Neumologia

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PAC MG-1 A4
Indice PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA

MEDICINA GENERAL
NEUMOLOGÍA
CONTENIDO
Créditos
Autores
Autoevaluación previa
Bronquitis Aguda
Neumonía
Bronquiolitis Aguda
Bronquiectasia
Absceso Pulmonar
Bronquitis Crónica y Enfisema Pulmonar
Tuberculosis Pulmonar
Enfermedades de la Pleura
Tumores Pulmonares
Asma
Complicaciones torácicas del Absceso Hepático
Neumoconiosis
Insuficiencia Respiratoria
Fibrosis Pulmonar Idiopática
Lecturas recomendadas
Autoevaluación posterior
Respuestas
Indice PAC MG-1
Copyright © 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.

Diseño y Programación: Educación Médica Continua
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/index.htm11/18/2004 5:04 AM
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PAC MG-1 A4
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PROGRAMA NACIONAL DE PAC MG-1

ACTUALIZACION Y DESARROLLO PROGRAMA DE ACTUALIZACION
ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Director: Dr. Luis Martín Abreu
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA OBJETIVO
Mesa Directiva 1996 La Academia Nacional de Medicina ha
establecido un curso cuya duración es de 4
Presidente
semestres como parte de su Programa
Dr. Pelayo Vilar Puig
Nacional de Actualización y Desarrollo
Vicepresidente Académico para el Médico General.
Dr. Juan Rodríguez Argüelles
La serie de publicaciones que comprende el
Secretario General Programa de Actualización Médica Continua
Dr. Mauricio García Sáinz para Médicos Generales (PAC MG-1) es otra
acción más para hacer llegar a quienes
Tesorero participan en el curso y a todos los médicos
Dra. Ana Flisser Steinbruch generales del país, un material para
actualización y autoevaluación con la misma
Secretario Adjunto intención descrita en el título del Programa.
Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz
Los libros contienen los temas desarrollados
durante el curso mencionado y han sido
Comité de Educación elaborados por subcomités de especialistas
Médica Continua expertos para cada área.
Dr. Carlos Campillo Serrano

Dr. Alejandro Díaz Martínez *
Dr. Guillermo Díaz Mejía
Dr. Luis Martín Abreu
Dr. Luis Peregrina Pellón *
Dr. Norberto Treviño García-Manzo
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/creditos.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM

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Dr. Carlos E. Varela Dr. Luis Martín Abreu

Dr. José de J. Villalpando Casas Director del Programa
* Por invitación Nacional de Actualización y Desarrollo
Académico para el Médico General.
Academia Nacional de Medicina.
Toda correspondencia deberá ser dirigida a:
ACADEMIA NACIONAL DE
MEDICINA
Av. Cuauhtémoc 330
Centro Médico Nacional Siglo
XXI
06725 México, D.F.
PAC MG-1 Primera Edición 1997 Una edición de

Segunda Reimpresión 1999 INTERSISTEMAS, S.A. de C.V.
Educación Médica Continua
Copyright © 1999 Academia Nacional de Aguiar y Seijas No. 75
Medicina / Intersistemas, S.A. de C.V. Todos México 11000, D.F.
los derechos reservados. Este libro está Tel. (525) 5540-0798
protegido por los derechos de autor. Ninguna Fax 5540-3764
parte de esta publicación puede ser E-mail: [email protected]
reproducida, almacenada en algún sistema de
recuperación, o transmitida de ninguna forma y
Ing. Pedro Vera Cervera Lic. Nora Tello Solís
por ningún medio, electrónico o mecánico, Director General Gerente de Producción
incluyendo fotocopia, sin autorización previa
del editor. Dr. Píndaro Martínez- Lic. Miriam Escobar Cid
Elizondo Preprensa
Director Editorial
ISBN 968-6116-09-5 Edición Completa Carlos A. Navarro
ISBN 968-6116-13-3 Parte A Libro 4 Lic. Alejandro Vera Santoscoy
Impreso en México Garduño Director Control de Calidad
Comercial
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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/creditos.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM

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PAC MG-1 A4
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MG-1
Parte A Libro 4
NEUMOLOGIA
Autores
Dr. Carlos R. Pacheco †
Dr. Guillermo S. Díaz-Mejía
Co-autores
Dr. Rubén Argüero Sánchez Dra. Dolores Mancilla Valencia
Dr. Hugo Campos Franco Dra. Ma. Graciela Mendoza Rangel
Dr. Manuel Díaz Rodríguez Dra. Ana Lidia Montoya
Dr. Emilio García Procel Dra. Annie Pardo
Dr. Jorge García Trigueros Dr. Jesús Ramos Espinoza
Dr. Angel Gardida Chavarría Dr. Hugo Sarmiento Díaz
Dr. Eusebio González Quiroga Dr. Hugo Sarmiento Jiménez
Dr. León Green Schneeweiss Dr. Moisés Selman Lama
Dr. José J. Macías Mendoza Dr. Manuel Alfredo Urbina
Compilador
Dr. Javier Castillo Nava
Dr. Carlos R. Pacheco. In Memoriam
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autores.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM

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Dr. Guillermo S. Díaz-Mejía
● Maestro en Ciencias de la Universidad Nacional Autónoma de México.

● Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina.
● Miembro titular de la Academia Mexicana de Cirugía
● Fellow del American College of Chest Physicians and Surgeons
● Profesor de Asignaturas B, definitivo. Facultad de Medicina. UNAM.
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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autores.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM

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NEUMOLOGÍA
AUTOEVALUACIÓN PREVIA
1. El diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar es competencia del médico

especialista:
Verdadero
Falso
2. La bronquiolitis es un padecimiento poco frecuente en el recién nacido:

Verdadero
Falso
3. Las bronquiectasias pueden ser congénitas o adquiridas:

Verdadero
Falso
4. La neumonía es complicación grave de los cuadros de bronquiolitis y traqueobronquitis

virales:
Verdadero
Falso
5. El tabaquismo es causa de cáncer pulmonar excepcionalmente F

Verdadero
Falso
6. El asma bronquial siempre es de origen alérgico:

Verdadero
Falso
7. El drenaje postural es un procedimiento adecuado en el tratamiento de las

bronquiectasias:
Verdadero
Falso
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autoini.htm (1 of 4)11/18/2004 5:04 AM

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8. La neumonía es producida únicamente por el estafilococo:

Verdadero
Falso
9. El diagnóstico de la fibrosis pulmonar difusa se hace por estudios bacteriológicos:

Verdadero
Falso
10. La bronquitis crónica y el enfisema pulmonar son frecuentes en fumadores:

Verdadero
Falso
11. En los países en vías de desarrollo, el cáncer pulmonar es tan frecuente como el cáncer
mamario:
Verdadero
Falso
12. La bronquiectasia siempre es de origen congénito:

Verdadero
Falso
13. La tuberculosis pulmonar es curable en el 50% de los casos:

Verdadero
Falso
14. El tratamiento de la fibrosis pulmonar difusa es a base de corticoides:

Verdadero
Falso
15. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se hace por radiografía de tórax:

Verdadero
Falso
16. El 75% de las neumonías son bacterianas y el 25% restante son virales:
Verdadero
Falso
17. Al absceso pulmonar lo producen fusobacterias, bacteroides y peptoestreptococos:

Verdadero
Falso

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18. El antibiótico de elección en el tratamiento de la neumonía es la penicilina:

Verdadero
Falso
19. El paciente denominado "soplador rosado" corresponde al diagnóstico de enfisema:

Verdadero
Falso
20. El mesotelioma pleural siempre es un tumor maligno:

Verdadero
Falso
21. La asbestosis y la antracosis son nuemonías orgánicas:

Verdadero
Falso
22. El antecedente de neumonía, se presenta en el 40% de los enfermos con derrame

pleural purulento:
Verdadero
Falso
23. El asma bronquial alérgica es una enfermedad propia de la infancia:

Verdadero
Falso
24. En México, el cáncer pulmonar ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad por
neoplasias:
Verdadero
Falso
25. La epinefrina y el isoproterenol se utilizan para el tratamiento del cuadro agudo del
asma bronquial:
Verdadero
Falso
Para ver las respuestas, de un click aquí
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
EVALUACIÓN PREVIA EVALUACIÓN POSTERIOR
1. F 16. V 1. B 16. B
2. V 17. V 2. C 17. C
3. V 18. V 3. D 18. E
4. V 19. V 4. A 19. D
5. F 20. F 5. B 20. E
6. F 21. F 6. A 21. B
7. V 22. V 7. A 22. D
8. F 23. V 8. D 23. D
9. F 24. V 9. D 24. A
10. V 25. V 10. D 25. A
11. V 11. B
12. F 12. B
13. F 13. E
14. V 14. A
15. F 15. D
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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/respuest.htm11/18/2004 5:04 AM
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BRONQUITIS AGUDA
La bronquitis aguda es un proceso preceden a las manifestaciones de La bronquitis

esta infección. aguda es una
inflamatorio que afecta la tráquea y
de las 20
los bronquios grandes y de CUADRO CLINICO causas
mediano calibre; ocasionalmente
principales de
hay compromiso de los bronquios Con gran frecuencia existe el morbilidad, en
más pequeños y los bronquiolos y antecedente inmediato de rinitis, particular en
generalmente se acompaña de sinusitis, otitis y faringoamigdalitis. niños y aunque
proceso inflamatorio de las vías La bronquitis viral habitualmente en la mayoría
respiratorias superiores o va comienza en forma gradual; la tos (85%) de los
precedido de este. La infección es aparece tres o cuatro días casos es un
el factor principal para la presencia posterior a la rinitis, lo que implica proceso viral
de bronquitis aguda; se puede la extensión de la inflamación autolimitante,
presentar en cualquier etapa del hacia la tráquea y los bronquios. son frecuentes
año, pero es más frecuente en los Inicialmente no es productiva las
meses de invierno, y está hasta varios días después cuando complicaciones
relacionada con los cambios de se inicia la producción de esputo que van desde
temperatura o por exacerbaciones que los niños pequeños la infección
epidémicas. Se transmite por la vía generalmente degluten, por lo que bacteriana
aérea del hombre enfermo al sano pueden presentar vómitos con secundaria
y la aglomeración humana en paroxismos de tos, el vómito hasta
lugares confinados favorece la contiene moco, lo que confirma la problemas
transmisión; se presenta en naturaleza productiva de la tos; en pulmonares
cualquier sexo y edad pero es más ocasiones hay fiebre dependiendo como
común en los extremos de la vida de la intensidad de la infección. neumonía y
y sobre todo en niños pequeños y En las primeras estapas de la atelectasia.
además puede aparecer en enfermedad, la auscultación del
sujetos sanos o constituir la tórax muestra pocas alteraciones y
exacerbación de una bronquitis a medida que la tos progresa
crónica. pueden auscultarse estertores
La manifestación clínica más bronquiales y sibilancias que se
frecuente y persistente es la tos, han asociado a la presencia de
misma que puede ser productiva o Rhinovirus o hiperreactividad
seca según la etiología y el bronquial. Los síntomas
momento de la evolución en que habitualmente se resuelven en 7 a
se encuentre la enfermedad. Su 10 días. La persistencia de tos
frecuencia es muy importante, se después de este periodo obliga a
encuentra entre las 20 primeras sospechar infección bacteriana
causas de morbilidad, sobre todo secundaria o una complicación
infantil. La etiología viral es la más como puede ser neumonía o
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p3.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM

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frecuente, considerándose que atelectasia.

corresponde a 85% de los casos;
el resto es de etiología bacteriana ANATOMIA PATOLOGICA
y el germen más frecuente es el
Hemophilus influenzae; hay Al inicio de la enfermedad hay
algunas de tipo irritativo que cada congestión de la mucosa, las
vez se observan con mayor secreciones son limitadas, pero a
frecuencia debido a los medida que el proceso inflamatorio
contaminantes del medio ambiente progresa hay un aumento en la
como ozono, bióxido de azufre y actividad de las glándulas
distintas variedades de polvos que mucosas con una gran producción
producen irritación e inflamación de esputo; la infiltración de
de la mucosa bronquial al ser leucocitos polimorfonucleares en
inhalados. las paredes de la vía aérea
contribuye al aspecto purulento de
BRONQUITIS VIRAL las secreciones, lo cual no es
indicativo de infección bacteriana.
Múltiples estudios epidemiológicos También se produce descamación
han demostrado que los virus son del epitelio ciliado, lo que puede
los causantes de la mayoría de las ser un factor que contribuya en
bronquitis agudas. El Rhinovirus forma importante a la
es el organismo aislado con mayor predisposición para infecciones
frecuencia en niños con bronquitis bacterianas y para la misma
aguda. También se ha identificado hiperreactividad bronquial.
al virus sincicial respiratorio,
influenza, parainfluenza, así como
adenovirus y paramixovirus. La
rubéola se asocia a bronquitis
aguda y los síntomas respiratorios
con frecuencia
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El tratamiento DIAGNOSTICO Hemophilus influenzae; pero como

de la bronquitis estos gérmenes suelen aislarse en
aguda viral es El diagnóstico de la bronquitis viral la faringe su presencia no siempre
paliativo: aguda es básicamente clínico: se es una prueba de enfermedad.
reposo, establece con el conocimiento de Cuando los síntomas clínicos son
humidificación presentación epidémica en la sugestivos, están obligados los
ambiental, población, con los síntomas cultivos de esputo para identificar
mayor clínicos y el antecedente de el germen patógeno. En los niños
ingestión de infección respiratoria superior pequeños, que no expectoran, el
líquidos, evitar previa ya que las radiografías de cultivo de nasofaringe, sobre todo
elementos tórax habitualmente son normales si se toma durante un episodio de
nocivos como aunque en ocasiones se observa tos, puede identificar el germen.
el humo del engrosamiento peribronquial; El tratamiento debe tomarse de
tabaco y cuando hay sobredistensión acuerdo a los gérmenes más
contaminantes. pulmonar sugiere compromiso de frecuentemente implicados,
Las medidas las vías aéreas más periféricas y tomando en cuenta los problemas
antiinfecciosas si se observa neumonía o para identificarlo. La eritromicina y
sólo tienen atelectasia se está ante una la amoxicilina son los antibióticos
valor complicación de la bronquitis. En más adecuados para iniciar el
preventivo y la citología hemática se observa tratamiento mientras se esperan
debe ser leucopenia. Cuando se sospecha los resultados de los cultivos,
valorada con una infección secundaria o una seguidos de las medidas
cuidado su etiología no usual puede ser útil un generales mencionadas en la
utilización. Los cultivo de expectoración. bronquitis viral.
antitusígenos La infección por Bordetella
están TRATAMIENTO pertussis (tos ferina) produce una
contraindicados. traqueobronquitis característica en
El tratamiento de la bronquitis
niños no inmunizados; la etapa
aguda viral generalmente es
catarral temprana se caracteriza
sintomático; pueden ser
por síntomas de infección de la vía
suficientes el reposo adecuado, la
respiratoria superior. Se produce
humidificación del aire ambiente,
tos seca que a la semana se
la ingesta de líquidos y una dieta
transforma en paroxística con
exenta de tóxicos y rica en frutas y
múltiples episodios de tos
verduras; evitar la exposición a
interrumpidos por un quejido
agentes nocivos como el humo del
inspiratorio profundo y que
tabaco y los contaminantes.
culmina finalmente en la
La presencia de esputo de
producción de una gran cantidad
aspecto purulento no
de moco espeso y adherente; esta
necesariamente indica infección
etapa dura entre cuatro y seis
bacteriana por lo que los
semanas, seguida de un periodo
antibióticos deben reservarse para
de convalecencia prolongado, los
cuando esta se comprueba; la tos
cambios inflamatorios son

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productiva es común y efectiva extensos, desde la nasofaringe

para la expectoración de moco por hasta los bronquios, con
lo que no sólo no se recomienda, congestión de la mucosa por
sino que está contraindicado el infiltrado leucocitario; enredados
uso de antitusígenos. Los entre los cilios se encuentran
broncodilatadores pueden ser acúmulos de microorganismos con
útiles sobre todo en pacientes con necrosis de las capas media y
bronquitis y sibilancias y también basal. El diagnóstico se puede
cuando la tos es persistente. establecer clínicamente aunque es
importante recordar que los
BRONQUITIS BACTERIANA rhinovirus pueden producir una
enfermedad similar a la tos ferina.
La bronquitis bacteriana es rara y El tratamiento de la bronquitis es
generalmente es secundaria o fundamentalmente de sostén,
consecutiva a una infección de deben evitarse estímulos que
vías respiratorias superiores o a desencadenen paroxismos, como
bronquitis viral; los agentes el humo y el aire ambiente seco y
etiológicos más frecuentes son: frío; se puede utilizar ampicilina y
Streptococcus pneumoniae, eritromicina pero estas drogas
Staphylococcus aureus y tienen escaso efecto sobre su
evolución.


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NEUMONÍA
La neumonía, a pesar de los de ser importante. Esto se debe a la Las

eficiencia de los mecanismos de neumonías
grandes avances de la medicina,
protección del aparato respiratorio: son
sigue constituyendo un serio
cierre de la glotis, secreción de bacterianas
problema de salud pública y un
moco traqueobronquial, presencia en su
frecuente motivo de hospitalización,
de un activo epitelio ciliado, el mayoría
tanto en los países que sufren
reflejo de la tos, existencia de (75%); en el
graves carencias económicas,
inmunoglobulinas séricas y resto
como en aquellos altamente
secretoras, células fagocitarias intervienen
desarrollados. Aunque han ocurrido
(macrófagos y leucocitos virus,
grandes avances terapéuticos la
polimorfonucleares). Cuando por Mycoplasma
mortalidad es aún significativa,
alguna razón fallan uno o varios de pneumonia,
particularmente en los extremos de
estos mecanismos protectores, el Chlamydia
la vida. La neumonía es el
parénquima pulmonar es invadido pneumonia,
padecimiento infeccioso que causa
por gérmenes que descienden a las Legionella y
más muertes en individuos por
vías aéreas inferiores. otros
arriba de los 65 años, sobre todo en
Actualmente debe admitirse que gérmenes.
aquellos que tienen patología
alrededor de 75% son bacterianas y Siempre
broncopulmonar crónica, que sufren
25% debidas a virus, Mycoplasma habrá de
una cardiopatía o un padecimiento
pneumoniae, Chlamydia tenerse
que altere la respuesta
pneumoniae, Legionella y otros presente que
inmunológica. Es una seria
gérmenes. los datos
complicación en los pacientes
La diversidad de gérmenes clínicos no
hospitalizados, con una mortalidad
causales obliga a hacer un son
que va de 20 a 50%, dependiendo
diagnóstico etiológico, aunque esto confiables
del agente causal. Si se trata de
se consigue sólo en 50% de los para orientar
una neumonía nosocomial, la
casos. Se ha discutido mucho el
mortalidad puede llegar arriba de
acerca de la confiabilidad del conocimiento
50% en pacientes sujetos a
estudio bacteriológico del esputo de la
ventilación mecánica. Debe
para conocer la etiología de la etiología.
mencionarse que la neumonía es
neumonía y se dice que una buena
complicación frecuente en el
muestra es tan adecuada como el
politraumatizado (a menudo sujetos
material obtenido por un método
jóvenes previamente sanos) al que,
invasor.
por las alteraciones anatómicas y
Por lo anterior, se desarrolló la
fisiológicas que sufre, es necesario
punción transtraqueal para obtener
ponerlo en ventilación mecánica,
material puro de las vías
con aumento en el riesgo para sufrir
respiratorias inferiores, sin
neumonía.
contaminación por secreciones
Desde el punto de vista
orofaríngeas, que es

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epidemiológico, se explica la particularmente útil en casos de

frecuencia del padecimiento ya que neumonía posiblemente causada
el hombre habitualmente aloja por anaerobios, así como la
gérmenes causantes de neumonía punción pulmonar transtorácica
en las vías aéreas superiores. En también útil en algunos casos
sujetos sanos es común aislar en escogidos. En los últimos años han
las secreciones nasofaríngeas el cobrado importancia dos
neumococo, diferentes tipos de procedimientos para la obtención
Estreptococo hemolíticos, de material no contaminado a
Estafilococos, Haemophilus través del broncoscopio: el lavado
influenzae, diversos anaerobios y bronquioalveolar y el raspado con
en menor número, bacilos Gram cepillo estéril protegido con doble
negativos. La gran mayoría de las tubo de polietileno.
neumonías bacterianas ocurre por Los exámenes de laboratorio de
la aspiración de gérmenes que rutina (citometría hemática,
colonizan las vías aéreas glucosa, urea, creatinina y enzimas
superiores. En las neumonías por hepáticas) son de poco valor para
virus, por Mycoplasma pneumoniae conocer la etiología de la
o Legionella, es la exposición a una neumonía. Sin embargo, estas
fuente de contagio lo que origina la pruebas permiten valorar al
infección. paciente como un todo,
La mayoría de las personas, particularmente a los ancianos y
sobre todo las ancianas, aspiran decidir acerca de su hospitalización.
secreciones orofaríngeas durante el
sueño. La neumonía se desarrolla
en un número de individuos menor
que el esperado, aunque no por ello
deja


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PAC MG-1 A4
El paciente Es importante recalcar que los permeabilidad vascular. Otro

geriátrico con datos clínicos de neumonía hecho que debe tenerse presente
neumonía (síntomas, signos y hallazgos es que los antibióticos se unen a
requiere con radiológicos) no pueden ser las proteínas circulantes en grado
mucha confiables para el diagnóstico variable. Cuanto mayor cantidad
frecuencia de etiológico. La edad avanzada y la se una a proteínas, menor será la
hospitalización; coexistencia de otra enfermedad cantidad de antibiótico libre y por
no olvidar que son factores importantes que lo tanto menor concentración útil.
el 70% de las afectan la presentación clínica; en Se señalaba antes que cuando
muertes por el viejo, el cuadro clínico es a menos en la mitad de los casos de
neumonía menudo atípico, oscuro y aun neumonía adquirida en la
ocurren en la ausente. El anciano merece comunidad el tratamiento es
edad avanzada. mención especial, ya que en él la empírico. En aquellas en que se
neumonía representa un problema sospecha que el agente causal es
clínico de enorme magnitud. S. pneumoniae, la penicilina es la
Ochenta por ciento de los elección. En casos de posible
pacientes geriátricos con resistencia a este antimicrobiano
neumonía requieren puede recurrirse a imipenem o a
hospitalización y 70% de las los macrólidos.
muertes por neumonía ocurren en En viejos o en pacientes con
el anciano. enfermedad asociada puede darse
En la neumonía adquirida en la una penicilina semisintética con un
comunidad el neumococo es el inhibidor de beta-lactamasa para
agente más común en todas las cubrir gérmenes Gram positivos y
edades, aunque deben tenerse en algunos Gram negativos, como es
cuenta a los virus, Mycoplasma y el H. influenzae, o se puede
Chlamydia en gente menor de 60 administrar una cefalosporina de
años, el H. influenzae en pacientes segunda generación.
con bronquitis crónica, al En casos graves de neumonía
estafilococo y a los bacilos Gram que ameriten hospitalización, debe
negativos en pacientes diabéticos, darse una cefalosporina de tercera
alcohólicos cirróticos e generación como son cefotaxima y
inmunodeficientes por causas ceftriaxone o ceftazidina si se
diversas. No rara vez en sospecha que el patógeno es P.
desnutridos se encuentra más de aeruginosa. En estos casos a
un agente causal en la producción veces es necesario agregar un
de neumonía. aminoglucósido. Cuando se
Es frecuente dividir las sospecha que la neumonía es
neumonías en "típicas" y causada por Mycoplasma
"atípicas"; la realidad es que la pneumoniae o Chlamydia
tipicidad o atipicidad no guarda pneumoniae puede darse un
relación con el agente etiológico macrólido (claritromicina,
sino que está relacionada con el azitromicina o eritromicina) o

Contenido
paciente y con la respuesta de doxicilina. En casos de neumonía

éste a la infección, lo cual es lo en los que se piense que sea
más importante. Por lo tanto, es debida a Legionella debe utilizarse
necesario tomar en cuenta los la claritromicina.
datos epidemiológicos, las Tratándose de neumonía
condiciones que precedieron a su nosocomial, en la que predominan
aparición, la edad del sujeto y la como causantes el estafilococo y
existencia de enfermedades los bacilos Gram negativos, debe
coexistentes para pensar en la darse para el primero una
posible etiología. penicilina resistente a penicilinasa
Dadas las dificultades (oxaclina o dicloxacilina) y para los
existentes para poder llegar a un segundos una cefalosporina de
diagnóstico en cuanto al germen tercera generación, algunas veces
causal, aun recurriendo a asociada a un aminoglucósido.
procedimientos invasores, en la Cuando este no puede darse es
gran mayoría de los casos el factible combinar la cefalosporina
tratamiento inicial es empírico y sin con una quinolona. Cuando se
haber posibilidades de trata de pseudomonas debe
fundamentarlo. administrarse ceftazidina,
Para llegar al tejido pulmonar, piperacilina, ticarcilina o imipenem,
los antibióticos deben atravesar a veces asociada a un
tres barreras: el endotelio capilar, aminoglucósido o a ciprofloxacina.
el tejido conectivo y la apretada
capa epitelial alveolar. Es de
pensar que cuando hay
inflamación hay más


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PAC MG-1 A4
NEUMONIA NEUMOCOCICA El pronóstico es favorable en la La importancia

mayoría de los casos, pero la de la neumonía
La neumonía neumocócica es la mortalidad aún es significativa en estafilocócica
más frecuente de todas las ciertos grupos de población, lo que no reside en su
neumonías adquiridas en la obliga a su pronto reconocimiento frecuencia sino
comunidad. Representa alrededor y tratamiento. Debe hacerse en la elevada
de 70% de ellas. énfasis en la demostración del tasa de
La neumonía neumocócica germen mediante la tinción de complicaciones
sigue ocupando el primer lugar de Gram del frotis del esputo y el y mortalidad. El
todas las neumonías adquiridas en cultivo del mismo o el estudio de antimicrobiano
la comunidad y el primer lugar material obtenido por métodos de elección es
entre las bacterianas. Afecta a invasores. una penicilina
todas las edades y no hay resistente a
diferencia de sexo. NEUMONIA ESTAFILOCOCICA penicilinasa.
Frecuentemente va precedida de
una infección viral de las vías La neumonía estafilocócica es
respiratorias superiores. El cuadro poco frecuente pero importante por
clínico y los cambios radiológicos sus elevadas mortalidad y
no siempre se ajustan a lo que se complicaciones. Puede
describe habitualmente. presentarse como infección
Es común encontrar al paciente primaria o neumonía aerógena,
febril, disneico, con un débil resultado de la aspiración del
quejido al respirar, cianótico a germen proveniente de la
veces y tosiendo frecuente y nasofaringe o como neumonía
penosamente. Hay polipnea y en hematógena, consecutiva a una
ocasiones puede apreciarse bacteremia a partir de una
retracción inspiratoria en el cuello endocarditis o de un foco
e intercostal; en algunos extratorácico. Hay condiciones
pacientes, se encontrarán los favorecedoras para su producción
datos de una condensación como puede ser un ataque de
pulmonar con soplo tubario típico o influenza o condiciones como la
sólo una espiración soplante. El desnutrición, la diabetes sacarina,
derrame pleural puede ocurrir las neoplasias, el alcoholismo y la
durante la fase aguda o como inmunodepresión. El cuadro clínico
manifestación tardía. Es común es grave con síntomas
que el paciente esté taquicárdico. respiratorios acentuados y sobre
Los ancianos pueden presentar todo síntomas generales. El
arritmia y en algunos podrán laboratorio es fundamental para el
encontrarse datos de insuficiencia diagnóstico bacteriológico, lo cual
cardíaca. Los pacientes con permite distinguirla de otras
enfermedad broncopulmonar neumonías supurativas. La
crónica podrán mostrar datos de evolución puede ser rápidamente
agudización de insuficiencia fatal o lenta con hospitalización

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respiratoria crónica y/o de prolongada.

insuficiencia cardíaca. El antimicrobiano de elección es
Radiológicamente podrá una penicilina resistente a
encontrarse la consolidación lobar penicilinasa; oxacilina, dicloxacilina
clásica o consolidación y meticilina son las indicadas en
segmentaria, pero a menudo sólo dosis de 6 a 12 g por día, por
se observará un infiltrado acinar períodos de 14 a 21 días. Sin
con patrón bronconeumónico fino embargo, con el creciente número
o en moteado grueso. Pueden de estafilococos resistentes a la
estar afectados uno o más lóbulos. meticilina, debe recurrirse a la
En ocasiones se encontrará vancomicina como una buena
disminución de volumen del lóbulo alternativa. Otras alternativas son
afectado. Podrá encontrarse imipenem, amikacina y
derrame pleural en 25% de los ciprofloxacina. Deben tomarse
casos. En ocasiones se plantea el otras medidas: administración de
diagnóstico diferencial con infarto oxígeno, hidratación adecuada,
pulmonar, así como procesos digitalización cuando sea
infiltrativos pulmonares de otra necesario y mantener un buen
naturaleza. estado de nutrición.
El antibiótico de elección es la
penicilina, pero debe tomarse
también una serie de medidas
terapéuticas importantes.


Contenido
PAC MG-1 A4
BRONQUIOLITIS AGUDA
La bronquiolitis es un proceso disminuir el lecho capilar pulmonar Un cuadro

originando hipoxemia por viral
inflamatorio de las vías aéreas bajas
irregularidad entre ventilación y respiratorio
precedido de cuadro viral
perfusión; corto circuito con alto es el
respiratorio alto. Es causada por
atelectasia focal. evento
virus sincicial respiratorio en más de
El trabajo cardiorrespiratorio precedente
80% de los casos y eventualmente
aumenta considerablemente, lo que de la
por Adenovirus, Rinovirus,
aunado a la hipoxemia y bronquiolitis
Parainfluenza, Influenza y
deshidratación en algunos casos, y el agente
Mycoplasma pneumoniae. Se
conduce a hipertensión pulmonar. causal es un
presenta en forma aguda, con
Los enfermos graves cuando virus
mayor incidencia en invierno y los
fallecen presentan insuficiencia sincicial en
primeros meses de primavera,
cardiorrespiratoria aguda. 8 de cada 10
primordialmente en niños menores
Cuando las alteraciones son muy casos. Los
de dos años, con mayor afectación
intensas se encuentra acidosis niños son
a los 6 meses y sin predominio de
mixta, hipoxemia e hipercapnia. las
sexo. Su morbilidad es por
El proceso inflamatorio irrita los principales
hacinamiento en las grandes urbes,
receptores vagales subepiteliales víctimas y
sin olvidar que el medio
originando tos seca, intensa, en su
socieconómico bajo aumenta el
accesos, que se acompaña de prevalencia
riesgo. En México, los reportes
disnea y otros signos de es muy
estadísticos con respecto a la
insuficiencia respiratoria. elevada.
bronquiolitis ocupan los primeros
lugares con una tasa de 16 047 CUADRO CLINICO
casos por 100,000 habitantes.
ANATOMIA PATOLOGICA El inicio de los síntomas es gradual,

con dos o tres días de rinorrea, tos y
La microscopía de luz revela edema temperatura elevada, para luego
discreto e infiltrado celular de tipo evolucionar con taquipnea, tiros
mononuclear en la pared y en el intercostales, rinorrea hialina,
interior del bronquiolo, lesión cianosis y espiración prolongada.
epitelial de distinto grado, Las primeras 48 a 72 horas de tos y
descamación celular y exudado que disnea, son las más críticas, en
obstruye la luz de los bronquiolos; términos de compromiso respiratorio.
se observa además sobredistensión La expresión del enfermo es de
de los sacos alveolares y ruptura de ansiedad, con taquipnea,
la pared, según la gravedad del taquicardia, tiraje y utilización de los
proceso. En algunos casos, músculos accesorios de la
persisten las lesiones inflamatorias respiración.
que evolucionan a la cronicidad, lo El tórax se observa

Contenido
que se conoce como bronquiolitis sobredistendido con aumento del

obliterante. diámetro antero-posterior, hay
hipersonoridad, a la auscultaciíon
FISIOPATOLOGIA los ruidos respiratorios se
encuentran disminuidos con
La bronquiolitis se presenta como espiración prolongada y sibilancias
inflamación del tracto respiratorio diseminadas. Los ruidos cardíacos
bajo. Esta se genera por la se perciben de intensidad
liberación de mediadores como disminuida según el grado de
histamina, prostaglandina F 2 alfa, atrapamiento del aire. Se observa
leucotrienos, así como infiltración ingurgitación de las venas del cuello
por eosinófilos y células y descenso del diafragma por el
mononucleares. La acumulación de aumento de la presión intratorácica.
detritus celulares debida a la Algunos niños presentan apnea,
necrosis de células epiteliales en las hipoxemia y cianosis.
vías aéreas de pequeño calibre, Radiológicamente hay infiltrado
favorece la obstrucción y la lineal perihiliar así como también
resistencia al flujo del aire. abatimiento del diafragma por
En consecuencia, hay atrapamiento de aire o bien algunas
atrapamiento de aire, mayor opacidades por atelectasias.
volumen residual y disminución de
la capacidad vital. La
sobredistensión pulmonar aumenta
la presión intratorácica que
contribuye a


Contenido
PAC MG-1 A4
NEUMONIAS POR GERMENES GRAM NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE

NEGATIVOS
La neumonía por Klebsiella pneumoniae es la
Hasta el inicio de la década de los sesenta más frecuente de las causadas por gérmenes
las neumonías por gérmenes Gram negativos Gram negativos adquirida en la comunidad. Se
se consideraban una rareza. El desarrollo del produce casi siempre por aspiración de
concepto de neumonía adquirida en el hospital secreción orofaríngea en individuos altamente
y que la mayoría son causadas por gémenes colonizados. Ocurre con mayor frecuencia en
Gram negativos, con una elevadísima sujetos con padecimientos debilitantes, en
mortalidad, ha redoblado el interés por alcohólicos, en los que tienen enfermedad
estudiarlas y conocer mejor su patogenia. Los broncopulmonar crónica y en
bacilos Gram negativos alcanzan e infectan los inmunosuprimidos. Es un cuadro clínico grave.
pulmones en tres formas diferentes. La más Radiológicamente no presenta datos distintivos
significativa es la aspiración directa a partir de específicos. El diagnóstico debe hacerse con
la faringe. Un segundo mecanismo de infección base en la bacteriología. Tiene una elevada
pulmonar por estos microbios es por el uso de mortalidad a pesar del tratamiento específico.
nebulizadores y aparatos de ventilación Los antimicrobianos de elección son las
mecánica contaminados. cefalosporinas de tercera generación
Finalmente, otra forma de invasión de los combinadas con aminoglucósidos. Pueden
pulmones es por vía sanguínea, a partir de un administrarse ceftriaxone, cefotaxima u otras
foco extrapulmonar. Esta vía es más común asociadas a amikacina, tobramicina,
para Escherichia coli que para Klebsiella o gentamicina y netilmicina. Las dosis de
Proteus. aminoglucósido variarán según la edad del
Para el diagnóstico de las neumonías por sujeto y la función renal. En el anciano son más
gérmenes Gram negativos es indispensable un frecuentes los efectos tóxicos que en los
estudio bacteriológico preciso. Es en este tipo jóvenes.
de neumonías, particularmente en las Son de tomarse en cuenta también las
adquiridas en el hospital, donde están quinolonas y la combinación sulfa-trimetoprim.
ampliamente justificados los procedimientos Es importante recordar que el tratamiento
invasores. debe iniciarse tan pronto se haga el
De todas las neumonías por gérmenes Gram diagnóstico, ya que el retardo puede significar
negativos adquiridas en la comunidad, la mayor gravedad del cuadro y menor respuesta
causada por Klebsiella es la más común. al tratamiento.

Contenido
Aunque los microorganismos pueden llegar al pulmón por inoculación directa o a través de la
corriente sanguínea, la mayoría de los patógenos tienen acceso bien sea por el depósito directo
en las vías respiratorias o por inhalación directa al pulmón. Contra el desarrollo de la infección, se
ponen en juego un buen número de mecanismos de defensa y protección, tanto de orden
anatómico (órganos y tejidos) como fisiológicos (mantenimiento de la humedad y temperatura
adecuadas en las vías respiratorias, intervención del aparato mucociliar y otros), inmunológicos,
depuración alveolar de partículas y acciones enzimáticas locales. De ahí el interés en mantener,
respetar y estimular estos mecanismos naturales de defensa como objetivo del tratamiento en
procesos infecciosos del aparato respiratorio.


Contenido
PAC MG-1 A4
El tratamiento Las complicaciones más La administración de oxígeno debe

en la frecuentes son insuficiencia ser por mascarilla facial o cámara
bronquiolitis cardíaca derecha, debida a la falla cefálica, con un flujo de oxígeno de
aguda puede respiratoria e hipertensión 5 a 7 litros por minuto.
hacerse en el pulmonar, neumotórax o Los casos que ameritan
hogar, aunque neumomediastino por ruptura hospitalización deben ser
siempre se alveolar y neumonía por aspiración manejados por el neumólogo
debe de alimentos, en cuyo caso la pediatra.
contemplar la insuficiencia respiratoria es grave. En pacientes graves
necesidad de hospitalizados, el tratamiento debe
hospitalización DIAGNOSTICO incluir una hidratación parenteral
cuando el adecuada, con líquidos bajos y
cuadro Existen antecedentes de patología aportación de electrolitos básicos,
respiratorio se viral en la familia y la evolución como sodio y potasio a
agrava. descrita del cuadro clínico requerimientos normales.
expuesto. La imagen radiológica es No se recomienda el uso de
característica por la antitusígenos o sedantes; en
sobredistensión pulmonar y la pacientes con antecedentes de
biometría hemática reporta atopia, la administración de un
leucocitosis con linfocitosis. broncodilatador ß agonista, mejora
el movimiento mucociliar. Lo
TRATAMIENTO
mismo ocurre en cuanto a
La mayor parte de los pacientes corticosteriodes que se usan en
debe tratarse en su casa y este tipo de pacientes como
únicamente los que rápidamente prueba o en asistencia ventilatoria.
evolucionan a la insuficiencia En lo que atañe a antibióticos y
respiratoria y/o algún otro trastorno digitálicos, sólo en casos
metabólico, ameritan complicados, será útil el uso de
hospitalización por la necesidad de penicilina y digoxina.
oxigenoterapia, hidratación
EVALUACION Y PRONOSTICO
parenteral o bien la corrección del
trastorno metabólico agregado. En general, el control de los
pacientes con bronquiolitis, se
Medidas generales:
realiza monitorizando la función
Control de la temperatura por
respiratoria, pues se espera que se
medios físicos.
resuelva el cuadro en las primeras
Administración de acetaminofén a
24 horas. Cuando la evolución es
30 mg/kg de peso en 24 horas.
tórpida, generalmente existe
Dieta normal, acompañada de
patología concomitante asociada
abundantes líquidos, de
cardiopulmonar, inmunosupresión,
preferencia fraccionados.
displasia broncopulmonar o
Se recomienda la posición de
prematurez.

Contenido
sentado del paciente en la cuna o Al desaparecer las

bien en brazos de la madre, para manifestaciones clínicas que
facilitar los movimientos de los permitan enviar al enfermo a su
músculos que intervienen en la domicilio, se instruye a los padres
dinámica respiratoria. para que en el microambiente
El ambiente húmedo en la hogareño no se fume y la higiene
habitación del niño favorece la de la recámara sea exhaustiva,
fluidificación de secreciones; usar porque la mayor parte de los niños
de preferencia vaporizadores que tienen antecedentes atópicos y
eléctricos en forma intermitente, padecieron bronquiolitis, padecen
durante los dos o tres días de asma en el futuro.
evolución del padecimiento. Cuando la evolución es crónica
La fisioterapia pulmonar a base de y recurrente puede corresponder a
percusión intermitente del tórax bronquiolitis obliterante.
favorece el manejo de secreciones
y con ello disminuye la ansiedad
de la tos.


Contenido
PAC MG-1 A4
BRONQUIECTASIA
La bronquiectasia es una varicosa se caracteriza por mostrar Las

de manera alterna, porciones del infecciones
enfermedad crónica que se
bronquio dilatadas y estrechas repetidas que
caracteriza por dilatación
producidas por estenosis cicatricial; ocurren sobre
permanente de los bronquios,
la forma sacular es más frecuente la
cuyas paredes sufren
en los lóbulos superiores y bronquiectasia
periódicamente infección que
comunmente de origen congénito y se facilitan por
puede extenderse al tejido
todas afectan generalmente a la dilatación
pulmonar circundante. Existen dos
bronquios de mediano tamaño bronquial
variedades de esta patología:
(cuarta a novena generación) permanente;
congénita y adquirida y en cada
aunque pueden estar involucrados ambos
una de ellas se identifican
bronquios segmentarios y aún elementos
características que en la gran
lobares. (dilatación-
mayoría de los casos permiten su
Los hallazgos histopatológicos, infección)
diferenciación.
varían desde cambios mínimos por caracterizan a
De la variedad adquirida, se ha
inflamación y edema con secreción la
registrado disminución en su
purulenta, que evoluciona a bronquiectasia
frecuencia a partir de 1940 por el
metaplasia y a ulceración del que puede ser
uso de antimicrobianos,
epitelio, hasta alteraciones muy congénita o
inmunizaciones y tecnología para
severas por destrucción de la adquirida.
exploración endoscópica,
pared bronquial que produce
terapéutica inhalatoria y
distorsión del broqnuio y de las
fisioterapia, por lo que los casos
estructuras vasculares. Este
tributarios de cirugía y el número
estadio de lesiones conduce al
de muertes por este padecimiento,
desarrollo de bronquiectasia y
han disminuido en forma
promueve la aparición de
importante y actualmente la
complicación por tromboembolia.
mayoría de ellos vive más allá de
Es frecuente la exagerada
los 55 años.
dilatación y neoformación de las
La bronquiectasia congénita, es
arterias bronquiales que explican
la que se produce por interferencia
las frecuentes y copiosas
en el desarrollo durante la vida
hemoptisis en estos enfermos.
intrauterina, o bien como
consecuencia de la transmisión ETIOPATOGENIA
hereditaria de factores que
promoverán su formación posterior Entre las causas y mecanismos
al nacimiento. Para los dos tipos se patogénicos para la producción de
debe esperar incremento en su bronquiectasia con frecuencia se
frecuencia por las siguientes dificulta concluir si se trata de una
razones: variedad congénita o adquirida.

Contenido
La dilatación bronquial conduce

A. Cada vez son más nocivas a un acúmulo de secreciones en el
las condiciones del medio
espacio broncoalveolar distal que
circundante.
si no son removidas se infectan, y
B. La ciencia médica no dejan como secuela fibrosis en el
dispone aún de tecnología
parénquima pulmonar, que es un
para evitar los errores de la
proceso retráctil, que ejerce un
transmisión genética.
mecanismo de tracción sobre las
C. Aparecen nuevos recursos paredes de los bronquios.
de laboratorio y gabinete
La inflamación de la pared por
que permiten identificar
infección del bronquio produce
otros factores o mecanisos
dilatación, si en forma simultánea
de dilatación bronquial.
actúa un proceso de tracción
extrabronquial.
ANATOMIA PATOLOGICA Se observan casos que
acompañan a una hipoplasia
Las dilataciones bronquiales son broncopulmonar o a una
más frecuentes en el pulmón malformación cardiovascular, que
izquierdo y se observan con mayor pueden identificarse desde el
frecuencia en los lóbulos inferiores, nacimiento, en los primeros años
los cuales drenan sus secreciones de la vida o en el adulto joven
por gravedad. según el momento en que
Las bronquiectasias se clasifican aparezca la sintomatología.
en cilíndrica, sacular y varicosa. En
la cilíndrica, el diámetro es
uniforme desde donde empieza
hasta donde termina la dilatación;
la forma


Contenido
PAC MG-1 A4
La Se identifican bronquiectasias y horario de los accesos tusígenos,

bronquiectasia congénitas en hermanos que dependen del sitio en que se
como tienen deficiencia del cartílago localicen las bronquiectasias y de
antecedente bronquial. La mucoviscidosis o la cantidad de secreciones
es un hecho fibrosis quística del páncreas y el traqueobronquiales que deba ser
que ocurre en Síndrome de Kartagener se eliminada. El esputo es mucoso,
el 50% de los acomapañan de bronquiectasia. mucopurulento, purulento o
casos de Laneumonía viral o bacteriana que mezclado con sangre y puede ser
neumonía viral complica al sarampión o a la tos fluido o denso, viscoso, adherente
o bacteriana ferina representa el antecedente de y difícil de expulsar si el enfermo
observados bronquiectasias hasta en 50% de no está bien hidratado; en los
como los casos. El asma en un niño, casos de infección por anaerobios,
complicación puede complicarse con atelectasia la expectoración tiene gran fetidez.
del sarampión parcial, recidivante o crónica, que La hemoptisis ocurre en 25 a
o la tos ferina. puede producir la dilatación 50% de los casos y puede ser el
bronquial permanente. Este mismo primero y único síntoma, lo cual
mecanismo sucede en los casos indica que en ausencia de tos y
de aspiración de un cuerpo extraño expectoración pueden existir
que no se diagnostica bronquiectasias como ocurre en
oportunamente y en la tuberculosis algunos enfermos con secuelas
lifática en el hilio pulmonar, la fibrosas de tuberculosis en los
masa ganglionar comprime la lóbulos superiores. El sangrado se
pared del bronquio ocasionando produce porque la infección
obstrucción, atelectasia e infección, bacteriana o el desarrollo de un
un triple mecanismo para la aspergiloma en la cavidad
dilatación bronquial. bronquiectásica, ocasionan erosión
La bronquitis bacteriana de la pared muy vascularizada. La
recurrente, la neumonía y la hemoptisis pone en peligro la vida
bronquiectasia, son patologías que del enfermo.
deben agregarse a la lista de En los casos con lesiones
complicaciones, que ocurren con extensas, la tos y la expectoración
frecuencia en los pacientes son prácticamente permanentes y
infectados con el virus de la constituyen un síndrome de
inmunodeficiencia humana. Los supuración pulmonar, pudiendo
tumores benignos del bronquio, expectorar 500 y hasta 1,000 ml en
que producen obstrucción, 24 horas; además, cuando esto
atelectasia e infección ocurre, ambos síntomas son
broncopulmonar, favorecen la posturales, es decir, se
aparición de bronquiectasia. Las desencadenan e intensifican con el
secuelas fibróticas de la neumonía decúbito opuesto al sitio de la
y la fibrosis pulmonar, anormalidad bronquial. La disnea
especialmente la secundaria a es poco frecuente y está
neumoconiosis, producen relacionada con la magnitud del

Contenido
bronquiectasias. La bronquitis daño broncopulmonar y su

crónica de muy larga evolución es repercusión cardiovascular; se le
habitual que se acompañe de observa en los casos severos y se
dilatación bronquial con predominio agudiza e incrementa con cada
en los lóbulos inferiores. nuevo episodio de infección.
A la exploración puede existir
FISIOPATOLOGIA Y CUADRO asimetría torácica por disminución
CLINICO de volumen e hipomovilidad en el
hemitórax con un pulmón
Los estudios de fisiología pulmonar hipoplásico, habitualmente el
reportan hipoventilación, que por izquierdo. En otros casos, se
supuesto es más severa en la identifican signos de condensación
región afectada, de tal manera que pulmonar o de afección pleural. La
el grado de impedimento signología más común
ventilatorio dependerá corresponde a estertores roncantes
directamente del número de o subcrepitantes en la región del
segmentos broncopulmonares tórax que cubre al segmento o
comprometidos. lóbulo pulmonar enfermo. En las
Los síntomas más comunes son bronquiectasias congénitas es
la tos y expectoración que frecuente observar hipocratismo
aparecen periódicamente en los digital.
casos leves, siempre relacionados
con un nuevo episodio de
infección. La frecuencia


Contenido
PAC MG-1 A4
La neumonía es la complicación estudio clínico lo justifica, se Las medidas

más frecuente y lo habitual es que practicará radiografía de senos terapéuticas
se presente en el segmento o paranasales a fin de establecer la en la
lóbulo pulmonar que contiene a los asociación entre ambos bronquiectasia
broquios dilatados; sin embargo, padecimientos. deberían ser
puede producirse por diseminación El diagnóstico definitivo se preventivas: el
aérea, en regiones del pulmón que establece con la broncografía, que tratamiento
contengan bronquios sanos. El precisa el tipo de dilatación adecuado de
absceso pulmonar es una bronquial, la extensión de la los procesos
complicación que se observa en normalidad y cómo se encuentra el infecciosos
las bronquiectasias que tienen resto del árbol bronquial. Si no hay respiratorios
como uno de sus mecanismos contraindicación por hemoptisis o en general. A
patogénicos al factor obstructivo. El por insuficiencia respiratoria, el esto se
empiema es una complicación procedimiento debe llevarse a cabo añaden
imprevisible afortunadamente poco cuando el paciente esté sin medidas como
frecuente en la época actual y su infección broncopulmonar y con su la eliminación
gravedad ha disminuido por la árbol bronquial libre de secreciones. de situaciones
aparición y mejor uso de Actualmente, adquiere cada vez irritativas
antimicrobianos. más confiabilidad la práctica de como el
tomografía computada; sin tabaquismo, la
DIAGNOSTICO embargo, la broncografía eliminación de
porporciona una mejor orientación focos de
Generalmente se elabora con para decidir terapéutica qurúrgica. infección de
facilidad. La sospecha del los que un
padecimiento surge por la TRATAMIENTO ejemplo es la
persistencia o recurrencia de sus sinusitis y el
dos síntomas principales: la tos y la El tratamiento más adecuado es el tratamiento
expectoración que puede ser que está encaminado a prevenir el oportuno y
abundante y estar o no desarrollo de las bronquiectasias, y enérgico de
acompañados de fiebre. La se cumple cuando se tratan de cualquier
hemoptisis y los procesos manera adecuada los procesos evento
neumónicos, que repiten en el infecciosos respiratorios infeccioso
mismo sitio, también deben sugerir superiores, las bronquitis, la respiratorio.
la posibilidad de esta enfermedad. neumonía y el absceso pulmonar,
La radiografía de tórax en o bien los procesos obstructivos
proyección postero-anterior, en 9 a como ejemplo la aspiración de un
18% de los casos es normal; en el cuerpo extraño; todas estas
resto se identifican alteraciones patologías pueden producir
como disminución del volumen dilataciones bronquiales
pulmonar, opacidad persistente o permanentes.
recurrente en alguna de sus El manejo es conservador e
regiones, cambio en la posición de incluye: dejar de fumar, mantener
las cisuras, del mediastino o del buen estado de hidratación,

Contenido
diafragma por retracción o bien eliminar focos sépticos

fibrosis pulmonar difusa con respiratorios superiores como
apariencia de "pulmón en panal de senos paranasales, amígdalas y
abeja", producida por dilatación piezas dentarias así como tratar
bronquial y bronquiolar oportuna y adecuadamente toda
diseminadas. exacerbación producida por un
En algunos casos se observan nuevo episodio de infección
imágenes aerosolares bien broncopulmonar.
delimitadas con predominio en los Se debe enseñar al enfermo a
lóbulos inferiores; en otros la toser y a expectorar, en posición
imagenes de grandes cavidades de drenaje postural, con decúbito
quísticas, que pueden o no opuesto al sitio de las lesiones; que
contener nivel hidroaéreo; la reconozca la utilidad del masaje
proyección lateral permite localizar percutorio y de las nebulizaciones,
la patología lobar y segmentaria. así como también la necesidad de
El estudio bacteriológico de la utilizar broncodilatadores y
expectoración puede reportar antimicrobianos específicos.
desde flora banal hasta los
grandes patógenos como:
neumococo, estreptococo piógeno,
estafilococo, pseudomona y
klebsiella. Si el


Contenido
PAC MG-1 A4
ABSCESO PULMONAR
El absceso pulmonar primario es FISIOPATOLOGIA El absceso

pulmonar
una infección de parénquima El crecimiento anaeróbico primario ocurre
causada por bacterias depende principalmente de un en el parénquima
anaeróbicas que ocasionan una potencial de reducción bajo. Esto que sufre
área de necrosis tisular central ocurre cuando la oxigenación necrosis tisular y
que progresa a la supuración y tisular disminuye por destrucción que evoluciona
que generalmente da lugar a la de tejido o por disminución de su hacia la
cavitación. El absceso pulmonar irrigación. supuración y la
secundario es considerado como La historia natural del absceso cavitación. La
una complicación de la neumonía pulmonar se inicia con la broncoaspiración
por gérmenes aerobios, por lo aspiración de las bacterias que es la vía de
que lo referimos al capítulo colonizan la cavidad bucal, las acceso más
correspondiente. cuales producen una neumonitis frecuente del
en el sitio primario de inoculación, agente
ANATOMIA PATOLOGICA
la que, si no se limita por los infeccioso y su
En el estadio agudo el proceso es mecanismos de defensa normal, crecimiento
similar como en cualquier conduce a la necrosis y al anaeróbico
neumonía: los alveolos llenos de absceso. Habitualmente la depende
exudado y los vasos colección purulenta se comunica principalmente
trombosados, favoreciéndose así a un bronquio. Los sitios donde de la reducción
la necrosis y sobreinfección del se desarrolla más comúnmente de la
tejido; la pleura participa de son: el lóbulo superior en su oxigenación
inmediato produciendo segmento posterior y el lóbulo tisular.
adherencias laxas; la cavidad del inferior en su segmento superior
absceso es anfractuosa, sus del pulmón derecho, así como el
paredes son blandas, existe segmento superior del lóbulo
edema en la desembocadura de inferior izquierdo.
los bronquios y la cavidad
CUADRO CLINICO
contiene pus. Si el absceso pasa
a la cronicidad, la pared se La sintomatología del absceso
engruesa, se vuelve fibrosa y los pulmonar generalmente tiene una
bronquios se dilatan de manera fase inicial con gran toxinfección
cilíndrica o multiforme, la fibrosis que mejora con la vómica y toma
avanza en el parénquima un curso insidioso que varía de
pulmonar vecino, las adherencias días a semanas antes de ser
pleurales se hacen firmes y diagnosticado (en promedio tres
fibrosas y todo ello ocasiona semanas). Cursa con fiebre,
retracción de las estructuras anorexia, pérdida de peso y tos
colindantes.

Contenido
con expectoración abundante,

ETIOPATOGENIA purulenta y fétida. La fetidez del
esputo, que es patognomónica de
Para que un agente produzca una la infección por anaerobios, se
infección pulmonar existen debe principalmente a aminas
diferentes vías de ingreso como volátiles, ácidos grasos de
son: inhalación, broncoaspiración, cadena corta y ácidos orgánicos
implantación directa, extensión de que son producidos por estos
un foco contiguo y diseminación microorganismos.
hematógena. En el absceso Ocasionalmente el paciente
pulmonar primario la vía más puede presentar dolor pleural o
frecuente es la broncoaspiración hemoptisis.
y actúan como factores En la exploración física del
predisponentes la pérdida de tórax presenta síndrome de
conocimiento, el alcoholismo, la condensación pulmonar con soplo
enfermedad esofágica y el mal cavitario. Se pueden encontrar en
estado de higiene en la cavidad el examen general signos de
oral. Los organismos más malnutrición y dedos en palillo de
frecuentemente encontrados son tambor.
Fusobacterium,
Peptoestreptococos Bacteroides
melaningogenicus, Peptococos y
Bacteroides fragilis.


Contenido
PAC MG-1 A4
Con todas estas medidas, existe la posibilidad PRONOSTICO

de estabilizar la patología bronquial y aún de
lograr cierto grado de involución. Una variedad congénita es más severa si en
En todos los casos en que el tratamiento ambos pulmones existe anormalidad bronquial,
médico no logre el control del padecimiento y pues esta condición elimina la posibilidad del
aquellos en quienes desde el principio se tratamiento quirúrgico; si la bronquiectasia es
identifique enfermedad severa, ya sea por unilateral, el pronóstico debe considerarse
supuración pulmonar o por hemoptisis favorable para la función y la vida, aun cuando
recurrente, deberá valorarse la posibilidad de el manejo se extienda hasta una
cirugía. neumonectomía.
El tratamiento quirúrgico proporciona la El pronóstico es muy favorable cuando el
curación definitiva del enfermo con caso se diagnostica tempranamente y se le
bronquiectasia; está indicado en las formas trata de manera adecuada, pues existe la
lozalizadas del padecimiento y posiblidad de que un manejo conservador
fundamentalmente unilaterales. El estabilice el padecimiento y logre su curación
procedimiento de elección es la lobectomía, o la con mínimas secuelas.
resección segmentaria. La neumonectomía se Existe el grupo de pacientes identificados
justifica en los pacientes que presentan como portadores de dilataciones bronquiales
lesiones muy extensas en el árbol bronquial de muy extensas, uni o bilaterales, no candidatos a
un sólo lado y su indicación debe estar tratamiento quirúrgico; su pronóstico es muy
sustentada en un estudio completo de la desfavorable, porque conducen a: complicación
función cardiopulmonar. por neumonía o absceso; peligro de hemoptisis;
tromboembolia pulmonar; insuficiencia
respiratoria y cor pulmonale crónico.
Hallazgos clínicos en la bronquiectasia
1. Hemoptisis 25-50%).
2. Hipomotilidad torácica.
3. Estertores en los lóbulos atacados
(la enfermedad es bilateral en la
mitad de los casos,
aproximadamente); los lóbulos
inferiores se afectan con mayor
frecuencia que los superiores.
4. Complicación frecuente:
neumonía
Otras: absceso pulmonar y epiema
5. En ocasiones: dedos en "palillo de
tambor"
6. En la bronquiectasia, el olor del
esputo es desagradable,

Contenido
repugnante, de aspecto
mucopurulento, purulento o
mezclado con sangre.
7. Tos crónica con expectoración;
más pronunciada por la mañana.


Contenido
PAC MG-1 A4
El tratamiento En los exámenes de laboratorio se TRATAMIENTO

del absceso observa leucocitosis. Los abscesos
pulmonar crónicos suelen cursar con anemia El tratamiento generalmente es
reside en la e hipoalbuminemia. médico; la penicilina es el
penicilina antibiótico de elección. La dosis
como COMPLICACIONES promedio es de 2 millones de
antibiótico de penicilina G sódica cada 4 horas
elección y Las complicaciones más por vía intravenosa, hasta ver
otros agentes frecuentes son: la progresión a un mejoría clínica del paciente,
antiinfecciosos estadio crónico, empiema, principalmente en la frecuencia de
cuyo uso se hemoptisis masiva, absceso los accesos de tos, cambios en la
decide según cerebral "metastásico" y fístula cantidad y color de la
la respuesta. broncopleural. expectoración, ausencia de fiebre
El tratamiento por un mínimo de 48 horas y
DIAGNOSTICO mejoría del estado general.
quirúrgico es
el camino Si el paciente no mejora en los
Con el estudio clínico completo se
cuando no hay primeros siete días con el
puede sospechar si existen
respuesta tratamiento antes señalado, puede
antecedentes de broncoaspiración,
después de un deberse a resistencia bacteriana al
comportamiento insidioso y, sobre
tiempo medicamento, que se observa en
todo, cuando hay fetidez en la
razonable, del 20% de los casos de bacteroides;
expectoración, la que está
uso de algunas entonces se administra
presente en un porcentaje alto de
opciones clindamicina intravenosa a dosis
pacientes.
antiinfecciosas de 300 a 600 mg cada 6 u 8 horas
Radiológicamente se sospecha
y cuando hasta conseguir las mismas
por la presencia de una lesión
aparecen condiciones de mejoría señaladas
cavitada ubicada en los segmentos
síntomas respecto de la penicilina.
dorsales. Las características
amenazantes Es igualmente efectivo el
principales de esta cavidad son las
como cloramfenicol oral o intravenoso a
de una hiperclaridad redondeada
hemoptisis u dosis de 50 mg/kg de peso/día.
con pared gruesa, superficie
obstrucción Otra medida terapéutica, tan
interna irregular y con nivel
bronquial. importante como la
hidroaéreo que traduce la dificultad
antibioticoterapia, es la evacuación
del drenaje del pus a través de los
de contenido purulento de la
bronquios.
cavidad, lo que se logra con
Se debe hacer diagnóstico
percusión del tórax y drenaje
diferencial con el cáncer del
postural, que se debe efectuar tres
pulmón cavitado, empiema, fístula
a cuatro veces al día. La
broncopleural, absceso pulmonar
broncoscopia con broncoscopio
secundario a neumonía por
rígido es muy importante y es
aerobios, tuberculosis, micosis y
manejo del médico neumólogo.
granulomas no infecciosos.
La neumotomía cerrada
La confirmación bacteriológica
(colocación de sonda en la

Contenido
se logra inicialmente al teñir el cavidad) en aquellos pacientes

frotis de expectoración con el graves, con grandes cavidades y
medio de Gram y posteriormente alto riesgo quirúrgico es también
con cultivo para anaerobios de las manejo a cargo del médico
secreciones obtenidas por medio neumólogo.
de la aspiración transtraqueal. Se La indicación quirúrgica se
debe evitar este estudio en el plantea cuando el paciente no
esputo, por estar contaminado por responde al tratamiento médico
bacterias anaeróbicas de la después de 6-8 semanas, o en
cavidad oral. aquellos pacientes que presentan
hemoptisis masiva u obstrución
bronquial que dificulte el drenaje
adecuado del absceso.


Contenido
PAC MG-1 A4
BRONQUITIS CRÓNICA Y ENFISEMA PULMONAR

DEFINICION Y CLASIFICACION EPIDEMIOLOGIA En la
bronquitis
Las definiciones que se dan a La bronquitis crónica en México es crónica, el
más común en los hombres que en problema
continuación satisfacen los criterios
las mujeres, pero la diferencia cada reside en el
etiológico, clínico y funcional.
vez es menor debido a que más sistema
Etimológicamente, bronquitis
mujeres fuman desde la niñez, un bronquial y
comprende todas las alteraciones
mayor número de cigarrillos y en el
inflamatorias del sistema bronquial
además al acudir a centros enfisema
y bronquitis crónica es un trastorno
laborales están expuestas a pulmonar hay
clínico en el cual el paciente
factores de riesgo. Se presenta distensión
presenta tos y expectoración de
entre los 30 y 40 años de edad, difusa del
manera recurrente la mayor parte
considerándose que 15 a 25% de la parénquima
de los días por un mínimo de tres
población está afectada, con una pulmonar
meses al año y por lo menos en
tasa de 71.5 x 100 mil habitantes. como
dos años consecutivos, siempre y
La mortalidad hospitalaria consecuencia
cuando se excluyan otras causas
representa una tasa de 10.8, siendo de una
productoras como tuberculosis
la causa número 17 de mortalidad obstrucción
pulmonar, bronquiectasia u otras
en todo el sistema hospitalario del bronquiolar
que por sí solas expliquen la tos y
país. que favorece
la expectoración.
El enfisema pulmonar obstructivo la ruptura de
Enfisema pulmonar es la
difuso es más frecuente en varones las paredes
sobredistensión difusa del
que en mujeres con una relación de alveolares.
parénquima pulmonar consecutiva
4 a 2, con incidencia máxima Se
a obstrucción bronquiolar
después de los 50 años de edad. comprende
irreversible y progresiva, que
No se conoce a fondo su así la
conduce anatómicamente a la
incidencia diferencial pero sin duda interrelación
ruptura de las paredes alveolares y
es alta por el cada vez mayor entre estas
a la restricción del lecho capilar y
número de pacientes con bronquitis dos
funcionalmente a la insuficiencia
crónica y el incremento de la entidades.
cardiorrespiratoria.
contaminación atmosférica,
Existen diversas clasificaciones,
individual, laboral y urbana.
pero si se emplean hallazgos
morfológicos se unifican los ANATOMIA PATOLOGICA
criterios.
En la bronquitis crónica pueden Los dos tipos histológicos más
delimitarse diversas formas frecuentes de bronquitis crónica
mediante criterios histopatológicos son:
relativamente típicos, que
probablemente tan sólo constituyen A. Bronquitis catarral crónica

Contenido
estadios diferentes y no afecciones

● Aumento de las células
independientes, pudiéndose
caliciformes del epitelio
diferenciar las formas siguientes:
superficial, sobre todo en las
glándulas peribronquiales.
1. Bronquitis catarral-crónica. ● La porción serosa de los
2. Bronquitis hipertrófica. acinos desaparece.
3. Bronquitis crónica- ● En los conductos excretores
destructiva. de las glándulas aumentan
4. Peribronquitis-crónica. las células caliciformes.
● La luz de los acinos
El enfisema pulmonar se clasifica glandulares y de los ductos
en: excretores de las glándulas
se encuentra ensanchada.
● Centrolobulillar o ● Las células caliciformes se
centroacinar, en donde los hallan todas en la misma
cambios se limitan casi fase de secreción.
únicamente al bronquiolo ● La capa de gel del moco
respiratorio y a los desciende sobre la superficie
conductos alveolares. epielial, de manera que los
● Panlobulillar o panacinar, en cilios se sumergen en toda
donde se encuentra afectada su longitud por lo que resulta
la porción central y la imposible cualquier
periférica del acino. movimiento vibrátil regular y
● Mixto, cuando se combinan coordinado de los cilios.
las dos circunstancias.


Contenido
PAC MG-1 A4
La exposición B. Bronquitis crónica destructiva pulmonar obstructivo difuso sobre

frecuente y Procesos inflamatorios repetitivos todo centrolobulillar, tiene su origen
prolongada a con una progresiva cicatrización de en la exposición frecuente y
la la submucosa, desapareciendo prolongada a la contaminación
contaminación más y más los componentes aérea personal, laboral y urbana,
aérea es un específicos de la pared bronquial. incrementándose el daño por
factor infecciones frecuentes.
asociado a la ● Las glándulas El factor de contaminación
bronquitis peribronquiales ambiental personal más
crónica y el involucionan. importante, es el hábito de fumar.
enfisema ● Se afecta el armazón No sólo es el factor principal del
pulmonar. cartilaginoso. síndrome bronquitis-enfisema, sino
Esta situación ● El infiltrado inflamatorio también de enfermedades
se considera consta predominantemente cardiovasculares, gástricas, etc.,
como un de linfocitos, células así como del cáncer broncogénico.
síndrome. plasmáticas y leucocitos La exposición profesional a polvos
polimorfonucleares. orgánicos e inorgánicos, es factor
● Pérdida superficial de cilios desencadenante y de
con formación de exacerbación. La contaminación
metaplasia irreversible de del aire en los centros
epitelio plano. poblacionales por los desechos de
● La función ciliar cesa en los motores de combustión interna,
amplias áreas. desechos industriales, quema de
● La secreción no es formada basura, de llantas, etc., agrede al
en cantidad suficiente, ni se aparato respiratorio a través del
mueve hacia la superficie bióxido de nitrógeno, bióxido de
epitelial en forma adecuada. azufre, monóxido de carbono, los
hidrocarburos aromáticos así como
polvos orgánicos, inorgánicos y
Hay dos variantes anatómicas del
materias fecales.
enfisema:
A. Enfisema centrolobulillar La inhalación de estas sustancias
La destrucción del tejido irritantes da como resultado:
parenquimatoso se produce en la
parte media del lobulillo
secundario. La alteración más a. Estimulación que aumenta
temprana es la dilatación de los la secreción del moco
bronquiolos respiratorios, lo que bronquial.
crea un lago común alimentado por b. Interferencia con la actividad
un bronquiolo terminal en la parte mucociliar.
proximal. c. Disturbios en los
Los bronquiolos terminales y los macrófagos alveolares con
respiratorios, muestran inflamación la consecuente reducción de
la resistencia a las

Contenido
y pueden ser obstruidos por infecciones.

tapones de moco. Se encuentran
linfocitos, células plasmáticas y Se han postulado factores
algunas veces leucocitos familiares y genéticos en el origen
polimorfonucleares y macrófagos del enfisema panacinar; en
que contienen polvo. individuos que son homocigotos,
B. Enfisema panlobulillar desarrollando enfisema a veces
Se llama también no selectivo, la grave en la tercera y cuarta
afectación del acino y del lobulillo décadas de la vida.
secundario es difusa, como en el
centrolobulillar. Se aprecia una FISIOPATOLOGIA
pérdida del contraste entre los
alveolos, volviéndose El factor inicial y fundamental es la
indistinguibles de los conductos obstrucción a nivel bronquiolar y su
alveolares. progresión hasta la ruptura y
En los estadios finales de la desaparición de las estructuras
enfermedad, el parénquima alveolares que favorece los
afectado puede estar constituido trastornos funcionales a nivel de
tan sólo por cintas finas de tejido ventilación, circulación y difusión
que rodean a los vasos alveolo-capilar, que producen
sanguíneos. insuficiencia respiratoria.
ETIOPATOGENIA
La mayoría de los casos de

bronquitis crónica y enfisema


Contenido
PAC MG-1 A4
Las alteraciones se inician con modificación presión en el territorio de la arteria pulmonar y

en la relación ventilación/perfusión (áreas mal sobrecarga del ventrículo derecho, pudiendo
ventiladas y bien perfundidas) y puede llegar a la dilatación y eventualmente, a la
presentarse insuficiencia respiratoria simple insuficiencia cardíaca.
(hipoxemia sin hipercapnia). Las alteraciones anatómicas que inciden en
Al progresar la lesión obstructiva, aumenta la el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo
resistencia al flujo en las vías aéreas, sobre son:
todo durante la espiración, lo que produce
gradualmente atrapamiento de aire, siendo su a. La elongación de los capilares debida a
expresión funcional la hipoventilación que la sobredistensión alveolar, disminución
origina hipoxemia e hipercapnia, alteración que en su calibre y la oclusión completa o su
se denomina insuficiencia respiratoria mixta. ruptura.
Otro factor lo constituye el aumento del b. Formación de trombos in situ.
trabajo de la respiración, la sobrecarga que
afecta a los músculos respiratorios, la
La repercusión en la difusión se debe a
disminución de la distensibilidad y de la
disminución del área alveolar por:
retractilidad toracopulmonar, así como el
incremento del trabajo de los músculos
respiratorios que aumenta el consumo de a. Destrucción de alveolos.
oxígeno y agrava la insuficiencia respiratoria. b. Obstrucción bronquiolar completa por
La hipoxemia provoca incremento de la inflamación y secreción viscosa
resistencia vascular, poliglobulia secundaria y adherente.
ésta a su vez hipervolemia, retardo en la c. Endarteritis y trombosis in situ.
velocidad de circulación, aumento en la d. Exudado en la pared alveolar.
resistencia al flujo sanguíneo, elevación de la
Patogenia y Fisiopatología del Enfisema Obstructivo

a partir de Bronquitis Crónica Obstructiva
A. ALTERACIONES ANATOMICAS
Alteración del sistema elástico por la Adelgazamiento y ruptura de paredes

inflamación alveolares
Obstrucción bronquiolar Restricción del lecho vascular pulmonar
Sobredistensión alveolar Endarteritis y trombosis in situ
Destrucción del tejido pulmonar y disminución del área
de hematosis, origina hipertrofia y dilatación
del ventrículo derecho
B. ALTERACIONES FUNCIONALES

Contenido
Territorio pulmonar: Territorio circulatorio:
Elasticidad disminuida Mayor resistencia al flujo sanguíneo
Hipoventilación y distribución irregular del aire Policitemia e hipervolemia

inspirado
Mayor trabajo de los músculos respiratorios
Trastorno de la difusión Aumento de la viscosidad de la sangre
Hipoxia e hipercapnia Hipertensión arterial pulmonar
Acidosis respiratoria
Trastorno de la mecánica respiratoria Cardiopatía hipertensiva pulmonar crónica

(corazón pulmonar)
INSUFICIENCIA CARDIORRESPIRATORIA


Contenido
PAC MG-1 A4
TUBERCULOSIS PULMONAR
La La tuberculosis es una enfermedad 17.12 casos por 100 mil habitantes,
tuberculosis lo que equivale a una reducción
infecciosa producida por el
es aún un anual de 3%.
Mycobacterium tuberculosis;
grave El mayor número de defunciones
generalizada, se localiza
problema de es causado por la tuberculosis del
principalmente en los pulmones y se
salud aparato respiratorio (85%), seguido
identifica desde el punto de vista de
pública que de tuberculosis meníngea (5%) y la
anatomía patológica por la
merece toda tuberculosis miliar (4%); el resto se
presencia de tubérculos y necrosis
la atención debe a otras localizaciones.
caseosa.
del médico,
La tuberculosis constituye todavía
el paciente, ANATOMIA PATOLOGICA
un grave problema de salud pública
el público y
particularmente en los países en
las Las lesiones fundamentales de la
vías de desarrollo, así como también
autoridades enfermedad tuberculosa son de dos
en las sociedades que ya la habían
sanitarias. clases: exudativas y productivas.
controlado pero que han visto
Lesión exudativa es una
multiplicarse los problemas de
manifestación de hipersensibildad,
inmunodeficiencia como el SIDA. Se
que se presenta en sujetos que por
distribuye de manera heterogénea
primera vez son infectados por el
en la población y predomina en los
bacilo o en aquellos con
estratos de más bajo ingreso
inmunodepresión. Es una lesión
económico que viven en
extensa, que llena los alveolos de
hacinamiento, así como en los
exudado, los vasos sanguíneos de
grupos que cursan con procesos
los septum intralveolares se
crónicos, debilitantes y con deterioro
encuentran ingurgitados, evoluciona
inmunológico.
hacia la reabsorción completa como
Se estima que cada año hay en el
sucede en la primoinfección
mundo de 4 a 5 millones de casos
tuberculosa o hacia la formación de
nuevos de tuberculosis pulmonar
necrosis caseosa, como pasa en la
con esputo positivo (expectorado de
neumonía caseosa y en la
bacilos) y de 2 a 2.5 millones de
tuberculosis fibrocaseosa.
defunciones por la enfermedad;
La necrosis caseosa evoluciona
además, si se toman en cuenta los
hacia la solidificación y
casos de tuberculosis pulmonar con
encapsulación como sucede en el
cultivo positivo y los
nódulo tuberculoso, o bien cursa
extrapulmonares, la cifra se eleva a
hacia la licuefacción y expulsión
8 a 10 millones de casos nuevos
como ocurre para la formación de la
cada año.
caverna; ambas contingencias se
La tuberculosis tiene mayor
presentan en la tuberculosis
frecuencia en los países en vías de
pulmonar del adulto o de reinfección.

Contenido
desarrollo y en la República Lesión productiva es aquella que

Mexicana la tasa anual de infección se identifica por la formación de
es alrededor de 1% y su reducción nuevas células; así se encuentra el
anual es de apenas 3% en folículo de Koster que está
promedio, lo que equivale a tener constituido por una célula central
una situación 5 a 10 veces más grande, conocida por el nombre de
desfavorable que los países célula gigante de Langhans,
desarrollados, por lo que se rodeada de células epitelioides y en
considera que el riesgo de infección la periferia de un halo de células
tuberculosa en los países en linfoides; el folículo de Koster
desarrollo es de 20 a 50 veces más aunque no es exclusivo de la
elevado que en los países tuberculosis, ya que se puede
desarrollados y que la tendencia de presentar en las micosis y en otras
la infección en algunos de estos enfermedades como reacción de
países disminuye en forma cuerpo extraño, es fuertemente
moderada y en otros permanece indicativo de tuberculosis. La
igual. evolución de la lesión productiva es
Desde 1973 se registra en la hacia la fibrosis, aparecen alrededor
Secretaría de Salud la incidencia de del folículo de Koster fibras
casos nuevos con esputo positivo colágenas que invaden los alveolos
considerado como uno de los y ocasionan retracción.
indicadores que reflejan mejor la
situación y tendencia de la
tuberculosis; hasta 1993 la tasa de
incidencia notificada disminuyó
hasta


Contenido
PAC MG-1 A4
Uso de broncodilatadores en toracopulmonar, aerosolterapia y El pronóstico

aquellos pacientes con espasmo asistencia de la ventilación en depende tanto
bronquial e hipersecreción pacientes con insuficiencia de la labor del
viscosa; los más recomendados respiratoria mixta severa. médico para
son los agonistas ß 2 específicos: No deben emplearse orientar la
salbutamol, terbutalina, fenoterol o depresores de los centros conducta a
las metilxantinas como: aminofilina nerviosos, anticolinérgicos, seguir con
y teofilina de liberación bloqueadores beta-adrenérgicos medicamentos
prolongada. en casos de espasmo bronquial y y medidas de
Modificadores de las secreciones oxígeno a altas concentraciones. cuidado y
bronquiales: el mejor y más barato protección
es el agua, recomendándose en EVALUACION Y PRONOSTICO como del apego
estos pacientes una hidratación que el paciente
oral o parenteral adecuada; Debe ser clínica, funcional y sea capaz de
bromexine o ambroxol, cuando radiológica; lo que permite conocer desarrollar (y el
falla la hidratación y la si las alteraciones están médico de
aerosolterapia. estacionarias o progresan; inculcar) para
Oxigenoterapia: en caso de también son útiles para conocer la obedecer por
hipoxemia a concentraciones no respuesta terapéutica y la convencimiento
mayores de 40%, vigilada con conducta a seguir durante las el camino
controles gasométricos, ya que en exacerbaciones. El pronóstico será terapéutico a
casos de hipoventilación con favorable para la vida y la función seguir.
hipercapnia al suprimirse el si el paciente es disciplinado
estímulo hipóxico, el paciente dejando de fumar, no
puede caer en narcosis exponiéndose a ambientes
hipercápnica y muerte. contaminados, si acude
Digitálicos y diuréticos: siempre y periódicamente a sus citas
cuando exista insuficiencia médicas, realiza rehabilitación
cardíaca izquierda y retención de respiratoria y toma los
líquidos; usar digitálicos en falla medicamentos prescritos; de no
ventricular derecha es de dudoso hacerlo así, ingresa a la larga fila
beneficio. de incapacitados, convirtiéndose
Sangría. Indicada si el hematocrito en carga para él, su familia y la
o la volemia se elevan demasiado sociedad.
(Ht de 55% y Hb de 18 g por 100
ml).
Terapia respiratoria: ejercicios
ventilatorios, fisioterapia
De todos los pasos que deben seguirse en el tratamiento de la

bronquitis crónica, la abstinencia de fumar es el más difícil

Contenido


Contenido
PAC MG-1 A4
La labor CUADRO CLINICO Y mayoría de los pacientes una vez

educativa y DIAGNOSTICO controlada la infección.
de Generalmente son personas con
protección La bronquitis crónica y el enfisema sobrepeso que, en las agudizaciones
a propósito pulmonar obstructivo difuso, junto presentan cianosis e insuficiencia
del con el asma bronquial, forman una ventricular derecha, dificultad
tabaquismo sola entidad denominada respiratoria, estertores roncantes
y del uso neumopatía obstructiva crónica espiratorios y en ocasiones
de medios (NOC) o enfermedad pulmonar inspiratorios diseminados, gruesos,
de obstructiva crónica (EPOC). más abundantes en las bases.
protección En el paciente el síntoma inicial En el área cardíaca los tonos son
para el suele ser disnea de esfuerzo entre la normales o con reforzamiento del
aparato cuarta y quinta décadas de la vida, ruido de cierre de la válvula
respiratorio progresiva y sin cianosis; cuando se pulmonar y un tercer ruido
en las instala un proceso infeccioso ventricular derecho. Hay dilatación
actividades bronquial se presenta poca tos y de las yugulares, hepatomegalia y
laborales, producción de esputo. Estos edema en los miembros inferiores. El
son pacientes son delgados y en algunos examen radiológico muestra
medidas casos emaciados, se sientan aumento de la trama pulmonar,
preventivas inclinados hacia adelante utilizando aumento de la silueta cardíaca por
que los músculos accesorios de la agrandamiento del ventrículo y
merecen respiración y en el momento de la aumento de las sombras hiliares. El
toda la espiración fruncen los labios como si electrocardiograma muestra la onda
atención silbaran. Se encuentra aumento del P pulmonar, signos de hipertrofia de
del médico. diámetro anteroposterior del tórax, ventrículo derecho y desviación del
descenso de los diafragmas con eje eléctrico a la derecha.
poca movilidad, hipersonoridad a la
percusión, disminución del ruido TRATAMIENTO
respiratorio sin fenómenos
agregados y ruidos cardíacos Debe hacerse diagnóstico diferencial
apagados por la sobredistensión con: tuberculosis pulmonar, asma
pulmonar. bronquial, bronquiectasias, absceso
La radiografía posteroanterior del pulmonar, bisinosis, etc.
tórax puede ser normal en casos Para evitar la aparición de la
leves o moderados, pero en casos bronquitis-enfisema con educación a
avanzados se encuentra aumento de la población para evitar el
la transparencia y disminución de la tabaquismo y usar los medios de
trama pulmonar, descenso y protección del aparato respiratorio
aplanamiento de los en sus áreas laborales, porque una
hemidiafragmas, con silueta vez lesionada la vía aérea los
cardíaca normal o pequeña (corazón cambios son irreversibles y
en gota). En la radiografía lateral se progresivos.
encuentra aumento del diámetro

Contenido
anteroposterior, de los espacios ● Evitar la exposición al factor

intercostales y del espacio aéreo desencadenante o que lo
retroesternal. El electrocardiograma exacerba: no fumar,
muestra bajo voltaje con el eje QRS protección en el trabajo
vertical. polvoso con mascarilla.
El paciente bronquítico tiene entre ● En pacientes de alto riesgo
sus antecedentes: ser fumador y/o hacer vacunación profiláctica
padecer infecciones bronquiales contra la influenza y la
frecuentes y estar expuesto en su neumonía.
trabajo a humos, polvos orgánicos y ● Medicación antibacteriana
vapores irritantes. específica con base en el
La disnea es de esfuerzo y cultivo del esputo y
episódica con cada cuadro sensibilidad a los antibióticos.
infeccioso y desaparece o es mínima
en la


Contenido
PAC MG-1 A4
Toda lesión tuberculosa hace participar a los común es la expectoración; la transmisión se

alveolos, al tejido intersticial y a los vasos hace por medio de la inhalación de las gotitas
sanguíneos y una gran mayoría de ellas, a que expulsa con la tos.
través de la pleura visceral, invade la pleura El periodo de incubación de la enfermedad
parietal. La participación pleural se encuentra es de 6 a 8 semanas hasta 50 años después de
con mayor frecuencia en las formas la primoinfección. Atendiendo al mecanismo de
fibrocaseosa y fibrosa. producción de la enfermedad se consideran
Caverna tuberculosa. Constituye el elemento tres periodos: primoinfección tuberculosa,
más importante de la tisiogénesis. Se forma la diseminación hematógena y tuberculosis de
licuefacción y vaciamiento de la necrosis reinfección.
caseosa hacia el exterior a través de los
bronquios. Primoinfección tuberculosa. Se presenta en
La mayoría de las veces la caverna en forma aquellos sujetos que nunca han estado en
natural evoluciona a la progresión; es el punto contacto con el bacilo de Koch, sucede
de partida de la diseminación broncógena de la habitualmente en los primeros años de vida, se
enfermedad a otras áreas pulmonares y la realiza mediante la entrada de los bacilos en las
responsable de la hemoptisis del enfermo gotitas de expectoración de un enfermo que
tuberculoso. acaba de toser y que son inhaladas por el niño;
Como consecuencia del tratamiento médico el germen llega al parénquima pulmonar donde
cursa hacia la cicatrización, ya sea en forma de produce un foco de neumonitis con gran
cicatriz estrellada que es lo más frecuente, o exudado, linfangitis y adenitis del hilio
bien en forma de nódulo o de caverna abierta pulmonar. En la mayoría de los casos, la
negativa al examen de expectoración. primoinfección tuberculosa pasa desapercibida
Bronquitis tuberculosa. Toda lesión dejando únicamente reacción cutánea con
tuberculosa del parénquima hace participar a prueba tuberculínica (PPD) positiva. Con
los bronquios vecinos produciendo ulceraciones menos frecuencia, la primoinfección
y lesiones fibroestenosantes. Cuando se afecta tuberculosa evoluciona a tuberculosis de
un bronquio de mayor calibre, o primoinfección, dando entonces un cuadro
excepcionalmente la tráquea, por apertura de clínico definido.
un ganglio tuberculoso a su luz, las lesiones se La primoinfección tuberculosa confiere cierto
hacen evidentes a la clínica. grado de inmunidad para nuevas infecciones;
sin embargo, una primoinfección siempre es
ETIOPATOGENIA potencialmente el punto de partida de la
tuberculosis de reinfección a través de la
La enfermedad en el hombre es producida por reactivación de los nódulos producto de la
el Mycobacterium tuberculosis, descubierto por diseminación hematógena.
Roberto Koch en 1882. El germen es un bacilo
ácido-alcohol resistente que se tiñe por la Diseminación hematógena. En algunas
coloración de Ziehl-Neelsen, aerobio estricto, ocasiones el bacilo no se detiene en el ganglio
muy sensible a la desecación y a la luz solar. del hilio pulmonar, sino que asciende por los
Se multiplica por división directa y cultiva en linfáticos mediastinales y llega a desembocar, a
medios apropiados como el de Lowestein- través de la gran vena linfática derecha, en el
Jensen-Holmes. tronco yugosubclavio; de ahí pasa a las

Contenido
También es capaz de producir tuberculosis cavidades derechas del corazón y es lanzado

en el hombre el Mycobacterium bovis que, tiene por el ventrículo al territorio arterial pulmonar en
características diferentes al bacilo humano y se donde con gran frecuencia deja nódulos en los
identifica por medio de la prueba de la Niacina. vértices de ambos pulmones; continúa el bacilo
Recientemente se han descrito casos de su camino a través de las venas pulmonares,
enfemedad por Mycobacterium avium en de las cavidades cardíacas izquierdas y del
sujetos portadores de SIDA. sistema arterial para hacer siembras nodulares
La tuberculosis se transmite del hombre en otros órganos como riñones, genitales,
enfermo al sano; la fuente de infección más columna vertebral, cadera y rodillas, entre los
más frecuentes.


Contenido
PAC MG-1 A4
El diagnóstico La diseminación hematógena en el niño como en el adulto, de

descansa en la puede pasar clínicamente acuerdo con la variedad de la
información inadvertida y el sujeto, enfermedad de que se trate:
clínica y habitualmente un niño, sólo
epidemiológica, muestra reacción tuberculínica Tuberculosis de primoinfección
el estudio positiva. Se presenta con mayor frecuencia
radiológico, la En otras ocasiones y por en el niño. Cuando existen
prueba circunstancias todavía no manifestaciones de enfermedad se
tuberculínica y completamente conocidas pero en denomina tuberculosis de
la presencia de desnutrición, primoinfección; el niño presenta
comprobación diabetes e inmunodeficiencia, fiebre elevada, de predominio
de la existencia pueden reactivarse por aumento vespertino y tos con expectoración
del germen de virulencia de los bacilos y que generalmente deglute.
causal. evolucionar hacia la enfermedad, Cuando el proceso es extenso y
bien sea en el lugar donde se el estado toxiinfeccioso severo,
implantaron los nódulos dando una hay disnea que puede ser de
tuberculosis pulmonar, renal, reposo. Generalmente la
genital, ósea, o bien enviando exploración física no muestra
bacilos por vía hematógena al ningún dato digno de mención; se
pulmón, lo cual se conoce como corroboran la fiebre y la disnea.
diseminación hematógena tardía. El estudio de los antecedentes
Eventualmente la diseminación habitualmente permite demostrar
hematógena se hace aparente la fuente de contagio, un adulto
inmediatamente después de la con bacilos en la expectoración
primoinfección; y se obervan las que convive con el niño. La
manifestaciones clínicas en el radiografía de tórax muestra el
aparato o sistema involucrado. clásico complejo bipolar,
Con más frecuencia el sistema constituido por un foco
nervioso central presenta parenquimatoso de neumonitis en
meningoencefalitis tuberculosa y la parte media del pulmón y el foco
en segundo lugar, la tuberculosis hiliar representado por la
hematógena generalizada adenopatía; ocasionalmente es
postprimaria del niño. posible observar opacidades
lineales finas que unen el foco
Tuberculosis de reinfección. periférico con la adenopatía, que
Cuando los bacilos producto de la corresponden a conductos
diseminación reactivan su linfáticos ingurgitados por donde
virulencia y orginan la enfermedad ha caminado la infección.
tuberculosa, se habla de Ante el cuadro clínico y
tuberculosis de reinfección radiológico debe practicarse
endógena que en estricto sentido prueba tuberculínica con 2-UT de
corresponde a una reactivación y PPD (derivado proteico purificado)
no a una nueva infección. La que si es positiva muestra una

Contenido
tuberculosis de reinfección es más induración mayor de 10mm de

frecuente en el pulmón que en diámetro dentro de las 24 a 72
cualquier otro órgano; ahí destruye horas; cuando el niño presenta
el parénquima y mediante la desnutrición severa y en otras
expulsión de bacilos con la condiciones como el sarampión, la
expectoración constituye la fuente tos ferina o infecciones entéricas,
de contagio para infectar a sujetos la reacción cutánea puede ser
vírgenes a la enfermedad. negativa a pesar de la tuberculosis
Ocasionalmente la tuberculosis de primoinfección.
de reinfección puede venir del El examen de expectoración no
exterior por una nueva entrada de se logra cuando se trata de niños
bacilos que encuentran al pequeños y quienes no pueden
individuo en estado inmunológico expectorar.
tuberculínico positivo, para El diagnóstico se lleva a cabo
producir tuberculosis de con el cuadro clínico, el
reinfección que se califica de antecedente de contacto, la
exógena. imagen radiográfica y muy
especialmente la prueba
CUADRO CLINICO Y tuberculínica (PPD), así como
DIAGNOSTICO eventualmente se puede
comprobar la existencia del bacilo
Las manifestaciones clínicas de la en las secreciones bronquiales.
tuberculosis pulmonar varían,
tanto


Contenido
PAC MG-1 A4
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
La pleura es una membrana serosa presencia de líquido entre las dos El líquido
hojas pleurales. Un proceso entre las dos
compuesta por dos láminas que se
infeccioso muestra generalmente un hojas
adosan entre sí a manera de vidrios
sujeto joven con dolor torácico pleurales es
húmedos; ejercen presión negativa
intenso, localizado, pungitivo, que la forma más
que evita el colapso pulmonar. La
aumenta con los movimientos frecuente
fisiología del espacio pleural
respiratorios y con la tos, disnea como se
interfiere de manera directa con los
progresiva, tos seca y fiebre. Un manifiesta la
sistemas respiratorio y
derrame neoplásico o mecánico patología
cardiovascular; por lo mismo, las
como el de la insuficiencia cardíaca pleural. El
alteraciones de esta presión
no se acompaña de dolor ni fiebre, estudio
negativa comprometen la función de
pero sí de tos y disnea progresiva. radiológico
ambos sistemas.
La exploración física muestra un sigue siendo
CONSIDERACIONES síndrome de derrame pleural. el elemento
ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS La radiografía postero-anterior más valioso
del tórax muestra una opacidad para su
La pleura está compuesta por una homogénea que borra el diafragma estudio,
lámina de células mesoteliales y el seno costo diafragmático con además de la
además de tejido elástico y límite superior que describe una identificación
conectivo en interacción con curva de concavidad superior cuya del líquido
capilares arteriales, venosos, parte más elevada se encuentra en pleural cuya
linfáticos y nervios. la parte externa del plano costal, y naturaleza e
En el espacio pleural se ejerce la la parte inferior se encuentra en el identificación
acción de dos fuerzas mediastino y puede o no rechazar la se hace en el
anatagónicas: una, la elasticidad sombra mediotorácica hacia el lado líquido
pulmonar que tiende al colapso del sano, dependiendo de la fijeza del mismo
órgano y la otra, la caja torácica que mediastino y del volumen del obtenido por
mantiene el pulmón distendido, lo derrame. La telerradiografía del punción.
cual aumenta con la inspiración. El tórax sigue siendo el elemento más
espacio pleural está valioso para el estudio de la cavidad
constantemente lubricado por una pleural.
escasa cantidad de líquido El diagnóstico diferencial del
trasudado de los capilares. Los derrame pleural se establece por
movimientos de inspiración y punción pleural.
espiración a través de las Las variedades de líquido pleural
variaciones de la presión negativa son las siguientes:
intrapleural originan la movilización
del líquido de los linfáticos al ● Serofibrinoso
espacio pleural. ● Purulento
La presión intrapleural media en ● Hemorrágico

Contenido
reposo es de menos 4 a 5 cm de ● Quiloso y

agua y es ligeramente menos ● Agua de roca
negativa en las paredes declives del
pulmón. El líquido pleural serofibrinoso
El adecuado funcionamiento de debe enviarse siempre al
este sistema no sólo moviliza el aire laboratorio para identificar si es un
pulmonar, sino que desempeña un trasudado o un exudado, así como
papel importante en la circulación para llevar a cabo estudios
sanguínea, modificando el gasto bacteriológico y citológico.
cardíaco.
La pleura visceral es insensible al Trasudado. El líquido pleural
dolor; las terminaciones nerviosas normal es un trasudado y es el
sensitivas radican en la pleura resultado de la producción de un
parietal, el dolor es referido a la ultrafiltrado plasmático, mismo que
zona inervada por los nervios puede acumularse en exceso en
intercostales a excepción de la estados patológicos como la
pleura diafragmática, la cual se insuficiencia cardíaca congestiva,
encuentra inervada por el nervio donde existe una formación
frénico y el dolor se refiere al excesiva de líquido pleural, con
hombro homolateral. disminución en la absorción por
aumento en la presión del capilar
DERRAME PLEURAL pulmonar.
La manifestación más frecuente
de la patología pleural es la


Contenido
PAC MG-1 A4
La asociación PROGRAMA NACIONAL PARA como México la mejor medida

VIH/SIDA y EL CONTROL DE LA preventiva es detectar el caso
tuberculosis TUBERCULOSIS positivo y tratarlo porque corta la
requiere alguna cadena de transmisión de la
medida Los objetivos son: enfermedad. Con el esquema
adicional de INMEDIATOS actual, ocho días después de que
tratamiento se empezó a administrar se
medicamentoso ● Evitar la primoinfección disminuye la contagiosidad hasta
como pueden natural en 80%.
ser la ● Cortar la cadena de La OMS y la OPS han declarado
estreptomicina transmisión de la a partir de 1993 a la tuberculosis
y el etambutol. enfermedad como una emergencia, por lo que
se deben tener en cuenta las
MEDIATOS recomendaciones sobre las
políticas que marca el programa de
prevención y control de la
● Abatir las tasas de
tuberculosis y de estas la más
morbimortalidad
importante es el tratamiento y para
● Lograr el control de la
hacerlo bien es necesario lo
enfermedad
siguiente:
Para lograr estos objetivos hay que

1. Que se lleve en el primer
seguir las políticas que marca el
nivel de atención por el
programa:
médico general.
POLITICAS 2. Que se garantice la cantidad
suficiente de medicamentos.
3. Que sea acortado y
● Vacunación con BCG a los
estrictamente supervisado.
recién nacidos
● Pesquisa bacteriológica
● Tratamiento Los controles serán con
● Prevención y estudio de baciloscopía mensual y el concepto
contactos y quimioprofilaxis de curación será con baciloscopía
y obviamente con la correlación
clínica (asintomático).
El Consejo Nacional de
La prevención se realiza con la
Vacunación (CONAVA) ha logrado
aplicación de la vacuna BCG para
coberturas muy importantes: hasta
evitar la primoinfección natural y
de 95% en mayores de 1 a 4 años.
sobre todo las formas graves como
El grupo de recién nacidos es
la meningitis tuberculosa.
fundamental, si se recuerda que el
El estudio de contactos y la
fenómeno de primoinfección puede
quimioprofilaxis para el estudio de
ocurrir en los primeros meses de la
los convivientes de un caso
vida.

Contenido
La pesquisa bacteriológica es descubierto tanto en menores

importante porque permite tener un como mayores de 15 años. Al
diagnóstico prematuro de la primer grupo si no tiene cicatriz de
tuberculosis y ésta debe llevarse a BCG y está asintomático,
cabo en las personas mayores de administrar isoniacida 10 mg por kg
15 años que tengan tos con de peso diario durante 6 meses y
expectoración y puedan luego aplicar BCG; si tiene
proporcionar una muestra. síntomas hacer el estudio completo
Actualmente la pesquisa es y si resulta enfermo darle
deficiente; esto se comprueba tratamiento.
porque de los casos que se Para llevar a cabo este
descubren, 80% presenta una programa hay que tener en cuenta
tuberculosis avanzada. En tiempo, que el manejo del enfermo
esto se traduce en que tienen un tuberculoso en el 85% consiste de
mínimo de tres meses o más de tratamiento médico con el esquema
haber iniciado el padecimiento. Hay ya mencionado. El otro 15% puede
que recordar que un tuberculoso tener diversas complicaciones
pulmonar con baciloscopía positiva como un cuadro avanzado con
es capaz de transmitir la hemoptisis, insuficiencia
enfermedad, es decir, provocar una respiratoria, diabetes y otra
primoinfección natural a 20 enfermedad concomitante, que
personas en promedio. amerita manejo especializado e
La pesquisa bacteriológica incluso de 2 a 4% pudieran
permite identificar al enfermo en necesitar hospitalización. Otra
85% con la primera muestra, en asociación puede ser VIH/SIDA y
95% con la segunda muestra y tuberculosis, en cuyo caso el
hasta en 100% con la tercera. esquema podría ser agregar un
En 1991, el tratamiento médico cuarto medicamento como pueden
antituberculoso, fue considerado ser estreptomicina o etambutol; es
uno de los grandes avances de la necesario que sea prescrito por un
medicina en este siglo. En países especialista; ya propuesta su
indicación, debe ser regresado al
médico general.


Contenido
PAC MG-1 A4
La curación de la tuberculosis se Salud con la cepa 1331, Las medidas

obtiene cuando el enfermo ha procedente del Instituto Serológico preventivas
cumplido adecuadamente con el de Copenhague, Dinamarca. Se específicas en
tratamiento primario o el envasa en ampolletas de 50 dosis personas
retratamiento y las dos últimas que contienen de 300 mil a 500 identificadas
baciloscopías mensuales son mil U de bacilos bovinos como riesgo
negativas. atenuados por dosis de 0.1 ml para contraer la
Educación para la salud. Una equivalente a 0.1 mg de masa enfermedad, son
parte fundamental del tratamiento bacilar. Se acompaña de una la vacunación
la constituye la actitud del médico ampolleta de solución salina BCG y la
frente al enfermo. Es isotónica de 5 ml para la dilución. quimioprofilaxis.
indispensable explicarle con toda Se emplea en la prevención de
claridad en qué consiste su la infección tuberculosa natural
enfermedad, la posibilidad de desde el nacimiento hasta los 14
contagio y la recuperación de su años de edad sin prueba
salud si se sujeta estrictamente al tuberculínica previa. Todo niño
tratamiento, debiendo cumplirlo recién nacido sano debe ser
todo el tiempo que fue prescrito vacunado. La vacunación de las
aunque desaparezcan las personas de mayor edad se hace
molestias, pues la recaída bajo indicación médica o en
ensombrece el pronóstico. condiciones epidemiológicas
También es importante que se especiales.
logre la cooperación de los La vacuna BCG se aplica por
familiares mediante explicaciones vía intradérmica a nivel de la
adecuadas. inserción inferior del músculo
deltoides derecho. Se aplica sola
Utilización del hospital. o simultáneamente con otras
Las indicaciones de la vacunas como la
hospitalización son las siguientes: antipoliomielítica, DPT y
antisarampionosa, de acuerdo con
● Formas graves de la la edad del niño.
enfermedad tuberculosa, La vacunación está
como la neumonía contraindicada en recién nacidos
caseosa, la tuberculosis con peso inferior a 2,000 g así
miliar y la meningitis como en niños con
tuberculosa, inmunodeficiencias, desnutrición
● Las complicaciones de la avanzada, procesos febriles,
tuberculosis, como la enfermedades anergizantes,
hemoptisis y la afecciones cutáneas graves y
insuficiencia respiratoria durante el tratamiento
aguda, y inmunosupresor.
● Para llevar a cabo Quimioprofilaxis. La
tratamiento quirúrgico. quimioprofilaxis en la actualidad

Contenido
tiene aplicación restringida a

PREVENCION grupos especiales considerados
con gran riesgo de enfermar,
La prevención general de la como son los niños contactos no
tuberculosis se lleva a cabo a vacunados con BCG, no reactores
través de la educación y fomento al PPD (quimioproflaxis primaria) y
para la salud, así como de la los no vacunados reactores al
participación de la comunidad y PPD (quimioprofilaxis secundaria)
comprende la información a la y sin signos de enfermedad
población respecto al problema de tuberculosa. Se emplea la
salud pública que implica la hidracida del ácido isonicotínico
enfermedad, la importancia de la por vía oral a dosis de 10 mg/kg
atención médica oportuna y el de peso/ día, en una sola toma sin
mejoramiento de la vivienda y de exceder de 300 mg durante 6
la nutrición. meses.
La prevención específica de la Debe vacunarse con BCG a los
tuberculosis se lleva a cabo en contactos menores de 14 años, al
personas en riesgo de contraer la término de 6 meses de
enfermedad, mediante la quimioprofilaxis primaria.
vacunación BCG y la
quimioproflaxis.
Vacunación con BCG (Bacilos
de Calmette y Guerin). En México
se utiliza la vacuna BCG liofilizada
preparada por el Instituto Nacional
de Higiene de la Secretaría de


Contenido
PAC MG-1 A4
Componentes del Derrame Pleural

Determinaciones de rutina Trasudado Exudado
Proteínas <3.0 g/100 mL >3.0 g/ 100mL
Glóbulos rojos <10,000/mL >10,000/mL sugerente de

neoplasia, infarto, trauma
Glóbulos blancos Diferencial <1,000/mL >1,000/mL >50% linfocitos
Usualmente más de 50% de (tuberculosis, neoplasia) >50%
linfocitos o mononucleares polimorfonucleares
(inflamación aguda)
Glucosa Similar a la sanguínea Baja (infección); muy baja
(artritis reumatoide, neoplasia)
pH <7.2 >7.2
(Neoplasia, tuberculosis,
colagenopatía, hermotórax)
Exudado. En este caso existe una enfermedad; el número de bacilos en el líquido

participación activa de la pleura por un es muy escaso; la causa más frecuente de
fenómeno inflamatorio, con migración de derrame pleural serofibrinoso en nuestro medio
elementos celulares y proteínas. El definir si un es la tuberculosis.
derrame pleural corresponde a exudado o
trasudado se logra con la interpretación del EMPIEMA
examen citoquímico.
Es la presencia de líquido purulento en la
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO cavidad pleural conteniendo alta concentración
de proteínas, piocitos y bacterias. En la mayoría
Este derrame es un exudado secundario a una de los casos es el resultado de una neumonía;
reacción de hipersensibilidad en el espacio otras causas son las complicaciones de cirugía
pleural, que cede cuando se administra torácica o de abscesos pulmonares
tratamiento antituberculoso. subdiafragmáticos o bien perforación esofágica.
Solamente si hay compromiso de la función Los gérmenes más frecuentes en el
cardiorrespiratoria se recurre a la empiema no tuberculoso son Staphylococcus
toracocentesis extrayendo la mayor cantidad de aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella
líquido que sea posible. Con frecuencia el pneumoniae, Escherichia coli, Pneumococcus
derrame pleural tuberculoso es la única spp. y bacterias anaerobias.
manifestación de

Contenido


Contenido
PAC MG-1 A4
Una vez establecido el diagnóstico, debe tratamiento de la patología primaria.

darse antibioticoterapia y el tratamiento de la Los abscesos hepático y subfrénico pueden
causa específica. abrirse por perforación del diafragma al espacio
La toracocentesis extrae la mayor cantidad pleural ocasionando un empiema, la conducta
posible de pus y la pleurotomía se lleva a cabo es administrar tratamiento médico de fondo y
en presencia de pus franco, cuando se drenar el empiema.
identifican bacterias por la tinción de Gram,
cuando el pH del líquido pleural es inferior a 7.2 QUILOTORAX
y dependiendo de la cantidad de líquido. La acumulación de quilo en el espacio pleural
La secuela de un enfermo con empiema mal (quilotórax) proviene de los vasos linfáticos,
manejado, es la paquipleuritis que acarrea principalmente del conducto torácico; esto
restricción de la función pulmonar (pulmón puede ser secundario a un traumatismo, a
encarcelado) y requiere de manejo quirúrgico iatrogenia (posoperatoria o por instrumentación,
con decorticación. como punciones de subclavia) o por neoplasias
de los órganos torácicos. El líquido tiene una
DERRAME PLEURAL NEOPLASICO apariencia lechosa por su contenido de grasas.
El tratamiento se efectúa con toracocentesis.
El derrame pleural neoplásico es cada día más
frecuente en la práctica clínica; el número cada HEMOTORAX
vez más alto de fumadores de ambos sexos, Es la colección de sangre entre las dos hojas
hace de esta entidad, un problema por de la pleura; se debe a traumatismo, neoplasia
incremento importante en su frecuencia. pulmonar que ha invadido a pleura, infarto de
El tumor más frecuente de la pleura es el pulmón o por maniobras quirúrgicas. La
cáncer metastásico: en el hombre conducta terapéutica es el drenaje al exterior
generalmente a partir del pulmón y en la mujer, por toracocentesis pues la sangre se infecta o
de la glándula mamaria. El cáncer bronco- se coagula y produce gran reacción
pulmonar presenta derrame pleural en 7 a 8% fibroblástica, paquipleuritis y encarcelamiento
de los casos y las carcinomatosis generalizadas pulmonar.
lo presentan hasta en 50% de los enfermos; el
líquido pleural es un exudado frecuentemente NEUMOTORAX ESPONTANEO
hemorrágico. La invasión pleural por neoplasia El neumotórax espontáneo consiste en el paso
es un signo fatal por supervivencia corta. del aire del alveolo al espacio pleural por
El tratamiento de estos enfermos es paliativo ruptura de una burbuja subpleural, produciendo
con punciones repetidas, quimioterapia local, colapso pulmonar de mayor o menor grado, que
general y radioterapia. El derrame hemorrágico puede llegar a ser hipertensivo y sofocante.
no traumático por lo general corresponde a Habitualmente se trata de un enfermo adulto
derrame neoplásico. joven, que generalmente después de un
esfuerzo físico presenta dolor torácico intenso,
DERRAME PLEURAL SECUNDARIO A localizado, pungitivo, con disnea la mayoría de
PATOLOGIA ABDOMINAL las veces progresiva y que a la exploración del
tórax muestra un síndrome de rarefacción
Los abscesos hepático y subfrénico, así como pleural. Se deberá practicar pleurotomía
la pancreatitis pueden hacer participar a la cerrada con succión moderada para reexpander

Contenido
pleura por contigüidad dando una pleuresía el pulmón colapsado.

serofibrinosa exudativa que se resuelve con el


Contenido
PAC MG-1 A4
TUMORES PULMONARES
El carcinoma broncogénico o único cáncer autoproducido por el El carcinoma

hábito tabáquico en la mayoría de broncogénico
cáncer del pulmón, de ser una
los casos y por lo tanto una se ha
enfermedad rara a principios de
enfermedad que se puede evitar, convertido en
siglo, se ha convertido en el tumor
por lo que deben hacerse todos los una
más frecuente en el hombre por el
esfuerzos para su prevención. enfermedad
hábito del tabaquismo; se puede
de lo más
decir que constituye el desastre ETIOPATOGENIA frecuente en
médico del siglo XX.
nuestros días
Se origina con mayor frecuencia en y su
EPIDEMIOLOGIA el epitelio de los bronquios incidencia va
principales, segmentarios o en aumento.
En México, el carcinoma
subsegmentarios como respuesta a Es ahora un
broncogénico es un tumor cuya
la irritación crónica producida por el problema de
frecuencia va en aumento. Las
humo del cigarrillo principalmente. salud
estadísticas demuestran que en la
En la bifurcación bronquial el pública.
actualidad ocupa el segundo lugar
epitelio es particularmente
como causa de mortalidad general;
susceptible de ser lesionado y los
por neoplasias; en 1993 ya ocupa
carcinógenos inhalados se
el primer lugar como causa de
depositan con más facilidad en
muerte por tumores en la población
estas zonas.
del Instituto Mexicano del Seguro
Auerbach señaló que estas
Social. En el Instituto Nacional de
alteraciones celulares están
Cancerología que es una institución
directamente relacionadas con el
de concentración de enfermos con
tiempo y la cantidad de cigarrillos
tumores, de 1980 a 1985
fumados. Estudios posteriores han
representaron 2.77% del total de
identificado las sustancias
ingresos y de 1989 a 1994 fue
cancerígenas en el humo del
4.33%; es decir, el porcentaje
cigarrillo, como el 3-4 benzopireno
prácticamente se duplicó.
del alquitrán, hidrocarburos
De los casos nuevos de cáncer
aromáticos, sustancias radioactivas
de pulmón, la mayoría se encuentra
y arsénico entre las más
en estadio avanzado, con poca
importantes. Además, se ha
posibilidad de curación debido en
observado que el cáncer del
buena parte a falta de diagnóstico
pulmón es más frecuente en zonas
adecuado en estadios tempranos
urbanas con contaminación de
por ignorancia de médicos y
partículas finas que en
enfermos y mal manejo en el primer
comunidades rurales sin
nivel de atención.
contaminación, pero estos factores
Se calcula que en México existen
son mucho menos importantes que
15 millones de fumadores y como

Contenido
alrededor de 10% de fumadores el tabaquismo aunque sinérgicos.

desarrollan cáncer de pulmón esto Las células responden a la
representa 15 mil casos al año. irritación con epitelio escamoso
Estos datos son estimados y estratificado metaplásico;
probablemente fuera de la realidad finalmente, los núcleos de las
si se toma en cuenta que aunque células de la capa basal de la
hay muchos fumadores no se fuma mucosa desarrollan atipias
tanto como en otros países. nucleares y mitosis (metaplasia
Se calcula que sólo entre 10 a atípica o displasia). Estas se
13% de todos los casos de cáncer consideran alteraciones
del pulmón tiene una supervivencia precancerosas y se pueden
mayor de 5 años. La supervivencia diagnosticar en citología de
de los casos tratados con cirugía en expectoración. Cuando estas
estadios I y II es de 50 a 60% a 5 alteraciones ocupan todo el grosor
años. Todos estos datos de la mucosa se hace el
demuestran que en la actualidad el diagnóstico de carcinoma in situ o
cáncer de pulmón sea considerado carcinoma intraepitelial.
como un problema de salud pública Posteriormente, la membrana basal
muy importante. En nuestro medio es invadida por las células
hay pocas estadísticas de neoplásicas hasta incluir al estroma
supervivencia a largo plazo. Todo subyacente, formando la lesión
indica que hay un largo camino por cancerosa o cáncer invasor. El
recorrer en los aspectos de tiempo que tarda este proceso
prevención, diagnóstico oportuno y puede ser de 6 a 20 años y
tratamiento adecuado. representa las primeras etapas en
Lo más interesante de este tumor la historia natural del cáncer del
es el hecho de que se trata del pulmón.


Contenido
PAC MG-1 A4
MESOTELIOMA PLEURAL COMPLICACIONES PLEURALES Y SIDA
El único tumor primario de la pleura es el En la mayoría de los enfermos en los que se

mesotelioma que puede ser benigno o maligno. asocian neumotórax espontáneo (NE) y SIDA
Es una enfermedad poco frecuente que se hay que sospechar neumonía por
encuentra en algunos casos relacionada con la Pneumocystis carinii. Requiere tratamiento
inhalación de polvos de asbesto. sistémico específico. La asociación de SIDA y
La variedad benigna, frecuentemete tuberculosis es alta y en ocasiones puede ser la
asintomática, constituye un hallazgo primera manifestación de enfermos con SIDA.
radiológico. Se observa en la radiografía como
una imagen tumoral, bien limitada, homogénea. DERRAME PLEURAL Y ENFERMEDADES
La extirpación quirúrgica cura definitivamente al SISTEMICAS
enfermo.
El mesotelioma maligno se presenta Sesenta por ciento de los derrames pleurales
predominantemente en el sexo masculino con son reflejo de enfermedades sistémicas.
dolor pleural intenso, disnea y tos seca. La Ultimamente se le ha reportado en asociación
radiografía muestra una opacidad pleural con con patología de algunos órganos, por ejemplo,
retracción costal. El tratamiento únicamente es neoplasia de ovario, síndrome de
paliativo. La quimioterapia y la radiación no hiperestimulación ovárica, carcinoma de tiroides
producen resultados satisfactorios. y endometriosis.
Los tres estadios en la historia natural de las infecciones

del espacio pleural
I. Estadio exudativo
Líquido pleural claro con pocos leucocitos. El paciente a menudo mejora con la
administración de agentes antiinfecciosos y aspiración con aguja.
II. Estadio fibropurulento

El número de leucocitos aumenta en el líquido.
Aparece fibrina.
Se forman adherencias
Se encuentran acumulaciones loculadas.
La toracentesis aspira pus.
Casi siempre debe drenarse por pleurotomía.
III. Estadio de organización

El pulmón queda fijado dentro de una membrana exudativa guresa.
Para liberarlo es necesario hacer decorticación.

Contenido


Contenido
PAC MG-1 A4
CLASIFICACION SIMPLIFICADA DE LOS Carcinoma epidermoide. Es el tumor más

TUMORES PLEUROPULMONARES (OMS) común en los fumadores del sexo masculino;
representa 30% de todos los casos. Es de
I. Carcinoma epidermoide. localización central aunque puede ubicarse en
II. Carcinoma anaplásico de células cualquier área del pulmón, no da metástasis en
pequeñas. fases tempranas, produce hemoptisis y puede
III. Adenocarcinomas: cavitarse, invade las estructuras vecinas:
Broncoalveolar. diafragma, pared costal y mediastino.
IV. Carcinoma de células grandes. Existe una variedad de carcinoma
V. Combinado: epidermoide y epidermoide de localización periférica sobre
adenocarcinoma (adenoescamoso). todo en el vértice del pulmón que crece
VI. Tumores carcinoides. lentamente, invade la pared costal y los
VII. Tumores de ganglios bronquiales cuerpos vertebrales; se conoce como tumor del
(adenoma bronquial). surco superior o tumor de Pancoast, que se
VIII. Tumores papilares del epitelio de caracteriza por invadir además de la pared
revestimiento. costal, el ganglio estelar del simpático y las
IX. Tumores "mixtos" y carcinomas. ramas 7-8 del plexo braquial.
X. Sarcomas. Las metástasis linfáticas son a los ganglios
XI. Tumores no clasificados. interlobares, peribronquiales, subcarinales,
XII. Mesoteliomas. peritraqueales y supraclaviculares, las
XIII. Melanomas hematógenas son a hueso, hígado, cerebro y
suprarrenales principalmente.
Carcinoma indiferenciado de células

ANATOMIA PATOLOGICA
pequeñas. Representa de 19 a 25% de todos
Las variedades de carcinoma broncogénico han los casos. Es el más agresivo de todos los
mostrado, en los últimos años, cambio en su tumores pulmonares; 80% se origina en
frecuencia; esto se debe al mejor conocimiento bronquios centrales y el envío rápido de
de la histología, y al aumento real en la metástasis a los ganglios linfáticos regionales
frecuencia del adenocarcinoma sobre todo en hacen inoportuno el diagnóstico temprano por
mujeres. citología. De 70 a 90% de los casos tiene
metástasis extratorácicas en el momento de
Adenocarcinoma. Representa de 26 a 33% hacer el diagnóstico. Se clasifica diferente que
de todos los casos y ocupa el primer lugar con el de células grandes.
una frecuencia de 33%. Es el tumor más común
en mujeres, su localización habitual es Carcinoma de células grandes. Comprende
periférica, tiende a invadir la pleura y producir de 9 a 20% y habitualmente crece fuera de los
derrame pleural, envía metástasis a ganglios bronquios y los comprime; envía metástasis a
regionales y metástasis hematógenas a ganglios regionales, con extensión directa a
cerebro, suprarrenales, hígado y huesos mediastino y pared torácica, metástasis
principalmente; su evolución es más rápida y es hematógenas a cerebro, hígado, suprarrenales
más agresivo que el epidermoide. y hueso.

Contenido


Contenido
PAC MG-1 A4
CUADRO CLINICO Y esófago por La

DIAGNOSTICO adenomegalia o a la sintomatología
invasión directa; del cáncer del
Desde el punto de vista clínico, se secundariamente pulmón es
pueden clasificar seis grupos: puede producirse caprichosa:
broncoaspiración de desde casos
1. Asintomáticos, en los que comida por asintomáticos
existe una lesión pulmonar alteraciones en el en los que se
descubierta en radiografía mecanismo de descubre la
de tórax tomada como deglución. lesión en un
estudio de rutina. estudio
2. Con síntomas respiratorios. 4. Síndromes radiográfico
La tos es el síntoma más paraneoplásicos u hecho con otros
común, puede haber hormonales. Son fines, con
estridor o sibilancia, se producidos por metástasis sintomatología
puede desarrollar del tumor en el sistema respiratoria
neumonitis distal con o sin endócrino: síndrome de común y no
infección agregada; la tos Cushing; osteoartropatía representativa,
puede ser seca o con edema subungueal y manifestaciones
acompañada de dedos en palillo de tambor; debidas a la
expectoración que puede polimiositis, miastenia, extensión del
ser escasa y mucosa, neuritis periférica; tumor a las
mucopurulenta cuando manifestaciones cutáneas estructuras
existen infección, como dermatomiositis, vecinas, hasta
hemoptisis por sangrado anemia, agranulocitosis y su evidencia a
directo del tumor, que tromboflebitis venosa través de
habitualmente es en migratoria. metástasis
escasa cantidad y es un 5. Síntomas generales: extratorácicas
síntoma afortunado ya que anorexia, astenia, (cerebrales, por
el paciente que expectora adinamia, pérdida de peso ejemplo).
sangre, se alarma y acude y fiebre. Indican que se
pronto al médico. encuentra en estadio
El dolor torácico lo avanzado.
presenta la mitad de los 6. Síntomas por metástasis
pacientes cuando acuden a extratorácica como primera
la primera consulta, se manifestación clínica. En
debe a invasión de la pared algunos casos son la
y es habitulmente de mal primera manifestación
pronóstico. clínica, como las
Cuando existe respiración metástasis cerebrales, en
silbante o estridor se debe ocasiones semejando un
a obstrucción parcial de accidente vascular
tráquea o bronquios y se

Contenido
acompaña de disnea cerebral; metástasis óseas

debido al atrapamiento de con dolor persistente e
aire por mecanismo de intenso, fractura
válvula. espontánea de huesos
La disnea es un síntoma largos; las metástasis
frecuente, se puede hepáticas dan alteraciones
presentar por atelectasia, en las pruebas funcionales
derrame pleural o parálisis hepáticas, hepatomegalia y
del hemidiafragma por en ocasiones se puede
invasión del nervio frénico. palpar la tumoración; en las
3. Síntomas producidos por la metástasis suprarrenales el
extensión del tumor a las síndrome de Addison, los
estructuras vecinas. ganglios supraclaviculares
Disfonía y voz bitonal se aumentados de tamaño
deben a invasión del generalmente se deben a
recurrente, sobre todo del metástasis de tumores
lado izquierdo. En el tumor intratorácicos; aquí cabe
de Pancoast existe dolor mencionar el linfoma y la
continuo, y por invasión del tuberculosis en el
ganglio estelar del diagnóstico diferencial.
simpático cervical se
produce síndrome de Un gran número de pacientes
Horner que se identifica por presentan durante la evolución de
enoftalmos, ptosis la enfermedad combinaciones de
palpebral, falta de los síntomas antes mencionados.
sudoración en la hemicara Para establecer el diagnóstico
del mismo lado; el dolor de de cáncer de pulmón se debe
hombro se debe a pensar que cualquier individuo
compresión de la octava fumador previamente a
raíz cervical, primera y sintomático, de más de 40 años
segunda torácicas del de edad, que manifiesta síntomas
plexo braquial. respiratorios o que siendo
El síndrome de vena cava bronquítico crónico presenta
superior es secundario a modificación o aumento en su
compresión e invasión de sintomatología respiratoria, puede
la vena por el tumor, se tener un cáncer pulmonar.
observa edema de cara y
cuello, brazos y antebrazo
hasta las manos, red
venosa colateral en la cara
anterior del tórax, e
ingurgitación de las venas
yugulares. La disfagia se
debe a compresión del

Contenido


Contenido
PAC MG-1 A4
ASMA
El asma es un síndrome caracterizado por la El asma no inmunológica, por el contrario, se

presenta por vez primera en la edad adulta y
respuesta aumentada de tráquea y bronquios
guarda relación inicial o subsecuente con las
hacia gran variedad de estímulos. Se manifiesta
infecciones respiratorias. Los antecedentes
por un espasmo generalizado de las vías
personales o familiares de alergia son
aéreas, el que remite ya sea de manera
negativos, así como los niveles de IgE son
espontánea o como resultado de la terapéutica
normales.
y debe entendérsele en su connotación
En años recientes se ha podido avanzar en
primitiva como sinónimo de dificultad
la comprensión y el estudio de los estímulos
respiratoria.
que producen broncoespasmo, las
El asma es un padecimiento que tiene gran
características de los individuos afectados y la
importancia y trascendencia mundial dado el
identificación clara de los fenómenos
alto número de personas que se ven afectadas.
fisiopatológicos que lo caracterizan.
Su impacto no sólo se ejerce sobre los
Estímulos: es pertinente citar a los alergenos,
pacientes, sino que altera radicalmente las
la aspirina (y AINE en general) y otros
interrelaciones familiares e inclusive se puede
medicamentos similares, las infecciones,
hablar del alto costo social que le determina su
diversos irritantes atmosféricos, el ejercicio y
repercusión multisectorial.
las emociones.
CLASIFICACION Factores individuales: el estudio de la atopia
en sus aspectos familiares y hereditarios, las
Actualmente se consideran el asma aportaciones de la Inmunología, el concepto de
inmunológica y la no imunológica, así como las irritabilidad de las vías aéreas y finalmente los
formas mixtas. aspectos endócrinos y nutricionales.
El asma extrínseca, alérgica o inmunológica Fenómenos fisiopatológicos: la localización y
afecta a casi la mitad de los pacientes y la dinámica de la obstrucción bronquial, el
proporciona características que les son espasmo del músculo liso, las características
comunes. Se presenta tempranamente en la particulares de la inflamación bronquial y las
vida y en ocasiones coincide con otros glándulas mucosas.
padecimientos que sugieren atopia, como rinitis La mayor parte de los alergenos
o ecema. Los episodios guardan cierta relación sensibilizantes son inhalados y deben
estacional o son resultado del contacto con encontrarse en suspensión en cantidad
animales, la inhalación de polvo o alguna otra razonablemente abundante durante lapsos
sustancia especialmente de naturaleza sostenidos, Una vez que el individuo atópico se
orgánica. En alta proporción es posible ha sensibilizado bastan pequeñas cantidades
establecer una atmósfera familiar o hereditaria del antígeno para provocar una respuesta.
de la alergia. Los niveles de IgE son elevados. Habitualmente los aeroalergenos son de
naturaleza orgánica.

Contenido
Pólenes
Semillas y
Polvo casero componentes
de origen vegetal vegetales
Esporas de hongos
Alergenos Lana
inhalables Plumas
De origen Pelos
animal "Caspa"
Insectos
De diverso origen


Contenido
PAC MG-1 A4
Los cistadenomas bronquiales (cilindromas) Los hallazgos radiológicos dependen

representan 8% de los adenomas bronquiales. también de la localización del tumor. Los
Se localizan generalmente en la tráquea o en centrales se asocian a neumonitis, atelectasias
los bronquios gruesos. Estos tumores son de y colapso. Los periféricos aparecen como
crecimiento lento y envían metástasis más nódulo solitario, usualmente de 4 cm de
frecuentemente que los tumores carcinoides. diámetro o menos.
Lo tumores mucoepiteliales comprenden 2% Los sitios más comunes de presentación son
de los adenomas bronquiales. Generalmente el lóbulo superior y medio derechos y la língula;
son pequeños y pedunculados. Invaden los en caso de que exista obstrucción bronquial
tejidos vecinos y rara vez producen metástasis. puede dar lugar a trastornos de la mecánica de
tipo obstructivo.
Manifestaciones clínicas. El tratamiento para el adenoma bronquial es
Dependen de la localización del tumor. Ochenta la extirpación quirúrgica. El pronóstico es
por ciento de los adenomas son centrales, bueno.
pueden producir signos de obstrucción
bronquial, tos, fiebre, dolor torácico, sibilancias Hamartoma
localizadas y dada su gran vascularidad el 50% Ocurre con más frecuencia en el hombre que
de los casos presentan hemoptisis. en la mujer, tiene su mayor incidencia en la
Un pequeño grupo de pacientes con tumor sexta década de la vida.
carcinoide presentan ansiedad, náusea, dolor Por lo general el hamartoma se localiza en la
abdominal, diarrea, vómito, hipotensión arterial, periferia del pulmón y es una estructura
lesión valvular y ruborización cutánea. redonda o lobulada claramente delimitada.
Los adenomas bronquiales pueden causar Llega a medir 4.5 cm de diámetro. En la mitad
síntomas obstructivos durante años, antes del de los casos el hamartoma presenta calcio.
diagnóstico. Los de localización periférica generalmente el enfermo es asintomático y el
frecuentemente son asintomáticos, detectados nódulo se encuentra en la radiografía de tórax.
por radiografía en forma fortuita. El tratamiento es la extirpación quirúrgica.
Formas de calcificación en nódulos pulmonares solitarios

Contenido
1. Central. 4. En "paloma de maíz".

2. Laminada. 5. Puntiforme.
3. Difusa. 6. Excéntrica.
Las cuatro primeras prácticamente siempre indican benignidad.

Las dos últimas pueden corresponder a benignidad o malignidad.


Contenido
PAC MG-1 A4
Supervivencia a 5 Años en Casos de Resección Completa

con Estadificación Quirúrgica y Tipo Histológico
I 56% 61%
II 37.1% 26%
III-A 63.3% 17%
III-B 4.0% Promedio de 9-12 meses
IV 1.0% Promedio 6-9 meses
Los resultados del tratamiento quirúrgico se La combinación de quimioterapia con

muestran en el cuadro. radioterapia tanto secuencial como simultánea
La supervivencia a cinco años en casos con ha dado mejores resultados en el manejo de
enfermedad limitada es 12% y 1 a 2% en tumores no operables en algunos casos.
enfermedad diseminada.
El resto de los enfermos con cáncer NEOPLASIAS BENIGNAS DEL PULMON
pulmonar, que no pueden ser tratados
quirúrgicamente, se consideran avanzados y el Comprenden menos de 10% de las neoplasias
tratamiento debe ser paliativo, se puede primarias del pulmón. Las más comunes son el
emplear quimioterapia, radioterapia o adenoma bronquial y el hamartoma.
combinaciones. En algunos casos además de Adenoma bronquial
medidas de soporte general, se utilizan Representa 20% de todas las neoplasias
esteroides, antibióticos, tratamiento del dolor, benignas del pulmón y entre 1 y 5% de los
así como tratamiento endobronquial para quitar tumores bronquiales. La distribución es igual
obstrución, insuficiencia y moderar respiratoria. para ambos sexos. La edad de presentación
La radioterapia se indica como tratamiento entre 35 y 45 años. Estos tumores pueden
curativo, paliativo o adyuvante o neoadyuvante; transformarse en malignos y dar metástasis.
puede ser en combinación con cirugía y Los adenomas bronquiales se dividen en las
quimioterapia. variedades siguientes:
Quimioterapia Tumores carcinoides.
El tratamiento con quimioterapia se Cistadenomas bronquiales.
fundamenta en el tipo histológico del tumor, por Tumores mucoepidermoides.
lo que se indica en dos grupos de enfermos: a) Los tumores carcinoides representan 90% de
Carcinoma anaplásico de células pequeñas, los adenomas bronquiales. Tienen predilección
que es el más sensible a la quimioterapia, y b) por las vías aéreas centrales, son visibles con
Carcinomas de células grandes y el broncoscopio en 90% de los casos. La
adenocarcinoma, menos sensibles que el invasión local es relativamente común y envía
indiferenciado de células pequeñas. Las metástasis en 2 a 5% de los casos.
indicaciones son para reducir la masa tumoral y
los síntomas. La quimioterapia forma parte del

Contenido
tratamiento multidisciplinario.


Contenido
PAC MG-1 A4
En los La respuesta bronquial hacia momento crucial que señala la

asmáticos, alergenos alimentarios y liberación de mediadores químicos
los cambios medicamentosos es bastante rara. que habrán de modular el tono de
en la esfera La lista de posibles sustancias la musculatura bronquial.
emocional sensibilizantes se ha visto Cuando el broncoespasmo se
pueden incrementada en relación directa hace crónico cambia el panorama y
producir, por con el desarrollo tecnológico. aparecen junto a los eosinófilos, las
sí solos, un células mononucleadas. Esta
episodio Infecciones relación entre los mediadores
agudo. No es Tanto las infecciones bacterianas químicos y las diferentes fases del
esta la causa, como las producidas por virus, son broncoespasmo han arrojado
sino un factor capaces de iniciar o agravar las mucha información en la
precipitante o crisis de asma. investigación del asma.
predisponente. La célula cebada constituye el
Ejercicio elemento central que modula, a
En muy alta proporción de que través de diversos mecanismos y
pacientes refieren broncoespasmo estímulos el tono de la musculatura
después de haber realizado bronquial y marca al mismo tiempo
ejercicio y es esta la única el ritmo de los fenómenos
manifestación clínica de su inflamatorios.
padecimiento.
CUADRO CLINICO
Irritantes
De la misma manera que en el Los episodios agudos suelen
caso anterior, los polvos inertes, los cursar con disnea paroxística
humos, los gases y los aerosoles asociada a tos seca y estertores
aun poco irritantes suelen audibles a distancia y sensación de
desencadenar broncoespasmo en opresión torácica. La tos es tenaz,
un elevado número de pacientes seca, muy poco productiva y
asmáticos. conforme transcurre el tiempo logra
el paciente arrojar un moco espeso
FISIOPATOLOGIA y adherente cada vez más
abundante, en la medida que la
Desde el punto de vista clínico se
crisis tiende a ceder.
caracteriza al asma por
Algunos pacientes sólo refieren
disminución del calibre de las vías
síntomas y signos muy discretos y
aéreas por el espasmo de la
eventuales mientras que otros
musculatura bronquial, el edema e
cursan con tos asociada a estertor
inflamación de la mucosa de la
discreto y constante. Las crisis
pared bronquial y la presencia de
pueden desencadenarse por la
moco adherente que obstruye aún
exposición a alergenos, en relación
más la luz de los bronquios. La
con la presencia de infecciones
hipoxemia arterial es indicación de
respiratorias, al ejercicio o por

Contenido
terapia inmediata. En caso de inhalación de sustancias irritantes

persistir el espasmo, la capacidad de muy diverso origen. En algunos
de poder compensarlo aunado a la pacientes la tensión emocional es
fatiga muscular agrava esa capaz, por sí sola, de producir el
hipoxemia arterial y el bióxido de episodio ya que en la mayor parte
carbono empieza a acumularse de los casos las emociones forman
llevando a la acidosis respiratoria parte de los datos clínicos.
inicialmente y de manera posterior Entre las crisis es frecuente que
a la acidosis mixta tanto los pacientes cursen con tos
respiratoria como metabólica. nocturna o bien, con tos y disnea
Para el médico tratante el asma con estertores asociados con el
es un padecimiento que se expresa ejercicio; en los niños, con mayor
a través de broncoespasmo, por componente alérgico, puede
tanto, la anormalidad radica en la aparecer prurito nasoocular,
musculatura bronquial. obstrucción nasal y rinorrea limpia
Desde el punto de vista de la y abundante con salvas de
fisiología, se refiere una fuerte estornudos.
tendencia a manifestar diversos La exploración física muestra
grados de hiperreacción bronquial diversos grados de dificultad
en respuesta a una gran variedad respiratoria, dependiendo de la
de estímulos, sean específicos o severidad y la duración del episodio.
inespecíficos. La activación de las
células cebadas que se encuentran
en la pared bronquial determina el


Contenido
PAC MG-1 A4
Existe taquipnea con ansiedad y Las pruebas de función Aunque el

estertores silbantes abundantes, respiratoria son de gran utilidad y diagnóstico es
audibles a distancia. La proporcionan una descripción clínico por
taquicardia y el aumento de la típica de la enfermedad excelencia, no
presión sistólica son datos obstructiva: las curvas flujo/ deben omitirse
primarios muy comunes y volumen y tiempo así como el estudios
transitorios. En episodios severos volumen espiratorio forzado en un complementarios
y sobre todo prolongados, se segundo se encuentran orientados al
aprecian grados variables de disminuidos, la capacidad vital problema en sí y
deshidratación debido a la permanece normal o se encuentra a conocer el
pérdida de agua por taquipnea y disminuida moderadamente. estado funcional
sudoración. En las crisis severas Posterior a la administración de del aparato
el paciente prefiere sentarse o un broncodilatador, habitualmente respiratorio.
inclinarse hacia adelante, asido a en forma de aerosol, tienden a
algún elemento fijo a fin de poder mejorar todos estos parámetros,
poner en juego los músculos este hecho indica claramente el
accesorios de la respiración. La carácter reversible de la
auscultación del tórax muestra obstrucción.
prolongada la fase espiratoria con El diagnóstico inmunológico
estertores silbantes y roncantes, implica establecer una relación
tanto inspiratorios como dirigida al análisis de una gran
espiratorios. En las crisis severas variedad de aeroalergenos
los pacientes encuentran (pólenes, hongos, polvos
dificultad para emitir varias orgánicos y otros elementos
palabras, muestran fatiga y menos comunes).
realizan movimientos respiratorios Con la metodología actual es
poco efectivos. La cianosis distal posible estudiar la IgE específica
se hace evidente y se aprecia en su respuesta al alergeno
confusión y aletargamiento por desencadenante (Prueba de
retención de CO2, dato que indica Rast) pero en poco contribuye en
insuficiencia respiratoria. El grado la práctica diaria, a más de ser
de severidad del episodio califica muy costosa.
en relación con la presencia de
disnea de reposo y pulso COMPLICACIONES
paradójico, el empleo de los
Durante las crisis severas pueden
músculos accesorios de la
presentarse neumotórax,
respiración y se comprueba, de
enfisema mediastinal y
manera precisa, con la
subcutáneo, atelectasia o
determinación de gases en la
neumonitis. La hipertensión
sangre arterial.
pulmonar, el enfisema y la
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO insuficiencia cardiopulmonar se
Y LABORATORIO están incrementando y de igual

Contenido
manera que los episodios poco

El examen de la sangre y el típicos, con disnea severa y
esputo pueden mostrar la pocos esterores, asociados al
presencia de eosinófilos; la cifra abuso de los broncodilatadores
de eosinófilos disminuye cuando en aerosol.
la terapéutica, sobre todo la
esteroidea, es eficaz. El esputo DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
del asma no complicada es
típicamente adherente, tenaz y En primer lugar importa
blanquecino. Al microscopio se considerar aquella patología que
aprecian eosinófilos formando obstruye a las vías aéreas como:
capas y asociándose a cuerpos extraños, papilomatosis o
cantidades variables de la que comprime a los bronquios.
polimorfonucleares. También es En segundo lugar, señalar
posible ver a los eosinófilos junto algunos procesos de carácter
con los cristales de Charcot- parenquimatoso: alveolitis
Leyden. En caso de existir alérgica, tubeculosis pulmonar,
infección agregada, el número de bronquitis espástica, fibrosis
polimorfonucleares se incrementa pulmonar, neumoconiosis y aun
al tiempo que se observan neoplasias que pueden cursar,
abundantes bacterias. muy atípicamente, con
Los hallazgos radiográficos, manifestaciones asmatiformes y
salvo complicación, suelen ser por último, las metástasis
normales o cuando más mostrar pulmonares extensas.
sobredistensión pulmonar. Muy
ocasionalmente puede apreciarse
atelectasia parcial producida por
tapones mucosos.


Contenido
PAC MG-1 A4
COMPLICACIONES TORÁCICAS DEL ABSCESO HEPÁTICO
El absceso del hígado es considerablemente, la tos persiste y El absceso

la cantidad de expectoración va hepático
secundario a la amibiasis intestinal
disminuyendo paulatinamente. amibiano es
y puede generar patología torácica
La exploración física demuestra un problema
por contigüidad o perforar el
un síndrome incompleto de frecuente en
diafragma y drenarse a los
condensación pulmonar y las más México y con
bronquios, la pleura o al pericardio.
de las veces, estertores frecuencia
ETIOPATOGENIA bronquiales gruesos por la (en etapas
presencia del material purulento en iniciales)
El absceso se ubica más los conductos aéreos. ofrece
frecuentemente en la región La formación de derrame puede dificultades
posterior y superior el lóbulo ser detectada radiológicamente para su
derecho del hígado; origina como borramiento de los fondos de identificación.
adherencias entre la convexidad saco cardiofrénico y La
del hígado y el diafragma y, antes costodiafragmático. complicación
de perforar, provoca pleuresía o Si el absceso se ha abierto a torácica es
pericarditis serofibrinosa por bronquios, la radiografía de tórax explicable
vecindad. demuestra una opacidad basal que por la
Cuando el absceso se comunica borra una parte o todo el predilección
al tórax lo hace a través de un hemidiafragma; en la radiografía que tiene esta
orificio que produce en el diafragma lateral se observa la clásica imagen complicación
rompiendo sus fibras musculares; si del hemidiafragma levantado, por el lóbulo
se abre a bronquios se forman acuminado y roto en su porción hepático
adherencias entre ambas pleuras a más alta (imagen en sombero de derecho.
manera de un túnel que charro).
desemboca en el parénquima Cuando la evolución del absceso
pulmonar, destruyendo los alveolos hepático es rápida, la apertura se
para drenar el "pus" hepático al hace a la pleura y la fiebre y el
exterior, a través de los bronquios dolor han aumentado, la tos seca
que únicamente sirven de paso. Al es más intensa y molesta, hay
curar el proceso, no queda huella disnea importante y taquicardia por
en los conductos aéreos. la desviación del mediastino al lado
Cuando perfora el diafragma y opuesto y se advierte mayor ataque
no se forman adherencias entre al estado general por la absorción
una hoja pleural y la otra, el drenaje de toxinas por la pleura.
se hace al espacio pleural donde se A la exploración se encuentra
forma un empiema; igual fenómeno síndrome de derrame pleural y el
de falta de adherencias se observa absceso hepático abierto a pleura
cuando se abre al pericardio y siempre llena toda la cavidad
ocasionalmente el absceso pleural.

Contenido
hepático se abre tanto a bronquios

como a pleura. Cuando el absceso DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
se localiza en el lóbulo izquierdo
del hígado, localización poco Debe hacerse con el absceso
frecuente, es cuando puede abrirse subfrénico complicado a tórax y el
a pericardio y muy eventualmente a absceso pulmonar. En el primer
pleura izquierda. En cuanto el caso, hay antecedente de
absceso se vacía y el tratamiento intervención quirúrgica en el
médico se ha cumplido abdomen. Para el diagnóstico del
adecuadamente, el hígado cicatriza absceso pulmonar de la base del
por fibrosis y el diafragma restituye pulmón derecho, son la
su posición y cicatriza gammagrafía y la ultrasonografía
adecuadamente. las que muestran la falta de
patología hepática.
CUADRO CLINICO La comunicación al pericardio es
muy grave: provoca dolor precordial
La tos con expectoración es intenso, disnea, trastornos del ritmo
inicialmente hemoptoica para dar y signos de insuficienia cardíaca,
paso posteriormente a la "vómica que pueden hacer pensar en otra
de pus" generalmente de color patología de etiología muy diferente
achocolatado. Después de que el y es preciso establecer el
drenaje a través de los bronquios diagnóstico con la mayor premura
ha sido eficaz, el enfermo mejora posible, situación por suerte, muy
en forma muy marcada: la fiebre poco frecuente.
desciende, el dolor en el área
hepática disminuye


Contenido
PAC MG-1 A4
TRATAMIENTO crisis de asma pueden emplearse por vía

endovenosa en dosis de 250 a 500 mg y se
El tratamiento puede dividirse en dos recomienda su aplicación lenta generalmente
momentos: aquel que se administra en la fase asociada a una solución. Los glucocorticoides
aguda y el que se instituye entre las crisis. son útiles para el tratamiento de los episodios y
Existen cuatro variedades de medicamentos pueden iniciarse en dosis de 30 a 50 mg de
útiles en el tratamiento del asma: los agentes prednisona al día, para ir disminuyendo esta
beta-adrenérgicos que incluyen a la epinefrina, dosis cada tercer día hasta lograr los 10 a 15
isoproterenol, efedrina y los llamados beta-2- mg al día. A partir de este momento se sugiere
estimulantes: la orciprenalina, terbutalina y emplear 10 mg en días alternos y de
salbutamol; producen su efecto de relajación de preferencia por la mañana antes de retirarla por
la musculatura bronquial mediante la completo. La beclometasona puede emplearse
estimulación de los receptores beta- en dosis de 400 mg al día y en vista de
adrenérgicos. El segundo grupo incluye a la administrarla en aerosol es posible
teofilina y sus derivados como la aminofilina: posteriormente ir ajustando la dosis a los
también producen broncodilatación al inhibir a requerimientos del paciente. Por este motivo
la enzima difosfodiesterasa evitando el efecto encuentra su mayor utilidad fuera de las crisis
de la mediación química producida por la de asma.
desgranulación de las células cebadas. El La administración de cromoglicato de sodio y
tercer grupo incluye a los corticosteroides cuyo el nedocromil a dosis de 20 mg resulta útil para
principal efecto se establece sobre la evitar la liberación de mediadores químicos. Por
inflamación y el edema. Finalmente el este motivo se les puede emplear en el
cromoglicato de sodio, los corticoides por tratamiento profiláctico sobre todo en los niños
inhalación y los nuevos medicamentos y en adultos que requieren tratamiento de
selectivos beta-2 agomistas. sostén a largo plazo, con mayor efectividad en
En términos generales, la epinefrina y el los casos de asma alérgica o en el
isoproterenol son los más efectivos en el broncoespasmo inducido por ejercicio. Otro
manejo de los episodios agudos y la teofilina y gran sector de medicamentos empleados
la aminofilina son útiles asociándolos a otros en corresponde a los antimicrobianos ya que con
las crisis y sobre todo en el tratamiento a largo mucha frecuencia los episodios de asma cursan
plazo. Los corticoides, por sus efectos con infección.
colaterales, tienden a evitarse en el manejo Deberá insistirse en el empleo de
prolongado y se les prefiere en los tratamientos expectorantes y sobre todo de terapia
a corto plazo. rehidratadora particularmente útil para eliminar
La epinefrina puede administrarse por vía el moco viscoso y adherente y evitarse todo tipo
subcutánea en dosis de 2 a 5 décimas de ml en de irritantes atmosféricos.
solución acuosa en dilución al 1:100. Su acción
no es muy prolongada y es posible repetirla en EVALUACION Y PRONOSTICO
una o dos ocasiones más o sustituirla por
isoproterenol, se requiere cautela en individuos El asma es un padecimiento que sobre la base
mayores con probables datos de anormalidad de la hiperreactividad de vías aéreas puede
cardíaca por lo que cada vez se usa menos. Sin verse desencadenada por tres elementos
embargo, en la actualidad los broncodilatadores fundamentales: alergia, infección y emociones.

Contenido
de primera línea son los medicamentos beta- De todo ello se desprende la necesidad de
adrenérgicos que pueden emplearse más reconocer claramente las características
liberalmente sin quedar exentos de efectos propias de cada enfermo a fin de poder
colaterales como son nerviosismo, espasmos brindarle los beneficios de distintos apoyos
musculares, palpitaciones, taquicardia e médicos y tecnológicos; esto es labor de equipo
insomnio. multidisciplinario y empleo de recursos
Las metilxantinas como la aminofilina, son rehabilitadores que van desde las técnicas
especialmente efectivas cuando se emplean en sencillas de ejercicios respiratorios hasta el uso
combinación con los agonistas beta. En las de las terapias respiratorias actuales.


Contenido
PAC MG-1 A4
TRATAMIENTO antibióticos como penicilina, ampicilina y

dicloxacilina.
Los medicamentos para tratar el absceso En el caso de la apertura a bronquios puede
hepático amibiano abierto a tórax son: el quedar material en la cavidad, por lo que podría
metronidazol, la dehidroemetina y el difosfato ser necesario el drenaje ya sea por punción
de cloroquina que se administran solos o percutánea o a través de laparotomía. En el
combinados y como obligadamente ha sido caso de la pleura, se realizará pleurotomía
infectado por gérmenes a través de las vías cerrada o abierta y eventualmente decorticación
respiratorias debe agregarse tratamiento con pulmonar.
Figura 1. Absceso hepático amibiano.

Elevación del hemidiafragma derecho;
nótese la pleuritis por contigüidad.

Contenido
Figura 2. Absceso hepático amibiano.

Nótese la presencia de aire bajo el
hemidiafragma izquierdo. Contrasta la no
visibilidad del aire (neumoperitoneo) del
lado derecho dabido a la adherencia del
diafragma al hígado.


Contenido
PAC MG-1 A4
NEUMOCONIOSIS
La neumoconiosis es la Con los polvos poco fibrógenos Las

la reacción fibrosa es escasa; así enfermedades
acumulación de polvo en los
ocurre con el óxido de estaño que pulmonares
pulmones y las reacciones a su
produce la estanosis y con el ocupacionales
presencia. Las enfermedades
sulfato de bario que causa la (neumoconiosis)
ocupacionales (neumoconiosis)
baritosis. son la respuesta
son aquellos padecimientos que
La irritación fundamental se del tejido
resultan de la inhalación de
observa cuando se trata de pulmonar ante
polvos, humos y sustancias
inhalación de gases como el cloro la presencia de
nocivas, producto de la
o el amoniaco y consiste en una polvos, humos y
contaminación del medio laboral y
descamación del epitelio alveolar substancias
las reacciones del tejido pulmonar
con edema por extravasación de nocivas en el
a la presencia de estas partículas.
líquido al alveolo; puede haber medio laboral.
Las enfermedades pulmonares
broncoespasmo e hipoxemia.
por contaminación del medio
La respuesta inmunológica se
laboral se clasifican en:
manifiesta por edema del
bronquiolo terminal y del alvéolo y
● Contaminantes evoluciona a fibrosis después de
inorgánicos: polvos, tales exposiciones repetidas; en el caso
como silicosis, asbestosis, de la enfermedad de los
antracosis, siderosis, cuidadores de palomas o de los
estanosis y beriliosis que que trabajan con bagazo de caña.
son los que se conocen en La infección está condicionada por
la práctica general de la las bacterias, virus y hongos que
medicina. se adquieren en el desempeño del
● Contaminantes orgánicos: trabajo.
alergenos conocidos En las alteraciones
(harina de trigo), "asma de microscópicas tempranas se
todos los días", alergenos observa edema intraalveolar e
raros (subtilisinas), "asma intersticial, hemorragia
por detergente biológico", intraalveolar, hiperplasia local,
esporas de mohos, trombos de fibrina e infiltrado
excremento de palomas, mononuclear; en las tardías,
bagazo de caña (alveolitis proliferación de fibras de músculo
alérgica extrínseca, pulmón liso, hipertrofia muscular e
del granjero, de los hipertrofia de capilares y fibrosis
cuidadores de palomas, intersticial intraalveolar.
bagazosis).
● Existen otros ETIOPATOGENIA
contaminantes como el

Contenido
algodón, lino y cáñamo Para que se produzca enfermedad

blando (bisinosis), laboral en un individuo es
bacterias, hongos y virus necesario que se cumplan los
(silicotuberculosis, siguientes requisitos: tamaño de
histoplasmosis y ornitosis). las partículas, concentración de
las partículas en la atmófera,
EPIDEMIOLOGIA tiempo de exposición al ambiente
laboral y características
Las neumoconiosis son las inmunológicas de cada trabajador
neumopatías por enfermedad expuesto al ambiente
laboral más frecuentes, ya que contaminado.
69.5% coresponde a patología En la concentración de
pulmonar y de estos, 88% son partículas en la atmósfera laboral
neumoconiois. Dentro de ese y el tiempo de exposición, es
88%, 65.3% corresponde a importante considerar la duración
silicosis pura y 31.5% a de la jornada y el trabajo a
neumoconiosis mixta; el resto a destajo, las características de
silicotuberculosis y otras. Estas ventilación y humedad del
cifras muestran el panorama ambiente de trabajo, la distancia
epidemiológico de la patología que separa al trabajador de la
laboral. fuente de contaminación y la
protección disponible dentro del
ANATOMIA PATOLOGICA ambiente.
Cuando se inhalan asbestos,
Las principales alteraciones son: estos se depositan en los
fibrosis, irritación, respuesta conductos alveolares y en los
inmune o infección. Los polvos conductos bronquiales
muy fibrógenos como el sílice y el respiratorios, son rodeados por
asbesto producen en la primera macrófagos y eritrocitos, se
etapa, una reacción inflamatoria producen reticulina y fibras
que semeja neumonía colágenas, causando obstrucción
descamativa con inflamación paulatina de los conductos
intersticial peribronquiolar aun aéreos.
cuando la cantidad de polvo sea
mínima. La producción de fibrosis
está en relación directa con la
superficie y la solubilidad de la
partícula.


Contenido
PAC MG-1 A4
Con Desde el punto de vista médico, ven opacidades bilaterales de

frecuencia es prácticamente imposible señalar bordes irregulares de tipo exudativo
se asocian el tiempo mínimo de exposición formadas por neumonitis. En la
tuberculosis requerido para adquirir el inhalación de alergenos, son
y silicosis o padecimiento, en vista de que existe imágenes miliares.
cáncer un factor muy importante que es la
pleural y susceptibilidad individual. En COMPLICACIONES
asbestosis. general se acepta que el tiempo que
transcurre para la aparición de la Las complicaciones más frecuentes
enfermedad en los casos crónicos son la bronquitis crónica y el
como la neumoconiosis, es de 5 a enfisema pulmonar, desde las
10 años. infecciones de repetición hasta una
La respuesta inmunológica es de patología degenerativa maligna. La
particular importancia en las bronquitis crónica y el enfisema
enfermedades de trabajo producidas conducen al corazón pulmonar
por contaminantes orgánicos crónico, hipertensión pulmonar,
especialmente alergenos como las insuficiencia respiratoria y edema
que causan la enfermedad de los del pulmón.
cuidadores de palomas. La tuberculosis es frecuente
asociación con la silicosis y el
FISIOPATOLOGIA Y CUADRO cáncer pleural con la asbestosis.
CLINICO Todas estas complicaciones se
relacionan con el grado de
El síntoma inicial es la disnea, de incapacidad que presenta el
evolución lenta y progresiva, desde enfermo, el cual se califica tomando
grandes esfuerzos hasta ortopnea; en cuenta los siguientes elementos:
se acompaña de tos con el diagnóstico clínico, la imagen
expectoración mucosa, negra o gris radiológica, la valoración
y cuando se asocia infección la cardiológica y las pruebas
expectoración se vuelve funcionales respiratorias.
mucopurulenta. A la exploración
física se encuentra un sujeto TRATAMIENTO
disneico, con cianosis, con signos Comprende medidas preventivas y
de hipertensión arterial pulmonar, curativas de carácter general:
ingurgitación yugular y supresión de polvos, humos y
desdoblamiento del segundo ruido nieblas con la aplicación de técnicas
pulmonar. y principios de ingeniería.
Existe un cuadro agudo de las Las medidas curativas se aplican
neumopatías por contaminantes para los casos agudos y para los
orgánicos que dependen de una crónicos: retirar al sujeto de
inhalación masiva, con disnea inmediato del medio contaminado,
paroxística, tos y expectoración tratamiento sintomático, corticoides
mucosa, sibilancia y cianosis. Este para el edema, oxígeno, antibióticos

Contenido
cuadro se controla cuando el y broncodilatadores, así como

paciente es retirado del medio cuidados intensivos para atender la
ambiente tóxico. Otro signo que insuficiencia respiratoria aguda.
puede acompañar a estos cuadros
es hipocratismo digital. EVALUACION Y PRONOSTICO
Una historia clínica adecuada debe
Radiología consignar en forma cronológica
Se observan opacidades micro y todas las exposiciones a
macronodulares bilaterales contaminantes, anteriores y
simétricas. En la silicosis se actuales, haciendo énfasis en las
observan depósitos de sílice en los características del lugar de trabajo,
ganglios del hilio pulmonar como medidas de seguridad, medidas de
"cascarón de huevo". En la protección, tiempo de exposición
asbestosis, puede asociarse diario y total. Con base en estos
egrosamiento o calcificación pleural datos, se podrá emitir un pronóstico
que borran el diafagma. de los trastornos funcionales y sus
En los casos por inhalación de complicaciones. Este juicio es
gases como cloro y amoniaco, se fundamental para fines legales.


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PAC MG-1 A4
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
El aparato respiratorio tiene como La insuficiencia respiratoria La

produce alteraciones en todos los insuficiencia
encomienda principal tomar oxígeno
órganos y sistemas de la economía respiratoria
del aire ambiente para ponerlo a
que se manifiestan de acuerdo con es una
disposición de los tejidos; es decir,
el tiempo de evolución y la situación en
arterializar la sangre que llegará a la
intensidad del proceso. la que se
aurícula izquierda, para lo cual es
La manera objetiva de hacer el compromete
necesario desproveer del exceso de
diagnóstico del tipo y el grado de el
bióxido de carbono a la sangre que
insuficiencia respiratoria es por intercamibio
viene del ventrículo derecho a
medio de la gasometría arterial que gaseoso
través de la arteria pulmonar; si
mide la presión parcial del oxígeno y que es
dicha sangre tiene menor presión de
del bióxido de carbono. función
oxígeno o mayor de bióxido de
esencial del
carbono existe insuficiencia MANIFESTACIONES CLINICAS aparato
respiratoria ya sea por ineficiencia
respiratorio.
del aparato respiratorio o por causas Disnea Las causas
no respiratorias. A pesar de que la disnea es una son
La insuficiencia respiratoria es un manifestación subjetiva de diversas y la
síndrome que puede originarse por insuficiencia respiratoria en forma
causas diversas: pleuropulmonares, cualquiera de sus formas, en objetiva de
cardiovasculares, neurológicas, ocasiones es difícil, de interrogar identificar
metabólicas, etc. para evidenciar su existencia, por lo este
Algunas de las causas por las que no es posible depender síndrome es
cuales puede presentarse solamente de ella para hacer juicios la
insuficiencia respiratoria sin del tipo y del grado de la gasometría.
alteración en el aparato respiratorio insuficiencia respiratoria, ya que
son las siguientes: puede aparecer disnea en ausencia
de insuficiencia respiratoria como
● Alteraciones de la por ejemplo en algunas formas de
composición del aire neurosis, de respiraciones
ambiente. periódicas y aún de desequilibrio
● Trastornos neurológicos que ácido-básico.
bloqueen las vías de control Se puede depender con mayor
neuroquímico de la confianza de la disnea relacionada
respiración. al esfuerzo para interpretar
● Desequilibrios adecuadamente este síntoma:
hidroelectrolíticos y disnea de mínimos, moderados y
metabólicos que condicionen grandes esfuerzos; así como la
trastornos en la respiración. rapidez o la lentitud de progresión;
en el primer caso, sugiere

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Las causas originadas en aparato cardiopatía y en el segundo,

respiratorio que producen neumopatía.
insuficiencia respiratoria son las Otros tipos de disnea son: la
siguientes: inspiratoria, como en los asmáticos
o bien espiratoria como en los
● En la ventilación: sujetos portadores de bronquitis
alteraciones anatómicas y crónica y enfisema pulmonar. La
funcionales de la caja ortopnea es muy sugestiva de
torácica incluyendo al cardiopatía.
diafragma y obstrucción de
las vías aéreas. Cianosis
● En la perfusión: obstrucción El contenido normal de hemoglobina
de los vasos pulmonares, en la sangre circulante es de 15 g
disminución generalizada en por cada 100 ml la relación normal
el calibre de los vasos de sangre oxigenada con la no
pulmonares y comunicación oxigenada es de 2:1, por lo que más
anormal entre arterias y de 5 g de hemoglobina no
venas. oxigenada dan lugar a cianosis.
● En el intercambio La cianosis es un signo de
alevolocapilar: alteraciones insuficiencia respiratoria por
en el epitelio alveolar y en el hipoxemia, siempre y cuando la
endotelio capilar, en el cantidad total de hemoglobina sea
intersticio y en el plasma, en normal.
la pared del eritrocito y en la
hemoglobina.


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En casos extremos de policitemia aun 1. Mantener la permeabilidad de las vías

guardando la relación 2:1 entre oxi y aéreas.
carboxihemoglobina, habrá más de 5 g de Hb Colocar adecuadamente la cabeza del
no oxigenada y habrá cianosis sin que paciente inconsciente para evitar la
necesariamente sea por hipoxemia; por otro obstrucción causada por la lengua,
lado, en anemias por debajo de 10 g de Hb eliminar cuerpos extraños de faringe,
puede no haber cianosis aunque exista laringe y vías intratorácicas con los
hipoxemia. recursos con que se cuenta y de los
cuerpos extraños involucrados. Se
DIAGNOSTICO coloca al paciente en posición de
Trendelenburg y se aspiran las
La clínica orienta a pensar en insuficiencia secreciones o los líquidos. es una
respiratoria por los datos mencionados pero el maniobra que se debe repetir cuantas
diagnóstico definitivo sólo puede hacerse con la veces sea necesaria aunque el enfermo
medición de las presiones parciales de los esté consciente, en cuyo caso aparecerá
gases en la sangre arterial, ya sea a nivel la tos complementando la maniobra o
capilar o bien por punción directa de alguna con mayor razón si está inconsciente y
arteria, de preferencia la radial o la femoral. se debe realizar con instrumental y
Con estos datos se tiene la evidencia de guantes estériles.
hipoxemia con o sin hipercapnia y de acidosis o
alcalosis. 2. Oxigenoterapia
El quehacer médico no termina al hacer el Administrar oxígeno humidificado por
diagnóstico sindromático de insuficiencia medio de barboteadores con agua a
respiratoria, se deben determinar cuáles son los través de la cual pasa el gas y nunca
mecanismos fisiopatológicos que han llevado al ofrecer mezclas cuya fracción inspirada
enfermo a este estadio. Una espirometría sobrepase 60%.
puede orientar y permite darse cuenta de si hay Las puntas nasales logran
trastornos de la ventilación, sean por concentraciones hasta de 30%, el
restricción, obstrución o mixtos. catéter retrofaríngeo eleva el O2 hasta
36% y las mascarillas que se ajustan
TRATAMIENTO
herméticamente a la cara pueden llevar
La insuficiencia respiratoria es un síndrome y la concentración de oxígeno hasta 40%.
sus causas múltiples se han agrupado en Debe cuidarse en cualquier caso que el
respiratorias, extrarrespiratorias y ambientales. flujo del gas no sobrepase los 6 L/min; la
Desde el punto de vista racional, lo primero que mayor parte de los problemas se
hay que tratar de modificar serán esas resuelve con 3 a 4 L/min.
condiciones, revertir en la medida de lo posible
3. Asistencia respiratoria
trastornos neurológicos, metabólicos y aun
Cuando no existe automatismo
cardiovasculares y corregir la neumopatía que
respiratorio o es inefectivo se deben
se haya complicado con insuficiencia
asistir los movimientos respiratorios con
respiratoria. Sin embargo, hay ocasiones en
respiradores o ventiladores mecánicos,
que se debe actuar de inmediato y dar
situación necesariamente sanatorial y de

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tratamiento sintomático antes o especialidad.

simultáneamenete con el etiológico. Por el La función principal de los respiradores
contrario, hay ocasiones en que la insuficiencia es sustituir o complementar a la
respiratoria crónica solamente acepta mecánica toracopulmonar y para ofrecer
tratamiento paliativo y con carácter mezclas gaseosas enriquecidas y con
permanente. todas las reservas del caso, por la
Los actos fundamentales en el tratamiento de toxicidad del gas, más peligroso en tanto
la insuficiencia respiratoria aguda o crónica son su concentración y su tiempo de
los siguientes: administración sean mayores.


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TRAQUEOSTOMIA Con este procedimiento se logra en unos

Ya no se realizan traqueostomías de urgencia; segundos tener una vía aérea permeable y
este procedimiento quirúrgico debe realizarse expedita en la medida que se aspiran
de manera programada y con todos los secreciones y contar con un conducto
cuidados de una intervención delicada; adecuado para administrar oxígeno y asistir la
anestesia, quirófano y asepsia. respiración con ventiladores mecánicos.
La indicación en insuficiencia respiratoria Tres cuidados capitales se deben tener con
sigue siendo mantener la vía aérea permeable este procedimiento salvavidas: 1. mantenerlo
y expedita en el momento oportuno pues es de siempre permeable, libre de secreciones, las
esperarse que las traqueotomías sean electivas aspiraciones traqueales se llevan a cabo con
y programadas. técnica estéril; 2. que la punta de la cánula se
mantenga por encima de la bifurcación
INTUBACION TRAQUEAL traqueal, ya que de lo contrario se canula
únicamente un bronquio y la respiración será
En los momentos de urgencia por insuficiencia con un solo pulmón y 3. nunca prolongar por
respiratoria aguda se introduce una sonda a la más de tres semanas su estancia ya que las
tráquea por vía oral o incluso por vía nasal, por lesiones de la pared darán lugar a la formación
personal especializado. de granulomas tardíos que obstruyen de
manera definitiva la luz traqueal.
Estudios para establecer la causa específica de la insuficiencia respiratoria
1. Frotis de esputo y cultivo
2. Cultivos y frotis apropiados de

lugares sospechosos de infección
3. Cuadro hemático completo
4. Gasometría arterial
5. Función renal
6. Electrocardiograma

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Se añadirán estudios especiales según las necesidades. Ejemplos: descartar factores

precipitantes como embolia pulmonar, fracturas costales, neumotórax


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FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

La fibrosis En 1935 y 1944 los doctores En las estapas iniciales
pulmonar predominan las modificaciones
Hamman y Rich describieron los
idiopática es celulares y en las etapas avanzadas
hallazgos clínicos y morfológicos
una entidad el incremento de las colágenas
encontrados en 4 pacientes que
que se intersticiales, esto es, la fibrosis. En
presentaban una fibrosis pulmonar
presta a los estadios intermedios y
difusa, que siguió en todos ellos un
confusión avanzados, suele observarse
curso progresivo y rápidamemte
con la hiperplasia de células musculares
letal, denominada durante muchos
tuberculosis. lisas, inflamación y fibrosis
años como síndrome de Hamman y
Esto ocurre peribronquiolar con zonas de
Rich, término que se abandonó para
en algo así estrechamiento y dilatación de las
dar paso a fibrosis pulmonar
como 30% vías aéreas e hipertrofia de la media
idiopática (FPI) o alveolitis
de los y proliferación de la íntima en las
fibrosante criptogénica o neumonía
pacientes. arterias pulmonares.
intersticial usual, la cual se
Este hecho Finalmente, en las etapas muy
caracteriza por sus manifestaciones
ilustra su avanzadas es común la presencia
clínicas, radiológicas, fisiológicas y
importancia de espacios aéreos no funcionales
morfológicas.
para el de diferentes tamaños, revestidos
La historia natural puede variar
médico de por epitelio bronquiolar, separados
desde algunos meses hasta 15-20
primer entre sí por gruesas paredes de
años, pero en términos generales el
contacto. tejido fibroso y cantidades variables
promedio es de alrededor de 4 a 5
de músculo liso, lo que se conoce
años. Este padecimiento debe
como pulmón en estado terminal o
considerarse como progresivo,
en "panal de abeja".
irreversible, incapacitante y
potencialmente letal. CUADRO CLINICO
En México, no existen El síntoma cardinal en la FPI es la
estadísticas confiables para este disnea de esfuerzo progresiva, que
tipo de enfermedades que permitan evoluciona hasta hacerse de
conocer la magnitud real del reposo. Es frecuente la tos no
problema. En un período de 12 productiva o con expectoración
años, en el Instituto Nacional de mucosa escasa que aparece
Enfermedades Respiratorias, se han especialmente durante el ejercicio.
diagnosticado 2,465 nuevos casos. Alrededor de la mitad de los
Aunque la enfermedad puede pacientes presentan una serie de
ocurrir en cualquier edad, adquiere manifestaciones inespecíficas como
su mayor frecuencia entre los 40 y fiebre moderada, hiporexia, pérdida
60 años y tiene una predilección por de peso, artralgias y mialgias, las
el sexo femenino de 2:1. cuales son más frecuentes en las
etapas iniciales del padecimiento.

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ANATOMIA PATOLOGICA Por exploración física destacan dos

signos: la taquipnea y el
El parénquima pulmonar presenta hipocratismo digital; este último
inflamación intersticial e sobre todo cuando la fibrosis es
intraalveolar de tipo pleomórfico con importante. A medida que la
predominio de células enfermedad avanza, se hacen
mononucleares; destaca la evidentes los signos y síntomas
presencia crónica de leucocitos característicos de insuficiencia
polimorfonucleares. Existe pérdida respiratoria crónica y corazón
de neumocitos de tipo I, los cuales pulmonar. A la exploración del tórax,
son reemplazados a través de la se integra un síndrome de
hiperplasia de los neumocitos de condensación pulmonar bilateral, de
tipo II y células de epitelio predominio basal, acompañado de
bronquiolar lo que origina la estertores creptitantes y
cuboidalización del epitelio alveolar; subcrepitantes; ocasionalmente se
otros hallazgos importantes los pueden auscultar sibilancias. En el
constituyen la proliferación de área cardíaca, se aprecian signos
fibroblastos tanto en el intersticio de hipertensión arterial pulmonar.
como en los espacios alveolares y
la fibrosis intersticial difusa con
destrucción progresiva de la
arquitectura pulmonar.


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En el estudio radiológico se pueden observar la evaluación del pronóstico. En general existe

varios tipos de imágenes anormales, entre las un aumento en la velocidad de
que destacan la llamada "imagen de vidrio eritrosedimentación, eritrocitosis, incremento de
despulido", frecuente en las etapas iniciales y las inmunoglobulinas séricas principalmente a
las imágenes micronodulares, nodulares, expensas de la IgG y de la alfa 2-
reticulonodulares y reticulares. Estas macroglobulina.
alteraciones son siempre bilaterales y abarcan En alrededor de 10-25% de los pacientes se
de manera irregular ambos campos encuentra factor reumatoide y ocasionalmente
pulmonares, aunque suelen ser más intensas anticuerpos antinucleares.
en las bases. Conjuntamente existe una A la fecha, no existe ningún estudio que por
disminución de los diámetros longitudinal y sí solo permita evaluar con precisión la
transversal pulmonar. En las etapas avanzadas evolución de este padecimiento. En la práctica
y terminales se observan pequeños quistes de clínica se utiliza generalmente la suma de
tamaños variables, generalmente menores de 1 varios parámetros durante el seguimiento los
cm de diámetro, con paredes delgadas, que cuales pueden variar en complejidad. Estos
originan un tipo de imagen que se ha incluyen la valoración de: a) la disnea, la cual
denominado "pulmón en panal" y que traduce puede objetivarse a través de una escala
una grave destrucción del parénquima análoga visual; b) el periodo de apnea; c) la
pulmonar. aparición de hipocratismo digital; d) la evolución
En los últimos 10 años, se ha demostrado radiológica; e) la PaO2 y la PaCO2.
que la tomografía axial computada, por su En las dos últimas décadas se han
mayor resolución de contraste y por la popularizado dos métodos de estudio que
eliminación de sobreposición de estructuras, permiten evaluar los cambios dinámicos, ya sea
permite determinar con mayor precisión el tipo, positivos o negativos, que ocurren en el
distribución y severidad de las anormalidades parénquima pulmonar durante el desarrollo de
del parénquima pulmonar. la enfermedad. Estos son de manejo
especializado: los lavados bronquioalveolares y
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS la captación pulmonar de galio-67.
La FPI origina alteraciones funcionales ETIOPATOGENIA
predominantemente restrictivas con
disminución de los volúmenes y capacidades A pesar de numerosos estudios realizados, los
pulmonares, así como de la distensibilidad con mecanismos patogénicos que ocurren en la FPI
un aumento concomitante de la presión de no han podido ser elucidados. En términos
retracción elástica. También pueden existir generales hay tres fases críticas en la evolución
alteraciones obstructivas, fundamentalmente en de esta enfermedad:
las vías aéreas periféricas, por la inflamación y
fibrosis peribronquiolar.
● El inicio y perpetuación de la alveolitis.
Tres parámetros funcionales sirven para
● El inicio de la fibrogénesis.
evaluar objetivamente el deterioro pulmonar,
● El desarrollo y progresión de la fibrosis.
estos son: a) la distensibilidad pulmonar (a
menor distensibilidad mayor fibrosis); b) la
retención de CO2 (implica pulmón en estado En la FPI la alveolitis está constituida por

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terminal); y c) la relación entre la presión diferentes células inflamatorias y del sistema

arterial de oxígeno y el consumo de oxígeno en inmunocompetente siendo un rasgo
reposo y ejercicio. Esta relación es cercana a característico la presencia crónica de
cero en un sujeto normal (oscila entre -3 y +3). neutrófilos. Además de la secreción de
Mientras más negativa es la cifra obtenida, peor diferentes factores quimiotácticos, la
es el estado pulmonar del paciente. inflamación del parénquima pulmonar es
provocada por la expresión de varias moléculas
ESTUDIOS DE LABORATORIO de adhesión, que permiten la migración de las
células inflamatorias desde los capilares al
Los diferentes hallazgos que se han reportado intersticio y su tráfico hasta los espacios
en la FPI son desafortunadamente muy alveolares.
inespecíficos y no ayudan ni al diagnóstico ni a


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Es conveniente destacar que hasta este COMPLICACIONES

punto la enfermedad se considera
potencialmente reversible, probablemente Las principales compliaciones de la FPI se
debido, entre otras razones, a la ruptura de las derivan de la destrucción alveolar con los
membranas basales el epitelio alveolar y del consecuentes cambios en los vasos
endotelio capilar; se comienzan a producir una pulmonares. Estas alteraciones producen
serie de mediadores biológicos: la quimiotaxis y insuficiencia respiratoria crónica y corazón
proliferación de fibroblastos. Finalmente, pulmonar con sucesivas descompensaciones;
aunque la biosíntesis retorne a la normalidad, son frecuentes las infecciones respiratorias y en
una disminución en la actividad colagenolítica menor grado el neumotórax, la obstrución de
impide la degradación de exceso de colágena y las vías aéreas, principalmente las periféricas y
la fibrosis continúa destruyendo fenómenos tromboembólicos.
progresivamente a las unidades
alveolocapilares hasta llevar al pulmón al
estado terminal.
Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas Crónicas

Etiología Conocida
1. Inhalación de partículas orgánicas (antígeno de palomas, bagazo, etc.)

2. Inhalación de partículas inorgánicas (sílice, asbesto, etc.)
3. Inhalación de gases, humos, vapores y aerosoles
4. Uso de medicamentos (principalmente antineoplásicos)
5. Venenos (Paraquat)
6. Radiaciones
7. Agentes infecciosos
8. Enfermedad cardíaca
9. Neoplasias malignas
Etiología Desconocida
1. Fibrosis pulmonar idiopática

2. EPID asociada a enfermedades colágeno-vasculares
3. Sarcoidosis
4. Histiocitosis X
5. Vasculitis pulmonar
6. Síndromes pulmonares hemorrágicos
7. Neumonía intersticial linfoidea
8. Neumonía intersticial de células gigantes
9. Neumonías eosinofílicas

Contenido
10. Enfermedades hereditarias

11. Espondilitis anquilosante
12. Linfangioleiomiomatosis


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LECTURAS RECOMENDADAS
Enfermedades Respiratorias
Donato G Alarcón
Salvat Mexicana Eds. 1980
Pleura
Fernando Cano Valle, Editor
Ed. UNAM 1991
Manual de Neumología
Carlos R. Pacheco
Ed. Méndez Oteo. 3a. Edición 1993
Asma
Carlos R. Pacheco y Guillermo S Díaz
Ed. UNAM 1991
Clínica del Aparato Respiratorio.

Nociones fundamentales.
Ed. Méndez Oteo. 1972
Neumología: conceptos clínicos-radiológicos

Fabio Gerardo Rico Méndez, Cruz María Villanueva y Rubén Argüero
Ed. Trillas 1989
Inmunología Pulmonar Básica

Fabio Gerardo Rico Méndez y Patricia Montero
Ed. Trillas 1991
Neumología
Octavio Rivero Serrano
Ed. Trillas. 2da Edición (reimpresión 1996)
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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/lecturas.htm11/18/2004 5:07 AM
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NEUMOLOGÍA
AUTOEVALUACIÓN POSTERIOR
Autoevalúese en los conocimientos adquiridos
1. Gérmenes causales de neumonía son:

a. Micobacterias y fusoepirilados
b. Streptococcus pneumoniae
c. Clamidias y salmonellas
d. Bacteroides y E. coli
e. Enterobacterias y pseudomonas
2. La mortalidad por neumonía en unidades de terapia intensiva puede ser hasta del:
a. 90%
b. 10%
c. 50%
d. 75%
e. 30%
3. El tratamiento del absceso pulmonar se lleva a cabo con:

a. Cloranfenicol
b. Ceftriaxone
c. Cefotaxima
d. Penicilina
e. Kanamicina
4. Son fuentes de infección en tuberculosis:

a. Positivos a la microscopía directa en esputo
b. Positivos al cultivo y negativos a la baciloscopía
c. Tuberculosis pulmonar sin comprobación bacteriológica
d. Tuberculosis meníngea
e. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin comprobación bacteriológica
5. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el paciente llamado "abotagado

azul" corresponde a:
a. Enfisema buloso
b. Bronquítico crónico
c. Bronquítico agudo
d. Bronquitis y enfisema
e. Asma cardíaca
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autofin.htm (1 of 5)11/18/2004 5:07 AM

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6. La oxigenoterapia en caso de hipoxemia es al:

a. 40%
b. 10%
c. 80%
d. 60%
e. 100%
7. El tratamiento de la neumonía por Klebsiella es:

a. Penicilina
b. Cloranfenicol
c. Ceftriaxona
d. Sulfametoxazol
e. Eritromicina
8. La tuberculosis se diagnostica por:

a. La historia clínica
b. La telerradiografía de tórax
c. La biopsia
d. El estudio bacteriológico
e. La serología
9. La bronquitis crónica es un padecimiento con:

a. Tos y expectoración de un año de duración
b. Tos y expectoración de dos semanas de duración
c. Tos y expectoración seis meses durante cinco años
d. Tos y expectoración tres meses durante dos años seguidos
e. Tos y expectoración tres meses durante cinco años
10. El líquido pleural de origen neoplásico es:

a. Serofibrinoso
b. Agua de roca
c. Quiloso
d. Hemorrágico
e. Purulento
11. El tumor más frecuente de la pleura es:

a. El mesotelioma
b. El metastásico
c. El osteosarcoma costal
d. Del pericardio
e. El hepatoma
12. En tuberculosis pulmonar la radiografía es útil porque:

a. Fundamenta el estudio de la tuberculosis
b. Complementa el diagnóstico de la tuberculosis
c. Orienta en la elección de la terapéutica
d. Establece el pronóstico
e. Define la duración del tratamiento

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13. El neumotórax espontáneo habitualmente corresponde a:

a. Bulas congénitas
b. Tumor metastásico
c. Asma
d. Enfisema pulmonar
e. Tuberculosis
14. El porcentaje de fumadores que desarrolla cáncer pulmonar es de:

a. 10%
b. 20%
c. 50%
d. 75%
e. 90%
15. El tratamiento actual de la tuberculosis es:

a. Isoniazida, etambutol y estreptomicina
b. Isoniazida, estreptomicina y rifampicina
c. Estreptomicina, rifampicina y pirazinamida
d. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida
e. Etambutol, rifampicina y pirazinamida
16. La hemoptisis en el cáncer broncogénico se presenta en:

a. Del 10 al 20% de los casos
b. Del 29 al 60% de los casos
c. Del 50 al 90% de los casos
d. Del 1 al 5% de los casos
e. En todos los casos
17. El asma alérgica es más común en:

a. el adulto
b. el anciano
c. el niño
d. el adulto joven
e. a cualquier edad
18. El tumor del vértice pulmonar, la vena cava superior y la pared del tórax se llama:
a. Tumor de Horner
b. Tumor de Auerbach
c. Tumor de grano de avena
d. Tumor de Abrams
e. Tumor de Pancoast
19. El absceso hepático amibiano se abre con mayor frecuencia a:

a. Pericardio
b. La vesícula biliar
c. La pleura
d. Los bronquios

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e. La cavidad abdominal
20. La alveolitis alérgica extrínseca es producida por:

a. Inhalación de polvos inorgánicos
b. Detergentes biológicos
c. Harina de trigo
d. Hongos y virus
e. Excremento de palomas
21. Los neumatoceles son complicación de:

a. Neumonía por neumococo
b. Neumonía por estafilococo
c. Neumonía por Klebsiella
d. Neumonía por virus
e. Neumonía por Mycoplasma
22. En las neumoconiosis, los polvos que producen fibrosis son:

a. el óxido de estaño
b. el sulfato de bario
c. los ácaros
d. el sílice y el asbesto
e. el cloro y el amoníaco
23. El tratamiento del absceso hepático amibiano es con:

a. Ampicilina y fibrinolíticos
b. Cefalosporinas de tercera generación
c. Dihidroestreptomicina
d. Dihidroemetina, metronidazol y cloroquina
e. Cloranfenicol
24. La hipoxemia en el asma se debe a:

a. Alteración de la relación ventilación/perfusión
b. Alteración en el transporte de oxígeno
c. Sustitución de la hemoglobina por carboxihemoglobina
d. Alteración del volumen residual
e. Alteración en el flujo espiratorio máximo
25. El tratamiento del cuadro agudo del asma se hace con:

a. Teofilina e isoproterenol
b. Teofilina y aminofilina
c. Corticoides
d. Terbutalina y salbutamol
e. Cromoglicato de sodio
Para ver las respuestas, de un click aquí

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Cualquier La telerradiografía simple incisiones llegar al interior de la

individuo posteroanterior y lateral de tórax cavidad torácica y tomar material
fumador, de son los estudios de mayor utilidad para biopsia de pleura, pulmón y
más de 40 para sospechar y diagnosticar los ganglios de la ventana aorto
años, en quien tumores del púlmón. Se pueden pulmonar y mediastino y es un
aparecen identificar las imágenes siguientes: procedimiento de gran utilidad.
síntomas La toracotomía exploradora está
respiratorios o a. Nódulo pulmonar solitario: indicada cuando existe una lesión
que siendo se observa una opacidad pulmonar o mediastinal de la que
bronquítico redondeada, homogénea, no ha sido posible obtener material
crónico de bordes precisos hasta de para diagnóstico con otros
manifiesta 6 cm de diámetro. procedimientos.
exacerbación b. Tumoral parenquimatosa, Otros estudios como
de su de más de 6 cm de gammagrama óseo, centellografía
sintomatología, diámetro con con Galio 67, gammagrama
es un ensanchamiento pulmonar perfusorio y ventilatorio,
candidato a mediastinal. ultrasonido hepático, TAC
tener cáncer c. Tumoral periférica, que (Tomografía Axial Computada) de
pulmonar. incide la pared con cráneo, tórax, hígado y
destrucción costal. suprarrenales se emplean para
d. De atelectasia, que puede complementar los estudios
ser segmentaria, lobar o preoperatorios, cuando existe
total. indicación clínica para ordenarlos,
e. Derrame pleural que puede pero no se hacen de rutina en
tener nivel líquido por todos los casos.
drenaje inadecuado. Mediante los estudios anteriores
f. Nodular difusa bilateral; se se establece el diagnóstico
observan nódulos de histológico. Con el objeto de
bordes difusos de tamaño agrupar los tumores que tienen
variable en ambos campos características similares de tamaño
pulmonares como en el y extensión y al mismo tiempo
carcinoma broncoalveolar. poder predecir el pronóstico y
g. Neumonía. tener un lenguaje común
h. Combinaciones de las interinstitucional e internacional, y
imágenes descritas. poder realizar estudios
multidisciplinarios, se estableció la
clasificación internacional TNM: T
Cuando la historia clínica y la
(Tumor), N (Metástasis
imagen radiológica son sugestivas
ganglionar), M (Metástasis a
o características de la existencia
distancia). Permite estadificar
de una tumoración, es
adecuadamente los casos y evitar
indispensable establecer un
muchas toracotomías innecesarias.
diagnóstico histológico. La
La resección pulmonar

Contenido
citología de la expectoración con el incluyendo todos los ganglios

estudio de 3 a 5 muestras obtiene subcarinales, peritraqueales, de la
resultado positivo de 60 a 90% de ventana aorto-pulmonar, de
los casos de cáncer pulmonar; el ligamento inferior y mediastinales
resultado negativo no descarta la es el procedimiento que ofrece las
posibilidad de cáncer. mejores posibilidades de curación
Procedimientos especializados a largo plazo como tratamiento del
de enorme utilidad son la cáncer de pulmón.
fibrobroncoscopía, la TAC, la La resección puede ser lobar,
biopsia por punción percutánea, la bilobar o neumonectomía; en
biopsia pleural, la biopsia de algunos enfermos con reserva
ganglios supraclaviculares y la respiratoria limitada se practica
mediastinoscopía. resección segmentaria o en cuña.
En algunos casos aislados con
TRATAMIENTO QUIRURGICO derrames recurrentes, dolor
incontrolable por invasión a pared,
Cuando existen ganglios absceso con infección y sepsis,
negativos el caso es operable. obstrucción bronquial, empiema
Cuando existen ganglios secundario, se recomienda
peritraqueales ipsilaterales o tratamiento quirúrgico paliativo
subcarinales positivos como parte del manejo
probablemente no es operable. multidisciplinario en el que se
Cuando existen ganglios combinan quimioterapia,
centrolaterales positivos es radioterapia y cirugía, como en el
inoperable. tumor de Pancoast.
La toracoscopía diagnóstica
permite a través de pequeñas


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Indice PAC MG-1

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA

Indice PAC MG-1

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PROGRAMA NACIONAL DE PAC MG-1

Dr. Carlos Campillo Serrano

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/creditos.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM

Dr. Carlos E. Varela Dr. Luis Martín Abreu

Toda correspondencia deberá ser dirigida a:

PAC MG-1 Primera Edición 1997 Una edición de

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Dr. Carlos R. Pacheco. In Memoriam

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Dr. Guillermo S. Díaz-Mejía

● Maestro en Ciencias de la Universidad Nacional Autónoma de México.

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1. El diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar es competencia del médico

2. La bronquiolitis es un padecimiento poco frecuente en el recién nacido:

3. Las bronquiectasias pueden ser congénitas o adquiridas:

4. La neumonía es complicación grave de los cuadros de bronquiolitis y traqueobronquitis

5. El tabaquismo es causa de cáncer pulmonar excepcionalmente F

6. El asma bronquial siempre es de origen alérgico:

7. El drenaje postural es un procedimiento adecuado en el tratamiento de las

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8. La neumonía es producida únicamente por el estafilococo:

9. El diagnóstico de la fibrosis pulmonar difusa se hace por estudios bacteriológicos:

10. La bronquitis crónica y el enfisema pulmonar son frecuentes en fumadores:

12. La bronquiectasia siempre es de origen congénito:

13. La tuberculosis pulmonar es curable en el 50% de los casos:

14. El tratamiento de la fibrosis pulmonar difusa es a base de corticoides:

15. El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se hace por radiografía de tórax:

17. Al absceso pulmonar lo producen fusobacterias, bacteroides y peptoestreptococos:

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18. El antibiótico de elección en el tratamiento de la neumonía es la penicilina:

19. El paciente denominado "soplador rosado" corresponde al diagnóstico de enfisema:

20. El mesotelioma pleural siempre es un tumor maligno:

21. La asbestosis y la antracosis son nuemonías orgánicas:

22. El antecedente de neumonía, se presenta en el 40% de los enfermos con derrame

23. El asma bronquial alérgica es una enfermedad propia de la infancia:

Para ver las respuestas, de un click aquí

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EVALUACIÓN PREVIA EVALUACIÓN POSTERIOR

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La bronquitis aguda es un proceso preceden a las manifestaciones de La bronquitis

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frecuente, considerándose que atelectasia.

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El tratamiento DIAGNOSTICO Hemophilus influenzae; pero como

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productiva es común y efectiva extensos, desde la nasofaringe

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