Caso 33

CASO 3
ANAMNESIS
DATOS PERSONALES:
● Nombre: Agustín
● Edad: 6 años 3 meses
● Fecha de nacimiento: diciembre del 2014
● Escolaridad: Asiste a nivel preescolar ( escuela especial )
HISTORIA FAMILIAR:
Con quién vive el Padre Madre Abuelos maternos

niño
Edad 45 42 66/70
Ocupación Comercio Textil Comercio Textil Jubilados
MOTIVO DE CONSULTA O DERIVACIÓN:
- Derivación de la psicóloga para evaluación neurolingüística.

- Diagnóstico: Déficit intelectual
- Informe psicológico: CI: 65. Edad mental 5 años
ANTECEDENTES PERSONALES:
Tomamos como pilares de la anamnesis los datos de embarazo, nacimiento y su
primer año de vida debido a la importancia de los mismos en relación a la etiología
del mismo ( causas pre-peri y post natales )
● Prenatales:
○ ¿Fue su primer embarazo?: Si, no posee hermanos.
○ Embarazo deseado: Si
○ ¿La madre consumió alcohol/drogas? No ninguna
○ La madre padeció enfermedades durante el embarazo? (STORCH): No
○ La madre durante el embarazo estuvo expuesta a
vacunas/rayos x/medicamentos/otros: No
● Natales:
○ Características del parto: Tuvo una presentación anormal, ya que nació de
colita (nacimiento podálico)
○ Semanas de gestación: 39sem
○ Duración del trabajo de parto: alrededor de 32 hs
○ Peso al nacer: 3, 500kg Talla: 42 cm APGAR: 8-9 ¿Lloró al nacer? Si
○ Resultados audiológicos: OEA positiva (pasa)
● Postnatales:
○ Alimentación:
Fue mixta, de pecho materno y mamadera.
○ Hábitos orales: usó mamadera y chupete.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
● ¿Algún familiar con problemas semejantes? Ninguno

● ¿Algún antecedente genético? ¿Algún miembro de la familia presenta algún
síndrome? Ningún antecedente en nuestra familia.
● Alteraciones de aprendizaje: ¿Si alguno de los padres o familiares con alteración en
el aprendizaje? Ninguno
● Alteraciones del lenguaje: ¿Sospecha de padres o familiares con alteración en el
lenguaje? Ninguno
ANTECEDENTES DE SALUD/RESULTADOS DE EXÁMENES MÉDICOS:
● Estudios audiológicos previos: Dentro de parámetros normales

● Alteraciones auditivas: ¿Algún familiar que utilice audífonos? ¿Sus padres o algún
familiar ha presentado hipoacusia infantil permanente? Ninguno presenta ningún
antecedente.
DESARROLLO DEL LENGUAJE :
● ¿A qué edad balbuceó?

● ¿Cuándo fueron sus primeras palabras?
● ¿Primeras frases?
● ¿De qué manera se hace entender? muchas veces presenta gritos cuando siente
que no lo entienden.
● ¿Sigue órdenes? ¿Responde cuando lo llaman? Si
ÁREAS DEL DESARROLLO MOTOR:
● ¿Gateo? ¿Caminó? Si, al año y medio

● ¿Posee estabilidad al caminar? Si
● Control de esfínter: Si
● Manipula y explora objetos: Si con dificultad
● ¿Presenta dificultad en alguna de las actividades de la vida diaria?
La mama refiere que presenta dificultades en alguna de las actividades dando como
ejemplo que necesita ayuda para vestirse y desvestirse, alimentarse y en su higiene
personal.
ASPECTOS/CONDUCTUALES:
● ¿Cómo es el comportamiento en el hogar? ¿Logra controlar la frustración?

¿Suele hacer “berrinches”?
Con frecuencia hace berrinches en casa. También sucede que cuando se enoja cuesta
poder volver a controlarlo en su conducta.
● ¿Cómo es la conducta con sus pares?

A veces tiene dificultades al interactuar frente a niños de su misma edad o compañeros de
su curso.
Observación:
- Debido al nivel del CI arrojado, nos vemos ante la presencia de un caso leve, por lo
que la mayoría de las conductas adaptativas no las deberíamos encontrar tan
afectadas.
- Si bien los papas plantean grandes dificultades en relación al desenvolvimiento de

sus actividades de la vida diaria, teniendo el cuenta lo planteado por el DSM-5 y
tomando el nivel arrojado por el índice CI, creemos que las conductas más
esperables frente a este pronóstico es que el niño si posea un funcionamiento
adecuado sobre su cuidado personal y que posea habilidades de oseo semejantes a
las de sus iguales.
- Por lo que para poder corroborar y poder obtener respuestas un tanto más “fieles”
para el abordaje, planteamos también la idea de hacer algunas preguntas a los
abuelos, que como indican los datos ellos son jubilados y pasan más tiempo con el
niño al vivir dentro del mismo hogar.
- También planteamos la posibilidad de que acuda a una escuela normal, en lugar de

una especial, junto a una maestra integradora que acompañe al niño en este
proceso y le brinde apoyo en algunas actividades que le puedan llegar a ser más
complejas como la lectura, escritura, aritmética, entre otras.
EVALUACIÓN
Teniendo en cuenta los datos obtenidos de la anamnesis, junto con la observación clínica y
su edad mental (5 años).
A pedido del área de psicología se procede a realizar la siguiente evaluación

neurolingüística con el test CUMANIN, utilizando las siguientes escalas:
● Psicomotor: el paciente presenta dificultades a la hora de vestirse, desvestirse,

alimentarse, higiene personal, manipular y explorar objetos.
● Fluidez verbal: Hace uso de frases simples.
● Estructuración espacial: Dificultades en el conocimiento y movimientos de su

cuerpo.
● Visopercepción: Se pudo observar alteraciones en cuanto a la discriminacion de

estímulos.
● Memoria: Dificultad para recuperar palabras conocidas.
● Ritmo: Se encuentra alterado.
● Atención: Presenta alteraciones a nivel atencional.
En cuanto al aspecto de lenguaje planteamos evaluarlo con el Test ONE WORD
● Lenguaje: dificultades tanto en lo expresivo como en lo comprensivo, escaso

vocabulario, alteración en el orden de las palabras.
○ Persisten PSF y uso de frases simples
Observaciones: A nivel conductual tiene conductas disruptivas y frecuentes berrinches.
DIAGNÓSTICO:
DERIVACIONES:
T.O.: ya que la madre refiere que presenta dificultades en AVD (necesita ayuda para
vestirse y desvestirse, alimentarse, higienizarse)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Se descarta TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE, ya que presenta
un CI menor a 85 (CI) y no presenta hipoacusia
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
TRASTORNO SECUNDARIO DEL LENGUAJE DÉFICIT INTELECTUAL LEVE (CI 65)
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
● Periodo de tratamiento: 7 de septiembre al 7 de Diciembre

● Asistencia: Martes y Jueves
Martes Jueves
10:00 hs a 11:00 hs 10:00 hs a 11:00 hs
CONSTANTES DEL TRATAMIENTO
● Modalidad: Presencial
● Encuadre: Se le solicita que asista a la consulta dos (2) veces a la semana, los días
Martes y Jueves de 10:00 hs a 11:00, acompañado de su adulto a cargo o
responsable de el.
● Contexto: Este va a hacer de tipo Tradicional. Consultorio, ubicado en la calle San
Martín 830.
● Profesionales: Karen Chapla, Moreno Macarena, Vela Florencia, Espina Julieta
VARIABLES DE TRATAMIENTO
● Enfoque: Neurolinguistico
● Recursos: Gráfico figurativo, en el caso que el niño no pueda acceder a este, ya que
es lo esperable, se va a pasar a tomar en el Nivel Concreto
● Pilares: Funciones Cognitivas y Funciones ejecutivas
OBJETIVOS:
● Objetivos Generales: Este objetivo tiene como fin abordar una terapia estableciendo
las funciones básicas (funciones ejecutivas y cognitivas)
● Objetivos Específicos:
○ Establecer el Rapport con el niño
○ Estimular Funciones Cognitivas como:
➢ Atención
➢ Memoria
➢ Noción temporal
➢ Noción espacial
○ Trabajar Aspectos del lenguaje:
➢ Léxico- Semántico
➢ Fonológico
➢ Morfosintáctico
➢ Pragmático
Observaciones:
El paciente no debería necesitar de un T.O teniendo un CI 65 ( DI LEVE)

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● Edad: 6 años 3 meses

● Fecha de nacimiento: diciembre del 2014

● Escolaridad: Asiste a nivel preescolar ( escuela especial )

Con quién vive el Padre Madre Abuelos maternos

Ocupación Comercio Textil Comercio Textil Jubilados

MOTIVO DE CONSULTA O DERIVACIÓN:

- Derivación de la psicóloga para evaluación neurolingüística.

● ¿Algún familiar con problemas semejantes? Ninguno

ANTECEDENTES DE SALUD/RESULTADOS DE EXÁMENES MÉDICOS:

● Estudios audiológicos previos: Dentro de parámetros normales

DESARROLLO DEL LENGUAJE :

● ¿A qué edad balbuceó?

● ¿Gateo? ¿Caminó? Si, al año y medio

● ¿Cómo es el comportamiento en el hogar? ¿Logra controlar la frustración?

● ¿Cómo es la conducta con sus pares?

- Si bien los papas plantean grandes dificultades en relación al desenvolvimiento de

- También planteamos la posibilidad de que acuda a una escuela normal, en lugar de

A pedido del área de psicología se procede a realizar la siguiente evaluación

● Psicomotor: el paciente presenta dificultades a la hora de vestirse, desvestirse,

● Fluidez verbal: Hace uso de frases simples.

● Estructuración espacial: Dificultades en el conocimiento y movimientos de su

● Visopercepción: Se pudo observar alteraciones en cuanto a la discriminacion de

● Memoria: Dificultad para recuperar palabras conocidas.

● Ritmo: Se encuentra alterado.

● Atención: Presenta alteraciones a nivel atencional.

En cuanto al aspecto de lenguaje planteamos evaluarlo con el Test ONE WORD

● Lenguaje: dificultades tanto en lo expresivo como en lo comprensivo, escaso

Observaciones: A nivel conductual tiene conductas disruptivas y frecuentes berrinches.

TRASTORNO SECUNDARIO DEL LENGUAJE DÉFICIT INTELECTUAL LEVE (CI 65)

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

● Periodo de tratamiento: 7 de septiembre al 7 de Diciembre

10:00 hs a 11:00 hs 10:00 hs a 11:00 hs

CONSTANTES DEL TRATAMIENTO

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