Historia Paciente UCI
Historia Paciente UCI
Historia Paciente UCI
CASO
CLINICO
DARIO HOLMES
HISTORIA CLINICA
1.- ANAMNESIS
1.1.- Datos de filiacin
1.2.- Motivo de consulta
1.3.- Enfermedad Actual
1.4.- Revisin de aparatos y sistemas
1.5.- Historia Pasada
1.6.- Historia Familiar
1.7.- Historia Social
2.- EXAMEN FSICO
2.1.- Examen general
2.2.- Examen regional
3.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ANAMNESIS
1.1.-Datos de filiacin
-Nombre: SANCHEZ LARA JORGE RODRIGO
-Edad: 62 AOS
-Cedula de Identidad: 1801025873
-Sexo: MASCULINO
-Raza: MESTIZO
-Estado Civil: CASADO
-Ocupacin: ECONOMISTA
-Telefono: --Lugar de Nacimiento: AMBATO
-Fecha de Nacimiento: ----Lugar de Residencia Actual: QUITO
-Instruccin: SUPERIOR
-Religin: CATLICO
-Grupo Sanguneo: ORH+
-Lateralidad: DIESTRO
-En caso de emergencia llamar a: --1.2.- Motivo de consulta
Dolor Precordial + Dificultad Respiratoria
1.3.-Enfermedad actual
Paciente refiere que como fecha aparente una semana dolor precordial, de moderada
intensidad, como causa aparente cambio de medicacin habitual para HTA, acompaado de
palpitaciones, cefalea de moderada intensidad, nauseas que no llegan al vmito, hace 24
horas se suma al cuadro dificultad respiratoria, por lo que se decide ingreso, hace 8 horas
cuadro se intensifica, adems se suma hipotensin, por lo que se decide ingreso a UCI.
SI
NO
SI
NO
NO
APARATO RESPIRATORIO
Disnea:
Cianosis:
Tos:
Expectoracin:
Hemoptisis:
SI
NO
SI
SI
NO
APARATO CIRCULATORIO
Palpitaciones:
Edema-Ascitis:
Sincope-Lipotimia:
Palidez o rubicundez:
Dolor de esfuerzo de las piernas:
SI
NO
NO
NO
NO
APARATO DIGESTIVO
Boca
Trastornos de la masticacin:
Secrecin Salival:
Halitosis:
NO
Normal
NO
Esfago
Disfagia:
Odinofagia:
Pirosis:
Regurgitacin:
Estmago y Duodeno
Nausea:
Vomito:
Hematemesis:
Acidez:
Aerofagia:
Eructos:
Hipo:
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Normal
Tenesmo:
Pujo:
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Diarrea:
Estreimiento:
Melenas:
Meteorismo:
Caractersticas fsicas de las Heces:
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Bazo
APARATO UROGENITAL
NO
Volumen Urinario:
Ritmo y Frecuencia Urinaria:
Disuria:
Poliuria:
Anuria:
Tenesmo Vesical:
Incontinencia:
Enuresis:
Caractersticas del chorro:
Caractersticas de la orina:
SISTEMA ENDOCRINO
Cambio en el color de piel y mucosas:
Pelo:
Sudor:
Percepcin de la temperatura ambiental:
Temblores:
Contracturas Musculares:
Fuerza Muscular:
Sed:
Cambios cuantitativos y cualitativos en la
dieta:
NO
SI, CAIDA
NORMAL
NORMAL
NO
NO
Disminuida
SI
Normal, perdida de apetito
SISTEMA NERVIOSO
Parestesias:
Convulsiones:
Parlisis:
Sueo:
Trastornos de la conciencia:
Memoria:
Cambios de carcter:
NO
NO
NO
Normal
NO
Disminuido
NO
SISTEMA LOCOMOTOR
Tumefaccin articular:
Motilidad Articular:
Ruidos Articulares:
NO
NO
NO
APARATO OCULAR
Agudeza Visual:
Visin de Colores:
Escotomas:
Nictalopa:
Ardor Ocular:
Lagrimeo:
DISMINUIDA
Conservada
NO
NO
NO
NO
FARINGE
Ardor:
Respiracin Bucal:
NO
NO
LARINGE
Disfona:
Carraspeo:
Obstruccin Nasal:
Secreciones:
Epistaxis:
Olfaccin:
NO
NO
NO
NO
NO
Conservada
APARATO AUDITIVO
Secreciones:
Audicin:
Acufenos:
Vrtigo:
NO
NO
NO
NO
1.5.-HISTORIA PASADA
-Antecedentes patolgicos personales
IAM con revascularizacin de stent hace 4 aos
ACV hemorrgico hace 4 aos
Aneurisma Cerebral hace 4 aos
HTA hace 4 aos
Dislipidemia
-ALERGIAS
No refiere
-Antecedentes quirrgicos
Colocacin de Stent hace 4 aos
Colecistectoma hace 10 aos
-Medicamentos:
Alimentacin: 3 dia
Alcohol: hasta hace 5 aos
Tabaco: hasta hace 5 aos
Drogas: No
Miccin: 4 veces al da
Deposicin: 2/da
Nmero de habitaciones: 3
Servicios bsicos: Todos
Tipo de construccin: Cemento
Relacin intrafamiliar: Buena
EXAMEN FSICO
2.1.- Examen general
Signos Vitales
TA
FC
100/55 140x
FR
To
20x
36.8
SaO2 Peso
Talla IMC
PA
CAD
Glucosa
93%
- BOCA
Mucosas orales normales, labios mviles y simtricos, No se evidencia
sangrado ni ninguna alteracin a nivel del resto de estructuras. Arcada dentaria
normal.
APARATO AUDITIVO
Orejas de implantacin, forma y simetra normal, sin ningn tipo de
deformacin o alteracin, de vascularizacin conservada, conducto auricular
externo permeable, ausencia de secrecin, pabellones auriculares no dolorosos
al realizar traccin del hlix ni al presionar el trago.
CUELLO
Presencia de movimientos conservados, color de piel acorde, movilidad
ptima, glndula tiroides visible y palpable. No se auscultan soplos carotideos.
Ingurgitacin yugular Izquierda. Sin Adenomegalia
TRAX
-Inspeccin:
Caja torcica sin alteraciones ni alguna cicatriz, expansin torcica
disminuida.
-Palpacin:
Axilas sin adenopatas.
Pulmones: Frmito conservado
Corazn: Palpitaciones ausentes.
-Percusin:
Pulmones: Sonoridad normal en ambos campos pulmonares
-Auscultacin:
Pulmones: MV disminuido, se auscultan estertores diseminados de
predominio basal izquierdo adems de roncus bilaterales.
Corazn: hipofoneticos, taquicardicos, sin soplos
ABDOMEN
-Inspeccin: Simetrico
-Palpacin: Depresible a la palpacin, no doloroso
-Percusin: Sonido mate a nivel de hgado y sonido timpnico a nivel
visceral.
-Auscultacin: Ruidos hidroareos normales.
REGIN LUMBAR:
Inspeccin: Presencia de hemangiomas diseminados
Palpacin: Puo percusin negativa izquierda y derecha.
MIEMBROS SUPERIORES
Inspeccin: Piel hmeda de coloracin normal, simtricas, forma y posicin
normal, no presenta ulceraciones ni ningn tipo de cicatriz.
Palpacin: Piel lisa, pulsos radial y braquial palpables con normalidad.
MIEMBROS INFERIORES
-Inspeccin: Normal,
-Palpacin: Sin edema
REGION INGUINO GENITAL
-Inspeccin: Presencia de sonda vesical.
-Palpacin: normal
LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS
PASIVOS
Dolor precordial
Dificultad Respiratoria
Masculino
62 aos
Palpitaciones
Cefalea
Astenia
Nausea
Hipotensin hace poco tiempo
TA variable con tendencia a a hipertensin
Murmullo vesicular disminuido
Estertores y crepitantes en bases
pulmonares
PLAN DIAGNOSTICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1.
EKG: Eje.FC.-
2.
Biometra hemtica
Resultado
83.8
10.4
-
Qumica sangunea:
Perfil Proteico
Valores Normales
40-65% /70%
40-45% /50%
5.5-12% /14%
1-3%
/6%
0.2-1%
Marcadores tumorales
Electrolitos Sricos:
Na: 138.7 mmol/L
K: 4.25 mmol/L
Ca: 1.210 mmol/L
PCR: -
7. Perfil Hepatico:
AST:
ALT:
Bilirrubina:
8.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO