXCELENTE
CALIFICACIÓN
DESCRIPCIÓN
1 2 3 4 5
1. ORDEN Y ASEO DEL CASINO
2. PRESENTACIÓN PERSONAL DE LAS PERSONAS QUE ATIENDEN EL CASINO
3. ATENCIÓN OFRECIDA POR EL PERSONAL DEL CASINO
4. PRECIOS DE LOS PRODUCTOS.
5. VARIEDAD EN EL MENÚ
6. CANTIDAD DE LA COMIDA SERVIDA
7. CALIDAD Y SABOR DE LA COMIDA
B) HA DEJADO DE CONSUMIR EN EL CASINO POR ALGÚN TIPO DE INCONFORMIDAD.
SI____ NO____ CUAL?__________________________________________________________________

LOGO
PERMISO PARA TRABAJO EN TEMPERATURAS OBRA
EXTREMAS (TRABAJO EN CALIENTE)
Codigo: SST-FR-24
Versión: 01
Fecha y Hora de Inicio: Fecha y Hora de Finalización Ciudad:
Proyecto: Permiso concedido a: Área donde se realiza el trabajo:
Descripción del trabajo a realizar:
Riesgos identificados: Trabajo en Altura Presencia de Material Combustible

Tensión Electrica Iluminación
Espacio Confinado Otros
1. REQUERIMIENTOS TRABAJADOR L M M J V S D OBSERVACIONES
1 Se realizó charla preoperativa de 5 ó 15minutos.
2 El trabajador conoce los riesgos asociados a la labor que va a realizar?
3 El trabajador conoce el funcionamiento del plan de emergencias?
4 Manifiesta haber consumido alcohol, drogas y/o algun tipo de sustancias psicoactivas?
Careta para soldador y/o Gafas para oxicorte.
Protección Auditiva.
Protección Respiratoria
Verificación de elementos de Botas de seguridad.
5
protección personal. Peto y mangas en cuero o carnaza.
Polainas en cuero o carnaza.
Equipos para Trabajo en Alturas.
Guantes de protección contra quemaduras largos.
2. CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO L M M J V S D OBSERVACIONES
6 Fue revisada y discutida la planificación del trabajo?
7 Permiten los factores externos (estado atmosférico) que el trabajo se realice con seguridad?
8 Hay control de chispa de soldadura?
9 Las sustancias peligrosas (combustibles o tóxicas) fueron retiradas o protegidas?
10 Se necesita prueba de gas durante el trabajo'
11 Presencia de equipos para control de incendios?
12 Presencia de señalización del area a intervenir?
13 Se requiere iluminación adicional?
14 Se verifican condiciones de orden y limpieza en el area de trabajo?
3. CONDICION DE EQUIPOS Y/O MAQINARIA L M M J V S D OBSERVACIONES
15 Cuenta con polo a tierra?
16 Están los cables de los equipos a utilizar en buenas condiciones?
17 El portaelectrodo está en buen estado?
18 Los cables y/o Mangueras se encuentran en buen estado?
19 Valvulas de equipos o pipetas, cuentan con su respectiva protección (Caperuza)?
20 Los cilindros de gases industriales se encuentran asegurados verticalmente (Trabajos de Oxicorte)
21 Los equipos electricos cuentan con clavija de conexión?
22 El area de intervención cuenta con ventilación?
4. OTROS L M M J V S D OBSERVACIONES
23 Al terminar la actividad, el área fue debidamente despejada y los desechos recogidos?
24 Se requiere vigia permanente durante la actividad
5. PERSONAS AUTORIZADAS
CEDULA CIUDADANIA NOMBRE CARGO FIRMA
Encargado Responsable VoBo.Residente/Inspector SST:
Nombre y Firma Nombre y Firma
NOTA: Marque SI o NO según sea la respuesta del estado real de la condicion

LOGO
PERMISO PARA EXCAVACIÓN OBRA
Codigo: SST-FR-25
Versión: 01
FECHA: CIUDAD: CONSECUTIVO OBRA:
Permiso concedido a: Área donde se realiza el trabajo:
Descripción del trabajo a realizar:
Trabajo realizado por:

Fecha y hora de inicio: Fecha y hora de terminación:
Motivo de la excavación:
Riesgos identificados: Incendio

Iluminacion Alturas Temperatura
Tension Electrica Otros
PLANO DEL ÁREA DE EXCAVACIÓN
OBSERVACIONES:
PROFUNDIDAD DE LA EXCAVACIÓN:
Utiliza entibado: SI ____ NO ____
RESPONSABLE DEL TRABAJO Contratista O Encargado Responsable Vo Bo Residente/Inspector SST:

firma: firma: firma:
LOGO
PERMISO PARA REALIZAR LABORES OBRA
EN ESPACIOS CONFINADOS
Codigo: SST-FR-26
Versión: 01
PROYECTO: FECHA: HORA:
CONTRATISTA:
LOCALIZACION ESPACIO CONFINADO
TRABAJO A EJECUTAR:
FECHA Y HORA DE ENTRADA EN EL

ESPACIO CONFINADO:
DURACION DEL TRABAJO A REALIZAR (HORAS):
NOMBRE DEL ENCARGADO:
PERSONAL AUTORIZADO PARA INGRESAR:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CEDULA FIRMA
VERIFICACIÓN DE EQUIPO DE SEGURIDAD NECESARIO PARA LA LABOR
EQUIPO Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Y SEÑALIZACIÓN PROTECCIÓN RESPIRATORIA
FILTRO CONTRA POLVO Y

ARNES
NEBLINA
LINEA DE VIDA FILTRO CONTRA GASES
Página 63
LOGO
Codigo: SST-FR-26
Versión: 01
SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA AUTOCONTENIDO
DOTACIÓN (Casco, Botas, Overol,

LINEA DE AIRE COMPRIMIDO
Guantes, Gafas)
OTROS__________________________ LINEA DE AIRE CON SOPLADOR
Página 64
LOGO
Codigo: SST-FR-26
Versión: 01
RIESGOS Y CONDICIONES ENCONTRADAS CONTROLADAS

DESCRIPCIÓN CUMPLE NO CUMPLE
Se cuenta con un procedimiento para actuacion en casos de emergencia?
Toda fuente de energía que pueda afectar el espacio ha sido desconectada?
Se requiere ventilación mecanica?
Las salidas de evacuación se encuentran despejadas?
Se ha asignado personal de manera permanente y exclusiva para garantizar

ayuda oportuna al personal que labora en el interior del espacio confinado?
PERMISOS RELACIONADOS:
OBSERVACIONES:
RESPONSABLE DEL TRABAJO ENCARGADO RESPONSABLE Vo Bo Residente/Inspector SST:

firma: firma: firma:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
Página 65
LOGO
OBRA
Codigo: SST-FR-26
Versión: 01
TORIZADO PARA INGRESAR:

FIRMA
SEGURIDAD NECESARIO PARA LA LABOR
PROTECCIÓN RESPIRATORIA
Página 66
LOGO
OBRA
Codigo: SST-FR-26
Versión: 01
Página 67
LOGO
OBRA
Codigo: SST-FR-26
Versión: 01
NES ENCONTRADAS CONTROLADAS

N/A
Vo Bo Residente/Inspector SST:
firma:
NOMBRE:
Página 68
PERMISO PARA TRABAJO SEGU
CON LISTA DE V
SITIO DE TRABAJO:
FECHA Y HORA DE INICIO: FECHA Y HORA
ACTIVIDAD RUTINARIA :
SI ________ NO ________ A QUE ALTURA
1. DISCIPLINA O TR
SSUPERVISION TECNICA INSPECCIÒN TORRE
GRÙA
SUPERVISIÒN SST. TRAZO DE EJES
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
2. REQUERIMIENTOS Y COND
REQUERIMIENTOS DE TRABAJADORES
2.1 EL TRABAJADOR CUENTA CON LA SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE( ARL, EPS,
2.2.CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA OCUPACIONAL CON ENFASIS EN ALTUR

VIGENCIA MENOR A UN AÑO.
2.3 CAPACITACIÓN Y CERTIFICACIÓN EN NIVEL REQUERIDO SEGÙN LA RESOLU
1409/2012
Página 69 SST-FR-27
CON LISTA DE V
2.4 HA CONSUMIDO MEDICAMENTOS EN LAS ULTIMAS 24 HORAS?
2.5 SE REALIZA CHARLA PREOPERACIONAL ANTES DE INICIAR LA LABOR
2.6 EL TRABAJADOR ES CONCIENTE DE LOS PELIGROS Y RIESGOS ASOCIADOS

ACTIVIDAD QUE VA A REALIZAR
2.7 CONOCE LOS CONTROLES PARA LOS PELIGROS Y RIESGOS INHERENTES D
ACTIVIDAD.
CONDICIONES DEL AREA DE TRABAJO
2.8 SE ENCUENTRA EN OPTIMAS CONDICIONES DE ORDEN Y ASEO.
2.9 SE ENCUENTRA EN CONDICIONES ADECUADAS DE ILUMINACIÒN.
2.10 SE ENCUENTRA DEMARCADA Y SEÑALIZADA EL AREA DE TRABAJO.
2.11 A QUE ALTURA SE REALIZARA
3. EQUIPOS DE PROT
3.1 ARNÉS DE SEGURIDAD CERTIFICADO SEGÚN REQUERIMIENTO DE LA

RESOLUCIÓN 1409 DE 2012 (5000 Lbs)
3.2 LINEA DE VIDA CERTIFICADA SEGÚN REQUERIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN
1409 DE 2012 (5000 Lbs)
3.3 LINEA DE TRABAJO CERTIFICADA SEGÚN REQUERIMIENTO DE LA RESOLUC
1409 DE 2012 (5000 Lbs)
3.4 CUENTA CON ESLINGA PARA LIBERACIÒN DE ENERGÌA.
3.5 CUENTA CON SISTEMA DE DESACELERACIÒN (FRENO, ARRESTADOR, STOP
CON LISTA DE V
3.6 PUNTO DE ANCLAJE CUMPLE CON LA RESISTENCIA MINIMA A LA RUPTURA

SEGÚN REQUERIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN 1409 DE 2012 (5000 Lbs)
3.7 SISTEMAS DE CONEXIÓN CERTIFICADAS SEGÙN REQUERIMIENTO DE LA
RESOLUCIÒN 1409/2012.
CON LISTA DE V
4. ELEMENTOS DE P
4.1 CASCO CON BARBUQUEJO DE TRES PUNTOS.
4.2 PROTECTOR VISUAL
4.3 PROTECTOR AUDITIVO
4.4 PROTECTOR RESPIRATORIO
4.5 BOTAS DE SEGURIDAD ANTIDESLIZANTE.
4.6 GUANTES ANTIDESLIZANTES
4.6 OVEROL Y/O ROPA DE TRABAJO.
4.7 REQUIERE OTROS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL?
5. SISTEMAS DE A
5.1 PARA LA ACTIVIDAD SE UTILIZA ANDAMIO TUBULAR? ( ANEXAR INSPECCION

ANDAMIO)
5.2 PARA LA ACTIVIDAD SE UTILIZA ANDAMIO COLGANTE? (ANEXAR INSPECCIÒ
ANDAMIOS COLGANTES).
5.3 PARA LA ACTIVIDAD SE UTILIZA ESCALERAS (ANEXAR INSPECCIÒN DE
ESCALERAS).
5.4 LA ACTIVIDAD SE REALIZARA EN SUSPENSIÒN. (ANEXAR INSPECCIÒN DE L
SILLA )
6. HERRAMIEN
CON LISTA DE V
6.2 HERRAMIENTAS A UTILIZAR :
6.1 LAS HERRAMIENTAS A UTILIZAR SE ENCUENTRAN EN OPTIMAS CONDICION

PARA SU USO.
7. SISTEMA
7.1 SE CUENTA CON EQUIPOS DE RESCATE EN ALTURAS?
7.2 SE CUENTA CON BRIGADA DE EMERGENCIA CAPACITADA PARA RESCATE E

ALTURAS.?
7.3 SE CUENTA CON EL PROCEDIMIENTO ESPECIFICO PARA ATENCIÒN Y RESC
ALTURAS.
OBSERVACIONES:
7. PERSONA
NOMBRES Y APELLIDOS CÈDULA
CON LISTA DE V
5. AUT
ENCARGADO DE LA ACTIVIDAD:
FIRMA: _______________________________
NOMBRE: _______________________________
Vo.Bo. Reside
FIRMA: __________
NOMBRE: ________
CONVENCIONES: S: SI
RA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS INDIVIDUAL
CON LISTA DE VERIFICACIÓN
Codigo: SST-FR
Versión: 01
CIUDAD Y/O MUNICIPIO:
FECHA Y HORA DE TERMINACIÓN:
A QUE ALTURA SE REALIZARA LA ACTIVIDAD:
1. DISCIPLINA O TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS EN TRABAJO EN CAISSONS
FACHADAS
TANQUE DE OTROS - (CUAL):
ALMACENAMIENTO
DE AGUA
RIMIENTOS Y CONDICIONES DE TRABAJO SEGURO
JADORES LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
CIAL VIGENTE( ARL, EPS, AFP).
CON ENFASIS EN ALTURAS
ERIDO SEGÙN LA RESOLUCIÒN
Codigo: SST-FR
Versión: 01
24 HORAS?
INICIAR LA LABOR
S Y RIESGOS ASOCIADOS A LA
RIESGOS INHERENTES DE LA
TRABAJO LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
RDEN Y ASEO.
E ILUMINACIÒN.
REA DE TRABAJO.
3. EQUIPOS DE PROTECCIÒN CONTRA CAIDAS
UERIMIENTO DE LA
NTO DE LA RESOLUCIÓN
RIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN
RGÌA.
ENO, ARRESTADOR, STOP)
Codigo: SST-FR
Versión: 01
A MINIMA A LA RUPTURA
DE 2012 (5000 Lbs)
EQUERIMIENTO DE LA
Codigo: SST-FR
Versión: 01
4. ELEMENTOS DE PROTECCIÒN PERSONAL
PERSONAL?
5. SISTEMAS DE ASCENSO Y DESCENSO
R? ( ANEXAR INSPECCION DE
TE? (ANEXAR INSPECCIÒN DE
AR INSPECCIÒN DE
NEXAR INSPECCIÒN DE LA
6. HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
Codigo: SST-FR
Versión: 01
EN OPTIMAS CONDICIONES
7. SISTEMAS DE RESCATE:
AS?
CITADA PARA RESCATE EN
PARA ATENCIÒN Y RESCATE EN
7. PERSONA AUTORIZADA
CÈDULA: CARGO FIRM
Codigo: SST-FR
Versión: 01
5. AUTORIZAN
COORDINADOR TRABAJO SEGURO EN ALTURAS:
FIRMA: ____________________________________
NOMBRE: ___________________________________
Vo.Bo. Residente/Inspector SST:
FIRMA: ______________________________
NOMBRE: ____________________________
S: SI N :NO N.A: NO APLICA
Codigo: SST-FR-27
Versión: 01
NICIPIO:
IZAR
OS - (CUAL):
ABAJO SEGURO
OBSERVACIÓN
Codigo: SST-FR-27
Versión: 01
OBSERVACIÓN
DAS
Codigo: SST-FR-27
Versión: 01
Codigo: SST-FR-27
Versión: 01
NAL
Codigo: SST-FR-27
Versión: 01
FIRMA
Codigo: SST-FR-27
Versión: 01
___________________
__
__
N.A: NO APLICA
INSPECCIÓN GENERAL DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN
OBRAS DE CONSTRUCCIÓN
FECHA DE LA INSPECCION:
Primera Parte: Gestión de la Obra SI NO N.A.

01.- Las políticas SST&MA, Alcohol, Drogas y tabaquismo y de Ausentismo se encuentran publicadas.?
02.- El Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo esta a disposición dentro de la obra?
03.- El COPASST se encuentra conformado, capacitado y se reúne mensualmente (Verificar acta actual)
04.- Se encuentra Publicado el reglamento Interno de trabajo?
05.- Se cuenta con buzón de sugerencias?
06. Se encuentra publicado el Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial?
Segunda Parte: Instalaciones de Bienestar de los Trabajadores SI NO N.A.
06.- Los Vestidores para trabajadores se encuentran en separado por sexo, orden y aseo.
07.- Se dispone de unidades sanitarias separadas por sexo ordenado y aseado de acuerdo a la resolución 2400/79
08.- Se dispone de casino adecuado para los trabajadores de acuerdo al a resolución 2400/79
Tercera Parte: Señalización de Obra SI NO N.A.

9.- Existe señalización PMT
10.- Existe señalización de uso obligatorio de Elementos de Protección Individual.
11.- Existe señalización Prohibitiva.(fumar, menores de edad, sin seguridad social, ingreso, ETC.)
12.- Existe señalización Informativa.( Casino, oficinas, baños, primeros auxilios ETC.)
13.- Existe señalización de los equipos contra incendios.
14.- Existe señalización de los equipos de primeros auxilios.
15. Existe señalización y demarcación de las rutas de evacuación y Salidas de Emergencia.
16- Existe Líneas aéreas me media y alta tensión.
17.- En caso de presencia de Líneas de Alta Tensión, existe señalización.
18.- Existe señalización de advertencia por presencia de maquinaria de propulsión, amarilla y pesada.
Página 87
19.- Están separados los senderos peatonales del paso vehicular.
Cuarta Parte: Equipos de Emergencia SI NO N.A.

20.- Existen suficientes extintores de acuerdo a la resolución 2400/79
21.- Se cuenta con Sirena de emergencia.
22.- Existe botiquín y camilla rígida plástica en la obra.
23 - Se cuenta con punto de encuentro señalizados.
24.- Existe Directorio de emergencia y es visible.
25 . Esta conformada y capacitada la Brigada de emergencia.
Quinta Parte: Inspección Oficinas SI NO N.A.

26.- Se encuentran en condiciones de funcionamiento las Instalaciones eléctricas: alambres, cables, conexiones a tierra,
enchufes.
27.- Orden y aseo del puesto de trabajo.
28.- Equipo para incendio, señalización y acceso adecuados. (Tipo solkaflam)
29 . Se encuentran en optimas condiciones locativas y de iluminación.
30.- Manejo de basuras y reciclaje
Sexta Parte: Trabajos en Altura (A 1.50 MTS O MAS) SI NO N.A.

31.- Existe el Sistema de Protección Contra Caídas de acuerdo a la Resolución 1409/2012.
32.- Plataformas móviles y fijas cumplen con la resolución 1409/2012.
33.- Los trabajos de alturas se realizan con equipos y EPP de acuerdo a la resolución 1409/2012
34.- El personal que realiza trabajo en alturas cuenta con aptitud medica, capacitación, permiso y demás requisitos
contenidos en la resolución 1409/2012.
35.- Se identifica el personal que puede laborar en alturas
36 . Existe señalización de caída de objetos y caídas a diferentes niveles.
Página 88
Séptima Parte: Instalación Eléctrica Provisional de Obra SI NO N.A.

37.- Los tableros móviles y fijos del a obra están señalizados, demarcados y con polo a tierra.
38.- Los tableros móviles y fijos están protegidas de la lluvia y daños por terceros.
39.- Los tableros móviles y fijos se encuentran en sitios seguros.
40.- Las tomas de los tableros eléctricos móviles están en buen estado
41.- Las extensiones son encauchetas y con clavija
42.- Las cajas de control de tableros móviles y fijos, se encuentran con protección y llave.
Octava Parte: Equipos en general SI NO N.A.

43.- Se realiza inspección a la maquinaria de propulsión amarilla y pesada.
44.- Se controla el ingreso y salida de maquinaria de propulsión, amarilla y pesada.
45.- Iluminación adecuada en sitios de trabajo.
46.- Se realiza inspección de equipos y herramientas menor dejando evidencia de esto
47.- Se realiza inspección de equipo y se deja evidencia.
Novena Parte: Equipos de Protección Individual SI NO N.A.
Página 89
48.- El personal utiliza sus EPI de acuerdo a la actividad que va a ejecutar.

49- Se realiza inspección a los EPI y se deja evidencia.
50.- Existe Registro de la entrega de EPI a los trabajadores.
51.-Existe Registro de capacitación sobre el uso y mantenimiento de EPI.
Décima Parte: Excavaciones SI NO N.A.

61.- Se adoptan medidas para evitar derrumbamientos en grandes excavaciones.
62.- Se entiban las excavaciones.
63.- Se colocan rodapiés para evitar caídas de objetos.
64.- El personal encargado de la excavación recibe charla pre operacional.
65.- El personal de la excavación cuenta con permiso para la actividad.
66.- Se encuentra señalizada, demarcada y restringida el área de excavación.
Undécima Parte: Orden y Limpieza SI NO N.A.

67.- Existen centros de acopios de RCD.
68.- Los senderos peatonales se encuentran despejados y limpios.
69.- Instalaciones de áreas comunes se encuentran limpias y acondicionadas ( casino, baños, ETC).
70.- Accesos y salidas de obra limpias y sin obstáculos.
71.- Existe registro de certificación de Disposición final de los RCD`S.
Duodécima parte: otros SI NO N.A.

72.- Se cuenta con servicio de ambulancia.
73.- Existe registros de llamados de atención.
74.. Se cuenta con enfermería en la obra.
75.- Se encuentra con libro de seguridad y salud en el trabajo.
Página 90
TOTAL
CONSOLIDADO (COORDINADOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO) SI NO N.A.
1 GESTIÓN DE LA OBRA
2 INSTALACIONES DE BIENESTAR PARA LOS TRABAJADORES
3 SEÑALIZACIÓN DE OBRA
4 EQUIPOS DE EMERGENCIA
5 ACOPIOS
6 TRABAJO EN ALTURAS
7 INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES DE OBRA
8 EQUIPOS EN GENERAL
9 EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL
10 EXCAVACIONES
11 ORDEN Y LIMPIEZA
12 OTROS
CONVENCIONES: MARQUE CON UNA X SEGÚN CORRESPONDA. ; SI; NO; NO APLICA: N.A.
Página 91
LOGO
DE CONDICIONES DE SEGURIDAD EN OBRA
S DE CONSTRUCCIÓN
Codigo: SST-FI-01
Versión: 01
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
Página 92
LOGO
S DE CONSTRUCCIÓN
Codigo: SST-FI-01
Versión: 01
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
Página 93
LOGO
S DE CONSTRUCCIÓN
Codigo: SST-FI-01
Versión: 01
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
Página 94
LOGO
S DE CONSTRUCCIÓN
Codigo: SST-FI-01
Versión: 01
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
Página 95
LOGO
S DE CONSTRUCCIÓN
Codigo: SST-FI-01
Versión: 01
% Cumplimiento Comentarios
A: N.A.
Página 96
INSPECCIÓN D
PUESTO DE TRABAJO/ÁREA:
CARGO DE QUIEN IN
FECHA DE LA INSPE
RESPONSABLE DE L
CALIFICACIÓN
Nº LISTA DE VERIFICACIÓN
D R
5
INSPECCIÓN D
CARGO DE QUIEN IN
FECHA DE LA INSPE
RESPONSABLE DE L
CALIFICACIÓN
D R
10
INSPECCIÓN D
CARGO DE QUIEN IN
FECHA DE LA INSPE
RESPONSABLE DE L
CALIFICACIÓN
D R
OBSERVACIONES:
CLASIFICACIÓN DE LOS RIES
D = DEFICIENTE (CONDICIÓN O ACTO DESTRUCTIVO QUE DA COMO RESULTADOS LESIONES GRAVES INCAPACITANTES PERMANENTEMENTE POR
R = REGULAR (CONDICIÓN O ACTO DESTRUCTIVO, PUDIENDO PRODUCIR LESIONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIE
B = BUENO CUANDO LA CONDICIÓN, ACTO O EL CONTACTO NO PRESENTAN POTENCIAL DE PRODUCIR NI LESIÓN LEVE O LIGERO DAÑO A LA PRO
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE Y CARGO:
FIRMA:
FECHA:
INSPECCIÓN DE CAMPO
CARGO DE QUIEN INSPECCIONA:
FECHA DE LA INSPECCIÓN:
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN DE CONTROL:
CALIFICACIÓN
RECOMENDACIONES SEGUIMIENTO
B
CALIFICACIÓN
B
CALIFICACIÓN
B
CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS ENCONTRADOS:
ACITANTES PERMANENTEMENTE POR PERDIDA DE ALGUNA PARTE DEL CUERPO).
DAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO AMBIENTE)
ESIÓN LEVE O LIGERO DAÑO A LA PROPIEDAD.
INSPECCIONÓ
NOMBRE Y CARGO:
FIRMA:
FECHA:
LOGO DE OBRA
Codigo: SST-FI-02
Versión: 01
FIRMA RESIDENTE SST/ INSPECTOR Y/O

ENCARGADO CONTRATISTA.
LOGO DE OBRA
Codigo: SST-FI-02
Versión: 01

LOGO DE OBRA
Codigo: SST-FI-02
Versión: 01

UERPO).
INSPECCIONÓ
9
8
7
6
5
4
3
2
1
11
12
10
N°.
FECHA
Está en su lugar adecuado
Tiene señalización
El acceso está libre
Los Presintos estan colocados y en
buen estado
El Pasador de seguridad esta en su
lugar
La presión es correcta
El Manómetro esta en buen estado
Estado de la manguera de descarga y
Nº INVENTARIO : _____________________
de la boquilla
Estado general del cilindro
Tiene instrucciones de operación.
Tarjeta de inspección perforada
Estado general de los reguladores
Válvula de Operación en posición de
operación.
Fecha de fabricacion cilindro

NORMAL
CAPACIDAD
RESPONSABLE DE LA INSPECCION : _________________________________________
AGENTE
EXTINTOR
EXTINTORES
FECHA DE
CARGADO
INSPECCION MENSUAL DE
UBICACIÓN DEL EQUIPO
B
R
ESTADO
CARGO : _________________________________________
M
N =
C =
N.A =
CUMPLE
NO APLICA
OBSERVACIONES
NO CUMPLE
Versión: 01
LOGO OBRA
Codigo: SST-FI-03
CONVENCIONES:
M = MALA
B = BUENO
R = REGULAR
INSPECCIÓN
REALIZADA POR
INDICE
LOGO
INSPECCION DE OFICINA OBRA
Codigo: SST-FI-04
Versión: 01
PUESTO DE TRABAJO/AREA: CARGO DE QUIEN INSPECCIONA:

COORDINADOR RESPONSABLE:
INSPECCION DE CONTROL:
RESPONSABLE DE LA INSPECCION DE CONTROL:
CLASIFICACION
Nº LISTA DE VERIFICACIÓN DEL RIESGO RECOMENDACIONES SEGUIMIENTO
D R B
Condiciones Físicas
Instalaciones eléctricas: alambres, cables,
1
conexiones a tierra, enchufes.
Superficies de trabajo y de
2 desplazamiento: condiciones en que se
encuentran, escaleras, pisos.
Sustancias inflamables: almacenamiento,

3
ventilación, provisionamiento.
Vías de evacuación, señalización,

4 visibilidad, iluminación, accesos NO
obstruídos.
Herramientas y equipos de oficina; ver
5 condición general de estas herramientas
de trabajo.
6 Orden y aseo del puesto de trabajo.
Area locativa: condiciones, techos,
7
paredes, servicios sanitarios.
Equipo para incendio, señalización y
8
acceso adecuados. (Tipo solkaflam)
Sistema de ventilación, Aire
9
acondicionado, Calefacción.
10 Vías de acceso: carreteras, pasillos, etc.
Elementos de protección personal,

11 dotación de acuerdo a las necesidades, se
da instrucción de uso y mantenimiento.
Estado del elemento de protección

12
personal.
Disposición de desechos: Manejo de
13
basuras.
Ingeniería de factores humanos.
14
Ergonomía en el sitio de trabajo.
Porcentaje de Seguridad: Observaciones:
CLASIFICACION DE LOS RIESGOS ENCONTRADOS:
D = DEFICIENTE (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO QUE DA COMO RESULTADO LESIONES GRAVES INCAPACITANTES PERMANENTEMENTE POR PERDIDA DE ALGUNA PARTE
DEL CUERPO).
R = REGULAR (CONDICION O ACTO DESTRUCTIVO, QUE PUEDE PRODUCIR LESIONES SERIAS CON INCAPACIDAD TEMPORAL, DAÑOS A LA PROPIEDAD Y AL MEDIO
AMBIENTE)
B = BUENO CUANDO LA CONDICION, ACTO O EL CONTACTO NO PRESENTAN POTENCIAL DE PRODUCIR LESION LEVE O LIGERO DAÑO A LA PROPIEDAD.
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INSPECCIONÓ

NOMBRE Y CARGO: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE
NOMBRE: CARGO:
FIRMA DEL TRABAJADOR: FECHA DE LA INSPECCIÓN:
ITEM ELEMENTO DE PROTECCION
1 CASCO DE SEGURIDAD
2 BARBUQUEJO 3 PUNTOS DE APOYO
3 BOTAS DE SEGURIDAD
4 BOTAS PANTANERAS
5 PROTECCION RESPIRATORIA
6 PROTECCION AUDITIVA
7 OVEROL
8 MONOGAFAS
9 GUANTES (TIPO)
10 OTROS:
11 OTROS:
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE
NOMBRE: CARGO:
FIRMA DEL TRABAJADOR: FECHA DE LA INSPECCIÓN:
ITEM ELEMENTO DE PROTECCION
ACCIONES PREVENTIVAS O CORRECTIVAS
PLAZO MAXIMO DEL CUMPLIMIENTO:
RESPONSABLE DEL CUMPLIMIENTO: FIRMA:
INSPECCIONÓ
RESIDENTE, INSPECTOR Y/O AUX. DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRA
NOMBRE:
FIRMA:
FECHA:
SEGUIMIENTO 1
RESIDENTE SST ADMINISTR

NOMBRE : NOMBRE Y CARGO:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:
LOGO
ÓN DE ELEMENTOS DE
ECCIÓN PERSONAL
OBRA
Codigo: SST-FI-05
Versión: 01
CARGO:
RECOMENDACIONES
LOGO
ÓN DE ELEMENTOS DE
ECCIÓN PERSONAL
OBRA
Codigo: SST-FI-05
Versión: 01
CARGO:
RECOMENDACIONES
FIRMA:
INSPECCIONÓ
O AUX. DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
SEGUMIENTO 2
ADMINISTRACION DE OBRA O COORD. SST

INDICE
INSPECCION ORDEN Y ASEO
FECHA DE INSPECCION:
ÁREA:
OBRA:
No. ÍTEM
CUMPLE NO CUMPLE
SEIRI - Clasificar y eliminar lo innecesario
Se identifica en las áreas de la obra actividades de

separación de elementos tales como materia prima,
1
almacenamiento de materiales, disposición de residuos
clasificados de acuerdo a su origen?
2 Se cuentan con acopios para cada tipo de material?
Los residuos generados en el proceso se encuentran

3
clasificados y su acopio se realiza en el lugar estipulado?
4 Se encuentran materiales mezclados con otros?
5 Se observan elementos que no pertenecen al área?
Los elementos se encuentran en las áreas de almacén

6
debidamente marcados y clasificados?
Se cuenta con sistemas o medios para recolección de
7
desechos?
8 Estos sistemas se encuentran identificados y clasificados?
SEITON - Ordenar, un lugar para cada cosa y cada cosa en su

CUMPLE NO CUMPLE
lugar
Se conservan los elementos de trabajo en el lugar
10
destinado para ello?
Se ubica en el área los elementos que se usan de acuerdo
11
a la frecuencia?
La ubicación y almacenamiento de los elementos de
12
trabajo permiten un acceso fácil y oportuno?
Las áreas de la obra se encuentran identificadas a través
13
de señalización?
La señalización de identificación de las áreas de la obra

14
corresponde a lo que se encuentra en el lugar y Layout?
15 Los campamentos se encuentran en orden y limpios?
SEISO - Evitar ensuciar y limpiar enseguida CUMPLE NO CUMPLE
Los equipos de atención de emergencias son identificables

16
y de fácil acceso?
17 Se realiza limpieza diaria de los sitios de trabajo?
18 Se realiza jornada de limpieza semanal?
Los residuos generados en cada una de las áreas de la

19 obra son dispuestos diariamente en el lugar destinado para
ello?
Se encuentran empaques y envases de alimentos y
21
bebidas en las áreas de trabajo?
Cada contratista se encarga de la limpieza de su área de
22
trabajo?
SEIKETSU - Definir los estándares de orden y limpieza CUMPLE NO CUMPLE
Cada contratista cumple las directrices generadas con

23 respecto al cumplimientos de las normas establecidas en
orden y aseo?
Las vías de circulación se encuentran libres de obstáculos

25
y en buen estado?
Los contratistas ubican en los lugares establecidos sus
26
elementos de trabajo y sus EPP?
Se encuentra en buen estado la dotación y los elementos
27
de trabajo de los trabajadores?
29 La señalización se encuentra en buen estado?
Las zonas de alto riesgo se encuentran demarcadas y

30
señalizadas?
SHITSUKE - Disciplina para crear hábitos de trabajo CUMPLE NO CUMPLE
Se respetan las normas y estándares establecidos para
31
mantener el orden y el aseo?
Se cuenta con un espacio para la retroalimentación de los
32
hallazgos realizados en cuanto a orden y aseo?
Cada contratista identifica el material y equipos que tienen
33
a cargo?
Observaciones:
Observaciones:
INSPECCION REALIZADA POR:
Nombre y apellido:
Cargo:
Firma:
LOGO OBRA
VERSION: 01
CODIGO: SST-FI-06
OBSERVACIÓN
OBSERVACIÓN
OBSERVACIÓN
OBSERVACIÓN
OBSERVACIÓN
LOGO
OBRA
INSPECCIÓN MENSUAL DE MAQUINARIA PESADA /VEHÍCULOS
Codigo: SST-FI-07
Versión: 01
FECHA: CIUDAD:
PROYECTO: PLACAS: MODELO:
TIPO DE VEHÍCULO:
DETALLES DE LA MAQUINARIA O VEHICULO CUMPLE NO CUMPLE N.A. OBSERVACIONES
Pito
Protección antivuelco
Alarma de retroceso
Cinturón de Seguridad
Asientos een buen estado
Espejos laterales retrovisores
Espejo central convexo
Extintor ABC (minimo 10 LB)
Indicadores (aceite, motor, refrigerante, velocímetro, RPM, corriente, luces)
Vidrio panorámico en buen estado
Escalera y apoyos de acceso
Plumilla limpiaparabrisas
Puertas
Botiquín.
Vidrio y ventanas
ESTADO MECÁNICO
Control de fugas (caja, motor, transmisión)
Mandos de estacionamiento
Estado general de la carcasa
Estado general del balde
Mandos de avance
Freno de parqueo o emergencia
LUCES
Frontales de trabajo
Traseras de trabajo
De señalización trasera
Direccionales delanteras parqueo - giro
Direccionales traseras parqueo - giro
De stop
LLANTAS
En buen estado, sin abultamiento o cortadas
Huella mínima de 5 mm
DOCUMENTOS
Hoja de vida y control de Mantenimientos
Ficha técnica
Fecha ultimo mantenimiento:
Intervalo mantenimiento:
Operativa ________ No operativa ________
Firma operador Firma Residente/Inspector SST
INSPECCIÓN DE AN
ÁREA DE TRABAJO Y PROYECTO:
FECHA:
EMPRESA CONTRATISTA:
1. ASPECTOS GENERALES
1.1 Se ha realizado una identificación y evaluación de riesgos?
1.2 El sitio de trabajo se encuentra en buen estado de orden y aseo?
1.3 Los trabajadores cuentan con porta herramientas?
1.4 Los trabajadores utilizan los Elementos de Protección Personal necesarios par
1.5 Los pisos que sirven de apoyo se encuentran nivelados?
1.6 Los trabajadores suben materiales y herramientas con la ayuda de manila?
2. CHEQUEO DE ANDAMIO TU
2.1 Los componentes se encuetran libres de oxido, pandeos, deformaciones, aplas

defectos?.
Página 119 13. FORMATOS SISOMA

INSPECCIÓN DE AN
2.2 Las crucetas se encuentran en buen estado (soldadas,fijas)?
2.3 Las crucetas estan aseguradas a los pines?
2.4 Las plataformas de trabajo están en buen estado. (No hay planchones rotos ó
2.5 Las plataformas y/o planchones de trabajo están aseguradas o amarradas al a

corran?.
2.5 La plataforma mide minimo 60 cm?
2.6 Los planchones sobresalen mínimo 15 cms y máx. 30 cms del borde del andam
2.7 Cuentan con rodapiés?
2.8 Cuentan con barandas de protección?
2.9 Estan debidamente asegurados a una estructura?
3. ASPECTOS DE CHEQUEO
3.1 Después de que se haya inspeccionado el andamio, se marcó con etiqueta co

"Andamio Seguro" con la fecha e iniciales de la persona competente (inspector
3.2 Se requiere de sistema de protección contra caída?

INSPECCIÓN DE AN
3.3 Se requiere permiso de trabajo en alturas?

INSPECCIÓN DE AN
4. CHEQUEO DE ANDAMIOS COLGANTES
4.1 El cable del andamio se encuentra en buen estado, sin hilos rotos o desilachad
4.2 Las plataformas de trabajo están en buen estado?
4.3 Cuenta con barandas de seguridad?
4.4 Cuenta con freno o trinquete de emergencia?
4.5 Cuentan con rodapiés?
4.6 Se evidencia sobre carga de materiales?
4.8 Los trabajadores suben cosas pesadas con la ayuda de manila o soga?.
4.9 Se utilizan puntos de anclajes certificados o elementos estructurales capaces d

estructural y la carga que se sea impuesta?.
NOMBRE DEL TRABAJADOR:

INSPECCIÓN DE AN
5. AUTORIZAN
NOMBRE ENCARGADO:
FIRMA:
6. Vo.Bo. RESIDENTE Y/O INS
NOMBRE:

LOGO OBRA
NSPECCIÓN DE ANDAMIOS
Codigo: SST-FI-08
Versión: 01
HORA:
CONVENCIONES:
C = Cumple N = No Cumple NA = No Aplica
S GENERALES L M M J V S D
riesgos?
orden y aseo?
ón Personal necesarios para la actividad?
ados?
con la ayuda de manila?
CHEQUEO DE ANDAMIO TUBULAR
ndeos, deformaciones, aplastamientos u otros

LOGO OBRA
Codigo: SST-FI-08
Versión: 01
das,fijas)?
No hay planchones rotos ó torcidos)?.
seguradas o amarradas al andamio para evitar que se
30 cms del borde del andamio?
DE CHEQUEO L M M J V S D
o, se marcó con etiqueta como

sona competente (inspector)?

LOGO OBRA
Codigo: SST-FI-08
Versión: 01

LOGO OBRA
Codigo: SST-FI-08
Versión: 01
DAMIOS COLGANTES L M M J V S D
, sin hilos rotos o desilachados?
da de manila o soga?.
ntos estructurales capaces de soportar el peso
CEDULA CARGO FIRMA

LOGO OBRA
Codigo: SST-FI-08
Versión: 01
5. AUTORIZAN
CARGO:
Vo.Bo. RESIDENTE Y/O INSP. SST
FIRMA:

INDICE
INSPECCIÓN SILLA PARA TRABAJO E

SUSPENSIÓN
1: SI
CONVENCIONES 2: NO
3: N.A
IDENTIFICACION SILLA No. CONTRATISTA
FECHA DE INICIO DE LA FECHA DE TERMINACION DE LA

INSPECCIÓN: INSPECCIÓN:
LISTA DE CHEQUEO SILLA
1. ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS
Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura,
1.1
etc.)
1.2 Picaduras, grietas
1.3 Deterioro general
1.4 Corrosión
1.5 Cuenta con marcacion de resistencia a la rotura.
2. GANCHOS DE CONECCIÓN (MOSQUETONES)

2.1 Desgaste excesivo, deformaciones
2.2 picaduras, grietas
2.3 Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de
2.4
resortes de seguridad (enganches)
2.5 Deterioro general, corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro

2.6
del elemento a la cual se debe fijar (fijaciones).
2.7 Cuenta con seguro automatico y doble.
3. CONDICIÓN DEL TEJIDO Y CORREAS

3.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas
3.2 Costuras, cortes o rotura del tejido
3.3 Grietas
3.4 Estiramiento excesivo
Corrosión por exposición a ácidos o productos
3.6
químicos o combustibles
3.7 Quemaduras
Las etiquetas de informacion del equipo se
4.5
encuentran en buen estado( legibles)
4. BASE SILLA PARA TRABAJO EN SUSPENSIÓN

4.2 Desgaste, deformación o desgarro
4.4 Quemaduras
4.5
Observaciones:
INSPECCIÓN REALIZADA POR: Firma
cargo
INSPECCIÓN REVISADA POR: Firma
cargo
PARA TRABAJO EN LOGO OBRA
NSIÓN Codigo: SST-FI-09
Versión: 01
ACION DE LA
SILLA
LUN MAR MIE JUE VIE SAB DOM
esivo (dobladura,
ia a la rotura.
los cierres de
pecto al diámetro
r (fijaciones).
oble.
das/desgarradas
o productos
quipo se
es)
ma
ma
INDICE
LOGO OBRA
INSPECCION DE ESCALERAS
codigo: SST-FI-10
Version: 01
DATOS GENERALES
FECHA: PROYECTO:
RESPONSABLE DEL TRABAJO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR
Marque con una x según corresponda

INSPECCION PREOPERACIONAL SI NO INSPECCION PREOPERACIONAL
La altura a trabajar es superior a
La escalera es metálica
1,50m
El personal que usará la escalera esta certificado
Se demarco el area a intervenir
para trabajo en alturas
Se elaboró lista de chequeo de trabajo
Se realizó charla de seguridad
en alturas
Se señalizó el área a intervenir
ANALISIS DE RIESGOS SI NO ANALISIS DE RIESGOS
Se aseguró la escalera por encima La superficie donde ubicó la escalera se hunde
La escalera o el usuario puede hacer
Se aseguró la escalera en la base
contacto electrico
La superficie donde se ubicó la
Hay exposición a factores climaticos
escalera es resbaladiza
CONDICIONES DE OPERACIÓN DE LA ESCALERA
LISTA DE CHEQUEO
1. Estado de los Largueros: Verificar la ausencia de roturas, rajaduras, e.t.c.
2. Punteras de largueros: Verificar la existencia y buen estado de las punteras plasticas
3. Punteras porta-zapatas:Verificar la existencia y buen estado de las porta-zapatas plasticas
4. Zapatas antideslizantes: Verificar la existencia de la goma antideslizantes, bulon y tuerce de sujeccion
y perfecto pivoteo de la zapata
5. Bisagras: verifique que las bisagras funcionan correctamente, no presentan oxidación o deformación.
No estan sueltas.
6. Conjunto apoya poste cinta de amarre: Verificar correcta fijación del conjunto a los largueros de
fibra de vidrio y ausencia de deformaciones, verificar desgaste o rotura del angulo de fijación, revisar
conjuntos de remaches y piezas de ajuste (Tornilleria, bujes e.t.c)
7. Conjunto de remaches y piezas de ajuste: Revisar todos los tornillos, remaches y uniones con el fin de
identificar la falta, desgaste u oxidacion de uno de ellos, si se detecta no se debe usar hasta que este
instalado.
8. Peldaños: Verificar que todos los peldaños se encuentren fijos y sin movimientos o deformaciones,
verificar la correcta fijacion de los remaches de los peldaños y la fijacion de los herrajes.
9. Limpieza general de la unidad: Verificar la ausencia de barro, grasa, aceite, pintura u otros
materiales que puedan generar resbalones.
10. Prueba funcional: Verificar que la escalera se extiende o abre sin complicaciones
11. Reparacion defectuosa: Verificar que no existan reparaciones temporarias efectuadas por personal
no autorizado
12. Anclaje de la escalera: se cuenta con puntos de anclaje, estructuras o enclavamientos para fijar la
escalera.
13. Area de instalación de la escalera: se encuentra nivelada, sin hundimientos y estable.
14. Se cuenta con señalización y demarcación del area de labor con la escalera.
ESCALERA APTA PARA USAR ESCALERA NO APTA PARA USAR
INSPECCIONO:
CARGO FIRMA
NOMBRE:
C.C.
LOGO OBRA
codigo: SST-FI-10
Version: 01
SI NO
SI NO
SI NO
PARA USAR
IRMA
INSPECCIÓN DE SISTEMAS/EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS
1: SI
CONVENCIONES
2: NO
3: N.A
IDENTIFICACION ARNES No. IDENTIFICACION ESLINGA NO.
FECHA DE FABRICACION: FECHA DE FABRICACION:
LISTA DE CHEQUEO ARNÉS DE SEGURIDAD
1 CONDICION DEL TEJIDO Y CORREAS ENE FEB MAR ABR MAY
1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas
1.3 Grietas
1.4 Estiramiento excesivo
Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos

1.6
o combustibles
1.7 Quemaduras
2 ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS ENE FEB MAR ABR MAY
Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura,

2.1 etc.)
Página 137 de 385548808.xlsx

2.4 Corrosión
LISTA DE CHEQUEO ESLINGA DE SEGURIDAD
3 ESLINGA ENE FEB MAR ABR MAY
Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas,

3.1
destrenzadas
3.2 Absorbedor de energia impactado y/o abierto.
3.3 Desgaste, deformación o desgarro
3.4 Estiramiento o elongación excesivos
3.5 Corrosión
3.6 Quemaduras

Las etiquetas de informacion del equipo se encuentran

3.8
en buen estado( legibles)
Las eslingas se encuentran libres de concreto, pintura y
3.9
demás.
4 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETONES) ENE FEB MAR ABR MAY
4.1 Desgaste excesivo, deformaciones
4.3 Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resortes

4.4
o de seguridad (enganches)
4.6 Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro del

4.7
elemento a la cual se debe fijar (fijaciones).
4.8 Cuenta con seguro automatico y doble.
Observaciones:
INSPECCIÓN REALIZADA POR: Firma
cargo
INSPECCIÓN REVISADA POR: Firma

Firma
cargo

LOGO
N DE SISTEMAS/EQUIPOS DE OBRA
N PARA TRABAJO EN ALTURAS Codigo: SST-FI-11
Versión: 01
PERIODO:
1: SI
2: NO
3: N.A
IDENTIFICACION ESLINGA NO.
FECHA DE FABRICACION:
QUEO ARNÉS DE SEGURIDAD
JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LOGO
Versión: 01
QUEO ESLINGA DE SEGURIDAD

LOGO
Versión: 01
Firma
Firma

LOGO
N PARA TRABAJO EN ALTURAS
Firma Codigo: SST-FI-11
Versión: 01

LOGO
LISTA DE CHEQUEO OBRA
CANGURO
Codigo: SST-FLCH-01
Versión:01
FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES AÑO
MARCA: PLACA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
ÍTEM SI NO N/A
1. Tanque de combustible y tapa 1
2. Palanca del acelerador 1
3. Varilla de nivel de aceite del motor 1
4. Filtro de aceite GENERAL
5. Tapón del baño de aceite 1
6. Mirilla del nivel de aceite GENERAL
7. Válvula de drenaje 1
8. Zapata 1
9. Silenciador 1
10. Filtro del aire del motor GENERAL
11. Palanca de descompresión GENERAL
12. Filtro de combustible GENERAL
13. Manilla de arranque por retroceso 1
14. Manilla 1
15. Fuelle 1
SI NO N/A
Los amortiguadores de goma se encuentran en buenas condiciones?
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA SI NO N/A
Manual de instrucción del fabricante?

Copia de la última hoja de mantenimiento?
Existe contrato de alquiler en el caso de que la maquina se tuviera arrendada?
OBSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA
APROBADO
CON RESTRICCIÓN:
SI ____ NO _____
FECHA PRÓXIMA REVISIÓN SEGUIMIENTO ESTADO
INSPECCIÓN REALIZADA POR: FIRMA:
CARGO:
INDICE
LISTA DE CHEQUEO DE PLUMA GRUA LOGO DE OBRA
PROYECTO : Codigo: SST-FLCH-02

FICHA No.
PARQUE NATURA Versión: 01
PROVEEDOR AMPERAJE
MARCA SERIE
VOLTAJE UBICACIÓN
MODELO
GANCHO DE
GUARDA POLEA GUAYA FRENOS SEGURIDAD MOTOR BREAKER EXTENSION CLAVIJA BASE LASTRE TAMBOR FIRMA DEL RESIDENTE O INSPECTOR
FECHA DE INSPECCION POLEAS OBSERVACIONES
SST
BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL BIEN MAL
LOGO
COMPRESOR
Codigo: SST-FLCH-03
Versión: 01
FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES AÑO
MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
ÍTEM CANTIDAD BIEN MAL
Estructura de soporte en buena condición Completa
Patas de anclaje en buena condición Completas
Motor en buen estado 1
Tanque de combustible en buen estado Completos
Válvula de seguridad funcionando Completa
Extintor multiproposito 20 Lbs 1
Puertas laterales con seguros 4
Tubo de escape en buena condición 1
Válvulas de alivio operando Completos

ESTADO MECÁNICO
Resguardos en los mecanismos de rotación Completos
Mangueras con abrazaderas Completo
Encendido del motor en buena condición Completa
Control de fugas de combustible Completo
Aparejo de enganche o tiro Completo
Acoples rápidos de mangueras con seguros Completos
Indicadores de (aceite motor, refrigerante) Completos
Hidráulicos, presión de aire, voltimetro Completos
Baterías Completos
OTROS
APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____
CARGO:
LOGO
EQUIPO DE OXICORTE
Codigo: SST-FLCH-04
Versión: 01
FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES AÑO
MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
LIMPIEZA GENERAL
VALVULA CHECK 1
ARRESTA FLAMA 1
MANOMETROS GENERAL
GUARDAS 1
ESTADO MECÁNICO
MANGUERAS 1
CORTADOR 1
MEZCLADOR 1
SOPORTE 1
ZONAS DE TRABAJO LIMPIAS Y ORDENADAS GENERAL

OTROS
EXTINTOR MULTIPROPOSITO 20 LBS 1
APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____
CARGO:
LOGO
LISTA DE CHEQUEO CASINO OBRA
Codigo: SST-FLCH-05
Versión: 01
FECHA INSPECCIÓN
CONTRATISTA:
DIA MES AÑO
UBICACIÓN:
ENCARGADO DEL CASINO:
ÍTEM BIEN MAL N/A
ESTUFAS
OLLAS E IMPLEMENTOS DE COCINA
NEVERAS
DEPOSITO DE ALIMENTOS
PISOS
DEPOSITO DE MENAJE
TRAMPA DE GRASAS
ORDEN Y ASEO
LAVAPLATOS
ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD ( GUANTES, GORRO, TAPABOCAS Y DELANTAL)
GRECA
MESAS Y SILLAS
ESTADO DEL MENAJE
USO DE JOYAS
LIMPIONES Y COJEOLLAS
ESTADO DEL CILINDRO
ESTADO DE VALVULA
CILINDRO DE GAS
CERRAMIENTO Y SEÑALIZACION
MANGUERA DE GAS
EXTINTOR DE 20 LBS ABC
CUENTA CON SERVICIOS SANITARIOS INDEPENDIENTES
ENCHUFES E INTERRUPTORES
SEÑALIZACION VISIBLE Y PERMANENTE DE ACUERDO AL PLAN DE EMERGENCIAS

OTROS
ESTANTES DE ALMACENAMIENTO DE ALIMENTO Y VITRINAS
REQUERIMIENTOS MINIMOS DEL TRABAJADOR

CURSO MANIPULACIÓN DE
NOMBRE DEL TRABAJADOR EPS ARL AFP
ALIMENTOS
APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ___ NO ___
CARGO:
LOGO
EQUIPO ELECTRICO (MENSUAL)
Codigo: SST-FLCH-0
Versión: 01
ACTIVIDAD: FECHA DE INSPECCION

MARCA: MODELO: DÍA MES
SERIE: CONTRATISTA:
VOLTAJE: AMPERAJE:
TIPO DE EQUIPO: TALADRO PULIDORA DEMOLEDOR VIBRADOR MARCAR CON X
SIERRA CORTADORA COLILLADORA EQ.SOLDADURA OTRO: PROPIO ALQUILADO
DESCRIPCION BIEN MAL N.A. OBSERVACIONES

ELECTRICOS
EXTENSION ELECTRICA
BORNES
PORTA ELECTRODO
POLO A TIERRA
INTERRUPTORES
CLAVIJAS
ON/OFF
MECANICOS
GUARDA DE SEGURIDAD
PORTA DISCO
CHOK
MUELLE DE RETORNO
SIERRA
MANERAL
BROCAS
RPM DISCO
SEGUROS
LLAVE PARA BROQUERO
OTROS
CARCAZA
BASE
MANGO
MANILLA
APROBADO:
CON RESTRICCIÓN:
SI ____ NO _____
SEGUIMIENTO:
CARGO:
LOGO
OBRA
Codigo: SST-FLCH-06
Versión: 01
FECHA DE INSPECCION
AÑO
MARCAR CON X
ALQUILADO
OBSERVACIONES
ELECTRICOS
MECANICOS
OTROS
ONES/ACCIÓN CORRECTIVA
ICCIÓN:
FIRMA:
LISTA DE CHEQUEO
RETROEXCAVADORA
FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA
MARCA:
MARCAR CON X
PROPIO
ÍTEM CANTIDAD
Esterillas completas y en buen estado Completo

ORUGAS
Orugas tensionadas / vena /1/2 “ Completo
Frontales de trabajo 3
LUCES
De trabajo traseras 1
Cinturón de seguridad 1
Extintor de incendios 20 lb. 1
Botiquín de Primeros Auxilios 1
Asiento en buen estado 1
Indicadores (hidráulico, refrigerante, motor, horómetro, corriente, aceite motor) Completo
Control ingreso humo (Tubo de escape) 1
CABINA Escaleras y Apoyos seguros 2
Espejos laterales 2
Palancas de mando en buen estado Completo
Pedales en buen estado Completo
Vidrio panorámico en buen estado 1
Pito 1
Baterías y Cables Completo
Control de fugas hidráulicas Completo
Estado de pasadores (bastidor/desgarrador) Completo
Estado de pasadores (balde y brazo) Completo
Estado general (desgarrador /balde) 1
Estado de los dientes o uñas del balde Completo
Esquineras en el balde o desgarrador 2
Mecanismo de giro Tornameza 1
Corona de Tornameza en buen estado 1
Mandos de Avance Completo

ESTADO MECANICO
Corona de Giro 1
Mandos de Estacionamiento Completo

LISTA DE CHEQUEO
RETROEXCAVADORA
ESTADO MECANICO
Mandos de levante del brazo Completo
Mando Final 1
Gemelos “levante” (Gatos Hidráulicos) 2
Estado de las mangueras y acoples de los gemelos Completo
Gato de arrastre 1
Estado de las mangueras y acoples del gato de arrastre Completo
Gato del Balde o desgarrador 1
Estado de las mangueras y acoples del gato del balde Completo
ESTADO MECANICO

LISTA DE CHEQUEO
RETROEXCAVADORA
Compartimientos del motor aseado 1
Cilindros en buen estado 1
Boom (sin soldadura ajena a las originales) 1
Aguilon (sin soldadura ajena a las originales) 1
Cadenas Completo
ESTADO MECANICO
Rodamientos o Carriles Completo
Zapatas Completo
Rodillos Inferiores (con pestaña) 6
Rodillos Superiores (con pestaña) 2
Manguera de agua y de alta presión 1
Ficha tecnica
OTROS
Revision tecnica
Señalización
APROBADO
CON RESTRICCIÓN
SI ____ NO _____
CARGO:

LOGO DE OBRA
Codigo: SST-FLCH-07
Versión: 01
FECHA INSPECCIÓN
MES AÑO
MARCAR CON X
ALQUILADO
BIEN MAL

LOGO DE OBRA
Codigo: SST-FLCH-07
Versión: 01

LOGO DE OBRA
Codigo: SST-FLCH-07
Versión: 01
BSERVACIONES/ACCIÓN CORRECTIVA
ESTADO
FIRMA:

LISTA DE CHEQUEO
CONEXIONES ELECTRICAS
PROVISIONALES Codigo: SST-FLCH-08
Versión: 01
FECHA INSPECCIÓN
ACTIVIDAD:
DIA MES AÑO
UBICACIÓN:
MARCAR CON X
PROPIO ALQUILADO
EQUIPO ELECTRICO:
EXTENSIÓN ELECTRICA ENCAUCHETADA
SEGURO DE PUERTA
TOMA 110
TOMA TRIFASICA
ESTADO DE LAS
TOMA BIFASICA
CONEXIONES
PROTECCIÓN CONTRA EL AGUA
BREAKER 10
BREAKER 20
BREAKER 30
BREAKER 40
CONEXIONES DE REFLECTORES
CONEXIONES DE EXTRACTORES
OTROS
POLO A TIERRA
SEÑALIZACIÓN Y DEMARCACIÓN
ESTADO GENERAL DEL TABLERO
APROBADO
SI ____ NO CON RESTRICCIÓN
_____
FECHA PRÓXIMA
SEGUIMIENTO ESTADO
REVISIÓN

LISTA DE CHEQUEO
CONEXIONES ELECTRICAS
PROVISIONALES Codigo: SST-FLCH-08
FIRMA: Versión: 01
CARGO:

INDICE
LISTA DE CHEQUEO CONDICIONES
1: SI
CONVENCIONES
2: NO
(Escriba SI,NO O NA según sea su respuesta)
3: NA
FECHA DE NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA
VERIFICACION: LA LISTA DE CHEQUEO:
NOMBRE DE LA OBRA: CARGO:

LISTA DE CHEQUEO
ACTIVIDADES DIARIAS
1 Induccion de personal nuevo
2 Verificacion de afiliaciones ante las entidades (ARL,EPS, AFP)
3 Verificacion de certificado de alturas vigente
4 Revision pagos de seguridad social Vigente
5 Inspeccion en campo
6 Suspension de actividades
7 Realizacion de llamados de atencion
8 Reporte de incidentes y/o accidentes de trabajo
9 Comunicación con emermedica o entidades de socorro
10 Prestacion de primeros auxilios
11 charlas de seguridad
12 capacitacion en temas de seguridad
13 Revision de equipos de proteccion contra caidas
14 Entrega de carnet de personal
15 Actualizacion matriz de trabajadores
16 Supervision gestión sst contratistas
17 Verificacion instalacion de señalizacion informativa y preventiva en toda la obra

Verificacion diligenciamiento permisos de trabajo en alturas propios y de
18
contratistas
Observaciones:
FORMATO DILIGENCIADO POR: Firma
cargo
FORMATO REVISADO POR: Firma
cargo
CONDICIONES SST
Codigo: SST-FLCH-09
Versión: 01
N DILIGENCIA
UEO:
UEO
da la obra
de
ma
ma
LOGO DE OBRA
MOVILIZACIÓN Y DESMOVILIZACIÓN DE EQUIPOS/MAQUINARIA
Codigo: SST-FMA-01
Versión: 01
REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:
Hora salida: Hora llegada:
Localización de salida ________________________

Sitio de llegada______________________________________
Tipo de Vehículo y/o maquinaria ___________________________________ Placa No. _____________
Nombre del conductor u operador ___________________________________________________________
Fecha del último mantenimiento _____________________________________________________________
ASPECTOS A VERIFICAR SI NO
En caso de transporte de carga. Porta señalización adecuada? (carga larga, carga ancha, etc.)
En caso de volquetas y vehículos de carga se cuentas con certificado de emisión de gases
Posee identificación en puertas laterales.
La carga, a ras del platón?
La carga con cubierta fuerte y bien sujeta a las paredes exteriores del platón?
En caso de maquinaria pesada con oruga, utiliza cama baja?
Se cuenta con plan de manejo de tráfico aprobado por la entidad competente?
El plan de manejo de tráfico ha sido divulgado a los trasportadores?
Orden y aseo en vias externas

MEDIDAS CORRECTIVAS:
Nombre Conductor: Firma:
Nombre del Residente/Inspector SST: Firma:

LOGO
DEMOLICIÓN, DESCAPOTE Y RETIRO DE OBRA
ESCOMBROS
Codigo: SST-FMA-02
Versión: 01
REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:
LOCALIZACION
ACTIVIDAD ______________________________________________
Existen escombros en las calzadas y andenes aledaños al sitio de la obra?
Se realiza almacenamiento temporal de materiales en el área de trabajo?
Se realiza almacenamiento de escombros en zonas verdes aledañas a la obra?
Se han demarcado y señalizado las áreas de limpieza y descapote?
Las volquetas cumplen con los requisitos legales para retiro de material?
Las volquetas salen de la obra debidamente carpadas?
Se tiene certificado de disposición final por botadero autorizado?
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA: FIRMA:
CARGO:
LOGO
OBRA
MANEJO E INSTALACIÓN DE REDES DE SERVICIOS
Codigo: SST-FMA-03
Versión: 01
REGÍSTRO EN OBRA
FECHA:
HORA:
LOCALIZACION ______________________________________________
ACTIVIDAD ______________________________________________
Demarcación de redes de servicio de acuerdo con planos de diseño
Definición de redes de servicio y lugar de posible afectación.
Implantación de medidas preventivas o de protección a redes de servicio a

afectarse
Afectación a redes de servicio durante la ejecución de actividades

constructivas
OBSERVACIONES:
CARGO:
LOGO
OBRA
MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS Y BASURAS
Codigo: SST-FMA-04
Versión: 01
REGÍSTRO EN OBRA
FECHA:
HORA:
Localización: _________________________________________________
Frente de trabajo: ______________________________________________
Recipientes marcados y de color verde para recolección de residuos domésticos. (Desperdicios
de orgánicos).
Recipientes marcados y de color gris para recolección de residuos reciclables (papel, cartón,
vidrio)
Recipientes marcados y de Color rojo para recolección de residuos industriales y especiales.

(pilas, metal)
Recipientes marcados y de Color rojo para recolección de residuos industriales y especiales.

(pilas, metal)
Se dispone de sistio de acopio para chatarra
Preclasificación de residuos sólidos antes de su disposición final
Mantenimiento adecuado de recipientes de almacenamiento temporal de residuos
Se cuenta con proevedor autorizado para la disposición de los residuos.
Se observa sobre acumulación de residuos: Si ________ No _________
Tipo __________________________ Lugar ____________________________
Tipo __________________________ Lugar ____________________________
Medida Correctiva a implementar ____________________________________________________
Se observa disposición inadecuada de residuos sólidos y basuras: Si ________ No _________
Tipo __________________________ Lugar ____________________________
Medida Correctiva a implementar ____________________________________________________
OBSERVACIONES:
RECOMENDACIONES:
CARGO:
LOGO
OBRA
MANEJO DE RESIDUOS LÍQUIDOS
(Cabinas Sanitarias Portatiles)
Codigo: SST-FMA-05
Versión: 01
PROVEEDOR:
FECHA
FECHA SALIDA
FECHA DE ENTRADA FECHA DE
N° CABINA SANITARIA CABINA MANTENIMIENTO N° JABON PAPEL
VERIFICACION CABINA MANTENIMIENTO
SANITARIA
SANITARIA
CARGO:
LOGO DE OBRA
MANEJO DE ACEITES, COMBUSTIBLES Y
GRASAS
Codigo: SST-FMA-06
Versión: 01
REGÍSTRO EN OBRA
Fecha:
Hora:
Localización ______________________________________________
Se realiza mantenimiento de equipos y /o maquinaria.
Se observa vertimiento de aceite o grasas en el suelo.
Se observan latas de aceite desocupadas.
Buen estado de la infraestructura del centro de almacenamiento de combustible.
Extintor apto y cerca en caso de incendio.
El lugar de almacenamiento temporal del aceite usado esta separado de los

demas tipos de residuos solidos y liquidos .
Las canecas de almacenamiento de los aceites y combustibles estan rotuladas en

forma clara y legible, con la siguiente informacion: tipo de liquido, nombre,
dirección y teléfono del Contratista, actividad industrial, periodo durante el cual se
almacenó el aceite, fecha de último llenado del tanque (según Resolución 1188
del 1 de septiembre de 2003 DAMA).
Se evidencian las fichas de seguridad de los productos almacenados.

OBSERVACIONES:
ADMINISTRACIÓN DE QUEJAS Y LOGO DE OBRA
RECLAMOS
Codigo: SST-FMA-07
Versión: 01
RECLAMO N°
FECHA DE RECIBIDO: HORA:
RECLAMANTE (Nombre Completo):
OBJETO DE LA QUEJA O RECLAMO:
MEDIO DEL RECLAMO (Carta, verbal, otros)
UBICACIÓN DEL INCIDENTE

BARRIO: TELEFONO: DIRECCIÓN: LOCALIDAD:
ACCIONES A TOMAR:
FECHA DE CUMPLIMIENTO DE ACCIONES:
FECHA DE RESPUESTA AL RECLAMANTE:
RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE QUIEN RECLAMA: FIRMA:
CARGO:
LOGO
OBRA
CONTROL CUMPLIMIENTO CONTRATISTAS
Codigo: SST-FMA-08
Versión: 01
ELEMENTOS DE VERIFICACIÓN ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO OBSERVACIONES
REQUERIMIENTOS DE TRABAJADORES
DOTACIÓN MINIMA (CASCO, OVEROL, BOTA DE SEGURIDAD)
REGISTRO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (GUANTE,

TAPAOIDO, TAPABOCA, ETC,)
AFILIACIÓN ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
AFILIACIÓN ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

AFILIACIÓN PENSIONES Y CESANTÍAS
AFILIACIÓN CAJA DE COMPENSACIÓN
FOTOCOPIA DE CEDULA DE CIUDADANIA
EXAMEN MÉDICO DE INGRESO
PASADO JUDICIAL O ANTECEDENTES DICIPLINARIOS

MATERIAL Y HERRAMIENTA
HERRAMIENTA EN BUEN ESTADO
HOJAS DE VIDA DE EQUIPOS
MEDIO AMBIENTE
REGISTROS DE ENTREGA DE RCDS EN BOTADEROS AUTORIZADOS
ORDEN Y ASEO EN SU CAMPAMENTO Y SITIO DE TRABAJO
REQUERIMIENTO DE TRABAJO EN ALTURAS
COMPRA DE 1 ARNES POR CADA 5 TRABAJADORES

EXAMEN DE APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURA (EXAMEN FÍSICO CON PRUEBA
DE EQUILIBRIO, AUDIOMETRIA, VISIOMETRIA, ASPIROMETRIA, GLICEMIA, PERFIL
LÍPIDICO)
DOCUMENTOS RADICADOS EN EL SENA PARA CAPACITACIÓN DE TRABAJO EN

ALTRAS O INICIO DEL PROCESO DE CAPACITACIÓN EN EL SECTOR PRIVADO
CERTIFICACIÓN DE TRABAJO EN ALTURAS PARA TRABAJADORES
REQUERIMIENTOS LEGALES
SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO REGISTRADO
REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
VIGIA DE SST Ó COPASST Y REGISTRO DE ESTE
POLITICA DE ALCOHOL, DROGAS Y TABAQUISMO

POLITICA DE SST
PLAN DE EMERGENCIAS (PARTICIPACIÓN EN LA BRIGADA DE EMERGENCIAS 1
PERSONA POR CADA 5 TRABAJADORES)
EN CONSTANCIA FIRMAN:
FIRMA DEL CONTRATISTA FIRMA Residente/Inspector SST:

FORMATO DE REGISTRO DE SALIDA
HERRAMIENTA Y/O EQUIPO DE OBRA.
Codigo: SST-FV-01
Version: 01
FECHA:
OBRA:
EMPRESA/ CONTRATISTA:
ÍTEM REF. DESCRIPCIÓN DE LOS ELEMENTOS CANT.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
EL CUIDADO Y CUSTODIA DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS SON RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA, CONTRATISTA O PERSONA QUE
LAS REGISTRA, CMS + GMP NO ASUME NINGÚN COSTO O VALOR NI RESPONDE POR DICHOS ELEMENTOS, ESTE ES UN CONTROL INTERNO
DE OBRA ÚNICAMENTE.
NOMBRE/FIRMA QUIEN RETIRA

NOMBRE/FIRMA DE ALMACÉN CMS + GMP
VISTO BUENO DE RES./ INSP. SST
VISTO BUENO DE RESIDENTE CMS + GMP
NOMBRE/FIRMA - EMPR. DE VIGILANCIA
Codigo: SST-FV-01
Version: 01
Vo.Bo. Guarda de
turno
CONTRATISTA O PERSONA QUE

S, ESTE ES UN CONTROL INTERNO
ÍNDICE
ACTA DE VISITAS COORDINADOR SST A OB

OBRA: CIUDAD:
TELEFONO: FECHA:
PARTICIPANTE PA
NOMBRES CARGO NOMBRES
JUNIOR CARDENAS COFLES COORDINADOR SST
TEMA A TRATAR: PUNTOS TRATADOS:
CONDICIONES Y/O ACTOS INSEGUROS/HALLAZGOS PLAN DE ACCIÓN
7
8
10
OBSERVACIONES
FIRMAS
COORDINADOR SST TÉCNICO

COORDINADOR SST A OBRAS
D: CONSECUTIVO
HORA INICIO: HORA SALIDA:
PARTICIPANTE OBRA
NOMBRES CARGO
FECHA DE
PLAN DE ACCIÓN
CUMPLIMIENTO/RESPONSABLE
RESPONSABLE SST OBRA
CONTROL DE CAMBIOS
REVISION DESCRIPCION FECHA ELABORO REVISO
Lider de Calidad y
1 Emision del Documento 7/1/2015 Junior Cardenas
Auditoria
Inclusión lista de chequeo

condiciones sst y cambio de Lider de Calidad y
2 7/23/2015 Junior Cardenas
periodicidad y responsable Auditoria
formato inspeccion de campo
APROBO
Gerencia
Gerencia

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CÓDIGO

RES. SST MENSUAL

RES. SST Y/O INSP. Ò AUX. SST MENSUAL

RES. SST Y/O INSPECTOR SST EVENTUAL

COORDINADOR SST EVENTUAL

Se realiza inducción en SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE para garantizar la

La inducción contempló los siguientes aspectos:

2. Aspectos generales y legales en Seguridad y Salud en el Trabajo.

3. Aspectos de Medio Ambiente.

4. Comité paritario de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

5. Comité de Convivencia Laboral.

6. Funcionamiento del Plan y Brigadas de Emergencias.

7. Polìticas SST&MA, tabaco, alcohol y drogas y Seguridad Vial.

8. Responsabilidades generales en SST

9. Reporte e investigación de incidentes, accidentes y enfermedad laboral.

10. Reporte de actos y condiciones inseguras

11. Reglamento de Higiene y Seguridad Industrial

12. Obligaciones del trabajador en la Seguridad y Salud en Trabajo y medio ambiente.

13. Obligatoriedad del uso de elementos de proteccion personal.

19. Procedimiento para Trabajo Seguro en Alturas.

20. Sanciones economicas, disciplinarias y pedagogicas.

21. Manejo y clasificación de Residuos de Demolición y Construcción RCD'S.

22. Orden, Aseo y Horarios de trabajo.

NOMBRE TRABAJADOR Nº DE IDENTIFICACIÓN FIRMA

CARGO DEL TRABAJADOR:

FIRMA DEL CAPACITADOR:

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

FECHA INDUCCIÓN NOMBRE DEL

7 El Copasst esta compuesto unicamente por el personal administrativo y de oficinas?

20 Mi puesto de trabajo debe encontrarce en buenas condiciones de orden y aseo a diario?

16 a 20 Preguntas correctas Aprobado

La inducción contempló los siguientes aspectos:

CONTACTO EN CASO DE HORA DE

La inducción contempló los siguientes aspectos:

11. EL CONTRATISTA debe presentar un cronograma de capacitación de acuerdo a la identificación de peligros,

FIRMA DEL RESIDENTE DE SST :

TEMA: HORA INICIO:

EXPOSITOR: FIRMA: FECHA:

RESPONSABLE REUNION: HOJA No. DE:

No. NOMBRE CARGO CONTRATISTA FIRMA / No.DE CEDULA

NOMBRE RESIDENTE/ INSPECTOR Ò

GRUPO DE TRABAJO: HORA FINALIZACION:

CLASIFICACIÓN DEL TEMA (Marque con una X, donde corresponda)

1. Analisis de Incidentes y accidentes laborales 9. Riesgo Electrico

2. Normas de Seguridad 10. Señalización Interna y Externa

3. Analisis de Trabajo Seguro 11. Normas de Higiene y Aseo

4. Investigación de Accidentes, incidentes y enfermedad laboral 12. Actos y condiciones inseguras

5. Charla preoperacional Trabajo seguro en alturas 13. Riesgo Especifico a Labor

6. Uso de Elementos de Protección Personal 14. Aspectos Legales

7. Uso de Equipos y Herramientas 15. Aspectos e Impactos Ambientales

8. Manejo y Almacenamiento de Materiales 16. Otros

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

COMENTARIOS, OBSERVACIONES O SUGERENCIAS DE QUIEN DICTO LA CHARLA:

FECHA DE INGRESO FECHA DE INGRESO

NOMBRE TRABAJADOR NOMBRE TRABAJADOR

CARGO TRABAJADOR CARGO TRABAJADOR

R.H. TRABAJADOR R.H. TRABAJADOR

DIRECCIÓN TRABAJADOR DIRECCIÓN TRABAJADOR

EPS_______ ARL_ AFP___ EPS_ ARL_ AFP_________

EPS_______ ARL_ AFP___ EPS_ ARL_ AFP_________

EPS_______ ARL_ AFP___ EPS_ ARL_ AFP_________

FECHA: __ _ ____