Historia Clinica Examen de Grado

HISTORIA CLINICA
NOMBRE:
EDAD:
SEXO: M ( ) F ( ) ESTADO CIVIL: S ( ) C ( ) V ( ) D ( )
FECHA NASC: ___/___/___
FECHA INTERNACION:___/___/____
DATOS OBTENIDOS paciente ( ) padre ( ) madre ( ) Hijos ( )
DE LA ANAMINESIS familiares ( ) otros:
SON CONFIABLES: SI ( ) NO ( )
RELIGION:
ESCOLARIDAD:
ACTIVIDAD LABORAL (trabajo):
SERVICIO: cirurgia ( ) med. Interna ( ) ginecologia ( ) pediatria ( )
ANAMNESIS:
(queja principal o motivo de internacion).
1- ___________________________________________
2- ____________________________________________
3- ____________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (inicio, evolucion y estado actual)
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES:
HTA ( ) CHAGAS ( ) DIABETES ( ) TBC ( ) OTROS:
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ALERGIAS: SI ( ) NO ( )
ANTECEDENTES QUIRURGICO:
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ANTECEDENTES TRAUMATICOS:
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ANTECEDENTES DE HOSPITALIZACION:
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TRATAMIENTO ACTUAL: (c/ indicacion med/ automed/ remedios naturales o caseros).

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
DIETA:
HIPER ( ) HIPO ( ) CALORICA
HIPER ( ) HIPO ( ) PROTEICA
HIPER ( ) HIPO ( ) COLECISTOQUINETICA
CRECIMIENTO E DESARROLLO PSICOMOTOR: NORMAL ( )
DIURESIS: ( ) __ X dia.
CATARSIS: ( ) __ x dia.
VACUNAS:
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TABAQUISMO: SI ( ) NO ( ) consumo dirio de cigarrillos:
tiempo de uso:
ALCOLOLISMO: SI ( ) NO ( ) SOCIAL ( )
DROGAS: SI ( ) NO ( )
SEXUALES: monogamia ( ) poligamia ( ) heterossexual ( ) homossexual( )
ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS/AMBIENTALES:
Naci en...................................vivi em rea rural: SI ( ) NO ( ) residencia actual en: Tipo
vivenda: cuenta con servicios bsicos: agua potable ( ) eliminacion de excretas ( ) electricidad( )
Actividad fsica: activo ( ) sedentrio ( ) practica deportes: SI ( ) NO ( )
Exposiion epidemiologica: chagas ( ) F.amarilla ( ) paludismo ( ) dengue ( ) otros:
ANTECEDENTES FAMILIARES: (factores de predisposicion)
1- Enf.cardiacas ( )
3-Enf. Respiratria ( )
2- Enf. Endcrinas ( )
4-Enf. Renales ( )
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO: Menarquia: a los ___ anos.
Menstruaciones: SI ( ) NO ( ) REGULARES ( )
IRREGULARES ( )
FUM: ___/___/___ FPP ___/___/___
embarazo ( )
menopausia ( )
GESTA:____ PARA:____ PARTOS VAGINALES: ____ CESARIAS: _____ ABORTO:____
VIDA SEXUAL: activa ( ) no activa ( )
METODO ANTICOCEPTIVO: _________
refiere la causa que motivo las cesarias o abortos:
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EXAMEN FISICO
Estado General: Bueno( ) Regular( ) Malo( ) Conciencia: Normal( ) Alterado( ) Glasgow:
Constituicion Fisica: PICNICO( ) LONGELINEO( ) ATLETICO ( )
Estado Nutricional: Bueno( ) Regular( ) Malo( )
Posicion o Actitude: DECUB. DORSAL ( ) SENTADO ( ) DECUB. ______________ ( )
Facies: ALGICA ( ) COMPUESTA ( ) ICTERICA ( ) SENIL ( ) NORMAL ( )
Piel y mucosa:
HIDRATADA ( ) DESHIDRATADA ( ) NORMOCOLOREADA ( ) HIPOCOLOREADA ( ) CIANOTICA ( )
NORMOTERMICA ( ) HIPOTERMICA ( ) HIPERTERMICA ( )
Peso:....... KG Talla:.........m IMC:..........
Signos Vitales: FP:......./min FC:.............../min. ritmo regular( ) irregular( ) FR:.........
PA:....................../....................mmHg Asimetria de pulso:.....................
Temperatura: Axilar:.............C oral................C Otros:..........................
CABEZA:
Craneo: NORMOCEFALO ( ) BIP ( ) ALOPECIA ( ) LATERAL ( ) D ( ) I ( ) CENTRAL ( ) MEDIAL ( )
Ojo: SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
Pupilas: ISOCORICAS ( ) ANISOCORICAS ( ) FOTOREACTIVAS ( ) AREACTIVAS ( )
Nariz: SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( ) FOSAS NASALES PERMEABLES ( ) IMPERMEABLES ( )
SEMIPERMEABLES ( )
Orofaringe: HIDRATADA ( ) DESHIDRATADA ( ) Amigdalas: AUSENTE( ) PRESENTES ( )
NORMALES ( ) HIPERTROFICAS ( ) PRESENCIA DE PLACAS BLANQUECINAS ( )
CUELLO:
CILINDRICO( ) SIMETRICO( ) MOVIL( ) INMOVIL( ) PRESENCIA DE COLLAR CERVICAL( )
ADENOPATIAS AUSENTES ( ) PRESENTES ( ) __________________________________
DOLOROSA ( ) NO DOLOROSA ( ) MOVIL ( ) INMOVIL ( ) DURA ( ) BLANDA ( )
NODULOS EM REGION TIROIDEA AUSENTES ( ) PRESENTES ( ) CANTIDAD_______
TORAX:
SIMETRICO ( ) ASIMETRICO ( )
EXPANSIBILIDAD CONSERVADA ( ) DISMINUIDA ( )
ELASTICIDAD CONSERVADA ( ) DISMINUIDA ( )
Corazn: RCNF R en 2T sin soplos sobreagregados ( )
RCHipoF R en 2T sin soplos sobreagregados ( )
RCNF Arritimicos en 3T ( )
TAQUICARDICO ( ) BRADICARDICOS ( )
Pulmones: MVC en ACP con Buena Entrada de Aire sin Ruidos Sobreagregados ( )
MVDisminuido en _______________ com presencia de Ruidos CREPTANTES ( )
ESTERTORES ( ) SIBILANCIAS ( ) localizados en ____________________________
MAMAS:
SIMETRICAS ( ) TUNGENTES ( ) PENDULAS ( )
SIN PRESENCIA DE NODULOS ( ) PRESENCIA DE NODULOS ( ) ____________________
ABDOMEN:
PLANO ( ) SEMIGLOBOSO ( ) GLOBOSO ( ) .... POR ... TCS ( )
RHA+ ( ) RHA- ( ) RHA DISMINUIDOS ( ) RHA AUMENTADOS ( )
PALPACION: NO DOLOROSA ( ) DOLOROSA ( ) _________________________________
GENITOURINARIO: PUNO PERCUSION GIORDANO positivo ( ) negativo ( )
NO SI REALIZA EXAME FISICO POR FALTA DE SINTOMATOLOGIA ( )
MIEMBROS:
TONO: CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUSENTE ( )
TROFISMO: CONSERVADO ( ) DISMINUIDO ( ) AUSENTE ( )
MOVIMENTOS: CONSERVADOS ( ) DISMINUIDOS ( ) AUSENTES ( )
MIEMBROS SUPERIORES:
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MIEMBROS INFERIORES:
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VASCULAR: llenado capilar < 2 ( ) pulsos perifricos conservados: presentes ( ) normal ( )
anormal ( )
IMPRESSIN DIAGNTICA:
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!!!!!! NO LER PARA A BANCADA !!!!!!!

CONDUCTA O OBSERVACIONES:
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