Caso Clinico Resuelto NORA

CASO CLNICO
Maruja de 24 aos de edad, presenta antecedentes de epilepsia desde su infancia,

acude al centro de salud de su localidad porque est embarazada. En la consulta refiere
que a pesar de haber tomado una preparacin comercial de anticonceptivos orales
qued embarazada; el frmaco con el que controla el cuadro epilptico es fenitona, la
que toma una dosis de 300mg/da, adems informa que su ltima convulsin fue hace
dos aos. La paciente es informada respecto a su situacin, se le comenta que en la
actualidad se considera a la carbamazepina el frmaco de eleccin durante el
embarazo. Sin embargo, se le informa tambin que cambiar de un anticonvulsivo a otro
la pone en riesgo de recurrencia de las convulsiones; ella no quiere poner en riesgo a
su beb y desea continuar con la fenitoina durante su embarazo. Por lo dems ella se
encuentra bien.
CUESTIONARIO
1. En qu tipo de convulsiones est indicada la fenitona? Su inicio de accin

es rpida?
La fenitona es indicada y eficaz para el tratamiento de las convulsiones parciales y

tnicoclnicas.
Las formulaciones de fenitona son, por lo general, biodisponibles en un 90-100%, si

bien la absorcin vara segn las diferentes formulaciones. En general la absorcin es
lenta debido a la baja solubilidad de la fenitona. Alrededor del 80 a 90% del contenido
plasmtico se une a las protenas, especialmente a la albmina.
2. Cree usted que en este caso, el fracaso de la terapia anticonceptiva tenga

alguna explicacin? Fundamente su respuesta
Los anticonceptivos orales (ACO) constituyen el mtodo contraceptivo hormonal ms

utilizado y efectivo, por lo que se puede recomendar tambin en las mujeres con
epilepsia. Hay que considerar la posibilidad de alto grado de fallo con el uso de
anticoncepcin hormonal en pacientes en tratamiento con los FAE inductores
enzimticos. La presencia de hemorragias intermenstruales constituye un signo de mal
funcionamiento de los ACO. Igual mecanismo se produce en los implantes hormonales
subdrmicos o transdrmicos.
INTERACCIONES DE LOS FAE CON LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

FAE INDUCTORES FAE NO INDUCTORES
Reducen la eficacia de No reducen la eficacia de
anticoncepcin anticoncepcin
Carbamacepina cido valproico Levetiracetam
Fenitona Benzodiacepinas Pregabalina
Fenobarbital Etosuximida Tiagabina
Oxcarbacepina Gabapentina Vigabatrina
Primidona Lamotrigina Zonisamida
Topiramato a ms de 200 mg/dia
Anticonceptivos orales (ACO):
La caracterstica ms importante de los ACO es que son altamente efectivos, es decir,

su tasa de falla muy baja. Generalmente no se asocian con una exacerbacin de las
crisis, sin embargo los FAEs, reducen su eficacia
Otros anticonceptivos hormonales:
Las pldoras de progesterona son afectadas por los FAEs inductores enzimticos.
Deben tomarse regularmente y requieren el uso de un mtodo anticonceptivo de barrera.
En el caso que se usen inyecciones de medroxiprogesterona (depsito), se ha sugerido
que sean cada 10 semanas (en vez de cada 12). El uso de la pldora anticonceptiva de
emergencia (del da despus) es segura en los pacientes con epilepsia, aunque si la
mujer est tomando un FAE inductor enzimtico puede ser necesaria una dosis ms
alta. En estos casos se indica Levonorgestrel 1,5 mg seguido de una 2 dosis 12 horas
ms tarde. Los anticonceptivos hormonales parenterales (como Depo-Provera) y los
implantes subdrmicos, no sufren primer paso heptico, sin embargo igualmente
pueden ser afectados significativamente por FAEs inductores enzimticos. Estudios
realizado en mujeres con epilepsia y FAEs usando levonorgestrel subdrmico en
implante mostraron que los niveles alcanzados seran insuficientes para que sean
efectivos.
6. En qu medida puede afectar el embarazo de la paciente, la administracin de

un multivitamnico?
Los multivitamnicos reducen hasta un 70% el riesgo de malformaciones en el beb,

previenen anemia, partos prematuros, bajo peso al nacer, y preeclamsia. Adems de
aportarte la cantidad necesaria de nutrimentos y ayuda a que el beb tenga un desarrollo
adecuado
Iodo
El iodo es indispensable en la sntesis de hormonas tiroideas, necesarias para el

correcto desarrollo cerebral y mental, as como en la maduracin sea, pulmonar y
cardiaca a lo largo de la vida fetal y neonatal. El feto depende del suministro de
hormonas tiroideas maternas, siendo la etapa ms crtica del desarrollo cerebral las
primeras 10-12 semanas. Las necesidades de la madre gestante estn aumentadas y
su deficiencia se ha relacionado con abortos espontneos, mortalidad perinatal,
anomalas congnitas, CIR, cretinismo, sordomudez, estrabismo y alteraciones en el
desarrollo cerebral y neurolgico fetal y neonatal, siendo irreversible desde el nacimiento
Hierro
Se estima que ms del 40% de las mujeres embarazadas sufren anemia ferropnica. La
deficiencia de hierro durante la gestacin se ha relacionado con prematuridad, BPN,
menor desarrollo fsico y neurolgico de los recin nacidos, enfermedades infecciosas
y aumento de la mortalidad perinatal. Por otra parte, su exceso (Hb > 13,5 g/L) se ha
relacionado con hiperviscosidad sangunea, disminucin de la perfusin placentaria,
CIR, parto prematuro, alteraciones neurolgicas y esquelticas fetales y preeclampsia.
Concluyendo, tanto la deficiencia como el exceso tienen efectos negativos en el
resultado del embarazo.
Calcio
Las necesidades de calcio estn aumentadas durante el embarazo. Su deficiencia se

ha asociado con prematuridad, BPN, mineralizacin sea deficiente y preeclampsia. La
administracin de suplementos de calcio ( 1 g/da) se asocia con una reduccin del
riesgo de preeclampsia casi a la mitad, en particular en madres con ingestas bajas,
pudiendo ayudar a prevenir el parto prematuro. Teniendo en cuenta que su absorcin
est aumentada hasta un 40% en gestacin, no se recomienda su suplementacin en
madres con ingestas adecuadas (3 lcteos/da), debindose reservar a gestantes con
ingestas < 600 mg/da, adolescentes y aquellas con alto riesgo de preeclampsia. La
dosis recomendada por la OMS es de 1,5-2 g/da (dividida en tres dosis) desde la
semana 20 hasta el final de la gestacin.
cido Flico
El cido flico (AF) interviene en la sntesis de cidos nucleicos, eritropoyesis, metilacin

de lpidos, mielina, protenas y en la produccin de metionina a partir de homocistena.
Su ingesta recomendada est aumentada hasta 600 g/da, siendo 1.000 g/da el lmite
superior tolerable. Su deficiencia durante el desarrollo embrionario se ha relacionado
con defectos del tubo neural (DTN), labio leporino, cardiopata congnita, abortos
espontneos y niveles elevados de homocistena, pudiendo ser la causa de efectos
teratognicos, aborto espontneo, desprendimiento prematuro de placenta y
preeclampsia.
La suplementacin con cido flico (SAF) durante la etapa preconcepcional y

gestacional est relacionada con reduccin de DTN, de cardiopata congnita, de labio
leporino, de preeclampsia y hasta un 60% de leucemia linfoblstica aguda infantil (LAL),
aunque una revisin de la base de datos Cochrane en 2015 mostr una reduccin leve
de LAL. Dado que el tubo neural se cierra antes del da 28 de la gestacin, cuando a
veces an no se ha detectado el embarazo, la administracin de suplementos de cido
flico despus del primer mes de gestacin no servir para prevenir DTN; por ello, las
pautas deben dirigirse a todas las mujeres en edad frtil.
Vitamina C
Las necesidades de vitamina C estn aumentadas hasta 80 mg/da durante la segunda

mitad del embarazo. Niveles sricos deficitarios se han relacionado con preeclampsia,
parto prematuro, CIR, mayor riesgo de infecciones y anemia materna. Aunque diversos
autores establecen que su suplementacin puede ayudar a reducir el riesgo de estas
complicaciones, una revisin de la Cochrane en 2015 no apoya la administracin de
suplementos de forma habitual.
7. Sintetice la farmacologa de los medicamentos mencionados en el caso:
FENITONA:
Farmacocintica:
El medicamento sufre una transformacin lenta y variable despus de su administracin
por va oral. Despus de la administracin intramuscular la absorcin de fenitona es
ms lenta que despus de la administracin oral debido a la pobre hidrosolubilidad del
compuesto y la posibilidad de su precipitacin en el sitio de inyeccin. En ambas formas,
la fenitona se puede presentar como cido o como sal sdica, debindose tener en
cuenta que la sal sdica contiene un 8% de frmaco inactivo, de modo que al pasar del
uno al otro hay que reajustar la dosis. Si al pasar de la sal sdica al cido no se redujera
la dosis en un 8% podra producirse toxicidad. Las formulaciones de fenitona son, por
lo general, biodisponibles en un 90-100%, si bien la absorcin vara segn las diferentes
formulaciones. En general la absorcin es lenta debido a la baja solubilidad de la
fenitona. Las concentraciones mximas en el plasma se alcanzan a las 1.5 a 6 horas
con las formulaciones "normales" mientras que en las formulaciones retardadas, el pico
se alcanza a las 12 horas. Es importante tener en cuenta cuando se utiliza una
suspensin de fenitoina que los alimentos reducen la biodisponibilidad de una forma
significativa. La fenitona se une extensamente a las protenas del plasma (90-95%)
aunque este porcentaje puede ser menor en los pacientes con hipoproteinemia o en los
sujetos con insuficiencia renal.
La fenitona atraviesa la barrera hematoenceflica y se distribuye en el lquido

cefalorraqudeo (LCR), la saliva, el semen, la bilis y los fluidos gastrointestinales. Las
concentraciones del frmaco en el cerebro y en el LCR son idnticas a las
concentraciones en sangre a los 10-20 minutos de una dosis intravenosa. El volumen
de distribucin de la fenitona en condiciones de equilibrio ("steady state") es de 0.75
L/kg. Los neonatos y los prematuros muestran un volumen de distribucin algo mayor.
La fenitona atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. En las mujeres

embarazadas, las concentraciones fetales de fenitona son idnticas a las de la madre.
El metabolismo de la fenitona presenta una elevada variabilidad. En efecto, este

frmaco es uno de los pocos que pueden saturar la capacidad metablica del hgado a
concentraciones teraputicas. Por debajo del punto de saturacin, el metabolismo de la
fenitona es lineal, siguiendo un proceso de primer orden. Sin embargo, cuando se
alcanza o sobrepasa el punto de saturacin, la eliminacin de la fenitona es mucho ms
lenta y tiene lugar mediante un proceso de orden cero. Por este motivo, la semi-vida de
eliminacin es la fenitona es muy variable y puede oscilar entre las 7 y 42 horas para el
mismo paciente, dependiendo de numerosos factores. Por otra parte, pequeos
incrementos en las dosis pueden producir grandes elevaciones de los niveles
plasmticos si se alcanza el punto de saturacin. Se recomienda, por tanto, la
monitorizacin de los niveles plasmticos.
Cuando se metaboliza, la fenitona produce metabolitos inactivos. El aclaramiento de la

fenitona es bajo y, adems, est influenciada por varios factores. As una fiebre de 40
C durante ms de 24 horas puede inducir las enzimas hepticas acelerando el
metabolismo de la fenitona y su eliminacin. Por el contrario las enfermedades
hepticas reducen el metabolismo del frmaco y su eliminacin o, paradjicamente si la
cantidad de frmaco unida a las protenas del plasma se reduce, al aumentar las
concentraciones de frmaco libre puede aumentar su eliminacin. Por va renal solo se
elimina el 5% de la dosis administrada.
Farmacodinamia:
Fenitona es utilizada en el tratamiento de epilepsia y su sitio primario de accin parece

ser la corteza motora, en donde la actividad convulsiva es inhibida. Posiblemente por la
promocin del flujo de sodio fuera de las neuronas, fenitona tiende a estabilizar el
umbral de la hiperexcitabilidad causada por la estimulacin excesiva o cambios
ambientales capaces de reducir el gradiente de sodio en la membrana. Dentro de sus
efectos teraputicos se incluye la reduccin de la potenciacin postetnica para la
sinapsis.
CARBAMAZEPINA:
Farmacocintica:
La carbamazepina se absorbe cuando se administra por va oral en forma casi completa.

Despus de la administracin de la dosis oral de 400 mg el pico medio de concentracin
de la carbamazepina inalterada en el plasma es de 4.5 g/ml.
Las concentraciones plasmticas se alcanzan en un plazo de una a dos semanas. La

carbamazepina se fija a protenas plasmticas en 70 a 80%. La concentracin de la
sustancia en lquido cefalorraqudeo y salina reflejan la porcin no dejada de las
protenas en el plasma (20 a 30%). Las concentraciones del frmaco en la leche materna
son equivalentes al 25 a 60%. La carbamazepina atraviesa la barrera placentaria, su
volumen de distribucin vara entre 0.8 y 1.9 lt./kg.
La vida media de eliminacin es de 36 horas y de su metabolito es de 6 horas, 72% se

excreta por orina, 28% por las heces, 2% se recupera en forma inalterada.
El metabolismo de la carbamazepina es en el hgado dando origen al derivado 10, 11

transdiol y su glucurnido como los metabolitos principales.
Farmacodinamia:
Se reporta que la carbamazepina tiene accin psicotrpica lo que la hace eficaz para
tratar trastornos psicoafectivos como la mana y crisis maniaco-depresivas.
Tiene accin neurotrfica que la hace eficaz para el tratamiento de trastornos

neurolgicos dolorosos y logra elevar el nivel del umbral convulsivo rebajado en las
adicciones al alcohol, mejorando sntomas como temblor y excitabilidad.
El mecanismo de accin que se le atribuye a la carbamazepina es la estabilizacin de

las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales repetitivas y
reduce la propagacin sinptica de los impulsos excitatorios.
Es posible que el bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje sea uno o incluso
el principal mecanismo de accin primaria de la carbamazepina.
La carbamazepina tiene adems una accin sobre el intercambio de catecolaminas y

liberacin de glutamato.
Referencias Bibliogrficas:
http://mx.prvademecum.com/producto.php?producto=3488
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/f009.htm
http://www.redalyc.org/pdf/3092/309246965002.pdf
http://www.bbmundo.com/embarazo/primer-trimestre/la-importancia-de-los-
multivitaminicos-durante-el-embarazo/.
http://www.apiceepilepsia.org/Ser-Mujer-con-Epilepsia-Metodos-
anticonceptivos
https://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20mdica
/2013/6%20noviembre/5-Dra.Contreras.pdf

Caso Clinico Resuelto NORA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico Resuelto NORA

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinico Resuelto NORA

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CASO CLNICO

Maruja de 24 aos de edad, presenta antecedentes de epilepsia desde su infancia,

1. En qu tipo de convulsiones est indicada la fenitona? Su inicio de accin

La fenitona es indicada y eficaz para el tratamiento de las convulsiones parciales y

Las formulaciones de fenitona son, por lo general, biodisponibles en un 90-100%, si

2. Cree usted que en este caso, el fracaso de la terapia anticonceptiva tenga

Los anticonceptivos orales (ACO) constituyen el mtodo contraceptivo hormonal ms

INTERACCIONES DE LOS FAE CON LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

La caracterstica ms importante de los ACO es que son altamente efectivos, es decir,

Otros anticonceptivos hormonales:

6. En qu medida puede afectar el embarazo de la paciente, la administracin de

Los multivitamnicos reducen hasta un 70% el riesgo de malformaciones en el beb,

El iodo es indispensable en la sntesis de hormonas tiroideas, necesarias para el

Las necesidades de calcio estn aumentadas durante el embarazo. Su deficiencia se

El cido flico (AF) interviene en la sntesis de cidos nucleicos, eritropoyesis, metilacin

La suplementacin con cido flico (SAF) durante la etapa preconcepcional y

Las necesidades de vitamina C estn aumentadas hasta 80 mg/da durante la segunda

7. Sintetice la farmacologa de los medicamentos mencionados en el caso:

La fenitona atraviesa la barrera hematoenceflica y se distribuye en el lquido

La fenitona atraviesa la placenta y se excreta en la leche materna. En las mujeres

El metabolismo de la fenitona presenta una elevada variabilidad. En efecto, este

Cuando se metaboliza, la fenitona produce metabolitos inactivos. El aclaramiento de la

Fenitona es utilizada en el tratamiento de epilepsia y su sitio primario de accin parece

La carbamazepina se absorbe cuando se administra por va oral en forma casi completa.

Las concentraciones plasmticas se alcanzan en un plazo de una a dos semanas. La

La vida media de eliminacin es de 36 horas y de su metabolito es de 6 horas, 72% se

El metabolismo de la carbamazepina es en el hgado dando origen al derivado 10, 11

Tiene accin neurotrfica que la hace eficaz para el tratamiento de trastornos

El mecanismo de accin que se le atribuye a la carbamazepina es la estabilizacin de

La carbamazepina tiene adems una accin sobre el intercambio de catecolaminas y

También podría gustarte