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    ANEXO Anamnesis

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    Este documento contiene un formato para actualizar la información de un estudiante. Se divide en 7 secciones que recopilan datos personales del estudiante, identificación del entrevistador y apoderado, antecedentes médicos, familiares y escolares del estudiante, así como observaciones generales. El objetivo es reunir información relevante sobre la situación del estudiante para apoyar su proceso educativo.

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    ANEXO Anamnesis

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    ANEXO

    ACTUALIZACION ANAMNESIS

    I. DATOS PERSONALES.

    Nombre: __________________________________________ Rut: __________________________

    Fecha de nacimiento: _____________________ Edad: ________________________

    Direccin: ___________________________________________ Telfono: ____________________

    Curso: _______________

    II. IDENTIFICACIN ENTREVISTADOR /ENTREVISTADO.

    Profesional que realiza entrevista: ________________________________ Fecha: ______________

    Persona que entrega informacin: ____________________________________________________

    Relacin con el estudiante: ______________________

    III. IDENTIFICACION APODERADO:

    Nombre Apoderado: _________________________________________ Rut: __________________

    Telfono de contacto: ________________________ Correo electrnico:______________________

    Da y/o Hora para citar a entrevistas (esto no acredita la exclusividad en ese horario):
    _____________________________________________________________________________

    IV. ANTECENDENTES MORBIDOS:


    El estudiante presenta diagnstico, trastornos o dificultades referidas a:
    Dificultades o trastornos Si No Cul(es)?
    Auditivos
    Visuales
    De Atencin/concentracin
    Motoras
    Emocionales
    Conductuales
    Alimenticios
    Respiratorias
    Otros

    Si presenta antecedentes mrbidos, actualmente reciben tratamiento (especificar tratamiento)


    ______________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________
    V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

    Personas que viven con el nio:

    Nombre Relacin Edad Escolaridad Ocupacin

    Observaciones:
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    VI. ANTECEDENTES ESCOLARES:

    Curso actual: ______________ Ha repetido (indicar cursos) ____________________

    Cmo percibe la familia el desempeo escolar del(a) estudiante? __________________

    ________________________________________________________________________

    Quines apoyan el proceso educativo? _______________________________________

    ________________________________________________________________________

    VII. OBSERVACIONES GENERALES

    Comentarios o antecedentes relevantes que no se han considerado.

    _______________________________ _______________________________
    Firma y timbre Nombre y firma
    entrevistador entrevistado

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