HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Nombre: Edad: Fecha:

Profesión: Estado civil: Domicilio:
Teléfono: Nº de Historia Clínica: Religión
1. MOTIVO DE CONSULTA:
“hoy amanecí con los chiros al revés”….
“tengo problemas con mis hijos”
2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
 3.1. Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta:

 3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
 4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios
6. OTRAS OBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados
anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente
 7.1. Área cognitiva:
o Preocupaciones más frecuentes y molestas
o Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-familia
o Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
o Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios)
o Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
o Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
 o Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables)
o Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la
intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
 7.2. Área afectiva:
o Estado de ánimo actual más frecuente
o Principales temores actuales
o Principales desencadenantes de ira actuales
o Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado
o Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién
 7.3. Área somática
o Preocupaciones respecto al funcionamiento físico
o Medicamentos consumidos durante los últimos seis meses
o Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas
o Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso
o Sensaciones y molestias corporales
o Satisfacción y problemas sexuales
 7.4. Área interpersonal:
o Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios
o Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-como
o Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción
o Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades
o Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales, médicos)
 7.5. Área conductual:
o Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que hace y evita al respecto
o Hábitos que desearía aumentar o disminuir
o Actividades más gratificantes-reforzantes y desagradables-aversivas, actualmente
8. DIAGNOSTICO INICIAL
 Nota: Se puede profundizar aún más en el mismo mediante las guías multimodales de segundo orden
 Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresión, anorexia nerviosa, etc.)
 Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carácter. Por ejemplo: obsesivo, histriónico, etc.)
 Eje III (Trastornos somáticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
 Eje IV (Estrés situacional agudo o crónico. Por ejemplo: Graves problemas de relación conyugal debido
problemas económicos y situación de despido laboral vivida depresivamente)
 Eje V 51-60
  (Grado de adaptación psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y presencia de
problemas con compañeros de trabajo)

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL INFANTIL

Fecha:
Nombre del niño/a:
Edad:
Nombre de los padres:
Domicilio:
Teléfono:
Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:
1. MOTIVO DE CONSULTA
 Descripción del problema por los adultos consultantes
 Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí
2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
 ¿Cuando comenzó este problema?
 ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño?
 ¿Como ha ido evolucionando?
 ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
3. ANTECEDENTES PERSONALES
 Estado somático del niño actual y enfermedades pasadas relevantes
 Otros problemas emocionales anteriores del niño
 Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio...Problemas
 Datos de embarazo y parto
 Desarrollo psicomotor (primeros pasos,primeras palabras)
 Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
 Desarrollo socio afectivo (relaciones con otros niños y adultos)
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión
 Antecedentes somáticos actuales y pasados
  Antecedentes psíquicos actuales y pasados
 Problemas socioeconómicos
 Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la información anterior. Tiene subáreas para los familiares y el niño. A menudo, excepto
en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible con el
niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos
respecto a los adultos (por ejemplo los padres); e informar a los padres previamente de ello.
5.1. Área cognitiva:
 Padres:
 Como describen el carácter del niño, su manera de ser
 Con qué padre le identifican más (¿a quien se le parece más?)
 A qué causa atribuyen los problemas cada padre
 Que normas exigen cumplir al niño (por ejemplo estudios, aseo.)
 Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
 Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
 Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar
 Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo
 Niño/a:
 Preguntarle que nos diga que tipo de niño/a es, que nos diga como es su manera de ser
 Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser cuando seas mayor? ¿Que edad te gustaría tener?
 ¿Que clase de cosas te gusta soñar o imaginar?
 Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña...?.¿Puedes explicarme en que se diferencia
un niño de una niña?
 Contar algún sueño o pesadilla
 Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre él/ella
5.2. Área afectiva:
 Padres:
 Que cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza al niño/a
 Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc.)
 Niño/a:
 Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegría, enfado y tristeza
  Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado
o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente
5.3. Área somática:
 Padres:
 Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso
 Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial
 Niño/a:
 Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los achaca
 Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres
 Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto
5.4. Área interpersonal:
 Padres:
 Problemas familiares, conyúgales, laborales y económicos
 Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores.
 Con quién se lleva peor y mejor. ¿Que sucede en eso?
 Niño/a:
 Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
 ¿Que te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)?
 ¿Tienes amigos/as? ¿Como se llaman? ¿Que te gusta hacer con ellos?
 ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
 ¿Celebran tus cumpleaños? ¿Como? ¿Quienes participan?
 Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el
colegio.
5.5. Área conductual:
 Padres:
 Qué conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actúan ante las mismas (castigos
y premios)
 Actividades, juegos y personas preferidas del niño, según cada padre
 Niño/a:
 Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan
mejor/peor; así como se lleva o le parece su profesores
 Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor
 Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta
de ellos
  Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien
 Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al niño que seleccione los
Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que
siente y piensa cada uno, y como terminará la historia).

6. DIAGNOSTICO
 Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)
 Eje III( Trastornos somáticos)
 Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)
 Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)