Panda 2007

PROTOCOLOS CANCER DEL ADULTO MINISTERIO DE SALUD 2007
INDICE
Red de Encargados 5
Protocolos de tratamiento de tumores hematológicos

Linfoma de Hodgkin 26
Linfoma no Hodgkin 38
Linfomas en recaída o refractarios: Hodgkin y no Hodgkin 69
Leucemia linfoblástica aguda intensificada para adultos menores de 30 años 75
Leucemia Linfoblástica aguda entre 30 y 60 años 101
Leucemia linfoblástica en recaída 116
Leucemia mieloblástica aguda 123
Leucemia promielocítica aguda 134
Leucemia linfática crónica 145
Leucemia mieloide crónica 153
Mieloma múltiple 162
Indicaciones de trasplante de progenitores hematopoyéticos del adulto 173
Neutropenia febril de alto riesgo 180
Protocolos de tratamiento de tumores sólidos

Cáncer testicular y tumores germinales extragonadales 193
Ovario Germinal 213
Cáncer de mama 221
Enfermedad trofoblástica gestacional 240
Carcinoma de cuello uterino invasor 248
Cáncer epitelial de ovario 253
Cáncer gástrico 267
Cáncer de vesícula biliar 303
Osteosarcoma 323
Cáncer de próstata 334
Cáncer de Pulmón 360
Melanoma 380
Cáncer Colorectal 395
Cáncer de Ano 416
Tumores del Sistema Nervioso Central 421
Cáncer de Cabeza y Cuello 443
Protocolos de enfermería
Prevención y cuidados extravasación de drogas antineoplásicas 462
Prevención y control de linfedema 473
Cuidados de catéter vascular central 482
Prevención y cuidados de mucositis oral 493
Hoja de ingreso de enfermería en quimioterapia 497
Hoja de seguimiento de enfermería a pacientes en quimioterapia 499
Consentimiento informado 500
1
DIRECTORIO CANCER DEL ADULTO PANDA 2006 - 2008
DRA. MARIA ELENA CABRERA

COORDINADORA NACIONAL
DR. CESAR DEL CASTILLO DRA. VIVIANNE LOIS

SUBCOORDINADOR TU. SÓLIDOS SUBCOORDINADOR TU. HEMATOLÓGICOS
ENF. MARIA LEA DERIO

ENCARGADA CANCER DEL ADULTO, MINSAL
DRA. MARISOL UNDURRAGA DRA. PAMELA SALMAN

DR. HERNAN GARCIA DR. CÉSAR DEL CASTILLO
DRA. KARINA PEÑA DR. HUMBERTO MUCIENTES
DRA. BERTA CERDA DRA. CARMEN CAO
DR. HERNAN ROJAS DR. DENIS SUAREZ
DRA. VIVIANNE LOIS DRA. SYLVIA ARMANDO
Encargada Comisión Enfermeras

ENF. MARÍA LEA DERIO
Encargadas Comisión Farmacia
Q.F. CLAUDIA SCHRAMM Y
Q.F. ALEJANDRA BARAHONA
Encargado Subcomisión Tumores Digestivos
DR. ALFONSO CALVO
Encargado Subcomisión Tumores Urológicos
DR. JAVIER DOMÍNGUEZ
Encargado Subcomisión Radioterapia
DR. ANTONIO SOLÁ
Encargado Subcomisión Tu. Sólidos
DR. CÉSAR DEL CASTILLO
Encargado Subcomisión Tu. Hematológicos
DRA. VIVIANNE LOIS
Encargado Subcomisión Transplante Médula Ósea
DRA. BARBARA PUGA
COMISIÓN REVISORA Y EDITORA
ENF. M. LEA DERIO ……………………DRA. MARIA ELENA CABRERA ……..

QF. CLAUDIA SCHRAMM …………...Q.F. ALEJANDRA BARAHONA ………
2
CENTROS DE CANCER SECTOR PÚBLICO1
La existencia de centros de Cáncer se basa en la necesidad de disponer de centros / unidades de

atención ubicados en establecimientos de alta complejidad, con capacidad de resolver la atención
integral de las personas con cáncer. Tiene disponibilidad de especialistas, tecnología e
infraestructura, capaz de efectuar con calidad y oportunidad la función básica de cada especialidad
y subespecialidad (oncología- hematología- hematooncología pediátrica). Resuelve situaciones
terapéuticas complejas y toma decisiones a través de evaluación clínica del Comité oncológico.
En su organización adopta el proceso de atención progresiva que facilita el acceso y la continuidad

de la atención de las personas con cáncer. Dispone de unidades de atención secundaria
(ambulatoria) y terciaria (cerrada) y por coordinación, con los Servicios de urgencias y atención
primaria (APS). Así, en el nivel de mayor complejidad ambulatoria (en los CDT, PAE, CAE) se
ubica la unidad de hematología, oncología u hematooncología ambulatoria, con unidades de
quimioterapia ambulatoria y farmacia oncológica. Por coordinación, referencia y contrareferencia
con centros de radioterapia del sector público o en convenio con centros privados. También, con
Unidad de Patología cervical y mamaria. Con centros de imágenes, laboratorio clínico, laboratorio
complejo y cirugía ambulatoria. En el nivel de mayor complejidad cerrada, en sala hospitalización
integral, (cirugía y especialidades) según corresponda atiende a los adultos con cirugía oncológica.
En salas de hospitalización integral de servicios de medicina, a adultos con quimioterapia en
infusión continua, o con necesidad de monitorización continua en estrecha comunicación con
farmacia oncológica. En salas especiales (blindaje) a personas con braquiterapia. En salas de
aislamiento a personas con neutropenia febril de alto riesgo, en sala de inmunosuprimidos a
personas con leucemias agudas. En este nivel (atención terciaria) funciona el Comité oncológico
con la concurrencia de especialistas y subespecialistas.
Su ubicación y capacidad técnica resolutiva lo señala como el centro del proceso de referencia
para la etapificación, tratamiento y seguimiento; así también facilita la contrarreferencia hacia los
establecimientos de origen. Vincula a las personas con los espacios territoriales y geográficos por
cercanía y capacidad de resolución de los problemas oncológicos. Así, asegura la continuidad de la
atención de las personas con cáncer, en los diferentes niveles de atención.
Busca facilitar a las personas y sus familias la accesibilidad, oportunidad, efectividad, eficiencia en
el proceso de atención, para mejorar y mantener la vida con calidad de vida y prologar la sobre
vida del enfermo y alterar lo menos posible la calidad de vida de la familia a la cada uno pertenece.
El medio a través de la que se articula es el elemento administrativo que se conoce como

coordinación, esta requiere de la vinculación y comunicación administrativa y clínica entre
personas y equipos de salud, entre las autoridades locales y los equipos de salud, entre el sector
público y privado y cuando se requiere, también con el intersector (red asistencial)
ACTIVIDADES CANCER DEL ADULTO SEGUN NIVELES DE ATENCION

Atención Primaria (APS):
En la población adulta beneficiaria.
Prevención inespecífica:
 Mantener y mejorar el nivel de salud de la población: estilos de vida saludables en entornos
saludables: prevención de la obesidad/ alimentación saludable, prevención del sedentarismo/fomento
de la actividad física, evitar/ disminuir el habito tabaquico, prevención y control de actividad sexual
insegura, evitar el consumo problemático de alcohol y drogas. 2,3
 Sospecha y derivación de casos por tumor maligno, según Manual “Cuándo sospechar un cáncer en
el adulto y cómo derivar” www.minsal.cl
1
MENCIONA A TODOS LOS ENCARGADOS EN 19 CENTROS DEL SECTOR PÚBLICO
2
Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud: Organización Mundial de la Salud, 57° Asamblea
Mundial Mayo 2004.
3
Prevención del Cáncer: Estrategias basadas en evidencias. Una guía de la UICC para América Latina,2006
3
 En situaciones especiales puede ser la visita domiciliaria integral y rescate de inasistentes.

 Cuidados Paliativos por tumor maligno, según Manual “Cómo cuidar a la persona con cáncer
avanzado en el nivel primario de atención”, www.minsal.cl
Atención Secundaria (ASS):

 Su función fundamental es el control con el especialista específico para fundar o descartar la
sospecha de cáncer.
 En el caso de Cáncer de Mama o con cáncer Cervicouterino; esta actividad ocurrirá en las Unidades
de patología mamaria y cervical respectivamente. Situación similar ocurre con otros tumores sólidos.
 Los 19 centros de cáncer del adulto PANDA reciben a las personas derivadas desde el nivel
secundario a través de la red asistencial vigente.
Atención Terciaria (ATS): CENTRO DE CÁNCER

 Su función básica es resolver la atención integral de enfermos complejos, completar la etapificación,
la ejecución de tratamientos específicos según etapificación y evaluación -conclusión del comité
oncológico. Seguimiento
 Ejecuta cirugía, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, bioterapia y otros definidos en los
protocolos según disponibilidad de la red de prestadores vigentes.
 Comité Oncológico
 Reconoce las siguientes modalidades de atención: ambulatoria con hospitalización transitoria y
hospitalización cerrada. En esta última, la modalidad cama de hospitalización transitoria,
hospitalización integral y la hospitalización en aislamiento.
 Consulta telefónica.
 Proporcionar los antecedentes para la base de datos de las personas tratadas en el Centro PANDA
respectivo.
Para la confirmación diagnóstica, estudio de extensión/etapificación, tratamiento y seguimiento. Coordinación

con Servicios básicos (cirugía, medicina, ginecología obstetricia y otras especialidades), las unidades de
apoyo correspondientes (anatomía patológica, imágenes, laboratorio, banco de sangre) y a través de la red
asistencial vigente con:
 El laboratorio de Referencia Nacional H. Del Salvador para exámenes complejos

(inmunofenotipo)
 Por convenio con Instituto de Anatomía Patológica (inmunohistoquímica para linfoma)
Por coordinación con:
 Instituto Traumatológico: osteosarcoma

 Instituto Nacional del Tórax: cáncer pulmón
 Instituto de Neurocirugía: tumores SNC
Protocolos en proceso de consenso:

Cáncer de Vejiga, Encargado Dr. Javier Domínguez y Soc. Chilena de Urología
Tumores del SNC, Encargado Dr. Luís Villanueva y Sociedades Chilena de Neurocirugía, Cancerología,
Radiología, Radioterapia, y A. Patológica.
Tumores de Cabeza y Cuello, Encargada Dra. Bettina Müller y Sociedades Chilena de Otorrino, Cirugía de
Cabeza y Cuello, Cancerología, Radiología, Radioterapia y A. Patológica
Tratamiento de la emésis por quimioterapia: Comisión Químicos Farmacéuticos PANDA
4
SERVICIO
ESTABLECIMIENTO EQUIPO ENCARGADO
DE SALUD
MEDICO CIRUJANO LEANDRO SEPULVEDA
MEDICO HEMATONCOLOGA CECILIA HALES D.
ENFERMERA JEANETTE PASTEN A.
HOSP. DR. JUAN NOE QUIMICO LORENA PIZARRO P.

CREVANI PSICOLOGO IVETTE BROWN
1 ARICA JEFE ANATOMIA PATOLOGICA VIVIANA DURAN
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA ANTONIO FICA
LINFOMA JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL ANTONIO FICA
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA ALONSO INSULZA
JEFE SERVICO CIRUGIA OSCAR TORREALBA
JEFE BANCO SANGRE MAGDALENA GARDILCIC
MEDICO ONCÓLOGO MARGORIE GILL A.
ENFERMERA CLARA PICON
QUIMICO ROSA ESCOBAR D.
RADIOTERAPEUTA VICTOR ZAMBRANO L.
RADIOTERAPEUTA VERONICA SEPULVEDA A.
RADIOTERAPEUTA RICARDO BAEZA L.
HOSP. DR. LEONARDO
GUZMAN RADIOTERAPEUTA DANIEL CANCINO V.
2 ANTOFAGASTA
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA HUGO BENITEZ C.
TU. SÓLIDOS
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA RADOMIRO ARANEDA V.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL HUGO GOMEZ P.
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA FERNANDO VALENCIA G.
JEFE SERVICO CIRUGIA ALBERTO CASTILLO N.
JEFE SERVICO UROLOGIA FRANCISCO BILBAO P.
JEFE BANCO SANGRE ALEJANDRO URRUTIA A.
MEDICO HEMATONCOLOGA NINETTE BLANCHARD T.
MEDICO HEMATÓLOGO RICARDO VACAREZZA E.
ENFERMERA JEANNETTE ASTUDILLO A.
QUIMICO ROBERTO MENDEZ V.
HOSP. PSICÓLOGO -------
“SAN JUAN DE DIOS” JEFE ANATOMIA PATOLOGICA VITTORIO FAZZINI
COQUIMBO
3 DE LA SERENA
LA SERENA UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA PATRICIO HUIDOBRO M.
TU. SÓLIDOS
LINFOMA UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL BANDERA
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA EDUARDO OFFE
JEFE SERVICO CIRUGIA RENE MORA
JEFE SERVICO UROLOGIA ARMANDO JILES
JEFE BANCO SANGRE TM. RAMÓN BARRIENTOS
5
MEDICO HEMATÓLOGA BERNARDITA ROJAS M.

MEDICO ONCOLOGO MARIAELISA LEON
MEDICO HEMATONCÓLOGO ALEJANDRO ACEVEDO
MEDICO INTERNISTA HUGO FREIRE
MEDICO INTERNISTA DENISE CATALDO
ENFERMERA QT AMBULATORIA MIREY A GONZALEZ B.
ENFERMERA INMUNOSUPRIMIDOS CELIA SETIEN
ENFERMERA ISABEL ARCOS
QUIMICO SUSANA BRAVO
HOSP. CARLOS VAN
BUREN PSICOLOGA LUZ MARIA CHAVEZ
VALPARAISO SAN RADIOTERAPEUTA JOSÉ ANTONIO SOLIS
4
ANTONIO TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA RADIOTERAPEUTA MONICA SILVA
LINFOMA RADIOTERAPEUTA GUILLERMO MERINO
RADIOTERAPEUTA OSCAR AGUILAR L.
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA HUMBERTO VALLEJOS
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA JAVIER EGAÑA
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA GUILLERMO ARISTIDES
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL JAVIER EGAÑA
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA LUIS MUÑOZ M.
JEFE SERVICO CIRUGIA LORETO VENT
JEFE SERVICO UROLOGIA GUILLERMO MAC MILLAN
JEFE BANCO SANGRE PEDRO MENESES
MEDICO HEMATÓLOGO CARLOS MERINO M.
MEDICO INTERNISTA CHRISTINE ROJAS
MEDICO HEMATÓLOGA ISMELDA TORO V.
ENFERMERA QT AMBULATORIA KAREN ARCOS C.
HOSP. GUSTAVO QUIMICO MARIA CRISTINA LUCO G.
FRICKE JEFE ANATOMIA PATOLOGICA RAUL GONZALEZ
VIÑA DEL MAR
5
QUILLOTA JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA ADRIANA LOBOS
LINFOMA
LEUCEMIA JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL JULIO URRUTIA
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA IVAN VIAL P.
JEFE SERVICO CIRUGIA CARLOS BERGH
JEFE SERVICO UROLOGIA MAURICIO LIRA
JEFE BANCO SANGRE INGRID ROJAS
MÈDICO GINECOONCOLOGO ROBERTO TORRES
MÈDICO INTERNISTA JAVIER ANABALON
MEDICO ONCÓLOGO LUIS VILLANUEVA
ENFERMERA CLAUDIA FUENTES
QUIMICO CECILIA ANDONIE
HOSP. RANCAGUA PSICOLOGA -------

6 O’HIGGINS JEFE ANATOMIA PATOLOGICA JUAN VILLAGRÁN
CANCER DE MAMA JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA PATRICIO NUÑEZ
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL HERMÓGENES TOBAR
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA PAULO CASTRO
JEFE SERVICO CIRUGIA ALFREDO PASTENE
JEFE SERVICO UROLOGIA GABRIEL MARCHANT
JEFE BANCO SANGRE LEONARDO LEOPOLD
6
MEDICO HEMATÓLOGO AUGUSTO ASPILLAGA M.

MEDICO ONCÓLOGO EDITH CANOVAS
ENFERMERA FABIOLA MALDONADO O.
ENFERMERA OLIVIA GONZÁLEZ
QUIMICO TERESA AQUEVEQUE G.
“CESAR GARAVAGNO
BUROTTO” JEFE ANATOMIA PATOLOGICA ERICK MORALES M.
MAULE
7 HOSP. REG. DE TU. SÓLIDOS JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA RAFAEL HASBUN T.
TALCA LEUCEMIA
LINFOMA JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL JUAN LEIVA M.
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA LUIS VELASCO R.
JEFE SERVICO CIRUGIA ROBERTO TAPIA R.
JEFE SERVICO UROLOGIA RENE HENRIQUEZ D.
JEFE BANCO SANGRE GASTON CHRISTEN
MEDICO HEMATONCÓLOGA JACQUELINE OLIVA L.
MEDICO INTERNISTA ALEJANDRO LEAL
ENFERMERA EUGENIA CACERES T.
QUIMICO CLAUDIA DE LA JARA A.

HOSP. LAS HIGUERAS
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA JOSE SHALPER
8 TALCAHUANO TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA JOSE STEINBERG
LINFOMA
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL HERNAN VILLAGRA
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA LORENA CORDERO
JEFE SERVICO CIRUGIA ALARICO ESCAURIAZA
JEFE SERVICO UROLOGIA JAIME HAEMERLI
ONCÓLOGO MEDICO JUAN AGUILERA A.
ONCÓLOGO MEDICO ANTONIO VILA T.
ONCÓLOGO MEDICO OLIMPIA AREVALO
ENFERMERA QT AMBULATORIA MARIA ANGELICA PEÑA J.
ENFERMERA QT AMBULATORIA FCA MOLINA
ENFERMERA INMUNOSUPRIMIDOS ALICIA SÁNCHEZ
ENFERMERA INMUNOSUPRIMIDOS ELIZABETH ACUÑA
QUIMICO MARITZA MUNOZ Q.

HOSP. CLINICO
REGIONAL “GUILLERMO RADIOTERAPEUTA ANGELA FERNANDEZ S.
GRANT BENAVENTE”
RADIOTERAPEUTA MAX SHORWER B.
9 CONCEPCION
TU. SÓLIDOS RADIOTERAPEUTA CESAR GARCIA S.
LEUCEMIA
LINFOMA RADIOTERAPEUTA CARLOS PEREZ A.
PSICOLOGA DORIS GARCÍA
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA ALVARO HERRERA L.
UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA SAIRA PIZARRO Z
UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL JUAN VILLANUEVA G.
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA CLAUDIO MEDINA
JEFE SERVICO CIRUGIA RICARDO DURAN G.
JEFE SERVICO UROLOGIA JUAN GODOY U.
JEFE BANCO SANGRE CLAUDIA HERRERA G.
7
MEDICO ONCOLOGO CECILIA VITTINI

MEDICO ONCOLOGO EDUARDO Y AÑEZ
MEDICO HEAMTOLOGO ANA PÉÑA Q
MEDICO ONCOLOGO CONSUELO RODRÍGUEZ
HOSP. REGIONAL ENFERMERA ROSE MARIE MAITRE B.

DE TEMUCO QUIMICO GRACIELA PONCE A.
ARAUCANIA SUR JEFE U. PATOLOGIA MAMARIA ENRIQUE CONTRERAS
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA JEFE U. PATOLOGIA CERVICAL ITALO CAPURRO
LINFOMA JEFE S. CIRUGIA PLACIDO FLORES
JEFE S UROLOGIA MARIO GORENA
JEFE S. ANATOMIA PATOLOGICA JUAN CARLOS ARAY A
JEFE S. RADIOLOGIA JAVIER MAC-ADOO
JEFE BANCO DE SANGRE ALICIA ANDERSON
MEDICO RADIOTERAPEUTA BERNARDITA CARDEMIL J.
MEDICO RADIOTERAPEUTA NILDA ZUMELZU
MEDICO HEMATÓLOGO ALVARO LEON
MEDICO HEMATÓLOGA PILAR SALAS T
MEDICO ONCOLOGO MÉDICO DIANA SOSA F.
MEDICO HEMATÓLOGA LILIAN PILLEAUX
MEDICO HEMATÓLOGA SUSANA CALDERON
HOSP. CLINICO
REG. VALDIVIA MEDICO BLAS LESINA
ENFERMERA ISABEL JACQUELINE CASTRO
11 VALDIVIA
ENFERMERA CECILIA TORO ZUCCO
TU. SÓLIDOS
QUIMICO CLAUDIA SCHRAMM L.
LEUCEMIA
LINFOMA JEFE ANATOMIA PATOLOGICA JUAN DANIEL CARPIO P.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA MARIELA SILVA M.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL SERGIO GUZMAN
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA TERESA AEDO
JEFE SERVICO CIRUGIA ALEJANDRO MURUA
JEFE SERVICO UROLOGIA DANTE CORTI
JEFE BANCO SANGRE PILAR SALAS
MEDICO ONCOLOGO JEANETTE ROSAS H.
MEDICO HEMATOLOGO M. LUISA GONZALEZ
ENFERMERA CLAUDIA PATRICIA PARRA C.
QUIMICO RODRIGO GODOY W.
PISCÓLOGO --------
HOSP. OSORNO
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA HELLMAR CONRAD
12 OSORNO
TU. SÓLIDOS JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA PATRICIO DE LA PAZ
LINFOMA
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL BERNARDO GROSSLING
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA MARIELA ALBARRÁN
JEFE SERVICO CIRUGIA DANIEL LILAY U
JEFE SERVICO UROLOGIA ALEJANDRO UBILLA
JEFE BANCO DE SANGRE M.LUISA GONZÁLEZ
ONCOLOGO MÉDICO BOGDAM LIBERON
INTERNISTA HEMATÓLOGO HERNAN ARAY A
ENFERMERA OLGA LOW G.
HOSP. REGIONAL QUIMICO LORNA BARRIENTOS K.
“DR. LAUTARO PSICOLOGO -----------
13 MAGALLANES NAVARRO AVARIA”
DE PUNTA ARENAS JEFE ANATOMIA PATOLOGICA SAMARA PASTERNAK
TU. SÓLIDOS LINFOMA JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA ARTURO PAILLALEF
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL MAURICIO MONDION
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA GEAN PASSANO
JEFE SERVICO CIRUGIA HERNAN CARRASCO
14 MET. NORTE INSTITUTO NACIONAL MEDICO ONCOLOGA MEDICO BERTA CERDA A.
8
DEL CANCER MEDICO ONCOLOGA MEDICO BETTINA MULLER

“DR. CAUPOLICAN
MEDICO ONCOLOGA MEDICO LUIS VILLANUEVA
PARDO CORREA”
MEDICO ONCOLOGA MEDICO OSVALDO AREN F.
TU. SÓLIDOS MEDICO ONCOLOGO MEDICO ROBETO TORRES
LINFOMA
MEDICO HEMATÓLOGA CARMEN CAO P.
ENFERMERA VERONICA VERGARA W.
ENFERMERA QT HOSPITALIZADO PATRICIA Y AÑEZ V.
ENFERMERA QT AMBULATORIA CAROLINA CASTAÑEDA
RADIOTERAPEUTA ANA MARÍA CIUDAD
RADIOTERAPEUTA APOLO SALGADO
RADIOTERAPEUTA ALEJANDRO SANTINI
RADIOTERAPEUTA IRMA HUERTA
FÍSICO MEDICO JOSE LUIS RODRIGUEZ
QUIMICO MAGALY SANTANDER M.
QUIMICO VERONICA RAVANAL
PSICOLOGA CECILIA CANTELE
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA DAVID ODDO B.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA HERNANDO PAREDES F.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL JAIME GARRIDO B.
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA EUFROSINA TRAIPE C.
JEFE SERVICO CIRUGIA CRISTIAN TRUJILLO L.
JEFE BANCO SANGRE H. SAN JOSÉ
MEDICO ONCOLOGO CLAUDIA GAMARGO G.
MEDICO ONCOLOGO CESAR CASTILLO S.
MEDICO ONCOLOGO CLAUDIO PAINEMAL D.
MEDICO ONCOLOGO BEATRIZ COMPARINI
RADIOTERAPEUTA SY LVIA ARMANDO
MEDICO INTERNISTA CRISTIAN CRAGLEVIC M.
MEDICO HEMATOLOGO VIVIANNE LOIS V.
MEDICO HEMATOLOGO LINA MUÑOZ
MEDICO HEMATOLOGO ISABEL BUSTOS G.
HOSP. BARROS LUCO-
TRUDEAU MEDICO HEMATOLOGO FEDERICO LIENDO P.
MEDICO HEMATOLOGO JUAN LUIS CASTRO G.
15 MET. SUR
TU. SÓLIDOS MEDICO HEMATOLOGO ISAAC COHN
LEUCEMIA ENFERMERA LUZ ARANEDA
LINFOMA
ENFERMERA CECILIA
QUIMICO IRMA OLEA
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA JORGE CASTILLO
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA MARIO RODRIGUEZ P.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL EDUARDO BAERISWY L T.
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA JAIME DREWES A.
JEFE SERVICO CIRUGIA FEDERICO HERNANDEZ F.
JEFE SERVICO UROLOGIA OSCAR ALVARADO J.
JEFE BANCO SANGRE FEDERICO LIENDO
9
MEDICO HEMATONCOLOGA KARINA PEÑA N.

MEDICO HEMATONCOLOGA LUCIA PUENTE S.
ENFERMERA MARIA ELENA ZAMBRANO D.
HOSP. SAN JUAN DE QUIMICO IVAN OLEA SILVA

DIOS JEFE ANATOMIA PATOLOGICA RAUL PISANO
16
MET. OCCIDENTE JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA M. EUGENIA BRAVO
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL FERNANDO SAAVEDRA
LINFOMA JEFE SERVICIO RADIOLOGIA CONSUELO FERNANDEZ
JEFE SERVICO CIRUGIA MARCOS SEPULVEDA
JEFE SERVICO UROLOGIA GUSTAVO SALGADO
JEFE BANCO SANGRE CECILIA CARRASCO
MEDICO HEMATOLOGO HERNAN GARCIA D
MEDICO HEMATOLOGO ANA MARIA RIQUELME
MEDICO ONCOLOGO CESAR DEL CASTILLO S.
HOSP. CLINICO MEDICO ONCOLOGO MONICA CAMPOS

SAN BORJA ARRIARAN ENFERMERA GLORIA ISABEL SANDOVAL A.
17
MET. CENTRAL QUIMICO MARIANELA TORRES
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA JEFE ANATOMIA PATOLOGICA WANDA FERNANDEZ
LINFOMA UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA JORGE GAMBOA
UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL EUGENIO SUAREZ
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA MARCO ANTONIO MEDINA
JEFE SERVICO CIRUGIA GUILLERMO BANNURA
MEDICO HEMATONCOLOGA KARINA PEÑA N.
MEDICO HEMATONCOLOGA LUCIA PUENTE S.
ENFERMERA MARIA ELENA ZAMBRANO D.
HOSP. SAN JUAN DE QUIMICO IVAN OLEA SILVA

DIOS JEFE ANATOMIA PATOLOGICA RAUL PISANO
MET. OCCIDENTE JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA M. EUGENIA BRAVO
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL FERNANDO SAAVEDRA
LINFOMA JEFE SERVICIO RADIOLOGIA CONSUELO FERNANDEZ
JEFE SERVICO CIRUGIA MARCOS SEPULVEDA
JEFE SERVICO UROLOGIA GUSTAVO SALGADO
JEFE BANCO SANGRE CECILIA CARRASCO
MEDICO HEMATOLOGO HERNAN GARCIA D
MEDICO HEMATOLOGO ANA MARIA RIQUELME
MEDICO ONCOLOGO CESAR DEL CASTILLO S.
MEDICO ONCOLOGO MONICA CAMPOS
HOSP. CLINICO ENFERMERA GLORIA ISABEL SANDOVAL A.

SAN BORJA ARRIARAN QUIMICO MARIANELA TORRES
MET. CENTRAL JEFE ANATOMIA PATOLOGICA WANDA FERNANDEZ
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA JORGE GAMBOA
LINFOMA UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL EUGENIO SUAREZ
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA MARCO ANTONIO MEDINA
JEFE SERVICO CIRUGIA GUILLERMO BANNURA
JEFE SERVICO UROLOGIA FERNANDO VARGAS
JEFE BANCO SANGRE HERNAN CORVALAN
MEDICO HEMATONCOLOGO HERNAN ROJAS R.

HOSP. SOTERO MEDICO HEMATOLOGO DENIS SUAREZ M.
DEL RIO
MET. SUR- ENFERMERA SUSANA ESPINOZA
18
ORIENTE QUIMICO ALEJANDRA BARAHONA M.
TU. SÓLIDOS
LEUCEMIA
LINFOMA PSICOLOGA MARGARITA ARAY A
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA MARTA PRUY AS A.
10
JEFE UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA RAUL MARTINEZ R.
JEFE UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL ISABEL BARRIGA C.
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA FERNANDO ARAOS V.
JEFE SERVICO CIRUGIA ALFONSO DÍAZ F.
JEFE SERVICO UROLOGIA JAVIER DOMÍNGUEZ C.
BANCO DE SANGRE CLAUDIO MEDEL P.

MEDICO HEMATOLOGA MARIA ELENA CABRERA C
MEDICO HEMATOLOGA MARIA SOLEDAD UNDURRAGA S
MEDICO HEMATOLOGA BARBARA PUGA L
MEDICO HEMATOLOGA ANA MARIA GRAY H
MEDICO HEMATOLOGA CAROLINA GUERRA C
MEDICO ONCOLOGO MEDICO PAMELA SALMAN B
HOSP. ENFERMERA INMUNOSUPRIMIDOS TERESA VARGAS U.
DEL SALVADOR ENFERMERA QT AMBULATORIA DANIELA BRITO

MET. ORIENTE ENFERMERA QT AMBULATORIA GLADY S ALVAREZ
19
TU. SÓLIDOS QUIMICO MARISOL PELLET
LEUCEMIA
LINFOMA PSICOLOGA ANDREA ISAAC
PSICOLOGA CAROLINA ASTUDILLO
JEFE ANATOMIA PATOLOGICA MARIA CAPETILLO
UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA MIGUEL CELIS
UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL OMAR OSORIO
JEFE SERVICIO RADIOLOGIA RAÚL KOCH
JEFE SERVICO CIRUGIA JUAN LOMBARDI
OBJETIVOS SANITARIOS
Los objetivos sanitarios (4) señalan las metas nacionales en salud que se deben alcanzar al año
2010, constituyendo una referencia fundamental para establecer las intervenciones y acciones
prioritarias que deben ser ejecutadas.
4
Los Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010, Ministerio de Salud, octubre 2002
11
Los fines de los objetivos sanitarios son:

1. PROLONGAR LA VIDA SALUDABLE: Mejorar la salud de la población prolongando la vida
y los años de vida libre de enfermedad
2. REDUCIR LAS INEQUIDADES: Reducir las desigualdades en salud, mejorando la salud
de los grupos más desfavorecidos de la sociedad.
Los cuatro grandes objetivos sanitarios para la década son:

1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados
2. Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad
3. Disminuir las desigualdades en salud
4. Proveer servicios acorde a las expectativas de la población.
El desarrollo de las estrategias relacionadas con los diferentes problemas de salud o áreas
programáticas se enmarcan en estos cuatro objetivos.
RRHH INDICADORES DE ACTIVIDAD
Objetivo:
Asignar el número y categoría de personal según nivel de dependencia de las personas en tratamiento. El
nivel de dependencia depende de la condición de la persona en tratamiento y del riesgo del o los
procedimientos (complejidad y frecuencia). La persona atendida en la unidad de oncología (aislamiento,
inmunosuprimidos), hospitalización en cama integral y oncología ambulatoria), corresponde a un paciente de
riesgo intermedio alto y dependiente total transitorio, atención homologable a Unidad de Cuidados Intermedios
(UTI).
Médicos especialistas dedicados al tratam iento de personas adultas con tum ores m alignos
ESTANDAR INTERNACIONAL 5 ESTANDAR CHILENO
Tasa prevalencia 250 por cien mil Tasa prevalencia 240 por cien mil
15 ONCÓLOGOS POR MILLON DE HABITANTES 1,5 ONCOLOGO POR 100 MIL HABITANTES
de ellos de ellos
2 HEMATÓLOGOS POR MILLÓN DE HABITANTES 0,15 HEMATÓLOGO POR 100 MIL HABITANTES
CONSULTAS
RENDIMIENTO
Profesional Población Adulta Pacientes Pacientes
Nuevos Antiguos
1 oncólogo / 1 Hematooncólogo: 44 h 50-60 pacientes nuevos en Qt/año 40 minutos 20 minutos
Instalación de
Procedimiento de cirugía ambulatoria 30 min. por procedimiento Biopsia de ganglio
catéter
50-60 pacientes nuevos en Qt/año
1 Enfermera 44 h 40 minutos
y personas en control
1 Psicólogo 22 h Personas en Control 30 minutos 20 minutos
1 Asistente Social 22 h Todos los pacientes nuevos 20 minutos
1 Secretaria Por consulta ambulatoria
UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA (Lunes a Viernes horario hábil)
Cada paciente permanece en promedio

Promedio 20 – 25 pacientes en Qt.
1 Oncólogo/1Hematólogo: 44 h 4 hrs. en hospitalización transitoria.
(nivel de dependencia total transitoria)
20 – 25 pacientes día
Cada paciente permanece en promedio
Promedio 20 – 25 pacientes en Qt
1 Enfermera Quimioterapia: 44 h 4 hrs. en hospitalización transitoria.
(nivel de dependencia 2-3)
20 – 25 pacientes día
Preparaciones para pacientes 15-20 min. por preparación y 20 min.
1 Químico Farmacéutico: 22/ 44 h
ambulatorios y hospitalizados para atención farmacéutica. 20 min.
5
Plan Oncológico de la comunidad Valenciana
http://www.sp.san.gv a.es/DgspWeb/sscc/plan.jsp?CodPlan=1&Opcion=SANMS1511&MenuSup=SAN MS1 5&Niv el=2
12
Gestión de farmacia oncológica

1 Técnico Paramédico: 44 h 8 -10 pacientes en Qt 20 – 25 pacientes día
1 Auxiliar de Aseo: 44 h Por Unidad de Qt. Ambulatoria
2horas por psicoterapia (grupo de 6
1 psicólogo: 11 h Grupo de pacientes ambulatorios.
personas)
UNIDAD DE INMUNOSUPRIMIDO ONCOLOGICO (atención continua 24 hrs.)
(Reúne 6 a 8 salas individuales con monitor multisistémico, lavamanos y gases clínicos).
Aislamiento simple para pacientes hematooncológicos, (personal de dedicación exc lusiva).
1 Hematólogo / Oncólogo médico: 44 Visita médica dos veces por día, 30
4 – 8 pacientes hospitalizados
h minutos pacientes/día
Mielograma, punción médula ósea,
Procedimientos médicos 30 min. promedio
punción lumbar, pleural, ascítica
Hematólogo 40 min. quimioterapia intratecal
1 Enfermera: 44 h 6 – 10 pacientes hospitalizados Horario diurno L - V
Enfermeras en 3º ó 4º turno 6 – 10 pacientes hospitalizados 24 horas y 365 días

15 - 20 min. por preparación y 20 min.
Preparaciones para pacientes
1 Químico Farmacéutico para atención farmacéutica. 20 min.
ambulatorios y hospitalizados
Gestión de farmacia oncológica
1 Nutricionista: 11 hrs. Por sala de aislamiento Visita diaria. 10 min. x paciente
Persona enferma y grupo familiar
1 Psicólogo: 11 hrs. Por sala de aislamiento (6 personas)
1,33 psicoterapia hora
Persona enferma y grupo familiar
1 Trabajadora social: 11 hrs. semana Por salas de aislamiento (4 personas)
1,33 apoyo social hora
10 pacientes hospitalizados
Técnico Paramédico en 3º ó 4º turno.
Relación Enf / Tec. para medico 24 horas y 365 días
1 Técnico Paramédico diurno 44 h
Enfermería = 1/3
1 Auxiliar de Aseo: 44 hrs. Por Unidad Pacientes Aislados 24 horas y 365 días
Fines de semana y festivos 30 minutos
Residencia de Medicina Horario no hábil pacientes/día Hematólogo en sistema
de llamado)
1 técnico paramédico farmacia:
Preparaciones y registro 30 min. por paciente/ preparación día
44 hrs.
En horario de funcionamiento
1 Auxiliar de Aseo farmacia: 22 hrs. Por Unidad de mezclas intravenosas.
de la unidad
60 min. x cirujano 1° y 2° cirujano,
anestesista 80 min. ,
Cirugía (pabellón central) Tumores sólidos
ayudantes: pabellonera arsenalera
120 min. hora pabellón
Endoscopía digestiva Mucosectomía 60 minutos 45 minutos por procedimiento incluida
3 endoscopios (1 en uso+1 en Endoscopista biopsia y test de ureasa= endoscopista
esterilización + 1 esteril) 60 min. asistente endoscopía Si mucosectomía 80 min.
Imagen ecografía 40 min. (recepción - procedimiento) 50 min. con informe
50min (recepción –preparación-
TAC 60 min con informe
procedimiento)
Anatomía patológica VER ANEXO
Visita médica-interconsulta 25 min.

Hospitalización integral
Comité o junta médica 25 min. por cada integrante
ANEXO ANATOMÍA PATOLÓGICA
RENDIMIENTO DE PROFESIONALES ANATOMOPATÓLOGOS
La Sociedad de Anatomía Patológica se realizó estudio de rendimiento en hospitales clase A de Santiago

para ser presentado en el MINSAL, ya que no existe una estandarización del trabajo asistencial que realiza el
anatomo-patólogo. Se consideró el trabajo realizado por el equipo de patólogos de cada unidad y el tiempo
13
empleado para las siguientes actividades (haciendo la salvedad que la realidad de los equipos de regiones
pudiera ser diferente a la de Santiago):
- Biopsias
- citologías (ginecológicas y misceláneas)
- autopsias
- actividades administrativas reuniones de interconsulta ( externas e internas )
- reuniones clínicas
- capacitación
- varios (colación y otros )
1.- BIOPSIA RÁPIDA: promedio de tiempo 30 min. por biopsia ( se sugiere estandarizar colores por
cada borde quirúrgico)
Debe considerarse :
 identificación del paciente
 identificación de la pieza quirúrgica
 requerimiento del clínico
 toma de muestra
 diagnóstico
2.- BIOPSIAS DIFERIDA: incluye examen macroscópico y microscópico.
EXÁMEN MACROSCÓPICO : comprende las siguientes etapas

 preparar piezas para realización de macroscopía
 preparar el cassette para dictado
 cotejar solicitudes con frascos
 preparar cassette para inclusión
 hacer los números
 descripción de la muestra
 tomar los cortes
 se colocan cassettes en frascos con rótulo de cantidad y tipo de muestra
 llenar formulario ( con número de tacos, día de macroscopía y si queda reserva)
Tiempo empleado: biopsias menores : 10 min. por caso

- biopsias de mayor complejidad: promedio 2 hrs. por caso
EXAMEN MICROSCÓPICO: comprende las siguientes etapas

 revisar la transcripción del examen macroscópico escrito por la secretaria
 revisar que las placas histológicas entregadas por el tecnólogo correspondan a las muestras
entregadas a proceso
 analizar placas histológicas
 realizar diagnóstico
 consultar bibliografía cuando corresponda
 pedir recortes y tinciones especiales
 ficha del paciente ( si se necesita)
 redactar- dictar
 revisar y firmar los informes definitivos.
Para el cálculo el tiempo utilizado se dividieron las biopsias en tres categorías: baja, mediana y alta
complejidad, definido así por el tamaño, número de muestras y complejidad de la pieza quirú rgica en la
evaluación macroscópica. Además se consideró el número de placas a revisar y/o complejidad del
diagnóstico.
Los tiempos asignados fueron los siguientes :
14
 Baja complejidad: 15 min. cada caso. Biopsias de diagnóstico fácil y rápido que necesita mirar pocas
placas y no necesita mirar texto. Ejemplos biopsias simples como apéndice con apendicitis aguda,
lipomas pequeños, hemorroidectomías , pólipos cervicales etc.
 Mediana complejidad: 1 hora cada caso. Biopsia que necesita mirar número alto de placas pero no
necesita mirar textos. Ejemplo biopsia de próstata por punción con una patología evidente.
 Alta complejidad: 4 horas cada caso. Número muy alto de placas o/y revisión exhaustiva de cada una de
ellas o/y técnicas complejas o/y revisión de textos. Ejemplos mastectomía por microcalcificaciones,
biopsias oncológicas radicales, biopsias relacionadas con patologías de medicina interna etc.
 Casos que requieren interconsulta fuera del hospital : más de 4 horas
3. Horas semanales destinadas al estudio anátomo-patológico de las AUTOPSIAS:
Comprende las siguientes actividades:

 solicitud de ficha y /o antecedentes
 lectura de ficha
 traslado a sala de autopsia
 vestirse con ropa quirúrgica
 procedimiento macroscópico
 traslado a oficinas
 completar certificado de defunción y conversar con familia
 realizar protocolo
 entregar cortes para proceso técnico
 revisar láminas
 consulta bibliográfica
 realizar diagnósticos
 corregir y firmar informe
 informar a familia el diagnóstico definitivo
Se utilizan 12 horas por procedimiento .( Pediátricas y adultos)
Hay que considerara que el estudio del sistema nervioso, tanto médula espinal como encéfalo demora 1 mes.
4. Horas semanales destinadas a estudio de las CITOLOGÍAS GINECOLÓGICAS

( Programa Minis terial de Cáncer cérvico-uterino)
Se realiza el control de PAP positivos, atípicos, antecedentes clínicos sospechosos y antecedentes
anteriores y 10% de los negativos.
Tiempo empleado 10 minutos por citología.
5. Horas semanales para el estudio de las CITOLOGÍAS MISCELÁNEAS:

Se debe revisar solicitud con datos clínicos.
Tiempo empleado 20 minutos por caso.
6. Reuniones como interconsultor: depende de las reuniones que existan en cada hospital, se debe
considerar 1,5 hrs. por evento.
7. Horas semanales para CAPACITACIÓN: Se realizan con el fin de mejorar la calidad técnica del servicio:
 reuniones de láminas ( discusión y presentación de casos histológicos).
 Tiempo ocupado 1 hora por reunión.
 reuniones bibliográficas. Tiem po ocupado 1 hora por reunión.
 reunión de citología ( presentación de temas y revisión de casos).
 Tiempo ocupado 1 hora por reunión.
 Reunión con otros grupos de patólogos subespecialistas. Tiempo ocupado 3 a 4 horas.
8.- Reuniones anatomoclínicas : Tiempo ocupado : 8 hrs. por reunión
9.- Horas semanales destinadas a LABORES ADMINISTRATIVAS:
15
 Comprende actividades propias de la jefatura. 22 horas semanales mínimo o dedicación exclusiva.

 Las labores administrativas dependerán si se trate o no d e un hospital autogestionado. En este caso
habrá que considerar tiempo adicional de acuerdo a las realidades de cada servicio.
 Difundir permanentemente las políticas, normas e instrucciones que imparten las autoridades
superiores.
 Dirigir, programar, coordinar, supervisar y controlar todas las actividades y recursos,
 proponiendo en su aplicación, a la garantía de calidad, a la eficiencia y optimización de
 ellos.
 Velar por la eficiente organización y funcionamiento
 Controlar, evaluar la oportunidad y la calidad de la atención otorgada
 - Preocuparse de la actualización, renovación y mantenimiento de las instalaciones, los equipos e
instrumental, según las necesidades técnicas para el normal funcionamiento.
 Disponer de las medidas necesarias para que se emitan oportunamente los informes técnicos o clínicos
que le sean solicitados
 Desarrollar planes y proyectos tendientes a mejorar el desarrollo
 Organizar reuniones clínicas que estime conveniente.
 Organizar reuniones con el personal bajo su depend encia, orientadas a mantener un optimo
 clima laboral y establecer sistemas de información con el equipo de trabajo.
 Velar por el cumplimiento de las normas de seguridad, bioseguridad del personal y de otras
 que sean necesarias
 Organizar reuniones con el personal bajo su dependencia, orientadas a mantener un óptimo clima laboral
y establecer sistemas de información con el equipo de trabajo.
 Promover, planificar, ejecutar y evaluar la educación continua del personal de acuerdo a
 las necesidades que se detecten.
10. Finalmente debe considerarse lo siguiente:
 Que el rendimiento recomendado está hecho bajo condiciones de equipamiento adecuado

 Que en algunos servicios se realiza docencia de postgrado
 El tiempo empleado en búsqueda de antecedentes que no vienen referidos en las solicitud de biopsia por
lo cual hay que revisar fichas, ubicar médicos clínicos solicitantes etc.
 Lugares donde trabaja patólogo único.
 Demora por no contar los servicios del país con equipamiento para realizar técnica de
inmunohistoquímica.
OBJETIVOS
El objetivo central del Programa Nacional de Cáncer es el control de la enfermedad a través de la promoción
de la salud, disminución de factores de riesgos evitables, la pesquisa/detección oportuna, el trat amiento
integral adecuado y el seguimiento continuo.
16
6
Los objetivos primarios del tratamiento del cáncer son la curación, la prolongación de la vida y el
mejoramiento de la calidad de vida. Por consiguiente, un Programa Nacional de Control del cáncer deb e
establecer normas encaminadas a integrar los recursos de tratamiento con acciones para la detección
temprana, la etapificación y proporcionar pautas terapéuticas para los tumores malignos más relevantes en el
país.
1.- Estandarizar la confirmación diagnóstica, estudio de extensión, el tratamiento (cirugía, radioterapia,

hormonoterapia, bioterapia y otros) y el seguimiento de las personas con tumores malignos prevalentes según
evidencia actualizada, a través de protocolos de reconocida eficiencia a nivel mundial.
2.- Estandarizar el tratamiento de las personas con tumores malignos sensibles a la quimioterapia, a través de
protocolos de reconocida eficiencia a nivel mundial.
3.- Definir, actualizar los estándares de atención y contribuir a Implementar cen tros de atención integral para
el tratamiento de los beneficiarios adultos del sector público, que reúna las características señaladas:
Persona en fase de confirmación diagnóstica, estudio y etapificación, de tratamiento, seguimiento es

considerado de alto riesgo, dada la fragilidad de su sistema inmunitario junto a las carencias y
vulnerabilidad biopsicosocial y espiritual (derivados del conocimiento de su diagnóstico, de su patología
y/o de los exámenes efectuados y/o del tratamiento administrado).
El 60% de las personas en fase diagnóstica y de tratamiento con quimioterapia, requieren de catéteres
venosos centrales o periféricos, situación que durante su tratamiento con quimioterapia los hace
dependientes totales transitorios.
A.- Para la formación un centro de cáncer de adultos del sector público ubicado en establecimientos de
alta complejidad cerrada y alta complejidad ambulatoria, es necesario considerar la incidencia de cáncer
7
en el adulto 230 – 237 casos nuevos por 100 mil habitantes , (10% hematológicos y 90 % tumores
sólidos) que al menos representen de la población beneficiaria:
Ejemplo: (población total 400.000 mil habitantes x 237 / 100.000)
492 nuevos casos de cáncer para confirmar, etapificar y tratar.
De ellos 44 casos corresponderá a menores de 15 años (tasa 11 x 100 mil menores de
15 años)
El 70% son en promedio beneficiarios del sector público: 344 adultos y 31 niños.
En promedio:
El 70%
241 - 250 nuevos casos para cirugía oncológica (equipo de cirujanos incluido anestesista)
1000 biopsias procesadas por anatomía patológica (tu sólidos -linfoma)
El 60%
207 casos en tratamiento con quimioterapia
350 - 400 personas en seguimiento por tratamiento con quimioterapia
El 60% de los operados requerirá Radioterapia
145 personas
De las anteriores 10 personas requerirá de Braquiterapia
De las anteriores 70 personas requerirá de Rt. Paliativa
El 10%
34 casos para tratamiento por tumores hematológicos: linfoma, mieloma y leucemias.
De estos el 50% requerirá de hospitalización.
El 90 %
310 casos de Tumores sólidos requerirá de sala de Según tipo de tumor sólido:
Disponibilidad de sala de hospitalización integral: medicina, cirugía, ginecología, e
intermedio e Intensivo para post operatorio. Un 10-15% puede presentar neutropenia febril
de alto riesgo y requerirá de hospitalización en aislamiento.
100 % leucemias agudas requerirá de sala de inmunosuprimidos.
6
Programas Nacionales de Control del Cáncer. Políticas y Pautas para la gestión. 2° Edición, Organización Mundial de la
Salud, 2002.
7
Registro Poblacional de tumores malignos Región Antofagasta, VIII región y Valdivia.
17
Según tipo de tumor sólido: Disponibilidad de sala de hospitalización integral: medicina,

cirugía, ginecología, e intermedio e Intensivo para post operatorio.
Disponibilidad de laboratorio clínico básicos y para exámenes de urgencia.
Disponibilidad de o sistema de referencia para imágenes complejas.
Disponibilidad de banco de sangre con capacidad para atender pacientes con leucemia
aguda y cirugía compleja.
Sistema de referencia para radioterapia oncológica (incluye braquiterapia)
Sistema de referencia para exámenes complejos
Acceso a sala de tratamiento intensivo para situaciones de urgencia.
Derivación según la reglamentación administrativa vigente.
B.- Deberán estar contenidas en el Manual de organización:
 El organigrama del centro, Unidad o Servicio

 Horario de funcionamiento
 La composición del equipo multiprofesional con el horario de permanencia en la
Unidad/servicio.
o La condición básica es la capacitación específica, conferida por entidades

educacionales reconocidas (las universidades chilenas especialista o
subespecialista y o CONACEM)
 Al menos debe disponer de:
8
- horas/semanales Médico hematólogo
3
- horas/semanales Médico oncólogo
- Enfermera 9 con capacitación reconocida en oncología adultos. La enfermera
encargada del Servicio debe ser especialista en oncología adultos, reconocida por
universidades chilenas o centro equivalente.
- Las enfermeras de las unidades de aislamiento, hospitalización y Qt ambulatoria
deben poseer capacitación específica e idealmente la especialización.
- Técnico paramédico 2 de enfermería con curso de capacitación local reconocido.
2
- Auxiliar de servicio . con curso de capacitación local reconocido.
Todo el personal dispondrá de una resolución exenta del Servicio de Salud respectivo que le
asigna número de horas, responsabilidades y funciones.
 Funciones: Médicos, Enfermeras, Técnicos Paramédicos y Auxiliar de Servicio.
 Normas generales de la Unidad de Oncología: Uniforme, presentación, identificación, horario
de colación.
 Normas Internas 10 (locales): para la atención de las personas

o Normas de ingreso y egreso, etapificación, tratamiento y seguimiento establecida
en los respectivos protocolos
- Normas de ingreso y egreso pacientes a las diferentes dependencias de la Unidad
o Servicio de Oncología.
 Normas de ingreso y alta de sala de quimioterapia ambulatoria,
cuando corresponda.
 Normas de ingreso y alta de sala de hospitalización integral, cuando
corresponda.
 Normas de ingreso y alta de sala de aislamiento, cuando corresponda.
 Normas de ingreso y alta de sala de recuperación, cuando
corresponda.
 Normas de ingreso y alta de sala de radioterapia, cuando
corresponda.
 Normas de ingreso y alta de braquiterapia, cuando corresponda.
- Normas de ingreso y control de alumnos y observadores.
- Normas de limpieza y desinfección de las diferentes Unidades.
8
Según datos de incidencia y prevalencia nacional y local
9
Dotación de acuerdo a indicadores de recursos humanos indicados en este libro de protocolos.
10
Contenidas en el Manual de Organización
18
- Normas de comportamiento de personal en los diferentes recintos de atención

(quimioterapia, radioterapia, braquiterapia, aislamiento, inmunosuprimidos, cirugía)
- Norma sobre horarios de funcionamiento.
- Normas de manejo y disposición de residuos contaminados.
 Planta física
- Identificable
Box/es de atención ambulatoria identificados, con lavamanos (en promedio 4 x 3 mt) con acceso
para camillas, sillas de ruedas.
- Box/es multitarea ambulatoria identificado, con lavamanos (4 x 3 mt)
- Sala de espera
- Sanitarios (WC) para las personas en atención y el personal de salud.
Para la administración de quimioterapia ambulatoria

 Se requiere sala/s con bergeres reclinables, ubicados a 1.0 m entre si,
portasueros, con disponibilidad de bomba de infusión continua.
 Debe disponer de esfingomanómetro, termómetro, lavamanos,
disponibilidad de gases clínicos y aspiración central en al menos dos de
las unidades de atención; con clínica de enfermería con separación de
áreas, WC para personas en tratamiento, closet para pertenencias de los
pacientes
 Eliminación de residuos tóxicos .
Para hospitalización (aislamiento/inmunosuprimido) con señalética de transito restringido, que

2
permita acceso para catre clínico, camilla, o silla de ruedas. (12 mt )
 Se requiere por cada 4 pacientes nuevos con leucemia aguda 1 cama de

aislamiento (ejs.: 30 nuevos casos de LLA/año = 5 camas en unidad de
aislamiento)
 Disponibilidad de clínica de enfermería con separación de áreas, pesa y
podómetro, (Salas individuales cerradas, con catre clínico, portasuero s,
bomba de infusión continua, esfingomanómetro y termómetro individual,
lavamanos, posibilidad gases clínicos y posibilidad de monitor
multiparámetro).
 Eliminación de residuos tóxicos.
La persona hospitalizada por cirugía oncológica (sala de hospitalización integral de cirugía), oncología
médica (sala de hospitalización integral de medicina), quimioterapia, braquiterapia, sala de aislamiento
inmunosuprimido, se considera dependiente total transitorio, y requiere en consecuencia cuidados
continuos por personal de enfermería capacitados.
Los procedimientos oncológicos, son por esencia complejos y representan riesgos para el paciente, el
personal y el ambiente. La probabilidad de reacciones adversas (RAM) o accidentes tales como la
extravasación deben ser siempre en lo posible prevenidos. Ante urgencias y accidentes se debe disponer
de protocolo de actuación (protocolos de enfermería y farmacia oncológica)
Mantención de Programa de mejoramiento continuo de la calidad de aplicación anual:

o Orientación del personal nuevo y alumnos
o Educación en servicio de personal antiguo
o Implementación de medidas correctivas según resultados del monitoreo y
evaluación anual.
Para garantizar la seguridad de los pacientes atendidos, implementar las medidas
correctivas si fuese necesario.
Recurso Humano para sala se aislamiento/ inmunosuprimido

1. 44 hrs. semanales médico hematólogo, con dos recursos humanos dedicados
exclusivamente a la unidad.
2. Horas disponible médico infectólogo, oftalmólogo, neurólogo.
3. 5 camas por médico.
19
4. 1 enfermera 44 hrs. por cada 5 camas.

5. 3° ó 4° Turno de enfermeras.
6. 4ª turno auxiliar técnico paramédico por cada 5 camas.
7. 1 auxiliar de servicio 44 hrs. dedicación exclusiva.
8. 1 secretaria compartida.
9. Turno de residente de Hematología o Medicina Interna 24 hrs., 20 a 8 horas y para fines de
semana y festivos.
10. Banco de Sangre apto para cumplir con los requisitos de hemoderivados.
11. Atención ambulatoria de Lunes a Viernes, atendido por el médico de la unidad.
12. Servicio de urgencia capacitado para la atención de p acientes con leucemia aguda.
Capacitación anual.
Ambas unidades deben disponer al menos de:

1. Oxígeno y aspiración central o movible.
2. Carro de paro para la atención de urgencias oncológicas de riesgo vital (compresión vena
cava, aplastamiento medular, shock anafiláctico y otros)
3. Capacidad para instalar catéteres centrales a los enfermos que lo requieran (sala de
procedimientos, pabellón central, Rx).
4. Bombas de infusión continua programables: de pedestal y ó portátiles.
5. Posibilidad de monitorizar a pacientes críticos.
6. Posibilidad de medir oximetría de pulso inmediata
7. Acceso a sala de tratamiento intensivo (UCI ó UTI) para pacientes críticos.
8. Comunicación vía teléfono, citófono, fax y PC
Ambas unidades deben cumplir con las disposiciones de:

1. Precauciones universales con sangre y fluidos corporales (Circ. N º3 F/1988 Ministerio de
Salud).
2. Manual de Esterilización y Desinfección, Ministerio de Salud 2002.
3. Norma de Manejo de desechos provenientes de la atención en salud desde el punto de vista
de prevención de infecciones (Circ. 4G/ 343 2002, Ministerio de Salud).
4. Norma la Prohibición de jeringa única para varios pacientes (Circ. 4F/54 – 1995, Ministerio
de Salud).
5. Norma General Técnica 25 (Resolución 562 de 19.02.1998) Manipulación de Medicamentos
Antineoplásicos.
6. Decreto 148 de 12.06.2003. Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos peligrosos.
7. Recomendaciones y actualización de la normativa de aislamiento del programa de
infecciones intrahospitalarias. Cir. 46, 15 Septiembre 1998.
8. Consentimiento informado.
9. Formularios de registro de cáncer /formulario electrónico.
10. Formulario de notificación de reacciones adversas a drogas antineoplásicas.
11. Encuesta de satisfacción de las personas en tratamiento.
Con unidad centralizada para la preparación de drogas antineoplásicas

Debe disponer al menos de:
1. Químico farmacéutico/enfermera con experiencia reconocida para la preparación de
productos estériles con drogas antineoplásicas, conocimiento de los protocolos oficiales de
tratamiento, seguimiento de los enfermos en tratamiento, estadística diaria y mensual de las
personas y unidades preparadas y despachadas, participación en comité oncológico,
ejecutar atención farmacéutica, la farmacovigilancia y gestión de farmacia oncológica, entre
otros.
2. Técnico paramédico, con curso de capacitación reconocido.
3. Cámara de flujo laminar vertical (clase II tipo B2)
4. Eliminación de desechos tóxicos, según norma.
Cumplirá las disposiciones:

1. Norma General Técnica 25 (Resolución 562 de 19.02.1998) Manipulación de
Medicamentos Antineoplásicos.
2. Decreto 148 de 12.06.2003. Reglamento Sanitario sobre Manejo de Residuos peligrosos.
3. Manual de Manejo y Control de Infecciones Intrahospitalarias.
4. Reglamento de Farmacias, Droguerías, Almacenes Farmacéuticos,
5. Botiquines y Depósitos autorizados. (Decreto 466 de 31.12.1984. MINSAL)
20
Servicios o unidades de apoyo eficientes:
1. Anatomía patológica (procesamiento de 20 biopsias día ver anexo específico de anatomía

patológica y evacuación de informe en 15 días máximo desde su ingreso a la UAP)
2. Imágenes (informe antes de 48 horas)
3. Banco de sangre (hemoderivados necesarios (inmediato) para leucemia aguda y sangrados
masivos)
4. Laboratorio clínico (exámenes clásicos en 24 hrs. y urgencia en 30 minutos)
Comité Oncológico:
La actividad comité oncológico, es una actividad básica de nivel terciario de atención y del
respectivo centro de Cáncer del adulto PANDA.
Definición: reunión de un conjunto de especialistas y subespecialistas que evalúan
antecedentes clínicos, (anatomía patológica, exámenes e imá genes y otros) y plantean el plan
terapéutico según etapificación. Facilita la toma de decisiones en situaciones complejas.
1. La coordinación está a cargo del oncólogo médico (tumores sólidos) o bien, del hematólogo
(tumores hematológicos). Se nombrará un secretario quién llevará y guardará el libro de
actas del comité. Debe registrar, fecha, asistentes, nombre del paciente, diagnóstico y
conclusiones.
2. Debe funcionar al menos una vez por semana con la concurrencia de los especialistas
pertinentes según los casos a discutir: cirujano, urólogo, anátomo patólogo, radiólogo,
banco de sangre, radioterapeuta, médico de unidad de cuidados paliativos, químico
farmacéutico, enfermera, psicólogo, y otros según corresponda.
3. El especialista o subespecialista tratante; será el responsable de presentar por escrito la
situación clínica integral a discutir y aportar evidencias de las recomendaciones.
4. Finalizada la discusión y la propuesta de la intervención terapéutica debe invitarse al
paciente / familia para darle a conocer los objetivos, las alternativas de tratamiento, las
probabilidades de éxito, los riesgos y beneficios (proceso de consentimiento informado).
Este acto debe efectuarse tanto para personas con tumores malignos incluidos en GES, en
Programa de Complejas o no financiados.
5. Finalizada la evaluación, la propuesta de tratamiento debe quedar registrada en el libro de
actas, ficha clínica y será informada al paciente por su médico tratante.
6. Si hubiere discrepancias entre los especialistas, se debe presentar la si tuación clínica al
comité oncológico central (MINSAL)
7. Si la propuesta corresponde a tratamientos de investigación, se debe consultar a comité de
ética local y al comité oncológico central (MINSAL)
8. El paciente / familia debe estar informado si su problema particular de salud esta incluido
en GES, en Programa de Complejas, financiados por el establecimiento o no financiados.
9. El paciente / familia planteará preguntas, dudas, las que deben siempre ser respondidas. El
paciente / familia puede aceptar o bien rechazar el plan propuesto.
10. Debe quedar registro y constancia de esta actividad, libro de actas firmado por todos los
concurrentes especialmente el paciente. Puede dar origen a referencias: radioterapia,
cirugía, centro de origen y otros, las que deben efectuarse según las normas técnico
administrativas y red asistencial vigente.
11. Puede ser necesario examinar al paciente, situación que debe ser conocida y aceptada por
el paciente.
12. Todo acto efectuado durante el comité hace necesario la privacidad y confidenci alidad del
11
mismo .
PROTOCOLO
Objetivos
 Orienta las decisiones de los especialistas en tumores malignos respecto de las intervenciones
sanitarias más adecuadas, basadas en la mejor evidencia científica disponible, consensuada entre el
grupo de expertos, para abordar un problema de salud en circunstancias concretas.
11
Ley N°19.628 Publicada en el Diario Oficial de 28.08.99
MINISTERIO SECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA SUBSECRETARIA GENERAL DE LA PRESIDENCIA DE LA
REPUBLICA SOBRE PROTECCION DE LA VIDA PRIVADA.
21
 Actualiza y sistematiza el conjunto de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica

junto a la experiencia profesional de expertos chilenos.
 Establece, el marco de referencia demográfico, epidemiológico y geográfico junto a las estrategias
integrales de intervención.
 Prevé las secuencias de decisiones y acciones clínicas a seguir en la red asistencial de cáncer, para
cumplir un objetivo específico, en las diferentes etapas de la e nfermedad oncológica (confirmación
diagnóstica, etapificación, tratamiento, rehabilitación (en algunos), seguimiento y paliación).
 Establece indicadores de calidad que permitan la monitorización permanente y la evaluación
constante.
- Mantiene registros únicos de seguimiento para cada protocolo, los que en su conjunto conforman
una base de datos nacional. Debe tener la capacidad de calcular al menos:
o la Sobrevida libre de progresión (SLP): desde el inicio del tratamiento hasta la progresión,
recaída, muerte o pérdida de cualquier causa.
o Sobrevida global (SG): desde la fecha de inicio de tratamiento, hasta la muerte o pérdida.
 Evidencia sus resultados comparables en el ámbito nacional (entre Servicios de Salud) e
internacional (publicaciones)
PANDA a través de sus protocolos plantea la confirmación diagnóstica, conducta terapéutica/ tratamiento
estándar, dado que se basa en la mejor evidencia actual disponible, la que debiera ofrecer el mejor resultado.
,
La fuerza de una recomendación es proporcional a la de los trabajos clínicos en que se fundamenta. Sin
embargo, no reemplaza al criterio de médico clínico, dado que se debe considerar las variables que
entorpecen la elección del tratamiento ideal: la magnitud del beneficio, la toxicidad y la evidencia
contradictoria.
FOD:
V Jornadas PANDA 2001, Unidad de Cáncer MINSAL.
Rol regulador del Ministerio de Salud, Fundamento, Definición y Procedimiento, Unidad de Calidad y
Regulación, Mayo de 1999.
FUNCIONES DEL ENCARGADA/O PANDA
Cada centro acreditado de cáncer del adulto PANDA está liderado por el Encargado local, éste será: el
oncólogo médico para los protocolos de tumores sólidos y el hematólogo para los protocolos de cáncer
hematológico.
(*)Su ámbito de responsabilidad contiene los siguientes aspectos:
1. Definir los objetivos estratégicos del centro PANDA, acordes con los del establecimiento y
Servicio de Salud concordantes con la situación actualizada de los tumores malignos.
2. La gestión (organización, coordinación, supervisión y evaluación de la actividad del equipo
sanitario).
3. Participa en la gestión de los aspectos presupuestarios PANDA y optimizar el uso de los
recursos.
4. Efectúa la orientación y guía de los protocolos oficiales con el equipo de salud
5. Ejecuta la capacitación y actualización anual del equipo respecto de los protocolos.
6. Participa en la capacitación anual para el equipo de salud de centros de atención primaria y
servicios de urgencia, respecto de la correcta sospecha y derivación.
7. Cautelar el cumplimiento de las normas y programas estandariza dos del establecimiento:
control IIH, eliminación de desechos, separación de áreas clínicas, técnica de aislamiento,
orientación para el personal y para alumnos en práctica.
8. Realizar la asistencia directa a pacientes hospitalizados y ambulatorios.
9. Actualizar el diagnóstico de la situación del centro PANDA (oferta/demanda) e informar a
sus respectivas autoridades, la coordinación GES, la coordinación central PANDA y redes
oncológicas, de los aspectos deficitarios y brechas que limiten la calidad y oportunida d de la
atención de los enfermos y el cumplimiento de los protocolos oficiales.
10. Participar activamente en el Comité de farmacia local y asegurar el arsenal terapéutico local.
11. Prescribir la forma de preparación y supervisar la administración de las drogas
antineoplásicas y fármacos coadyuvantes según protocolo, informando cuando así
corresponda de los efectos adversos e inesperados, tanto en las manifestaciones clínicas
del enfermo, en la preparación y en la administración de los mismos.
22
12. Optimizar el uso de la planta física en concordancia con las necesidades y cuidados de los
enfermos y el equipo sanitario.
13. Dirigir las reuniones clínicas relacionadas con los tumores malignos del centro respectivo.
14. Dirigir el comité oncológico semanal, mantener un acta de ca da uno.
15. Mantener actualizado los registros de seguimiento de los pacientes tratados según los
protocolos nacionales e informar al nivel central en las fechas previstas para ello. Mantener
estadísticas actualizada de las personas atendidas.
16. Diseñar, dirigir y participar en investigaciones cooperativas y multicéntricas cautelando los
principios de la ética clínica.
17. Aplicar el consentimiento informado, normado por el PANDA.
18. Gestión administrativa: destinar 20% del horario semanal. Entre estas actividades ingr esar,
actualizar y/o supervisar el ingreso a las bases de datos nacionales y ser el responsable de
ellas en su centro.
19. Cautelar el ingreso permanente de los pacientes nuevos a las fichas electrónicas por una
persona capacitada y envío de datos a base centralizada por mes y según patología;
enfermedad trofoblástica, mieloma y linfoma Hodgkin, abril; leucemia linfoblástica aguda y
mieloblástica aguda, mayo; cáncer de mama, junio y julio; tumores germinales y ovario
epitelial, agosto; linfoma no Hodgkin, septiembre; cáncer cérvicouterino, octubre; leucemia
mieloide crónica y leucemia linfática crónica, noviembre; osteosarcoma, próstata, gástrico y
vesícula biliar, diciembre.
(*) detalle de las principales actividades.
ORGANIGRAMA PROGRAMA NACIONAL CANCER DEL ADULTO

MINISTERIO DE SALUD
SUBSECRETARIA DE SALUD PÚBLICA
DIVISION DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
UNIDAD DE CANCER
PROGRAMA NACIONAL DE CANCER
SUB COMISION NACIONAL

CANCER DEL 23
ADULTO
PANDA
24
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
DE TUMORES HEMATOLOGICOS
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
LINFOMA DE HODGKIN 2007
Dr. Hernán García L.
Encargado de Protocolo
25
Jefe Sección Hematología

Hospital San Borja Arriarán
Subcomisión tu. Hematológicos PANDA M INSAL
Dra. M. Elena Cabrera, Hematóloga Jefe sección Hematología H. del Salvador, Dr. Hernán García Hematólogo Unidad de
Oncohematología H. San Borja Arriarán, Dr. Hernán Rojas hematólogo Unidad Oncohematología H. Sótero del Río, QF.
Alejandra Barahona, A. Patológica Dra. Virginia Martínez, Enf.M.Lea Derio Unidad de Cáncer MINSAL.
I. ANTECEDENTES
Desde hace 30 años se dispone de tratamientos exitosos para el linfoma de Hodgkin. Con el seguimiento a
largo plazo de pacientes curados en los años 1960 y 1970, ha demostrado secuelas tardías, a menudo
fatales. Por lo tanto, se ha revisado las terapias para mantener las altas tasas de curación y reducir los efectos
tardíos del tratamiento, que causan más mortalidad que el linfoma mismo a largo plazo. Estos incluyen los
efectos de la quimioterapia y la radioterapia, cuya asociación aumenta las secuelas. Las complicaciones
incluyen segundas neoplasias y principalmente enfermedad coronaria prematura.
La radioterapia se ha reducido tanto en su extensión como en sus indicaciones y la indicación actual está
reducida a su uso exclusivo en casos de enfermedad cervical alta localizada y combinada con quimioterapi a
para el resto de los casos localizados. Incluso es una alternativa, el uso de quimioterapia exclusiva, en
pacientes con etapas precoces, para reducir la tasa de complicaciones tardías del uso combinado de quicio y
radioterapia. Para etapas avanzadas la quimioterapia sola es el tratamiento de rutina. El esquema ABVD es
el "standard de oro" con el cual debe ser comparada toda otra terapia en el linfoma de Hodgkin. El grupo
alemán ha desarrollado otros regímenes más intensos, como el BEACOPP. Sin embargo, l a toxicidad es
mayor y el seguimiento muy breve, para evaluar efectos tardíos.
Pacientes cuya enfermedad no es curada con el tratamiento inicial, es decir, recaen, pueden ser curados aún
con tratamiento de rescate, que incluye altas dosis de quimioterap ia con rescate de progenitores
hematopoyéticos.
EPIDEMIOLOGÍA
 La mayor prevalencia de Linfoma de Hodgkin, ocurre entre los 20 y 40 años, con una media de 37 años.
 INCIDENCIA (Casos nuevos) (tasas por 100 mil habitantes)
Tasa Internacional de Linfoma de Hodgkin: 1,5 por cien mil hab.
Tasa Chilena estimada de Linfoma de Hodgkin: 1,5 por cien mil hab.
 SOBREVIDA12
Linfoma de Hodgkin, sobrevida global 80% a 5 años. Alta tasa de curación.
 MORTALIDAD (CIE 10)
Tasa Internacional (bruta): 0,7 por cien mil personas población total
Tasa chilena (bruta)13 : 0,8 por cien mil personas población total
ALGORITMO DE SOSPECHA
NIVEL ATENCION PRIMARIO ó SECUNDARIO
IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS

12
IX Jornada Evaluación Nacional Cáncer del Adulto, PANDA 2004
13
DEIS 2002 MINSAL NIVEL SECUNDARIO
HEMATÓLOGO, CIRUJANO, INTERNISTA
26
Descarta Sospecha fundada
Este protocolo se inició en 1988, PANDA MINSAL
II. REQUISITOS DE INGRESO
a) Diagnóstico efectuado por biopsia. En los centros con hematólogos con experiencia se empleará,
además, la punción citológica como método complementario.
b) Diagnóstico efectuado por patólogo especializado. Certificación de casos dud osos por el Comité de
Anatomía patológica del PANDA.
c) Aceptación escrita del enfermo o familiar (consentimiento informado).
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- En aquellas patologías crónicas multisistémicas descompensadas, u otros cánceres activos.

- Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado.
III. ESTUDIO INICIAL

1. Diagnóstico: Biopsia ganglionar y/o extraganglionar. Inmunohistoquímica recomendable en casos de
predomino y depleción linfocitaria (obligatoria en casos dudosos).
La biopsia debe realizarse dentro de los 15 días desde que fue solicitada.
2. Exámenes de etapificación:
 Radiografía de tórax (AP y lateral)
 Biopsia de médula ósea unilateral (al menos 2 cm. largo)
 TAC de tórax, abdomen y pelvis
 Citología de derrames
Exámenes adicionales: hemograma, VHS, albúmina sérica, PCR, BUN, creatininemia, glicemia, calcemia,
fosfemia, uricemia, LDH, fosfatasas alcalinas, bilirrubinemia, orina completa, HIV.
Evaluación odontológica.
PROCESO DE ETAPIFICACION
 El proceso de etapificación no debe exceder de 30 días desde la biopsia.

 La etapificación se realiza en la Unidad de Oncohematología del Centro PANDA.
 En esta etapa el 25 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o
presencia de complicaciones.
 Cerca del 45 % de los pacientes requerirá instalación de catéter venoso central de inserción
periférica o subcutáneo al.
 La atención debe ser efectuada por equipo multidisciplinario capacitado.
PACIENTE CON LINFOMA*

CONFIRMADO
ETAPIFICACIÓN
Todos los linfomas:
Exám enes de laboratorio: hemograma, creatinina, albúmina, pruebas hepáticas, LDH, nitrógeno ureico, beta 2
microglobulina, EFP y cuantificación de inmunoglobulinas, mielograma.
Im ágenes: Rx. Tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis.
Cintigrama óseo según corresponda y con galio (LH)
27
Biopsia de ganglio o tejido y biopsia ósea por punción.
Estudio histopatológico e inmunohistoquímica de la biopsia (90%).
Estudio serológico para VIH.
CLASIFICACION HISTOLOGICA (Organización Mundial de la Salud; WHO)

Existen 2 subtipos histológicos de linfoma de Hodgkin, que difieren en la clínica y el inmunofenotipo. El linfoma
de Hodgkin predominio linfocítico nodular constituye el 5% de los casos, mientras que el linfoma de Hodgkin
clásico con sus 4 variedades, constituye el 95%.
Linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular: CD30 - y CD15-, CD45+, CD20+.
Linfoma de Hodgkin clásico: CD30+, CD15+, CD45-, CD20-.
Clásico esclerosis nodular
Clásico celularidad mixta
Clásico rico en linfocitos
Clásico depleción linfocitaria
ETAPIFICACION CLINICA
Se utilizará la Clasificación de Cotswolds (1989), última clasificación internacional vigente, que es una
modificación de la clasificación de Ann Arbor.
CLASIFICACION DE COTSWOLDS
Estadío I Compromiso de un solo grupo ganglionar o estructura linfoide (ej.: bazo, timo, anillo de
Waldeyer), o compromiso de un solo sitio extralinfático (IE).
Estadío II Compromiso de 2 ó más grupos ganglionares al mismo lado del diafragma; compromiso
localizado contiguo de un solo órgano o sitio extraganglionar y grupo ganglionar, al mismo
lado del diafragma (IIE). El número de regiones anatómicas comprometidas debe indicarse
por su sufijo (ej.: II3)
Estadío III Compromiso de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma, que pueden
acompañarse de compromiso del bazo (III-S) o de compromiso localizado contiguo de un
solo sitio extraganglionar (III-E) o de ambos (III-SE)
III 1: con o sin compromiso de ganglios esplénicos, hiliares, celíacos o portales.
III 2: con compromiso de ganglios para-aórticos, ilíacos y mesentéricos.
Estadío IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órganos o tejidos extraganglionares, con o
sin compromiso ganglionar asociado.
Designaciones aplicables a cualquier estadío:

A: Ausencia de síntomas sistémicos.
B: Baja de peso inexplicada, mayor que 10% del peso corporal en los últimos 6 meses; fiebre
inexplicable sobre 38°, sudoración nocturna profusa.
TRATAMIENTO
 El tratamiento de quimioterapia debe iniciarse dentro de 10 días desde su indicación y si corresponde

tratamiento con radioterapia, este deberá efectuarse dentro de 30 días, desde que fue indicado.
 Este debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
 La quimioterapia se administrará en sala de hospitalización integral o bien en la unidad centralizada de
quimioterapia ambulatoria. Para la quimioterapia el 30 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de
su estado general o presencia de complicaciones.
 En las personas con acceso venoso complejo, se instalará catéter venoso central de inserción periférica o
con bolsillo subcutáneo.
 La quimioterapia se debe preparar en unidad centralizada.
 La radioterapia se realiza en los centros de radioterapia públicos o por convenio.
 Al inicio y antes de cada ciclo de quimioterapia en indispensable el control clínico por el hematólogo con
el resultado reciente de hemograma.
28
Durante el tratamiento se evaluará la respuesta entre el 2° o bien al 3° ciclo y también al 6° ciclo, con
tomografía axial computarizada de los sitios comprometidos y biopsia ósea si corresponde.
PACIENTE CON LINFOMA CONFIRMADO
ETAPIFICACION
COMITÉ HEMATOONCOLOGICO
CLASIFICACIÓN CLINICA Y DECISIÓN TERAPEUTICA
LINFOMA DE HODGKIN
ETAPAS
LOCALIZADAS
I y II
ETAPAS
AVANZADAS
III Y IV
ETAPAS LOCALIZADAS (I Y II)
Se tratarán con quimioterapia 3 ciclos ABVD y radioterapia de campos comprometidos.

Si la masa principal es mayor a 7 cm. (bulky) se hará 4 ciclos ABVD.
Al inicio y durante el tratamiento: Control clínico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
Hemograma semanal durante la Radioterapia.
Evaluación de respuesta al tratamiento al término del 3° al término del 6° ciclo, con TAC de sitio
comprometido.
Esquema ABVD, 3 ciclos cada 28 días.

Adm inistración Vía y tiem po
Orden Suero/
Medicam ento Dosis Adm inistración
adm inistración Día(s) Volum en
Observaciones
bloqueadores de los 8 mg. más 1 amp. S.F
1 1 y 15 EV, 30 min. previo
receptores (5-HT3) Betametasona. 50 ml.
S.F. EV, bolo con suero pasando,
2 Vinblastina* 6 mg/m2/día 1 y 15
50 ml 10 min. VESICANTE
SG 5%
25 mg/m2/día EV 30 min.
3 Doxorrubicina* 1 y 15 ó S.F.
Protecc. Luz VESICANTE
250 ml
S.F
4 Bleomicina 10 UI/m2/día 1 y 15
100 ml EV, 20 min.
S.F S.G. 5%
EV, 90 min. Proteger
5 Dacarbazina 375 mg/m2 1 y 15 250
de luz IRRITANTE
-300ml
* Ajuste de dosis, según hemograma previo a cada dosis del día 1 y 15.
Neutrófilos Plaquetas Doxo. Bleo. Vinbl. DTIC

(x mm3) (x mm3) % % % %
> 1.500 > 100.000 100 100 100 100
1.000 – 1.499 75-99.999 50 100 50 100
< 1.000 < 75.000 Postergar 1 semana y proceder según nuevo hemograma
29
RADIOTERAPIA14
Si hay remisión completa (RC) o remisión parcial (RP) con reducción de mas de 80% de la masa, se
completará el tratamiento con radioterapia (RT) de campos comprometidos (IF: “involved field”). La dosis de
irradiación es de hasta 36 Gy en enfermedad clínica inicial y de 20 Gy en enfermedad subclínica, después de
concluida la quimioterapia.
Si hay remisión parcial, enfermedad estable o enfermedad progresiva, se indicará tratamiento de rescate y se
evaluará posibilidad de transplante.
La Radioterapia exclusiva de campos comprometidos, se utilizará solamente en los escasos casos de

localización cervical alta exclusiva: con 36-44 Gy para enfermedad macroscópica y 30 Gy para enfermedad
subclínica, en fracciones de 1,8 Gy por aplicación.
ESTAPAS AVANZADAS (III Y IV)
Se tratarán con el esquema ABVD, 6 ciclos, los que se repiten cada 28 días (las dosis y su ajuste según
hemograma son las mismas que las señaladas para el estadio I y II.
Si existe gran masa inicial, >7cm, se hará 8 ciclos ABVD.
Al inicio y durante el tratamiento: Control clínico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
Si después del segundo ciclo no se produce reducción de tamaño ganglionar, o bien progresión de éste,
suspender la terapia y cambiar a protocolo de rescate, previa revisión de la histo logía.
Después del tercer ciclo se efectuará una evaluación de respuesta, con TAC considerando todos los sitios
de compromiso inicial y biopsia ósea si corresponde. Se procederá según su resultado:
 Remisión completa: los ganglios comprometidos deben regresar al tamaño normal (por TAC) menos de
1.5 cm. en su diámetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del tratamiento. Para ganglios
comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de diámetro, deben reducirse a menos de 1 cm. de diámetro.
Continuar hasta un total de 6 ciclos.
 Remisión parcial: disminución ganglionar > 50%, cambiar a esquema de rescate y considerar transplante
autólogo. Presentar a Subcomisión de transplante.
 Enfermedad estable: Reducción ganglionar menor al 50%. Cambiar a esquema de rescate y considerar
posibilidad de transplante antólogo si hay respuesta a la quimioterapia de rescate (enfermedad
quimiosensible).
 Enfermedad progresiva: Cualquier lesión nueva o que aumenta >50%. Cambiar a esquema de rescate y
considerar posibilidad de transplante antólogo si hay respuesta a la quimioterapia de rescate (enfermedad
quimiosensible).
En las etapas avanzadas, se indicará radioterapia solo en casos de remisión completa que tengan al
diagnóstico una masa mediastínica mayor de 1/3 diámetro torácico al diagnóstico, masas ganglionares >7
cm., o en casos de enfermedad residual localizada al finalizar el tratamiento.
El uso del PET se recomienda si la técnica está disponible, al final del tratamiento, si el Tac muestra masas
ganglionares residuales > 2 cm. diámetro de diámetro transverso mayor o de 1.5-2 cm. de diámetro transverso
mayor pero > 1 cm. diámetro transverso menor. Este examen debe realizarse por lo menos después de 3
semanas de terminada la quimioterapia o después de 8 -12 semanas de terminada la radioterapia. Es
necesario destacar sin embargo, que un PET positivo debe confirmarse con biopsia, antes de considerar una
conducta terapéutica determinada.
a) Enfermedad de Hodgkin en recaída.
Recaída precoz (antes de 1 año de finalizado el tratamiento) y enfermos refractarios:

Se tratarán con el mismo esquema de rescate que los linfomas No Hodgkin, con esquema ESHAP/MINE con
la única excepción de las recaídas después de radioterapia exclusiva, los cuales se rescatarán con
quimioterapia sola: 6 ciclos de ABVD.
14
Consenso de Radioterapia 2003 MINSAL NGT N°78
30
Se considerará la posibilidad de transplante autólogo de médula ósea (TAMO) o de células progenitoras

de sangre periférica en estos pacientes. Esta alternativa se someterá a consideración del Comité de
Trasplante del PANDA, antes de iniciar la quimioterapia de rescate, para programar la recolección de células
CD34, en el período de recuperación de los ciclos. Los pacientes deben cumplir los siguientes requisitos:
- Menor de 40 años.
- Haber logrado RC o buena RP con la quimioterapia de rescate (e nfermedad quimiosensible).
- Performance Status 0 ó 1 (clasif. ECOG)
- Ausencia de patología cardiaca, renal, pulmonar u otra que implique un riesgo inaceptable a juicio del
equipo hemato-oncológico tratante.
Nota: “Performance Status” según clasificación de “Eastern Cooperative Oncology Group:

0 = asintomático; 1 = sintomático pero ambulatorio; 2 = en cama menos de medio día; 3 = en cama medio día
o más; 4 = permanentemente en cama y necesitado de asistencia.
Recaída tardía (después de 1 año de finalizado el tratamiento):

Se tratarán nuevamente con el esquema ABVD, siempre que la dosis acumulativa de Doxorrubicina no supere
550 mg/m 2, ó 450 mg/m 2 en pacientes que hayan recibido radioterapia mediastínica. Si el cálculo excede esta
dosis, el tratamiento será igual que el de las recaídas precoces, con esquema ESHAP/MINE y considerar
transplante autólogo de médula ósea (TAMO) o de células progenitoras de sangre periférica, Esta alternativa
se someterá a consideración del Comité de Trasplante del PANDA, antes de iniciar la quimioterapia de
rescate, para programar la recolección de células CD34, en el período de recuperación de los ciclos. También
debe cumplir con los requis itos mencionados para las recaídas precoces.
Transplante autólogo de médula ósea (TAMO) o de células progenitoras de sangre periférica: se

considerará en recaída antes o después de 1 año, cuando hayan obtenido una remisión completa o una muy
buena remisión parcial. Esta alternativa se someterá a consideración del Comité de Trasplante del PAN DA, a
condición de que los pacientes cumplan los requisitos señalados en el párrafo anterior.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

- Remisión completa (RC): normalización de todos los signos clínicos, radiológicos y bioquímicos durante al
menos 3 meses. Cuando hay compromiso visceral, las nuevas biopsias deben ser negativas. Los ganglios
comprometidos deben regresar al tamaño normal (por TAC) <1.5 cm. en su diámetro transverso mayor,
para ganglios de >1.5 cm. antes del tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de
diámetro, deben reducirse a <1 cm. de diámetro.
- Remisión parcial (RP): reducción > 50% del tamaño de los tumores accesibles a la palpación y/o radiología
con mejoría clínica y de parámetros de laboratorio. Ausencia de compromiso de nuevos sitios.
- Enfermedad estable (EE): falla para alcanzar RC o RP, es decir, reducción menor de un 50% de las
lesiones medibles.
- Recaída o enfermedad progresiva: Cualquier lesión nueva o que aumenta >50% en sitios previamente
comprometidos.
- Sobrevida global (SG): desde la fecha de inicio de tratamiento, hasta la muerte o pérdida del seguimiento.
- Sobrevida libre de progresión (SLP): desde el inicio del tratamiento hasta la progresión, recaída, muerte o
pérdida de cualquier causa.
SEGUIMIENTO
FINALIZADO EL TRATAMIENTO
Primer año:
Primer control, a los 30 días de finalizado el tratamiento.
Control clínico con evaluación bioquímica cada 4 meses.
Para las recaídas, se repetirá la evaluación inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a est a
evaluación, los enfermos serán clasificados según el criterio de respuesta, descrito más arriba.
Segundo al Quinto año:
31
Control clínico, hematológico y bioquímico cada 6 meses. Se debe evaluar la tiroides y la función tiroídea, en
casos que hayan recibido radioterapia cervical, para evaluar hipotiroidismo o tumores, secundarios. En caso
de niveles de TSH elevados, suplementar con hormona tiroidea.
Después del Quinto año y por vida:

Control clínico y hematológico anual.
Se ha eliminado los exámenes radiológicos de control (incluido los TAC) durante el seguimiento, dado que no
se ha demostrado mejoría en el pronóstico con la detección temprana de una recaída usando imágenes. La
historia clínica y el examen físico continúan siendo la forma estándar de seguimiento.
LINFOMA
HODGKIN
40 %
ETAPAS I y II
RT Campos comprometidos Quimioterapia + RT
ó
Evaluación Evaluación
Remisión Remisión Remisión completa Remisión parcial Enf.

completa parcial estable
Seguimiento Quimioterapia rescate

Seguimiento Quimioterapia
Evaluación Recaída
Recaída Evaluación
RC RP EE
Remisión completa Enf. Estable

Seguimiento o parcial o Progresión
Recaída TAMO según

protocolo Paliativo
32
LINFOMA HODGKIN
ETAPAS III y IV 60%
Quimioterapia
Evaluación
Rem isión Completa Rem isión Parcial o

Enf. estable
Seguim iento Quim ioterapia de rescate
Evaluación
Recaída
Rem isión com pleta o Enferm edad

buena rem isión parcial progresiva
Cuidados
TAMO según Protocolo Paliativos
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33
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34
FORMULARIO DE REGISTRO LINFOMAS
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDICO. FICHA CLÍNICA .
I DEMOGRAFÍA
A PELLIDO P ATERNO A PELLIDO MATERNO N OMBRES
.
R UT - ..
F ECHA N ACIMIENTO / / (E J:12/08/1985)
S EXO .0: H OMBRE 1: M UJER EDAD AÑOS
R EGIÓN DE RESIDENCIA C OMUNA DE RESIDENCIA .
T ELEFONO - .
A NTECEDENTES DE CÁNCER 0: N O 1: S I
E MBARAZO ACTUAL 0: N O 1: S I
F ECHA DE D IAGNOSTICO / / (E J:12/08/1985)
II DETALLES DEL TUMOR
TIPO HISTOLÓGICO LINFOMA HODGKIN .
1: N ODULAR P REDOMINIO L INFOCÍTICO 4: C LÁSICO C ELULARIDAD M IXTA
2: C LÁSICO R ICO EN L INFOCITOS 5: C LÁSICO D EPLECIÓN L INFOCITOS
3: C LÁSICO E SCLEROSIS N ODULAR
TIPO HISTOLÓGICO LINFOMA NO HODGKIN
A. N EOPLASIA B M ADURA B .
1: L EUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/ LINFOMA LINFOCÍTO
2: L EUCEMIA PROLINFOCÍTICA
3: L INFOMA LINFOPLASMOCITARIO/ MACROGLOBULINEMIA DE WALDERSTROM
4: L INFOMA ESPLÉNICO ZONA MARGINAL ( LINFOMA ESPLÉNICO DE CÉLULAS VELLOSAS)
5: L EUCEMIA CÉLULAS VELLOSAS
6: L INFOMA EXTRANODAL MARGINAL ZONA B ( MALT)
7: L INFOMA MARGINAL NODAL ZONA B
8: L INFOMA FOLICULAR
9: L INFOMA DEL MANTO
10: L INFOMA DIFUSO CÉLULAS GRANDES B
11: L INFOMA CÉLULAS GRANDES B DEL MEDIASTINO
12: B URKITT
13: O TRO.E SPECIFICAR .
B. PRECURSOR T
L INFOMA L INFOBLÁSTICO 0: N O 1: S I
C. NEOPLASIA T/NK MADURA .
1: L EUCEMIA CÉLULAS GRANDES T GRANULOSAS
2: L EUCEMIA T/NK AGRESIVA
3: L EUCEMIA/ LINFOMA T MADURA HTLV-1(+)
4: L INFOMA EXTRANODAL T/NK, TIPO NASAL
5: M YCOSIS FUNGOIDE/S INDROME SESARY
6: L INFOMA ENTEROPATÍA T
7: L INFOMA 1° CUTÁNEO CD 30 (+)
8: L INFOMA ANGIOINMUNOBLÁSTICO T
9: L INFOMA T PERIFÉRICO, NO ESPECIFICADO
10: L INFOMA ANAPLÁSTICO CÉLULAS GRANDES
11: O TRO. E SPECIFICAR .
E TAPA CLÍNICA .
1: E TAPA I 2: E TAPA I E 3: E TAPA II 4: E TAPA II E
5: E TAPA III 6: E TAPA III E 7: E TAPA IV
S ÍNTOMAS GENERALES 1: A 2: B
P ERFORMANCE S TATUS (PS) ( ESCALA: 0, 1, 2, 3, 4, 5)
0: A SINTOMÁTICO 1: S INTOMÁTICO AMBULATORIO 2: S INTOMÁTICO EN CAMA( MENOR 50% DEL DIA)
3: S INTOMÁTICO EN CAMA > 50% DEL DÍA 4: S INTOMÁTICO POSTRADO EN CAMA 5: D ESCONOCIDO
C OMPROMISO EXTRANODAL PARA ETAPA IV
M ÉDULA ÓSEA 0: N O 1: S I P IEL 0: N O 1: S I
H ÍGADO 0: N O 1: S I O TRO 0: N O 1: S I. E SPECIFIQUE >
C OMPROMISO EXTRANODAL PRIMARIO E( PUEDE SER MAS DE 1 SITIO)
E STÓMAGO 0: N O 1: S I T IROIDES 0: N O 1: S I
I NTESTINO 0: N O 1: S I Ó SEO 0: N O 1: S I
R ECTO 0: N O 1: S I M AMA 0: N O 1: S I
P IEL 0: N O 1: S I SNC 0: N O 1: S I
A NILLO DE W ALDAYER 0: N O 1: S I T ESTÍCULO 0: N O 1: S I
N ASAL 0: N O 1: S I G INECOLÓGICO 0: N O 1: S I
S ENOS PARANASALES 0: N O 1: S I P ULMÓN 0: N O 1: S I
C AVIDAD ORAL 0: N O 1: S I O TRO 0: N O 1: S I
P ARA O TRO: SÍ,E SPECIFIQUE .
S EROLOGIA
VIH 1: P OSITIVO 2: N EGATIVO 3: D ESCONOCIDO
35
HTLV-1 1: P OSITIVO 2: N EGATIVO 3: D ESCONOCIDO

Í NDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL (IPI) PARA LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO. .
0 Y 1: B AJO 2: B AJO RIESGO INTERMEDIO 3 : A LTO RIESGO INTERMEDIO 4 Y 5 : A LTO RIESGO
(1 PUNTO POR CADA UNO: EDAD >60 AÑOS, LDH ELEVADO PS(2-4) > 1, ETAPA III Y IV, >1 SITIO EXTRANODAL).
III LABORATORIO
HB .gr.%
LDH 1: N ORMAL 2: A NORMAL 3: D ESCONOCIDO
B2 MICROGLOBULINA 1: N ORMAL 2: A NORMAL 3: D ESCONOCIDO
IV TRATAMIENTO
T RATADO 0: N O 1: S I
E RRADICACIÓN H. P YLORI 0: N O 1: S I
C OMPLETA T ERAPIA 0: N O 1: S I
R ESULTADO E RRADICACIÓN H. P YLORI, SE NEGATIVIZA 0: N O 1: S I
C IRUGÍA 0: N O 1: S I
F ECHA C IRUGÍA / / (E J:12/08/1985)
T IPO C IRUGÍA .
Q UIMIOTERAPIA 0: N O 1: S I
F ECHA DE INICIO QUIMIOTERAPIA / / (E J:12/08/1985)
T RATAMIENTO .
1: ABVD 4: CHOP+COP 7:BURKITT 10. PUVA
2: CHOP 5: COP 8:LLA 11.ESHAP/MINE
3: R-CHOP 6: CLORAMBUCIL 9: SNC 12.OTRO. E SPECIFIQUE. .
N ÚMERO DE CICLOS .
R ADIOTERAPIA 0: N O 1: S I
F ECHA DE INICIO R ADIOTERÁPIA / / (E J:12/08/1985)
Q UIMIOTERAPIA INTRATECAL 0: N O 1: S I
F ECHA DE TÉRMINO DEL TRATAMIENTO / / (E J:12/08/1985)
C OMPLETÓ TRATAMIENTO 0: N O 1: S I
V RESULTADO TRATAMIENTO
E VALUACIÓN DE LA R ESPUESTA .
1: R EMISIÓN COMPLETA 2: R EMISIÓN PARCIAL 3: F RACASO
VI RECAÍDA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
F ECHA R ECAÍDA O P ROGRESIÓN / / (E J:12/08/1985)
S ITIO R ECAÍDA .
1: L OCAL 2: A D ISTANCIA 3: O TRA. E SPECIFIQUE .
T RATAMIENTO R ECAÍDA O T RATAMIENTO DE 2° LINEA .
1: ESHAP/MINE 3: T RASPLANTE
2: F LURADABINA 4: O TRO. E SPECIFIQUE .
E VALUACIÓN DE LA RESPUESTA .
F ECHA 2° RECAÍDA / / (E J:12/08/1985)
S ITIO R ECAÍDA .
T RATAMIENTO 2° RECAÍDA O TRATAMIENTO DE 3° L INEA .
2: F LURADABINA 4: O TRO. E SPECIFIQUE .
F ECHA 3° RECAÍDA / / (E J:12/08/1985)

S ITIO R ECAÍDA .
T RATAMIENTO 3° RECAÍDA .
1: ESHAP/MINE 3: O TRO. E SPECIFIQUE .
2: F LURADABINA
VII SEGUIMIENTO
E STADO A CTUAL .
1: R EMISIÓN COMPLETA 4: M UERTO
2: V IVO CON ENFERMEDAD 5: D ESCONOCIDO
3: V IVO 2° REMISIÓN COMPLETA
C AUSA DE M UERTE .
1: P OR ENFERMEDAD 2: COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3: O TRO
F ECHA DE MUERTE / / (E J:12/08/1985)
F ECHA DE ABANDONO / / (E J:12/08/1985)
F ECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / (E J:12/08/1985)
F ECHA DE S EGUIMIENTO / / (E J:12/08/1985)VIII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD
(C.T.C.) VERSIÓN 2.0, EN TRATAMIENTO DE 1° LINEA
M ÉDULA ÓSEA ( NEUTROPENIA) .
1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
36
C ARDIOVASCULAR ( GENERAL ) .
E NDOCRINO .
G ASTRO- INTESTINAL .
P ERFORACIÓN G ASTRO- INTESTINAL 0: N O 1: S I H EMORRAGIA G ASTRO- INTESTINAL 0: N O 1: S I
O BSTRUCCIÓN G ASTRO- INTESTINAL 0: N O 1: S I
H EPÁTICAS .
N EUTROPENIA F EBRIL .
M ETABÓLICAS .
P ULMONARES ( FIBROSIS, NEUMONITIS) .
R ENAL ( GENITO- URINARIO) .
S EGUNDA MALIGNIDAD 0: N O 1: S I
F ECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (E J:12/08/1985)
H ISTOLOGÍA .
37
LINFOMA NO HODGKIN 2007 15
Dra. María Elena Cabrera C.
Encargada de Protocolo
Hospital Del Salvador
Prof. Asociado Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Coordinadora Nacional PANDA
Subcomisión de Tu. Hematológicos PANDA M INSAL
Dra. M. Elena Cabrera, Hematóloga Jefe sección Hematología H. del Salvador, Dr. Hernán garcía Hematólogo Unidad de
Oncohematología H. San Borja Arriarán, Dr. Hernán Rojas hematólogo Unidad Oncohematología H. Sótero del Río, QF.
Alejandra Barahona, A. Patológica Dra. Virginia Martínez, Enf.M.Lea Derio Unidad de Cáncer MINSAL
I. ANTECEDENTES
L
os linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de neoplasias linfoproliferativas, más comunes que la
Enfermedad de Hodgkin, cuya incidencia ha aumentado progresivamente en las últimas 3 décadas,
especialmente en personas mayores de 50 años. Esta mayor incidencia es independiente de la
emergencia de los linfomas asociados a la infección del Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH).
Respecto del diagnóstico de estas neoplasias hoy día es absolutamente necesario que el estudio histológico
se acompañe siempre de un estudio de inmunohistoquímica, el que certifica la clonalidad del tumor,
excluyendo otras neoplasias o procesos benignos y establece la naturaleza B ó T del tumor. Igualmente
importantes son los estudios de imágenes, realizados al diagnóstico y en la evaluación del tratamiento.
La sobrevida de los linfomas indolentes en etapas avanzadas, no ha variado en los últimos 40 años, a pesar
de la prolongación de períodos libre de enfermedad. Se observa una tasa continua de recaídas y la sobrevida
media es de 8-10 años. En cambio, los linfomas agresivos, son potencialmente curables en alrededor del 50%
de los casos, con las terapias actuales. La aplicación d el Sistema de Índice Pronóstico Internacional (IPI)
permite identificar subgrupos de pacientes con diferente probabilidad de sobrevida a largo plazo. La
incorporación del anticuerpo monoclonal anti CD20, rituximab y su asociación al esquema CHOP, ha
demostrado ser superior al CHOP solo, en pacientes jóvenes de 18 -60 años y en mayores de 60 años, con
linfoma difuso de células grandes B, mejorando en forma significativa la sobrevida libre de eventos, la
sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida global.
PRINCIPIOS BASICOS
Existen 2 grupos pronósticos:
1. Linfomas indolentes:
- Las etapas localizadas , son curables tratados con radioterapia sola, con sobrevida de 85% a 10 años.
- Las etapas avanzadas se consideran incurables pero de manejo adecuado con quimiot erapias
medianamente agresivas, con sobrevida media de 8-10 años.
2. Linfomas agresivos: tienen como tratamiento básico la quimioterapia.
- Las etapas localizadas son curables con la asociación de quimio y radioterapia, en alrededor del 70 -80%.
- Las etapas avanzadas pueden curar con inmunoquimioterapia, en alrededor del 50%.
II. EPIDEMIOLOGÍA
 La mayor prevalencia de Linfoma no Hodgkin, se acumula entre los 45 y los 70 años; con una media de
54 años. Relación Hombre / Mujer es de 1,5:1
 INCIDENCIA (Casos nuevos) ( tasas por 100 mil habitantes)
Tasa Internacional 16 de Linfoma no Hodgkin: 16,0 por cien mil habitantes.
Tasa Chilena estimada 17 de Linfoma no Hodgkin: 6,9 por cien mil hab.
El linfoma No Hodgkin es 5 veces más frecuente que el Hodgkin.
 SOBREVIDA18
Linfoma No Hodgkin, sobrevida global 51% a 5 años.
 MORTALIDAD (CIE 10: C81- 88 y C96)
15
Este protocolo se inició en 1988, PANDA
16
Año 2003 Estadística IARC
17
Estimación PANDA, Base de Datos 1988-2004
18
IX Jornada Ev aluación Nacional Cáncer del Adulto PANDA 2004
38
Tasa Internacional (bruta): 5,3 por cien mil personas población total
Tasa chilena (bruta)19 : 5,8 por cien mil personas población total (N° absoluto 906 personas)
ALGORITMO DE SOSPECHA
NIVEL ATENCION PRIMARIO ó SECUNDARI O
NIVEL SECUNDARIO
HEMATÓLOGO, CIRUJANO, INTERNISTA
CIRUJANO
(biopsia)
III. REQUISITOS DE INGRESO
a) Diagnóstico efectuado con biopsia e inmunohistoquímica.

b) Certificación en cada centro por más de un patólogo espe cializado. Los casos serán analizados por el
Comité de Anatomía Patológica, que funciona en el Hospital del Salvador.
c) Se aceptan enfermos con tratamientos previos. Se pone como exigencia que estos tratamientos
anteriores sean debidamente detallados por su médico tratante acreditado.
d) Aceptación escrita del enfermo o familiar (consentimiento informado).
e) Evaluación odontológica.
- En aquellas patologías crónicas descompensadas, de origen psiquiátricas, metabólicas, multisistémicas,
u otros cánceres activos, se considerará co-morbilidad descompensada.
IV. ESTUDIO (sólo en centros Panda)

Evaluación previa. Antes del inicio del tratamiento serán obligatorios los siguientes exámenes:
a) Hematológicos:
 Hemograma completo y velocidad de sedimentación
 Mielograma
 Biopsia de médula ósea (MO) unilateral, (al menos 2 cm. largo)
 Citología e inmunofenotipo de derrames. En los síndromes linfoproliferativos crónicos, si existe invasión
sanguínea, es recomendable el estudio de inmunofenotipo en muestra de sangre periférica, a MO.
 Líquido cefalorraquídeo: en las formas agresivas que tengan compromiso de la médula ósea y en los
linfoma primario testicular.
b) Bioquímicos e Imunológicos:
 Inmunofenotipo en caso de compromiso de sangre periférica, médula ósea o derrames.
 Bilirrubina
 Fosfatasas alcalinas
 L.D.H.
19
DEIS 2002 MINSAL
39
 Nitrógeno ureico
 Glicemia
 Electrolitos plasmáticos
 Uricemia
 Calcemia Fosfemia
 Clearance de Creatinina
 Beta-2 microglobulina
 Electroforesis de proteínas plasmáticas
 Cuantificación de inmunoglobulinas.
 HIV
 HTLV – 1
c) Radiológicos:
 Radiografía de tórax (AP y lateral)
 TAC de tórax, abdomen y pelvis
 Radiografía de Cavum Rinofaringeo (cuando corresponda)
 RNM en linfoma primario de SNC u óseo.
d) Biopsias:
La biopsia debe realizarse dentro de los 15 días desde que fue solicitada.
 Biopsia de médula ósea unilateral (al menos 2 cm. largo)
 Toda lesión cutánea sospechosa.
Se consideran opcionales:
 Cintigrama óseo y radiografías óseas (obligatorias en presencia de dolor óseo o elevación de las
fosfatasas alcalinas).
 Tomografía axial computarizada de cráneo (obligatorio en presencia de signología neurológica o L.C.R.
alterado).
 Endoscopía digestiva alta (obligatoria en presencia de compromiso del an illo de Waldeyer).
 PCR para bcl2 en pacientes < 60 años con linfoma folicular.
e) Evaluación odontológica
PROCESO DE ETAPIFICACION
 El proceso de etapificación no debe exceder a los 30 días desde la biopsia.

 Esta se realiza en la Unidad de Oncohematología del Centro PANDA.
 En esta etapa el 50 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o
presencia de complicaciones.
 Instalación de catéter venoso central de inserción periférica o subcutáneo al 45 % de los
pacientes.
 La atención debe ser efectuada por equipo multidisciplinario capacitado.
ETAPIFICACIÓN
Todos los linfomas:
Exámenes de laboratorio: hemograma, creatinina, pruebas hepáticas, LDH, nitrógeno ureico,
beta 2 microglobulina, EFP y cuantificación de inmunoglobulinas, mielograma.
Imágenes: Rx. Tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis, cintigrama óseo según corresponda.
Biopsia de ganglio o tejido y biopsia ósea por punción.
Estudio histopatológico e inmunohistoquímica de la biopsia.
Estudio de inmunofenotipo en líquidos y sangre periférica, solo si están comprometidos.
Estudio de biología molecular: PCR , en linfoma folicular.
Estudio serológico para VIH y HTLV-1, este último solo en Linfomas T.
Linfomas digestivos: Endoscopia digestiva y biopsia.
Linfoma SNC: TAC cerebro, RNM, esta última sólo si es necesario.
LINFOMA óseo: cintigrama ósea, RNM.
40
V. CLASIFICACION HISTOLOGICA
Linfomas no Hodgkin, equivalencias entre clasificaciones: Panel de expertos (Working Formulation) y
clasificación REAL (Revised European–American Classification) y Clasificación de la Organización Mundial de
la Salud (OMS).
Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2001)

Es la clasificación utilizada en la actualidad.
1. Neoplasias de células B
Neoplasias de precursores B
Leucemia/Linfoma linfoblástico de precursores B
Neoplasias B maduras
Leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico
Leucemia prolinfocítica B
Linfoma linfoplasmocitario/Macroglobulinemia de Waldestrom
Linfoma marginal zona B: Extranodal (MALT)
Esplénico de linfocitos vellosos
Nodal
Neoplasia de células plasmáticas: Mieloma, plasmocitoma, amiloidosis, enfermedad de cadenas pesadas
Leucemia de células vellosas
Linfoma folicular
Linfoma del manto
Linfoma difuso células grandes B
Linfoma mediastino células grandes B
Linfoma intravascular
Linfoma 1° derrames
Linfoma de Burkitt
Granulomatosis linfomatoide
2. Neoplasias de células T y NK
Neoplasias de precursores T
Linfoma linfoblástico
Neoplasias T y NK maduras
Leucemia prolinfocítica T
Leucemia linfocitos T grandes granulares
Leucemia NK agresiva
Leucemia/Linfoma T del adulto asociada a HTLV-1
Linfoma extranodal T/NK tipo nasal
Linfoma T tipo enteropatía
Micosis fungoide/Síndrome de Sezary
Linfoma T hepatoesplénico
Paniculitis subcutánea, tipo linfoma T
Linfoma NK blástico
Linfoma primario cutáneo T, CD30+: anaplásico células grandes
papulosis linfomatoide
Linfoma angioinmunoblástico T
Linfoma periférico T, no especificado
Linfoma anaplástico células grandes
3. Desórdenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia

Enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunodeficiencia primaria
Linfomas relacionados al virus de inmunodefiencia humana
Desordenes proliferativos post trasplante
Desórdenes linfoproliferartivos as ociados a metotrexato
41
ETAPIFICACION CLINICA
ESTADIO I: Compromiso de un ganglio o grupo ganglionar único (1) ó compromiso localizado de una región
extraganglionar (IE)
ESTADIO II: Compromiso de dos o más regiones ganglionares al mismo lado del diafragma (II) o compromiso
localizado de un órgano o sitio extralinfático asociado y sus ganglios linfáticos regionales, con o sin
compromiso de otras regiones ganglionares al mismo lado del diafragma (II E)
ESTADIO III: Compromiso de grupos ganglionares en ambos lados del diafragma (III), que puede ser
acompañado por compromiso localizado de un órgano o sitio extralinfático asociado (III E) o por compromiso
esplénico (III S) o ambos (III ES)
ESTADIO IV: Compromiso difuso (multifocal) de uno o más órganos o tejido s extralinfáticos con o sin ganglios
linfáticos asociados a compromiso aislado de un órgano extralinfático con compromiso ganglionar distante (no
regional). Deben indicarse los sitios extraganglionares comprometidos: pulmonar, óseo, hepático, cerebro,
médula ósea, pleura, piel, otro.
SINTOMAS SISTEMICOS
A: Si hay ausencia de sintomatología.

B: Baja de peso inexplicable, (> 10% peso corporal en los 6 meses previos al ingreso); fiebre
inexplicable sobre 38 grados Celsius o sudoración nocturna.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
ETAPIFICACION
COMITÉ HEMATOONCOLOGICO
CLASIFICACIÓN CLINICA Y DECISIÓN TERAPEUTICA
LINFOMA NO HODGKIN
ETAPA I Y II
INDOLENTES
ETAPA III Y IV
ETAPA I Y II
AGRESIVOS
ETAPA III Y IV
Linfoblástico
MUY AGRESIVOS
Células pequeñas
no clivadas
(Burkitt)
 El tratamiento de quimioterapia debe iniciarse dentro de 10 días desde que fue indicado.
 Este debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
 La quimioterapia se administrará en sala de hospitalización integral o bien en la unidad centralizada de
quimioterapia ambulatoria. Para la quimioterapia el 30 % de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de
su estado general o presencia de complicaciones.
 En las personas con acceso venoso complejo, se instalará catéter venoso central de inserción periférica o
42

 Al inicio y antes de cada ciclo de quimioterapia en indispensable el control clínico por el hematólogo con
el resultado reciente de hemograma.
 Durante el tratamiento se evaluará la respuesta al 3° y 6° ciclo, con tomografía axial computarizada de
los sitios comprometidos.
A. LINFOMAS INDOLENTES:
Comprende el linfoma folicular, linfocítico, linfoplasmocitario y de zona marginal B. Todos los pacientes deben
tener estudio de inmunohistoquímica (IHQ).
Abstención de tratamiento.
Esta alternativa se recomienda en pacientes asintomáticos con baja masa tum oral, ya que está
demostrado que no hay ventaja en sobrevida al iniciar tratamiento inmediato, comparado con
tratamiento diferido cuando la enfermedad progresa. Por tanto se recomienda la observación cuando
se cumplen las siguientes condiciones:
 Cualquier edad, especialmente > 75 años.
 Ausencia de síntomas B.
 Ausencia de grandes masas tumorales (>7cm.), fenómenos compresivos o localizaciones
peligrosas (órbita, por ejemplo).
 Ausencia de insuficiencia medular.
 Ausencia de fenómenos autoinmunes.
 Seguridad de control y seguimiento
Se indicará tratamiento en los siguientes casos:

 Enfermedad sintomática.
 Adenopatías y/o esplenomegalia masivas.
 Riesgo de enfermedad compresiva
 Compromiso de médula ósea
 Enfermedad autoinmune
 Enfermedad rápidamente progresiva.
1. FORMAS LOCALIZADAS:
Se considera en este grupo a los enfermos que se mantienen en las etapas I y II.
1.1 Riesgo favorable: Sólo etapas I y II; con masa tumoral menor de 4 cm. de diámetro; ausencia de
compromiso retroperitoneal, mesentérico o pelviano e xtensos, deshidrogenasa láctica (LDH) y B 2
microglobulina normales.
Serán sometidos a radioterapia exclusiva de campos comprometidos con dosis de 30 Gy en 15 -20
sesiones.
1.2 Riesgo desfavorable: Basta que no cumpla uno solo de los requisitos señalados p ara el grupo de
riesgo favorable.
1.2.1. Menores de 75 años: Recibirán 6 ciclos R-COP, seguidos de radioterapia a campos
comprometidos (IFR), considerando los grupos ganglionares residuales o aquellos que tenían
inicialmente un diámetro de 4 cm. o más. Es necesario planificar la radioterapia antes de iniciar el
tratamiento.
Un requisito para el uso de R-COP es la confirmación que el estudio de IHQ, sea CD20 positivo.
1.2.2. Mayores de 75 años: Recibirán 8 ciclos COP, de radioterapia a campos comprometidos
(IFR).
43
Esquema R-COP:
6 ciclos, cada 21 días
Orden Suero/
Observaciones
Antiemético:
Bloqueadores de los S Fisiol. ó EV 30 min. previo a Qt. junto a
0 1 amp, 8 mg 1
receptores H- 50 ml. 1 amp de betametasona
hidroxitriptamine (5-Ht3)
Prednisona
40 mg/m2
1 150 mg cada 1 al 5° ------- VO
Bloqueadores receptores
12 hrs.
H2
Paracetamol 1000 mg
1 cimprimido
oral S Fisiol. ó EV 30 min. previo a Qt. junto a
2 1
más clorprofen piridamina 50 ml. 1 comp. oral de acetaminofeno
1 amp.
1 amp
EV 4 hr o 90’ junto a 1 amp de
S Fisiol.ó betametasona.*
3 Rituximab 375 mg/m2 1 SG 5% Lento la 1ª adm inistración
500 ml para observar reacción
alérgica.
S Fisiol.ó EV, 60 min.
4 Ciclofosfamida* 750 mg/m2 1 SG 5% (Hidratación vía oral al menos
500 ml 2 LT /día)
S.F.
1,4 mg/m2/día EV, 20 - 30 min.
5 Vincristina 1 50 -100
(máximo 2 mg) Protecc. luz VESICANTE
ml.
 ajuste de dosis:
GRANULOCITOS PLAQUETAS Ciclofosfam ida Doxorubicina Vincristina Prednisona
X mm3 X mm3 % % % %
> 1.500 > 100.000 100 100 100 100
1.000 – 1.500 75 – 100.000 50 50 100 100
500 – 1.000 50 – 75.000 25 25 100 100
< 500 < 50.000 POSTERGAR TRATAMIENTO
En personas m ayores de 75 años, puede reducir dosis Ciclofosfamida y Doxorrubicina al 75 %. Tam bién, en caso
de leucemización inicial e insuficiencia renal, deberá reducirse la dosis en el ciclo inicial al 50% y luego escalar a la
dosis total.
Esquema COP:
Suero/
Secuencia Medicam ento Dosis Adm inistración
Día Volum en
Observaciones
Antiemético:
Bloqueadores de los 8 mg más 1 amp. de S Fisiol. ó
0 1 EV 30 min. previo a Qt.
receptores H-hidroxitriptamine betametasona 4 mg 50 ml
(5-Ht3)
Prednisona 50 mg c/ 12 hrs
1 Bloqueadores receptores H2 1 al 5° ------- VO
de la histamina 150 mg c/12 hrs
EV, 60 min. Hidratación
S Fisiol.ó
vía oral al menos 2 LT
2 Ciclofosfamida* 1200 mg/m2 1 SG 5%
/día
500 ml
1,4 mg/m2/d
1 S.F. EV, 20 - 30 min.
3 Vincristina (máx. 2 mg)
50 -100 ml. Protecc. luz VESICANTE
*ajuste de dosis, según los criterios utilizados en esquema CHOP.
44
2. FORMAS AVANZADAS:
Se incluyen los pacientes en etapas III y IV.
2.1. Los menores de 75 años se tratarán con 8 ciclos R-COP (ver cuadro página anterior).
La quimioterapia se evaluará después de los primeros 3 ciclos. Si la disminución de las masas ganglionares
es por lo menos de un 50%, es decir, hay una enfermedad estable, se cambiará a esquema de res cate con
fludarabina, mitoxantrona y ciclofosfamida. (ver linfoma en recaída o refractario).
Luego de terminado el tratamiento se evaluará la respuesta:
Si hay RP, con reducción menor de 50% del tamaño ganglionar, tratamiento con Clorambucil 10 mg/m 2/día
por 5 días consecutivos (cada 28 días). Tomarlo 1 hora antes de las comidas con 200 ml de agua, durante un
3
año. Los ciclos se efectuarán siempre que el recuento de granulocitos sea superior a 1.000 x mm y el de
3
plaquetas superior a 100.000 x mm .
Los mayores de 70 años se tratarán con Clorambucil 10 mg/m 2/día por 5 días consecutivos (cada 28
días). Tomarlo 1 hora antes de las comidas con 200 ml de agua, por un lapso de 2 años. Los ciclos se
3
efectuarán siempre que el recuento de granulocitos sea superior a 1.000 x mm y plaquetas superior a
3
100.000 x mm .
LINFOMA ESPLENICO DE ZONA MARGINAL

También llamado linfoma esplénico de células vellosas, el tratamiento de elección es la esplenectomía.
Produce remisiones prolongadas sin necesidad de otros tratamien tos. También puede tratarse con agentes
alquilantes como el clorambucil, igual que los otros linfomas indolentes
LEUCEMIA DE CELULAS VELLOSAS

Representan aproximadamente el 1- 2% del total de linfomas No H.
El tratamiento primario es la esplenectomía. Está indicado cuando existe infecciones recurrentes, recuento
granulocitos < 1.5 x 109/l, anemia < 12 g/dl, esplenomegalia masiva o hiperesplenia. Produce remisiones
prolongadas.
En caso de persistencia de pancitopenia o recaída, presentar a Comité Central de Tu Hematológicos, dado

que se puede considerar el uso de Cladribine (2-clorodeoxiadenosina) 2 CdA 0.09-0.1 mg/kg ev infusión
continua, días 1 al 7, una sola vez, o pentostatina (2 -deoxicoformicina) 4 mg/m2 iv, DIA 1 cada 2 semanas
por al menos 3 meses . Produce remisiones prolongadas y completas.
B. LINFOMAS AGRESIVOS:
El linfoma difuso de células grandes B es el más común. Incluye también el linfoma del manto, el linfoma de
células grandes B del mediastino y todos los linfomas T, excepto el linfoma linfoblástico cuyo tratamiento es el
de la leucemia linfoblástica aguda, la micosis fungoide/Sesary, cuyo tratamiento esta descrito más adelante.
En este grupo, se aplicará el Sistema de Índice Pronóstico Internacional (IPI), para identificar subgrupos de
diferente pronóstico y definir algunas terapias específicas.
SISTEMA DE INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI)
PUNTUACION PUNTUACION
EDAD < 60 AÑOS = 0 > 60 AÑOS = 1
LDH NORMAL = 0 ELEVADO = 1
“PERFORMANCE STATUS” 0-1=0 2-4=1
ANN ARBOR I y II = 0 III y IV = 1
COMPROMISO EXTRANODAL 0-1=0 2-4=1
Nota: “Performance Status” según clasificación de “Eastern Cooperative Oncology Group:

0 = asintomático; 1 = sintomático pero ambulatorio; 2 = en cama menos de medio día; 3 = en cama medio día o más;
4=permanentemente en cama y necesitado de asistencia.
45
GRUPOS DE RIESGO SEGUN PUNTUACION Y PRONÓSTICO:
RIESGO PUNTUACION RC (%) SLE (%) SOBREVIDA (%)

BAJO 0–1 87 70
(5 AÑOS) 73
(5 AÑOS)
BAJO INTERMEDIO 2 67 50 51
ALTO INTERMEDIO 3 55 49 43
ALTO 4–5 44 40 26
Se utiliza con mayor frecuencia en la actualidad, el Índice pronóstico internacional ajustado a la edad (IPI
ae). Considera solo 3 factores pronósticos: LDH, etapa III-IV y performans status.
Existen 3 grupos de riesgo:

RIESGO PUNTUACION SOBREVIDA (%) (5 AÑOS)
BAJO 0 83
INTERMEDIO 1 69
ALTO 2 -- 3 46-32
FORMAS LOCALIZADAS
El tratamiento consistirá en 4 ciclos CHOP + radioterapia (ver esquema en linfomas indolentes),

evaluando la respuesta después de 3 ciclos. Se procederá según su resultado:
a) Remisión completa (RC): Implica desaparición de todas las adenopatías y normalización de imágenes y
biopsias positivas al diagnóstico. Los ganglios comprometidos deben regresar al tamaño normal (por
TAC) menos de 1.5 cm. en su diámetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del
tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de diámetro, deben reducirse a menos de 1
cm. de diámetro.
Luego procederá radioterapia de campos comprometidos en dosis total de 40 Gy.
b) Remisión parcial ganglionar localizada (RP): La reducción tumoral debe ser mayor de un 50% y debe
documentarse por biopsia ganglionar, ya que podría tratarse de fibrosis. Este procedimiento no debe
retrasar la quimioterapia en curso. Continuar con 3 ciclos más (total 6 ciclos), seguidos de radioterapia
de campos comprometidos en dosis total de 40 Gy. Si la biopsia es positiva, cambiar a esquema de
rescate ESHAP-MINE.
c) Recaída/Progresión (R/P): crecimiento o aparición de nuevas masas. Se cam biará a esquema de
rescate ESHAP – MINE por 6 ciclos en forma alternada.
FORMAS AVANZADAS
El tratamiento consistirá en 6 - 8 ciclos CHOP (ver esquema en linfomas indolentes), evaluando la

respuesta después de 3 ciclos. Se procederá según su resultado:
a) Remisión completa (RC): Implica desaparición de todas las adenopatías y normalización de imágenes y
biopsias positivas al diagnóstico. Los ganglios comprometidos deben regresar al tamaño normal (por
TAC) menos de 1.5 cm. en su diámetro transverso mayor, para ganglios de > 1.5 cm. antes del
tratamiento. Para ganglios comprometidos entre 1.1 y 1.5 cm. de diámetro, deben reducirse a menos de 1
cm. de diámetro.
No se hará radioterapia.
b) Remisión parcial (RP): La reducción tumoral mayor de un 50%. Se cambiará a esquema de rescate
ESHAP – MINE por 6 ciclos en forma alternada.
c) Enfermedad estable: Reducción ganglionar menor al 50%. Cambiar a esquema de rescate.
d) Enfermedad progresiva: Cualquier lesión nueva o que aumenta >50%. Cambiar a esquema de rescate.
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B

TRATAMIENTO
Etapas localizadas
Los pacientes menores de 70 años con etapas I y II recibirán 4 ciclos R -CHOP + radioterapia de campos
comprometidos. Los pacientes con linfomas nodales y extranodales, recibirán el mismo tratamiento. La
46
ubicación extranodal puede ser: gastrointestinal, cabeza y cuello como amígdalas, tiroides, mama, testículo,
piel u otro tejido.
Los pacientes menores de 70 años, con etapas III y IV, recibirán 6 ciclos R -CHOP, sin radioterapia.
Protocolo CHOP + rituximab (R-CHOP) para linfomas agresivos B.
Al esquema CHOP antes descrito se agregará rituximab 375 mg/m2 el día 1 y la dosis de prednisona será de
40 mg/m2.
Se sugiere aproximar la dosis de rituximab a 600 mg ó 700 mg, según la superficie cor poral, para el mejor
aprovechamiento de la droga.
Criterios de inclusión
1. Histología linfoma difuso células grandes B, CD20+ (LDCGB)
2. Edad entre 15 y 70 años.
3. Pacientes sin tratamiento previo
4. VIH (-) y VHC (-)
5. Enfermedades linfoproliferativas post trasplante.
6. Consentimiento informado
Criterios de exclusión:
1. Cualquier tipo histológico, que no sea LDCGB.

2. Historia previa de linfoma indolente tratado o no tratado.
3. Compromiso de SNC por linfoma.
4. Insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mg/dl) o insuficiencia hepática (bilirrubina >2mg/dl).
5. Cardiopatía que contraindique el uso de doxorrubicina.
6. Serología VIH (+)
7. Mujer embarazada o en lactancia
Esquema R-CHOP

Orden Suero/
Observaciones
Antiemético: 8 mg más 1
Bloqueadores de los amp. de S Fisiol. ó
0 1 EV 60 min. previo a Qt.
receptores H- betametason 50 ml
hidroxitriptamine (5-Ht3) a 4 mg
Acetaminofeno 1000 mg
1 cimprimido
oral S Fisiol. ó EV 30 min. previo a Qt. junto a 1
0’ 1
más clorprofen 50 ml comp. oral de acetaminofeno
1 amp.
piridamina 1 amp
EV 4 hr o 90’ junto a 1 amp de
S Fisiol.ó
betametasona.*
1 Rituximab 375 mg/m2 1 SG 5%
Lento la 1ª adm inistración para
500 ml
observar reacción alérgica.
40 mg
Prednisona
mg/m2
VO, iniciar 1 dosis de prednisona
2 1 al 5° -------
Bloqueadores receptores la noche del día anterior.
150 mg
H2 de la histamina
cada 12 hrs.
S Fisiol.ó EV, 60 min.
3 Ciclofosfamida* 750 mg/m2 1 SG 5% (Hidratación vía oral al menos 2
500 ml LT /día)
SG 5%
50 mg/ m2 EV 30 min. Protecc. luz
4 Doxorrubicina* 1 ó S.F.
VESICANTE
250 ml
1,4
mg/m2/día S.F.
EV, 20 - 30 min.
5 Vincristina (máximo 2 1 50 -100
mg) ml. Protecc. luz VESICANTE
47
Precauciones en administración de R-CHOP

No mezclar el rituximab con otras drogas.
1ª infusión: iniciar 50 mg/hr, si en 15 min. no hay reacción adversa, aumentar a 100 mg/hr, cada 30’, hasta
llegar a 400 mg/hr, en total 4 horas. Control de signos vitales cada 30’.
2ª infusión y siguientes: premedicación igual. Colocar 20% de la dosis en 30’ y el 80% restante en 60’. Total
90 minutos. Recomendable la dilución de estas infusiones en 250 ml suero fisiológico.
Si hay reacción adversa o de hipersensibilidad como fiebre, calofríos, náuseas, edema, congestión mucosa o
hipotensión, disminuir la velocidad de infusión o interrumpirla. Colocar 1 amp betametasona y reiniciar a la
mitad de la velocidad anterior.
Si un paciente desarrolla neutropenia febril después de 1 ciclo de R -CHOP o CHOP, el paciente recibirá factor
estimulante de colonia en los siguientes ciclos, G-CSF 300 ug/día desde día 5-8, o según sea necesario.
Si presenta una nueva neutropenia febril a pesar de esta medida, se procederá a reducir la dosis de
ciclofosfamida y doxorrubicina al 50%.
Si RAN < 1.500 xmm3 y plaquetas <100.000 xmm3, antes de 1 ciclo, postergar por 1 semana. El rituximab se
posterga o discontinua, si el CHOP se posterga o discontinua.
Respetar el intervalo de 21 días entre los ciclos.
Durante el tratamiento con quimioterapia se evaluará la respuesta igualmente al 3° y 6° ciclo, con tomografía
axial computarizada de los sitios comprometidos. Si hay progresión, se cambiará a esquema ESHAP/MINE.
Profilaxis del S.N.C
Se efectuará en todos los pacientes con linfoma de células grandes, con compromiso de médula ósea,
aquellos con compromiso testicular primario, óseo primario, nasal primario o área epidural. El tratamiento se
iniciará una vez alcanzada la RC y consistirá en:
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL

Suero/
Día(s) volum en
Observaciones
Cada droga debe administrarse en forma separada, (dada su composición química pueden precipitar).
Metotrexato, solución No exceder
1 15 mg 1 IT, no mezclar
intratecal 6 cc total de
2 Betametasona 4 mg 1 S.F. IT, no mezclar
Se aplicará un total de 5 dosis intratecales, con intervalo semanal.
C. LINFOMA LINFOBLÁSTICO T
Se tratará con el esquema de leucemia linfoblástica aguda.
D. LINFOMA DE CELULAS PEQUEÑAS NO HENDIDAS O BURKITT Y LEUCEMIA B

MADURA. (Adaptación del protocolo infantil)
ETAPAS CLINICAS
Etapa I: Compromiso nodal único o extraganglionar, excluido el mediastino y abdomen.

Etapa II: Dos o más áreas ganglionares a un lado del diafragma
o tumor abdominal resecable.
Etapa III: Tumor a ambos lados del diafragma.
Tumor intratoráxico.
Compromiso abdominal extenso.
Compromiso extradural.
Etapa IV: Compromiso inicial de médula ósea, del SNC o esquelético multifocal.
48
GRUPO DE RIESGO
- Grupo de riesgo1
Etapas I y II. Tumor primario resecado completamente en forma macroscópica.
- Grupo de riesgo 2
Etapas III con LDH < 500 u/l, medido antes de iniciada la quimioterapia y después de la operación, es
decir, tumor primario res ecado en forma incompleta.
- Grupo de riesgo 3
Etapa III con LDH > 500 m/l ó
Etapa IV, es decir, - compromiso del SNC
- compromiso de médula ósea
- compromiso esquelético multifocal
- leucemia B (> 25% linfoblastos tipo L3 en médula ósea)
PLAN DE TRATAMIENTO
El tratamiento será de acuerdo a los 3 grupos de riesgo.

Grupo de riesgo 1 Recibirá prefase, 2 block A y 1 block B alternados.
Grupo de riesgo 2 Recibirá prefase, 3 block AA y 3 block BB alternados, con dosis de MTX 1 gr/m 2.
Grupo de riesgo 3
a) Sin compromiso de SNC o médula ósea, recibirá prefase, 3 block AA y 3 Block BB alternados, con
dosis de MTX 2gr/m 2.
b) Con compromiso de SNC o médula ósea (> 25% blastos), recibirá lo mismo anterior, pero con dosis de
MTX 5 gr/m 2. Además, cuando exista compromiso inicial de SNC, se implantará un reservorio de
Omaya, después del 1° block AA, para realizar tratamiento de quimioterapia intraventricular y después
continuar con los block BBz, AAz, BBz, AAz y BBz.
EVALUACION DE LA RESPUESTA INICIAL Y REMISION
En pacientes de riesgo 1 se obtiene la remisión después de la operación.

En pacientes de riesgo 2 y 3 se evaluará la respuesta con ecografía, 2 semanas después del 1° block AA y
con tomografía axial computada (TAC), 2 semanas después del 1° block BB. Si después d el 1° block BB,
existe masas residuales o blastos en LCR o médula ósea, se calificará como remisión parcial y el paciente
recibirá un block CC. Después de éste, cuando haya regeneración medular (día 21 del block CC), se
reevaluará con ecografía y TAC, mielograma o LCR. Si se demuestra remisión, el paciente continuará
tratamiento con block AA, BB y CC. Si aún existe tumor residual, se debe realizar una 2ª operación y biopsiar.
Si no hay tumor, se continúa como el grupo anterior. Si hay tumor o blastos en LC R, se considera fracaso de
tratamiento y se puede intentar trasplante autólogo de médula ósea.
Antes de dar el MTX, asegurar que exista buena motilidad intestinal y función renal normal.
Debe iniciarse lo antes posible. El 1° bloque A o AA comienza inmediatamente después de la prefase. Si al

término de la prefase aún existen derrames, se deberá postergar el MTX en altas dosis hasta su disolución
(por riesgo de concentración de la droga en el derrame, disminución de su excreción y mayor toxicidad). La
secuencia de los bloques se hará de acuerdo a la recuperación de la médula, con un tiempo mínimo entre
bloques de 15 días y máximo de 30 días.
VALORES HEMATOLOGICOS PARA INICIAR CADA BLOCK DE TRATAMIENTO
A excepción del primer block AA, se debe cumplir los siguientes valores antes del inicio de cada block:
Granulocitos: Granulocitos: Plaquetas:

200/m m 3 para los primeros 3 bloques. 500/m m 3 a partir del cuarto block. 50.000/m m 3 para todos los bloques.
Una vez iniciado un block, no deberá ser interrumpido.

No se debe disminuir la dosis de los medicamentos, siendo preferible postergar un block o suspender un
medicamento. El tiempo mínimo entre bloques será de 15 días y máximo de 30 días. El primer bloque A o AA
comienza inmediatamente después de la prefase. También es importante el estado clínico del paciente. No
debe haber mucositis, infección severa ni disfunción de órganos antes de cada ciclo: creatininemia cercana a
lo normal transaminasas GOT o GPT deben ser menores o iguales a 5 veces el valor normal de bilirrubinemia
menor o igual a 3 veces el valor normal.
49
PRE FASE
Requisitos para el inicio:
El paciente no debe tener infección y debe tener motilidad intestinal después de la operación. Se debe aportar
2
líquidos, de 3.000 ml/m /día y hacer balance hídrico (a las 14, 20 y 08 horas, diario).

Suero/
Día(s) volum en
Observaciones
Antiemético:
Bloqueadores
de los 8 mg más 1 amp. de S Fisiol. ó
0 1 al 5 EV 30 min. previo a Qt.
receptores H- betametasona 4 mg 50 ml
hidroxitriptamine
(5-Ht3)
Prednisona
30 mg/m2/
cada 12 horas
Bloqueadores
1 1 al 5. ------- VO
de receptores
150 mg
H2 de la
cada 12 horas
histamina
S Fisiol.ó
EV, 60 min.
2 Ciclofosfamida 200 mg/m2/día 1 al 5. SG 5%
250 ml
EV, Infusión 30 minutos.
1ºdosis: junto con
SF ó ciclofosfamida, hora cero
Mesna 70 mg/m2 /dosis
3 1 al 5. SG 5%, 100 2ºdosis: a las 4 horas de
(horas 0,4,8)
ml iniciada la ciclofosfamida
3ºdosis: a las 8 horas de
iniciada la ciclofosfamida
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL (*)
Sec Adm inistración Vía y tiem po
Suero/
uen Medicam ento Dosis Adm inistración
volum en
cia Día(s) Observaciones
Metotrexato, solución
intratecal No exceder
2 Betametasona 4 mg. 1 6 cc total de IT, no mezclar
Citarabina solución S.F.
intratecal
(*) PROCEDIMIENTO MEDICO INDELEGABLE
BLOCK A (sólo en riesgo 1)

 Iniciar la administración paralela con solución glucosalina 3000 ml/m 2/día con 60 mEq/lt de Bicarbonato
de Sodio 1/6 M y 30 mEq/lt de Cloruro de Potasio 10%, 6 a 12 horas antes de iniciar el Metotrexato.
 El pH urinario debe ser mayor de 7.
 Antes de iniciar el Metotrexato, administrar Furosemida 20 mg EV a las 6 y 12 horas de iniciada la
infusión de MTX.
 Continuar la hidratación con solución glucosalina 3000/m 2/día hasta 2 días después de finalizada la
infusión de MTX.
50
BLOCK A
Sec Administración Vía y tiempo
uen Medicamento Dosis Suero/ volumen Administración
cia Día(s) Observaciones
Antiemético: Bloqueadores 1 amp. 8 mg. más 1
S Fisiol. ó
0 de los receptores H- amp. betametasona 4 1 al 5 EV 30 min. prev io a Qt.
50 ml
hidrox itriptamine (5-Ht3) mg.
10 mg/m 2/día,
1 Dex ametasona 1 al 5. --------- oral ó EV
(cada 8 hrs.)
800 mg/m 2/día
SF ó SG 5% EV, 30-90 min. Dosis total diaria no
2 Ifosfamida Dosis total diaria no 1 al 5.
500 ml superior a 3 gr/día
superior a 3 gr/día
EV, en 60 min.,
Mesna 300 mg/m 2/dosis SG 5% 1 dosis: a la hora cero, junto con Ifosfamida
3 1 al 5.
(hora 0,4,8) 100 ml 2° dosis: a las 4 h de la Ifosfamida.
3 dosis: a las 8 h de la Ifosfamida.
Dosis intermedia S.F EV, 30 min. (1/10 dosis total de Mtx )

500 mg/ m 2 100 ml EV, infusión de
1/10 dosis MTX 23:30 horas.
4 Metotrex ato 1 (9 / 10 dosis de Mtx )
S.F. ó Proteger de la luz
S.Glucosalino Irritante
9/10 dosis de Mtx 1000 ml
S.G. 5%
EV (infusión) o Vía Oral a las 48 y
100 ml
5 Leucov orina 15 mg/m 2/dosis 3y 4 54 hrs. de iniciada la administración de
(preparar en infusión
Metotrex ato
diaria)
ALTERNATIVA
VO , 2 hrs. antes de Ifosfamida. 2 hrs.
5 Mesna oral 360 mg/m 2/dosis 1al 5 -- después de Ifosfamida. 6 hrs. después de
Ifosfamida.
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL:
Administrar 1 a 2 horas después de iniciada la infusión de metotrexato.
Suero/
Día(s) volum en
Observaciones
1 Metotrexato, solución intratecal 15 mg 1 No exceder IT, no mezclar
2 Betametasona 4 mg. 1 6 cc. total de IT, no mezclar
3 Citarabina solución intratecal 50 mg 1 S.F. IT, no mezclar
Adem ás:
adm inistración Vía y tiem po
Secuencia Medicam ento Dosis Suero/ volum en Adm inistración
Día(s) Observaciones
2
150 mg/m /dosis SG 5%
6 Citarabina 4y5 EV, 60 min.
cada 12 horas Ó S.F. 250 ml
EV, lento, en 1 hora o más.
S.F
7 Etopósido 100 mg/m2 4 y 5. Proteger luz
Conc<0,4 mg/ml
Irritante
La secuencia de los bloques se hará de acuerdo a la recuperación de la médula, con un tiempo mínimo entre
51
BLOCK B (sólo en riesgo I)
Mantener la hidratación con solución glucosalina 2000/m 2/día durante los cinco días del block.
Suero/
Día(s) volum en
Observaciones
Antiemético:
S Fisiol.o
1 Ciclofosfamida 200 mg/m2/día 1 al 5. SG 5% EV, 60 min.
250 ml
1ºdosis: junto con
ciclofosfamida 2ºdosis:
Mesna SG 5%,
2 70 mg/m2/dosis 1 al 5. a las 4 horas de la
100 ml
ciclofosfamida 3ºdosis: a
las 8 horas de la
ciclofosfamida
SG 5%
EV 30 min. Protecc. luz
3 Doxorrubicina 25 mg/m2/día 4y5 ó S.F.
VESICANTE
250 ml.
(se administran igual que en el Block A): Administrar el día uno del Block
Suero/
Día(s) volum en
Observaciones
1 Metotrexato, solución intratecal 15 mg 1 No exceder 6 IT, no mezclar
2 Betametasona 4 mg. 1 cc. total de IT, no mezclar
3 Citarabina solución intratecal 50 mg. 1 S.F. IT, no mezclar
BLOCK AA (para riesgo 2 y 3)
 Se debe comenzar 12 horas antes una hidratación con solución glucosalina isotónica con 60 mEq/lt de
NaHCO3 y 30 mEq/lt de KCI con objeto de mantener un pH urinario superior a 7. Sólo cuando ésto se
obtenga, se iniciará la infusión de MTX. En caso de no obtener pH superior a 7, administrar previamente
solución con NaHCO3: 2 meq/kg en agua destilada (2 ml/k) en 1 hora.
 Mantener la hidratación con solución glucosalina 2000/m 2/día durante los cinco días del block.
adm inistración Vía/tiem po

Secuencia droga Dosis dilución
día adm inistración
Antiemético:
10 mg/m2/día, por VO o EV
1 Dexametasona 1 al 5 --------
tres dosis Por 5 días
SF ó SG 5%
2 Ifosfamida 800 mg/m2 /día 1 al 5 EV, 30-90 min.
500 ml
EV, 30 min., en la hora
300mg/m2/dosis, S.G. 5 % 0, 4° y 8° de la
3 Mesna 1 al 5
(tres dosis) 100 ml administración de la
Ifosfamida
EV, 20 - 30 min.
Protecc. luz
1,4mg/m2/d S.F.
4 Vincristina 1 VESICANTE
(máx. 2 mg) 50 -100 ml.
Administrar 1 hora
antes del Metotrexato
52

Secuencia droga Dosis dilución
S.F
EV, lento, en 1 hora ó
5 Etopósido 100 mg/m2 / día 4 y 5. (Concentración <
más
0,4 mg por ml)
150 mg/m2
4 y 5 con un total S.F. ó SG 5 %,
6 Citarabina cada 12 horas EV, 1 hora
de 4 dosis 250 ml
Balance hídrico cada 12 hrs., diariamente
 Continuar con Metotrexato en altas dosis dependiendo del grupo de riesgo:
1) En pacientes de Grupo de Riesgo 2: Metotrexato 1 gr/m 2 el día 1:

Orden droga Dosis dilución
1gr/m2/día
1° S.F
dividido en: EV, 30 min.
100 ml
1/10 dosis MTX
7 Metotrexato S.F. ó EV, infusión en
S.Glucosali 23,30 horas.
9/10 dosis de Mtx 1°
no Proteger de la luz
1000 ml Irritante
2) En pacientes de Grupo de Riesgo 3 (excepto Leucemia B): Metotrexato 2 gr/m 2 el día 1

S.F
2gr/m2/día
100 ml
dividido en:
EV, 30 min.
1/10 dosis
8 Metotrexato 1° S.F. ó EV, infusión en
MTX
S.Glucosalin 23,30 horas.
o Proteger de la luz
9/10 dosis
1000 ml Irritante
de Mtx
Leucovorina igual al grupo de riesgo anterior
3) En pacientes con Leucemia B y compromiso inicial de SNC: Metotrexato 5 gr/m 2 el día 1

5gr/m2/día EV, 30 min.

dividido en: S.F
100 ml
9 Metotrexato 1/10 dosis MTX 1° EV, infusión en
S.F. ó S.Glucosalino 23;30 horas.
9/10 dosis de 1000 ml Proteger de la luz
Mtx Irritante
S. G 5% 100 ml. EV o Vía oral 30 mg/m2 a la hora 42 y
10 Leucovorina 30 / 15 mg/m2 2 (preparar en infusión 15 mg/m2 a las 48 y 54 h, después del
diaria) inicio del MTX
 Si con este régimen aparece mucositis severa (grado III de OMS), se debe dar en los próximos bloques
otra dosis de Leucovorina de 30 mg/m 2 en la hora 36 y extremar los cuidados de enfermería con relación
a mucosa bucal y nasal.
 Si es posible, realizar niveles séricos de MTX a las 36, 42 y 48 horas después del inicio del MTX.
(laboratorio U.Católica)
53
Por regla general: A las 36 horas del MTX debe estar < 3.0 Mmol/lt
A las 42 horas del MTX debe estar < 1.0 Mmol/lt
El nivel de MTX a la hora 36, 42 y 48 se debe determinar inmediatamente. El nivel de la hora 36 debe ser
tomada a la hora 36 y ese nivel indicará la dosis de Leucovorina de la hora 42. A su vez éste, indicará la dosis
de la hora 48. Si el nivel de MTX es más alto que el esperado, se debe plantear que existe una excreción
renal disminuida. En este caso se debe dar una dosis adicional de Leucovorina.

Suero/
volum en
IT, no mezclar, entre 1 a 2 horas
Metotrexato,
1 7,5 mg 1y5 después del inicio de la infusión de
solución intratecal
No exceder 6 Metotrexato
2 Betametasona 2 mg. 1y5 cc. total de S.F. IT, no mezclar
Citarabina
3 25 mg 1y5 IT, no mezclar
*En comparación con block A, B y CC, las dosis de medicamentos IT en bloques AA y BB corresponden a la mitad
ya que se aplican 2 veces, el día 1 y 5.
La secuencia de los bloques se hará de acuerdo a la recuperación de la médula, con un tiempo mínimo entre
BLOCK BB (para riesgo 2 y 3)

Antiemético:
10 mg/m2/día,
idealmente no dividir;
1 Dexametasona 1 al 5 -------- Oral x 5 días
administrar en lo
posible AM
S Fisiol.ó
EV, 60 min.
2 Ciclofosfamida 200 mg/m/día 1 al 5 SG 5%
250 ml
1ºdosis: junto con
2
70 mg/m /día, 3 veces SG 5%, Ciclofosfamida 2ºdosis: a las 4
3 Mesna 1 al 5
al día 100ml horas de la Ciclofosfamida
3ºdosis: a las 8 horas de la
Ciclofosfamida
2 EV, 20 - 30 min.
1,4mg/m /d
S.F. Protecc. luz VESICANTE
4 Vincristina (máx. 2 mg) 1
50 -100 ml. Administrar 1 hora antes del
metotrexato
SG 5% EV 30 min.
25mg/m2/día
5 Doxorrubicina* 4y5 ó S.F. Protecc. luz
250 ml. VESICANTE
*Doxorrubicina: En caso de acortamiento de fracción de eyección con relación a valor inicial de ecocardiografía, no
usar Doxorrubicina.
54
 Continuar con Metotrexato en altas dosis dependiendo del grupo de riesgo:

En pacientes de Grupo de Riesgo 2: Metotrexato 1 gr/m 2 el día 1:

1gr/m2/día dividido en: S.F EV, 30 min.
100 ml
1/10 dosis MTX
9/10 dosis de Mtx no Proteger de la luz
1000 ml Irritante
2) En pacientes de Grupo de Riesgo 3 (excepto Leucemia B): Metotrexato 2 gr/m 2 el día 1

2gr/m2/día
S.F EV, 30 min.
dividido en :
100 ml
1/10 dosis
MTX
no Proteger de la luz
9/10 dosis de
1000 ml Irritante
Mtx
Leucovorina igual al grupo de riesgo anterior.

2
3) En pacientes con Leucemia B y compromiso inicial de SNC: Metotrexato 5 gr/m el día 1

5 gr/m2/día EV, 30 min.
S.F
dividido en:
100 ml
1/10 dosis MTX
EV, infusión en
9 Metotrexato 1° S.F. ó
23,30 horas.
S.Glucosalino
Proteger de la luz
1000 ml
9/10 dosis de Irritante
Mtx
S. G 5% EV o Vía oral
100 ml. 30 mg/m2 a la hora 42 y
10 Leucovorina 30 / 15 mg/m2 2
(preparar en 15 mg/m2 a las 48 y 54 h, después del
infusión diaria) inicio del MTX
 Si con este régimen aparece mucositis severa (grado III de OMS) se debe da r en los próximos bloques
otra dosis de Leucovorina de 30 mg/m 2 en la hora 36 y extremar los cuidados de enfermería con relación
a mucosa bucal y nasal.
 Si es posible, realizar niveles séricos de MTX a las 36, 42 y 48 horas después del inicio del MTX.
(Laboratorio U.Católica).
Por regla general: A las 36 horas del MTX debe estar < 3.0 Mmol/lt
El nivel de MTX a la hora 36, 42 y 48 se debe determinar inmediatamente . El nivel de la hora 36 debe ser
tomada a la hora 36 y ese nivel indicará la dosis de Leucovorina de la hora 42. A su vez éste, indicará la
dosis de la hora 48. Si el nivel de MTX es más alto que el esperado, se debe plantear que existe una
excreción renal disminuida. En este caso se debe dar una dosis adicional de Leucovorina.
55

IT, no mezclar, entre 1 a 2 horas
Metotrexato,
1 7,5 mg 1y5 después del inicio de la infusión de
No exceder 6 cc. Metotrexato
2 Betametasona 2 mg. 1y5 total de S.F. IT, no mezclar
Citarabina solución
3 25 mg 1y5 IT, no mezclar
intratecal
Se repiten los bloques AA y BB, dos veces más cada una en forma alternada y se realizará una reevaluación
al finalizar el tratamiento.
BLOCK CC (en riesgo 2 y 3 en remisión parcial)
Adm inistración Vía/tiem po

20 mg/m2/día, no dividir, en
0 Dexametasona 1 al 5 -------- Oral x 5 días
lo posible administrar AM
EV, 20 - 30 min. Protecc. luz
1,4mg/m2/d S.F.
1 Vincristina 1 VESICANTE. Administrar 1
(máx. 2 mg) 50 -100 ml.
hora antes de la citarabina
2g/m2/día,
1y2 SG 5 % EV, en 3 horas.
2 Citarabina * cada
Total 4 dosis 500 ml Cada 12 horas.
12 horas.
S.F.
EV, lento en 1 hora o más.
3 Etopósido 150mg/m2/día. 3, 4 y 5 (Concentraci
ón < 0,4
mg/ml)
 Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas por 3 días, para evitar la conjuntivitis
química.
 Fotofobia, proteger de la luz directa.
 Extremar cuidados de enfermería para mucosa ocular, bucal y na sal. Educación permanente
 En caso de nistagmus o ataxia interrumpir la infusión.

Suero/
Día(s) volum en
Observaciones
IT, no mezclar, entre 1 a 2
1 15 mg. 1 No exceder horas después del inicio de la
intratecal
6 cc. total de infusión de Metotrexato
2 Betametasona 4 mg. 1 S.F. IT, no mezclar
3 Citarabina solución intratecal 50 mg. 1 IT, no mezclar
Se realiza una reevaluación clínica y de laboratorio, al finalizar el tratamiento.
56
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON COMPROMISO INICIAL DEL SNC
Prefase
 Block AA Colocación de reservorio de Ommaya
 Block BBZ. Si no hay respuesta realizar bloques CCZ, AAZ, BBZ, CCZ.
 Block AAZ
 Block BBZ
 Block AAZ
 Block BBZ
2
Los bloques AAZ y BBZ se caracterizan por llevar MTX en dosis de 5 g/m . El resto de las drogas es igual a
los bloques AA o BB y el uso de las drogas intratecales se harán por el reservorio de Ommaya de la siguiente
manera:

1 Metotrexato, solución intratecal 15 mg 1° IT, no mezclar
No exceder 6 cc.
2 Betametasona 4 mg. 1° IT, no mezclar
total de S.F.
3 Citarabina solución intratecal 50 mg. 1° IT, no mezclar

* Extremar técnica de asepsia.
C. LINFOMAS GASTROINTESTINALES
El tracto gastrointestinal es la localización extranodal mas frecuente en linfomas no Hodgkin, alrededor del
40% de todos los casos extranodales. La ubicación m ás común, es el estómago (2/3) y el resto en intestino
delgado, colon y recto.
Existen 2 subtipos histológicos mas frecuentes:
Linfoma difuso de células grandes y linfoma MALT. El tratamiento es conservador, excepto e n casos de
obstrucción intestinal o perforación, que requieren cirugía con resección tumoral local, previo a la
quimioterapia. Especial precaución merece el primer ciclo de quimioterapia, por el riesgo de hemorragia
digestiva o perforación, perforación por lo que se recomienda que el paciente permanezca hospitalizado los
primeros 15 días de la quimioterapia.
a) Linfoma difuso de células grandes B gástrico, etapas localizadas, I E o II E: se tratará igual que los
linfomas de células grandes B, nodales, Se hará quimioterapia con 3 ciclos R-CHOP, seguidos de
radioterapia local.
Las etapas avanzadas, III E y IV, se tratarán igual que los linfomas nodales, con 6 R -CHOP, sin
radioterapia.
El control de hace con endoscopía digestiva alta después del 3º ciclo con toma de biopsia. Si se detecta
presencia de Helicobacter pilorii (HP), se hará erradicación después de terminado el tratamiento.
b) Linfoma MALT.
La mayoría se presenta en etapa I E (solo pared gástrica) o II E (con ganglios regionales). En la mayoría
se detecta la presencia de infección por helicobacter pilori (HP), se presentan en etapas I E y
comprometen la pared gástrica superficialmente. El pronóstico es excelente. Se debe realizar
erradicación con el siguiente esquema antibiótico:
Fárm aco Frecuencia Tiem po Adm inistración

Claritromicina 500 mg c/12 hrs por 7 días
Amoxicilina 1 g c/12 hrs por 14 días
Omeprazol 20 mg c/12 hrs por 14 días
El seguimiento se hace con endoscopía digestiva alta y biopsias múltiples, cada 3 meses hasta por 1 año,
después del tratamiento antibiótico, hasta la desaparición del infiltrado linfoide, ya que el 80% de los linfomas
en etapa IE, regresan histológicamente después de la erradicación del HP, con RC de la enfermedad, la que
puede tardar hasta 24 meses.
57
Un 10% de los casos no responden a la erradicación y son quienes presentan t (11;18). Estos casos
presentan compromiso mas profundo de la mucosa gástrica o compromiso nodal regional. En estos casos con
persistencia de linfoma en los controles endoscópicos después de 1 año de observación o si existe recaída,
se indicará radioterapia local, 30 Gy.
Si el helicobacter es (-) o se trata de etapa IIE, se hará 6 ciclos del esquema R-COP más radioterapia local
30 Gy.
D. LINFOMAS ASOCIADOS A HIV
La tolerancia a la quimioterapia y las posibilidades de un buen resultado dependen en gran medida del grado
de inmunocompetencia y siempre que esté recibiendo triterapia antiretroviral 20.
3
1. Pacientes con recuento de CD 4 > 200 x mm se tratarán con 6 ciclos de CHOP
3
2. Pacientes con recuento de CD 4 < 200 x mm serán sometidos a igual terapia, con dosis reducidas al
50-75%.
E. LINFOMA PRIMARIO DEL SNC
El linfoma primario del Sistema Nervioso Central (SNC) se refiere a un Linfoma no Hodgkin (LNH) exclusivo
del eje cranioespinal, sin compromiso sistémico. Puede presentarse en personas inmunocompetentes o en
inmunocomprometidos, como trasplantados o con inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
El origen del tumor puede estar en el cerebro, médula espinal o leptomening es. El aspecto macroscópico de
estos linfomas en los estudios de imagen, son generalmente tumores únicos (60%), múltiples (30%) o difuso
(10%). La ubicación cerebral más frecuente es en el lóbulo frontal o regiones paraventriculares. Los pacientes
menores de 50 años tienen menos riesgo de recaída y menos neurotoxicidad secundaria a la terapia.
DIAGNOSTICO Y EXAMENES
El estudio clínico debe incluir los siguientes exámenes:

1. Biopsia del tumor por craneotomía o estereotaxis, con estudio de inmunohistoquímica.
2. Tomografía axial computada de cráneo y/o resonancia nuclear magnética.
3. Exámenes de etapificación general, descrito en el estudio de los linfomas, para descartar
compromiso sistémico.
TRATAMIENTO
Se basa en el uso combinado de quimioterapia (QT) y radio terapia (RT). Se utiliza QT sistémica con drogas y
dosis que penetren al SNC, quimioterapia intratecal por reservorio de Ommaya o por punciones lumbares y
posteriormente RT.
El Metotrexato siempre debe utilizarse antes de la radioterapia, por el riesgo de leucoencefalopatía

con la secuencia inversa.
20
Tratamiento estandarizado CONASIDA MINSAL
58
Quimioterapia inicial:
Colocación de reservorio de Ommaya* (cuando sea posible)

Orden
Medicam ento Dosis Suero/ volum en Adm inistración
adm inistración Día(s) Observaciones
1 Dexametasona 16mg/día 1 al 15 Oral
Disminuir la dosis de Dexametasona progresivamente durante la radioterapia y suspenderla justo al término de la RT.
Profilaxis para pneumocitis carinii con Cotrimoxazol forte 1 comprimido día por medio (lunes, miércoles y viernes) durante el
tratamiento con corticoides.
1gr/m2/día EV, 30 min.
dividido en: S.F
100 ml
2 Metotrexato 1/10 dosis MTX 1y8 EV, infusión en
S.F. ó S.Glucosalino 23,30 horas.
9/10 dosis de 1000 ml Proteger de la luz
Mtx Irritante
* Extremar técnica de asepsia.
Rescate con Leucovorina

 30 mg EV a las 42 horas después del inicio del MTX
 15 mg/m 2 EV a las 48 horas después del inicio del MTX
 15 mg/m 2 EV a las 54, 60, 66 y 72 horas después del inicio del MTX

Suero/
Orden adm inistración Medicam ento Dosis Adm inistración
día volum en
Observaciones
Metotrexato
12 mg
solución IT IT, por reservorio de
1 ----
+ 1, 4, 8, 11, 15, 18 Ommaya *
2 mg
Betametasona
Descanso de 2 semanas.
RADIOTERAPIA
Radioterapia de cráneo 4000 cGy + 1400 cGy a la zona tumoral.

Descanso 3 semanas.
Evaluar la omisión de la radioterapia en mayores de 70 años, en los que el riesgo de secuelas tardías
puede ser muy elevado.
QUIMIOTERAPIA FINAL

día Observaciones
S.F. ó SG 5% EV, infusión

1 Citarabina * 3g/m2/ día 1y2
500 ml de 3 h
 Extremar cuidados de enfermería para mucosa ocular, bucal y nasal.

 Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas durante 3 días para evitar la conjuntivitis
química. Fotofobia.
Exámenes de Control
Realizar hemograma, previo a cada dosis de QT y a la RT y realizar un TAC de cráneo de control al fina lizar el
tratamiento. Control clínico cada 6 meses y TAC de cráneo anual los primeros años. Luego control clínico de
por vida.
59
F. LINFOMAS CUTANEOS
Los linfomas cutáneos constituyen la segunda localización extranodal después de los linfomas digestivos.
La clasificación de la OMS-EORTC los divide en 4 grupos:
F.1 Linfoma cutáneo T primario (mycosis fungoide/SSesary) 50%
F.2 Linfoma cutáneo CD30+ 20%
F.3 Linfoma agresivo T 7%
F.4 Linfoma cutáneo células B 20%.
F.1 La mycosis fungoide es el subtipo más común de linfoma T primario de la piel y constituye <
0.5% de todos los linfomas no Hodgkin. Afecta a adultos mayores, relación hombre/mujer de 2:1. Las lesiones
más comunes son placas, pápulas o tumores. En etapas avanzadas puede compr ometer ganglios, hígado,
bazo y sangre. El diagnóstico está dado por la clínica y la histología. Existe epidermotropismo y los absceso
de Pautrier se observan en <25% casos. La mayoría son CD4+.
El Síndrome Sesary se observa en pacientes con eritrodermia generalizada y linfocitos de núcleos
cerebroideos clonales CD4/CD8 >10 veces.
Estudio de extensión MF/SS. Incluye el examen físico y presencia de adenopatías. La biopsia cutánea y
exámenes básicos: hemograma, perfil bioquímico, LDH, B2 microglobulina y Rx tórax. La biopsia ósea sólo en
casos excepcionales. No es necesario realizar escáneres.
Tratamiento
Debe ser conservador, ya que la sobrevida es larga y lo más importante es mejorar la calidad de vida.
 Dirigido a la piel.
Etapas IA / IB ó T1N0 M0 /T2 N0 M0, compromiso solo de la piel: placas o tumores
Etapa II A / IIB ó T1-2 N1M0 / T3 N0-1 M0: adenopatías sin compromiso histológico.
Existen varias opciones:
o Corticoides tópicos, como el Clobetazol. Útil cuando se trata de placa única o en e scaso
número.
o Fototerapia. La exposición al sol es de gran utilidad. Eficaz en estadíos iniciales.
 PUVA: Aplicación de luz ultravioleta con psoralén 0,5 mg x kg, tres capsulas x cada
sesión de PUVA. Es el tratamiento de elección en etapa de placas, produce
remisión completa en 80%. Se aplica 3 veces/semana y por 4 semanas.
 En casos de refractariedad a PUVA, puede utilizarse bexaroteno (Targretin). Dosis:
300 mg vo /día. Produce 60% respuesta. Se recomienda tomar después de comer,
especialmente alimentos grasos. El efecto adverso mas frecuente es la
hipercolesterolemia, por lo tanto debe asociarse a atorvastatina, no gemfibrozilo.
También controlar la función tiroidea, ya que produce hipotiroidismo subclínico. Se
recomienda asociar tiroxina 25-50 ug /día.
o Radioterapia local.
o Irradiación corporal total con haz de electrones. Se indica cuando hay refractariedad a los
tratamientos previos.
 Quimioterapia sistémica.
Etapa III ó T4 N0 M0: adenopatías con compromiso histológico y
Etapa IV: compromiso visceral o sangre periférica.
o Está indicada la quimioterapia, al igual que en aquellos en etapa cutánea, que no hayan
respondido a medidas locales.
 Monoterapia: Metotrexato semanal como en mantención de LLA, clorambucil
intermitente iguales dosis que en linfom as indolentes, prednisona intermitente.
 Poliquimioterapia: si fallan los esquemas anteriores, CHOP o COP, logran un
porcentaje bajo de remisión completa (25%) y de corta duración.
 Fludarabina: igual dosis que en linfomas indolentes.
 Modificadores de respuesta inmune.
o Retinoides. El mas utilizado es el análogo sintético bexaroteno, dosis 300 mg vo día por
alrededor de 1 año. Asociar atorvatatina y tiroxina.
Síndrome de Sesary: El tratamiento es la quimioterapia, igual que en etapas III y IV. Se recomienda
clorambucil y prednisona, radioterapia corporal de electrones y bexaroteno.
F. 2 Linfoma cutáneo CD30+. Tiene excelente pronóstico. El tratamiento es la radioterapia.

F.3 Linfoma agresivo T . Son infrecuentes y de mal pronóstico.
60
F.4 Linfoma cutáneo primario células B . La mayoría de trata de linfoma de células grandes
B. Se presenta en personas mayores de 70 años con tumores en las piernas. El
tratamiento es R-CHOP.
H. LINFOMA T PERIFERICO , NO ESPECIFICADO
En general responden en forma menos favorable que los linfomas B. El tratamiento es el mismo que para los
linfomas agresivos de estirpe B, con quimioterapia CHOP. El tratamiento con altas dosis de quimioterapia no
ha demostrado superioridad.
Por el momento no hay un tratamiento específico.
I. LEUCEMIA/LINFOMA T DEL ADULTO ASOCIADA A HTLV-1
Se puede presentar en forma leucémica, con o sin compromiso de la piel, con hipercalcemia y LDH elevada o
como un linfoma. El curso es agresivo. Se trata con CHOP como un linfoma agresivo.
No existe actualmente un tratamiento específico.
J. SINDROME PROLIFERATIVO POST TRASPLANTE
Son complicaciones del trasplante de órganos sólidos o del trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos, asociados a infección de virus Epstein Barr (EBV). La mayoría son neoplasias de estirpe B y
ocurren dentro del primer año post trasplante. La primera medida terapéutica es la reducción de la
inmunosupresión. Si ésta no es suficiente, el uso de anticue rpos monoclonales anti CD20 (rituximab), puede
reducir completamente el tumor. Se recomienda un esquema de rituximab 375 mg/m2, semanal por 4 dosis. Si
al mes de tratamiento no hay remisión completa, se puede realizar 4 ciclos de R -CHOP, con dosis reducida
50%, debido a la mayor toxicidad hematológica que presentan estos pacientes.
CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO (IGUAL A LINFOMA DE HODGKIN)
 Remisión completa (RC): normalización de todos los signos clínicos, radiológicos y bioquímicos
durante al menos 3 meses. Cuando hay compromiso visceral, las nuevas biopsias deben ser
negativas.
Los ganglios comprometidos deben regresar al tamaño normal (tomografía axial): deben ser < 1,5 cm
en su diámetro transverso mayor, para ganglios de >1,5 cm antes del tratamiento. Ganglios
comprometidos; entre 1,1 a 1,5 cm de diámetro deben reducirse a <1 cm.
En caso de linfomas de células grandes B, si existen masas residuales, el PET/Scan es un examen
de utilidad, ya que es capaz de diferenciar enfermedad activa de masa fibróticas residuales.
 Remisión parcial (RP): reducción > 50% del tamaño de los tumores accesibles a la palpación y/o
radiología con mejoría clínica y de parámetros de laboratorio.
 Enfermedad estable (EE): falla para alcanzar RC o RP, es decir, reducción menor de un 50% de las
lesiones medibles.
 Recaída o enfermedad progresiva: Cualquier lesión nueva o que aumenta >50% en sitios
previamente comprometidos.
 Sobrevida global (SG): desde la fecha de tratamiento, hasta la muerte o pérdida del seguimiento.
 Sobrevida libre de progresión (SLP): los que logran la RC: desde el inicio del tratamiento hasta la
recaída, muerte o perdida por cualquier causa.
SEGUIMIENTO
Durante el tratamiento: Control clínico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia.
Hemograma semanal durante la radioterapia.
Evaluación bioquímica y TAC al 3º ciclo. En estos controles se incluirán además las biopsias que estaban
alteradas al comienzo, hasta su normalización.
Al finalizar el tratamiento: Se repetirá la evaluación inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a
esta evaluación los enfermos serán clasificados según el criterio de respuesta, descrito más arriba.
Terminado el Tratamiento:
Primer Control clínico y hematológico mensual, a los 30 días de finalizado el tratamiento, luego:
Primer año: Control clínico, hematológico y bioquímico cada 3 meses
Segundo al Quinto año: Control clínico, hematológico y bioquímico cada 4 meses.
61
Después del Quinto año y por vida: Control clínico y hematológico anual.
Se ha eliminado los exámenes radiológicos de control (incluido los TAC) durante el seguimiento, ya que no se
ha demostrado que no haya mejoría en el pronóstico con la detección temprana de una reca ída usando
imágenes.
La historia clínica y el examen físico continúan siendo la forma estándar de seguimiento.
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE 25 %
Etapas localizadas I y II 5%
Favorable Desfavorable
Radioterapia QUIOTERAPIA
RC RP RC RP
CONTROL
CONTROL QUIMIOTERAPIA
LINFOMA NO HODGKIN INDOLENTE 25%
ETAPAS III y IV 20%
< 70 años > 70 años
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
Evaluación Seguimiento
RC RP
Control QUIMIOTERAPIA
RC RP
QUIMIOTERAPIA
62
LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO 75%
30% ETAPAS I y II ETAPAS III y IV 45%
QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA
RC RP o FR RC RP o FR
Control QUIMIOTERAPIA Control QUIMIOTERAPIA
RC RP o FR RC RP o FR
Control Paliativo
Control Paliativo
Recaída
QUIMIOTERAPIA
Evaluación
RC RP o FR
Control Paliativo
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65
FORMULARIO DE REGISTRO LINFOMAS

CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDICO. FICHA CLÍNICA .
I DEMOGRAFÍA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
.
R UT - ..
F ECHA N ACIMIENTO / / (EJ:12/08/1985)
SEXO .0: HOMBRE 1: M UJER EDAD AÑOS
R EGIÓN DE RESIDENCIA C OMUNA DE RESIDENCIA .
T ELEFONO - .
ANTECEDENTES DE CÁNCER 0: NO 1: SI
EMBARAZO ACTUAL 0: N O 1: SI
F ECHA DE DIAGNOSTICO / / (EJ :12/08/1985)
TIPO HISTOLÓGICO LINFOMA HODGKIN .
1: N ODULAR PREDOMINIO LINFOCÍTICO 4: CLÁSICO C ELULARIDAD MIXTA
2: C LÁSICO R ICO EN LINFOCITOS 5: CLÁSICO DEPLECIÓN LINFOCITOS
3: C LÁSICO ESCLEROSIS NODULAR
TIPO HISTOLÓGICO LINFOMA NO HODGKIN
A. N EOPLASIA B M ADURA B .
1: LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/ LINFOMA LINFOCÍTO
2: LEUCEMIA PROLINFOCÍTICA
3: LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO/ MACROGLOBULINEMIA DE WALDERSTROM
4: LINFOMA ESPLÉNICO ZONA MARGINAL (LINFOMA ESPLÉNICO DE CÉLULAS VELLOSAS)
5: LEUCEMIA CÉLULAS VELLOSAS
6: LINFOMA EXTRANODAL MARGINAL ZONA B (MALT)
7: LINFOMA MARGINAL NODAL ZONA B
8: LINFOMA FOLICULAR
9: LINFOMA DEL MANTO
10: LINFOMA DIFUSO CÉLULAS GRANDES B
11: LINFOMA CÉLULAS GRANDES B DEL MEDIASTINO
12: BURKITT
13: OTRO.ESPECIFICAR .
B. PRECURSOR T
LINFOMA LINFOBLÁSTICO 0: N O 1: SI
C. NEOPLASIA T/NK MADURA .
1: LEUCEMIA CÉLULAS GRANDES T GRANULOSAS
2: LEUCEMIA T/NK AGRESIVA
3: LEUCEMIA/ LINFOMA T MADURA HTLV-1(+)
4: LINFOMA EXTRANODAL T/NK, TIPO NASAL
5: M YCOSIS FUNGOIDE/SINDROME SESARY
6: LINFOMA ENTEROPATÍA T
7: LINFOMA 1° CUTÁNEO CD 30 (+)
8: LINFOMA ANGIOINMUNOBLÁSTICO T
9: LINFOMA T PERIFÉRICO, NO ESPECIFICADO
10: LINFOMA ANAPLÁSTICO CÉLULAS GRANDES
11: OTRO. ESPECIFICAR .
ETAPA CLÍNICA .
1: ETAPA I 2: ETAPA I E 3: ETAPA II 4: ETAPA II E
5: ETAPA III 6: ETAPA III E 7: ETAPA IV
SÍNTOMAS GENERALES 1: A 2: B
PERFORMANCE STATUS (PS) (ESCALA: 0, 1, 2, 3, 4, 5)
0: ASINTOMÁTICO 1: SINTOMÁTICO AMBULATORIO 2: SINTOMÁTICO EN CAMA(MENOR 50% DEL DIA)
3: SINTOMÁTICO EN CAMA > 50% DEL DÍA 4: SINTOMÁTICO POSTRADO EN CAMA 5: DESCONOCIDO
C OMPROMISO EXTRANODAL PARA ETAPA IV
M ÉDULA ÓSEA 0: NO 1: SI PIEL 0: NO 1: SI
HÍGADO 0: N O 1: SI OTRO 0: NO 1: SI. ESPECIFIQUE >
C OMPROMISO EXTRANODAL PRIMARIO E(PUEDE SER MAS DE 1 SITIO)

ESTÓMAGO 0: NO 1: SI TIROIDES 0: N O 1: SI
INTESTINO 0: NO 1: SI ÓSEO 0: N O 1: SI
R ECTO 0: NO 1: SI M AMA 0: N O 1: SI
PIEL 0: N O 1: SI SNC 0: N O 1: SI
ANILLO DE WALDAYER 0: N O 1: SI T ESTÍCULO 0: N O 1: SI
N ASAL 0: NO 1: SI GINECOLÓGICO 0: N O 1: SI
SENOS PARANASALES 0: N O 1: SI PULMÓN 0: N O 1: SI
66
C AVIDAD ORAL 0: N O 1: SI OTRO 0: NO 1: SI

PARA OTRO: SÍ,ESPECIFIQUE .
SEROLOGIA
VIH 1: POSITIVO 2: N EGATIVO 3: DESCONOCIDO
HTLV-1 1: POSITIVO 2: NEGATIVO 3: DESCONOCIDO
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL (IPI) PARA LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO . .
0 Y 1: BAJO 2: BAJO RIESGO INTERMEDIO 3 : ALTO RIESGO INTERMEDIO 4 Y 5 : ALTO RIESGO
(1 PUNTO POR CADA UNO : EDAD >60 AÑOS, LDH ELEVADO PS(2-4) > 1, ETAPA III Y IV, >1 SITIO EXTRANODAL).
III LABORATORIO
HB .gr.%
LDH 1: N ORMAL 2: ANORMAL 3: DESCONOCIDO
B2 MICROGLOBULINA 1: NORMAL 2: ANORMAL 3: DESCONOCIDO
IV TRATAMIENTO
T RATADO 0: NO 1: SI
ERRADICACIÓN H. PYLORI 0: N O 1: SI
C OMPLETA T ERAPIA 0: NO 1: SI
R ESULTADO ERRADICACIÓN H. PYLORI, SE NEGATIVIZA 0: N O 1: SI
C IRUGÍA 0: N O 1: SI
F ECHA C IRUGÍA / / (EJ :12/08/1985)
T IPO C IRUGÍA .
QUIMIOTERAPIA 0: NO 1: SI
F ECHA DE INICIO QUIMIOTERAPIA / / (EJ:12/08/1985)
T RATAMIENTO .
1: ABVD 4: CHOP+COP 7:BURKITT 10. PUVA
2: CHOP 5: COP 8:LLA 11. ESHAP/MINE
3: R-CHOP 6: CLORAMBUCIL 9: SNC 12.OTRO. ESPECIFIQUE..
N ÚMERO DE CICLOS .
R ADIOTERAPIA 0: NO 1: SI
F ECHA DE INICIO R ADIOTERAPIA / / (EJ:12/08/1985)
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 0: NO 1: SI
F ECHA DE TÉRMINO DEL TRATAMIENTO / / (EJ:12/08/1985)
C OMPLETÓ TRATAMIENTO 0: NO 1: SI
V RESULTADO TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DE LA R ESPUESTA .
1: R EMISIÓN COMPLETA 2: REMISIÓN PARCIAL 3: F RACASO
VI RECAÍDA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
F ECHA R ECAÍDA O PROGRESIÓN / / (EJ:12/08/1985)
SITIO R ECAÍDA .
1: LOCAL 2: A DISTANCIA 3: OTRA. ESPECIFIQUE .
T RATAMIENTO RECAÍDA O TRATAMIENTO DE 2° LINEA .
2: F LURADABINA 4: OTRO. ESPECIFIQUE .
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA .
F ECHA 2° RECAÍDA / / (EJ:12/08/1985)
SITIO R ECAÍDA .
T RATAMIENTO 2° RECAÍDA O TRATAMIENTO DE 3° LINEA .
1: ESHAP/MINE 3: TRASPLANTE
2: F LURADABINA 4: OTRO. ESPECIFIQUE .
F ECHA 3° RECAÍDA / / (EJ:12/08/1985)

SITIO R ECAÍDA .
T RATAMIENTO 3° RECAÍDA .
1: ESHAP/MINE 3: OTRO. ESPECIFIQUE .
2: F LURADABINA
VII SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: R EMISIÓN COMPLETA 4: M UERTO
2: VIVO CON ENFERMEDAD 5: DESCONOCIDO
3: VIVO 2° REMISIÓN COMPLETA
C AUSA DE M UERTE .
1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3: OTRO
67
F ECHA DE MUERTE / / (EJ:12/08/1985)

F ECHA DE ABANDONO / / (EJ:12/08/1985)
F ECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / (EJ:12/08/1985)
F ECHA DE SEGUIMIENTO / / (EJ:12/08/1985)VIII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0, EN TRATAMIENTO DE 1° LINEA
M ÉDULA ÓSEA (NEUTROPENIA) .
ENDOCRINO .
GASTRO-INTESTINAL .
PERFORACIÓN GASTRO-INTESTINAL 0: NO 1: SI HEMORRAGIA GASTRO-INTESTINAL 0: NO 1: SI
OBSTRUCCIÓN GASTRO-INTESTINAL 0: NO 1: SI
HEPÁTICAS .
N EUTROPENIA F EBRIL .
M ETABÓLICAS .
PULMONARES (FIBROSIS, NEUMONITIS) .
R ENAL (GENITO-URINARIO) .
SEGUNDA MALIGNIDAD 0: NO 1: SI
F ECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (EJ:12/08/1985)
HISTOLOGÍA .
68
LINFOMAS EN RECAIDA O REFRACTARIOS:
HODGKIN Y NO HODGKIN 2007
Dra. María Elena Cabrera C.
Prof. Asociado Facultad de Medicina
Universidad de Chile
Subcomisión de Linfomas PANDA MINSAL
Presidente de la Comisión Dra. M. Elena Cabrera, Hematóloga Jefe sección Hematología H. del Salvador, Dr. Hernán
garcía Hematólogo Unidad de Oncohematología H. San Borja Arriarán, Dr. Hernán Rojas hematólogo Unidad
Oncohematología H. Sótero del Río, QF. Alejandra Barahona, A. Patológica Dra. Virginia Martínez, Enf.M.Lea Derio Unidad
de Cáncer MINSAL.
Previa confirmación de la recaída por biopsia, reetapificación y consentimiento informado, las personas
recibirán hospitalizados el tratamiento de rescate a través de 3 ciclos del esquema ESHAP y 3 ciclos del
esquema MINE, que se administrarán en forma alternada o consecutiva, siempre que cumplan los criterios de
inclusión.
 El tratamiento debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
 Todos los casos con acceso venoso complejo, se instalará catéter venoso central de inserción periférica o
1. “Performance status” de 3 ó más (clasificación grupo ECOG).

2. Clearance de creatinina inicial inferior a 40 ml/min.
3. Pacientes que presenten patología cardiaca que impida la hidratación necesaria para el uso de Cisplatino.
4. Pacientes portadores de lesiones neurológicas que se puedan agravar con el uso de Cisplatino y
Etoposido.
CONSIDERACIONES ANTES DE ADMINISTRAR ESQUEMA ESHAP/MINE
Debe considerarse para ambos esquemas, realizar evaluación y tratamiento odontológico.

Hidratación total previa de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de
aproximadamente 100 cc/hora, agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de
Magnesio/lt. En caso de ESHAP, colocar 20 mg de Furosemida al iniciar infusión de Cisplatino.
Control de función renal previa a cada ciclo ESHAP, con exigencia de:
CI. Creatinina > 75 ml/min , 100% dosis de Cisplatino.
CI. Creatinina menor de 75 ml/min, reducir la dosis al 75% de Cisplatino.
CI. Creatinina está entre 41 y 45 ml/min, reducir la dosis al 50% de Cisplatino.
CI. Creatinina es inferior a 40 ml/min, suspender el Cisplatin o.
Esquema ESHAP
3 ciclos, 1 cada 8 semanas
Suero/
Día(s) Volum en
Observaciones
bloqueadores de los 8 mg más 1 amp.
S.F.
0 receptores 5 - de betametasona 1 EV, 30 min previo a QT
50 ml
hidroxitriptamine (5-HT3), 4 mg
Metilprednisona EV, 60 mín.
S. Fisiolog
1 Succinato Sódico 500 mg/día 1 al 4 Alternativa: Betametasona
250 ml
Sod.300 mg IV
69
S.F. EV, lento 60 a 90 min

Etoposido
2 60mg/m2/día 1 al 4 500ml Proteger Luz
NO refrigerar
(Conc<0,4mg/ ml) IRRITANTE
EV, infusión 120 mín.
Proteger de luz
S. F ó
Para estabilizar la solución
Cisplatino Glucosalino
3 1 al 4. agregar Clor.de Sodio 1gr
No refrigerar 25mg/m2/día
por c/250ml
500 ml
Pasar en conexión Y,
250 ml Manitol 15 % (tibio)
SG 5 %,
4 Citarabina * 2g/m2 /día 5 EV, 120 mín.
500 ml
Balance hídrico a la hora 14:00, 20:00 y 08:00 horas, diariamente.

 Realizar antes y durante la administración de Cisplatino
Hidratación total de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de aproximadamente 100
cc/hora, agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio/lt y mantener
balance hídrico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furos emida EV, bolo.
 Registro de volumen de orina en 24 horas.
 Ingesta abundante de líquidos (al menos 2 litros diarios)
 Régimen liviano cocido, sin fibras
 Extremar cuidados de enfermería con relación a mucosa bucal y nasal.
 Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas, durante 3 días. (Fotofobia)
 Educación por enfermera, sobre hidratación oral permanente.
Esquema MINE:
3 ciclos, 1 cada 8 sem anas
Orden Suero/
Observaciones
bloqueadores de
los receptores 5 - 8 mg más 1 amp. de S.F. E.V., 30 min previo a
0 1
hidroxitriptamine betametasona 4 mg 50 ml quimioterapia
(5-HT3)
S. G. 5% ó
EV, 30 min.
Mitoxantrona S.F.
1 10 mg/m2/día 1 Proteger de la luz
NO Refrigerar
IRRITANTE
250ml
Suero EV, lento en 60 a 90 min
Etoposido
2 Fisiológico Proteger de la luz
2 No refrigerar 80 mg/m /día 1 al 3
(Conc < 0,4 IRRITANTE
mg / ml)
SG 5%
3 Ifosfamida 1.33 g/m2/día 1 al 3. EV, 30-90 min.
500 ml
EV, en 60 min,
1 dosis: a la hora cero, junto con
Ifosfamida
SG5%
4 Mesna (AM) 1.33g/m2 /día 1 al 3 2° dosis: a las 4 h de la
500 ml
Ifosfamida.
3 dosis: a las 8 h de la
Ifosfamida.
ALTERNATIVAS:
EV,
266mg/m2/día (EV) administrar simultáneo con
+ Ifosfamida
S.G. 5%
4 Mesna (IV +Oral) 533mg/m2/día 1 al 3 Dosis Oral:
250 ml
(VO) Administrar
(2 dosis/día) a la 2ª y 6ª hora de iniciada la
administración de Ifosfamida.
70
3 ciclos, 1 cada 8 sem anas

Orden Suero/
Observaciones
VO
1ªdosis 2 h antes Ifosfamida
533 mg/m2/día 2ª dosis 2 hrs
5 Mesna (Oral) 1 al 3 -
(3 dosis /día) después Ifosfamida
3ª dosis 6 h después de iniciada
la administración de Ifosfamida.
 Balance hídrico cada 6 horas 14:00, 20:00 y 12 hrs 08:00 horas, diariamente.
 Mantener hidratación de al menos 2 litros diarios de S. Glucosalin o mientras dure la infusión de
Ifosfamida.
Se debe realizar un control clínico de hemograma en el día 14 de cada ciclo,
con granulocitos > 500 x mm 3 y plaquetas > 50.000 x mm 3.
Si existe neutropenia febril hospitalizar en Unidad de Inmunosuprimidos y tra tar según protocolo de
neutropenia. Si existe neutropenia sin infección, es posible controlar ambulatoriamente, con medidas de
aislamiento domiciliario con educación y seguimiento por enfermera.
Los ciclos se repetirán cada 4 semanas, en forma alterna o s ucesiva.
Evaluación de la respuesta:
Se hará después de tres ciclos.
A. Remisión completa, continuar con los tres últimos ciclos (ya descritos).
B. Remisión parcial, evaluar radioterapia paliativa
C. Fracaso, suspender tratamiento y continuar con Cuidados Paliativos.
LINFOMAS INDOLENTES
Una de las opciones de tratamiento para los linfomas indolentes en recaída o refractarios a esquemas de 1º
línea como CHOP-COP y ESHAP/MINE, es el uso de análogos de las purinas como la fludarabina.
Los criterios de inclusión para el uso de fludarabina:
- < 60 años
- Ps <2.
- Recaída después de máximo 2 quimioterapias previas.
Criterios de exclusión:
- Refractariedad a quimioterapia previa.
- Insuficiencia renal (creatinina >2 veces normal)
- Insuficiencia hepática ( bilirrubina >2 veces )
3
- RAN < 1.5 x mm .
- Plaquetas < 100.0 xmm3.
- Infección activa
- Historia `previa de anemia hemolítica autoinmune
- Transformación histológica a linfoma de alto grado.
- VIH (+)
Se realizará 4-6 ciclos cada 28 días de:

Orden Suero/
adm inistración Volum en
bloqueadores de
los receptores 5 - 8 mg más 1 amp. de S.F.
0 1 al 3 EV, 30 minutos previo Qt.
hidroxitriptamine betametasona 4 mg 50 ml
(5-HT3)
S.G. 5% ó EV, 30 min.
Mitoxantrona*
1 10 mg/m2/día 1 S.F. Proteger de la luz
NO Refrigerar
250ml IRRITANTE
Suero
Fludarabina Fisiológico o EV, lento en 1 hora.
2 25 mg/m2 día 1 al 3
NO Refrigerar SG 5% IRRITANTE
150 ml
71
Se realizará 4-6 ciclos cada 28 días de:

Orden Suero/
adm inistración Volum en
Alternativa: Fludarabina oral
Fludarabina
2’ 40 mg/m2 día 1 al 3 ------ Vía oral
Factor
3 estimulante 300 1 amp subct 10 - 11 ------- Vía subcutánea
mcg
Desde el inicio del tratamiento
Lunes – miércoles
4 Cotrimoxazol forte 1 comprimido, oral ------ hasta cumplir un año de la
y viernes
administración del 1° ciclo.
Control de hemograma al 15° día.

* Si el paciente ha recib ido dosis de antraciclinas >500 mg/m 2, indicar en vez de la mitoxantrona:
Ciclofosfam ida 250 m g/m 2 durante 3 días, endovenosa u oral.
Los ciclos se repiten cada 28 días, si el RAN > 1.5 xmm 3 y plaquetas > 100.0 xmm 3.
Si los recuentos son menores, control en 1 semana para esperar aumento del RAN y dar la dosis completa.
Si se produce neutropenia severa mantenida con fludarabina + mitoxantrona o fludarabina + ciclofosfamida,
se puede utilizar la fludarabina sola, durante 5 días, en vez de 3 días.
En caso de anemia hemolítica No utilizar fludarabina, porque puede agravarla.
Evaluación después del 3º ciclo:

- Si hay respuesta, es decir, reducción de las masas > 50%, administrar 2 ciclos más.
Mínimo 4 y máximo 6 ciclos.
- Si no hay respuesta (reducción de las masas palpables < 50%), suspender el tratamiento.
Nota: Hacer profilaxis de infección por Pneumocistis carinii durante el tratamiento y hasta 1 año desde el inicio
del tratamiento, con cotrimoxazol forte 1 comprimido lunes, miércoles y viernes, debido a la inmunosupresión
celular prolongada que produce la fludarabina.
SEGUIMIENTO
- Control clínico con hemograma y LDH, cada 4 meses el 1º año.
- Control clínico con hemograma y LDH, cada 6 meses el 2º al 5º año.
- Control de TAC 1 vez al año.
Transplante Autólogo de médula ósea (TAMO):

1. Linfoma de Hodgkin
En 2ª remisión completa. La sobrevida libre de enfermedad a tres años es de aproximadamente 53%,
superior a tratamiento con quimioterapia sola (10%).
2. Linfoma no Hodgkin agresivo
En 2º remisión completa. También está demostrado que el TAMO es superior a la quimioterapia de rescate
sola, con sobrevida libre de enfermedad de 46% versus 12%.
Nota: Ver indicaciones de transplante de progenitores hematopoyéticos.
72
FLUJO DE DECISIONES UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO
Linfoma difuso células grandes estirpe B

Bx ganglionar, inmunohistoquímica, Bx ósea Scanner y citología LCR
CHOP/Radioterapia según protocolo PANDA
Respuesta Completa
Respuesta Parcial o fracaso (RP o F) (RC)
Observación
Si de 30 años o menor, y
ausencia de compromiso de Recaída
Si mayor de 30 años o SNC y/o Médula Ósea al
compromiso SNC o diagnóstico o recaída, Presentar
Médula Osea a Comité de trasplante
Si mayor de 30 años o
compromiso SNC o Médula
Ósea
ESHAP/MINE 3/3
ESHAP/MINE 3/3
Si quimiosensible
Presentar a comisión TMO ESHAP/MINE 3/3
Recolección tras 2º ESHAP
Si 2º RC Recolección PH
tras 2º ESHAP Si RP o F Si RC
AUTO TRASPLANTE Tratamiento

Paliativo Observación
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73
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attenuated dose schedule is a highly effective regimen for patients w ith indolent lymphoid malignancies. Cancer 2004;
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11. Forstpointner R, Hanel A, Repp R, Hermann S, Metzner B, Pott C, et al. Increased responce rate w ith rituximab in
relapsed and refractary follicular and mantle cell lymphomas- results of a randomized study of the German Low -Grade
Lymphoma Study Group. Dtsch Med Wochenschr. 2002: 127: 2253-8.
74
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA INTENSIFICADA
PARA ADULTOS MENORES DE 30 AÑOS
2007
(protocolo en estudio)
Dra. Carolina Guerra
Hematóloga
Encargada del protocolo
Hemato oncóloga
Hospital del Salvador
Comisión Leucemias Agudas 2007

Dra. Carolina Guerra, Dra. Bárbara Puga, Dra.Vivianne Lois, Dra. Karina Peña
QF. Alejandra Barahona, Enf. M. Lea Derio, Unidad de Cáncer MINSAL
Revisores 20 de junio 2007
Comisión hematólogos PANDA, Dra. M. Elena Cabrera, Dra. Bárbara Puga, Dra.Vivianne Lois, Dra. Karina Peña, Dr.
Hernán García, Dr Álvaro Pizarro; Dr. Hernán Rojas, Dr. Denis Suárez QF. Alejandra Barahona, Dra. Soledad Undurraga,
Carolina Guerra, Enf. M. Lea Derio, Unidad de Cáncer MINSAL
ALGORITMO DE SOSPECHA - DERIVACION DE LEUCEMIAS
DERIVACIÓN A NIVEL SECUNDARIO

HEMATOLOGO - INTERNISTA
Descarta Sospecha fundada, DERIVA
Estudio de las leucemias CENTRO PANDA
1. INTRODUCCION
La leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es una enfermedad infrecuente con una incidencia aproximada de 1,2
x 100.000 hbt/año. Constituye 10% de todas las neoplasias hematológicas y corresponde al 20-30% de las
leucemias agudas del adulto.
El pronóstico de la LLA esta asociado a características del huésped y de la enfermedad. La edad es uno de
los factores independientes de mayor importancia en el pronóstico de niños y adultos. Mientras en niños la
curación llega al 70 - 80%, en adultos los resultados son más modestos, con sobrevida global de 30 -40% y
menor al 10% en mayores de 60 años. Esto se explica por un incremento de subtipos desfavorables,
disminución de la tolerancia a quimioterapia intensiva y mayor resistencia a las drogas.
75
Otros factores que se relacionan con pronóstico adverso, son el recuento leucocitario al diagnóstico, con un
limite arbitrario > 30.000 en LLA –B y > 100.000 en LLA –T, LLA pro B, alteraciones citogenéticas de mal
pronóstico, como t(9;22), cuya frecuencia alcanza el 50% en mayores de 50 años, la sensibilidad a
corticoides, como la respuesta el día 8 de prednisona y la medula ósea el día 15 (respondedores rápidos o
lentos).
En el año 2000, se inició el Protocolo BFM modificado, con la intención de mejorar la sobrevida respecto del
Protocolo PANDA 88. En el año 2005 se realizó una evaluación, comparando ambos protocolos. Hasta esta
fecha se había incorporado 236 pacientes cuya distribución por centro se muestra en la tabla Nº1.
Tabla 1
Distribución por centro de pacientes tratados con protocolo BFM modificado
PANDA 2000-2004
Hospital Nº pacientes %
Juan Noé 3 1,27
Van Buren 8 3,39
Gustavo Fricke 8 3,39
San Juan de Dios 25 10,59
San Borja Arriaran 13 5,51
Del Salvador 49 20,76
Barros Luco 25 10,59
Sotero del Rio 44 18,64
Talca 18 7,63
G. Benavente 15 6,36
Temuco 1 0,42
Valdivia 20 8,47
Osorno 7 2,97
Total 236 100
La edad media fue 35 años, con 53% sexo masculino y un 10% presentaba comp romiso de sistema nervioso
central al momento del diagnóstico. Respecto del inmunofenotipo, 45% presentaba una LLA común y la
citogenética, 27% alteraciones desfavorables. Por tanto, la LLA en Chile afecta a un grupo de adultos jóvenes.
Grafico 1
Distribución del inmunofenotipo y citogenética de 234 pacientes con LLA, PANDA 2000 -2004
Pre-B Favorable
Sin no analizable 4%
18% 11%
23%
Bifenotipicas
4%
Cel-T Intermedia
46%
10%
Comun
Pro-B 45% desfavorable
12% 27%
76
2. RESULTADOS PROTOCOLOS PANDA 88 Y TIPO BFM 99
Al comparar los resultados del protocolo PANDA 88 (1988-1999) y el protocolo BFM modificado (2000-2004),
se observó mejoría de la tasa de remisión completa, 62% vs 73%, respectivamente. Esta puede explicarse
por una disminución de la mortalidad en inducción, de 24% vs 12% (p<0,01) (Tabla2), consecuencia del uso
estandarizado de un protocolo de neutropenia febril de alto riesgo, que se inició el año 2000, y se aplicó en
todos los centros del país.
La sobrevida libre de eventos (SLE) y sobrevida global (SG) a 5 años del protocolo PANDA 88 fue 18% y 25%
respectivamente, mientras que para el Protocolo BFM modificado fue 23 % y 36%, respectivamente. (Grafico
1).
Grafico 1
Sobrevida global y sobrevida libre de eventos, comparando Protocolo PANDA 88 y BFM modificado.
Sobre vida Global Sobre vida Libre de Enfermedad

• Por Tratamiento • Por Tratamiento
Kapl an-M eier survi val estim ates, by tto Kapl an-M ei er survi val esti m ates, by tto
% 1.00
% 1.00
0.75 0.75
0.50 0.50
tto 1
0.25 0.25 tto 1
tto 0
tto 0 0.00
0.00
0 50 100 150 200
0 50 100 150 200 anal ysi s ti m e meses
anal ysi s ti m e
meses
El análisis de estos resultados demostró que aunque hubo mejoría en la sobrevida en el segund o protocolo,
todavía es insuficiente, si consideramos que aquella alcanza niveles de 40% con quimioterapia exclusiva.
Por este motivo, en Junio 2006, se realizó un taller de consenso, para decidir un cambio de esquema
terapéutico, con la participación de la Sociedad Chilena de Hematología, la Unidad de Cáncer de la
Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud, el Programa de Cáncer Infantil PINDA, el Programa de
Cáncer de adultos PANDA y encargados de leucemia aguda. Diferentes estudios han demo strado que los
adolescentes y adultos jóvenes obtienen mejores resultados si son tratados por grupos pediátricos, en
comparación con aquellos tratados por grupos médicos adultos, con SLE a 5 años de 65% vs 45%,
respectivamente.
El protocolo del Children`s Oncology Group: AALL0232, para pacientes de alto riesgo con LLA de
precursores B, entre 1-30 años de edad (similar al BFM modificado) mostró una SLE a 5 años de
78%.
Con el objeto de mejorar los resultados en pacientes jóvenes, se plantea el uso de un nuevo protocolo
terapéutico, en los menores de 30 años, basado en el protocolo del Children`s Oncology Group: AALL0232,
que considera el uso de dexametasona en la inducción, la adición de intensificaciones tempranas y tar días y
el uso de metrotexato 2 gr / m 2, que ha demostrado ser efectivo en la prevención de la recaída en SNC.
Los pacientes mayores de 30 años seguirán tratándose con el protocolo tipo BFM modificado iniciado el año
1999. La leucemia linfoblástica aguda de estirpe T, se tratará con el protocolo de LLA de rescate, basado en el
protocolo infantil.
77
3. PROTOCOLO PANDA 2007 PARA LLA DE PRECURSORES B EN MENORES

DE 30 AÑOS.
3.1. OBJETIVOS
El objetivo del presente tratamiento es:
Mejorar la duración de la remisión y la sobrevida, intensificando la quimioterapia en los menores de
30 años, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de precursores B.
3.2. DEFINICIONES
• El protocolo I fase 1 se llamará Inducción.
• El protocolo I fase 2 se llamará Consolidación.
• El protocolo M se llamará Mantención interina I.
• El protocolo II se llamará Intensificación tardía I.
• El protocolo Mantención Interina II e Intensificación tardía II que no están incluidos en el
Protocolo BFM modificado, se agregan de acuerdo a la sensibilidad a la quimioterapi a
• La evaluación de la médula ósea el día 15 y 29 del inicio de la quimioterapia, se hará con una
letra M y un número latino, según el porcentaje de blastos en el mielograma: M1: < 5%
blastos
M2: 5 - 25% blastos
M3: > 25% blastos
• Se denominará con la sigla SNC más un dígito al compromiso de sistema nervioso central:
SNC1 : ausencia de blastos en LCR, independiente del numero de glóbulos blancos
SNC3 : > 5 blastos en LCR y/o síntomas clínicos de infiltración del SNC
• Respondedores rápidos (RR): médula ósea M1 el día 15.

• Respondedores lentos (RL): médula ósea M2-M3 el día 15.
• Falla de la inducción: M3 el día 29.
3.3. MODIFICACIONES
Se aumenta las dosis de vincristina y asparraginasa.
Se aumenta la dosis de metotrexato en la mantención interina de 1 a 2 g/m 2
 Todos los pacientes recibirán inducción, consolidación, mantención interina I e intensificación
tardía I.
 Los pacientes respondedores lentos (RL) recibirán además un ciclo de mantención interina II
(con dosis escalada de metotrexato) y un ciclo de intensificación tardía II (igual a intensificación
tardía I).
 Durante la mantención, los pacientes recibirán pulsos de Vincristin a, dexametasona 5
días/mensual y MTX intratecal, además de aumentar la dosis de mercaptopurina.
 Se prolonga la fase de mantención para los varones a tres años y para las mujeres se mantiene
en dos años.
 Se indica radioterapia craneal terapéutica a los pa cientes con SNC3 durante la segunda
intensificación tardía. No se realiza radioterapia profiláctica. Se indica radioterapia testicular a los
pacientes con compromiso testicular al diagnostico a realizarse en la fase de consolidación.
4. SELECCIÓN DE PACIENTES
CRITERIOS DE INCLUSION
 Certificación diagnóstica con hemograma, mielograma e inmunofenotipo por citometría de flujo.
 Pacientes 15-30 años (menores de 31 años)
 Estado general compatible para tratamiento oncológico intensivo.
 Consentimiento informado
CRITERIOS DE EXCLUSION
 Paciente > o = 31 años
 LLA- B madura (tratamiento según protocolo de linfoma de células pequeñas no hendidas o
Burkitt).
 LLA – T de cualquier edad.
78
 Concomitancia con patología que contraindique quimioterapia intensiva: insuficiencia renal

crónica, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección < 50%, limitación
crónica del flujo aéreo con insuficiencia respiratoria.
 VIH (+).
 Trastorno psiquiátrico severo certificado por especialista.
SITUACIONES QUE DEBEN SER DISCUTIDAS CASO A CASO EN COMITÉ DE ÉTICA

 Concomitancia con otra neoplasia.
 Paciente testigo de Jehová debe ser evaluado además por Jefatura de Servicio y Abogado del
centro, para definir conducta terapéutica de acuerdo con paciente y familia.
 Embarazo.
5. DIAGNOSTICO
ESTUDIO INICIAL (sólo en centros PANDA)
 Hemograma con fórmula leucocitaria y recuento de plaquetas.

 Mielograma y/o biopsia de médula ósea si el primero es frustro.
 Inmunofenotipo por citometría de flujo.
 Cariograma (estudio citogenético).
 PCR para determinadas traslocaciones.
 Estudio de hemostasis: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTPK),
fibrinógeno.
 Perfil bioquímico con estudio de función renal y hepática.
 Radiografía de tórax AP y lateral. TAC de tórax en pacientes con patología pulmonar previa.
 Si el paciente ingresa febril: protocolo de neutropenia febril.
 Ecocardiograma doppler a pacientes con factores de riesgo cardiovascular o sospecha de
cardiopatía.
 Exámenes específicos según cada caso.
 Evaluación odontológica
 Estudio de marcadores virales (VHB, VHC, HIV, VDRL, HTVL I, chagas y toxoplasma)
6. BASES DE ESTRATIFIACION Y GRUPOS DE RIESGO
Los pacientes de estratificarán de acuerdo al mielograma del día 15. Se dividirán en 2 grupos:
a) Grupo con Respuesta rápida (RR): médula M1 el día 15 de la inducción. Recibirán

consolidación, mantención interina I, Intensificación tardía I y mantención.
b) Grupo con Respuesta lenta (RL): médula M2-M3 el día 15 de la inducción. Recibirán
consolidación, mantención interina I, Intensificación tardía I, mantención interina II,
Intensificación tardía II y mantención.
7. PLAN DE TRATAMIENTO
 Todo paciente debe ser hospitalizado en una Unidad de Aislamiento para pacientes
inmunosuprimidos oncológicos, de un centro hospitalario acreditado para el tratamiento de
leucemias agudas por PANDA.
 Para la quimioterapia el 100 % de los pacientes se hospitaliza.
 Catéter subcutáneo de inserción periférica o con bolsillo subcutáneo: Evaluar su instalación al
finalizar la inducción, con el paciente afebril, plaquetas >100.000 xmm3 y RAN > 500 x mm3.
79
I. El tratamiento consistirá en :
 Inducción. Todos.
 Consolidación. Todos. Según resultado de mielograma día 15 se clasificarán en:
o Respuesta rápida (RR) o
o Respuesta lenta (RL)
 Protocolo MI I, para ambos grupos de respuesta.
 Intensificación tardía I, para ambos grupos de respuesta.
 Protocolo MI II: solo para RL.
 Intensificación tardía II, solo para RL.
 Mantención. Todos.
 Radioterapia terapéutica para pacientes SNC3 y Radioterapia testicular para pacientes con
compromiso testicular.
Plan de tratamiento
Inducción
MO día 15
Respondedor Respondedor lento
rápido (RR) (RL)
M1 día 15 M2 ó M3 día 15
M1 día 29 M3 día 29
Consolidación Consolidación
Sale de
Protocolo MI I Protocolo MI I protocolo
Intensificación tardía I Intensificación tardía I
Mantención
Protocolo MI II
Intensificación tardía II
Mantención
7. 1. INDUCCIÓN (DÍA 1 AL 29)
Todos los pacientes reciben la misma inducción.

El mielograma del día 15 separará los pacientes con respuesta rápida o lenta.
Los pacientes con recuento de leucocitos > 50.000 xmm3 pueden recibir prednisona 40 mg/m 2 día por
2-3 días, previo al inicio de la inducción.
Si reciben más de 48 hrs sin caída de los leucocitos se asignarán a la rama de respo ndedores lentos.
 Hidratación diaria día 1 al 8 con 2400- 3000 ml/m 2/día, para tener una diuresis > 100 ml/m2/hora,
hasta que los blastos periféricos se hayan reducido < 1000 blastos en sangre periférica. Control
hemograma, ELP, creatinina, uricemia, transaminasas, fósforo y calcio diario.
 Alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio, 20 -40 mEq/l ev, con producto calcio-fosforo < 40,
para mantener pH urinario entre 6.5 y 7.5.
 Iniciar allopurinol 300 mg/M2/día dividido en 3 dosis y continuar hasta que lo s blastos periféricos
se hayan reducido.
80
INDUCCIÓN
(para todos los pacientes con criterios de inclusión y ausencia de criterios de exclusión)
Orden de Día de
administraci medicamento Dosis administrac Vía Observaciones
ón ión
* Ex. LCR para
citología y químico en
cada dosis de QT
Metotrexato 15 mg
Día 8 intratecal, si existe
0 Citarabina 50 mg IT
y 29 compromiso SNC ver
Betametasona 4 mg
apéndice Nº1. SNC 3
QT IT adicional día 15 y
22.
10
2 75% de la dosis a las
1 Dexametasona mg/m /día 1al 14 VO
8:00 y 25% a las 17:00
1,5 S.F. 50 ml 10’
mg/m 2/día VESICANTE
3 Vincristina 1, 8,15,22 EV
(dosis máx Administrar a
2 mg) temperatura ambiente.
G 5 % o S.F.
25 250 ml en 60’
4 Daunorrubicina 1, 8,15,22 EV
mg/m 2/día Proteger de la luz.
VESICANTE
L-asparaginasa 6000U/m2 15, 17, 19,
** 22, 24, 26 y SG 5% o S.F.250 ml ó
5 IM
29 2 IM estricto Rotar sitio.
*Después de la administración de quimioterapia intratecal, hacer rotar al paciente decúbito lateral, prono, supino y
Trendelemburg.
 Mielograma día 15 a todos los pacientes.
Mielograma día 15, permite dividir los pacientes en 2 grupos de riesgo, según la presencia de < 5% o
> 5 % blastos.
En caso de <5% blastos, se incluirá en grupo de respuesta rápida y continuará al terminar la inducción,
con el plan de RR. Si hay >5% blastos, se incluirá en el grupo de respuesta lenta, y continuará al
terminar la inducción, con el plan de RL
Blastos día 15 Grupo de riesgo Plan QT

Consolidación
Protocolo MI I
M1<5%
Respuesta rápida Intensificación tardía I
Mantención
Consolidación I
Protocolo MI I
Intensificación tardía I
M2 >5%
Repuesta lenta Protocolo MI II
Intensificación tardía II
Mantención
**Uso de Asparraginasa:
Debe ser administrada 12 horas después de la vincristina, para dar tiempo a la metabolización
hepática de esta.
Efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administración de aspa rraginasa.
(no existe consenso al respecto)
81
Preparación de test de sensibilidad:

- Debe ser preparada en forma centralizada.
- Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml, en jeringa de insulina vía intradérmica
- Mantener al paciente en observación durante 60 minutos.
- Si aparece una pápula mayor o igual a 10 mm, el test se cons idera positivo. En este caso se
contraindica el uso de la Asparraginasa.
- Un test negativo no descarta la posibilidad de una reacción alérgica por lo que se debe observar al
paciente por 4 horas después de cada administración de Asparraginasa.
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibrinógeno,
glicemia, trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteración, control bisemanal clínico y con
laboratorio.
Se recomienda suspender su uso en:
- pancreatitis aguda severa
- reacción alérgica de cualquier tipo (cambiar a PEG Asparraginasa)
- cetoacidosis diabética
- hipertrigliceridemia >1.000.
- trombosis o hemorragia secundaria a asparraginasa
No suspender su uso en:

- diabetes mellitus: control con insulina cristalina y/o NPH hasta que ésta desaparece.
Todo paciente en tratamiento con dexametasona se controlará con hemoglucotest cada 8 horas, con
refuerzos de insulina cristalina para mantener glicemias menores o iguales a 100 mg/dl.
Mielograma día 29
Evaluación de la respuesta.
Remisión completa: médula M1 (< 5% de blastos)
Fracaso de la inducción: médula M3 presencia de > 25% de blastos en médula ósea el día 29 de la
inducción. Este paciente queda fuera de protocolo debiendo pasar a tratamiento paliativo.
Respuesta parcial: médula M2 presencia de > 5% y < 25% de blastos.
En los pacientes con M2 al día 29 de la inducción se realizarán dos semanas más de inducción y
luego continuará con esquema de RL
7.2. REINDUCCIÓN
(en pacientes con médula M2 en día 29)
Orden de
Día de
administra medicamento Dosis Vía Observaciones
administración
ción
10 75% de la dosis a las
1 Dexametasona 1 al 7 VO
mg/m 2/día 8:00 y 25% a las 17:00
1,5 S.F. 50 ml 10’
2
mg/m /día VESICANTE
3 Vincristina 1y8 EV
G 5 % o S.F.
25 250 ml en 60’
4 Daunorrubicina mg/m 2/día 1 EV Proteger de la luz.
VESICANTE
6000u/m2
L-asparaginasa SG 5% o S.F.250 ml ó
5 U 1, 3 y 5 IM
** 2 IM estricto Rotar sitio.
82
Evaluación de la respuesta día 43 (solo para pacientes con M2 al día 29)
Repetir mielograma terminada las dos semanas adicionales de inducción

M1 continuar con protocolo de tratamiento RL.
M2 ó M3 sale de protocolo: fracaso de la inducción.
Profilaxis de pneumocistis Jeruveccii

Cotrimoxazol forte 1 comp 3 veces por semana (Lunes, Miércoles, Viernes), desde día 22 hasta
terminar la mantención.
7.3. CONSOLIDACIÓN
Se inicia después que el paciente ha recuperado la neutropenia, una semana después de

terminada la inducción, en el día 36.
Requisitos para iniciarla.
- Buen estado general (PS/IK > 80%)
- Ausencia de infección severa
- Hemograma con al menos:
Leucocitos > 2.000 x mm3l
RAN >750 x mm3
Plaquetas > 75.000 x mm3
Consolidación para todos los pacientes

Los pacientes con compromiso testicular al diagnostico deberán recibir radioterapia testicular con
2400cgray en 12 sesiones de 200cg. La radioterapia debe completarse antes del final de esta fase.
Secuencia Medicamentos Dosis Día(s) Vía Observaciones
* Ex. LCR para citología y

Metotrexato 15 mg 1 químico en cada dosis de
0 Citarabina 50 mg ,8,15*,22* IT QT intratecal.
Betametasona 4 mg *Nº1OMITIR DIA 15 Y 22
EN SNC3
1-14 y 29-
60 A las 19 :00
2 6-Mercaptopurina 42 VO
mg/m 2/día (420 mg /m2/semanales)
1000 En SF o SG 5% 500 ml,
3 Ciclofosfamida** 1 y 29 EV
mg/m 2/día en 30 min.
1-4
75g/m 2/día
8-11 En SG 5 %
4 Citarabina * por 4 días EV
29-32 500 ml, 60 mín.
cada vez
36-39
1,5 S.F. 50 ml 10’
5 mg/m 2/día 15,22,43 y VESICANTE
Vincristina EV
(dosis máx 2 50 Administrar a temperatura
mg) ambiente.
L-asparaginasa 15 ,17,19y EV ó SG 5% o S.F.250 ml ó

6 6000U/M2
(PEG) 43,45,47 IM 2 IM estricto Rotar sitio.
*Uso de Citarabina en bolos diarios:
Si cumpliéndose estos requisitos el RAN es menor de 750 x mm3 debe usarse

Factor estimulante de colonias 300 mcg SC (G-CSF) hasta lograr RAN > de 1000 x mm3.
83
Se recomienda no interrumpir el block de AraC de 4 días, una vez iniciado. Si es necesario suspender,
debe discontinuarse también la mercaptopurina, por período similar, completando la dosis acumulativa
planificada de 1.680 mg/m2 (28 x 60 mg/m2) en forma posterior.
** Requisitos para iniciar 2ª dosis de Ciclofosfamida:

Leucocitos > 1.000 xmm3
RAN > 300 xmm3
Plaquetas > 50.000 xmm3
***Uso de Asparraginasa:
hepática de esta.
Efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administración de asparraginasa.

Debe ser preparada en forma centralizada.
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml, en jeringa de insulina vía intradérmica
7.4. PROTOCOLO MANTENCIÓN INTERINA (I)
Se inicia 1 semana después de finalizada la consolidación. Día 57.

Requisitos: para iniciarlo
Leucocitos > 1500* x mm3
RAN > 750 x mm3
Plaquetas > 75.000* x mm3
Ausencia de infección
Estudio metabólico y función renal compatibles.
MANTENCIÓN NTERINA I, para todos los pacientes
Orden
Día de
administrac Medicamento Dosis Observaciones
administración Vía
ión
* Ex. LCR para
Metotrexato 15 mg
1 Citarabina 50 mg 1 y 29 Intratecal citología y químico en
cada dosis de QT
Betametasona 4 mg
intratecal.
En SF 1000 ml, 100
Metotrexato** cc en 30’ y luego en
2 2000 mg/m2 1, 15, 29, 43 EV
23:30 hrs
Proteger de la LUZ.
A las 19:00, 1 hora
antes ó 2 hrs después
25
3 Mercaptopurina 1 al 56 VO de las
mg/m 2/día
comidas175mg/m2/se
m
Según **** Según SG 5 % 100 ml, en 60
4 Leucovorina *** esquema esquema EV o VO min,
adjunto adjunto
1,5 S.F. 50 ml 10’
2
mg/m /día VESICANTE
5 Vincristina 1,15,29,43 EV
*Después de la administración de quimioterapia intratecal, hacer rotar al paciente decúb ito lateral,
prono, supino y Trendelemb urg.
*Hidratación previa: Solución Glucosalina isotónica 3000 cc/24 hrs + 30-40 mEq Bicarbonato de
Sodio x litro más 1gr Cloruro de Potasio/lt. Iniciarla 12 horas antes de la infusión de MTX y
mantenerla hasta 48 hrs de terminada la infusión. Suspender el cotrimoxazol oral y antiinflam atorios
no esferoidales el día de la infusión de MTX y hasta 3 días después del inicio de la infusión.
**Asegurar pH urinario mayor o igual a 7.5 antes de iniciar el MTX.
84
*** La dosis de Leucovorina se debe calcular de acuerdo al clearance de creatinina:

Clearance calculado = 140 – edad x peso x 0,8 si es mujer
creatininemia x 72
Leucovorina según clearance;
> de 100 ml/min: 15 mg/m² a las 42, 48, 54 hrs de iniciado MTX
70 a 100 ml/min: 15 mg/m² a las 42, 48, 54, 60 hrs de iniciado MTX
< de 70 ml/min : 30 mg/m² a las 42 hrs de iniciado el MTX y 15 mg/m² a las 48, 54, 60 hr
Modificación dosis Mepcaptopurina

a) RAN 500 y 750/uL y plaquetas 50.000 y 75.000/uL,
7.5. INTENSIFICACIÓN TARDIA I
Se inicia 1 semana después de terminado el Protocolo MI (día 63)

Requisitos:
- < 5% de blastos en mielograma
- leucocitos > 2500 xmm 3
- RAN > 750 xmm 3
- plaquetas > 75.000 xmm 3
- ausencia de infección
INTENSIFICACIÓN TARDÍA I
Orden Días de
Medicamentos Dosis Vía Observaciones
administración administración
* Ex. LCR para
Metotrexato 15 mg
citología y químico
0 Citarabina 50 mg 1,29,36 IT
en cada dosis de QT
Betametasona 4 mg
intratecal.
75% de la dosis a las

Dexametasona 1 al 7
1 10 mg/m2 VO 8:00 y 25% de la
15 al 21
dosis a las 17:00.
S.F.50 ml en
1,5
20’.Lavar la vía con
mg/m 2/día
Vincristina suero. VESICANTE
4 (dosis 1,8,15,43,50 EV
Administrar a
máx 2
temperatura
mg)
ambiente.
SG 5% ó S.F.250 ml
25 en 30’.
5 Doxorrubicina* 1,8 y 15 EV
mg/m 2/día Protección de la luz
VESICANTE
S.F ó SG 5% 250
6.000 ml
L-asparaginasa
6 U/m2 4,6,8,43,45 y 47 IM Ó IM estricto
Rotar sitio de
punción
1000 En SF o SG 5% 500
7 Ciclofosfamida 2 29 EV
mg/m /día ml, en 60 min.
75g/m 2/dí
a por 4 29 al 32 En SG 5 %
8 Citarabina *** EV
días cada 36 al 39 500 ml, 60 mín.
vez
Tomar a las 19 PM
60
con estómago vacío
9 Tioguanina mg/m 2/día 29 al 42 VO
y sin leche.
420mg/m2/semanal
85
Si RAN < 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias, 300 mcg/día SC hasta lograr RAN > 1000
x mm3.
*Si leucocitos < 500 ó RAN < 200 postergar dosis de Vincristina y Doxorrubicina
** Uso de Asparraginasa:
hepática de la vincristina.
En esta etapa hay mayor riesgo de reacción alérgica por sensibilidad debido a su uso previo. Por lo
tanto, efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administración de asparraginasa.

Debe ser preparada por farmacia a nivel central
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml en jeringa de insulina vía intradérmica.
Observar al paciente durante 30 minutos.
Si aparece una pápula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se
Un test negativo no descarta la posibilidad de una reacción alérgica por lo que se debe observar
al paciente por 4 horas después de cada administración de Asparraginasa.
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibrinógeno,
glicemia, trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteración control bisemanal clínico y de
laboratorio.
- pancreatitis aguda
- reacción alérgica de cualquier tipo
No suspender su uso en :
***Uso de Citarabina en bolos diarios:
Requisitos para iniciarla: Leucocitos >500 xmm3 Plaquetas > 30.000 xmm3.
Si cumpliéndose estos requisitos RAN es menor de 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias
300 mcg/día SC hasta RAN > 1000 x mm3.
Se recomienda no interrumpir el block de 4 días una vez iniciado. Si es necesario suspenderlo, debe
discontinuarse también la Tioguanina completando en forma posterior dosis total de 840 mg/m2.
*Después de la administración de quimioterapia intratecal, hacer rotar al paciente decúbito lateral,

prono, supino y Trendelemburg.
7.5. 1. PROTOCOLO MANTENCIÓN INTERINA II
Este protocolo se repite en los pacientes con respuesta lenta, iniciándose 2 semanas después de
terminada la intensificación tardía I.
 Si RAN <500 ó plaquetas< 50.000 suspender quimioterapia y repetir hemograma en 4 días.
 Si RAN > o = 500 y plaquetas > 0 = 50.000 repetir dosis de Metotrexato previa.
 Si persisten RAN <500 ó plaquetas< 50.000 dar vincristina y repetir hemograma en 7 días
para administrar metotrexato si los recuentos son adecuados.
 Si RAN entre 500- 750 y plaquetas entre 50.000 - 75000 dar la misma dosis de metotrexato
previa.
 Si RAN entre 500- 750 y plaquetas entre 50.000 - 75000 dar la misma dosis de metotrexato
previa.
86
Orden
Días de
administra Medicamentos Dosis Vía Observaciones
administración
ción
Metotrexato 15 mg * Ex. LCR para citología y
0 Citarabina 50 mg 1 y 31 IT químico en cada dosis de
Betametasona 4 mg QT intratecal.
.F.50 ml en 20’.Lavar la vía
1,5 mg/m2
Vincristina 1, 11, 21, 31 y con suero. VESICANTE
1 (dosis máx EV
41 Administrar a temperatura
2 mg)
ambiente.
100 mg/m 2 1, 11, 21, 31 y
2 Metotrexato EV Escalar 50 mg/m2 por dosis
41
S.F ó SG 5% 250 ml
6.000 1, 3, 5, y 21, 23,
3 Asparraginasa IM Ó IM estricto
U/m2 25
Rotar sitio de punción
7.5.2. INTENSIFICACION TARDIA II
Este protocolo se repite en los pacientes con respuesta lenta, iniciándose 2 semanas después
de terminado protocolo MI II (mantención interina II) Durante esta fase se realiza radioterapia de
cráneo con 1800cGray (180 cg en 10 sesiones diarias) para los pacientes con SNC3
Se suspenderán los 15 días de tioguanina y la QT IT del día 36 en los pacientes que reciban
radioterapia de cráneo (la radioterapia se inicia el día 29)
8. MANTENCION (todos los pacientes)
Se inicia 2 semanas después de terminada la intensificación tardía. (I o II)

Duración de la mantención: 24 meses para las mujeres y 36 meses para los hombres.
Además del uso de mercaptopurina y metotrexato, se harán pulsos de Vincristina, dexametasona 5
días y QT intratecal mensual, solo el 1º año de la mantención, en los pacientes respondedores
rápidos. Omitir el MTX oral, cuando coincida el día 1 con el MTX intratecal.
Requisitos:
- Buenas condiciones generales PS/IK = sobre 90%
- Hemograma con al menos: leucocitos >1.000 xmm3
RAN > 750 xmm3
Plaquetas >75.000 xmm3
- Pruebas hepáticas normales
- Ausencia de infección
- Mielograma M1
Día de
Secuencia Medicamentos Dosis Vía Observaciones
Administración
Mercaptopurina 2
1 75mg/m /día Todos los días VO A las 19 PM
*
Después de
2 Methotrexato* 20 mg/m 2/día 1 día a la semana VO
mercaptopurina
S.F.50 ml en 20’.Lavar la
2
1,5 mg/m /día 1,29, 57 vía con suero.
3 Vincristina (dosis máx 2 (cada 4 semanas) EV VESICANTE
mg) Administrar a temperatura
ambiente.
1 al 5
75% de la dosis a las 8:00
Dexametasona 6 mg/m2 29-33
4 VO y 25% de la dosis a las
57-61
17:00.
(cada 4 semanas)
Sólo los meses
Metotrexato 15 mg * Ex. LCR para citología
1, 3, 6 y 9 del 1º
5 Citarabina 50 mg IT y químico en cada dosis
año de
Betametasona 4 mg de QT intratecal.
mantención.
87
Control mensual con hemograma y pruebas hepáticas, mantener leucocitos entre 2000 – 3000 x mm3
y RAN entre 1000 – 1500 x mm3 y ajustar dosis de acuerdo a la tabla siguiente:
Neutrofilos <500 x mm3 >500-1.000 x mm3 1.000 - 2000 x mm3 > 2000 x mm3
suspender
% Dosis de MP y mantener misma Aumentar 25%
hasta reducir al 50%
MTX dosis dosis
recuperación
Interrupción de tratamiento de mantención

- RAN <500 xmm3
- Infección
- Toxicidad hepática: se acepta aumento de transaminasas hasta 5 veces valor normal (VN).
Suspender MTX solo si: bilirrubina directa >2.0 mg/dl y/o transaminasas > 5 veces VN.
Reempiece dosis completa, si bilirrubina se normaliza y tra nsaminasa es< 5 veces VN.
Excluir hepatitis infecciosa (A,B,C) si transaminasa persisten elevadas por más de 1 mes.
- Control pruebas hepáticas y hemograma mensual.
SEGUIMIENTO
Al finalizar el tratamiento de mantención

Primer control clínico con hemograma a los 30 días de terminado el tratamiento.
Durante el 1° año control cada un mes con hemograma.
Durante el 2º año control cada dos meses con hemograma.
Durante el 3º año control cada tres meses con hemograma.
Durante el 4º año control cada tres o seis meses con hemograma.
Durante el 5º año control cada seis o doce meses con hemograma.
Enfatizar consulta inmediata en caso necesario.
9. TRATAMIENTO DE SOPORTE
1. Transfusión de hemoderivados:
- Glóbulos rojos : para corregir anemia sintomática, severa o sangrado, Se recomienda transfundir con
hemoglobina menor o igual a 8 g/dl. Cuidado en situaciones de hiperleucocitosis, porque puede
aumentar la hiperviscosidad.
- Plaquetas: para corregir sangrados o trombocitopenia severa sin sangrado, frente a procedimientos
invasivos.
< 10.000/l; siempre transfundir.
Entre 10.000 y 20.000 transfundir si hay petequias, infección, sangrado. Mantener reposo completo.
Entre 20.000 y 50.000 transfundir si hay sangrado activo o si debe realizarse procedimiento invasivo
(cirugía, punción biópsica, punción lumbar).
2. Profilaxis en hiperleucocitosis > 100.000/l
 Hidratación: Suero glucosalino 3.000 cc/m2 en 24 horas + 30 -40 meq/lt bicarbonato sodio por litro
 Allopurinol 300mg/m2/d c/8 horas oral (ajustar según función renal).
 Uso de diuréticos si es necesario.
 Evitar transfundir glóbulos rojos.
 Iniciar tratamiento con Dexametasona o prednisona en forma inmediata, según Inducción.
Síndrome de lisis tumoral
 Hidratación: Solución glucosalina 3.000 cc/m2 en 24 horas + 30 -40 meq/lt bicarbonato de sodio por
litro.
 Mantener pH urinario entre 7,5 y 8
 Furosemida ev, si diuresis < 1000 cc en 8 horas
 Allopurinol 300 mg/m2/d cada 8 horas oral.
 Si ya se ha producido, intentar aporte de volumen y diuréticos en la forma descrita, y planificar
hemodiálisis aguda.
Compromiso de SNC
- LCR > 5 células, con blastos demostrados en el citológico.
- Parálisis de pares craneanos, con mayor frecuencia: III, V y VII periférico.
88
Los pacientes deben recibir QT intratecal con MTX, Ara C y Dexametasona, cada 3 días, hasta
negativización del LCR y luego, 2 dosis más.
Radioterapia con 1800 cgray en 10 sesiones de 180 cg durante la segunda intensificación tardía. (a partir
del día 29)
Coagulopatía por L – asparraginasa
 Imposible la profilaxis, por lo que se debe hacer vigilancia estricta. Ante la sospecha, estudio de
coagulación completo y uso de plasma fresco o factores deficitarios.
Toxicidad hepática y pancreatitis por L- asparraginasa
 Control semanal de función hepática y enzimas pancreáticas.
 Si se detecta elevación de enzimas y deterioro progresivo se deberá suspender la dosis siguiente de
L-asparraginasa y evaluar para próximas dosis hasta normalización o tendencia a valores cercanos al
basal
 Si se produce una pancreatitis, tratar como cualquier pancreatitis aguda.
Cuidado de mucosas
 Educación permanente
 Aseo bucal cuidadoso con colutorios de bicarbonato de sodio o antisépticos orales, mas solución
fisiológica cada 6 horas y después de cada alimentación, y muy en especial al despertar y antes de
dormir.
 Cepillado dental suave. Aseo prolijo de prótesis y encías.
 Antes de tomar los medicamentos orales, beber al menos medio vaso de líquidos, luego tomarlos con
líquidos abundantes.
Profilaxis de íleo intestinal, Evitar estreñimiento
 Informar y educar al respecto
 Debe mantenerse el tránsito intestinal diario para evitar la proliferación de agentes bacterianos.
Aumentar el consumo de líquidos cocidos orales diarios. Usar medicamentos orales para estimular el
peristaltismo (metoclopramida) y evacuantes suaves del tipo mucílagos o jaleas.
 Utilizar vaselina líquida en casos estrictamente necesarios y evitar laxantes.
 Los enemas están formalmente contraindicados.
Profilaxis infección por Neumocystiis jeruveccii. Todos los pacientes deben recibir
trimetroprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol forte) 1 com primido, tres veces a la semana (lunes, miércoles y
viernes) desde el día 21 hasta 1 año después de terminado el tratamiento de mantención.
Tratamiento de las infecciones
Indispensable mantención de aislamiento protector. Personal de enfermería capacitado.
Fiebre y neutropenia.
Pacientes con RAN <500/uL y temperatura 38.5ºC ó 38ºC, dos veces separada por 1 hora, debe iniciar
tratamiento antibiótico empírico, después de la toma de cultivos. Si la fiebre y neutropenia persiste, iniciar
tratamiento antimicótico después del 5º día.
Detalles del tratamiento, en capítulo de neutropenia febril.
Uso de factores estimulantes de colonia.
No está indicado de rutina.
Soporte general
Nausea y vómitos : cada dosis de Daunorrubicina o Doxorrubicina debe ir precedida d e Ondansentrón 8 mg
EV. En caso de persistencia de nauseas y vómitos administrar c/ 8 horas.
Mientras el paciente reciba dexametasona debe hacerse protección gástrica con Ranitidina 300 mg día VO, y
realizar hemoglucotest c/ 6 horas con refuerzo de insulina cristalina en caso necesario para mantener glicemia
menor de 100mg/dl
Nutrición: mantener buen estado nutricional. Considerar nutrición enteral o parenteral cuando existe una
pérdida de peso > 10% .
Acceso venoso: colocar acceso venoso central transitorio, según condiciones del paciente en la inducción,
considerando los riesgos y beneficios y colocar un catéter venoso central subcutáneo, una vez lograda la
remisión completa y cuando las condiciones lo permitan.
Quimioterapia intratecal: los pacientes deben permanecer por lo menos 30 minutos en posición horizontal
después de la administración para aumentar la difusión de la droga hacia cefálico y mantener reposo en
cama sin cabecera por lo menos 2 horas posterior al procedimiento.
10. EVALUACION DE LA RESPUESTA
Mielograma día 15. Debe tener menos de 5% de blastos para considerar respuesta rápida, aunque la muestra
sea aplásica.
Remisión completa. Mielograma con <5% blastos día 29 de la inducción. En sangre periférica debe tener
RAN > 1000 mm3 y plaquetas >80.000 xmm3.
89
CRITERIOS DE EVALUACION
Definiciones.
 Muerte precoz.
 Remisión completa
 Recaída
 Compromiso SNC
 Compromiso testicular
TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS
Debe enviarse solicitud con resumen clínico completo a la Subcomisión d e trasplante del Minsal, al correo :
[email protected].
Ver protocolo respectivo.
DEFINICIONES ESTADISTICAS
Tasa de remisión completa. Proporción de pacientes que alcanzan la RC.

Sobrevida libre de eventos (SLE) en los pacientes que logran remisión completa, desde la fecha del
diagnóstico hasta la recaída o muerte por cualquier causa, relacionada o no a leucemia.
Sobrevida libre de enfermedad, desde la fecha de remisión, hasta la recaída o muerte por leucemia.
Sobrevida global (SG) desde la fecha del diagnóstico hasta la muerte por cualquier causa.
CITOSTATICOS
CITARABINA
Inhibidor de la DNA polimerasa. Actúa sobre células que están en la fase S del ciclo celular y en
algunas condiciones bloquea la progresión desde la fase G1 a la fase S.
Toxicidad:
Inmediata (1-2 días post administración): nausea, vómitos, anorexia, Ara –c síndrome (fiebre, mialgias,
dolor óseo, dolor toráxico, rash, conjuntivitis), flu-lyke síntomas con rash y fiebre.
Mediata (2-3 semanas post administración): mielosupresión, estomatitis, alopecia, diarrea ,
hipokalemia, hopocalcemia, hiperuricemia, hepatotoxicidad, retención urinaria, disfunción renal, dolor y
eritema en palmas y plantas .
Tardia: rabdomiolisis , IRA no oligúrica.
Toxicidad fetal, teratogenesis.
CICLOFOSFAMIDA
Agente alquilante, relacionada con mostaza nitrogenada. Es inactiva hasta que es metabolizada por el
hígado donde se transforma en componentes activos, produciendo quiebres en el DNA. 70 % es
excretada por la orina en forma inactiva y un 25% como droga no alterada.
Toxicidad
Inmediata: anorexia, nausea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, visión borrosa, rash arritmia cuando se
administra muy rápido, SIADH.
Mediata: leucopenia, alopecia, inmunosupresión, cistitis hemorrágica, cardiotoxicidad,
hiperpigmentación, cambios ungüeales,
tardía: disfunción gonadal (oligospermia, amenorrea) neumonitis intersticial, fibrosis pulmonar, tumores
secundarios, toxicidad fetal y teratogenesis.
DAUNORRUBICINA Y DOXORRUBICINA
La daunorrubicina es un antibiótico antraciclínico aislado de cultivos de streptomices. Se diferencia de
la doxorrubicina por el grupo de la cadena terminal donde la daunorrubicina contiene un grupo metilo
en vez de un grupo alcohol. Ejerce su acción inhibiendo la DNA y RNA polimerasa, además se une a
la membrana celular afectando la actividad celular. Un 25% de la dosis es eliminada en forma activa
por vía urinaria y un 40% por vía biliar.
Toxicidad
Inmediata: nauseas, vómitos, color rojo de la orina, hiperuricemia, diarrea, dolor abdominal ulceración
local en caso de extravasación, arritmias.
Mediata: mielosupresión, alopecia, mucositis, hepatotoxicidad, miocarditis, pericarditis, conjuntivitis.
90
tardía: miocardiopatía con dosis mayores a 450 mg / m 2, 400mg/m 2 con radioterapia mediastínica.
Toxicidad fetal y teratogenesis.
DEXAMETASONA
Glucocorticoide sintético con efectos mineralocorticoides. Tiene amplia gama de efectos a nivel de
distintos tejidos. Se une a receptores de cortisol presente en los linfocitos, receptores que se
encuentran aumentados en los linfoblastos.
Disminuye la unión de inmunoglobulina a receptores en la superficie celular e inhibe la síntesis o la
liberación de interleukinas derivando en una disminución de la blastogenesis mediada por linfocitos T
y reduce la expansión de la respuesta inmune primaria. A nivel celular inhibe la síntesis de DNA a
través de la inhibición de la fosforilación de la glucosa retardando la mitosis e inhibiendo la síntesis de
proteínas.
Toxicidad
Inmediata: insomnio, hiperfagia, gastritis, hiperuricemia.
Mediata: inmunosupresión, cambios de personalidad, insufi ciencia suprarrenal, acne, hiperglicemia,
eritema facial, infecciones, edema, pancreatitis, hipertensión, vértigo, glaucoma agudo, sicosis.
tardía: Sd de Cushing, estrías en la piel, dolor muscular, osteopenia, fracturas espontáneas, retardo
del crecimiento, hemorragia digestiva, ulcera péptica, seudotumor cerebri, necrosis aséptica de cabeza
femoral y húmero, cataratas, toxicidad fetal y teratogenesis.
6-MERCAPTOPURINA
Es un análogo de los ácidos nucleicos. Actúa específicamente en la fase S del ciclo celular
interfiriendo en la síntesis de purinas. Es metabolizado por la xantina oxidasa en el hígado y
transformado en un metabolito inactivo. Esta metilación es muy variable entre los distintos pacientes
ya que existen aquellos con déficit o carencia de la enzima metiladora, en los cuales puede producirse
toxicidad por falta de inactivación de la droga.
Toxicidad
Inmediata: anorexia, nauseas, vómitos, diarrea, urticaria, aumento de transaminasas.
Mediata: mielosupresión, mucositis, pancreatitis, hiperpigmentacion.
tardía: fibrosis hepática, hiperbilirrubinemia, fibrosis pulmonar, canceres secundarios, toxicidad fetal y
teratogenesis.
METOTREXATO
Un análogo de los folatos que inhibe la enzima tetrahidrofolato reductasa alterando la síntesis de
DNA, RNA y proteínas.
Toxicidad
Inmediata: nausea, vómitos, anorexia, malestar general, visión borrosa, reacciones alérgicas, eritema y
calofríos, cefalea, meningismo, ataxia, convulsiones
Mediata: elevación de transaminasas, diarrea, mielosupresión, estomatitis, fotosensibilidad, alopecia,
foliculitis neurotoxicidad, afasia, disminución de los reflejos.
tardía: daño pulmonar y hepático, hiperpigmentacion, leucoencefalopatia, pares ia, pericarditis, derrame
pericárdico, deterioro progresivo del SNC, toxicidad fetal y teratogenesis.
L-ASPARRAGINASA
Enzima que hidroliza aminoácidos asparragina que son esenciales para los linfoblastos. Inhibe la
síntesis de proteínas a través de la inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos, bloquea la progresión
del ciclo celular G1 e inhibe la proliferación celular estimulando la apoptosis.
Toxicidad
Inmediata: reacciones alérgicas locales, anafilaxia, nauseas, vómitos, somnolencia, cefalea, letarg ia,
convulsiones, hiperuricenmia, azotemia.
Mediata: hipoalbuminemia, disminución de la síntesis de factores de la coagulación, hiperglicemia,
pancreatitis, alteración de las pruebas hepáticas, convulsiones, hemorragias, accidente vascular
isquemico, trombosis, mielosupresión, depresión, confusión, alucinaciones y cambios en el EEG.
TIOGUANINA
Es un análogo de las purinas del acido nucleico guanina. Inhibe la síntesis de purinas de novo y las
reacciones de interconversión de las purinas. Interfiere en la replicación del DNA.
Toxicidad
Inmediata: anorexia, náuseas, vómitos, urticaria, rash, hiperuricemia,
Mediata: mielosupresión, toxicidad hepática con elevación de las transaminasas, ataxia, mucositis.
tardía: fibrosis hepática, enfermedad veno-oclusiva, hiperbilirrubinemia, toxicidad fetal y teratogenesis.
91
VINCRISTINA
Alcaloide derivado de la vinca. Se une a la tubulina de los microtúbulos inhibiendo la metafase. Se
excreta por la bilis y heces.
Toxicidad
Inmediata: dolor tipo cólico vesicular, cefalea, ulceración local en caso de extravasación, disnea ,
broncoespasmo.
Mediata: alopecia, constipación, dolor abdominal, mielosupresión leve, íleo paralítico, ptosis, diplopia,
parálisis de cuerdas vocales, SIADH , convulsiones.
tardía: perdida de los reflejos tendíneos, parestesias periféricas, alteraciones en la marcha, del tracto
urinario, hipotensión postural, compromiso del 8º par con nistagmus, vértigo, perdida de la audición ,
toxicidad fetal y teratogenesis.
Modificación de dosis por toxicidad

Metotrexato oral, Mepcaptopurina y tioguanina
En los esquemas de consolidación, protocolo M e intensificación tardía:
a) RAN > 750/ul y <1.000/uL y/o plaquetas >75.000/uL y <100.00/uL: no modificar dosis, pero
control hemograma en 1 semana. Si se mantiene, continuar 100% dosis y control cada 2-4
semanas.
b) RAN >500/uL y 750/uL y plaquetas >50.000 y <75.000/uL: reducir la dosis al 50% de la original,
hasta RAN >1.000/uLy plaquetas >100.000/uL. Aumentar la dosis cada 2 semanas, al 75% y
luego a dosis completa, y mantener RAN >1.000/uL y plaquetas >100.000/uL.
c) RAN <500/uL y/o plaquetas <50.000/uL,: suspender la droga hasta RAN >1.000/uL y plaquetas
>100.000/uL. Reiniciar MP y/o MTX al 50% dosis original, aumentar al 75% y luego al 100%
cada 2 semanas.
Corticoides. Hiperglicemia: no reducir dosis, usar insulina.
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92
93
94
95
96
97
98
99
Flujograma de decisiones en leucemia linfoblástica aguda
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

t(9 ;22) negativo menor de 30 años
Alto riesgo ( >50.000 leucocitos, Riesgo estándar

RC >4 semanas, fenotipo pro B, t(4 ;11),
t(8 ;14),
enfermedad extramedular al diagnóstico)
Si es menor de 40 años, solicitar HLA A, B,
DR paciente y herm anos
Quimioterapia según
protocolo PANDA
Si Donante familiar idéntico 6/6,

Presentar en Com ité de trasplante
Recaída tardía >30 meses del

diagnóstico o recaída en mayor
de 40 años
Recaída precoz 18-30 meses del
diagnóstico.
Si es aprobado, Si menor de 40 años,
Trasplante alogénico solicitar HLA A, B, DR paciente y
en 1ª RC herm anos
Quimioterapia rescate
PANDA
Quimioterapia rescate PANDA

realizar mielograma antes de
Observación
cada ciclo de quimioterapia
Recaída, tratamiento Si alcanza RC 2ª y tiene hermano

paliativo idéntico 6/6
y es < de 30 años
Presentar en Com ité de
trasplante inm ediatam ente
alcanzada la RC
Si es aprobado,
Trasplante alogénico
en 2ª RC
100
LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
ADULTOS ENTRE 30 Y 60 AÑOS 2007
Encargada del Protocolo
Hematóloga
Hospital H. del Salvador
SubComisión Leucemias Agudas
Dra. Carolina Guerra, Dra. Vivianne Lois, Dra. Bárbara Puga, Dr. Hernán Rojas; Dra. M.Elena Cabrera, Dra.Karina Peña,
Dra.Marisol Undurraga, QF. Alejandra Barahona, Enf. M.Lea Derio
EPIDEMIOLOGÍA
Constituye 10% de todas las neoplasias hematológicas.

En adultos la leucemia linfoblástica aguda constituye el 20% de las leucemias agudas.
Incidencia Mundial de todas las leucemias del adulto, tasa Bruta 12,4 por 100 mil habitantes
Mortalidad Mundial de todas las leucemias del adulto, Tasa Bruta 9,5 por 100 mil habitantes
Mortalidad Chile de todas las leucemias del adulto, tasa Bruta 3,7 por 100 mil habitantes (N° absoluto 581
personas)
La sobrevida es de 35%-40% a 3 años. Edad media, alrededor de 34 años. La etiopatogenia se desconoce.

CRITERIOS DE INGRESO AL PROTOCOLO

 Pacientes < 60 años.
CRITERIOS DE EXCLUSION
 Paciente > 60 años
 LLA- B madura (tratamiento según protocolo de linfoma de células pequeñas no hendida o Burkitt).
 Concomitancia con patología que contraindique quimioterapia intensiva: insuficiencia renal crónica,
cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección < 50%, limitación crónica del flujo aéreo
con insuficiencia respiratoria, VIH (+).
101
SITUACIONES QUE DEBEN SER DISCUTIDAS CASO A CASO CON COMITÉ DE ÉTICA
 Personas mayores de 60 años, con PS/IK = 90 – 100%
 Paciente testigo de Jehová debe ser evaluado además por Jefatura de Servicio y Abogado del centro,
para definir conducta terapéutica de acuerdo con paciente y familia.
 Embarazo.
ESTUDIO INICIAL (sólo en centros PANDA)

 Cariograma ( estudio citogenético).
 Estudio de hemostasis: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTPK), fibrinógen o.
 Perfil bioquímico con estudio de función renal y hepática.
 Radiografía de tórax AP y lateral.
 Ecocardiograma doppler a todo paciente > 50 años o con factores de riesgo cardiovascular o sos pecha
de cardiopatía.
TRATAMIENTO
 Todo paciente debe ser hospitalizado en una Unidad de Aislamiento para pacien tes inmunosuprimidos
oncológicos, de un centro hospitalario acreditado para el tratamiento de leucemias agudas por PANDA.
 Para la quimioterapia el 100 % de los pacientes se hospitali za.
 Catéter subcutáneo de inserción periférica o con bolsillo subcutáneo: Evaluar su instalación a partir de la
fase 2 del protocolo I, con el paciente afebril, plaquetas >100.000 xmm3 y RAN > 500 x mm3.
Criterios de riesgo de infiltración de SNC:

. LDH elevada >600U/L (>3 veces el valor normal)
. Recuento de leucocitos inicial >30.000 xmm3.
. RC después de 4 semanas
. LLA-ph+
. LLA estirpe T.
PROTOCOLO I
Fase 1
Orden de Día de
medicamento Dosis Vía Observaciones
administración administración
10 mg/m 2/día 1 al 7 75% de la dosis a las
1 Dexametasona VO
13 al 16 8:00 y 25% a las 17:00
Bloqueadores de los
2 receptores H2 de la 300 mg/ día Día 1 al 20 VO VO 1 al 20 día
histamina
30’ antes y 12 hrs
bloqueadores de los 8 mg más 1 amp.
después de la
3 receptores 5 - de betametasona 8,15,22,29 EV
administración de
hidroxitriptamine (5-HT3) 4 mg
Daunorrubicina
S.F. 50 ml 10’
1,4 mg/m 2/día VESICANTE
(dosis máx 2 mg) Administrar a
temperatura ambiente.
102
G 5 % o S.F.
2 250 ml en 60’
4 Daunorrubicina 45 mg/m /día 8,15,22,29 EV
Proteger de la luz.
VESICANTE
SG 5% o S.F.250 ml ó
15, 17, 19, 22, EV ó
5 L-asparaginasa * 10.000 UI 2 IM estricto Rotar
24, 26, 29 IM
sitio.
*Uso de Asparraginasa:
Debe ser administrada 12 horas después de la vincristina, para dar tiempo a la metabolización hepática de
esta.
Efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administración de asparraginasa.
Debe ser preparada en forma centralizada.
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml, en jeringa de insulina vía intradérmica
Si aparece una pápula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se
Un test negativo no descarta la posibilidad de una reacción alérgica por lo que se deb e observar al
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibrinógeno, glicemia,
trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteración, co ntrol bisemanal clínico y con laboratorio.
- pancreatitis aguda severa
- reacción alérgica de cualquier tipo (cambiar a PEG Asparraginasa)
Administración Vía y tiempo

Secuenci Suero/
Medicamento Dosis Administración
a Día(s) volumen
Observaciones
Metotrexato, solución No
1 15 mg 8,22,43,57 IT, no mezclar
intratecal exceder 6
2 Betametasona 4 mg 8,22,43,57 cc total de IT, no mezclar
3 Citarabina solución intratecal 50 mg 8,22,43,57 S.F. IT, no mezclar
*Recolectar 20 gotas LCR para citología y químico en cada dosis de quimioterapia intratecal.
Trendelemburg.
Mielogramas: días 1 y 37
Evaluación de respuesta inicial para categoría de riesgo.
Buen respondedor: menos de 1000 x mm3 blastos en sangre periférica en el día 8 de iniciado el protocolo
(Dexametasona).
Remisión completa: menos de 5% de blastos en médula ósea en el día 30 de iniciado el protocolo con
Dexametasona.
Profilaxis de pneumocistis Jeruveccii

Cotrimoxazol forte 1 comprimido 3 veces por semana (Lunes, Miércoles, Viernes), desde día 21 hasta
terminar la mantención.
103
PROTOCOLO I
Fase 2; se inicia una semana después de terminada la fase 1.
Requisitos para iniciarla.

- Buen estado general (PS/IK > 80%)
- Ausencia de infección severa
- Hemograma con al menos:
Leucocitos > 2.000 x mm 3
RAN >500 x mm 3
3
Plaquetas > 50.000 x mm
Suero/ volumen Vía y tiempo administración
Secuencia Medicamentos Dosis
1 Metoclopramida 10 mg c/ 8 hr 36 al 64 VO
2
2 6-Mercaptopurina 60 mg/m /día 36 al 64 VO A las 19 :00
1000 En SF o SG 5% 500
3 Ciclofosfamida** 36 y 64 EV
mg/m 2/día ml, en 60 min.
37 al 40
75g/m 2/día por
44 al 47 En SG 5 %
4 Citarabina * 4 días cada EV
51 al 54 500 ml, 60 mín.
vez
58 al 62
*Uso de Citarabina en bolos diarios:
Requisitos para iniciarla:

Leucocitos > 500 x mm3
Plaquetas > 30.000 x mm3.
Si cumpliéndose estos requisitos el RAN es menor de 500 x mm 3 debe usarse

Factor estimulante de colonias 300 mcg SC (G-CSF) hasta lograr RAN > de 1000 x mm 3.
Se recomienda no interrumpir el block de AraC de 4 días, una vez iniciado. Si es necesario suspender, debe
discontinuarse también la mercaptopurina, por período similar, completando la dosis acumulativa planificada
de 1.680 mg/m2 (28 x 60 mg/m2) en forma posterior.
** Requisitos para iniciar 2ª dosis de Ciclofosfamida:

3
Leucocitos > 1.000 x mm
RAN > 300 xmm3
Plaquetas > 50.000 x mm 3
PROTOCOLO M
SE INICIA 2 SEMANAS DESPUÉS DE FINALIZADO EL PROTOCOLO I, FASE 2.
Requisitos: para iniciarlo

Leucocitos > 1500* x mm 3
RAN > 500 x mm 3
Plaquetas > 50.000* x mm 3
Ausencia de infección
Estudio metabólico y función renal compatibles.
104
Orden Día de
Medicamento Dosis Observaciones
administración administración Vía
Hiperhidratación* más
1 3000 cc/día 7,21,35,49 EV Ver apéndice bajo recuadro
alcalinización de orina
2 Metoclopramida 10 mg c/8 hr 8,22,36,50 VO VO, cada 8 horas
En SF 1000 ml, 100 cc en 30’
3 Metotrexato** 2000 mg/m 2 8,22,36,50 EV y luego en 23:30 hrs
Proteger de la LUZ.
25 A las 19:00, 1 hora antes ó 2
4 Mercaptopurina 2 1 al 57 VO
mg/m /día hrs después de las comidas
Según **** Según EV o SG 5 % 100 ml, en 60 min,
5 Leucovorina *** esquema esquema
VO
adjunto adjunto
*Hidratación previa: Solución Glucosalina isotónica 3000 cc/24 hrs + Bicarbonato de Sodio 7 ampollas x li tro
más 1gr Cloruro de Potasio/lt. Iniciarla 12 horas antes de la infusión de MTX y mantenerla hasta 48 hrs de
terminada la infusión.
**Asegurar pH urinario mayor o igual a 7.5 antes de iniciar el MTX.
*** La dosis de Leucovorina se debe calcular de acue rdo al clearance de creatinina:
Clearance calculado = 140 – edad x peso x 0,8 si es mujer
creatininemia x 72
Leucovorina según clearance;
> de 100 ml/min: 15 mg/m² a las 42, 48, 54 hrs de iniciado MTX
70 a 100 ml/min: 15 mg/m² a las 42, 48, 54, 60 hrs de iniciado MTX
< de 70 ml/min : 30 mg/m² a las 42 hrs de iniciado el MTX y 15 mg/m² a las 48, 54, 60 hrs.
Suero/
Secuencia Medicamento Dosis Administración
Día(s) volumen
Observaciones
Metotrexato,
1 15 mg 8,22,36,50 No IT, no mezclar
exceder 6
2 Betametasona 4 mg 8,22, 36,50 IT, no mezclar
cc total de
3 50 mg 8,22,36,50 S.F. IT, no mezclar
intratecal
Trendelemburg.
PROTOCOLO II
Se inicia 2 semanas después de terminado el Protocolo M.

Requisitos:
- < 5% de blastos en mielograma
- leucocitos > 2500 xmm 3
- RAN > 1000 xmm 3
- plaquetas > 50.000 xmm 3
- ausencia de infección
FASE 1
Orden
Días de
administrac Medicamentos Dosis Vía Observaciones
administración
ión
2 1 al 7 75% de la dosis a las 8:00 y
1 Dexametasona 10 mg/m VO
13 al 16 25% de la dosis a las 17:00.
Bloqueadores de
300 mg por dosis
2 receptores H2 de Día 1 al 31 VO 21:00, toma única
día
la histamina
105
Bloqueadores de
los receptores 5 - 8 mg más 1 amp. de S.F 50 ml 30’ previo
3 8,15,22,29 EV
hidroxitriptamine betametasona 4 mg Doxorrubicina
(5-HT3)
S.F.50 ml en 20’.Lavar la vía
1,4 mg/m 2/día con suero. VESICANTE
(dosis máx 2 mg) Administrar a temperatura
ambiente.
SG 5% ó S.F.250 ml en 30’.
2
5 Doxorrubicina* 45 mg/m /día 8,15,22,29 EV Protección de la luz
VESICANTE
S.F ó SG 5% 250 ml
L-asparaginasa IM ó
6 10.000 UI 8,11,15,18 Ó IM estricto
** IV
Rotar sitio de punción
Si RAN < 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias, 300 mcg/día SC hasta lograr RAN > 1000 x mm3.
*Si leucocitos < 500 ó RAN < 200 postergar dosis de Vincristina y Doxorrubicina
** Uso de Asparraginasa:
Debe ser administrada 12 horas después de la vincristina, para dar tiempo a la metabolización hepática de la
vincristina.
En esta etapa hay mayor riesgo de reacción alérgica por sensibilidad debido a su uso previo. Por lo tanto,
efectuar prueba de sensibilidad antes de cada administración de asparraginasa.
Debe ser preparada por farmacia a nivel central
Dosis de prueba de 10 U de Asparraginasa, 0,1 ml en jeringa de insulina vía intradérmica.
Si aparece una pápula mayor o igual a 10 mm, el test se considera positivo. En este caso se contraindica
el uso de la Asparraginasa.
Un test negativo no descarta la posibilidad de una reacción alérgica por lo que se debe observar al
Una vez iniciado su uso se debe monitorizar semanalmente al paciente con PT, TTPK, fibrinógeno, glicemia,
trigliceridemia, amilasemia y lipasemia. En caso de alteración control bisemanal clínico y de laboratorio.
- pancreatitis aguda
- reacción alérgica de cualquier tipo
PROTOCOLO II
Fase 2
Se inicia 2 semanas después de terminada la fase 1.

Requisitos: leucocitos > 2000 xmm 3
RAN > 500 xmm 3
plaquetas > 50.000 xmm 3
Ausencia de infección.
106
Orden
Días de
administraci Medicamentos Dosis Vía Observaciones
administración
ón
1hora antes ó
2 hrs después de las
1 Tioguanina* 60 mg/m 2/día 36 al 50 VO comidas.
Beber al menos
2 lts de agua/día
2 Metoclopramida 10 mg c/8 hrs 36 al 52 VO VO, cada 8 horas
2 SF.ó SG 5%
3 Ciclofosfamida 1000 mg/m /día 36 EV
500 ml, 60 min.
2 37 al 40 S.F ó SG 5 %
4 Citarabina ** 75 mg/m /día EV
47 al 50 500 ml, 60 mín.
*Tioguanina: Tomar a las 19 PM con estómago vacío y sin leche.

**Uso de Citarabina en bolos diarios:
Requisitos para iniciarla: Leucocitos >500 xmm3 Plaquetas > 30.000 xmm3.
Si cumpliéndose estos requisitos RAN es menor de 500 x mm3 iniciar factor estimulante de colonias 300
mcg/día SC hasta RAN > 1000 x mm3.
Se recomienda no interrumpir el block de 4 días una vez iniciado. Si es necesario suspenderlo, debe
discontinuarse también la Tioguanina completando en forma posterior dosis total de 840 mg/m2.

Suero/
volumen
intratecal
exceder 6
cc total de
intratecal
Trendelemburg.
TRATAMIENTO DE MANTENCION
Se inicia 2 semanas después de terminado el protocolo II.

Duración de la mantención: 24 meses
Requisitos:
- Buenas condiciones generales PS/IK = sobre 90%
- Hemograma con al menos: leucocitos >1.000 xmm3
RAN > 500 xmm3
Plaquetas >75.000 xmm3
- Pruebas hepáticas normales
- Ausencia de infección
Día de
Secuencia Medicamentos Dosis Vía Observaciones
Administración
1 Mercaptopurina* 50mg/m 2/día Todos los días VO A las 19 PM
Después de
2 Methotrexato* 20 mg/m 2/día, 1 día a la semana VO
mercaptopurina
Control mensual con hemograma y pruebas hepáticas, mantener leucocitos entre 2000 – 3000 x mm3 y RAN
entre 1000 – 1500 x mm3 y ajustar dosis de acuerdo a la tabla siguiente:
107
Leucocitos <1.000 x mm3 1.000-2.000 x mm3 2.000 - 3000 x mm3 > 3000 x mm3
Aumentar 25%
% Dosis de MP y suspender hasta mantener misma
reducir el 50% dosis hasta lograr
MTX recuperación dosis
recuento indicado
Interrupción de tratamiento de mantención

- Leucocitos <1.000 xmm3
- Infección
- Toxicidad hepática: hacer estudio virológico
- Control pruebas hepáticas y hemograma mensual.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Plaquetas:
Entre 10.000 y 20.000 transfundir si hay petequias, infección, sangramiento. Mantener reposo completo.
Entre 20.000 y 50.000 transfundir si hay sangramiento activo, si hay antecedentes de cirugía menos de 5 días,
si debe realizarse procedimiento invasivo (cirugía, punción biópsica, punción lumbar).
Glóbulos rojos: con hemoglobina < 8 g/dl, salvo situaciones clínicas que ameriten mayor hemoglobina.

 Hidratación: Suero glucosalino 3.000 cc/m2 en 24 horas + 7 amp bicarbonato sodio por litro
 Allopurinol 200 mg c/8 horas oral (ajustar según función renal).
 Iniciar tratamiento con Dexametasona o prednisona en forma inmediata, según Protocolo I.
3. Síndrome de lisis tumoral

 Hidratación: Solución glucosalina 3.000 cc en 24 horas + 7 amp bicarbonato de sodio por litro.
 Allopurinol 200 mg cada 8 horas oral.
 Si ya se ha producido, intentar aporte de volumen y diuréticos en la forma descrita, pero pensar
precozmente en hemodiálisis aguda.
a) Compromiso de SNC
 LCR > 5 células, con blastos demostrados en el citológico.
 Parálisis de pares craneanos.
Radioterapia de SNC y neuroeje, una vez finalizada la fase II.
b) Coagulopatía por L – asparraginasa
 Imposible la profilaxis, por lo que se debe hacer vigilancia estricta. Ante la sospecha, estudio
de coagulación completo y uso de plasma fresco o factores deficitarios.
c) Toxicidad hepática y pancreatitis por L- asparraginasa
 Control semanal de función hepática y enzimas pancreáticas.
 Si se detecta elevación de enzimas y deterioro progresivo se deberá suspender la dosis
siguiente de L-asparraginasa y evaluar para próximas dosis hasta normalización o tendencia
a valores cercanos al basal
 Si se produce una pancreatitis, tratar como cualquier pancreatitis aguda.
d) Cuidado de mucosas
 Aseo bucal cuidadoso con colutorios de bicarbonato de sodio o antisépticos orales, mas
nistatina 500.000 U cada 6 horas y después de cada alimentación, y muy en especial al
despertar y antes de dormir.
 Cepillado dental suave. Aseo prolijo de prótesis y encías
 Antes de tomar los medicamentos orales, beber al menos medio vaso de líquidos, luego
tomarlos con líquidos abundantes.
108
e) Profilaxis de íleo intestinal, Evitar estreñimiento

 Debe mantenerse el tránsito intestinal diario para evitar la proliferación de agentes
bacterianos. Aumentar el consumo de líquidos cocidos orales diarios. Usar medicamentos
orales para estimular el peristaltismo (metoclopramida) y evacuantes suaves del tipo
mucílagos o jaleas.
f) Tratamiento de las infecciones
Tratamiento, descrito en capítulo de neutropenia febril.
4. Cálculo de Sobrevida
Sobrevida libre de eventos (SLE) en los pacientes que logran remisión completa, desde la fecha del
diagnóstico hasta la recaída o muerte por otra causa, no relacionada a leucemia.
SEGUIMIENTO
Terminado el tratamiento de mantención

Primer control clínico con hemograma a los 30 días de terminado el tratamiento.
Durante el 1° año control cada dos meses con hemograma.
Desde el segundo al 5° año, control cada tres meses con hemograma.
BIBLIOGRAFIA
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Blood 71: 123-131, 1988.
3. Copelan, EA; McGuire, EA: The biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia: present issues and key
challenges. J. Clin. Oncol. 12 : 1312-1322, 1994.
4. Linker, CA; Ries, CA; Damon LE, et al: Pilot study of intesfied an shortened cyclical chemotherapy for adult acute
lymphoblstic leukemia. Blood 84: (Suppl 1) 559 (abstract), 1994.
5. Linker CA; Levitt, LJ; O’Donnell, M, et al: Treatment of adult acute lymphoblastic leukemia w ith intensified cyclical
chemotherapy; a follow up report. Blood 78: 2814-2822, 1991.
6. Gokbuget, N; Hoelzer, D: High-dose methotrexate in the treatment of adult acute lymphoblastic leukemia. Ann Hematol
71: 194-201, 1996.
7. Tiong Ong, S; Larson, RA: Current management of lymphoblastic leukemia in adults. Oncology 9 : 433-442, 1995.
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remission treated w ith chemotherapy or bone marrow transplantation. Annals of Internal Medicine 1995; 123: 428-31.
9. Wetzler M, Dodge RK, Mrozek K et al. Prospective karyotype analysis in adult acute lymphoblastic leukemia: the cancer
and Leukemia Group B experience. Blood 1999; 93: 3983-93.
10. Hugher WT, Armstrong D, Bodey GP et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients w ith
unexplained fever. J of Infectious Diseases 1990: 161: 381-96.
109
LLA PROTOCOLO I PANDA
Mortalidad Mundial de todas las leucemias del adulto, tasa Bruta 9,5 por 100 mil habitantes
NOMBRE FECHA DE INICIO

EDAD RUT
FICHA FONASA
SUPERFICIE CORPORAL
FASE 1
DROGA DOSIS VIA PACIENTE
METOTREXATO 15 mg. IT 15 mg.

CITARABINA 50 mg. IT 50 mg.
BETAMETASONA 4 mg. IT 4 mg.
ASPARAGINASA 10.000 U IM 10.000 U
DAUNORUBICINA 40 mg/m2 EV
VINCRISTINA 1.4 mg/m2 EV
PREDNISONA 60 mg/m2 VO
COTRIMOXASOL F 3/semana VO
MIELOGRAMA
1 8 15 22 29 36 42
DIA QUIMIOTERAPIA
PROGRAMACION DE FECHAS
FASE 2
BETAMETASONA 4 mg. IT 4 mg.
MERCAPTOPURINA 60 mg/m2 VO
CICLOFOSFAMIDA 1 gr/m2 EV
CITARABINA 75 mg/m2 EV
43 50 57 64 71 78
DIA QUIMIOTERAPIA
110
LLA PROTOCOLO M PANDA

SE INICIA 2 SEMANAS DESPUES DE TERMINADO EL PROTOCOLO I, CON NEUTROFILOS > 500 Y PLAQUETAS > 50.000

CITARABINA 50 mg IT 50 mg.
BETAMETASONA 4 mg IT 4 mg
METOTREXATO 1 gr/m2 EV
LEUCOVORINA EV
COTRIMOXASOL F 3 semana VO
8 22 36 50 57
DIA QUIMIOTERAPIA
LLA PROTOCOLO II PANDA 2001

EDAD RUT
FICHA FONASA
SUPERFICIE CORPORAL
SE INICIARA 2 SEMANAS DESPUES DE FINALIZADO EL PROTOCOLO M CON RAN > 1.000
DR OGA DOSIS VIA PACIENTE

METOTRE XATO 15 mg. IT 15 mg. FASE 1 FASE 2
BETAMETASO NA 4 mg. IT 4 mg.
ASP ARA GINAS A 10.000 U IM 10.000 U
DOXO RRUBICINA 30 mg/m2 EV
VINCRISTINA 1.4 mg/m2 EV
PREDNISO NA 60 mg/m2 VO
CICLO FO SFA MIDA 1 gr/m2 EV
TIO GUANINA 60 mg/m2 VO
COTRIMOXA SOL F 3/semana VO
DIA QUIMIOTERAP IA 1 8 11 15 18 22 29 36 37 47 50
PROG RAMACION DE FECHAS
111
LLA PANDA MANTENCION
SE INICIA 2 SEMANAS DESPUES DE TERMINADO EL PROTOCOLO II
METOTREXATO 20 mg/m2 VO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
MESES
112
FORMULARIO DE REGISTRO LEUCEMIAS AGUDAS
CENTRO PANDA .
NOMBRE MEDICO FICHA CLÍNICA .
I DEMOGRAFÍA
.
R UT - .
FECHA NACIMIENTO / / (EJ :01/12/1989)
SEXO 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD AÑOS
R EGIÓN DE RESIDENCIA C OMUNA DE R ESIDENCIA .
TELEFONO .- .
ANTECEDENTES DE CÁNCER . 0: N O 1: SI
EMBARAZO ACTUAL . 0: N O 1: SI
FECHA DE D IAGNOSTICO (DE LEUCEMIA) / / (EJ :01/12/1989)
II FASE ENFERMEDAD
C LASIFICACIÓN FAB .
1: M0 3: M2 5: M4 7: M6 9: L1 11: L3
2: M1 4: M3 6: M5 8: M7 10: L2 12: NO CLASIFICABLE
D ISPLASIA TRILINEAL .0: NO 1: SI
INMUNOFENOTIPO .
1: LMA 3: LLA-PRE B 5: B MADURA 7:LLA-T
2: LLA-PRO B 4: LLA COMÚN 6: B BIFENOTÍPICA (T/M, B/M) 8: OTRA
C ITOGENÉTICA .
1: N ORMAL 6: t(9;11) 11: H IPODIPLOIDE (MENOR A 50)
2: N O EVALUABLE 7: 11 Q 2 3 12: HIPERDIPLOIDE (MAY OR A 50)
3: t(15;17) 8: ph(+) 13: ALT. C ROM. COMPLEJA
4: t(8;21) 9: t(4;11) 14: N O ESTUDIADA
5: INV 16 Ó t(16;16) 10: t(8; 14) 15: OTRO
SI CITOGENÉTICA ES 15:OTRA. ESPECIFIQUE: .
III CARACTERÍSTICAS AL DIAGNOSTICO

H EMORRAGIA . 0: N O 1: SI . INDIQUE . 1: SNC 2: BUCAL 3: DIGESTIVA 4: PIEL 5: OTRO
FIEBRE 0: N O 1: SI COMPROMISO TESTICULAR . 0: N O 1: SI
ADENOPATIA 0: N O 1: SI COMPROMISO MEDIASTINO . 0: N O 1: SI
ESPLENOMEGALIA .0: N O 1: SI OTRO . 0: N O 1: SI
H EPATOMEGALIA 0: N O 1: SI CID . 0: N O 1: SI
C OMPROMISO SNC 0: N O 1: SI
IV LABORATORIO
H EMOGLOBINA . . gr/dl % BLASTOS S.P. .%
BLANCOS . mm3 LDH .U/L
PLAQUETAS .mm3% % BLASTOS M.O. .%
V TRATAMIENTO
TRATADO . 0: NO 1: SI 2:PALIATIVO
FECHA DE INICIO QUIMIOTERAPIA / / (EJ :01/12/1989)
TRATAMIENTO LLA . TRATAMIENTO LMA .
LLA LMA
1: PANDA 1988 1: DAUNO/ARAC (CONSOLIDACIÓN BAJAS DOSIS CITARABINA)
2: PANDA 1999 (BFM) 2: DAUNO/ARAC (CONSOLIDACIÓN ALTAS DOSIS CITARABINA)
3: PANDA 2004 (BFM MODIFICADO) 3:PROTOCOLO PROMIELOCITICO (M3)
4: OTRO 4:OTRO
PARA TRATAMIENTO:OTRO.ESP ECIFICAR .
FECHA DE TÉRMINO DEL TRATAMIENTO / / (EJ :01/12/1989)
C OMPLETO TRATAMIENTO . 0: NO 1: SI
113
VI RESULTADO TRATAMIENTO
RESPUESTA A LA PREDNISONA (BUENA RESPUESTA MENOR 1000 BLASTOS EN S P, DÍA 8°) .
. 1: BUENA RESPUESTA 2: MALA RESPUESTA 3: RESPUESTA NO EVALUADA
R ESPUESTA A 1° CICLO QUÍMIOTERAPIA .
1: REMISIÓN C OMPLETA 2: REMISIÓN PARCIAL 3: FRACASO 4: MORTALIDAD PRECOZ
FECHA REMISIÓN COMPLETA / / (EJ :01/12/1989)
VII COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO (NEUTROPENIA FEBRIL )

(OPCIONES AL FINAL DEL ITEM)
FECHA NEUTROPENIA FEBRIL / / (EJ :01/12/1989)
FOCO C LINICO .SI OTRO. ESPECIFICAR .
GERMEN .SI OTRO. ESPECIFICAR .
ESQUEMA ATB ANTIBIOTICO . RESPUESTA ATB .
ESQUEMA ATB ANTIBIOTICO .RESPUESTA ATB .
FOCO C LINICO .. SI OTRO. ESPECIFICAR .
FOCO C LINICO . SI OTRO. ESPECIFICAR .
GERMEN SI OTRO. ESPECIFICAR .
ESQUEMA ATB ANTIBIOTICO RESPUESTA ATB .
FOCO C LINICO
0: N O 3: ABDOMINAL 6: URINARIO 9: OTRO
1: ORAL 4: PERIANAL 7: PULMONAR + ABDOMINAL
2: PULMONAR 5: CUTÁNEO 8: PULMONAR + PERIANAL
GERMEN
0: N O 3: STAFHILOCOCO AUREUS 6: PSEUDOMONAS SP
1: STREPTOCOCO VIRIDANS 4: E. COLI 7: OTRO
2: STAFHILOCOCO EPIDERMIDIS 5: KLEBSIELLA PN
ESQUEMA ANTIBIOTICO
1: CEFTRIAXONE-AMK 5:CEFTRIAXONE-AMK-VAN 9: CEFTAZIMIDA-AMK-PC 13: CEFTAZIMIDA-AMK-OTRO
2:CEFTRIAXONE-AMK-PC 6: CEFTRIAXONE-AMK-OTRO 10: CEFTAZIMIDA-AMK-MTZ 14: OTRO
3:CEFTRIAXONE-AMK-MTZ 7: SULF -AMK-VAN 11: CEFTAZIMIDA-AMK-CLO
4:CEFTRIAXONE-AMK-CLO 8: CEFTAZIMIDA-AMK 12: CEFTAZIMIDA-AMK-VAN
RESPUESTA ATB 1° ESQUEMA ATB
1: EFECTIVO (AFEBRIL A LAS 72 HRS.)
2: EFECTIVA CON MODIFICACIONES (A FEBRIL A LAS 72 HRS, CON CAMBIOS O ADICIÓN DE ANTIBIÓTICO)
3: FRACASO (FEBRIL A LAS 72 HRS)
VIII RECAÍDA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

FECHA PRIMERA RECAÍDA / / (EJ :01/12/1989)
TIPO DE RECAIDA .
1: MÉDULAR AISLADA 3: EXTRAMEDULAR TESTICULAR
2: EXTRAMEDULAR SNC 4: COMBINADA (MEDULAR O EXTRAMEDULAR )
5: OTRA. ESPECIFICAR
TRATAMIENTO PRIMERA RECAÍDA, PANDA 2004 R ESCATE .
0: N O 1: SI 2:PALIATIVO
OTRO . 0: N O 1: SI .ESPECIFICAR .
(1° RECAIDA Ó PROGRESIÓN ENFERMEDAD )
1: R EMISIÓN C OMPLETA 2: R EMISIÓN PARCIAL 3: FRACASO 4: MORTALIDAD PRECOZ
IX TRASPLANTE
TRASPLANTE PROGENITORES HEMOPOY ETICO 0: NO 1: SI
FECHA TRASPLANTE / / (EJ :01/12/1989)
X SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
114
1: VIVO EN R EMISIÓN COMPLETA 2: VIVO CON ENFERMEDAD 3:MUERTO 4: DESCONOCIDO

C AUSA DE MUERTE
1: POR LEUCEMIA 2: INFECCIÓN , EN APLASIA POR Q.T.
3: HEMORRAGIA, EN APLASIA POR Q.T. 4: OTRO. ESPECIFICAR .
FECHA DE MUERTE / / (EJ :01/12/1989)

FECHA DE ABANDONO / / (EJ :01/12/1989)
FECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / (EJ :01/12/1989)
FECHA DE SEGUIMIENTO / / (EJ :01/12/1989)
XI CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0, EN TRATAMIENTO DE 1° LINEA

H EPÁTICAS .
N EURO-TOXICIDAD (CENTRAL Ó PERIFERICA) .
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .
C OAGULOPATIAS (POR ASPARRAGINASA) ..
PANCREATITIS AGUDA .
N ECROSIS AVASCULAR .
SEXUAL (FUNCIÓN REPRODUCTIVA) .
FECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (EJ :01/12/1989)
D IAGNOSTICO .
115
RECAIDA DE LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA 2007
Hematóloga
Unidad Hematología
H.del Salvador
Dra. Carolina Guerra, Dra. Vivianne Lois, Dra. Bárbara Puga, Dr. Hernán Rojas; Dra. M.Elena Cabrera, Dra.Karina
Peña, Dra.Marisol Undurraga, QF. Alejandra Barahona, Enf. M.Lea Derio
Los pacientes que presenten una recaída medular precoz y tardía, recibirán tratamiento de quimioterapia basado en el
protocolo de recaída de BFM infantil.
RECAIDA MUY
Antes de los 18 meses del diagnóstico.
PRECOZ
RECAIDA PRECOZ Entre los 18 y 30 meses del diagnóstico.
RECAIDA TARDIA Después de 6 meses de terminado el tratamiento de mantención.
RECAIDA MEDULAR Más de 25 % de blastos en médula ósea, sin compromiso de sistema nervioso
AISLADA central, testículo u otro sitio.
RECAIDA MEDULAR
Compromiso extramedular con más de 5% de blastos en médula ósea.
COMBINADA
Menos de 5% de blastos en médula ósea y compromiso de sistema nervioso central
RECAIDA con más de 5 células en líquido cefalorraquídeo con presencia de blastos
EXTRAMEDULAR o parálisis de nervio craneano con LCR normal
y/o compromiso testicular confirmado por biopsia.
CRITERIOS DE SELECCION
1.- Pacientes en recaída medular precoz o tardía menores de 30 años.

2.- Pacientes que hayan logrado remisión completa inicial, antes de los 30 días.
3.- Ausencia de cromosoma filadelfia, traslocación (4;11)
4.- Se excluye pacientes en recaída medular muy precoz quienes pasarán a tratamiento paliativo.
TRATAMIENTO
 Todo paciente debe ser hospitalizado en Unidad de Aisla miento para pacientes inmunosuprimidos
oncológicos, de un centro acreditado para el tratamiento de leucemias agudas por PANDA.
 En caso de se sepsis grave trasladar a UCI.
 La atención debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacitado.
 Catéter subcutáneo de inserción periférica o con bolsillo subcutáneo: Evaluar su instalación con paciente
afebril, plaquetas >100.000 x mm 3 y RAN > 500 x mm 3.
Los pacientes quedan catalogados en 3 grupos:

S1 recaída extramedular tardía
S2 recaída extramedular precoz
recaída medular tardía
recaída combinada precoz o tardía
S3 recaída medular precoz
GRUPO
SEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TERAPIA
S1 ZV F1 F3 R1 R2 R1 R2 R1 R2 Z D12
S2 ZV F1 G F2 G R1 G R2 R1 R2 R1 R2 R1 R2 Z D24
S3 ZV F1 G F2 G R1 G R2 TRASPLANTE MEDULA OSEA
D12 12 meses mantención

D24 24 meses mantención con pulsos de reinducción
116
F1 F1-Block
F2 F2-Block
G G-CSF
R2 R2-Block
Z Radioterapia S.N.C.
ZV Fase citoreductiva
PREFASE
Los pacientes de los grupos S1, S2 y S3 hacen una prefase citoreductora con Dexametasona 6mg /m 2 por 5
días. Si el paciente tiene un recuento alto de leucocitos se puede iniciar con una dosis menor y prolongar este
período hasta 10 días. Si no se logra una citoreducción se puede acortar esta fase y comenzar con los blocks.
Los pacientes con compromiso de SNC, durante esta fase recibe además quimioterapia intratecal triple que se
coloca al momento de diagnóstico o al día 5 y se puede prolongar esta prefase hasta 10 días.
Inmediatamente después de la prefase se continúa con los blocks de acuerdo al p lan de tratamiento.
Es muy importante mantener los plazos de tiempo entre los blocks.
El grupo S1 efectúa block F1 y luego F2, porsteriormente 3 blocks R1 y 3 R2 alternados; sigue con la
cobaltoterapia y luego la mantención por un período de 12 meses conta dos desde el término del Cobalto.
El grupo S2 efectúa block F1 y luego block F2, posteriormente 4 blocks R1 y 4 R2 alternados; sigue con la
cobaltoterapia y luego la mantención por un periodo de 24 meses con pulsos de reinducción.
En la medida que sea posible, usar factor estimulante de colonias, después de los primeros 3 blocks, iniciado
3
24 horas después de terminado el block hasta que el recuento de granulocitos alcance 1.500 por mm
El grupo S3 también efectúa, después de la prefase, block F1 y F2; posteriormente un block R1 y un block R2
para ir a trasplante de médula ósea, si es posible.
Si no hay reales posibilidades de trasplante, el paciente debe completar 4 blocks de quimioterapia R1 y 4 R2
alternados; posteriormente cobaltoterapia y mantención por 24 meses con pulsos de reinducción.
Este grupo también debería usar factor estimulante de colonias después de los tres primeros blocks y en la
misma forma que el grupo anterior.
El grupo S4, no efectúa prefase y se inicia terapia con un block I y posteri ormente tres blocks S, para luego ir
a trasplante de médula ósea.
Es obligatorio el uso de factor estimulante de colonias después de cada block.
Al igual que el grupo S3, si no es posible el trasplante, debe continuar con 8 blocks R1 – R2 alternados, luego
cobaltoterapia y mantención por 24 meses con pulsos de reinducción.
En este grupo de peor pronóstico, es muy importante la mantención de una calidad de vida aceptable.
RESPUESTA Y REMISION
REMISION COMPLETA Mileograma con < 5% de blastos, con recuperación hematológica y sin compromiso
extramedular.
RESPONDEDOR PRECOZ Se comprueba remisión completa después del primer block (F1)
RESPONDEDOR USUAL Se comprueba remisión completa después del segundo block (F2)
RESPONDEDOR TARDIO Se comprueba remisión completa después del tercer block (primer R1)
RESPONDEDOR MUY TARDIO Se comprueba remisión completa después del cuarto block (primer R2)
NO RESPONDEDOR No se logra remisión completa después del quinto block.
CALCULO DE DOSIS DE QUIMIOTERAPIA
La dosificación EV u oral se hace según superficie corporal: m 2

Antes de iniciar cada block se debe recalcular la superficie corporal y luego cada 1 ó 2 meses.
Reducción de la dosis de acuerdo a toxicidad. Si hubo riesgo y toxicidad:
En el siguiente R1 : disminuir la dosis de AraC a 60% de la total.
Mantener dosis completa de Purinetol desde el día 1 al 3.
Si corresponde Block R2 : Mantener dosis completa de Ifosfamida y Tioguanina de los días 1 al 3.
Si corresponde Block S : Infusión del 75% de la dosis de Idarrubicina en la infusión de 24 horas.
La dosis de Etopósido deben reducirse a 75%
No dar Vincri
stina del día 6.
117
BLOCK F1
EXAMENES ANTES DE INICIAR CADA BLOCK
 Creatinina
 Bilirrubina, Transaminasas, Electrolitos
 Mielograma
 Citología de líquido cefalorraquídeo (LCR) cada vez que se hace terapia intratecal.
El block F1 debe realizarse de acuerdo a lo establecido sin respeto por los parámetros hematológicos.
Orden Vía y tiempo

Medicament Administración
administració Dosis Administración
o Día(s)
n Observaciones
Dexametason
1 20 mg/m 2 1 al 5 EV, dividido en 3 dosis.
a
2 Vincristina 1.5 mg/m 2/día 1y6 EV (dosis máxima 2 mg)
1.000 mg/m 2/día EV en infusión continua de 36 horas
1/10 de la dosis 1 En infusión de 30 min.
9/10 de la dosis En infusión de 35,5 horas
3 Metotrexato
Hidratar 12 horas antes con 3.000 cc/cm 2 de:
Solución glucosada 5% + Bicarbonato de Sodio 2/3 M 40 a 60 mEq/lt + Cloruro de
Potasio 20 mEq/lt.*
EV, 6 y 12 horas después de iniciar el
4 Furosemida 1 amp EV
Metotrexato.
A las 42, 48 y 54 hrs
5 Leucovorina 30 mg de inicio del EV, según clearence creatinina.
Metotrexato
*
MTX/Citarabi 1 ó 2 horas después de inicio de
6 estándar para adulto Día 1
na/Dexa MTX.
intratecal
En infusión de 24 horas a pas ar en
Asparraginas
7 10.000 U/m2 Día 4 solución fisiológica o solución
a
glucosada 5%.
* El fin es alcalinizar manteniendo pH en orina > 7,5. Si el pH es menor se debe administrar 60cc de Bicarbonato de Sodio +
40 cc de solución glucosada al 5% en una hora. La hidratación se mantiene hasta 48 horas después de terminada la infusión
de Metotrexato.
TERAPIA INTRATECAL *

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
Cada droga debe administrarse en forma separada, (dada s u composición química pueden precipitar).
Metotrexato, solución No
intratecal exceder 6
2 Betametasona 4 mg 1 cc total de IT, no mezclar
3 Citarabina solución intratecal 50 mg 1 S.F. IT, no mezclar
118
BLOCK F2
Iniciar dos semanas después de finalizado block F1.
REQUISITOS:
Es importante mantener el tiempo estipulado en el protocolo original, es decir, ciclos cada 21 días. Iniciar con
el siguiente hemograma:
 Leucocitos > 1.500
 Granulocitos > 500
 Plaquetas > 50.000
 Hacer mielograma para evaluar si el paciente está en remisión completa. Haya o no logrado remisión
completa, continuar al block F2, ya que esta puede obtenerse después de este block. Si había más
de 5% de blastos, hacer un nuevo mielograma en la 3º semana después del block F2.
Administració Vía y tiempo

Orden
Medicamento Dosis n Administración
administración Día(s) Observaciones
2
1 Dexametasona 20 mg/m /día 1, 2, 3, 4, 5 EV dividido en 3 dosis
2 Vincristina 1,5 mg/m 2/día 1 EV
3.000 mg/m2 cada
3 Citarabina 1y2 EV cada 12 horas, 4 dosis
12 horas
EV, 6 horas después de cada
4 Furosemida 1 amp EV
dosis de Aracytin
5 Dexametasona colirio 1 gota en cada ojo local 3 veces al día, por 3 días.
2 EV, 2 dosis cada 12 horas por
6 Vitamina B6 (Piridoxina) 150 mg/m 6,7,8
3 días.
Bloqueadores de los 8 mg más 1 amp.
7 receptores 5 - de betametasona 1y2 30 min previo.
hidroxitriptamine (5-HT3) 4 mg
Si presenta Nistagmo o Ataxia no usar más Citarabina por riesgo de degeneración de células de
Purkinje.
EV, en infusión de 24 horas a
2
8 Asparraginasa 10.000 U/m 5 pasar en solución fisiológica o
glucosada al 5%
* MTX/Citarabina/Dexa Estándar, igual a
9 5
intratecal Block F1
* Pasar en una infusión de 3 horas en días 1 y 2 del block. Hidratar con 3.000 cc/m2 de solución glucosalina + Cloruro de
Potasio 2 ampollas/lt.
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL *

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
Cada droga debe administrarse en forma separada, (dada su comp osición química pueden precipitar).
1 15 mg 1 No IT, no mezclar
intratecal
exceder 6
2 Betametasona 4 mg 1 IT, no mezclar
cc total de
3 50 mg 1 S.F. IT, no mezclar
intratecal
BLOCK R1
Se inicia 2 semanas despúes de terminado el protocolo F2, ciclos cada 21 días.
Exámenes previos.
 Creatinina, Transaminasas, electrolitos, bilirrubina
 Mielograma
 Citología LCR
 Evaluación cardiológica.
119
REQUISITOS
 Ausencia de infección
3
 Granulocitos > 500 por mm
 Plaquetas > 50.000 (si es necesario trasfundir)
Orden Administració Vía y tiempo

Medicament
administració Dosis n Administración
o
n Día(s) Observaciones
Dexametason 20
1 1, 2, 3, 4, 5 EV en 3 dosis
a mg/m 2/día
1.5 EV, dosis máxima 2 mg.
2 Vincristina 2 1, 6
g/m /día (Se coloca 1 hora antes del Metotrexato)
1.000
3 Metotrexato 1 EV en infusión continua de 36 horas.
mg/m 2
Proceder igual a block F1, incluyendo Furosemida y Leucovorina. Se coloca en 1 día.
2000 Cada 12 horas, 2 dosis . Usar esquema de hidratación
2
mg/m /día con 3.000 cc/m2 de solución glucosalina, antieméticos,
4 Citarabina 5
cada 12 furosemida y colirio de dexametasona igual que en
hrs. block F2.
Asparraginas 10.000 U/ EV en infusión de 24 horas a pasar en solución
5 6
a m2 fisiológica o glucosada 5%
Estándar. Día 1 del block, 1 a 2 horas después de inicio de MTX.
QUIMIOTERAPIA INTRATECAL *

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
intratecal
exceder 6
cc total de
intratecal
BLOCK R2
Se inicia 2 semanas despúes de terminado el protocolo R1, ciclos cada 21 días.
EXAMENES
 Creatinina, electrolitos, bilirrubina, pruebas hepáticas
 Mielograma
 Citología LCR
REQUISITOS
 Ausencia de infección
Granulocitos > 500 por mm3
 Plaquetas > 50.000
En caso necesario, reducir dosis de acuerdo a esquema anterior.
120
Orden Administració Vía y tiempo

administració Medicamento Dosis n Administración
n Día(s) Observaciones
1 Dexametasona 20 mg/m 2/día 1 al 5 EV, dividido en 3 dosis
EV, infusión de 100 ml observación
2 Vincristina 1.5 mg/m 2/día 1
estricta. Vesicante.
EV, en infusión continua por 36 horas.
3 Metotrexato 1.000 mg/m 2 1 (Proceder igual a block F1, incluyendo
hidratación, Furosemida y Leucovorina)
EV, Infusión por 1 hora.
(Al terminar la hidratación alcalinizante,
4 Ifosfamida 400 mg/m 2/día 1 al 5 continuar con solución glucosalina +
cloruro de potasio a 3.000cc/m 2/día
hasta el día 6.
150 EV, a las 0, 4 y 8 horas de inicio de la
5 Mesna
mg/m 2/dosis Ifosfamida.
2 EV en infusión de 24 horas de solución
6 Daunorrubicina 35 mg/m /día 5
glucosada 5%
10.000 EV en infusión por 24 horas de solución
7 Asparraginasa 2 6
U/m /día fisiológica por solución glucosada 5%
MTX/AraC/Dex Dosis de acuerdo a edad, en día 1. Los pacientes con compromiso de
8
a intratecal Sistema Nervioso central reciben una segunda dosis en día 5.
Vía y tiempo
Administración Suero/
volumen
Cada droga debe adminis trarse en forma separada, (dada su composición química pueden precipitar).
intratecal
exceder 6
cc total de
intratecal
TRATAMIENTO DE MANTENCION
Se efectúa en los grupos S1 y S2

Se inicia 2 semanas después de terminada la cobaltoterapia.
REQUISITOS
Leucocitos > 2.000
Neutrófilos > 500
Plaquetas > 100.000
S1 : Tiene una duración de 12 meses después de terminada la fase intensiva.
S2 : Tiene una duración de 24 meses después de terminada la fase intensiva.
Orden Vía y tiempo

Medicament Administración
administració Dosis Administración
o Día(s)
n Observaciones
1 día a la semana por 12 Oral, cada 7 días (todos los
1 Metotrexato 20 mg/m 2
a 24 meses Viernes)
Oral, diario, siempre en horario
2 Tioguanina 50 mg/m 2 diario
PM
121
REGULACION DE DOSIS DOSIS
Si tiene leucocitos 2.000 -3.000 100%

1.000 – 2.000 50%
< 1.000 0%
Linfocitos < 300 50 %
Si tiene leucocitos > 3.000 Aumentar hasta 150%
TERAPIA DE SOPORTE
 SUSTITUCION DE ELEMENTOS SANGUINEOS

Deben realizarse cuando lo requiera el paciente. En las fases intensivas se sugiere trasfundir con
Plaquetas < 10.000.
Glóbulos rojos con Hb < 10g/l
 SINDROME DE LISIS TUMORAL
Ver protocolo LLA 96.
 CUIDADOS DE MUCOSA ORAL
Especialmente durante los blocks.
 Aseo bucal con agua bicarbonatada y luego soluciones astringentes (Duranil, Oralgene).
 Aseo cuidadoso de encías y dientes evitando lesiones. No escobillar si hay sangramientos o mucositis, en
ese caso usar sólo colutorios.
 Si hay lesiones abiertas se puede enjuagar con solución 1:1:1 Maalox + Xilocaína al 2% + Pantenol.
 Si hay algorra extensa, rebelde a tratamiento local, se puede usar Anfotericin a B 0,1 – 0,5 mg/k/día, EV, 7
días.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES
COTRIMOXASOL
Para profilaxis de Pneumocystis carinil; además es útil para disminuir las infecciones en periodos de
neutropenia. Se usará desde el día 5 de dexametasona hasta 4 se manas después del último block.
DOSIS
Trimetoprim FORTE 1 COM, lunes, miércoles y viernes, oral; durante uno a dos años según recaída S1 ó S2.
FLUCONAZOL
Para prevenir infecciones por hongos. Se usará desde el día 5 de Dexametasona hasta 4 semanas después
del último block.
NEUTROPENIA FEBRIL
Se considerará febril todo adulto que tenga 2 tomas de T°, axilar de 38°; o bien, una toma de 38,5°. Ver
protocolo NETROPENIA FEBRIL DE ALTO RIESGO.
TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Ver indicaciones del protocolo de TMO adultos.
122
PROTOOLO DE TRATAMIENTO
LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA 2007
Dr. Hernán Rojas R.
Hematooncólogo
Jefe Sección Oncología
Hospital Sótero del Río
SubComisión
Dr. Hernán Rojas; Dra. Vivianne Lois, Dra. Bárbara Puga, Dra. M. Elena Cabrera, Dra. Karina Peña, Dra.Marisol Undurraga,
Dra. Carolina Guerra, QF. Alejandra Barahona, Enf. M.Lea Derio
Se incluirá en este capítulo de leucemia mieloblástica aguda (LMA) todas las leucemias no
linfoblásticas, excepto la Leucemia Aguda Promielocítica M3, la que se tratará de acuerdo a
protocolo especial.

1. CRITERIOS DE INCLUSION
 Pacientes 15-60 años.
 Los pacientes 60-65 años, se discutirán caso a caso si son aptos para recibir quimioterapia intensa y
aceptan los riesgos de ella.
2. CRITERIOS DE EXCLUSION
 Paciente > 60 años
 Leucemia Promielocítica aguda, LMA-M3.
 Concomitancia con patología que contraindique quimioterapia intensiva: insuficiencia renal crónica,
cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección < 50%, limitación crónica d el flujo aéreo
con insuficiencia respiratoria, VIH (+).
3. SITUACIONES QUE DEBEN SER DISCUTIDAS CASO A CASO CON COMITÉ DE ÉTICA
 Paciente testigo de Jehová debe ser evaluado además por Jefatura de Servicio y Abogado del centro,
para definir conducta terapéutica de acuerdo con paciente y familia.
 Embarazo.
123
4. ESTUDIO INICIAL (sólo en centros PANDA)

 Cariograma (estudio citogenético).
 Biología molecular en caso de LMA M2 y LMA M4 con eosinofilia
 Estudio de hemostasis: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina (TTPK), fibrinógeno.
 Perfil bioquímico con estudio de función renal y hepática. Incluir calcemia y fosfemia
 Radiografía de tórax AP y lateral.
 Ecocardiograma doppler a todo paciente > 50 años o con factores de riesgo cardiovascular o sospecha
de cardiopatía.
5. TRATAMIENTO
 Todo paciente debe ser hospitalizado en una Unidad de Aislamiento para pacientes inmunosuprimidos
oncológicos, de un centro hospitalario acreditado para el tratamiento de leucemias agudas por PANDA.
 El tratamiento debe efectuarse por equipo multidisciplinario capacita do.
 Para la quimioterapia el 100 % de los pacientes se hospitaliza.
 Catéter subcutáneo de inserción periférica o con bolsillo subcutáneo: Evaluar su instalación a partir de la
fase 2 del protocolo I, con el paciente afebril, plaquetas >100.000 xmm3 y RAN > 500 x mm3. Mientras no
se cuente con este catéter se debe instalar vía venosa central transitoria por personal médico calificado

A. MEDIDAS GENERALES
1) Reposo relativo
2) Régimen todo cocido más líquidos abundantes (considerar situaciones específicas)
3) Ducha diaria y una vez por semana con Clorhexidina
4) Colutorios oralgen c/6 hrs
5) Asegurar tránsito intestinal diario (Metoclopramida 10 mg c/8 hrs VO ó
6) Aloe vera 1 comp c/8 hrs VO ó Vaselina líquida estéril 10 a 20 cc c/12 a 8 hrs VO ó lactulosa 10cc c/8
hrs VO. Si no se observan deposiciones después de 4 días Fleet ORAL 4 cucharadas por una vez y
luego una de las medidas anteriores).
7) Suero glucosalino 3000 cc/24 hrs EV + 2 g KCL x lt + (7 amp de bicarbonato de sodio x lt si producto
calcio fósforo menor de 40)
8) Alopurinol 300 mg/día VO
9) En caso de fiebre protocolo de neutropenia febril
10) Vitamina K 1 amp/semanal EV si está con antibióticos
11) Transfusión de plaquetas si recuento < 10.000 x mm3 si no hay sangrado
12) Transfusión de glóbulos rojos si Hb < 8 g/l (evaluar situaciones especiales)
13) Premeditar transfusiones con Clorfenamina 8 mg EV
14) Iniciar quimioterapia a la brevedad si el paciente esta hemodinámicamente estable, aunque esté febril.
124
B. INDUCCION
Para todos los pacientes
Administrac Vía y tiempo

Suero/
Secuencia Medicamento Dosis ión Administración
volumen
Día observaciones
EV, primera dosis
S.F.
0 Ondansentrón 8 mg c/8 hrs 1 al 4 30 min previo
50 ml
Dauno.
EV, 60 minutos
SG 5 % o
2 Proteger de la luz x
1 Daunorrubicina 60 mg/m /día 1 al 3 S.F.
CVC
250 ml
Vesicante
S.F. ó SG 5
2 EV, infusion
2 Citarabina * 100 mg/m /día 1 al 7 %
continua 24 hrs
500 ml
Evaluación de respuesta:
Día 28 del ciclo, si no hay blastos en hemograma, realizar m ielograma.
- Si existe < 5% blastos, se considera en remisión completa (RC) y se iniciará la consolidación al día 28 del
ciclo.
- Si la médula del día 28 es muy hipocelular, repetir en 7 días.
- Si existe 5% a 30% de blastos se deberá efectuar una segunda inducción igual a la primera.
- Si hay >30% blastos o si luego de 2 ciclos de inducción el paciente no obtiene la remisión completa se
trata de leucemia refractaria a quimioterapia considerar tratamiento paliativo con Hidroxiurea y/o
Mercaptopurina (ver hoja de m anejo paciente terminal)
C. CONSOLIDACIÓN
Los pacientes en remisión completa se clasificarán de acuerdo a su cariotipo en pacientes de: buen
pronóstico, riesgo intermedio y de mal pronóstico. Según esto recibirán el siguiente tratamiento.
1. Cariotipo de buen pronóstico (t (8;21) e inv del 16 ). Se debe administrar 3 ciclos de CITARABINA en
dosis altas, 3 gramos/m2 cada 12 hrs. ev por ciclo. Se administran, cada 4 a 6 semanas, según
recuperación medular (Ver Bibliografía Nº 13,14,15 y 16).(Consolidación altas dosis de Citarabina)
2. Cariotipo de riesgo intermedio (cariotipo normal). Quimioterapia con citarabina en altas dosis, por 3
ciclos, igual que para grupo de buen pronostico. En menores de 35 años, evaluar desde el inicio
posibilidad de TMO, según recomendaciones de protocolo Panda.
3. Cariotipos de mal pronóstico (cariotipos complejos, del 5q, del 7, morfología con mielodisplasia
multilineal, citarabina en altas dosis, por 3 ciclos. (Consolidación altas bajas de Citarabina)
4. Para pacientes entre 60 y 65 años. Consolidar con 3 ciclos de QT, igual que en inducción, con dosis
estándar de citarabina, pero con 2 días de daunorrubicina y 5 días de citarabina. (no utilizar dosis
altas de citarabina).
C1. CONSOLIDACIÓN DOSIS ALTAS DE CITARABINA
Todos los pacientes < 60 años

Repetir por 3 veces cada 28 días.
Cada ciclo de consolidación requiere que el paciente se encuentre en buenas condiciones generales,
afebril con RAN >1000 x mm3 y Plaquetas > 100.000 x mm3.
125

Suero/
volumen
Día Smna observaciones
EV, primera dosis
S.F.
0 Ondansentrón 8 mg c/8 hrs 1 al 5 1° 30 min previo
50 ml
Citarabina
3000 mg
SG 5 % EV, infusion en 3
1 Citarabina * /m 2/ cada 12 1 al 3 1ª,5ª 9
500 ml hrs.
hrs
En cada ciclo de citarabina en dosis altas debe indicarse además:

 Suero glucosalino 3000 cc c/24 + 2 gr Kcl/lt EV días 1 al 5.
 Furosemide 20 mg EV a las 0 y 6 hrs de iniciada cada una de las dosis de citarabina.
 Piridoxina 150 mg c/12 hrs EV días 1 al 5.
 Diazepam 5 mg c/ 8 hrs VO días 1 al 3.
 Colirio betametasona 1 gota en cada ojo c/ 6 hrs días 1 al 5
Control diario de la marcha y nistagmo. En caso de presentarse debe procederse a la suspensión
definitiva de la citarabina.
C2. CONSOLIDACION DOSIS BAJAS DE CITARABINA
Pacientes entre 60 y 65 años

Repetir por 3 veces cada 28 días.
Cada ciclo de consolidación requiere que el paciente se encuentre en buenas condiciones generales,
afebril con RAN >1000 x mm3 y Plaquetas > 100.000 x mm3.
Administraci Vía y tiempo

Suero/
Secuencia Medicamento Dosis ón Administración
volumen
S.F. EV, primera dosis 30
0 Ondansentrón 8 mg c/8 hrs 1 al 3 1°
50 ml min previo Dauno
EV, 60 minutos.
1ª, SG 5 % o Proteger de la luz.
1 Daunorrubicina 60 mg/m 2/día 1y2
5ª,9ª S.F. 250 ml Por Vía venosa
central Vesicante
100 mg 1ª,5ª, SG 5 % EV, infusion
2 Citarabina * 1 al 5
/m 2/día 9ª 500 ml continua 24 hrs
Mantener hidratación de suero glucosalino 1500 cc c/24 hrs + 2 gr KCL/lt días 1 al alta.
D. MANTENCIÓN
La mantención no está indicada en la leucemia mieloide aguda por lo que no debe realizarse.
E. TRATAMIENTO DE RECAÍDA
1. Recaída menor a 6 meses de terminado el tratamiento, el paciente queda fuera de protocolo. Solo
tratamiento con QT paliativa oral (ver mas abajo) y a cuidados paliativos.
2. Recaída mayor a 6 meses de terminado el tratamiento y sólo se hará en pacientes menores de 35 años,
dado que constituyen el grupo de pacientes que se beneficia de transplante alogénico donante familiar
idéntico en 2ª remisión completa.
126
HAM
Administració Vía y tiempo

Suero/
Secuencia Medicamento Dosis n Administración
volumen
S.F. EV, primera dosis 30
0 Ondansentrón 8 mg c/8 hrs 1 al 3 1°
50 ml min previo Dauno
EV, 60 minutos.
Mitoxantrona
SG 5 % o Proteger de la luz. Por
1 por dia, por 3 10 mg/m2 EV 1 al 3 1ª
S.F. 250 ml Vía venosa central
dias
Vesicante
2
3000 mg /m / SG 5 %
1 Citarabina * 1 al 3 1ª,5ª 9 EV, infusion en 3 hrs.
cada 12 hrs 500 ml
Debe indicarse además:

 Suero glucosalino 3000 cc c/24 + 2 gr Kcl/lt EV días 1 al 5.
 Furosemide 20 mg EV a las 0 y 6 hrs de iniciada cada una de las dosis de citar abina.
 Piridoxina 150 mg c/12 hrs EV días 1 al 5.
 Diazepam 5 mg c/ 8 hrs VO días 1 al 3.
 Colirio betametasona 1 gota en cada ojo c/ 6 hrs días 1 al 5
Control diario de la marcha y nistagmo. En caso de presentarse debe procederse a la suspensión definitiva de
la citarabina.
Debe solicitarse inmediatamente estudio de HLA al paciente y los hermanos. Si cuenta con donante 100%
compatible presentar a Subcomisión de trasplante PANDA MINSAL.
F. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Pacientes con leucemia mieloide aguda M4 y M5 y pacientes con otros subtipos y recuento de leucocitos
superiores a 50.000 x mm3 al diagnóstico deben recibir quimioterapia intratecal triple, en la inducción y cada
una de las consolidaciones, y luego al 1º y al 2º mes d e finalizado el tratamiento (6 en total).
Vía y tiempo
Secuencia Medicamento y Dosis volumen Administración
observaciones
Intratecal
Citarabina 50 mg S.F. Proteger de la luz
1 Metotrexato 15 mg
6 ml Administración antes de 24
Betametasona 4 mg
horas de preparada.
Mantener reposo en decúbito dorsal o ventral por 4 horas post punción.

Tomar muestra de LCR 20 gotas en tubo sin anticoagulante para citológico.
G. TRATAMIENTO PALIATIVO
Para mayores de 60 años o con mielodisplasia trilineal. Se sugiere tratamiento de soporte transfusional y
quimioterapia paliativa como Hidroxiurea 500 mg – 1gr/día, más 6 Mercaptopurina 50-100 mg/día. Ver hoja de
manejo paciente terminal.
H. TRATAMIENTO DE SOPORTE
- Glóbulos rojos : para corregir anemia sintomática, severa o sangrado, Se recomienda con
hemoglobina < 8 g/dl. Cuidado en situaciones de hiperleucocitosis, porque puede aumentar la
hiperviscocidad.
127
- Plaquetas: para corregir sangrados o trombocitopenia severa sin sangrado, frente a procedimientos
invasivos.
Entre 10.000 y 20.000 transfundir si hay petequias, infección, sangrado. Mantener reposo completo.
Entre 20.000 y 50.000 transfundir si hay sangrado activo, si d ebe realizarse procedimiento invasivo
(cirugía, punción biopsica, punción lumbar).
 Hidratación: Suero glucosalino 3.000 cc/m2 en 24 horas + 7 amp bicarbonato sodio por litro
 Allopurinol 200 mg c/8 horas oral (ajustar según función renal).
 Iniciar tratamiento con Dexametasona o prednisona en forma inmediata, según Inducción.
3. Síndrome de lisis tumoral
 Hidratación: Solución glucosalina 3.000 cc en 24 horas + 7 amp bicarbonato de sodio por litro.
 Allopurinol 200 mg cada 8 horas oral.
 Si ya se ha producido, intentar aporte de volumen y diuréticos en la forma descrita, pero pensar
precozmente en hemodiálisis aguda.
4. Compromiso de SNC
- LCR > 5 células, con blastos demostrados en el citológico.
- Parálisis de pares craneanos.
5. Cuidado de mucosas
 Aseo bucal cuidadoso con colutorios de bicarbonato de sodio o antisépticos orales, mas nistatina
500.000 U cada 6 horas y después de cada alimentación, y muy en especial al despe rtar y antes de
dormir.
 Cepillado dental suave. Aseo prolijo de prótesis y encías
 Antes de tomar los medicamentos orales, beber al menos medio vaso de líquidos, luego tomarlos con
líquidos abundantes.
6. Profilaxis de íleo intestinal, Evitar estreñimiento
 Debe mantenerse el tránsito intestinal diario para evitar la proliferación de agentes bacterianos.
Aumentar el consumo de líquidos cocidos orales diarios. Usar medicamentos orales para estimular el
peristaltismo (metoclopramida) y evacuantes suaves del tipo mucílagos o jaleas.
7. Profilaxis infección por Neumocystiis jeruveccii.
Todos los pacientes deben recibir trimetroprim/sulfametoxazol (cotrimoxazol forte) 1 comprimido, tres
veces a la semana (lunes, miércoles y viernes) desde el día 21 hasta terminar la mantención.
8. Neutropenia febril
Fiebre y neutropenia.
Pacientes con RAN <500/uL y temperatura 38.0º y 38.5ºC, 2 veces en 12 horas, debe iniciar tratamiento
antibiótico empírico, después de la toma de cultivos. Si la fiebre y neutropenia persiste, iniciar
tratamiento antim icótico después de 3-5 días.
Detalles del tratamiento, en capítulo de neutropenia febril.
Uso de factores estimulantes de colonia.
No está indicado de rutina. Esta indicado su uso por FDA en pacientes mayores de 55 años, por
disminuir su morbimortalidad. Iniciar luego de QT. En pacientes menores evaluar caso a caso.
9. Nutrición:
Mantener buen estado nutricional. Considerar nutrición enteral o parenteral cuando existe una pérdida de
peso > 10%.
10. Acceso venoso:
Colocar acceso venoso central transitorio, según condiciones del paciente en la inducción,
considerando los riesgos y beneficios y colocar un catéter venoso central definitivo, una vez lograda
la remisión completa con neutrófilos sobre 500 x mm3 y plaquetas sobre 100.000 x mm3.
128
6. SEGUIMIENTO
Finalizado el tratamiento:
Control clínico con hemograma a los 30 días de finalizado el tratamiento, luego:
Durante el 1° año control cada dos meses con hemograma.
Desde el segundo al 5° año, control cada tres meses con hemograma.
Cálculo de Sobrevida
Sobrevida libre de evento (SLE) los que logran la remisión completa desde la fecha del diagnóstico hasta la
recaída o muerte.
Sobrevida global (SG) desde la fecha del diagnóstico hasta la muerte por cua lquier causa.
BIBLIOGRAFIA
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129
LMA PROTOCOLO

EDAD RUT
FICHA FONASA
SUPERFICIE CORPORAL
INDUCCION
DAUNORRUBICINA 60 mg/m2 EV
1 2 3 4 5 6 7
DIA QUIMIOTERAPIA
CONSOLIDACIÓN BAJAS DOSIS DE CITARABINA

CONSOLIDACION 1 CONSOLIDACION 2 CONSOLIDACION 3
DAUNORUBICINA 60 mg/m2 EV
1 2 3 4 5 31 32 33 34 35 61 62 63 64 65
DIA QUIMIOTERAPIA
CONSOLIDACIÓN ALTAS DOSIS DE CITARABINA

CITARABINA 1 g/m2 c/12 hrs EV
1 2 3 4 5 31 32 33 34 35 61 62 63 64 65
DIA QUIMIOTERAPIA
130
FORMULARIO DE REGISTRO LEUCEMIAS AGUDAS
CENTRO PANDA .
I DEMOGRAFÍA
.
R UT - .
FECHA NACIMIENTO / / (EJ :01/12/1989)
R EGIÓN DE RESIDENCIA C OMUNA DE R ESIDENCIA .
TELEFONO .- .
ANTECEDENTES DE CÁNCER . 0: N O 1: SI
EMBARAZO ACTUAL . 0: N O 1: SI
FECHA DE D IAGNOSTICO (DE LEUCEMIA) / / (EJ :01/12/1989)
II FASE ENFERMEDAD
C LASIFICACIÓN FAB .
1: M0 3: M2 5: M4 7: M6 9: L1 11: L3
2: M1 4: M3 6: M5 8: M7 10: L2 12: NO CLASIFICABLE
D ISPLASIA TRILINEAL .0: NO 1: SI
INMUNOFENOTIPO .
1: LMA 3: LLA-PRE B 5: B MADURA 7:LLA-T
2: LLA-PRO B 4: LLA COMÚN 6: B BIFENOTÍPICA (T/M, B/M) 8: OTRA
C ITOGENÉTICA .
1: N ORMAL 6: t(9;11) 11: H IPODIPLOIDE (MENOR A 50)
2: N O EVALUABLE 7: 11 Q 2 3 12: HIPERDIPLOIDE (MAY OR A 50)
3: t(15;17) 8: ph(+) 13: ALT. C ROM. COMPLEJA
4: t(8;21) 9: t(4;11) 14: N O ESTUDIADA
5: INV 16 Ó t(16;16) 10: t(8; 14) 15: OTRO
SI CITOGENÉTICA ES 15:OTRA. ESPECIFIQUE: .
III CARACTERÍSTICAS AL DIAGNOSTICO

H EMORRAGIA . 0: N O 1: SI . INDIQUE . 1: SNC 2: BUCAL 3: DIGESTIVA 4: PIEL 5: OTRO
FIEBRE 0: N O 1: SI COMPROMISO TESTICULAR . 0: N O 1: SI
ADENOPATIA 0: N O 1: SI COMPROMISO MEDIASTINO . 0: N O 1: SI
ESPLENOMEGALIA .0: N O 1: SI OTRO . 0: N O 1: SI
H EPATOMEGALIA 0: N O 1: SI CID . 0: N O 1: SI
C OMPROMISO SNC 0: N O 1: SI
IV LABORATORIO
H EMOGLOBINA . . gr/dl % BLASTOS S.P. .%
BLANCOS . mm3 LDH .U/L
PLAQUETAS .mm3% % BLASTOS M.O. .%
V TRATAMIENTO
TRATADO . 0: NO 1: SI 2:PALIATIVO
FECHA DE INICIO QUIMIOTERAPIA / / (EJ :01/12/1989)
TRATAMIENTO LLA . TRATAMIENTO LMA .
LLA LMA
1: PANDA 1988 1: DAUNO/ARAC (CONSOLIDACIÓN BAJAS DOSIS CITARABINA)
2: PANDA 1999 (BFM) 2: DAUNO/ARAC (C ONSOLIDACIÓN ALTAS DOSIS CITARABINA)
3: PANDA 2004 (BFM MODIFICADO) 3:PROTOCOLO PROMIELOCITICO (M3)
4: OTRO 4:OTRO
PARA TRATAMIENTO:OTRO.ESP ECIFICAR .
FECHA DE TÉRMINO DEL TRATAMIENTO / / (EJ :01/12/1989)
C OMPLETO TRATAMIENTO . 0: NO 1: SI
131
VI RESULTADO TRATAMIENTO
RESPUESTA A LA PREDNISONA (BUENA RESPUESTA MENOR 1000 BLASTOS EN S P, DÍA 8°) .
. 1: BUENA RESPUESTA 2: MALA RESPUESTA 3: RESPUESTA NO EVALUADA
1: REMISIÓN C OMPLETA 2: REMISIÓN PARCIAL 3: FRACASO 4: MORTALIDAD PRECOZ
VII COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO (NEUTROPENIA FEBRIL )

(OPCIONES AL FINAL DEL ITEM)
ESQUEMA ATB ANTIBIOTICO .RESPUESTA ATB .
FOCO C LINICO .. SI OTRO. ESPECIFICAR .
FOCO C LINICO . SI OTRO. ESPECIFICAR .
GERMEN SI OTRO. ESPECIFICAR .
ESQUEMA ATB ANTIBIOTICO RESPUESTA ATB .
FOCO C LINICO
0: N O 3: ABDOMINAL 6: URINARIO 9: OTRO
1: ORAL 4: PERIANAL 7: PULMONAR + ABDOMINAL
2: PULMONAR 5: CUTÁNEO 8: PULMONAR + PERIANAL
GERMEN
0: N O 3: STAFHILOCOCO AUREUS 6: PSEUDOMONAS SP
1: STREPTOCOCO VIRIDANS 4: E. COLI 7: OTRO
2: STAFHILOCOCO EPIDERMIDIS 5: KLEBSIELLA PN
ESQUEMA ANTIBIOTICO
1: CEFTRIAXONE-AMK 5:CEFTRIAXONE-AMK-VAN 9: CEFTAZIMIDA-AMK-PC 13: CEFTAZIMIDA-AMK-
OTRO
2:C EFTRIAXONE-AMK-PC 6: C EFTRIAXONE-AMK-OTRO 10: C EFTAZIMIDA-AMK-MTZ 14: OTRO
3:C EFTRIAXONE-AMK-MTZ 7: SULF -AMK-VAN 11: C EFTAZIMIDA-AMK-CLO
4:C EFTRIAXONE-AMK-CLO 8: C EFTAZIMIDA-AMK 12: CEFTAZIMIDA-AMK-VAN
RESPUESTA ATB 1° ESQUEMA ATB
1: EFECTIVO (AFEBRIL A LAS 72 HRS.)
2: EFECTIVA CON MODIFICACIONES (AFEBRIL A LAS 72 HRS, CON CAMBIOS O ADICIÓN DE ANTIBIÓTICO)
3: FRACASO (FEBRIL A LAS 72 H RS)
VIII RECAÍDA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

FECHA PRIMERA RECAÍDA / / (EJ :01/12/1989)
TIPO DE RECAIDA .
1: MÉDULAR AISLADA 3: EXTRAMEDULAR TESTICULAR
2: EXTRAMEDULAR SNC 4: COMBINADA (MEDULAR O EXTRAMEDULAR )
5: OTRA. ESPECIFICAR
TRATAMIENTO PRIMERA RECAÍDA, PANDA 2004 R ESCATE .
0: N O 1: SI 2:PALIATIVO
OTRO . 0: N O 1: SI .ESPECIFICAR .
(1° RECAIDA Ó PROGRESIÓN ENFERMEDAD )
1: R EMISIÓN C OMPLETA 2: R EMISIÓN PARCIAL 3: FRACASO 4: MORTALIDAD PRECOZ
IX TRASPLANTE
TRASPLANTE PROGENITORES HEMOPOY ETICO 0: NO 1: SI
FECHA TRASPLANTE / / (EJ :01/12/1989)
132
X SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL .
1: VIVO EN R EMISIÓN COMPLETA 2: VIVO CON ENFERMEDAD 3:MUERTO 4: DESCONOCIDO
C AUSA DE MUERTE
1: POR LEUCEMIA 2: INFECCIÓN , EN APLASIA POR Q.T.
3: HEMORRAGIA, EN APLASIA POR Q.T. 4: OTRO. ESPECIFICAR .
FECHA DE MUERTE / / (EJ :01/12/1989)

FECHA DE ABANDONO / / (EJ :01/12/1989)
FECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / (EJ :01/12/1989)
FECHA DE SEGUIMIENTO / / (EJ :01/12/1989)
XI CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0, EN TRATAMIENTO DE 1° LINEA

H EPÁTICAS .
N EURO-TOXICIDAD (CENTRAL Ó PERIFERICA) .
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .
C OAGULOPATIAS (POR ASPARRAGINASA) ..
PANCREATITIS AGUDA .
N ECROSIS AVASCULAR .
SEXUAL (FUNCIÓN REPRODUCTIVA) .
FECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (EJ :01/12/1989)
D IAGNOSTICO .
133
LEUCEMIA PROMIELOCITICA AGUDA 2007
Dra. M. Soledad Undurraga S.
Jefe de Protocolo
Hematóloga
Jefe Laboratorio Citogenética
Hospital del Salvador

Dra. Carolina Guerra, Dra. Vivianne Lois, Dra. Bárbara Puga, Dr. Hernán Rojas; Dra. M.Elena Cabrera, Dra.Karina Peña,
Dra.Marisol Undurraga, QF. Alejandra Barahona, Enf. M.Lea Derio
I. ANTECEDENTES
L
a Leucemia Mieloide Aguda (LMA) se presenta con una incidencia de 1 a 10/100.000 hbt/año. La
Leucemia Promielocítica Aguda (LPA) es una variedad de LMA que ha sido clasificada como M3 en
la clasificación Franco Americo Británico (FAB) y constituye el 10 a 15% de ellas según la literatura
internacional. Sin embargo, últimamente se ha descrito una mayor incidencia en población latina
(24,3%). En Chile no se conoce la verdadera incidencia de esta patología. La LPA se considera
como una de las LMA de mejor pronóstico ya que una vez superado el riesgo inicial, la sobrevida era mayor
que en los otros subtipos de LMA, 35% vs. 5%, antes de la década de lo '90. La experiencia acumulada desde
la introducción del Ácido Trans Retinoico (ATRA) determina que deben tenerse en cuenta las siguientes
consideraciones en el diseño de un tratamiento de primera línea en la LPA:
1. Clínicamente se presenta con una alta frecuencia de mortalidad precoz (de 10 a 47% en la s diferentes
series) debido a una diátesis hemorrágica que se relaciona con la trombocitopenia y consumo de
factores de coagulación. Recientemente se ha descrito que las células de la LPA presentan niveles
anormalmente altos de anexinas, especialmente la a nexina II, lo cual aumenta la producción de
plasmina t-PA dependiente. Estos niveles se corrigen con el uso de ATRA. Todo esto apunta a que
este podría ser el mecanismo fundamental de las complicaciones hemorrágicas en la LPA. Estos
hallazgos proporcionan nuevos argumentos para la introducción del ácido tranexámico en la profilaxis
antihemorrágica de la LPA.
2. Citogenéticam ente se caracteriza por una traslocación específica t(15;17) que se presenta en más del
90% de los casos, en cuyo punto de ruptura en el cromosoma 15 se encuentra un gen, PML
(Promyelocytic Leukemia), y en el cromosoma 17, el gen del receptor del Acido Trans Retinoico  (RAR
). A nivel molecular, la yuxtaposición del gen PML y el gen RAR , produce un gen híbrido que codifica
para una proteína quimérica PML-RAR. Esta alteración estaría directamente relacionada con la
patogenia de la LPA, ya que sería la responsable del bloqueo en el proceso de diferenciación y muerte
celular de los precursores mieloides y que se puede revertir con ácido retinoico. La sensibilidad de la
LPA al ATRA está determinada por la presencia de este gen de fusión. Por ello, la demostración de la
anomalía cromosómica y/o molecular debe considerarse un criterio fundamental para instaurar un
tratamiento específico.
3. Los mejores resultados terapéuticos, en términos de remisión completa, sobrevida libre de eventos y
sobrevida libre de enfermedad, se han obtenido con la combinación de ATRA y quimioterapia en la
inducción. Por otro lado, la administración simultánea de ATRA y quimioterapia se ha demostrado más
eficaz que su administración secuencial. Recientemente se ha publicado el análisis de 123 pacientes
del protocolo PETHEMA/LPA96 donde los resultados obtenidos fueron en todo similares a los del
protocolo AIDA con menor toxicidad, ya que este protocolo elimina los agentes que no son antraciclinas
en la consolidación.
4. En la era pre ATRA, aunque no se realizaron estudios aleatorios comparando distintos tratamientos de
inducción, no hubo diferencia significativa entre aquell os que utilizaron altas dosis de Daunorrubicina o
Idarrubicina.
5. Se ha demostrado que la persistencia de la traslocación a nivel molecular a bajos niveles de
sensibilidad (10 -4) tiene relación directa con la persistencia de la enfermedad. Además, el vi raje del
PCR de negativo a positivo predice en aproximadamente 4 meses la recaída clínica en el 100% de los
casos. De ahí la importancia del seguimiento molecular una vez lograda la remisión completa clínica,
ya que la obtención de la remisión molecular debe considerarse como uno de los objetivos
terapéuticos principales.
6. Dos estudios aleatorios recientes han demostrado el beneficio de un tratamiento de mantención con
quimioterapia y ATRA v/s no mantención.
134
7. El resultado del meta-análisis realizado por el GIMEMA y PETHEMA, presentados en el ASH 1999,
confirmaron el peso pronóstico independiente del recuento de leucocitos y de plaquetas en la
sobrevida libre de enfermedad (SLE), con lo cual establecieron grupos de riesgo de recaída en función
de estos dos parámetros de acuerdo a los siguientes criterios:
Riesgo Bajo (SLE100%): Leucocitos 10x10 /L y plaquetas >50x10 /L
9 9

 Riesgo Intermedio (SLE90%): Leucocitos 10x10 9/L y plaquetas 50x10 9/L.
 Riesgo Alto (SLE70%): Leucocitos 10x10 9/L
8. Basados en estos resultados se hizo un estudio PETHEMA/GIMEMA con 134 pacientes que mostró
una disminución de las recaídas al tratar a los pacientes por grupos de riesgo. Posteriormente, basados
en esta experiencia, se diseñó el APL 2000 donde se introduce Ara -C en altas dosis, en la tercera
consolidación, sólo en aquellos pacientes que debutan con más de 10.000 leucocitos/ml . A este mismo
grupo, se le agrega terapia intratecal como profilaxis en la consolidación, debido al alto número de
recaídas en SNC en este grupo (5%).
9. Los resultados del protocolo nacional, a pesar de haber mejorado con la incorporación del ATRA, aún
distan mucho de lo esperado según la literatura. La mortalidad precoz es muy alta (40%), debido a
sepsis y hemorragias. El desconocimiento del manejo de la coagulopatía y de las reacciones adversas
mayores, la demora en iniciar tratamiento antibiótico adecuado y el retraso en iniciar tratamiento con
ATRA es lo que explica en parte que la mortalidad precoz no haya disminuido a pesar de las ventajas
antes mencionadas. También tenemos un porcentaje de recaídas muy alto (30%) y una probabilidad de
sobrevida muy bajo (15%) a 5 años. Pensamos que esto tiene relación con una dosis baja de
antraciclinas en relación a lo publicado en la literatura y el uso secuencial del ATRA con la
quimioterapia.
Ante estos hechos, se hace necesario diseñar un protocolo moderno, adaptado a nuestra realidad nacional, y
destinado a disminuir la mortalidad precoz y recaídas.
II. OBJETIVOS
1. Obtener registro de la LPA en Chile para conocer su verdadera incidencia y comparar con la literatura,
especialmente para ver si se comporta como “población latina”, según la literatura.
2. Realizar una caracterización epidemiológica, clínica, morfológica, inmunofenotípica, citogenética y
molecular de la LPA en nuestro país.
3. Introducir el ATRA en forma simultánea con la quimioterapia, con el objeto de prolongar la probabilidad de
SLE en nuestro medio.
4. Estandarizar el tratamiento de las complicaciones para lograr una reducción en la mortalidad preco z.
5. Evaluar la eficacia del tratamiento sólo con Daunorrubicina y Mitoxantrona en la consolidación.
6. Evaluar las tasas de remisión molecular después de la consolidación, con lo que estaríamos evaluando
la eficacia del tratamiento, y luego realizar seguim iento molecular para decidir conducta terapéutica en
forma oportuna.
7. Evaluar el impacto en la morbilidad y mortalidad de las medidas de profilaxis introducidas en la inducción
con respecto a Síndrome de Ácido Retinoico (SAR) y hemorragias ( Prednisona a b ajas dosis y ácido
tranexámico).
8. Evaluar Sobrevida global, sobrevida libre de eventos y sobrevida libre de enfermedad en cada grupo de
riesgo.
III. SELECCION DE PACIENTES
- ESTUDIO INICIAL - Examen físico completo

- Hemograma con recuento de plaquetas
- Mielograma o biopsia de médula ósea
- Inmunofenotipo por citometría de flujo
- Cariograma
- Estudio molecular de t(15;17)
- Estudio de hemostasia: tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina
(TTPA), fibrinógeno, dímero D y productos de degradación del fibrinógeno (PDF).
- Perfil bioquímico con estudio de función renal y hepática.
- Radiografía de tórax AP y lateral
- Fondo de ojo
- Estudio microbiológico según focos potenciales
- CRITERIOS DE INCLUSIÓN
135
 Diagnóstico morfológico de M3 o M3v

 Diagnóstico citogenético: t(15;17), y/o presencia del reordenamiento PML -RAR. (El resultado de
estos exámenes se obtienen con posterioridad al inicio del tratamiento).
 Consentimiento por escrito del paciente o familiar para ingresar al estudi o.
 En mayores de 70 años, evaluación individual de cada caso.
 Evaluación odontológica.
- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Ausencia del reordenamiento PML-RAR
 Contraindicación de uso de antraciclinas
 Creatinina sérica > 2,5mg/dL
 Bilirrubina, fosfatasas alcalinas o transaminasas > 3 veces el límite alto normal.
IV. REGISTRO DE PACIENTES
Deberán registrarse todos los pacientes con diagnóstico morfológico de LPA durante el período de estudio, se
incluyan o no en el protocolo, para lo cual se deberá completar el formula rio de registro diseñado para tal fin, y
remitirlo éste a la brevedad posible por fax, correo electrónico, o correo ordinario al ministerio de salud,
Unidad de Cáncer, o al jefe de protocolo.
Teléfono/FAX: 56-2-3404347, Email: panda @minsal.cl; [email protected]
V. TRATAMIENTO
Cuando se sospecha el diagnóstico, basado en la morfología y la clínica, debe considerarse una

EMERGENCIA MÉDICA y se debe implementar lo siguiente:
1- Iniciar tratamiento con ATRA, sin demora.
2- Medidas de soporte de la coagulopatía
3- Modificación del tratamiento en caso de sospecha de SAR
4- Confirmar diagnóstico por citogenética y estudio molecular.
1. TRATAMIENTO DE INDUCCION

Secu Suero/
encia (días) volumen
observaciones
desde día 1 Hasta
45 mg/ m 2 /día VO, dividido en 2
1 Ac. Transretinóico 2 RC ó -----
(30* mg/ m /día) dosis día
máximo 60 días
bloqueadores de los 8 mg más 1 amp. de S.F. EV, 30 min
2 receptores 5 - 2 ,3 y 4
betametasona 4 m g 50 ml previo Qt.
hidroxitriptamine (5-HT3)
EV, 60 min
SG 5 % ó
2, 4, 6 y 8** Proteger de la
3 Daunorrubicina 45 mg/m 2/día S F.
luz
250ml
VESICANTE
4*** Dexametasona 10 mg c/12 hrs. 3 días ------- EV
5 QUIMIOTERAPIA INTRATECAL L****
Citarabina 50 mg 1 **** En 6 cc IT
Metotrexato 15 mg 1 **** total de IT
Betametasona 4 mg 1 **** S.F. IT
*En pacientes con edad menor a 20 años.
**En pacientes > 70 años, se administrarán solo 3 dosis de Daunorrubicina.
*** Si GB >5000 iniciar Dexametasona según esquema de SAR ,por tres días, o, aún en ausencia de síntomas, se puede
usar prednisona 0.5mg/kg/día por 3 –7 días.
**** Sólo en pacientes con más de 10.000 leucocitos al diagnóstico y una vez mejorado los parámetros de la coagulopatía
y recuperado de la aplasia
136
MEDIDAS DE SOPORTE DE LA COAGULOPATÍA
 Ácido Tranexámico 100 mg/kg/día en 1.500 ml de solución glucosalina en infusión continua, si

plaquetas <5OxlO9/L o signos clínico-biológicos evidentes de coagulopatía. Se suspenderá este
tratamiento si los recuentos de plaquetas son superiores. No se administrará en caso de hematuria.
9
 Transfusión de concentrados de plaquetas para mantener los recuentos por encima de 30-50xl0 /L
durante los primeros 10 días y concentrados de hematíes para mantener cifras de hemoglobina
superiores a 8 g/dL.
 Transfusión de plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg, si tiempo de protrombina < 60% y/o TTPK > 1,5
(valor normal)
 Transfusión de crioprecipitados: 1 U/cada 10 kg, si fibrinógeno < 100-150 mg/dl. Si el paciente es de
alto riesgo, transfundir diariamente, hasta la corrección de los parámetros de coagulación.
 No deberá emplearse heparina profiláctica.
Control de tiempo de protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (TTPK), fibrinógeno y dímero D,
diario hasta normalización.
MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO
El tratamiento con ATRA se podrá suspender temporalmente cuando se den las siguientes complicaciones:
 Síndrome de ATRA (SAR): Ante la aparición de disnea, fiebre, insuficiencia cardiaca, insufi ciencia renal
aguda, infiltrados pulmonares, derrame pleural o pericárdico, hipoxemia, hipotensión, edemas periféricos
o ganancia de peso, con presencia o no de hiperleucocitosis y de otras causas se debe sospechar la
presencia de un síndrome de ATRA. En tal caso se tomaran de forma inmediata las siguientes medidas:
- Suspensión temporal del tratamiento con ATRA.
- Dexametasona, 10 mg cada 12 h IV por 3 días o hasta que el cuadro remita.
- En algunos casos es necesaria la administración de furosemida .
 Síndrome de pseudotumor cerebri: En caso de cefaleas graves con nauseas, vómitos y trastornos
visuales, especialmente en edades pediátricas, a menudo es necesaria la suspensión temporal del ATRA,
iniciar dexametasona, diuréticos osmóticos (manitol) y recurrir a opi áceos.
 Hepatotoxicidad: Un aumento de la bilirrubina sérica, SGOT/SGPT o fosfatasa alcalina 5 veces los
valores normales obligará a una suspensión temporal del ATRA.
Las dosis de Daunorrubicina no deberán modificarse en ningún caso. En cuanto mejoren los síntomas y la
condición clínica del paciente, lo antes posible se iniciará de nuevo el tratamiento con ATRA.
2. TRATAMIENTO DE CONSOLIDACION
Se realizará un mielograma entre el día 30 y 45 del inicio de la quimioterapia. Las evaluaciones más precoces
pueden llevar a un diagnóstico errado de resistencia en aquellos pacientes en que persisten signos de
diferenciación y/o promielocitos atípicos, lo cual no debe llevar a modificar el tratamiento, ya que
invariablemente el 100% de los pacientes con diagnóstico de LPA y t(15;17) tratados con ATRA llegarán a la
RC. Una vez lograda la RC, después de la recuperación hematológica (PMN>1.5xlO 9/L y plaquetas
9
>100xIO /L), todos los pacientes recibirán tres ciclos sucesivos de quimioterapia de consolidación,
adaptada al grupo de riesgo, cada 30 días.
2.A. PACIENTES CON RIESGO BAJO

Pertenecen a este grupo los pacientes con recuentos de leucocitos inferiores a 10x10 9/L y de plaquetas
9
superiores a 50x10 /L.
137
PRIMER CICLO DE CONSOLIDACIÓN:
Vía y tiempo
Secuen Administración Suero/
cia (días) volumen
observaciones
bloqueadores de los S.F. 50 ml, +
receptores 5 – 8 mg más 1 amp. de 1 amp EV, 30 min previo
0 1, 2, y 3
hidroxitriptamine (5- betametasona 4 mg betametason Qt
HT3) a
VO,
45 mg/ m 2 /día
1 Ac. Transretinóico 1 al 14 ----- dividido en 2
(30* mg/ m 2 /día) dosis día
SG 5 % o EV, 60 min
30 mg/m 2/día** 1, 2, 3 y 4
2 Daunorrubicina S F. Proteger de luz
250 ml VESICANTE
* En pacientes con edad menor a 20 años
**** Debe ser precedido por un ecocardiograma. Si LVEF < 50% (o LVFA < 30%) deberá reemplazarse
Daunorrubicina por Amsa 90mg/m2/d por 3 días.
SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACIÓN:
Vía y tiempo
Secuen Administración Suero/
cia (días) volumen
observaciones
bloqueadores de los
receptores 5 - 8 mg más 1 amp. de S.F. EV, 30 min previo
0 1, 2, 3, 4, y 5
hidroxitriptamine (5- betametasona 4 mg 50 ml a Qt.
HT3)
Suero
EV, 30 minutos
Mitoxantrona 10 mg/m 2/día 1, 2, 3 y 4 Fisiológico o
1 Proteger de luz
NO Refrigerar SG 5 % 250
IRRITANTE
ml
VO,
45 mg/ m 2 /día
2 Ac. Transretinóico 1 al 14 ----- dividido en 2
(30* mg/ m 2 /día)
dosis día
TERCER CICLO DE CONSOLIDACIÓN:

Vía y tiempo
Secuen Administración Suero/volu
cia (Días) men
observaciones
bloqueadores de los
receptores 5 - 8 mg más 1 amp. de S.F. EV, 30 min previo
0 1
hidroxitriptamine (5- betametasona 4 mg 50 ml Qt.
HT3)
S. F. o EV, 60 minutos
60 mg/m 2/día 1
1 Daunorrubicina G5% Proteger de la luz
250 ml VESICANTE
VO,
45 mg/ m 2 /día
2 Ac. Transretinóico 2 1 al 14 ----- dividido en 2
(30* mg/ m /día)
dosis día
138
1.B. PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO O ALTO
Pertenecen al grupo de pronóstico intermedio los pacientes con recuentos de leucocitos inferiores a 10x10 9/L
y de plaquetas inferiores a 50 x 10 9/L, y al grupo de riesgo alto los pacientes con leucocitos superiores a 10 x
10 9/L, independiente del número de plaquetas.
PRIMER CICLO DE CONSOLIDACIÓN:
Vía y tiempo
Orden Administración Suero/
administración (Días) volumen
observaciones
bloqueadores de los 8 mg más 1
receptores 5 - amp. de S.F. EV, 30 min previo
0 1, 2, 3
idroxitriptamine (5- betametasona 50 ml Qt.
HT3) 4 mg
Oral, dividido en
1 Ac. Transretinóico 45 mg/ m 2 /día -----
1 al 14 2 dosis día
S F. ó EV, 60 min.
30 mg/m 2/día 1, 2, 3 y 4
2 Daunorrubicina SG 5 % Proteger de la luz
250 ml VESICANTE
PROFILAXIS SNC*
Quimioterapia
3* *Solo riesgo alto
Intratecal*
Citarabina 50 mg 1y 5* En 6 cc IT
Metotrexato 15 mg 1y 5* total de IT
Betametasona 4 mg 1y 5* S.F. IT
* sólo pacientes riesgo alto
SEGUNDO CICLO DE CONSOLIDACIÓN:
Vía y tiempo
Secuencia Día volumen
observaciones
receptores 5 - amp. de 1, 2, 3 ,4, 5 S.F. EV, 30 min previo
0
hidroxitriptamine (5- betametasona 50 ml a Qt.
HT3) 4 mg
Oral, dividido en
1 Ac. Transretinóico 45 mg/ m 2 /día 1 al 14 -----
2 dosis día
S.F o EV,30 minutos
Mitoxantrona
2 10 mg/m 2/día 1, 2, 3 ,4, 5 SG 5 % Proteger de la luz
NO Refrigerar
100 ml IRRITANTE
PROFILAXIS SNC*
Quimioterapia Sólo riesgo
3*
Intratecal* alto*
Citarabina 50 mg 1y 5* En 6 cc IT
Metotrexato 15 mg 1y 5* total de IT
Betametasona 4 mg 1y 5* S.F. IT
* sólo pacientes riesgo alto
139
TERCER CICLO DE CONSOLIDACIÓN:
Vía y tiempo
(días) volumen
observaciones
receptores 5 - amp. de S.F. EV, 30 min previo
0 1, 2
hidroxitriptamine (5- betametasona 50 ml Qt.
HT3) 4 mg
Oral, dividido en
1 Ac. Transretinóico 45 mg/ m 2 /día -----
1 al 14 2 dosis día
S F. o SG EV, 60 min.
2 Daunorrubicina 60 mg/m 2/día 1, 2 5 % 250 Proteger de la luz
ml VESICANTE
PROFILAXIS SNC*
Quimioterapia Sólo riesgo
3*
Intratecal* alto*
Citarabina 50 mg 1* En 6 cc IT
Metotrexato 15 mg 1* total de IT
Betametasona 4 mg 1* S.F. IT
* sólo pacientes riesgo alto.
3. TRATAMIENTO DE MANTENCION (para los 2 grupos de riesgo)

Comienza dos semanas después de la recuperación de la aplasia de la tercera consolidación, previa
evaluación de enfermedad residual con biología molecular de baja sensibilidad (10 -4), en médula ósea.
Administración Vía y tiempo administración

Secuencia Medicamentos Dosis
VO,
Todos los días
0 6-Mercaptopurina* 50 mg/m 2/día 1hora antes ó 2 hrs. después
durante 2 años
de las comidas.
1 día a la VO,
2
1 Methotrexato* 15 mg/m /sem semana 1hora antes ó 2 hrs. después
durante 2 años de las comidas.
1 al 15
2 Cada VO, dividido en
2 Ac. Transretinóico 45 mg/ m /día
3 meses durante 2 dosis día
2 años
3 veces por
3 Cotrimoxasol forte** 1 tableta/ día semana durante VO 1 vez al día
2 años
*Las dosis se ajustarán en controles sucesivos.
** Para prevenir infección por Pneumocystis Carinii
MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO DE MANTENCIÓN
Se hará control de hemograma cada 15 días y pruebas hepáticas cada 30 días.

Las dosis de metotrexato y Mercaptopurina se modificarán en función de los recuentos celulares:
RGB entre2,5 y 3,5xlO9/L: Reducir dosis al 50%
RGB <2,5xlO9/L: Suspender tratamiento de mantención temporalmente.
También se deberá suspender transitoriamente el tratamiento si valores de transaminasas x 3 veces valor
normal y/o bilirrubina >1.5 veces valor normal. Si persiste la disfunción hepática, reiniciar a dosis más bajas. Si
aún persiste, suspender 6MP y evaluar posibilidad de reemplazar por Ara-C en dosis bajas. (Es frecuente la
disfunción hepática transitoria durante los ciclos de mantención con ATRA )
140
Pacientes con estudio molecular persistentemente positivo o recaída molecular, se considera fracaso, s alen
del protocolo, y se deb en considerar para tratamiento de rescate con Trióxido de Arsénico (ATO) 21 para lo cual
se pueden contactar con el o la jefe de protocolo.
Para establecer la positividad del PML/RAR en cualquier momento tras la consolidación, ésta debe ser
confirmada con una nueva determinación en las siguientes 2 -4 semanas.
MONITORIZACION DE PARAMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO
Evaluación inicial
 Examen Físico: estado general, alteraciones hemorrágicas, fiebre, infecciones.

 Hemograma y VHS
 Aspirado de médula ósea para estudio morfológico, citogenético, inmunofenotípico y
 molecular (mandatario para monitoreo de ERM). (Ver Apéndice I. para obtención,
 almacenamiento y envío de muestras).
 Hemostasia y coagulación: T. protrombina, TTPA, T. trom bina, fibrinógeno y PDF o PDX o dímero D.
 Bioquímica sérica: Glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina,
LDH, sodio, potasio, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, colesterol y triglicéridos.
 ECG y ecocardiografía con fracción de eyección cardiaca (en caso de estimarse necesario según
clínica)
SEGUIMIENTO DURANTE LA INDUCCIÓN A LA REMISIÓN
 Examen físico diario, recogiendo especialmente eventos hemorrágicos.

 Pesar diariamente, al menos durante la fase de hospitalización.
 Recuentos sanguíneos diarios durante la primera semana y después tres veces por
 semana.
 Hemostasia y coagulación: T. protrombina, TTPA, T. trombina, fibrinógeno y PDF o PDX
 dímeros D, diario durante 1 semana o normalización de la coagul opatía y después 2
 veces por semana.
 Bioquímica Sérica: Glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, transaminasas,
 fosfatasa alcalina, LDH, sodio, potasio, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina,
 colesterol y triglicéridos. Se efectuará 3 veces por semana.
 Aspirado de médula ósea: El primer aspirado se efectuará entre el día 28 y 50 de la
 quimioterapia.
EVALUACIÓN PREVIA A LA CONSOLIDACIÓN
 Exploración física
 Hemograma
 Hemostasia y coagulación: T. protrombina, TTPA, T. trombina, fibrinógeno.
 Bioquímica sérica: Glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina,
LDH, sodio, potasio, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, colesterol y triglicéridos.
Ecocardiograma: Si LVEF < 50% ( o LVFA < 30%) deberá reemplazarse Daunorrubicina por Amsa
90mg/m2/d por 3 días.
EVALUACIÓN AL FINAL DE LA CONSOLIDACIÓN
 Examen Físico
 Hemograma
 Hemostasia y Coagulación
 Mielograma para estudio morfológico y molecular ( mandatorio para evaluar riesgo de recaída). Si
resulta positivo en 2 determinaciones consecutivas separadas por 2 a 6 semanas, considerar
tratamiento con arsénico (ATO). Para esta eventualidad, contactar Dra. M. Soledad Undurraga, jefe
protocolo, LPA.
 Bioquímica sérica: Glucosa, BUN, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, transaminasas, fosfatasa
alcalina, LDH, sodio, potasio, calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, colesterol y triglicéridos.
21
Producto sin registro ISP.
141
DIAGNOSTICO Y MONITORIZACION MOLECULAR
Debe realizarse al diagnóstico, y debe repetirse para la monitorización de la enfermedad residual mínima
(ERM) con la siguiente secuencia:
- Al finalizar la consolidación, después del tercer ciclo:
Si resulta negativo, se procede a la mantención.
Si resulta positivo en dos determinaciones consecutivas separadas por 2 a 6 semanas,
considerar tratamiento con ATO. Contactar Dra. M. Soledad Undurraga.
- El seguimiento molecular post-consolidación se realizará en muestra de médula ósea, en función de los
grupos de riesgo:
- Grupo de riesgo bajo: Cada 4 meses el primer año y luego cada 6 meses el 2°
año ( + 6 determinaciones).
- Grupo de riesgo intermedio y alto: Cada 3 meses el primer año y cada 6
meses durante el 2° y 3º año ( + 9 determinaciones)
RECOLECCION DE DATOS
Todos los formularios con los datos concernientes al dia gnóstico, inducción a la remisión, consolidación,
mantención y seguimiento deberán ser debidamente completados y enviarse a la mayor brevedad por fax,
correo ordinario o correo electrónico (e-mail) a:
Base Datos Nacional PANDA e-mail: panda @minsal.cl; teléfono: 6300472-473; Fax: 6300507
Mac-Iver 541, 4ºpiso of. 405, Ministerio de Salud
Para consultas técnicas dirigirse a:
Dra. M.Soledad Undurraga S.
Servicio de Medicina, Sección Hematología, Hospital del Salvador
Avda. Salvador 364, Santiago, Teléfono/FAX 56-2-3404347, E-mail: [email protected]
Los FORMULARIOS que se deben enviar son los siguientes:
1. Formulario de Registro, al diagnóstico.
2. Formulario de Protocolo de Tratamiento, al finalizar 3era consolidación
3. Formulario de Seguimiento, cada 3 meses o en el momento de algún evento (recaída, muerte)
CALCULO DE SOBREVIDA
Sobrevida libre de evento (SLE) desde la fecha del diagnóstico hasta la recaída o muerte por otra causa no
relacionada a leucemia.
BIBLIOGRAFIA
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144
LEUCEMIA LINFATICA CRONICA 2007
Dra. M. Elena Cabrera C.
Dr. Guido Osorio S.
Profesor Asociado
Facultad de Medicina Universidad de Chile
Director Servicio de Medicina
Hospital Barros Luco Trudeau
Servicio de Salud Metropolitano Sur
Ex Coordinador Nacional PANDA
I. ANTECEDENTES
L
a LLC representa el 0.8% de todos los cánceres y cerca del 30% de todas las leucemias del adulto. La
incidencia aumenta de 5.2 entre los 35 a 59 año s a 30.4 x 100.000 entre los 80 y 84 años. Según
información del MINSAL (Depto. de Epidemiología - DISAP), en Chile durante 1996, fallecieron 44
pacientes por este diagnóstico y durante 1999 (CIE-10, C 91 Leucemias Linfoides) 188 personas, de ellas 37
(19,68%) fueron menores de 15 años. La enfermedad es rara por debajo de los 30 años y la mayoría de los
pacientes son mayores de 60 años.
El curso clínico de la enfermedad varía enormemente entre los pacientes y la sobrevida varía desde meses a
décadas. Por lo tanto, la habilidad de predecir el curso de la enfermedad será de gran importancia para
considerar las opciones terapéuticas. Es así como el 80% de los casos clasificados en etapas tempranas
(Binet A) al diagnóstico, tendrán una sobrevida mayor a 10 añ os y no se beneficiarán con un tratamiento
precoz. No existe evidencia que indique que el tratamiento de la LLC, en etapas tempranas afecte
significativamente la supervivencia. Existen marcadores pronósticos para predecir la sobrevida y qué
pacientes neces itarán tratamiento. Entre los factores pronósticos , están el estudio citognético, mutación del
gen de la cadena pesada de la inmunoglobulina, expresión en el inmunofenotipo de CD38 y expresión de ZAP
– 70 (Tabla 1). Sin embargo, estos estudios no están dis ponibles en forma rutinaria.
Factor pronóstico Bueno Malo

Aberraciones cromosómicas Normal, 13q-, 12+ 11q-, 17p-
Mutación IgV H mutado No mutado
CD 38 <30% >30%
ZAP- 70 < 20% > 20%
Lipoproteina lipasa baja alta
La etapificación en la LLC tiene aún utilidad, para establecer el pronóstico y decidir cuándo iniciar la terapia.
En 1975, Rai y colaboradores, basados en hallazgos clínicos y hematológicos simples, separaron en la LLC
en distintas etapas que se correlacionan con la supervivencia, en etapas I-IV.
En 1981 Binet y colaboradores, propusieron una nueva clasificación basada en un método estadístico
multifactorial, reduciendo los estadios a A, B y C.
En 1989 el International Workshop de LLC con el fin de mejorar la etapificación de Rai, recomend ó un sistema
integrado según los criterios ABC de Binet, con los de Rai (Anexo N°1)
Los tratamientos mas utilizados son la quimioterapia con alquilantes, corticoides, antimetabolitos análogos de
las purinas, combinaciones de quimioterapia, la radioterapi a y, como modalidades menos frecuentes, la
esplenectomía, leucoféresis, terapias biológicas y el trasplante de médula ósea (TMO). El Clorambucil (Clb) ,
es la droga más utilizada para iniciar el tratamiento. Aunque no hay estudios randomizados que hayan
comparado Clb intermitente versus administración diaria usando dosis equivalentes, el uso en pulsos en dosis
moderadamente altas parece más efectivo que la administración continua en dosis bajas, resultando más
efectivo y menos mielosupresivo e inmunosupresivo. Además, debe considerarse una mayor facilidad en el
monitoreo del recuento leucocitario y más conveniente para el paciente. En el 15% de los pacientes con Clb
se observan respuestas completas, en el 65% respuestas parciales. Se reducen los niveles d e linfocitos en el
70% de los pacientes; en el 50% disminuyen de tamaño las adenopatías y en el 25% de ellos se reduce la
esplenomegalia.
145
El FCG CLL (French Cooperative Group en Chronic Lymphocytic Leukemia), en un ensayo randomizado , que
incluye un gran número de pacientes catalogados en el estadio Binet A, estudió la sobrevida global con Clb y
sin tratamiento en el otro grupo. Los resultados no fueron superiores con Clb y además como efectos
negativos, éstos mostraron sobrevida corta después de iniciada la progresión de la enfermedad y mayor
incidencia de cáncer epitelial. Se han desarrollado escasos ensayos clínicos para comparar la eficacia de los
diferentes alquilantes, pero el Clb parece mostrarse superior.
La fluoro - AMP (FAMP-fludarabina) es un antimetabolito análogo de las purinas, que corresponden al

metabolito fosforilado de 2-fluoroara-A derivado de la Vidarabina. Este compuesto es fosforilado in vivo a 2 -
fluoro ATP, que inhibe la DNA polimerasa adenosina de aminasa y la ribonucleotido reduc tasa. La FAMP es el
único quimioterápico como agente simple con actividad comparable y parece ser más efectivo que las
combinaciones de quimioterapia como el CHOP, CAP o VAD.
Un gran estudio reciente ha revelado que la alta tasa de RC es dependiente de di versos factores y que la
FAMP sería el agente anti LLC más eficaz en los pacientes refractarios. Los tratamientos con esta droga en la
LLC, pueden inducir respuestas hematológicas completas y parciales en un 50 - 60% de los pacientes
previamente tratados y en un 70 - 90% de los no tratados. La tasa de respuesta global puede compararse con
el Clb, pero más importante, los estudios clínicos han demostrado que el tratamiento FAMP puede conducir a
RC en pacientes con o sin tratamientos previos.
En pacientes con al menos 3 años de seguimiento, la respuesta a la terapia y la sobrevida están fuertemente
correlacionados con la intensidad de la terapia previa, estadio y refractariedad a agentes alquilantes. Un
análisis de regresión logística en un estudio, identificó cuatro factores asociados a una mala respuesta con
FAMP: estadios III, IV Rai, terapia previa, mayor edad y niveles bajos de albúmina.
El efecto dosis limitante de la FAMP es la mielodepresión. En 2/3 de los casos produce neutropenia. Por ello
se necesita monotorización hematológica de infecciones y sangramientos. Aumentan la incidencia de
infecciones por gérmenes oportunistas: Herpes Simplex, Herpes Zoster, Pneumocistis carinii. También hay
mayor morbilidad asociada con inmunosupresión. La FAMP produce una marcada disminución de los
linfocitos, especialmente CD 4.
También se ha incorporado el uso de anticuerpos monoclonales anti CD20 y anti CD52, en pacientes
refratarios con respuestas promisorias. Sin embargo, aún es una enfermedad incurable. El trasplante
autólogo no ha mostrado beneficio en estudios randomizados y el trasplante allogeneico tiene una alta
mortalidad.
II. OBJETIVO
Efectuar la terapia según la clasificación de grupos pronósticos.
III. DIAGNOSTICO
- Las formas de presentación clínica son variables.
- Los criterios diagnósticos utilizados son los dados por el International Workshop on CLL (IW - CLL).
- Linfocitosis absoluta mayor de 10 x 10 9/L en sangre periférica, al menos persistente por 4 semanas.
- Infiltración por linfocitos en médula ósea >30%.
- Clonalidad de los linfocitos determinado por inmunofenotipo, con coexpresión de CD19/CD5.
Morfológicamente, estas células son linfocitos pequeños de aspecto maduro, presencia de restos
nucleares y menos de 10% de prolinfocitos (linfocitos más gra ndes con núcleos).
Un grupo de pacientes presenta una variante intermedia entre LLC y Leucemia Prolinfocítica llamada LLC/LP,
en los que el porcentaje de prolinfocitos está entre un 10 y 50%.
El grupo de trabajo del NCI Sponsored CLL, Working Group dismi nuyó la linfocitosis sanguínea a >5 x 10 9/L
cuando ambos están presentes.
Sin embargo, como la linfocitosis sanguínea y medular están directamente correlacionadas, muchos pacientes
con recuento absoluto de linfocitos periféricos con valores entre 5 x 10 9/L y 10 x 10 9/L presentan menos de
30% de infiltración linfocitaria medular.
146
El diagnóstico de LLC descansa en la demostración de clonalidad con coexpresión de CD/19/CD 5 por LB

y/o exceso clonal de expresión débil de cadenas Kappa o Lambda en la membr ana de los LB: Kappa: Lambda
> 6;1 ó Lambda es a Kappa: > 2:1.
IV. EXAMENES
- Hemograma, VHS, mielograma, biopsia medular, biopsia ganglionar, indicada cuando el recuento de
leucocitos es menor de 10 x 10 3/L o la morfología de los linfocitos es característica.
- Inmunofenotipo por citometría de flujo, score 4-5 puntos: CD5+, CD23+ FMC7 -, CD22 débil y cadena
liviana Kappa w o Lambda débil.
- Técnica de ampliación por reacción de polimerasa en cadena (PCR).
- Estudio citogenético en médula ósea (cariograma).
- Electroforesis de proteínas, cuantificación de inmunoglobulinas.
- Test de Coombs directo
- Radiografía de tórax
- LDH, uricemia, ferremia
- Estudio hemostasia
- Estudio funcional hepático
- Estudio funcional renal.
- Evaluación y tratamiento odontológico.
V. TRATAMIENTO
Las pautas actuales de tratamiento se basan en el conocimiento del grupo clínico (BINET - RAI), que se ha
determinado en el paciente y en algunas de las indicaciones precisas, más arriba mencionadas.
 Grupo clínico Binet A (Rai 0- I- II), Binet B (Rai I o II) asintomáticos: no tratar. Controlar cada 3
meses. Un recuento linfocitario elevado no es indicación de iniciar terapia. La supervivencia en este grupo
es excelente sin terapia.
Las indicaciones habituales para iniciar la terapia son las siguientes:

1. Si sobreviene stress psicológico por ser portador de una leucosis.
2. Si aparece progresión de la enfermedad: crecimiento ganglionar o esplénico, o duplicación del recuento
linfocitario absoluto en menos de 6 meses.
3. Presencia de síntomas sistémicos (baja de peso superior al 10%, diaforesis, fiebre inexplicable, anorexia).
4. Formaciones linfoides que produzcan obstrucción, malestar o desfiguración.
5. Insuficiencia medular progresiva con anemia y/o trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune o
trombocitopenia inmune.
6. Infecciones recurrentes.
7. Transformación prolinfocítica o síndrome de Richter.
8. Pacientes clasificados inicialmente en alto riesgo.
Se incluye pacientes hasta los 80 años
 Grupo clínico Binet B (Rai I ó II) sintomáticos.

Administrar: Clorambucil: 0,5 mg/Kg por 5 días (ingerir 30 a 60 min antes de las comidas)
Frecuencia de administración: cada 21-30 días. El tratamiento se suspende una vez que el problema que
provocó su iniciación es controlado.
Allopurinol 300 mg/día p.o. por 20 días, en caso de recuentos linfocitarios elevados o enfermedad voluminosa.
Agregar Prednisona: 80 mg p.o. por 5 días, solo en casos de complicaciones autoinmunes.
El tratamiento reduce el tamaño de las adenopatías, bazo e hígado; disminuye el recuento linfocitario,
llegando a veces a rango normal.
El mielograma y la biopsia de médula ósea muestran disminución de la infiltración linfocitaria, siendo
excepcional la remisión completa.
Tiempo aproximado de tratamiento: 1 a 2 años.
147
 Grupo clínico Binet C (Rai III y IV)

Administración de tratamiento discontinuo:
Clorambucil: 15 - 30 mg/m 2 / p.o., por 5 días (ingerir 30 a 60 min antes de las comidas).
Frecuencia de administración: cada 14 - 21 días. El tratamiento se suspende una vez que el problema que
provocó su iniciación es controlado.
Allopurinol 300 mg/día p.o. por 20 días, en caso de recuentos linfocitarios elevados o enfermedad voluminosa.
Agregar Prednisona: 80 mg p.o. por 5 días, sólo en casos de complicaciones autoinmunes.
Tiempo aproximado de tratamiento: 1 a 2 años.
Si no hay resultados:
En la enfermedad agresiva, refractaria al clorambucil o en recaída, o menores de 50 años con
enfermedad agresiva en 1ª línea, administrar:
Fludarabina:
5 ó 6 ciclos cada 28 días.

Administración Vía
Secuencia Droga Dosis Solución tiempo
Día Administración
bloqueadores de los
8 mg más 1 amp.
receptores 5 - S.F. 30 min antes de su
0 de betametasona 1-5
hidroxitriptamine (5- 50 ml administración diaria
4 mg
HT3)
S. F.
Fludarabina 25 mg/m 2 /día 1 al 5° EV, 30 min
250 ml
1*** o o
Fludarabina 40 mg/m2 Oral, después del
1 al 5° -------
desayuno
3 veces por semana durante
2 Cotrimoxasol forte** 1 tableta/ día VO 1 vez al día
2 años
Uso de cotrimoxazol forte 1 comprimido Lunes, Miércoles y Viernes durante 1 año, desde el inic io de la
fludarabina, como profilaxis de infecciones oportunistas.
En caso de mielosupresión importante, otra alternativa es usar un esquema de fludarabina por 3 días en vez
de 5.
Si no hay respuesta indicar 6 ciclos CHOP y 6 ciclos COP. (ver esquema en Linfoma no Hodgkin indolente).
 En la anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénico de igual naturaleza, utilizar el esquema
de administración continua.
1. Clorambucil: 0,1 mg/kg/día p.o. por 3 - 6 semanas(ingerirlo en la noche para disminuir náusea s)
según tolerancia; dosis de mantención: 2 mg/día.
2. Si presenta náuseas metoclopramida 1 tableta antes del desayuno.
3. Prednisona: 80 mg/kg p.o. por día, por tres semanas y luego descender progresivamente.
 Los pacientes en grupo C con esplenomegalia mínima o sin adenopatías, con hiperesplenismo:
Radioterapia esplénica: 100 Gy por semana hasta un total de 1000 Gy.
 Nota: El uso de fludarabina está contraindicado en casos de anemia hemolítica autoinmune, ya que
puede exacerbarla.
VI. CRITERIOS DE RESPUESTA
Con la ayuda de la estandarización el IW CLL y el National Cancer Institute (NCI) Sponsored Working Groups,
definió los criterios de respuesta al tratamiento en la Remisión Completa (RC), Remisión Parcial (RP),
Enfermedad estable (SD) y Enfermedad Progresiva (PD). Estos criterios se presentan en el Anexo 2. De
hecho, todos estos criterios definen remisión clínica más que RC, lo cual parece muy difícil de obtener y
valorar. La citometría de flujo y el uso simultáneo de los marcadores CD19/CD5, exceso clonal K y análisis de
PCR pueden documentar la presencia de enfermedad residual. La relación CD19/CD5 normal es la siguiente:
en sangre periférica: <25% y en médula ósea: <15 %, sobre estos valores significa enfermedad residual.
148
TRATAMIENTO DE SOPORTE
 Transfusiones de glóbulos rojos con hemoglobina <8 g/dl

 Vacuna anti pneumocócica en casos de hipogamaglobulinemia severa.
 Administración de gamaglobulina: 400 mg/kg peso intravenosa cada 3 semanas. Parece reducir la
frecuencia de infecciones severas, en pacientes con hipogamaglobulinemia por debajo del 50% del límite
inferior de los valores normales o con historia de infección bacteriana importante.
VII. SEGUIMIENTO
Durante el 1° año y a permanencia control cada cuatro meses con hemograma.

Según necesidad control inmediato.
ALGORITMO LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
Confirmado el Diagnóstico de Leucemia

Linfática crónica (LLC)
Grupo Binet A Grupo Binet B y C
Observación estricta Clorambucil
Estables, Continuan en Si hay progresión o

Observación estricta recaída
Si hay progresión o Estables, seguimiento

recaída
Fludarabina
Si hay progresión o Estables, seguimiento

recaída
CHOP - COP
149
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150
FORMULARIO DE REGISTRO DE DATOS LEUCEMIA LINFATICA CRONICA. (LLC – 1999)
Paciente ___________________________________________ edad _____ ficha_________

Fecha aproximada comienzo de la enfermedad ____________
SINTOMAS Y SIGNOS INICIALES EXAMEN FISICO (especificar)
ausente = 0; presente = 1 ausente = 0; presente = 1

Adenomegalia 0 1 0 1
Hepatomegalia 0 1 0 1
Esplenomegalia 0 1 0 1
C.E.G. 0 1 0 1
Síndrome anémico 0 1 0 1
Fiebre 0 1 0 1
Baja de peso 0 1 0 1
Infecciones 0 1 0 1
Púrpura 0 1 0 1
Otros (especificar) 0 1 0 1
LABORATORIO: (normal 0; patológico 1) (especificar prueba alterada)

HEMOGRAMA ( fecha........) Hb _____g/dl ______Leucocitos _____/L. Linfocitos is % ____
Linfocitos absoluta _______mm3
Plaquetas _____________/mm3 ________ VHS__________________________
Linfocitosis medular _______________________________ Otros hallazgos_____________
__________________________________________________________________________
Estudio citoquímicos PAS _________________ Fosfatasas ácidas ___________________
Betaglucoronidasa ________________________
Biopsia medular: patrón Nodular Intersticial Mixto Difuso
N° fecha
Biopsia ganglionar
N° fecha
Inmunofenotipo por citometría de flujo: __________________________________________
_________________________________________________________________________
por: _____________________________________________________________________
cariograma: _______________________________________________________________
ELF Proteínas ____________________________________ IEFP ___________________ IgG IgA IgM
Poblaciones linfocitarias _____________________________________________________
PPD _______________________ DNCB _____________________ Otros _____________
Tests de Coombs _________________________ Grupo sanguíneo __________________
Linfografía _______________________________________________________________
Radiografía de Tórax _______________________________________________________
LDH ___________________________ Uricemia Ferremias
CTEF __________________________ % Sat. Tf.
Estudio Hemostasia ________________________________________________________
Estudio funcional hepático ___________________________________________________
Estudio funcional renal ______________________________________________________
Otros ____________________________________________________________________
ESTADIO CLINICO (recuadrar lo que corresponda)

A ( 0 – I – II) B (I – II) C (III – IV)
TRATAMIENTO (recuadrar)
- No se trata - Clorambucil (dosis = ) -Clorambucil + Prednisona (dosis = )
- ciclofosfamida (dosis = ) - Clorambucil + ciclofosfamida (dosis = )
- Fludarabina (dosis = ) - CHOP (dosis = )
- radioterapia _________________________________ esplenectomía (fecha _______ )
RESPUESTA TERAPEUTICA (recuadrar)

RC RP EE EP
TOXICIDAD TERAPEUTICA: 0 1 2 3 4
IT9
DURACION RESPUESTA: fecha RC _________ fecha recaída _________tiempo ______
TIEMPO TOTAL DE EVOLUCION:
Meses _____________ semanas ______________ días _______________
OBSERVACIONES
Médico responsable:
151
CRITERIOS DE RESPUESTA EN LLC
TIPO DE RESPUESTA CRITERIOS IWCLL CRITERIOS NCI

RC Ausencia de evidencia de enfermedad Ausencia de linfoadenopatías, hepatomegalia,
esplenomegalia o síntomas constitucionales.
Recuentos sanguíneos normales: neutrófilos >
1.5 x 109/L, plaquetas > 100 x 109/L, Hb > 11
g/dL, linfocitos < 4.0 x 109/L.
Biopsia médula ósea: celularidad normal.
Linfocitos < 30%.
RP Cambio desde Estadio C a A ó B; o desde 50% reducción en linfocitosis sanguínea y 50%
Estadio B a A. de reducción en linfoadenopatías y/o 50% de
reducción en esplenomegalia y/o
hepatomegalia. Neutrófilos > 1.5 x 109/L ó 50%
de mejoría sobre el punto de partida; Hb > 11
g/dl ó 50% mejoría del valor.
EE No hay cambios en el Estadio de la No hay RC, RP ni EP
enfermedad
EP Cambio desde Estadio A a B ó C, o de B Al menos uno de los siguientes: > 50% de
a C. aumento en el tamaño de al menos 2
adenopatías o nuevas adenomegalias; > 50%
aumento de la esplenomegalia o
hepatomegalia o aparición de ellas si no
estaban presentes; transformación a histología
agresiva (Richter prolinfocítica); > 50%
aumento del número absoluto de linfocitos
circulantes.
LEUCOSIS LINFATICA CRONICA. CLASIFICACIONES *

Binet e International
RAI (1975) Workshop en CCL (1981) RAI (1987)
ESTADIO Hallazgos clínicos Estadio
Características Características Estadio
hematológicas
0 Linfocitosis absoluta Sangre Hb > 10 g/L < 3 áreas A Bajo riesgo
9
periférica (>15x10 /L) y Plaquetas > 100 x 109/L comprometidas
médula ósea (> 40%)
I Linfocitosis absoluta con > 3 áreas B Riesgo
linfoadenopatía. comprometidas intermedio
II Linfocitosis absoluta con
esplenomegalia y/o
hepatomegalia.
III Linfocitosis absoluta con Hb < 10 0 - 5 áreas C Alto riesgo
anemia (Hb<11Hg g/L ó Hto < Plaquetas < 100 x 109/L
33%)
IV Linfocitosis absoluta con
trombocitopenia (plaquetas <
100 x 103/L)
 Modificado de: Santoro A. Chronic Lymphocytic Leukemia. En: Bonadona G. Robustelli Della Cuna G.
Handbook of Medical Oncology. Milano: Masson, 1988:766.
152
LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA 2007
Dr. Denis Suárez
Hematólogo
Unidad de Oncohematología
H. Dr. Sótero del Río
Dra. Maria Elena Cabrera C.

Encargada Protocolo
Hematóloga
Jefe de Sección Hematología Hospital del Salvador
Profesor Asociado
Facultad de Medicina Universidad de Chile
Dr. Guido Osorio S. Hematólogo
Prof. Asociado Facultad de Medicina Universidad de Chile
Ex Coordinador Nacional PANDA,1996-2000
H. Barros Luco Trudeau,
Subcomisión
Dr. Denis Suárez Hematólogo Unidad de Oncohematología H. Dr. Sótero del Río; Enf. M. Lea Derio Unidad de Cáncer
MINSAL, QF.Alejandra Barahona Comisión Farmacia PANDA, Dra. Marisol Undurraga, Jefe Laboratorio Citogenética H. Del
Salvador
I. ANTECEDENTES
L
a Leucemia Mieloide crónica (L.M.C) constituye alrededor del 15% de las leucemias del adulto , con
una mortalidad de 1,5 por 100.000 habitantes. Según información del MINSAL (Depto. Epidemiología
DISAP), la tasa de mortalidad anual en Chile por LMC es de 70 pacientes. La edad de máxima
incidencia está entre los 40 y 60 años, aunque el 10% de los casos ocurre en pacientes de 5 a 20
años de edad.
La sobrevida de pacientes con LMC con las terapias convencionales de quimioterapia, es de 3 a 5 años.
Estos tratamientos no tienen efecto sobre el daño citogenético ni previenen la progresión a crisis blás tica. La
única alternativa terapéutica que puede producir curación es el transplante alogénico de médula ósea. Este
procedimiento produce “curación” y logra sobrevida de 50 -55% a 10 años. Sin embargo, sólo una pequeña
proporción de pacientes pueden beneficiarse de él, ya que se requiere ser menor de 40 años y tener un
donante familiar histocompatible.
El tratamiento de la fase crónica de la L.M.C. incluía el uso de alfa interferón (INF), en dosis de 5
millones/m2 diario por 2 años. Produce remisión hematológica en 80% de los casos y remisión citogenética en
25%. El tiempo medio para lograr respuesta hematológica es de 6 -7 meses y respuesta citogenética de 12-17
meses. La sobrevida media es de 5-7 años. El mayor inconveniente es la considerable asociación con efectos
adversos y deterioro notable de la calidad de vida, a estas dosis e incluso a dosis menores. La combinación
de INF y Citarabina tiene una leve mejor sobrevida que el INF solo.
El tratamiento quimioterápico convencional estaba basado en el uso d e la Hidroxicarbamida que inhibía

directamente la síntesis de DNA como resultado de su efecto inhibidor sobre la ribonucleotido reductasa,
produciendo la muerte celular en la fase S. La sobrevida media de los pacientes tratados con
Hidroxicarbamida es de 4-5 años.
Sin embargo, el desarrollo de la molécula STI 571, Imatinib (Glivec) revolucionó el tratamiento de la LMC.
Esta droga inhibe la actividad de la proteína tirosina kinasa, producida por las células leucémicas portadoras
del gen Bcr-Abl, consecuencia de la traslocación (9;22). La tirosina kinasa produce excesivas señales de
transducción, estimula al núcleo a dividirse y por ende, aumenta la proliferación del compartimiento mieloide,
dando origen al cuadro leucémico. Esta droga produce detención del crecimiento y apoptosis de las células
hematopoyéticas que expresan Bcr-Abl.
Los resultados de estudios fase II dieron la pauta para la aprobación del imatinib por la FDA en Mayo de 2001.
Las indicaciones de su aprobación fueron inicialmente para la fase crónica resistente a INF, fase acelerada y
crisis blástica. Sin embargo, debido a la observación de remisiones citogenéticas, se planteó la indicación de
su uso en 1ª línea, para pacientes con diagnóstico reciente de LMC que no disponen de donante
153
histocompatible. El estudio IRIS comparó el uso de imatinib con interferón + bajas dosis de citarabina en 1.106
pacientes recién diagnosticados con fase crónica de Leucemia Mieloide Crónica. Los resultados actualizados
a 60 meses, en Julio 2006, mostraron que la superioridad del imatinib sobre el interferón + citarabina, se
mantenía, tanto en respuesta hematológica (95% vs 55%), remisión citogenética completa (76% vs 15%) y
sobrevida libre de progresión a crisis blástica a 19 meses de 97% vs 91% (p<0.0001). La pr ogresión a fases
mas avanzadas fue sólo de un 2% anual. También fue mejor en tolerancia, toxicidad y calidad de vida. Más
aún, la respuesta molecular fue significativamente mejor, con una tasa de remisión molecular completa,
reducción de > 3 log del nivel del transcripto BCR/ABL a 12 meses, de 40% vs 2%.
Por el momento no es posible suspender la terapia con imatinib.
El uso de Imatinib produce remisión hematológica completa alrededor de las 4 semanas de iniciado el
tratamiento y remisión citogenética desde los 6 meses de iniciado el tratamiento, la que llega a un máximo de
respuesta alrededor de los 12 meses y remisión molecular a los 18 meses.
Los efectos adversos más frecuentes del imatinib (1.4 -3.3%), son generalmente leves a moderados:
náusea, vómitos, calambres musculares, edema y diarrea. Menos frecuentes: cefalea, rash cutáneo,
alteraciones de las pruebas hepáticas, hemorragia digestiva y mielosupresión. Esta última es más común al
inicio de la terapia y en las fases aceleradas y crisis blástica. Cuando se produce neutropenia severa, se
recomienda suspender la terapia hasta la recuperación de la neutropenia y reiniciar con igual dosis, en vez de
reducir la dosis, para evitar aparición de resistencia. La evaluación de los resultados del uso del imat inib a
Julio 2006, con alrededor de 5.000 pacientes tratados es el siguiente:
Interferon Imatinib Imatinib Imatinib Imatinib

Fase Fase crónica
Fase Fase Crisis blástica y
crónica refractaria a
crónica acelerada LLA-Ph+
1ª línea Hydrea
Respuesta Mieloide: 31
hematológica 70-80 98 95 69 Linfoide y LLA-Ph+:
Completa (%) 27
Respuesta
citogenética 10-25 87 60 24 16
mayor (%)
Respuesta
citogenética 7 76 41 17 7
completa (%)
II. OBJETIVO
En personas beneficiarias del sector público:
Procurar la curación de los pacientes jóvenes con donante histocompatible en el
primer año de la fase crónica, con trasplante de médula ósea.
Lograr remisión citogenética completa o mayor en aquellos tratados con imatinib, que estén en fase crónica en
1ª línea o crónica resistente a Hydroxicarbamida o fase acelerada de la LMC.
III. REQUISITOS DE INGRESO AL PROTOCOLO
1 Edad 15-75 años.

2 PS < 2
3 Evaluación odontológica: Revisión de cavidad bucal, defocar y sellar.
4 Pacientes Ph (+) o Ph (-) pero Bcr-Abl (+), en fase crónica o crónica refractario a hidroxiurea.
5 Pacientes Ph (+) en fase acelerada:
- > 10 y <30% blastos en sangre periférica (SP) o médula ósea (MO)
- < 30% blastos + promielocitos en SP o MO
- > 20% basófilos en SP o MO.
9
- Trombocitopenia < 100.0 x10 , sin relación a terapia.
- Esplenomegalia > 10 cm BRC, al menos en 2 ocasiones con 4 semanas de diferencia o aumento de
tamaño > 50% en 4 semanas.
154
Se excluirán los portadores de las siguientes situaciones clínicas:

- PS >3 (>50% en cama)
- Cardiopatía severa
- Enfermedad psiquiátrica
- Calcemia mayor de 12 mg/dl
- Bilirrubina >1.5 veces valor normal
- SGOT y SGPT > 3 veces el valor normal
- Embarazo o lactancia
- Neoplasia anterior
- Creatinina >2 mg/dl
CRISIS BLASTICA: > 30% blastos en S.P. o M.O.
IV. ESTUDIOS
1. Exploración física: control con hematólogo: Valoración de la esplenomegalia y hepatomegalia.
2. Exámenes complementarios :
 Hemograma con recuento de plaquetas (RPL).
 Deshidrogenasa láctica
 Pruebas de función hepática y renal
 Mielograma
 Biopsia de cresta iliaca
 Estudio citogenético y molecular por PCR de la t(9;22)
V. TRATAMIENTO
Fase crónica:
1. Trasplante allogeneico en menores de 40 años con donante familiar histocompatible (ver protocolo
de transplante de progenitores hematopoyéticos).
2. Imatinib en menores de 40 años sin donante histocompatible y entre 40 -75 años con PS 1 y sin
patologías asociadas. Dosis 400 mg/día en ayunas con un vaso de agua grande, en forma indefinida,
mientras exista respuesta. Allopurinol 300 mg/d, durante los primeros 15 días. El tratamiento se
suspende transitoriamente si aparece neutropenia < 500 x mm 3 y se reinicia con igual dosis si el RAN
> 1.000 xmm 3. Se recomienda suspender la droga hasta la recuperación del recuento de neutrófilos,
y no reducir la dosis de imatinib, para evitar aparición de resistencia.
Si no se obtiene respuesta citogenética completa a los 12-18 meses, aumentar la dosis de imatinib
600 mg, control a los 6 meses, si no se logra, aumentar a 800 mg/día.
3. Hidroxicarbamida 1,5 a 2,0 gr vo/día, en mayores de 75 años. Se mantendrá una dosis de 0,5 -1
gr/día, hasta lograr recuento leucocitario menor de 10.000/mm 3 y plaquetas mayor de 100.000/ mm 3.
4. Dasatinib 75 mg vo cada 12 horas. Su uso está indicado en casos seleccionados refractario s a
imatinib, según los criterios de respuesta antes mencionados.
Fase crónica resistente a Hidroxicarbamida y fase acelerada:

1.- Imatinib 400 mg al día en fase crónica y 600 mg/día en fase acelerada, en ayunas con un vaso de
agua grande, en forma indefinida, mientras exista respuesta. Allopurinol 300 mg/d, durante 15 días.
El tratamiento se suspende transitoriamente si aparece neutropenia < 500 x mm 3 y se reinicia con
3
igual dosis si el RAN > 1.000 xmm . Se recomienda suspender la droga hasta la recuperación del
recuento de neutrófilos, y no reducir la dosis de imatinib, para evitar aparición de resistencia.
Si no se obtiene respuesta citogenética completa a los 18 meses, aumentar la dosis de imatinib 600
mg, control a los 6 meses, si no se logra, aumentar a 800 mg/día.
Si no hay respuesta, asociar 6 mercaptopurina 50-100 mg/día o citarabina 33 mg/día vía subcutánea.
Crisis blástica:
Tratamiento paliativo.
155
VI. EVALUACION
1. Control con hematólogo tratante con Hemograma semanal el 1º mes y cada 1 5 días, el 2º y 3º mes y
luego control mensual.
2. Pruebas de función hepática y renal cada 15 días, el 1º al 3º mes y luego cada 3 meses.
3. Estudio citogenético de control a los 6, 12 meses, 24, 36 y 48 meses para evaluar tipo de remisión.
4. Estudio molecular anual.
CRITERIOS DE RESPUESTA:
Remisión hematológica completa (RHC)

Reducción del recuento de leucocitos <10.000 x mm 3 y plaquetas < 450.000 x mm 3, mantenido por al menos 4
semanas, médula ósea < 5% blastos, desaparición de la esplenomegalia.
Se considera también RHC en caso que la fase acelerada, retorne a fase crónica.
Remisión hematológica parcial (RHP)
Reducción de más del 50% del recuento de leucocitos, hemoglobina normal pero falla en normalizar
completamente recuentos en SP y MO, disminución de la esp lenomegalia en > 50%.
Remisión Citogenética
Está determinada por el porcentaje de células en metafase Ph+ en médula ósea, al analizar 20 células.
Completa 0% células Ph+ Mayor: 0-35% (incluye completa y parcial)

Parcial 1 – 35 %
Menor 36- 65 %
Mínima 66- 95 %
Nula 96-100 %
Un panel de expertos de la Red Europea de Leucemia, publicó el año 2006 las recomendaciones para la
evaluación de los pacientes que reciben imatinib.
Se considera una buena respuesta al tratamiento con Imatinib si se cumplen los siguientes objetivos:
1. Remisión hematológica antes de 3 meses.
2. Remisión citogenética completa a los 6 meses de tratamiento.
3. Remisión citogenética mayor al año de tratamiento.
4. Reducción > 3 log señal BCR/ABL por PCR a los 12-24 meses.
Se considera un fracaso o una respuesta suboptima al tratamiento con Imatinib si se cumple lo

siguiente:
Tiempo de tratamiento Fracaso Respuesta suboptima
3 meses Sin RHC Respuesta parcial
6 meses RH parcial y sin RCg RCg parcial
12 meses RCg parcial (ph+>35%) RCg menos que completa
18 meses RCg menos que completa RM menos que mayor
Cualquiera Perdida RHC o Cg. Perdida RM
RHC, remisión hematológica completa; RCg, remisión citogenética, RM, remisión molecular.
CRITERIOS DE REMOCIÓN DEL PROTOCOLO
1) Desarrollo de crisis blástica mieloide o linfoide: > 30% de blastos en SP o MO.

2) Desarrollo de enfermedad extramedular.
3) Incremento progresivo del recuento de leucocitos en relación al nivel de ingreso al protocolo, en un
período mayor de 6 semanas.
4) Desarrollo de efectos adversos severos.
156
VII. SEGUIMIENTO
Control hematólogo con hemograma cada dos meses y estudio citogenético y molecular anual desde el
segundo año, de por vida.
BIBLIOGRAFIA
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myeloid leukemia (CML) in chronic phase failing to interferon (protocol 0113), accelerated phase CML (protocol 0114)
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chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia w ith the Philadelphia chromosome. N Engl J Med 2001;
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for new ly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003; 348:994-1004.
11. Nh Guilhot F; on behalf of the IRIS study group. Sustained durability of responses plus high rates od cytogenetic
responses result in long-term benefit for new ly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia (CML-CP) treated
w ith Imatinib (IM) therapy: update from the IRIS study. Session type: oral session. Abstract Nº 21. Blood 2004; 104:
issue 11. 21 Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid
leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 ;108 :1809-
1820.
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cytarabine in new ly diagnosed patients w ith chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003; 349: 1423-1432.
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recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006 ;108 :1809-1820.
15. Hochhaus A, Kantarjian HM, Baccarani M, Lipton JH, Apperley JF, Druker BJ, Facon T, Goldberg SL, Cervantes F,
Niederw ieser D, Silver RT, Stone RM, Hughes TP, Muller MC, Ezzeddine R, Countouriotis AM, Shah NP: Dasatinib
induces notable hematologic and cytogenetic responses in chronic -phase chronic myeloid leukemia after failure of
imatinib therapy. Blood. 2007 Mar 15;109(6):2303-9
157
FLUJO DE DECISIONES UNA VEZ CONFIRMADO EL DIAGNÓSTICO
LMC Ph(+), Ph(-) ó BCR/ABL (+)
Menor de 40 años, en fase crónica:

 Iniciar Hidroxicarbamida, para Entre 40 y 65 años en Mayores 65 años en fase
continuar con mesilato de im atinib. fase crónica o acelerada crónica o acelerada
 Solo en caso de efectos adversos
severo al m esilato de imatinib, solicitar
estudio HLA A, B, para considerar TMO.
Incom patibilidad HLA
Herm ano HLA idéntico

Solicitar a subcom isión Iniciar hidroxicarbam ida
Leucem ia MINSAL
evaluación del caso para
Enviar form ulario de inclusión en el Protocolo
solicitud a Com ité de
TPH PANDA
Aprobado
Derivar a Centro de trasplante con

historia y exám enes.
158
FORMULARIO DE REGISTRO LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
CENTRO PANDA .
I DEMOGRAFÍA
.
R UT - .
F ECHA N ACIMIENTO / / (E J:12/08/1981)
S EXO 0: H OMBRE 1: M UJER E DAD A ÑOS
R EGIÓN DE R ESIDENCIA C OMUNA DE R ESIDENCIA .
T ELEFONO - .
A NTECEDENTES DE C ÁNCER 0: N O 1: S I
E MBARAZO A CTUAL 0: N O 1: S I
F ECHA DE D IAGNOSTICO / / (E J:12/08/1981)
II FASE ENFERMEDAD
F ASE DE LA E NFERMEDAD .1: C RÓNICA 2: A CELERADA 3: C RISIS B LÁSTICA
III SÍNTOMAS Y SIGNOS
D OLOR A BDOMINAL 0:N O 1: S I
P ERDIDA P ESO 0:N O 1: S I.¿C UÁNTO? KGR
F IEBRE 0:N O 1: S I
H EMORRAGIA 0:N O 1: S I
E SPLENOMEGALIA 0:N O 1: S I. T AMAÑO CM
H EPATOMEGALIA 0:N O 1: S I. T AMAÑO CM
IV CUADRO HEMATOLÓGICO
A. SANGRE PERIFERICA
H EMOGLOBINA gr/dl P ROMIELOCITOS %
L EUCOCITOS MM3 E OSINÓFILOS %
P LAQUETAS MM3 B ASÓFILOS %
B LASTOS %
B. MÉDULA ÓSEA
C ELULARIDAD (0, 1,2,3,4) P ROMIELOCITOS %
M EGACARIOCITOS 0: N O 1: S I B ASÓFILOS %
B LASTOS % F IBROSIS 0: N O 1: S I
E NFERMEDAD E XTRAMEDULAR 0: N O 1: S I .E SPECIFICAR .
C. CITOGENÉTICA
F ECHA E XAMEN C ITOGENÉTICO / / (E J:12/08/1981)
t(9; 22) . 1: P OSITIVA 2: N EGATIVA 3: D ESCONOCIDA
A NOMALÍAS CROMÓSOMICAS ADICIONALES 0: N O 1: S I.E SPECIFICAR .
D. ESTUDIO MOLECULAR
F ECHA E STUDIO M OLECULAR / / (E J:12/08/1981)
BCR/ ABL . 1: P OSITIVO 2: N EGATIVO 3: D ESCONOCIDO
E. OTROS EXAMENES DE LABORATORIO
P ROTROMBINEMIA % D ESHIDROGENASA LÁTICA u/l
B ILIRRUBINEMIA DIRECTA mg/dl C REATINEMIA (mg/dl)
F OSFATASAS ALCALINAS u/lt N.U REICO (mg/dl)
V TRATAMIENTO Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

A. FASE CRÓNICA T RATADO 0: N O 1: S I
F ECHA F ASE C RÓNICA / / (E J:12/08/1981)
A.1 T RATAMIENTO F ASE C RÓNICA
1: H IDROXIUREA ( DOSIS / MG/ V. O./ DIA) 2: C ITARABINA( DOSIS) 3: B USULFAN
4: T RASPLANTE MÉDULA ÓSEA 5: I MATINIB 6: I NTERFERON
A.2 E VALUACIÓN DE LA RESPUESTA FASE CRÓNICA .
1: R EMISIÓN H EMATOLÓGICA 4: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA MENOR
2: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA C OMPLETA 5: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA MINIMA
3: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA P ARCIAL 6: R EMISIÓN M OLECULAR
A.3 F ASE C RÓNICA R EFRACTARIA A H YDREA 0: N O 1: S I
F ECHA I NICIO F ASE C RÓNICA R EFRACTARIA A H YDREA / / (E J:12/08/1981)
T RATAMIENTO F ASE C RÓNICA R EFRACTARIA A HYDREA .
1: I MATINIB 2: C ITARABINA 3:O TRO.E SPECIFICAR .
A.4 E VALUACIÓN DE LA RESPUESTA F ASE C RÓNICA R EFRACTARIA A H YDREA .
B. FASE ACELERADA T RATADO 0: N O 1: S I
F ECHA FASE ACELERADA / / (E J:12/08/1981)
B.1 T RATAMIENTO FASE ACELERADA . 1: I MATINIB 2:C ITARABINA 3:P ALIATIVO
B.2 E VALUACIÓN DE LA RESPUESTA FASE ACELERADA .
159

C. CRISIS BLASTICA T RATADO 0: N O 1: S I
F ECHA C RISIS B LÁSTICA / / (E J:12/08/1981)
T IPO C RISIS B LÁSTICA 1: M IELOIDE 2: L INFOIDE
C.1 T RATAMIENTO CRISIS BLASTICA . 1: I MATINIB 2: P ALIATIVO
C.2 E VALUACIÓN DE LA RESPUESTA CRISIS BLASTICAS .
VI SEGUIMIENTO CITOGENETICO Y MOLECULAR
A. 6 MESES DE TRATAMIENTO
F ECHA EXAMEN CITOGENÉTICO / / (E J:12/08/1981)
t(9;22) .
1: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA C OMPLETA 3: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA MENOR
2: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA P ARCIAL 4: R EMISIÓN C ITOGENÉTICA MINIMA
EVOLUCIÓN CLONAL 0: N O 1: S I
B. 12 MESES DE TRATAMIENTO
t(9;22) .
C. 18 MESES DE TRATAMIENTO
t(9;22) .
D. 24 MESES DE TRATAMIENTO
t(9;22) .
E. 36 MESES DE TRATAMIENTO
t(9;22) .
F. 48 MESES DE TRATAMIENTO
t(9;22) .
G. 60 MESES DE TRATAMIENTO
t(9;22) .
160
VII SEGUIMIENTO
E STADO A CTUAL .
1: V IVO EN R EMISIÓN H EMATOLÓGICA 4: V IVO CON E NFERMEDAD
2: V IVO EN R EMISIÓN C ITOGENÉTICA 5: M UERTO
3: V IVO EN R EMISIÓN M ÓLECULAR 6: D ESCONOCIDO
F ECHA DE M UERTE / / (E J:12/08/1981)

F ECHA DE A BANDONO / / (E J:12/08/1981)
F ECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / (E J:12/08/1981)
F ECHA DE S EGUIMIENTO / / (E J:12/08/1981)
VIII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0, PARA TRATAMIENTO CON IMESILATO DE MATINIB
H EMATOLÓGICAS . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4

M ÉDULA ÓSEA ( NEUTROPENIA) 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
D EMARTOLÓGICOS ( PIEL) . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
E NDOCRINO . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
G ASTROINTESTINAL . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
H EMORRAGIA . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
H EPÁTICAS . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
I NFECCIÓN (NEUTROPENIA FEBRIL) . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
L INFÁTICAS (L INFEDEMA) 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
E DEMAS . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
S EGUNDA MAKIGNIDAD . 1: GRADO 0 2: GRADO 1 3: GRADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
F ECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (E J:12/08/1981)
H ISTOLOGIA .
161
MIELOMA MULTIPLE 2007
Dra. Vivianne Lois V.
Hematologa
Hospital Barros Luco – Trudeau
E
l Mieloma múltiple, es una neoplasia de células B en sus últimos estados de diferenciaci ón. Su
incidencia anual aproximada es de 4 por 100.000 habitantes. En Chile se estima alrededor de 600
casos nuevos anuales, siendo la neoplasia hematológica más frecuente después del Linfoma no
Hodgkin.
Durante muchos años se utilizaron los criterios , del Southwest Oncology Group (SWOG) para su diagnostico
(Tabla 1). Actualmente se considera Mieloma Múltiple (MM), la asociación de una Paraproteína de mas de 3 gr./dl
de cualquier tipo, acompañada de mas de 10% de células plasmáticas.
Con los mayores estudios en esta patología, se han identificado entidades como “paraproteina de significado
indeterminado” o GAMOPATIA de SIGNIFICADO INDETERMINADO (GMSI), en la cual existe un componente M
que no se asocia a patología. Y una segunda entidad que reune a un grupo de pacientes que si bien cumplen
los requisitos diagnósticos de Mieloma Múltiple, evoluciona en forma estable y no se demuestra repercusión
orgánica que pueda relacionarse con alteraciones de las células plasmáticas o sus productos; esta entidad
corresponde al término: Mieloma Indolente o Mieloma Latente ("smoldering myeloma"); actualmente se
denominan MIELOMA MULTIPLE ASINTOMATICO (MM A). La GMSI presenta una progresión a MM
Sintomático de 1% por año, en cambio el Mieloma Múltiple Asintomático progresa en un 10% por año. Ambas
entidades parecen corresponder a etapas evolutivas de la misma enfermedad, hecho que amerita un control
estricto, en forma periódica, incluso por tiempo prolongado, de 20 - 30 años y más, para determinar la evolución
de cada paciente.
Para diferenciar aquellos pacientes que requieren tratamiento, se ha acuñado el término “Disfunción Orgánica
Asociada” que considera los elementos clínicos patológicos desarrollados como consecuencia de la proliferació n
de células plasmaticas y sus productos: hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal, lesiones líticas o cualquier
alteración que se demuestre relacionada, como elemento de repercusión visceral o de actividad . La presencia de
estos elementos en asociación a los criterios diagnósticos de Mieloma corresponde MIELOMA MULTIPLE
SINTOMATICO (MM. S.).
Como método pronóstico, se puede estimar la masa tumoral analizando alteraciones clínicas como propuso
Durié y Salmón [31] (Tabla 4), en un sistema de etapificación que ha sido acogido por la mayoría de los grupos.
La búsqueda de sistemas de fácil aplicación, que permitan separar categorías pronosticas, ha llevado al
surgimiento de una serie de nuevas clasificaciones, entre ellas la nueva etapificación de la Internacional Mieloma
Foundation (IMF), utilizando la albúmina y ß 2microglobulina sérica (Tabla 3). Esta clasificación ha ido
reemplazando al sistema de estadios de Durie y Salmon.
También son de utilidad pronóstico, la clase de paraproteína, la morfología de los plasmocitos medulares, nivel de
proteína C reactiva, creatinina, Beta 2 microglobulina y LDH.
A sí mismo, el estudio citogenético y FISH, han detectado alteraciones cromosómicas, como la deleción del
cromosoma 13 y la t(4; 14), las que se asocian a mal pronóstico. Sin embargo, no existe suficiente experiencia de
su aplicación en sistemas clínicos.
El tratamiento del mieloma se basa en la quimioterapia.
Antes de la aparición de los agentes alquilantes, la sobrevida media alcanzaba alrededor de 7 meses. El uso de
Melfalán (M) oral desde 1960, prolongó la sobrevida a 18 meses y la asociación con Prednisona (MP) a unos
30 meses. Sin embargo, el esquema MP no logra la desaparición de la paraproteína. En la mayoría de los casos
se logra una disminución de la paraproteina, con niveles estables de la carga tumoral ("plateau"). La respuesta
completa se alcanza solo en el 3% de los pacientes.
El desarrollo del Transplante Autologo, la aparición de nuevos m edicamentos como la talidomida y sus
derivados, del Bortezomib, y otros avances, han modificado los conceptos del manejo de esta enfermedad,
162
haciendo posible plantear las remisiones completas en esta patología. En estos momentos, los estándares de
tratamiento se están modificando y se esperan mejorías en la sobrevida.
I. OBJETIVOS
Hacer el diagnostico oportuno de las siguientes entidades clínicas:
 Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado. (GMSI)
 Mieloma Asintomático, Latente o Indolente ("Smoldering multiple myeloma").
 Mieloma Sintomático.
 Plasmocitoma Medular
 Plasmocitoma Extramedular
 Amiloidosis
 Realizar un registro de casos, para determinar la prevalencia e incidencia del mieloma en Chile.
 Realizar una caracterización clínico epidemiológica
 Utilizar criterios estandarizados de diagnóstico, control, seguimiento y respuesta.
 Evaluar el tratamiento realizado.
 Introducir nuevas terapias.
II. EXAMENES
a) Imprescindibles
 Electroforesis de proteínas séricas
 Inmunofijación
 Cuantificación de inmunoglobulinas.
 Proteinuria de 24 horas
 Electroforesis de proteína en orina concentrada de 24 horas
 Hemograma y VHS
 Calcemia
 Mielo grama y/o Biopsia medular
 Rx cráneo, columna completa, pelvis, tórax, huesos largos y otras zonas según clín ica.
 Clearence de creatinina.
 Proteínas, albúmina.
 Proteína C Reactiva.
 L D H
 Beta 2 micro globulina
b) Auxiliares
. Cadena Livianas Libres
 Viscosidad sérica
 Crioglobulinas
 Fondo de ojo
 Tinción de Rojo Congo en Grasa Abdominal, biopsia de médula ós ea ante sospecha de amiloidosis
 Tinción de Rojo Congo en biopsia rectal, u otras si es necesario
 Cariograma (si es posible)
 FISH (si es posible)
 Tomografía Computada (para evaluar lesiones)
 Resonancia Nuclear Magnética (en casos de compresión médula espin al)
 Evaluación odontológica.
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
 Estudio de función hepática
 Troponina
 Péptido natri urético
c) No necesarios
 Citometría de flujo
 Indice de DNA
163
III. DIAGNOSTICO
A continuación se definen las diferentes entidades clínicas.
1. GAMOPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO

• Peak Monoclonal < de 3 gr.,
• Plasmocitos < de 10 %
Ausencia de criterios diagnósticos de Mieloma
2. MIELOMA MULTIPLE ASINTOMATICO

• Peak monoclonal > de 3 gr / dl en sangre o mas 1gr/ 24 hrs en orina
• Plasmocitos > 10 %
Ausencia de disfunción orgánica
3. MIELOMA SINTOMATICO: se requiere los 3 criterios:

1.- Plasmacitos en médula ósea > 10% y / o plasmocitoma en biopsia
2.- Paraproteína monoclonal en sangre y / o orina *
3.- Disfunción orgánica asociada ( 1 o mas) **
4. DISFUNCION ORGANICA: CRAB

C - Calcio sobre el nivel normal
R - Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg / dl)
A - Anemia (Hb <10 gr / dl ó 2 gr. < de lo normal)
B - Lesiones Líticas ósea o osteoporosis ***
* Si no hay paraproteina, se requiere > 30%células plasmáticas

** Puede haber otras disfunciones orgánicas, atribuibles al mieloma
*** Si es plasmocitoma solitario u osteopenia, se requiere > 30% de células
plasmáticas.
TABLA 1
CRITERIO DIAGNOSTICO DEL MIELOMA MULTIPLE.
SOUTH WEST ONCOLOGY GROUP (SWOG)
CRITERIOS MAYORES
I.- Plasm ocitom a en biopsia

II.- Plasm ocitosis en m ielogram a > 30%.
III.- Paraproteína > 3.5 g IgG; > 2.0 IgA; > 1g B.J.
CRITERIOS MENORES
a) Plasm ocitosis 10-30%
b) Paraproteína <3.5g IgG; <2.0g IgA.
c) Osteolisis
d) Dism inución de las Inm unoglobulinas norm ales IgM <50; IgG <600, IgA <100.
ES MIELOMA SI...
I+b / I+c / I+d
II+b / II+c / II+d
III
a+b+c
a+b+d
164
5. PLASMOCITOMA SOLITARIO OSEO

Se trata de la presencia de un área única de destrucción ósea por plasmocitos clonales.
Se requiere de lo siguiente:
 Ausencia de componente M en sangre u orina
 Médula ósea normal
 Evaluación ósea normal
 Ausencia de disfunción orgánica
6. PLASMOCITOMA OSEO MULTIPLE
 Ausencia de componente-M en sangre y orina
 Mas de un área de destrucción ósea o extramedular por tumor de células plasmáticas que puede
ser recurrente
 Medula ósea normal
 Evaluación ósea normal
7. PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR
Se refiere a un tumor extramedular de células plasmáticas clonales. Puede ubicarse en la vía a érea alta o
cualquier otro lugar.
Se requiere lo siguiente:
 Ausencia de componente M en sangre u orina
 Médula ósea normal
 Radiografías óseas normales
8. AMILOIDOSIS PRIMARIA
Sospechar frente a la presencia de proteinuria, insuficiencia cardiaca congestiva con miocardiopatía restrictiva,
polineuropatía periférica progresiva, hepatomegalia.
Se diagnostica con:
 La tinción rojo Congo positivo para amiloide en grasa abdominal, biopsia de médula ósea o del
órgano afectado.
 Evidencia de cadena liviana como es la fuente amiloidogénica.
 Inmunohistoquímica o secuenciación y proliferación clonal de plasmocitos con cadena liviana.
IV. CONTROL Y EVALUACION DE LA RESPUESTA
La electroforesis de proteínas en sangre u orina, es la principal forma de medición del componente M para
controlar el tratamiento. En su ausencia, se puede medir el componente M por cuantificación de
Inmunoglobulinas por nefelometría o turbidometría, pero los métodos no son intercambiables.
Es importante considerar que el componente M es un marcador subrogado y su valor depende de
variaciones en la síntesis, metabolismo y liberación, así como también depende de la heterogenicidad de las
células de mieloma que lo producen.
Se considera enfermedad medible

Componente sérico igual o mayor a 1gr dl.
Componente M urinario igual o mayor a 200 mg 24 hrs.
Cadenas livianas libres igual o mayor a 10 mg dl.
Control
Se recomienda que el primer año de tratamiento las mediciones de electroforesis se efectúen cada 2 meses y
a partir del segundo año, cada 3 meses.
No requiere control radiológico óseo para evaluar la respuesta, pero se recomienda realizar un control anual.
165
CRITERIOS INTERNACIONALES DE RESPUESTA DEL MIELOMA MULTIPLE

TABLA 2
RESPUESTA COMPLETA ( RC)

Inmunofijación negativa en sangre y orina
Desaparición de plasmocitoma en tejidos blandos y
menos del 5% de cel plasmáticas clonales en MO.
RESPUESTA COMPLETA ESTRICTA (SCR)

Inmunofijación negativa en sangre y orina
Desaparición de plasmocitoma en tejidos blandos y
menos del 5% de cel plasmáticas clonales en MO
Cadena libre en sangre normal y ausencia de células clonales
en MO por inmunohistoquimíca o Inmunofluorescencia.
MUY BUENA RESPUESTA PARCIAL (VGPR)

Componente M detectable por Inmunofijación en sangre y orina, pero no
detectable en electroforesis.
RESPUESTA PARCIAL (RP)

Disminución de la paraproteína sérica a menos del 50% de la tasa pre-tratamiento
Disminución de la paraproteína urinaria a menos del 10% de la tasa pre-tratamiento
Si los niveles del componente M no son medibles, se requiere una disminución de a lo menos
del 50% en las células clonales de la MO suponiendo que el conteo inicial fue superior al 30%
Enferm edad Estable (SD)

No se recomienda. Es remplazada por tiempo de progresión y duración de la respuesta (TTP y DOR)
PROGRESION (PD) :
Se requiere uno o mas de los siguientes:
Aumento de un 25 % en relación con la línea base de
Componente M sérico, o en valor absoluto de 0,5 gr./dl .
Componente M aumento urinaria, o absoluto de 200 mg en gr./24 horas
Mas de 10% de células plasmáticas en MO
Claro crecimiento de los plasmocitomas
Clara aparición de nuevas lesiones óseas o aumento en el número,
o extensión de las lesiones pre existentes.
Hipercalcemia atribuible a la enfermedad
RECAIDA CLINICA:
Se requiere uno mas de los siguientes:
Claro indicador de aumento de la enfermedad o de disfunción orgánica CRAB
aparición de nuevos plasmocitomas tejidos blandos u óseos
Claro aumento de tamaño de lesiones óseas o plasmocitoma, definido como
Aumento del 50% y de al menos 1 cm. en la suma de los diámetros de las lesiones
Hipercalcemia
Disminución de 2 gr/dl de la Hb
Aumento en la creatinina de 2 mg
RECAIDA desde una RC

Re aparición del componente M por electroforesis o Inmunofijación
aparición de 5 % de cel plasmáticas en MO
aparición de cualquier signo de progresión
TIEMPO de PROGRESION (TTP)

Calculado desde el inicio del tratamiento.
DURACION de la RESPUESTA (DOR)

Calculada desde el momento en que se obtiene un nivel particular de respuesta, PR,
VGPR, CR.
166
V. SEGUIMIENTO
De por vida.
VI. TRATAMIENTO
1. GMSI y MIELOMA ASINTOMATICO:

No requiere tratamiento.
Seguimiento de por vida, cada 6 meses para GMSI y cada 4 me ses para MM Asintomático, con
hemograma y electroforesis. En casos indicados, calcio, creatinina, radiografias.
2. PLASMOCITOMA MEDULAR y EXTRAMEDULAR

Radioterapia local.
3. AMILOIDOSIS PRIMARIA
Sin compromiso Cardiaco: Considerar transplante autólogo de médula ósea.

Compromiso cardiaco: Melfalan – Prednisona, como en mieloma sintomático.
4. MIELOMA SINTOMATICO:
1.- QUIMIOTERAPIA
Candidatos a trasplante autologo

Se considerará quieres cumplan los siguientes requisitos:
 Pacientes menores de 50 años
 sin co/morbilidad
 no usar agentes alkilantes al diagnóstico
 evaluación caso a caso por Subcomisión de transplante.
Con compromiso renal:

 Forzar diuresis con 3 litros de Suero Glucosalino o Fisiol ógico
 Furosemida 20 mg cada 8 hrs iv /día
 Mantener balance hídrico
 Bicarbonato de sodio para alcalinizar orina 7 ampollas/lt suero.
 Alopurinol ajustado a función renal
 Dexametasona 40 mg AM. iv en bolo, días 1- 4, 9 - 12, y 17 - 21.
Ciclos 2 y 3
 Mantener hidratación oral con 3 litros de líquidos/día
 Dexametasona oral 40 mg dia, días 1 - 4.
 Talidomida iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien
las primeras 10 dosis, si ha tolerado bien aumentar en segundo ciclo a 200 mg/día.
 Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida, para evitar trombosis venosa.
Nota: El uso de talidomida requiere cumplir estrictamente la normativa vigente.

Por riesgo teratogénico es imprescindible seguir las siguientes recomendaciones:
 Consentimiento Informado
 Educar paciente y familiares (acceso a la droga controlado)
 Uso de método anticonceptivo seguro en hombres y mujeres.
Sin compromiso renal:

 Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien
las primeras 10 dosis
 Dexametasona 40 mg AM. oral, dias 1 - 4.
167
 Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida
Ciclos 2 y 3
 Dexametasona oral 40 mg dia Dias 1 a 4.
 Talidomida si ha tolerado bien dosis previas aumentar en 2º ciclo a 200 mg/día.
 Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida
Evaluación de la indicación de transplante a los 3 ciclos de tratamiento.

La falla renal no contraindica el transplante.
En caso de Respuesta Parcial Post Trasplante, a los 3 meses está indicado Trasplante
en TANDEN.
NOTA Como terapia de inducción alternativa para candidatos a Trasplante de medula,

se puede utilizar, esquema VAD.
NO CANDIDATOS A TRASPLANTE AUTOLOGO
Con compromiso renal
 Forzar diuresis con 3 litros de Suero Glucosalino o Fisiológico

 Furosemida 20 mg cada 8 hrs iv dia
 Mantener Balance Hídrico
 Dexametasona 40 mg AM. iv en bolo, dias 1- 4, 9 - 12, 17 - 20.
 Ciclofosfamida a 1000 mg iv cada 4 semanas.
4 – 6 ciclos cada 21 – 28 días

Secuenci Suero/
a Día(s) Volumen
Observaciones
VO,
1 – 4,
1 Prednisona 100 mg/ día ------- previo a otras
1 cada 21 días
drogas.
S.F. IV infusión 60 min.
1000 mg/m 2 /
2 Ciclofosfamida 1 Glucosalino Proteger de la luz
día
500 ml VESICANTE
Ciclos siguientes:
 Mantener Hidratación Oral con 3 litros de líquidos/ día
 Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien las primeras 10
dosis. Si ha tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200 mg
 Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga Talidomida
 Ciclofosfamida 50 mg dia, mantener Neutrofilos sobre 1.000. Se puede disminuir dosis o dejar em dias
alternos.
 Dexametasona 40 mg dia, dias 1 – 4.
Sin compromiso renal, (MPT)
 Melfalan 4 mg/m2/día: días 1al 7, cada 4 a 6 semanas.

 Prednisona 40 mgm2/día: días 1 al 7, cada 4 a 6 semanas.
 Talidomida, iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolera do bien las primeras 10
dosis. Si ha tolerado bien dosis previas aumentar en segundo ciclo a 200 mg/día.
 Aspirina 100 mg oral, mientras se mantenga talidomida.
El uso del esquema MPT aumenta la velocidad de respuesta y el número de respuestas (76%) incluyendo
respuestas completas, sin embargo, aumenta también la toxicidad (48% efectos adversos), en comparación con
melfalán- prednisona (47% y 25%, respectivamente).
168
Pacientes con función renal normal, pero con riesgo aumentado de trombosis
 Melfalan 0,25 mg/kg/día: días 1 al 4, cada 4 a 6 semanas.

 Prednisona 100 mg/día: días 1 al 4, cada 4 a 6 semanas.
También se incluirán pacientes menores de 60 años, con antecedentes de enfermedad cardiovascular, que tenga
aumento de riesgo de trombosis por talidomida.
Ajuste de dosis:
Si no hay toxicidad hematológica, aumentar dosis de melfalán en 2 mg la dosis diaria.
Reducir dosis si hay neutropenia o trombocitopenia.
2.- MIELOMA MULTIPLE EN PROGRESION
A . – Talidomida / dexa:
Si ha utilizado previamente melfalán-prednisona:

- Talidomida iniciar con 50 mg en la noche, aumentar a 100 mg noche si ha tolerado bien las primeras 10
dosis. Luego aumentar en el 2º ciclo a 200 mg día.
Aspirina 100 m g oral, mientras se mantenga talidomida
- Dexametasona 40 mg/día, días 1– 4.
El tratamiento se repite cada 28 días.

Continuar los siguientes ciclos con dexametasona 40 mg/día, 4 días al mes.
NOTA: en casos de intolerancia a Dexametasona, se puede reemplazar por Prednisona 40 mgm2/día.
B.- USO DE CORTICOIDES EN DÍAS ALTERNOS.
C./ VAD o C/VAD

Suero/
Día(s) Volumen
Observaciones
bloqueadores de 8 mg más 1
los receptores 5 - amp. de
0 1-4 S.F. 50 ml EV, 30 min. previo
hidroxitriptamine betametasona 4
(5-HT3) mg
1 – 4,
40 mg/día VO ó EV, previo a otras
1 Dexametasona 9 – 12, -------
drogas.
17 - 21
SG 5% EV, infusión continua.
9 mg/m 2 /día
2 Doxorrubicina* 1-4 ó S.F. Protecc. Luz.
1000 ml VESICANTE
S.F. EV, infusión corta.
3 Vincristina 0,4 mg/día 1-4
100 ml VESICANTE.
169

Suero/
Día(s) Volumen
Observaciones
1 Ciclofosfamida 500 mg 1, 8, 15 S.F. 500 ml EV, 60 min. previo
1 – 4,
40 mg/día VO ó EV, previo a otras
2 Dexametasona 9 – 12, -------
drogas.
17 - 21
9 mg/m 2 SG 5% EV, infusión continua.
3 Doxorrubicina* /día 1-4 ó S.F. Protecc. Luz.
1000 ml VESICANTE
S.F. EV, infusión corta.
4 Vincristina 0,4 mg/día 1-4
100 ml VESICANTE.
3.- MIELOMA EN RECAÍDA:
A.- Reiniciar tratamiento de quimioterapia con igual esquema si la respuesta fue duradera, es decir se mantuvo
con enfermedad estable > 6 meses.
B.- Se puede usar como segunda línea:
SI EN PRIMERA LINEA USAR EN SEGUNDA LINEA

Dexametasona Tal/ Dexa o VAD
MP Talidomida, Talidomida/ Dexa o VAD
MPT VAD o C/VAD
VAD Talidomida o Ciclofosfamida, C/VAD o EDAP
4.- MANEJO DE ENFERMEDAD OSEA
 Control con radiografías óseas anual.

 Evitar inmovilizaciones prolongadas.
 Mantener actividad física.
 Kinesiterapia.
Uso de bisfosfonatos
Indicaciones en:
 Mieloma Múltiple Sintomático con lesiones líticas.
 Mieloma Múltiple con osteopenia u osteoporosis
 No usar en Gamopatía Monoclonal
 No usar en Mieloma Múltiple Asintomático
 No usar en Mieloma Múltiple Inactivo ni transplante en RC.
Se puede utilizar: Acido zoledrónico 4 mg diluidos en 100 ml de suero a pasar EV en 15 minutos, o Pamidron ato
90 mg EV diluidos en 250 ml de suero glucosalino a pasar mínimo en 2 horas.
Administrar cada 3 ó 4 semanas, mientras el mieloma esté activo y por un periodo de 1 - 2 años.
Una complicación de su uso, es la osteonecrosis mandibular.
En las primeras administraciones puede haber mialgias, artralgias o fiebre.
170
- Cuidado dental:
Previo al inicio de Bisfosfonato, el paciente debe ser evaluado por el Servicio Dental y realizar todos los
procedimientos dentales invasivos necesarios, para evitar tratamientos posteriores que pueden producir
osteonecrosis.
Se recomienda mantener una buena higiene dental.
En el caso de requerir intervención dental: evaluar riesgo de osteonecrosis y realizar profilaxis con penicilina o
quinolona/metronidazol.
- Renal:
En pacientes en diálisis (daño irreversible), usar en dosis totales

Monitorizar creatinina previo a cada dosis de Bisfosfonato.
Determinar proteinuria/albuminuria de 24 hrs cada 3 meses.
Suspender bisfosfonatos si hay albuminuria de 500 mg/24 h rs y/o deterioro de la cretinina.
Re/iniciar administración con la mejoría de al menos 10% de nivel de creatinina.
- Consulta ortopédica para manejo de zonas en riesgo de fractura o inestabilidad de columna.

- Radioterapia en zonas radiológicas con riesgo de fractura patológica o de compresión medular.
Limitar el uso de radioterapia en candidatos a TAMO a campos comprometidos y utilizar dosis reducidas.
5.- MANEJO GENERAL
- Hidratación adecuada sobre 3 litros y procurar diuresis abunda nte, ideal sobre 3 litros.
- Analgésicos: según intensidad del dolor evaluado por escala visual análoga EVA, antiinflamatorios no
esteroidales, radioterapia local.
- Restringir el uso de nefrotóxicos (amino glucósidos, medios de contraste y AINES).
- Radioterapia en riesgo de fractura patológica, y paliativa local en zonas de dolor de difícil control con
quimioterapia y/o AINES compresión neurológica o grandes masas tumorales.
- Educación permanente al paciente- familia por medico y enfermera.
6.- MANEJO DE COMPLICACIONES
- Sistema nervioso: compresión medular o de raíz nerviosa, efectuar estudio radiológico urgente, RNM o TAC
de columna, para decidir radioterapia o cirugía inmediata (antes de 12 -18 horas).
- Hipercalcemia: hidratación, diuréticos, corticoides, bisfosfonatos
- Hiperviscosidad : plasmaféresis
- Infecciones: penicilina benzatina.
- Vacunación con P neumo 23 cada tres años y antigripal anual.
- Insuficiencia renal: hidratación vigorosa, corrección de la hipercalcemia (e hiperuricemia), plasmaféresis y
hemodiálisis si se considera que el mieloma es controlable.
TABLA 3
Sistema etapificación internacional
(Internacional Staging System ISS)
ESTADIO DETERMINACION SOBREVIDA

ESTADIO I B 2 m < 3.5 , 62 meses
Albúmina _> 3.5
ESTADIO II Ni I ni III 44 meses
ESTADIO III B2 m > 5.5 29 meses

B 2 m en mg/dl. Albúmina en gr/dl
171
TABLA 4
Etapas del Mieloma Múltiple (Durie-Salmon)
ESTADIO I (Si están todos los siguientes criterios)
10 g/dl de Hb
Hasta una lesión ósea
< 12 mg/dl de Ca ++
< 5 g/dl Ig G, < 3 g/dl IgA, < 4 g/Bence Jones/24 horas
ESTADIO III (Basta la presencia de uno de los siguientes criterios)
< 8.5 g/dl de Hb
2 lesiones ós eas
> 12 mg/dl de Ca ++
>7 g/dl IgG, > 5 g/dl IgA, > 12 g/BJ/24 horas
ESTADIO II (Ni I ni II )
SUBCLASIFICACION A = < 2 mg Creatinina
B = > 2 mg Creatinina
Sobrevida media IA 61.2 Meses
II A y II B 54.5 Meses
III A 30.1 Meses
III B 14.7 Meses
BIBLIOGRAFIA
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172
INDICACIONES DE TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYETICOS DEL ADULTO 2007
(Stem Cells)
Dra. Bárbara Puga L.
Hematóloga
H. Del Salvador
SubComisión de Trasplante de médula
Dra. Bárbara Puga Jefe, Dra. M. Elena Cabrera, Dr. Humberto del Fávero, Enf. M. Lea Derio, Dra Karina Peña, Dr. Hernán
Rojas, Dra. Vivianne Lois, Dra. M. Soledad Undurraga, Dra. Carolina Guerra, Dra. Carmen Cao, Dr. Alvaro Pizarro
I. ANTECEDENTES
El trasplante de progenitores hematopoyéticos, denominado trasplante de médula ósea (TMO), según revisión
de evidencias hasta el año 2003, muestra que es un tratamiento efectivo para varias patolog ías
hematológicas, neoplásicas como leucemia, linfoma y no neoplásicas como anemia aplástica; siempre y
cuando las personas seleccionadas presenten las condiciones requeridas de edad, estado general
(performance status), evolución y tipo de respuesta al tratamiento inicial utilizado, además de características
dependientes del donante, como edad, relación de género con el donante, histocompatibilidad, si se trata de
familiar o no relacionado, entre otros.
Aunque el TPH alogénico está asociado a importante m orbimortalidad, es el tratamiento de elección de la

anemia aplástica severa (AAS) en pacientes jóvenes (3). También ofrece la posibilidad de curar la leucemia
aguda de algunos pacientes cuya enfermedad no puede ser erradicada con tratamiento convencional (1,2).
Su rol en leucemia mieloide crónica se ha visto reducido a casos de fracaso o intolerancia a inhibidores de
tirosinoquinasas.
En cambio, la indicación de trasplante autólogo (TAMO) es más controversial. Se acepta su utilidad en el

linfoma de Hodgkin y probablemente también en el linfoma no Hodgkin. Fue utilizada con gran entusiasmo en
tumores sólidos en los años 90, como en cáncer de mama, germinales, pulmón y otros. Sin embargo, la
evidencia actual no avala su uso, y en estas patologias debe consi derarse sólo en protocolos de
investigación. Los resultados del TPH en adultos están estrechamente relacionados a la edad del paciente
dado que tanto la mortalidad como la recaída aumentan en la medida que esta avanza. En TPH alogénico es
importante considerar además que la sobreviva global que muestran los diferentes estudios no hacen mención
a la calidad de vida del paciente. El TPH alogénico se asocia a una importante morbilidad relacionada
fundamentalmente a la enfermedad de rechazo que puede determina r un deterioro de la calidad de vida
(sequedad oral, disfunción sexual, disfunción de la actividad social y profesional que pueden llegar a ser
permanentes Watson 2004. La población de nuestro país difiere de la europea en cuanto a que la
expectativa de vida en nuestro país es 10 años menor y la edad fisiológica en cuanto a estándares de calidad
de vida es inferior en 5 años en países en vía de desarrollo. Por lo que nos parece que las edades
consideradas no son extrapolables. Las indicaciones de TPH para adultos que estamos proponiendo para
nuestro país consideran los aspectos antes mencionados por lo que se restringingen a TPH autólogo y
alogénico de donante familiar idéntico en aquellas patologías y condiciones de estas que correspondan a
indicaciones estándares con buenos resultados avalados por la literatura.
Las principales restricciones a esta modalidad de tratamiento son la posibilidad de contar con un donante
familiar idéntico (DFI) y tener en general menos de 40 años, ya que a mayor edad aument a el riesgo de
mortalidad debido a complicaciones del trasplante y de recaída de la enfermedad(4).
Debido a que es un tratamiento de excepción, no exento de riesgos; se plantea en este protocolo como
requisito ineludible, el análisis caso a caso, basado en los criterios de indicación y la presentación a la
Subcomisión de Trasplante de Médula Ósea PANDA – MINSAL; por el especialista del centro PANDA. Este
proceso ayudará a garantizar sobrevida con calidad de vida. El elevado costo psicológico del propio en fermo,
su familia y entorno social cercano; su alto costo financiero para las personas, la comunidad y el sistema
sanitario requiere de la definición de las indicaciones válidas que hoy garanticen el menor riesgo con el mayor
beneficio y en consecuencia también el adecuado costo-beneficio. La rápida incorporación de nuevos tipos de
trasplantes y nuevas indicaciones hacen indispensable la revisión anual de las indicaciones que cumplen con
estos criterios.
173
El TMO es el tratamiento de elección para la anemia aplástica severa (AAS) de niños y adolescentes, los que
logran una sobrevida cercana a la población general. Sólo se considera para TPH alogénico aquellas formas
graves o muy graves según los criterios de Camitta(1), las que se asocian a una alta mortalida d sin
tratamiento. En la actualidad además del TPH se cuenta con el tratamiento inmunosupresor con
Linfoglobulinas de conejo o equinas que determina un 40 a 60% de respuestas. Dado que éste es un
tratamiento bastante más inocuo el trasplante se reserva para aquellos casos en que los resultados con esta
modalidad terapéutica sea superior al alcanzado con linfoglobulinas. La mejor indicación de TPH aplasia
medular severa corresponde a aquellos pacientes menores de 30 años con diagnóstico reciente. Se
recomienda que el procedimiento se realice precozmente, con el menor número de transfusiones, evitando la
sensibilización del paciente y el fallo de implante que alcanzaba al 30% en los años 70 y que actualmente no
supera el 10% (3,5). El uso de productos sanguíneos desleucocitados e irradiados, al evitar la
alloinmunización del paciente así como la incorporación de Linfoglobulinas en el acondicionamiento,
ayudarían en este sentido. Este grupo muestra una clara ventaja sobre el tratamiento inmunosupresor con 62 -
90% de curación. En grupos de edad entre 30 y 45 años , los resutados con TPH son iguales a los obtenidos
con linfoglobulinas , por lo que no estaría indicado en primera línea, pudiendo reservarse para aquellos
pacientes que no muestran resultados después de 4 a 6 meses de administrada la linfoglobulina. Los
resultados del TPH se explican por una alta mortalidad relacionada al procedimiento por falla de implante
primaria o secundaria, enfermedad de injerto versus huésped aguda y crónica e infecciones secundar ias. El
grupo de Seattle ha demostrado que el riesgo la enfermedad injerto contra huésped (GVHD) aguda y crónico,
aumenta progresivamente con la edad y que la menor incidencia se logra en menores de 20 años., La
asociación de ciclosporina y metotrexato com o profilaxis de enfermedad injerto versus huésped (EICH) aguda,
ha sido otro de los factores determinantes en la mejoría de la sobreviva, al prevenir la aparición del EICH
aguda y crónica. Actualmente la sobrevida de los pacientes jóvenes con AAS a 5 años es de 60-90% (6).
En Leucemia mieloide crónica se observa un importante cambio en las indicaciones de TPH alogénico desde
la incorporación de los inhibidores de tirosinoquinasas al mercado. Aunque el TPH sigue siendo el único
tratamiento curativo de esta enfermedad está asociado a una importante morbimortalidad y deterioro de la
calidad de vida del paciente. De esta manera el Imatinib, que, aunque debe administrarse de por vida, logra
un excelente control sobre la enfermedad asociado a mínimos efectos adve rsos siendo la primera indicación
terapéutica en LMC en primera fase crónica. El TPH estaría indicado en personas menores de 40 años, con
un donante familiar idéntico, que estando en fase crónica , demuestre refractariaedad o contraindicación
absoluta al us o de inhibidores de la tiroxina quinasa (2, 7).(Challandon,EBMT 2007). EN casos de LMC en
fase acelerada o crisis blástica el TPH es la primera elección, aunque con resultados francamente
insatisfactorios (EBMT 2005, Socié 2001, Clift 1999, Radich 2003, D e Souza 2005, Maziarz 2003).
Por su parte los diferentes tratamientos de quimioterapias han mejorado la sobreviva de algunos grupos
restringidos de leucemias agudas (promielocíticas, t(8;21) e inv(16)) sin haber modificado en forma importante
los resultados globales con 30-40% de curación. La principal indicación de TPH alogénico siguen siendo las
leucemias agudas. Las indicaciones de TPH están determinadas por los resultados obtenidos con
quimioterapia en dichas patologías, no debiendo indicarse si éstos son iguales o superiores a los alcanzados
con TPH alogénico. Así, en LMA M3 (promielocítica aguda) en la LMA asociada a traslocaciones de buen
pronóstico, como las antes mencionadas , el TPH sólo debe plantearse en segundas o subsiguiente s
remisiones completas. El TPH alogénico en primera remisión completa sólo ha demostrado ventaja en LMA de
riesgo citogenética intermedio, en pacientes jóvenes menores de 35-45 años, sin comorbilidad, dado que la
mortalidad relacionada a trasplante y la recaída aumentan en forma importante con la edad. El trasplante
alogénico es la primera opción en segundas remisiones o subsiguientes remisiones completas de LMA de
bajo riesgo, con porcentajes de curación entre 30-39% dado que estos pacientes no pueden ser curados con
quimioterapias. En el caso de las leucemia promielocítica aguda el trasplante alogénico debe considerarse en
remisiones completas con enfermedad mínima residual positiva por biología molecular, después de dos
líneas de tratamiento. Las LMA de alto riesgo en primera remisión completa muestran resultados pobres aún
con TPH alogénico con sobreviva global a 3 años de 14 a 25%. La utilidad del TPH autólogo en LMA en
primera remisión completa no cuenta con una evidencia clara que justifique su uso en forma rutinaria .
Mención especial merecen los síndromes mielodisplásticos (SMD) patología muy prevalente en población de
tercera edad, con un promedio de edad de 70 años. Sólo el 1% de los pacientes son menores de 40 años.
Para esta indicación, aún reconocida como estándar por el EBMT, existe poca evidencia con estudios
retrospectivos o fase II con pocos pacientes. El TPH alogénico podría considerarse a partir del riesgo
intermedio alto (IPSS). Una indicación que parece interesante es en menores de 40 años con etapas
tempranas de la enfermedad (AR y ARS) que sean sintomáticos y que cuenten con donante familiar idéntico,
donde se han obtenido sobrevivas globales entre 50 y 68% a 3 años.
174
En Leucemia linfoblástica aguda del adulto no se han demostrado grandes progresos aún con TPH alogénico,
con sobrevivas globales entre 30 y 45% a 5 años. El TPH ha demostrado los mejores resultados cuando se
lleva a cabo en forma precoz. Así estaría indicado en primera remisión completa en LLA de alto riesgo y en 2ª
remisión completa en LLA de riesgo estándar, con sobrevida global a 10 años de 35 a 50%.. La edad como en
todo TPH alogénico juega aquí un rol importante en los resultados por lo que estaría indicado en pacientes
menores de 40 años. ( SG de 35% a 5 años entre 17 y 26 años versus SG 22% en mayores de 27 años). EL
TPH alogénico en LLA ph(+) ha jugado un rol marginal con SG de 10 a 20%, sin embargo en algunos estudios
recientes con pocos casos se muestra una mejoría de los resultados que hace necesario evaluar en forma
periódica la evidencia respecto a la utilidad de este procedimiento en una patología sin posibilidades reales de
curación a la fecha. En enfermedad avanzada (3ª o subsiguiente remisión completa) el rol del TPH alogénico
es pobre.
El linfoma de Hodgkin (LH) se cura en un alto porcentaje de pacientes con quimioterapias de primera línea, sin
embargo, ésta deja de ser una alternativa terapéutica, en pacientes con remisión tardía, muy buena respuesta
parcial o segunda remisión completa. El TPH autólogo permite administrar dosis supraletales de quimioterapia
a un tumor con respuesta dosis dependiente, con SG superiores a 80% a 3 años, siendo la primera alternativa
terapéutica en estos casos. Los estudios más recientes muestran su superioridad tanto en recaídas precoces
(menores de 1 año), como tardías (mayores de 1 año), donde la quimioterapia logra muy buenas tasas de
remisión completa pero estas no son sostenidas en el tiempo. En el caso del linfoma no Hodgkin (LNH), la
utilidad del trasplante autólogo es mas debatible. Hay muchos trabajos (20-22) que apoyan su utilidad en
linfomas agresivos como tratamiento de 1ª línea, en pacientes menores de 65 años que responden a la
inducción y se presentan con 2-3 factores adversos del Indice Internacional.(23). Sin embargo, un meta -
análisis que incluyó 2.228 pacientes, reveló que existe una gran heterogeneidad de resultados y que no está
demostrado un beneficio en la sobrevida global. Por lo tanto, no se puede recomendar el TAMO como
tratamiento de primera línea en pacientes con LNH ag resivos (24). Por otra parte, se ha demostrado que
existiría una ventaja del TAMO sobre la quimioterapia convencional, en recaídas quimiosensibles.(25).En el
caso del Linfoma no Hodgkin (LNH) indolente el TPH autólogo se plantea en 2ª remisión completa ó m uy
buena respuesta parcial solo después del uso de esquemas de quimioterapia que incorporen antraciclinas o
fludarabina. El TPH autólogo induce remisiones prolongadas pero es habitual observar recaídas tardías, con
SG a 5 años entre 50-60%. Esta es una patología propia de edades mayores por lo que el uso del TPH
autólogo, se ve limitada por el alto riesgo de mortalidad relacionada al procedimiento en esta población.
El TPH autólogo, ampliamente utilizado en mieloma múltiple (MM), cuenta con la limitante de la edad ya que
solo un 10% de los pacientes son menores de 40 años. Ampliamente utilizado como tratamiento estándar ha
demostrado aumentar la sobreviva global de la enfermedad, mejorar la calidad de vida, pero no permite la
curación de la patología. Con la incorporación de nuevas drogas en el mercado su utilidad comienza a ser
cuestionada. Actualmente no se recomendaría en pacientes que alcanzan respuesta completa o parcial con
quimioterapia de primera línea, reservándose su uso a pacientes sin comorbil idad importante con mala
respuesta a tratamiento Por este motivo no está dentro de estos criterios. (26,27)
Los tumores germinales podrían verse beneficiaos con trasplante autólogo.
175
INDICACIONES PARA TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS

(stem cell) EN ADULTOS-PANDA
TMO
TMO SLE
Diagnóstico por Alogénico Autólog aprox
orden de Edad Estado de la enfermedad donante
o a 5 años
prioridad relacionado
(TAMO) %
HLA idéntico
1. Aplasia medular < 30 Precozmente con mínimo de R NR 80
severa años transfusiones.
En fase crónica sólo en casos
2. Leucemia < 40
individualizados con intolerancia o R NR 50-90
mieloide crónica años
fracaso a imatinib.
En 1° RC con un ciclo de
quimioterapia, de riesgo intermedio
(cariotipos que no sean: t(15;17),
< 35
t(8;21), inv16 y alteraciones del R NR 57
años
cromosoma 5, 7, 3q o complejas).
3. Leucemia
Se excluyen leucemias secundarias
mieloide aguda
y asociadas a mielodisplasia.
En 2° RC con cariotipo de bajo
< 35 riesgo: t(8;21) e inv 16. LMA M3 con
R NR 40
años persistencia de PCR (+) para
T(15;17) posterior a Arsénico.
En 1° RC con uno o más factores de
5..Leucemia
alto riesgo al diagnóstico:
linfoblástica aguda < 40
> 50.000 leucocitos, > 1000 blastos R NR 40 – 70
estirpe B años
en sangre día 8, RC tardía > día 33,
Philadelfia negativo
fenotipo proB, t(4,11)
2ª remisión completa, después de R
recaída medular precoz o tardía
< 40
(después de 30 meses del NR 40
años
diagnóstico) en Leucemia
linfoblástica de riesgo estándar.
2ª remisión completa después de
4. Linfoma de < 40
recaída ó con 1ª buena remisión NR R 50-60
Hodgkin años
parcial.
8. Linfoma no
2° RC, sin compromiso de médula
Hodgkin <40 años NR R 55
ósea ni SNC.
de células grandes
Mieloma múltiple <50 años Serán evaluados individualmente
, linfomas
indolentes y < 40 Serán evaluados individualmente
Síndrome años por la subcomisión de TPH
mielodisplástico
R: recomendado, NR: no recomendado, DFI: donante familiar idéntico
Estas indicaciones serán revisadas anualmente y modi ficadas de acuerdo a la evidencia de la literatura.
II.- CRITERIOS DE INGRESO

- Selección del caso por médico tratante PANDA
- Factibilidad de donante familiar idéntico en trasplante alogénico en caso de TPH alogénico.
- Presentación de antecedentes del paciente en Comisión TMO PANDA MINSAL
- Derivación a Unidad de TMO Hosp. del Salvador
- Registros de ingreso estandarizado ver anexo
- Consentimiento informado, por médico de UTMO
- Educación al paciente y familia por enfermera de UTMO.
176
III.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Pacientes portadores de una patología asociada no controlada. (idealmente tener función hepática y
renal anormal, fracción de eyección cardiaca normal, función pulmonar normal, PS<2 y VIH ( -))
FLUJO DE DERIVACION
Centro PANDA Beneficiarios en Tratamiento Medico tratante del Centro PANDA, Presenta situación del
paciente en Comisión TMO PANDA MINSAL
Rechazo
Informa por escrito a médico tratante
Comisión TMO PANDA MINSAL
Aprobación Ev aluación, Discusión, y decisión
Informa por escrito a médico tratante, Director de
establecimiento de origen, Director S. De Salud de origen
Director Fondo Nacional de Salud, Dpto. Comercialización
FONASA
Medico tratante Informa al Paciente y familia de la decisión
Deriv a al centro de trasplante con: Carta de resguardo emitida por Director de establecimiento Centro de trasplante
de origen, Director S. De Salud de origen Proceso de atención TMO
Médico tratante, Anamnésis actualizada junto con
imágenes y ex ámenes
IV.- SEGUIMIENTO
Registros de seguimiento estandarizado. El centro de origen debe monitorizar cada 3 meses situación del
paciente derivado.
Centro de TMO, es responsable del control estricto del paciente que recibe TMO durante el 1 año de
tratamiento. Los controles siguientes de hará con el médico tratante del centro de orígen.
Todos estos aspectos deben quedar registrados en la ficha clínica del paciente.
177
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179
NEUTROPENIA FEBRIL DE ALTO RIESGO 2007
Dra. Bárbara Puga
Hematóloga
Jefe Unidad TMO-A
E
l uso de quimioterapias intensivas en Hemato – Oncología, se asocia a neutropenias de alto riesgo
con infecciones severas, y elevada mortalidad, de no mediar tratamiento antibiótico oportuno.
Los agentes microbiológicos que infectan con mayor frecuencia al paciente neutropénico son escasos
y limitados principalmente a la flora comensal, por lo tanto un tratamiento antib iótico empírico da buenos
resultados.
Agentes infecciosos involucrados en neutropenias.

1. Bacterias. Hasta hace algunos años la infección más frecuente era por bacilos G( -) entéricos. En los
últimos 15 años los agentes G(+) como el sataphilococo y estreptococos han surgido como causa
importante de infección, debido al uso de profilaxis contra G (-) y uso de accesos venosos. La
sensibilidad antibiótica de las bacterias puede ser diferente en cada centro, lo que debe ser evaluado
al momento de decidir el protocolo a utilizar.
2. Hongos. No suele ser una infección primaria, se asocia al uso prolongado de antibióticos de amplio
espectro, al uso de catéteres, disrupción de barreras mucosas y al uso de esteroides. Cándida es el
patógeno más frecuente seguido por As pergillus. Otros hongos son menos frecuentes.
3. Virus. Los virus más frecuentes son Virus Herpes Simple I y II asociado a mucosa oral y genital
respectivamente. Menos frecuente es el compromiso cutáneo por Herpes Zoster. Otros virus se
presentan en pacientes que han recibido transplante de progenitores hemopoyéticos y están en
tratamiento inmunosupresor. Sugerimos adicionar a la terapia antibiótica antibacteriana aciclovir en
caso de lesiones cutáneas o genitales.
4. Micobacterium TBC. No existe una recomendación estandarizada de profilaxis.
5. Protozoos. En los pacientes con leucemias linfoblásticas agudas (LLA) o patología linfoides que se
asocian a uso de esteroides existe riesgo de desarrollar infección pulmonar por Pneumocistis carinii.
En leucemia linfoblástica aguda se indica profilaxis con Cotrimoxazol forte.
En pacientes con inmunosupresión celular (LLA más aún si han recibido tratamiento esteroidal
prolongado), existe el riesgo de reactivaciones o infecciones con Micobacterium TBC.
La mortalidad relacionada a quimioterapia intensiva debe ser inferior al 10%..
El objetivo de este protocolo es mejorar la sobrevida de los pacientes que reciben quimioterapia intensiva,
evitando mortalidad por infecciones.
Considera solamente neutropenia febril de alto riesgo, dado que la mayoría de las infecciones en neutropenia
de bajo riesgo no reviste riesgo vital y puede ser manejada con Sulbactam-ampicilina y/o Ciprofloxacino oral ,
en forma ambulatoria.
I. DEFINICIONES
¿Cuándo existe una neutropenia febril de alto riesgo?
a) Cuando exista una neutropenia que cumpla con los siguientes criterios de gravedad:
Paciente portador de una neoplasia que infiltre extensamente la médula ósea ( leucemia agudas algunos
linfomas y algunos tumores sólidos).
Inicio de quimioterapia con neutropenia: Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) al sumar baciliformes y
segmentados <1000 x mm 3.
Neutropenia de instalación rápida a partir del día 8° a 10° de iniciado el último ciclo de quimioterapia.
3
Neutropenia con RAN menor de 100 x mm .
Neutropenia con duración proyectada mayor de 7 días.
180
Neutropenia asociada a mucositis intensa.
Un paciente que cumple estos criterios tiene más de 90% de probabilidades de desarrollar una infección
grave. La infección que desarrolle tiene una alta letalid ad sin el tratamiento adecuado.
b) Cuando esta neutropenia se asocie a los siguientes síntomas y/o signos de infección:
Fiebre con temperatura bucal mayor o igual de 37,5ºC en una toma.
Síntomas sugerentes de foco infeccioso (tos, dolor en la inspiración profunda, dolor periodontal, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea, dolor perianal, dolor en sitio de punción, otros) aún si no presenta signología,
imagenología y/o fiebre.
Bastan los síntomas para definir foco infeccioso e iniciar tratamiento.
El paciente neutropénico severo no es capaz de generar respuesta inflamatoria por lo tanto los signos (calor,
rubor, aumento de volumen) estarán prácticamente ausentes, sin que esto signifique ausencia de infección.
II. TRATAMIENTO
1. HOSPITALIZACIÓN
El paciente debe ser hospitalizado para su tratamiento, idealmente en una Unidad de Aislamiento protector
simple.
La neutropenia febril de alto riesgo constituye una emergencia médica. Sin tratamiento adecuado tiene 100%
de mortalidad.
El riesgo vital depende de la precocidad de tratamiento y requiere el uso de antibióticos endovenosos.
2. LAVADO DE MANOS
 El equipo médico y paramédico debe cumplir con el lavado de de manos con solución antiséptica antes y
después de cada asistencia al paciente.
 El uso de mas carilla está indicado para el equipo médico, paramédico si se está resfriado.
 Otras técnicas de aislamiento no han sido demostradas como útiles.
Sólo el lavado de manos con solución antiséptica por todo el personal médico y paramédico, antes y después
de cada atención al paciente, es una medida demostrada como útil para evitar transmisión de infecciones en
estos pacientes. Utilícela siempre.
3. ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO
Preguntar en que fecha inició el último ciclo de quimioterapia y calcule en qué d ía está.
La quimioterapia produce aplasia medular ( neutropenia, anemia y trombocitopenia) a partir del día 9º -10º
hasta el día 20º - 23º de iniciada la quimioterapia.
Realizar anamnesis por sistema y examen físico, insistiendo en la presencia de síntomas y signos en sitios
con alta concentración de flora comensal (piel, boca, zona perianal, colon).
Gran porcentaje de las infecciones en el paciente neutropénico están dadas por su propia flora comensal que
invade tejidos sin ser fagocitada por la ausencia de Neutrofilos.
La infecciones más frecuentes son las orales (periodontales, partes blandas, faringeas), perianales
(hemorroides complicados, pequeñas fisuras), colónicas (tiflitis generalmene asociadas a mucositis intensas) y
piel (flebitis, acné, pústulas ).
No realizar procedimientos invasivos (tactos rectales, vaginales, otros) que puedan alterar la indeminidad de
las barreras mecánicas ya que esto puede significar la diseminación de una infección o la adición de otro foco.
b) Solicitud de exámenes de laboratorio:

 Hemocultivos corrientes. (2)
 Urocultivo más antibiograma.
 Cultivo de frotis nasal corriente y hongos para identificación de Aspergillus.
 Cultivo de cualquier solución de continuidad cutánea o mucosa, frotis faringeo si hay odinofagia, gram y
cultivo de espectoración si hay tos, cultivo de pústulas .
 No puncionar flegmones para evitar necrosis tisulares extensas.
181
El aislamiento de un agente patógeno se logra sólo en un 30 -40% de los hemocultivos, sin embargo es
necesario efectuar todos los esfuerzos para identificarlos, fundamentalmente cuando existe infección
pulmonar de gravedad, donde se preconiza la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar en forma precoz.
 Hemograma con recuento plaquetario.

 Pruebas hepáticas, glicemia, uricemia, proteinemia, albuminemia, creatininemia, electrolitos plasmáticos,
LDH.
 PT y TTPK si se sospecha discrasia sanguínea.
 PDF, DD y fibrinógeno si se sospecha CID.
 Radiografía de torax, senos paranasales, ecografía abdominal solo si el caso lo amerita.
 Otros según criterio médico.
4. INDICACIONES GENERALES
- Disminución de la flora comensal:

 Baño al ingreso y en forma diaria.
 Enjuagues bucales con soluciones antisépticas cada 6 h y cepillado dental suave.
 Tránsito intestinal frecuente (diario o cada 2 días), se puede u tilizar metoclopramida o vaselina, en
caso de constipación de más de 3 días, fleet oral 4 cucharadas por una vez o lactulosa.
 Régimen alimenticio cocido, más líquidos cocidos abundantes.
 Mascarilla oral en caso de personal resfriado y para el paciente en caso de tos.
 Indemnidad de las barreras cutaneomucosas:
a) evitar procedimientos invasivos (endoscopias, tacto rectal o vaginal, tratamientos
dentales, biopsias o cirugías).
b) están contraindicados los enemas evacuantes y las terapias intramusculares .
 Técnicas de asepsia en la instalación y manejo de los accesos venosos centrales y periféricos.
5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se plantean 2 protocolos el primero, avalado por la literatura en base a Ceftazidima(CFZ) y Amikacina(AMK),

el segundo en uso en el Hospital del Salvador y avalado por nuestros resultados (Rev Med Chile, Septiembre
2003) en base a Ceftriaxona (CFX) y AMK.
El uso de uno o de otro debe ser evaluado según las características de la flora bacteriana habitual de cada
centro.
Se recomienda que cada centro utilice solo uno, para que adquiera experiencia y pueda evaluar sus
resultados.
Si en su centro las infecciones por Pseudomonas son relevantes debe utilizar el esquema Ceftazidima con
Amikacina, .
Si la Pseudomona es un patógeno ocasional puede adcribirse al protocolo de Ceftriaxona con amikacina.
A.- PROTOCOLO Ceftriaxona asociada a amikacina
Sin foco clínico: Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV más

Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV
Foco pulmonar: (El paciente suele tener tos o puntada de costado
o existen crepitaciones o respiración soplante),
con o sin radiografía compatible.
Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV más
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV
Foco abdominal: (puede existir dolor abdominal con o sin diarrea)
Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV, más
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV, más
Metronidazol (MTZ) 500 mg c/8 hrs VO
Foco oral : (existe gingivitis, amigdalitis o periodontitis, ulceras)
Amikacina 15 mg/kg c/24 hrs EV, más
Penicilina sódica (PNC) 3 ó 4 millones c/6 hrs EV
Foco perianal : (existe dolor al obrar, con o sin signos
inflamatorios en la zona)
182
Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO o EV

Foco cutáneo : (flebitis, foliculitis, infección de sitios de inserción
de catéteres venosos centrales, evaluando si el foco
es intra o extrahospitalario)
Ceftriaxona 1gr c/12 hrs EV más
Cloxacilina 2 gr c/6 hrs EV ó
Vancomicina (Vanco) 500 mg c/6 hrs
Cuadro séptico grave: Tazonam 4,5 gr c/8 hrs EV más
Amikacina (AMK) 15 mg/kgc/24 hrs EV más
Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs EV, más
Fluconazol 400 mg/día VO o Itraconazol 400 mg c/ 12 hr VO
Si existe más de 1 foco debe mantenerse una cobertura adecuada para cada uno de ellos.
 Hidratación abundante, por vía oral y/o parenteral, para mantener parámetros hemodinámicos y diuresis,
evitando la progresión a un shock séptico.
Evaluación del tratamiento antibiótico
A las 48 hrs (cuadro 1)

Evaluar parámetros clínicos y averiguar resultados de cultivos.
 cultivos positivos, asegurar cobertura del agente aislado, sin reducir el
espectro antibacteriano.
 cultivos negativos, mantener esquema.
Paciente febril, reevaluación clínica:
 con mejoría clínica y/o curva febril en descenso, mantener esquema y
evaluar al 5º día.
 con persistencia de fiebre o progresión cuadro clínico, tomar nuevos
hemocultivos y cultivos de focos clínicos, ampliar la cobertura antimicrobiana
hacia Staphilococo multirresistente con Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs EV y/o
hacia bacilos g(-) resistentes con Sulperazona 1,5 gr c/8 hrs EV o Imipenem o
Meropenem.
Paciente afebril,
 con hemocultivos positivos, completar tratamiento EV por 14 días o si RAN
en ascenso > 500 mm 3, completar los 14 días con antibiótico oral con
sensibilidad demostrada.
 con cultivos negativos, completar tratamiento hasta 7º día y considerar
esquema de retiro de antibióticos orales según foco si RAN en ascenso > 5 00
mm3.
A los 5 a 7 días (cuadro 3)
Paciente febril, reevaluación clínica, recuperar cultivos tomados al inicio y a las 72 hrs. Recultivar foco y
hemocultivos (corriente y hongos).
Reevaluar cobertura antibacteriana hacia gérmenes intrahospitalarios.
Evaluar cobertura antifúngica simultáneamente.
Iniciar Anfotericina B deoxicolato previa evaluación de Nitrogeno Ureico y
creatinina.
Anfotericina 0,5 a 1 mg/kg/día.
La duración del tratamiento dependerá de la identificación de una infección fúngica
invasora, del tipo de hongo y de la inmunosupresión de base. Una vez recuperada
la neutropenia al paciente debe ser evaluado clínicamente y TAC de torax y
abdomen para asegurar ausencia de colección fúngica para decidir suspensión de
tratamiento.
Paciente afebril, se procede igual que el indicado a las 72 hrs.

Paciente debe ser controlado al menos 3 veces por semana con hemograma ELP;
creatininemia para hacer reposición de GR, plaquetas; potasio según corresponda.
En cuadros graves agregar control de calcemia y albuminemia.
183
Duración del tratamiento y retiro de antibióticos:
El tratamiento antibiótico durará hasta la resolución de la neutropenia y un mínimo de 7 días.
Al 7º día paciente con cultivos negativos:

 Paciente afebril desde el 3º día de antibioterapia:
RAN en ascenso > 500 xmm 3, total 7 días de antibióticos y suspender.
RAN en ascenso < 500 xmm 3 y en buenas condiciones, total 10 días de antibióticos
y suspender.
3
RAN < 100 x mm , mantener antibióticos EV hasta RAN > 500 xmm3.
 Paciente afebril desde el 7º día de antibioterapia:
RAN en ascenso > 500 xmm 3, buenas condiciones, se suspenden antibióticos
después de 5 a 7 días afebril.
 Paciente febril después de recuperar RAN > 500 xmm 3, se puede suspender
antibióticos y reevaluar. Considerar que la recuperación de neutrofilos puede
acompañarse por exacerbación de los síntomas y signos y alza de la curva febril
porque aparece la inflamación.
Al 7º día, paciente con cultivos positivos, completar 14 días de antibióticos sensible, ya sea EV u oral.
B.- PROTOCOLO ceftazidima asociada a amikacina.
En centros hospitalarios que presenten una elevada incidencia de Pseudomona sp en los hemocultivos de
pacientes con neutropenia febril se recomienda iniciar terapia con Ceftazidima en vez de cefrtriaxona, como
se muestra en este protocolo.
Sin foco clínico: Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV más

Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV
Foco pulmonar: (El paciente suele tener tos o puntada de costado
o existen crepitaciones o respiración soplante),
con o sin radiografía compatible.
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV
Foco abdominal: (puede existir dolor abdominal con o sin diarrea)

Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV, más
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV, más
Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO
Foco oral : (existe gingivitis, amigdalitis o periodontitis)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV, más
Penicilina sódica (PNC) 3 ó 4 millones c/6 hrs EV
Foco perianal : (existe dolor al obrar, con o sin signos
inflamatorios en la zona)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV más
Metronidazol 500 mg c/8 hrs VO o EV
Foco cutáneo : (flebitis, foliculitis, infección de sitios de inserción
de catéteres venosos centrales, evaluando si el foco
es intra o extrahospitalario)
Amikacina 7,5 mg/kg c/12 hrs EV más
Ceftazidima 2 gr c/8 hrs EV más
Cloxacilina 2 gr c/6 hrs EV ó
Vancomicina 1 gr c/12 hrs
Cuadro séptico grave: Tazonam 4,5 gr c/8 hrs EV más

Amikacina (AMK) 15 mg/kgc/24 hrs EV más
Vancomicina 500 mg c/ 6 hrs EV, más
Fluconazol 400 mg/día VO o Itraconazol 400 mg c/ 12 hr VO
Si existe más de 1 foco debe mantenerse una cobertura adecuada para cada uno de ellos.
184
 Hidratación abundante, por vía oral y parenteral, para mantener parámetros hemodinámicos y diuresis,
evitando la progresión a un shock séptico.
Evaluación del tratamiento antibiótico

Evaluar parámetros clínicos y averiguar resultados de cultivos.
 cultivos positivos, asegurar cobertura del agente aislado, sin reducir el
espectro antibacteriano.
 cultivos negativos, mantener esquema.
Paciente febril, reevaluación clínica:
 con mejoría clínica y/o curva febril en descenso, manterner esquema y
evaluar al 5º día.
 con persistencia de fiebre o progresión cuadro clínico, tomar nuevos
hemocultivos y cultivos de focos clínicos, ampliar la cobertura antimicrobiana
hacia Staphilococo multirresistente con Vancomicina 1 gr c/1 2 hrs EV y/o
hacia bacilos g(-) resistentes con Sulperazona 1,5 gr c/8 hrs EV o Imipenem o
Meropenem.
Paciente afebril,
 con hemocultivos positivos, completar tratamiento EV por 14 días o si
RAN> 500 mm 3, completar los 14 días con antibiótico oral con sensi bilidad
demostrada.
 con cultivos negativos, completar tratamiento hasta 7º día y considerar
esquema de retiro de antibióticos.
A los 7 días (cuadro 3)
Paciente febril, reevaluación clínica, recuperar cultivos tomados al inicio y a las 72
hrs. Recultivar foco y hemocultivos (corriente y hongos).
Reevaluar cobertura antibacteriana hacia gérmenes intrahospitalarios.
Evaluar cobertura antifúngica simultáneamente Iniciar Anfotericina B deoxicolato
0,5 a 1 mg/kg/día previa evaluación de NU y creatinina.
La duración del tratamiento dependerá de la identificación de una infección fúngica
invasora, del tipo de hongo y de la inmunosupresión de base. Una vez recuperada
la neutropenia al paciente debe ser evaluado clínicamente y TAC de torax y
abdomen para asegurar ausencia de colección fúngica para decidir suspensión de
tratamiento.
Paciente afebril, se procede igual que el indicado a las 72 hrs.
Paciente debe ser controlado al menos 3 veces por semana con hemograma ELP;
creatininemia para hacer reposición de GR, plaqueta; potasio según corresponda.
En cuadros graves agregar control de calcemia y albuminemia.
6.- DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y RETIRO DE ANTIBIÓTICOS:
El tratamiento antibiótico durará hasta la resolución de la neutropenia y un mínimo de 7 días.

Tanto la modificación paulatina como el retiro de los antibióticos en neutropenia febril debe ser supervisada
por el infectólogo.
Al 7º día paciente con cultivos negativos:
 Paciente afebril desde el 3º día de antibioterapia, en buenas condiciones clínicas,
sin foco infeccioso:
1. RAN > 200 xmm 3y en aumento, monocitos sobre el 10% y plaquetas sobre
30.000 y en aumento, Puede ser dado de alta con terapia oral con sulbamox 1
comp c/12 hrs más ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs VO hasta completar 7 días de
tratamiento.
2. RAN< 200 xmm 3 mantener antibióticos endovenosos hasta que cumpla criterios
anteriores. Si al cumplirlos lleva más de 7 días de tratamiento antibiótico, suspender
y dar de alta. Si al cumplir los criterios anteriores lleva menos de 7 días de
tratamiento pasar a antibioticos orales y dar de alta igual que en punto 1
 3. Para los pacientes en que la fiebre haya cedido más tardíamente, mantener
esquema antibiótico endovenoso hasta completar 5 días afebril, estar en buenas
condiciones físicas y sin foco infeccioso.:
185
RAN > 500 xmm 3, buenas condiciones, se suspenden antibióticos después de 5 a

7 días afebril.
 Paciente febril después de recuperar RAN > 500 xmm 3, suspender antibióticos y
reevaluar.
Al 7º día, paciente con cultivos positivos, o infecciones específicas debe cumplirse el tiempo de tratamiento antibiótico
estipulado en cada uno de ellos. Por ejemplo, 4 a 6 semanas en caso de endocarditis, 14 días en caso de
hemocultivos positivos a Bacilos gram negativos, etc. Estos pacientes deben ser evaluados por el infectólogo.
7.- MANEJO AMBULATORIO DE PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA POST

QUIMIOTERAPIA
Después de 10 días de iniciada la última quimioterapia, se produce una baja de defensas (neutropenia) y de
plaquetas (trombocitopenia), por lo tanto se recomienda los siguientes cuidados en el hogar:
En caso de temperatura > 37,5, diarrea, sangrados, tos, dolor faríngeo, en tórax, abdomen o región perineal o
lesiones de la piel, asistir a la brevedad a la Unidad de Inmunosuprimidos de su hospital o consultar en forma
inmediata en el Servicio de Urgencia más cercano.
Mientras el paciente se encuentre afebril y sin los síntomas antes mencionados debe seguir las siguientes
indicaciones para prevenir complicaciones:
1. Actividad y ambiente.
- limpio y libre de polvo
- ventilación y calefacción adecuadas
- evitar permanecer en cama todo el día
- no asistir a lugares públicos donde exista aglomeraciones de gente
- evitar el contacto con personas con focos infecciosos (resfríos, heridas, etc)
- realizar actividades de entretención
- escuchar música o videos que estimulen el ánimo
- el aseo del baño de la casa debe ser con cloro y agua abundante
2. Alimentación
- régimen de alimentos cocidos con fibras
- abundantes líquidos, agua cocida, NO beber jugos de fruta cruda
- la comida debe haber sido cocinada en el día
- no compartir utensilios de comida.
3. Cuidado de la piel
- ducha diaria, nunca tina, secado con toalla limpia y suave, especialmente en los pliegues.
- lubricar con loción o crema hipoalergénica ( ej. Lubriderm)
- Evitar el uso de utensilios corto-punzantes
- Cortar el pelo y/o rasurado facial con tijeras o rasuradora eléctrica
- mantener las uñas cortas y limpias
- lavado de manos después de ir al baño y antes de comer
- cuidados de la región perianal, mantener seca y limpia
- Damas: no usar tampón vaginal.
- observar presencia de lesiones, equímosis u otras.
4. Cuidado de mucosas.
a) Cavidad bucal:
- aseo después de cada comida, con cepillo suave o cotonitos.
- colutorios con suero fisiológico y bicarbonato alternos, después del aseo, cuatro veces al día
observar lesiones, dolor.
- En caso de sangrado, enjuagar con agua hervida fría con sal (puede incluir hielo) y
consultar inmediatamente a su médico o Servicio de Urgencia más cercano.
b) Cavidad nasal:
- no rascarse la nariz por dentro, ni sacar costras. En caso de sangrado, presionar y
mantener en reposo y consultar inmediatamente a su médico o Servicio de Urgencia más
cercano.
- No usar tapón nasal.
186
5. Cuidado del tránsito intestinal.

Evacuación diaria. En caso de presentar deposiciones dura s, constipación, puede tomar aloe Vera 1
comprimido c/ 8 horas VO. En caso de días sin deposiciones puede tomar 4 cucharadas de Fleet oral y
avisar a su médico. En caso de sangrado o dolor abdominal y/o perianal consultar inmediatamente a su
médico o Servicio de Urgencia más cercano.
- Los enemas evacuantes están contraindicados, igual que el tacto rectal.
6. Control médico
Durante el período post quimioterapia (entre los días 10º, y 18º de iniciada la última quimioterapia ) Ud.
debe ser controlado 2 veces por semana con hemograma en su Servicio de hematología para evaluar
necesidad de transfusiones u Hospitalización (en caso de fiebre o foco infeccioso).
187
Cuadro 1.
EVALUACION NEUTROPENIA FEBRIL
Algoritmo Protocolo neutropenia febril alto riesgo para centros con baja incidencia de infección por
Pseudomonas. Protocolo Ceftriaxona asociada a Amikacina.
NEUTROPENIA FEBRIL
RAN < 500, T ° > 37,5°C
EVALUACION CLINICA - TOMA DE CULTIVOS
PACIENTE GRAVE PACIENTE ESTABLE
SIN FOCO INFECCION LOCALIZADA
Tazonam
CEFTAZIDIMA
AMK AMK
VANCOVAN AMK FOCO FOCO FOCO FOCO
CFX PULMONAR ABDOMINAL ORAL CUTANEO
AMK AMK AMK AMK

CFX CFX MTZ CFX PNC CFX
CLOXA O
VANCO
EVALUACION A LAS 48 HORAS CON CULTIVOS
CULTIVO (+) CULTIVO (-)
ASEGURAR COBERTURA SIN RESTRINGIR

ANTIBIOTICOS
EVALUACION CLINICA A LAS

72 HORAS
188
Cuadro 2
Algoritmo Protocolo neutropenia febril alto riesgo para centros con alta frecuencia de infección por
Pseudmona. Protocolo Ceftazidima asociada a Amikacina.
NEUTROPENIA FEBRIL
RAN < 500, T ° > 37,5°C
EVALUACION CLINICA - TOMA DE CULTIVOS
SIN FOCO INFECCION LOCALIZADA
AMK FOCO FOCO FOCO FOCO

CFZ PULMONAR ABDOMINAL ORAL CUTANEO
AMK AMK AMK AMK

CFZ CFZ MTZ CFZ PNC CFZ
CLOXA O
VANCO
EVALUACION A LAS 48 HORAS CON CULTIVOS
CULTIVO (+) CULTIVO (-)
ASEGURAR COBERTURA SIN RESTRINGIR

ANTIBIOTICOS
EVALUACION CLINICA A LAS

72 HORAS
189
EVALUACION A LAS 72 HORAS DE

INICIADO ESQUEMA ANTIBIOTICO
AFEBRIL FEBRIL
MANTENER ESQUEMA CON MEJORIA SIN MEJORIA

HASTA RAN > 500 CLINICA CLINICA
MANTENER ESQUEMA AMPLIAR COBERTURA

Y EVALUAR AL 5to DIA Gr(-) RESISTENTE Y
STAPHILOCCOCUS MR
EVALUACION A LOS 7 A 5 DÍAS DE INICIADO EL PRIMER

ESQUEMA ANTIBIOTICO
AFEBRIL FEBRIL
AGREGAR MANTENER ESQUEMA

ANFOTERICINA B HASTA RAN > 500
(COMPLETANDO DÍAS DE
TRATAMIENTO PARA CADA
TIPO DE INFECCION)
190
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Infect Dis 1999; 29: 515-21.
17. SANTOLAYA ME; RABAGLIATI R ; BIDART T ET AL. CONSENSO MANEJO RACIONAL DEL PACIENTE CON CÁNCER, NEUTROPENIA Y
FIEBRE. REV CHIL INFECT 2005;22( SUPL2):S79.
191
DE TUMORES SOLIDOS
192
CANCER TESTICULAR22 Y TUMORES GERMINALES
EXTRAGONADALES 2007
Dra. Berta Cerda
Encargada Protocolo
Oncólogo Médico
Jefe Equipo Oncología Médica
Instituto Nacional del Cáncer
Subcomisión Tumores Urológicos
Dr. Javier Domínguez Urólogo, Enf. M.Lea Derio Unidad de Cáncer, Dr. Alfredo Velasco Urólogo Soc. Chilena de Urología,
Dr. Gustavo Salgado Urólogo, Dr.Carlos Misad Asoc. Ch. Anatomía Patológica, Dr. César Del Castillo oncólogo médico H.
San Borja Arriarán.
I. ANTECEDENTES
E
l cáncer de testículo es una enfermedad que usualmente se presenta en varones, jóvenes 15 a 40
años. En nuestro país el promedio de edad es de 30 años, con rango 16 - 69. La criptorquidia es
reconocida como factor de riesgo.
El cáncer de testículo se puede citar como ejemplo de los progresos en cuanto a tratamiento exitoso con un
porcentaje de curación que en algunos casos está ce rca del 100%, lo que puede ser explicado por algunos
hechos tales como:
a) Una buena comprensión de la biología que exhibe este tumor, pudiéndolo separar en 2 formas:
seminoma y no seminoma, con enfrentamientos terapéuticos distintos para cada uno de ellos.
b) El empleo de técnicas de diagnóstico tanto de imágenes, como biológicas, que permiten un diagnóstico
de extensión muy exacto, además de su valor pronóstico.
c) La introducción de terapias médicas, basadas en el uso del Cisplatino, han permitido obtener cura ción de
pacientes aún en fase avanzada de la enfermedad.
d) El uso racional de cirugía de rescate en aquellos pacientes con enfermedad residual después del
tratamiento sistémico.
II. EPIDEMIOLOGIA
Los datos internacionales de mortalidad (1 a 1,5 por cien mil hombres), como los de incidencia 4,9 (casos
nuevos por cien mil varones), son estables desde hace más de dos décadas. En Chile ambos datos
también son estables, la mortalidad de 1,3 por cien mil hombres (DEIS) describe una curva de presentación
bimodal y una incidencia estimada 23 de 4,8 casos nuevos por cien mil varones
En los pacientes tratados, la sobrevida global 24 alcanzó a 78% con una mediana de seguimiento de 69
meses. Para la enfermedad mínima la sobrevida global fue de 85% y para la enfermedad masi va 55%.
22
El año 1988, se elaboró la primera versión de ete protocolo.
23
Bases de datos PANDA 1988 a la fecha
24
Evaluación PANDA 2004
193
ALGORITMO DE SOSPECHA Y DERIVACIÓN
IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS CANCER TESTICULAR
NIVEL SECUNDARIO
URÓLOGO – CIRUJANO
INTERNISTA
CIRUGIA
ANATOMI A PATOLÓGICA (-) ANATOMI A PATOLÓGICA (+)
COMITÉ ONCOLÓGICO
CENTROS PANDA
III. - CRITERIO DE CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA
 Criterios de Inclusión:
- Hombres de 15 años y más con diagnóstico confirmado de tumor germinal gonadal (uni o bilateral) o
extragonadal, sin límite de edad superior.
- Contar con la aceptación escrita del enfermo o familiar (consentimiento informado).
 Criterios de exclusión:
- Hombres de 15 años y más con patología crónica descompensada, multisistémicas, u otros
cánceres activos.
En el caso de orquiectomía bilateral (sea inicial o en caso de recidiva), radioterapia en hombres jóvenes ( < de
40 años) sin paridad o con paridad incompleta, deberá ofrecer la criopreservación de espermios, si el enfermo
así lo desea. Esta atención se extenderá por dos años de efectuada la criopreservación.
Corresponde a la confirmación histológica del testículo o masa tumoral extragonadal por Anatomía patológica,
como tumor germinal dentro de la siguiente clasificación.
194
CLASIFICACION HISTOLOGICA
Se empleará la clasificación Dixon y Moore:
I Seminoma
II Carcinoma embrionario
III Teratoma, adulto
IV Coriocarcinoma
V Tumor del saco vitelino
VI Mixto (especificar)
Para el diagnóstico de Seminoma, se requiere que la histología muestre seminoma puro y no exista elevación
de alfa feto proteína.
IV. ETAPIFICACION
Los pacientes serán etapificados a través de:
 Orquiectomía radical (etapificación histológica) AJCC 97 -2002

 Anamnesis y examen físico
 Rx de tórax – TAC de Tórax si radiografía es sospechosa.
 TAC de abdomen y pelvis
 Hemograma completo
 Perfil bioquímico
 Deshidrogenasa láctica total
 Marcadores tumorales :
 feto proteínas con vida media 7 días y
beta hCG con vida media 3 días)
 Ecotomografía testicular en todo paciente con cáncer extragonadal.
Los marcadores tumorales deben ser obtenidos antes o inmediatamente después de la cirugía.
La etapificación se efectuará antes de la cirugía y/o radioterapia.
Evaluación odontológica, previo a quimioterapia, radioterapia o ambas.
Los pacientes que reciban quimioterapia deberán además ser evaluados con:
 Clearence de creatinina/creatinina ( método Krocof Galt)
De acuerdo con los exámenes anteriores los pacientes se rán clasificados:
SEMINOMA (I)
ESTADIO I: Tumor limitado al testículo, epidídimo o cordón espermático
ESTADIO II: Enfermedad limitada a ganglios linfáticos retroperitoneales
IIA: Ganglios retroperitoneales menos de 2 cms en su diámetro máximo

IIB: Ganglios retroperitoneales entre 2 y 5 cms de diámetro
IIC: Ganglios retroperitoneales mayor de 5 cms de diámetro
ESTADIO III: Metástasis a ganglios linfáticos supradiafragmáticos o sitios viscerales.
NO SEMINOMA
La UICC y AJCC, subdividieron:

ESTADIO I con/sin invasión vascular
con/sin elevación persistente de AFP o BhCG, (sin evidencia clínica o radiología de
enfermedad metastásica)
195
ESTADIO II con/sin marcadores elevados (pacientes con enfermedad retroperitoneal)
ESTADIO III Con enfermedad a distancia o gran elevación de marcadores tumorales.
Para tratamiento de los pacientes beneficiarios en los PANDA, se usará la Clasificación Internacional.
Se detalla la clasificación de la Universidad de Indiana sólo como referencia.
ENFERMEDAD MINIMA
1. Sólo elevación de marcadores tumorales

2. Adenopatías cervicales (con o sin adenopatías retroperitoneales no palpables)
3. Enfermedad retroperitoneal no palpable, no resecable.
4. Metástasis pulmonar mínima: menos de 5 metástasis por campo pulmonar y la mayor debe medi r menos
de 2 cm (con o sin enfermedad retroperitoneal no palpable)
5. Masa abdominal palpable mayor de 10 cm.
6. Metástasis pulmonar moderada: 5 a 10 metástasis por campo pulmonar y la mayor debe medir menos de
3 cm o masa mediastinal menos del 50% del diámetro intratoráxico o metástasis pulmonar solitaria mayor
de 2 cm (con o sin enfermedad palpable).
Nota: La clasificación internacional, clasifica a los seminomas en rango de Enfermedad mínima e intermedia .
ENFERMEDAD MASIVA
1. Metástasis pulmonar masiva:

 Masa mediastinal más del 50% del diámetro intratoráxico.
 Más de 10 metástasis por campo pulmonar
 Múltiples metástasis mayor de 3 cm. (con o sin enfermedad abdominal no palpable)
2. Metástasis palpable y metástasis pulmonar

3. Metástasis hepática, ósea o SNC.
CLASIFICACION DE RIESGO DE LOS TUMORES DE CELULAS GERMINALES:

CONSENSO INTERNACIONAL
RIESGO SEMINOMA NO SEMINOMA

FP: < 1000 ng/ml
cualquier marcador HCG: < 5000 mlu/l
LDH: 1.5 veces sobre el límite normal
BAJO RIESGO ausencia de metástasis viscerales no Ausencia de metástasis visceral no pulmonar.
pulmonares
Cualquier sitio primario Primario gonadal o retroperitoneal.
cualquier marcador FP: 1000 – 10.000 ng/ml
metástasis viscerales no pulmonares BHC6: 5000 – 50.000 mlu/ml
RIESGO INTERMEDIO
presentes LDH: 1.5 – 10 veces sobre el límite normal
cualquier sitio primario Primario gonadal o retroperitoneal
FP: > 10.000 ng/ml
HCG: >50.000 mlu/ml
LDH: >10 veces sobre el límite normal.
ALTO RIESGO no aplicable Metástasis viscerales no pulmonares presentes.
Sitio primario mediastinal.
Metástasis visceral no pulmonar = hígado,
hueso, cerebro.
196
PACIENTE CON CANCER DE TESTÍCULO CONFIRMADO
CENTRO PANDA (18)
ETAPIFICACIÓN completa
Exámenes de especialidad según protocolo.
DECISIÓN TERAPEUTICA
COMITÉ URO-ONCOLOGICO
SEMINOMA NO SEMINOMA
I – II A II - B II C - III
ETAPA I II - III II - III II - III
BAJO RIESGO -
RIESGO ALTO RIESGO
INTERMEDIO
V. TRATAMIENTO
CIRUGÍA
Tener presente que la orquiectomía es un procedimiento quirúrgico de riesgo intermedio a

diferencia de la linfadenectomía lumboaórtica abierta y la intervención para sitios extragonadales,
ambos procedimiento quirúrgicos complejos que pueden requerir transfusión en el intra y post
operatorio el uso de sala de cama UCI y de tratamiento intermedio quirúrgico.
A.- SEMINOMA
ESTADIO I y IIA/B
Después de orquiectomía en no más de 3-4 semanas, los pacientes serán tratados con radioterapia
retroperitoneal y en ganglios linfáticos pélvicos ipsilateral.
En hombres jóvenes expuestos a radioterapia (< de 40 años) sin paridad o con paridad incompleta, deberá
ofrecer la crioperservación de espermios, si el enfermo así lo desea.
197
ESTADIO IIC / III

(Bajo riesgo y riesgo intermedio según clasificación de riesgo)
Para iniciar la quimioterapia (en no más de 3-4 semanas post cirugía):
- Control con oncólogo médico con resultados de exámenes e imágenes.

- Exámenes de: Electrolitos plasmáticos,
LDH total
gonadotrofina coriónica,
alfafetoproteínas,
Ca. 125
- Hemograma: Granulocitos > 1500 x mm 3 y plaquetas mayor 100.000.
Granulocitos está entre 1000 y 1499, esperar una semana.
Granulocitos < 1000 no administrar quimioterapia.
- *Clearance: Clearence > 60 cc/min, administrar 100% de la dosis de Cisplatino.

Clearence entre 41 y 60 cc/min recib irán 50% de dosis de Cisplatino.
Clearance < de 40 Suspensión de QT
- Imágenes: TAC de Tórax si corresponde, abdomen y pelvis.
Previo a cada ciclo de quimioterapia se efectuará un control por oncólogo médico, con un hemograma y
creatinina.
Se evaluará en la mitad de los ciclos programados con:
un control por oncólogo médico, un hemograma, una creatinina, una gonadotrofina
coriónica, un LDH total, alfafetoproteínas, Ca. 125 y TAC de Tórax si corresponde, TAC
abdomen y pelvis.
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con quim ioterapia (si corresponde).
25
Es necesario la instalación de catéter venoso central con o sin bolsillo subcutáneo PICC . Mientras el
paciente esté hospitalizado (cama integral), y durante la quimioterapia ambulatoria, se efectuará curación
diaria del catéter
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo (1 a 40% de los casos pueden presentarla de
pendiendo del tipo de ciclo de quimioterapia) será hospitalizado en sala de aislamiento.
Todas las personas recibirán tratamiento para el dolor, si así fuese necesario.
Tratamiento con quimioterapia
Esquema PE
El esquema se repetirá por 4 ciclos cada 21 días.

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg + 1
bloqueadores de
amp S.F. 30 min
0 los receptores 1, 2, 3
betametasona 4 50 ml previo a Qt .
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
0’ Antiemético 1 al 5ª ------ Oral cada 12 horas
12 horas
EV, infusión lenta 60-

S. F.
Etopósido 2 90 min
1 120 mg/m /día (Conc <
No Refrigerar 1, 2, 3 IRRITANTE
0,4 mg/ml)
25
Catéter central de inserción periférica
198
S. EV, infusión 2 hrs.

Fisiológico Proteger Luz
Cisplatino *
2 100 mg/m 2/día 2 500 ml + 2 Pasar Manitol 15 %
NO refrigerar
gr de 250 ml (tibio) en
cloruro de conexión Y,
sodio
Bloqueadores H2 ------
3 300 mg 1al 5° VO
histamina
Realizar antes y durante la administración de Cisplatino:
 Hidratación total de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfa to de
Magnesio/lt y mantener balance hídrico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg
de furosemida EV, bolo.
 Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paciente y a su
familia.
 Registro de volumen de orina en 24 horas.
 Ingesta abundante de líquidos (al menos 2 litros diarios)
 Alimentación cocida, sin fibras
 Esta información debe quedar registrada.
En caso que exista enfermedad residual estable después de la quimioterapia (mayor o igual a 2 cm), el
paciente recibirá resección quirúrgica para determinar si corresponde a una de las siguientes variables:
 fibrosis,
 tumor residual no seminoma,
 tumor residual seminoma,
 teratoma o
 necrosis.
Si el tumor residual es seminoma, el paciente recibirá en no más de 3-4 semanas, radioterapia; si el tumor
residual es fibrosis, necrosis o teratoma, se cons idera finalizado el tratamiento.
Si el tumor residual es no seminoma, el paciente recibirá en no más de 3-4 semanas, 2 ciclos más de
quimioterapia PE.
En el caso de radioterapia, en hombres jóvenes (< de 40 años) sin paridad o con paridad incompleta, deberá
ofrecer la crioperservación de dos a cuatro muestras de espermios, si el enfermo así lo desea.
B. NO SEMINOMA
Se tratarán de acuerdo a clasificación de riesgo.
1.-ENFERMEDAD de RIESGO BAJO

Esquema PEB
3 ciclos cada 21 días

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg +
bloqueadores de
1 amp S.F. EV, 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
EV, infusión lenta 60-90
S. F.
Etopósido 2 min
1 120 mg/m /día (Conc < 0,4
mg/ml)
199
S EV, infusión 2 hrs.

Cisplatino *
NO refrigerar
sodio
S.F
3 Bleomicina 30 UI/ día 2, 9, 16 EV, 20 min.
100 ml
Bloqueador H2 ------ VO
4 300 mg 1 al 5
de la histamina
 Hidratación total de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Glucosalino de aproximadamente
100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio/lt y
mantener balance hídrico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida
EV, bolo.
 Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paci ente y a su
familia.
2.-ENFERMEDAD DE RIESGO INTERMEDIO, ESQUEMA PEB :
4 ciclos de esquema PEB con evaluación cada dos ciclos, con imágenes y marcadores, pudiendo
recibir hasta 6 ciclos, los dos últimos sin bleomicina.
Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg +
bloqueadores de
1 amp S:F 30 min
betametasona 4 50 ml previo a Qt.
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
S. F.
Etopósido 2 min.
1 166 mg/m /día (Conc < 0,4
mg/ml)
Cisplatino *
NO refrigerar
sodio
S.F
100 ml
Bloqueadores H2 ------ VO
4 300 mg 1al 5
de la histamina
200

EV, bolo.
familia.
La enfermedad residual, será manejada igual que para los seminomas.

Si el paciente no cumple los requisitos para cirugía (pe. mantención de marcadores elevados), se deberá
administrar el esquema de enfermedad masiva VEIP o VIP contemplado en el protoc olo del Programa
Nacional de Cáncer del adulto PANDA.
ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO
Representa al 20 - 25% de los pacientes con enfermedad avanzada, con una sobrevida post-tratamiento del
50% al 70 %.
Esquema PEB Alto Riesgo
El esquema se repetirá por 4 ciclos cada 21 días, con evaluación después del 2º ciclo
Suero/
Día(s) volumen Observaciones
1 AM de 8 mg +
bloqueadores de
1 amp S.F. 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
S. F.
Etopósido 2 min.
1 166 mg/m /día (Conc < 0,4
mg/ml)
Cisplatino * 2
2 100 mg/m /día 2 500 ml + 2 Pasar Manitol 15 %
NO refrigerar
sodio
S.F
100 ml
4 150 mg 1al 5
de la histamina
EV, bolo.
familia.
201
Si el paciente presenta una respuesta parcial al tratamiento de quimioterapia, fracaso o progresión de la

enfermedad evidenciado por estudios radiológicos o marcadores tumorales, se cambiará a esquema de
rescate VIP (Vinblastina, Ifosfamida, Cisplatino) o EIP (Etopósido, Ifosfamida, Cisplatino)
Esquema de Rescate EIP:

Se realizará 4 ciclos cada 21 ó 28 días y reevaluación con imágenes y marcadores cada 2 ciclos.
Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg +
bloqueadores de
1 amp S.F. EV, 30 min
0 los receptores 1, 2, 3,4,5
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
Etopósido S. F.
min
1 75 mg/m 2/día (Conc < 0,4
No Refrigerar 1, 2, 3,4,5 IRRITANTE
mg/ml)
EV, infusión 2 hrs.
S Fisiológico
Proteger Luz
Cisplatino *
2 100 mg/m 2/día 2 500 ml + 2 gr
NO refrigerar Pasar Manitol 15 % 250
de cloruro de
ml (tibio) en conexión Y,
sodio
SF ó SG
EV, 30-90 min.
3 Ifosfamida 1500 mg/m 2/día 1, 2, 3, 4 5%
500 ml
EV, en 60 min,
1 dosis: a la hora cero,
1.200 junto con Ifosfamida
SG5%
4 Mesna (IV) mg/m 2/día(IV) 1, 2, 3, a 4 2° dosis: a las 4 h de la
100 ml
(dividido en 3 Ifosfamida.
dosis) 3 dosis: a las 8 h de la
Ifosfamida.
ALTERNATIVA
PARA MESNA
240 mg/m2/d EV administrar junto
(IV) con Ifosfamida
+ Dosis Oral:
Mesna
4 960 1, 2, 3, a 4 ------------ Adm. a la 2ª y 6ª hora
(IV +Oral)
mg/m2/d(VO) de iniciada la
(dividido en 2 administración de
dosis) Ifosfamida
VO
1ª dosis 2 hrs. antes*
1200 2ª dosis 2 hrs.
mg/m2/d(VO) después*
4 Mesna (Oral) 1, 2, 3 -------------
(dividido en 3 3ª dosis 6 hrs.
dosis) después* de iniciada la
administración de
Ifosfamida
Bloqueadores H2 ------------ VO
5 150 mg 1al 5
de la Histamina
202

EV, bolo.
familia.
 Mantener hidratación de al menos 2 litros diarios de S. Glucosalino mientras dure la infusión de
Ifosfamida.
Esquema VIP
4 ciclos cada 21 ó 28 días y reevaluación con imágenes y marcadores cada 2 ciclos.

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg +
bloqueadores de
1 amp S.F. EV, l30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
EV, , 20 - 30 min
Vinblastina S.F.
1 0,11 mg/kg/día 1y2 Protecc. luz
Refrigerar 50 -100 ml
VESICANTE
Cisplatino *
NO refrigerar
sodio
SF ó SG
EV, 30-90 min.
3 Ifosfamida 1500 mg/m 2/día 1, 2, 3, 4 5%
500 ml
EV, en 60 min,
1.200 junto con Ifosfamida
SG5%
4 Mesna (IV) mg/m 2/día(IV) 1, 2, 3, a 4 2° dosis: a las 4 h de la
100 ml
Ifosfamida.
ALTERNATIVA PARA MESNA
240 mg/m2/d EV administrar junto
(IV) con Ifosfamida
+ Dosis Oral:
Mesna 1, 2, 3, a 4
4 960 ------------ Adm. a la 2ª y 6ª hora
(IV +Oral) -
mg/m2/d(VO) de iniciada la
(dividido en 2 administración de
dosis) Ifosfamida
203
VO
1ª dosis 2 hrs. antes*
1200 2ª dosis 2 hrs.
mg/m2/d(VO) 1, 2, 3 después*
4 Mesna (Oral) ------------
(dividido en 3 - 3ª dosis 6 hrs.
dosis) después* de iniciada la
administración de
Ifosfamida
Bloqueadores H2 ------------ VO
5 150 mg 1al 5
de la Histamina
EV, bolo.
familia.
Mantener hidratación de al menos 2 litros diarios de S. Glucosalino mientras dure la infusión de Ifosfamida .
En pacientes con enfermedad residual, serán evaluados en Comité Oncológico para cirugía.
En caso de presentar fiebre asociada a leucopenia severa con el esquema VIP, tratar según protocolo de
neutropenia Febril de alto riesgo.
ETAPA I
Cáncer testicular NS (etapificación clínica con TAC tórax – abdomen (-) y marcadores pre o perioperatorios o
N y normales al mes de la orquiectomía. Se deben clasificar según factores de riesgo histológico), en bajo
riesgo y alto riesgo.
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
OBSERVACION LALA LALA QT: PEB x 2 ciclos

laparoscopico
( -) SEGUIMIENTO
(+) QT: PEB x 2 ciclos
204
CANCER TESTICULAR GERMINAL
CIRUGIA
60% NO SEMINOMA
Etapa I Etapa II-III Etapa II-III Etapa II-III

BAJO RIESGO RIESGO INTERMEDIO ALTO RIESGO
(según riesgo histológico)

OBSERVACION ESTRICTA Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia
O
LALA
LAPAROSCOPICA O ABIERTA
O
Quimioterapia
EVALUACION
Remisión Remisión Progresión

SEGUIMIENTO Completa Parcial**
< 2 cm  2 cm
CIRUGIA Quimioterapia
(LALA – pulmón)
Anatomía Pat.
(-) Ca. Testic (+)
Quimioterapia
EVALUACION
1°
Remisión Completa Progresión
2° PALIACION
205
CANCER TESTICULAR GERMINAL
CIRUGIA
40% SEMINOMA
SEMINOMA
I - IIA - IIB IIC - III
Radioterapia Quimioterapia
EVALUACION
Remisión Completa Remisión Parcial Estable Progresión

1
2
CIRUGIA Qt. x PIV 4 ciclos
Quimioterapia
SEGUIMIENTO
(LALA - pulmón)
Anatomía Pat.
(-) Ca. Testicular (+)
NO SEMINOMA SEMINOMA
Quimioterapia Radioterapia
EVALUACION
Progresión
PALIACION
206
VI. SEGUIMIENTO
El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el tratamiento.
Luego cada 3 meses el primer año, con :
 examen físico,
 marcadores tumorales (alfa fetoproteínas, beta HCG, LDH)
 Rx. Tórax si es sospechosa TAC de Tórax (dos por año)
 TAC abdomen y pelvis (dos por año)
 Ecotomografía testicular (1 por año)
 Uno de los controles será efectuado vez por el urólogo
Desde el segundo al tercer año; control cada cuatro meses con oncólogo médico con los exámenes
antes señalados.
 examen físico,
 Rx. Tórax si es sospechosa TAC de Tórax (1 por año)
 TAC abdomen y pelvis (1 por año)
 Ecotomografía testicular (1 por año)
Desde el tercer año al quinto; control cada seis meses, con los exámenes antes señalados.
 examen físico,
 Rx. Tórax si es sospechosa TAC de Tórax (1 por año sólo si es pertinente)
 TAC abdomen y pelvis (1 por año sólo si es pertinente)
 Ecotomografía testicular (1 por año sólo si es pertinente)
Desde el 5° año en adelante, un control anual con marcadores tumorales marcadores t umorales
(alfa fetoproteínas, beta HCG, LDH)
Terminado el tratamiento se utilizará los criterios de respuesta para la enfermedad metastásica (RECIST).
CRITERIOS DE RESPUESTA (RECIST; JNCI 2000; 92:205-16)

Se basa en la suma de los diámetros más largos (unidimensional), en lugar de la suma de los productos.
LESIONES TUMORALES:
DEFINICION
1. Medibles: Pueden ser medidas al menos en una dimensión (el diámetro más largo)
>_ 20 mm en técnicas convencionales.
>_ 10mm en TAC helicoidal.
2. No medibles:
El diámetro máximo es < 20mm en técnicas convencionales o < 10 mm en TAC helicoidal.
Las lesiones verdaderamente no medibles:

 Lesiones óseas
 Enf. leptomeninges
 Ascitis
 Derrame pleural y pericárdico.
 Enf. inflamatoria de la mama.
 Linfangitis cutánea y pulmonar
 Masas abdominales que no se confirman con técnicas de imagen.
 Lesiones quísticas.
207
EVALUACION DE LA ENFERMEDAD MEDIBLE:
1. LESIONES MEDIBLES:
Respuesta Completa (RC): Desaparición completa de la enfermedad.

Respuesta Parcial (RP): Disminución de al menos 30% de la suma de los diámetros mayores de las lesiones
medibles.
Enfermedad Estable (EE): Cuando no se puede hablar de respuesta pero tampoco cumple criterios de
progresión.
Progresión (Prog.): Aumento de al menos un 20% en la suma del diámetro mayor de la lesión medible mas
pequeña alcanzada en la respuesta o Aparición de nuevas lesiones.
2. LESIONES NO MEDIBLES:
Respuesta completa (RC): Desaparición de todas las lesiones y los marcadores tumorales se normalizan.
Respuesta Incompleta/ Enfermedad Estable: Persistencia de una o más lesiones no medibles y/o
Mantenimiento de los marcadores tumorales elevados.
Progresión de la enfermedad: Aparición de lesiones nuevas y/o Progresión clara de lesiones no medibles.
VALORACION GLOBAL
LESION DIANA LESION NO DIANA NUEVAS LESIONES RESPUESTA GLOBAL
RC RC No RC
RC R. Incompleta/EE No RP
RP No Progresión No RP
EE No Progresión No EE
EP Ninguna Si/No EP
Ninguna Progresión Si/No EP
Ninguna Ninguna Si EP
4. FRECUENCIA DE LA RE-EVALUACION DEL TUMOR:
Debería ser especificado en cada protocolo, dependiendo del tipo de tto. aplicado. Como norma general se
realiza cada 6-8 semanas, y siempre al finalizar.
5. CONFIRMACION / DURACION DE LA RESPUESTA:
CONFIRMACION
La respuesta hay que confirmarla con un mínim o de 4 semanas.
DURACION DE LA RESPUESTA:
Desde respuesta parcial / completa hasta aparición de la recurrencia o progresión de la enfermedad.
DURACION DE LA ENFERMEDAD ESTABLE:
Desde el inicio del tratamiento hasta que aparecen signos de progresión.
Una vez finalizado el tratamiento, el paciente será controlado cada 3 meses el primer año:
 examen físico,
 marcadores tumorales (alfa fetoproteínas, beta HCG, LDH) y
 Rx. de Torax.
Desde el segundo al tercer año; control cada tres meses con los exámenes antes señalados.
Desde el tercer año al quinto; control cada seis meses, con los exámenes antes señalados.
Desde el quinto año en adelante, control anual.
208
Importante:
El Escáner de abdomen - pelvis y ecotomografía testicular contralateral, debe efectuarse u na vez al año
desde el inicio del seguimiento.
En caso de elevación de marcadores tumorales, es necesario reetapificación completa, antes de administrar
quimioterapia de rescate.
Los pacientes deberán ser informados sobre la posibilidad de banco de esperm ios ante el riesgo de
esterilidad.
Consentimiento informado en todos los pacientes.
VII. CRITERIOS DE EGRESO
 Fallecimiento
 Término del Seguimiento, 10 años
 Progresión con quimioterapia de rescate
 Rechazo de tratamiento
 Traslado al extrasistema
BIBLIOGRAFIA
Encargado anterior del protocolo Dr. César del Castillo Oncólogo Médico Jefe Equipo Oncología Médica
Hospital San Borja Arriarán. Revisado en II Jornada Nacional PANDA, 1994 y 1999.
Taller de consenso RM, PANDA 2000 con urólogos, cirujanos, anátomos patólogos, oncólogos y enfermeras de oncología.
1. Birch R., Williams S. et al. Prognostic factors for favorable outcome in disseminated germ cell tumors. J. Clin Oncol
1986; 4:400-7.
2. Bols GJ et al. Cancer Res 1983;43:3403-7
3. Freedman LS, Parkinson MC, Jones WG, et al: Histopathology in the prediction of relapse of patients w ith stage I
testicular teratoma trealed by orhiectomy alone. Jannet 2: 294-298, 1987.
4. Toner GC et al J. Clin Oncol. 1990;8:1683-94
5. Jew ett MAS: Nerve sporing technique for retroperitoneal lymphadenectomy in test cancer. Urol Clin. North Am. 17: 449-
456, 1990.
6. Patel SR, Richardson RL, Krols L, et al.: Observation after orchiectomy in clinical stage I. Nonseminomatous germ cell
tumor of test. Am I Clin Oncol (CCT) 13:379-381, 1990.
7. Thomas GM. Consensus statement on the investigation and management of testicular seminoma: EORTC Genito -
Urinary Group. Monograph 7. In New ling DW; Jones WG, eds.: Prostate cancer and testicular cancer. NY, W-L, 1990.
Modificado PANDA 99.
8. Motzer R.J. et al. Semin Oncol 1992; 19: suppl 12:8 - 11
9. Fox EP. et al J. Clin Oncol 1993;11:1294-9
10. Mostofi F.K. Sesterhenn IA Revised international classification of testicular tumours. Germ cell Tumours III. Vol. 91 of
advances in the biosciencies. 1994: 153-8.
11. Mead GM. Final report of the International Germ Cell Group. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1995;14:235
12. Millerm K et al. Proc. Am. SCO 1996;15:240
13. I Jornada Nacional PANDA MINSAL, Santiago - Chile 1996, Dr. Francisco Orlandi
14. Graeme S. Steele, Jerome P Richie, et cols: The National cancer data base report on patterns of care for testicular
carcinoma, 1985 – 1996.
15. Bols JG, Motzer RJ: testicular Germ cell cancer. New Eng of Med 1997; 337: 242-253.
16. American Joint Committe on Cancer 1997.
17. Warde P., et al: Management of stage II seminoma. J. Clin. Oncol (in press) Educational Book ASCO 98. Pág. 146.
18. Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al: Short course adjuvant chemotherapy in higer rish stage I
nonseminomatous germ cell tumor of the test: A medical research. Council resort I Clin Oncol 14: 1106-1113, 1999.
19. Actualizado en II Jornada Nacional PANDA, 1999
20. Taller de consenso Región Metropolitana, PANDA 2000 con urólogos, cirujanos, anátomos patólogos, oncólogos y
enfermeras de oncología
21. American Joint Committe on Cancer 2001.
209
FORMULARIO DE REGISTRO TUMORES GERMINALES
CENTRO PANDA
NOMBRE MEDICO FICHA CLINICA
I DEMOGRAFIA
RUT FECHA NACIMIENTO Ej.: 01/1271989

SEXO 0 : HOMBRE; 1 : MUJER EDAD AÑOS
REGION RESIDENCIA COMUNA RESIDENCIA
TELEFONO ANTECEDENTES CANCER 0 : NO; 1 : SI
FECHA DIAGNOSTICO (BIOPSIA) Ej.: 01/1271989
TIPO HISTOLOGICO 1 : Seminoma puro; 2 : No Seminoma

PARA 2 (No
1 : Teratoma; 2 : Carcinoma Embrionario; 3 : Coriocarcinoma; 4 : Mixto
seminoma)
FACTOR DE RIESGO HISTOLOGICO 1 : Tamaño Tumoral menor a 4 cm; 1 : Tamaño Tumoral mayor a 4 cm;
INVASION VASCULAR Y/O
0 : NO; 1 : SI
LINFATICA
III MARCADORES TUMORALES
Alpha FPT 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido

Beta HCG 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
LDH 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido

NIVEL DE MARCADORES Alpha FPT en 1 : Menor 1.000; 2 : Mayor 1.000 y Menor 10.000; 3 : Mayor
mg/ml 10.000
NIVEL DE MARCADORES Beta HCG en 1 : Menor 5.000; 2 : Mayor 5.000 y Menor 50.000; 3 : Mayor
mUl/ml 50.000
IV ETAPA CLINICA
ETAPA 1:I 2 : II 3 : III

CLASIFICACION DE RIESGO 1 : Bajo 2 : Intermedio 3 : Alto
V TRATAMIENTO
TRATADO 0 : SI; 1 : NO
FECHA INICIO
RADIOTERAPIA 0 : SI; 1 : NO Ej.: 01/1271989
RADIOTERAPIA
LOCALIZACION METASTASIS 1 : Columna 2 : Cerebro 3 : Óseo 4 : Otro
ESPECIFICAR
0 : SI; 1 : FECHA INICIO
QUIMIOTERA PIA Ej.: 01/1271989
NO QUIMIOTERA PIA
TRATAMIENTO 1 : PE 2 : PEI 3 : PEB 4 : PVI 5 : OTRO
ESPECIFICAR
FECHA TERMINO
Ej.: 01/1271989
QUIMIOTERA PIA
210
VI RESPUESTA A TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
RESPUESTA A TRATAMIENTO
QUIMIOTERA PIA
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva
5:Desconocida
VII PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD
CIRUGIA 0 : SI; 1 : NO
FECHA CIRUGIA Ej.: 01/1271989
TIPO DE CIRUGIA 1 : Resección Retroperitoneal 2 : Resección Pulmonar 3 : Otra

ESPECIFICAR
VIII EVALUACION TOTAL DEL TRATAMIENTO

(CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE RESPUESTAS EN TUMORES SOLIDÓS)
RESIST
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva (EP)
5:Desconocida
IX RECURRENCIA O PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
FECHA PRIMERA RECURRENCIA Ej.: 01/1271989

QUIMIOTERA PIA DE RESCATE 0 : SI; 1 : NO
TRATAMIENTO 1 : PIV 2 : OTRO
ESPECIFICAR
RECIST 1:Respuesta Completa (RC) 2: Respuesta Parcial (RP) 3: Enfermedad Estable (EE)
4: Enfermedad Progresiva (EP) 5: Desconocida
X SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL 1:Vivo sin evidencia de enfermedad 2: Vivo con enfermedad 3: Muerto 4: Desconocido
CAUSA DE MUERTE 1: Por enfermedad 2:Complicación del tratamiento 3:Otro
FECHA DE MUERTE Ej.: 01/1271989
FECHA DE ABANDONO Ej.: 01/1271989
FECHA ÚLTIMO CONTROL Ej.: 01/1271989
FECHA SEGUIMIENTO Ej.: 01/1271989
XI CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (CTC) VERSIÓN 2.0 (SOLO TRATAMIENTO 1º)
INMUNOLOGICOS (Alergias) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4

MEDULA OSEA (Neutropenia) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
DERMATOLOGICOS (Piel) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
GASTROINTESTINAL 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
HEPATICAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
211
INFECCION (Neutropenia Febril) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4

PULMONARES 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
RENAL (Genito urinario) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NEUROLOGICAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
INFERTILIDAD 0 : SI; 1 : NO
SEGUNDA
0 : SI; 1 : NO
MALIGNIDAD
FECHA SEGUNDA
Ej.: 01/1271989
MALIGNIDAD
HISTOLOGIA
212
TUMORES GERMINALES DE OVARIO 2007
Dra. Berta Cerda
Encargada Protocolo
Oncólogo Médico
I.- CLASIFICACION HISTOLOGICA DE OVARIO GERMINAL
 Disgerminoma ovárico
 Otros tumores de células germinales (no disgerminoma)
- Tumor de seno endodérmico

- Carcinoma embrionario
- Poliembrioma
- Teratoma: inmaduro
maduro: sólido quístico:
dermoide quístico (teratoma quístico maduro
dermoide quístico con transformación maligna
- monodermal y altamente especializado:

estroma ovárico
carcinoide
estroma ovárico y carcinoide
II.- ETAPIFICACIÓN
La clasificación definitiva requiere:
1. Laparotomía: Biopsia intraoperatoria de: uno o ambos ovarios, útero, diafragma, ambos
conductos paracólicos, peritoneo pélvico, ganglios pélvicos y paraaórticos, omento infracólico,
apéndice cecal, obtención de lavado peritoneal.
Tumorectormía, salpingooforectomía y citorreducción.
Tumorectormía conservadora y citorreducción.
2. TAC de abdomen y pelvis

3. Radiografía de tórax si es sospechosa TAC de tórax
4. Cistoscopía y rectoscopía sólo en caso necesario.
5. Marcadores Tumorales: alfa fetoproteínas, beta HCG, LDH y Ca.125.
213
ALGORITMO DE SOSPECHA Y DERIVACIÓN GERMINALES OVARIO
IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS GERMINALES DE OVARIO
NIVEL SECUNDARIO
GINECO OBSTETRA
GINECOLOGÍA
ONCOLOGÍA
ANATOMIA PATOLÓGICA (-) ANATOMIA PATOLÓGICA (+)
COMITÉ ONCOLOGICO
CENTROS PANDA
ETAPAS
Según la Federación Internacional de Ginecología y Obste tricia (FIGO) y la AJCC, los tumores malignos de
ovario se clasifican en:
ETAPA I
Crecimiento limitado a los ovarios (15%) SOBREVIDA DE 80%
IA: crecimiento limitado a un ovario, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas. Cápsula
intacta.
IB: crecimiento limitado a ambos ovarios, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas,
cápsula intacta.
IC: Tumor IA ó IB pero con compromiso de la superficie de uno o de ambos ovarios; o la cápsula está
perforada, o hay presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
ETAPA II
Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con extensión pélvica (15%)
SOBREVIDA DE 60%.
IIA: extensión y/o metástasis al útero y/o las trompas

IIB: extensión a otros tejidos pélvicos
IIC: Tumor IIA o IIB con extensión a superficies externas de uno o ambos ovarios; o con cápsula
perforada; o presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
214
ETAPA III
Tumor de uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de pelvis y/o ganglios retroperitoneales o
inguinales (+); o presencia de metástasis hepáticas; o tumor limitado a pelvis verdadera con compromiso de
intestino delgado o del omento (65%)
SOBREVIDA DE 30 %.
IIIA: Tumor macroscópicamente limitado a pelvis verdadera, ganglios negativos pero con siembra
microscópica histológicamente comprobada de superficies peritoneales abdominales.
IIIB: tumor de uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados < 2 cm. de diámetro,
con ganglios negativos.
IIIC: implantes abdominales > 2 cm. diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales (+).
ETAPA IV
Involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia confirmadas. Las metástasis hepáticas equivalen a
Etapa IV. (5%).
SOBREVIDA DE 5%.
III.- TRATAMIENTO
Cirugía
Laparotomía: Biopsia intraoperatoria de: uno o ambos ovarios, útero, diafragma, ambos conductos
paracólicos, peritoneo pélvico, ganglios pélvicos y paraaórticos, omento infracólico, apéndice cecal, obtención
de lavado peritoneal.
Tumorectormía, salpingo-ooforectomía y citorreducción.
Tumorectormía conservadora y citorreducción.
Todos son procedimiento quirúrgicos complejos que pueden requerir transfusión en el intra y post
operatorio el uso de sala de cama UCI y de tratamiento intermedio quirúrgico.
Quimioterapia Adyuvante
Tanto si es “adyuvante” o existe enfermedad residual post cirugía.
Todos los pacientes excepto aquellos con estadio I, grado 1, teratoma maduro y disgerminoma
IA., requieren quimioterapia post operatoria (en no más de 3 -4 semanas post cirugía).
Para iniciar la quimioterapia (en no más de 3-4 semanas post cirugía):

Control con oncólogo médico con resultados de exámenes e imágenes.
Exámenes de:
Electrolitos plasmáticos,
LDH total
gonadotrofina coriónica,
alfafetoproteínas ,
Ca. 125
Hemograma:
Granulocitos > 1500 x mm 3 y plaquetas mayor 100.000.
Granulocitos está entre 1000 y 1499, esperar una semana.
Granulocitos < 1000 no administrar quimioterapia.
*Clearence:
Clearence > 60 cc/min, administrar 100% de la dosis de Cisplatino.
Clearence entre 41 y 60 cc/min recib irán 50% de dosis de Cisplatino.
Clearance < de 40 Suspensión de QT
Imágenes:
TAC de tórax si corresponde, abdomen y pelvis.
215
Previo a cada ciclo de quimioterapia se efectuará un control por oncólogo médico, con un hemograma y
creatinina.
Se evaluará en la mitad de los ciclos programados con:
un control por oncólogo médico, un hemograma, una creatinina, una gonadotrofina
coriónica, un LDH total, alfafetoproteínas , Ca. 125 y TAC de tórax si corresponde, TAC
abdomen y pelvis.
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con quimioterapia.

Es necesario la instalación de catéter venoso central con o sin bolsillo subcutáneo PICC 26. Mientras el
paciente esté hospitalizado (cama integral), y durante la quimioterapia ambulatoria, se efectuará c uración
diaria del catéter
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo (1 a 40% de los casos pueden presentarla de
pendiendo del tipo de ciclo de quimioterapia) será hospitalizado en sala de aislamiento.
4 ciclos de esquema PEB con evaluación cada dos ciclos, con imágenes y marcadores

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg +
bloqueadores de
1 amp S:F 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
S. F.
Etopósido 2 min.
1 166 mg/m /día (Conc < 0,4
mg/ml)
Fisiologico Proteger Luz
Cisplatino * 2
2 100 mg/m /día 2 500 ml + 2 Pasar Manitol 15 %
NO refrigerar gr de 250 ml (tibio) en
sodio
S.F
100 ml
4 300 mg 1al 5
de la histamina
EV, bolo.
familia.
26
216
IV.- SEGUIMIENTO
Una vez finalizado el tratamiento: evaluación según criterios clínicos
El paciente será controlado por oncólogo médico a los 30 días de finalizado el tratamiento.
Luego cada 4 meses el primer año, con :
 examen físico,
 marcadores tumorales en cada control (alfa fetoproteínas, beta HCG, LDH) Ca 125 1 al año
 Rx. Tórax si es sospechosa TAC de Tórax (dos por año)
 TAC abdomen y pelvis (dos por año)
 Uno de los controles será efectuado vez por el gineco oncólogo
Desde el segundo al quinto año; control cada seis meses con oncólogo médico con los exámenes
antes señalados.
 examen físico,
 marcadores tumorales (alfa fetoproteinas, beta HCG, LDH)
 Rx. Tórax si es sospechosa TAC de Tórax (1 por año)
 TAC abdomen y pelvis (1 por año)
 Uno de los controles será efectuado vez por el gineco oncólogo
Desde el 5° año en adelante, un control anual con marcadores tumorales marcadores tumorales
(alfa fetoproteínas, beta HCG, LDH, Ca. 125 )
También y particularmente la enfermedad metastásica se evaluará por RECIST.
Importante:
El Escáner de abdomen - pelvis y ecotomografía, debe efectuarse una vez al año desde el inicio del
seguimiento.
En caso de elevación de marcadores tumorales, es necesario reetapificación completa, antes de administrar
quimioterapia de rescate.
Consentimiento informado en todos los pacientes.
V.- CRITERIOS DE EGRESO
 Fallecimiento
 Término del Seguimiento, 10 años
 Progresión con quimioterapia de rescate
 Rechazo de tratamiento
 Traslado al extrasistema
BIBLIOGRAFÍA
1. Birch R., Willians S. et al. Prognostic factors for favorable outcome in disseminated germ cell tumors. J. Clin Oncol
1986; 4:400-7.
2. Mead GM. Final report of the International Germ Cell Group. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1995;14:235
217
FORMULARIO DE REGISTRO TUMORES GERMINALES
CENTRO PANDA
NOMBRE MEDICO FICHA CLINICA
I DEMOGRAFIA
RUT FECHA NACIMIENTO Ej.: 01/1271989

SEXO 0 : HOMBRE; 1 : MUJER EDAD AÑOS
REGION RESIDENCIA COMUNA RESIDENCIA
TELEFONO ANTECEDENTES CANCER 0 : NO; 1 : SI
FECHA DIAGNOSTICO (BIOPSIA) Ej.: 01/1271989
TIPO HISTOLOGICO 1 : Seminoma puro; 2 : No Seminoma

PARA 2 (No
1 : Teratoma; 2 : Carcinoma Embrionario; 3 : Coriocarcinoma; 4 : Mixto
seminoma)
FACTOR DE RIESGO HISTOLOGICO 1 : Tamaño Tumoral menor a 4 cm; 1 : Tamaño Tumoral mayor a 4 cm;
INVASION VASCULAR Y/O
0 : NO; 1 : SI
LINFATICA
III MARCADORES TUMORALES
Alpha FPT 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido

Beta HCG 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido
LDH 1 : Positivo; 2 : Negativo; 3 : Desconocido

NIVEL DE MARCADORES Alpha FPT en 1 : Menor 1.000; 2 : Mayor 1.000 y Menor 10.000; 3 : Mayor
mg/ml 10.000
NIVEL DE MARCADORES Beta HCG en 1 : Menor 5.000; 2 : Mayor 5.000 y Menor 50.000; 3 : Mayor
mUl/ml 50.000
IV ETAPA CLINICA
ETAPA 1:I 2 : II 3 : III

CLASIFICACION DE RIESGO 1 : Bajo 2 : Intermedio 3 : Alto
V TRATAMIENTO
FECHA INICIO
RADIOTERAPIA 0 : SI; 1 : NO Ej.: 01/1271989
RADIOTERAPIA
LOCALIZACION METASTASIS 1 : Columna 2 : Cerebro 3 : Oseo 4 : Otro
ESPECIFICAR
0 : SI; 1 : FECHA INICIO
QUIMIOTERA PIA Ej.: 01/1271989
NO QUIMIOTERA PIA
TRATAMIENTO 1 : PE 2 : PEI 3 : PEB 4 : PVI 5 : OTRO
ESPECIFICAR
FECHA TERMINO Ej.: 01/1271989
218
QUIMIOTERA PIA
VI RESPUESTA A TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA
RESPUESTA A TRATAMIENTO
QUIMIOTERA PIA
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva
5:Desconocida
VII PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD
FECHA CIRUGIA Ej.: 01/1271989
TIPO DE CIRUGIA 1 : Resección Retroperitoneal 2 : Resección Pulmonar 3 : Otra

ESPECIFICAR
VIII EVALUACION TOTAL DEL TRATAMIENTO

(CRITERIOS DE EVALUACION DE RESPUESTAS EN TUMORES SOLIDOS)
RESIST
1:Respuesta Completa (RC) 2:Respuesta Parcial (RP) 3:Enfermedad Estable (EE) 4:Enfermedad Progresiva (EP)
5:Desconocida
IX RECURRENCIA O PROGRESION DE LA ENFERMEDAD
FECHA PRIMERA RECURRENCIA Ej.: 01/1271989

QUIMIOTERA PIA DE RESCATE 0 : SI; 1 : NO
TRATAMIENTO 1 : PIV 2 : OTRO
ESPECIFICAR
RECIST 1:Respuesta Completa (RC) 2: Respuesta Parcial (RP) 3: Enfermedad Estable (EE)
4: Enfermedad Progresiva (EP) 5: Desconocida
X SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL 1:Vivo sin evidencia de enfermedad 2: Vivo con enfemedad 3: Muerto 4: Desconocido
CAUSA DE MUERTE 1: Por enfermedad 2:Complicación del tratamiento 3:Otro
FECHA DE MUERTE Ej.: 01/1271989
FECHA DE ABANDONO Ej.: 01/1271989
FECHA ULTIMO CONTROL Ej.: 01/1271989
FECHA SEGUIMIENTO Ej.: 01/1271989
219
XI CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (CTC) VERSIÓN 2.0 (SOLO TRATAMIENTO 1º)
INMUNOLOGICOS (Alergias) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4

MEDULA OSEA (Neutropenia) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
DERMATOLOGICOS (Piel) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
GASTROINTESTINAL 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
HEPATICAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
INFECCION (Neutropenia Febril) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
PULMONARES 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
RENAL (Genito urinario) 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
NEUROLOGICAS 1:Grado 0 2:Grado 1 3:Grado 2 4:Grado 3 5:Grado 4
INFERTILIDAD 0 : SI; 1 : NO
SEGUNDA
0 : SI; 1 : NO
MALIGNIDAD
FECHA SEGUNDA
Ej.: 01/1271989
MALIGNIDAD
HISTOLOGIA
220
CANCER DE MAMA 2007
(TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA)
Dr. César del Castillo

Oncólogo Médico
Jefe Unidad Oncología
H.San Borja Arriarán
Sub comisión Tumores sólidos (mama)

Dra. Berta Cerda Oncóloga Médica, Jefe Unidad de Oncología Médica Instituto Nacional del Cáncer
Enf. M.Lea Derio, Cáncer del Adulto Unidad de Cáncer, MINSAL, Dr. Hernán Rojas Oncólogo Médico,
Jefe Unidad de Oncología H. Sótero del Río; Dr. Hernán Pulgar Cirujano Oncólogo, SS Del Maule,
Dra. María Capetillo Anatomía Patológica, QF. Alejandra Barahona Encargada Comisión Farmacia oncológica PNDA.
Consenso Subcomisión Tumores sólidos PANDA, 2003
Discusión Protocolo de tratamiento Qt Ca. Mama PANDA, 2005.
I. ANTECEDENTES
En Chile, el Cáncer de Mama es la segunda causa de muerte por tumores malignos en las mujeres
presentando una tasa (año 2003) de 13,4 por 100 mil mujeres, antecedido por el cáncer de vesícula. El cáncer
de mama también se presenta en hombres, su número absoluto no ha sobrepasado los 12 casos /año.
El primer protocolo de tratamiento con quimioterapia PANDA para cáncer de Mama se propuso en 1988. En el
año 1999 se incorpora la cobertura financiera para la quimioterapia de las etapas I y II. En el año 2001 se
extiende la cobertura financiera para quimioterapia en las etapas III y IV. En abril 2004 ingresa al Sistema
AUGE. El protocolo de tratamiento con quimioterapia y radioterapia elaborado por Cáncer del adulto PANDA,
trabaja coordinadamente con las “Orientaciones para la Pesquisa y control del Cáncer de Mama“ elaboradas
por la Subcomisión Nacional de Cáncer de mama, MINSAL.
A continuación se presenta la actual etapificación y los protocolos de tratamiento con quimioterapia para las
diferentes etapas, los que están en concordancia con las evidencias actuales sobre el tema:
ETAPIFICACION: (AJCC Cancer Staging Manual, 6ta.ed.2002).
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
*T1:Incluye T1 carcinoma microinvasor.
Estadio IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IIIC Cualquier T, N 3, M0
Estadio IV Cualquier T cualquier N, M1
221
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA:
Comité Oncológico.
Consulta con oncólogo médico previo al inicio de tratamiento con quimioterapia.
Previo a cada quimioterapia es necesario 1 hemograma completo y 1 perfil bioquímico completo. Revisar
resultados de biopsia, de receptores de estrógenos, progesterona y HER - 2.
Toda persona que requiera de doxorrubicina, debe ejecutarse una ecocardiografía previa.
El perfil bioquímico completo será necesario cada 3 ciclos.
El 100% de las mujeres en quimioterapia necesita cama de hospitalización transitoria para recibirla. Cada
ciclo representa un día de hospitalización transitoria.
Para la administración de la quimioterapia, es necesario la instalación de catéter venoso central con reservorio
o bien PICC 27para los pacientes con acceso venoso difícil.
Entre un 3 a un 10 % de las mujeres puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. Para su tratamiento se
requiere hospitalización cerrada.
El tratamiento con quimioterapia neoadyuvante, debe efectuarse antes de 4 semanas de completada la

etapificación.
El tratamiento con quimioterapia adyuvante, debe efectuarse antes de 4 – 6 semanas del tratamiento primario.
El tratamiento con radioterapia adyuvante, debe efectuarse antes de 4 – 6 semanas del tratamiento anterior.
Las personas deben ser claramente informadas de los objetivos del tratamiento, probables beneficios y de los
riesgos, quedando por escrito su consentimiento personal y la responsabilidad del médico tratante.
II. TRATAMIENTO SEGÚN ETAPIFICACIÓN
Cuadro N°1
ETAPAS I y II Estadio I T1 N0
Estadio II A T0 N1, T1 N1, T2 N1,T2 N0
Estadio II B T2 N1, T3 N0
Para las etapas contenidas en el cuadro N° 1, Cáncer de Mama Precoz se plantea:
1. TRATAMIENTO LOCOREGIONAL
1. Cirugía conservadora: (Mastectomía parcial + disección axilar niveles I y II) + Radioterapia

post operatoria
2.- Mastectomía Parcial + linfonodo centinela + Radioterapia post operatoria
3.- Cirugía radical: (mastectomía total + disección axilar niveles I y II) + Radioterapia post
operatoria en axila positiva y/o tumor mayor de 5 cm.
4.- Quimioterapia neoadyuvante (6 FAC) en desproporción tumor y mama, + mastectomía
parcial + disección axilar ó mastectomía radical modificada.
1.1. CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA:
 Multifocalidad/Multicentricidad.
 Microcalcificaciones sospechosas extensas.
 Componente intraductal extenso acompañando al tumor principal.
 Relación tamaño tumor / mama que imposibilite obtención de márgenes quirúrgicos negativos
y buen resultado cosmético.
27
222
 Tumor de diámetro > 5 cm.

 Preferencia del paciente por la cirugía radical.
 Imposibilidad de irradiarse.
a. TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

- La mayor parte de las pacientes tratadas con quimioterapia (Qt), tienen incrementos absolutos
de sobrevida entre 2% y 11%, incluyendo pre y postmenopáusicas receptores estrogé nicos
positivos (RE+) y receptores estrogénicos negativos (RE) ganglios negativos (N -) y ganglios
positivos (N+).
- La quimioterapia podría no indicarse en los tumores de muy buen pronóstico menores de 1

cm. Debe ser evaluada por Comité Oncológico, pues existen algunas excepciones como
menor de 35 años y grado nuclear 1 (pobremente diferenciado): grado histológico 3, debería
considerarse la administración de quimioterapia.
- La adición de Tamoxifeno resulta útil en todas las pacientes receptor de estróge no positivo
(RE+ mayor o igual al 10%) y ó receptor de progesterona positivo (mayor o igual al 10%) los
inhibidores de la aromatasa en todas las pacientes postmenopáusicas (sea médico ó
quirúrgicas) y receptor estrógeno positivo (RE+)
- Para la planificación del tratamiento con quimioterapia, se procederá según lo indica el cuadro
N°2.
a) TRATAMIENTO ETAPA I – II
Cuadro N° 2
CANCER DE MAMA OPERABLE
AXILA NO COMPROMETIDA
< a 35 años,
 TUMORES <
Grado nuclear 1 o grado
1 cm Sin Quimioterapia Comité oncológico Evaluación
histológico 3.
patológico
Evaluación para Quimioterapia
Debe estar presente al menos uno
de estos factores de riesgo:
-Edad menor de 35 años,
 TUMORES Quimioterapia
1-2 cms. según riesgo, -HER 2/ neu +++
patológico -Invasión vascular peritumoral AC 60/600 x 4 ciclos
-Grado nuclear 1 (pobremente
diferenciado)
Quimioterapia, a
 TUMORES todas las mujeres en
> 2 cms esta etapificación. Esquema AC AC 60/600 x 4 ciclos
patológico.
28
Radioterapia es Pre quimioterapia sólo en: Cirugía conservadora.
Cirugía radical en tumores mayor o igual a 5 cm.
Cirugía Radioterapia Quimioterapia

4 – 6 semanas 4 – 6 semanas
28
New Zealand Radiation Oncology Advisory Committee published in 1999 and “Improving Non-Surgical Cancer Treatment
Services in New Zealand, 2001”.
223
La elección se debe hacer, entre el esquema (doxorrubicina - ciclofosfamida) AC por IV ciclos, en

las pacientes con ganglios negativos (N-):
 Tumores entre uno y dos cm patológico, pero con un factor de riesgo.
 Tumores menos de 1 cm patológico, con evaluación del Comité oncológico,
 Tumores más de 2 cm patológico, (cuadro N°2)
Como alternativa podría usarse, 6 ciclos de CMF (ciclofosfamida oral + metotrexato + 5

fluoruracilo), en caso de contraindicación a doxorrubicina. (documentada por Ecocardiografía).
La disección axilar seguirá el algoritmo de la Guía Clínica GES Cáncer de Mama

(www.minsal.cl), Mastectomía parcial más disección axilar ó Mastectomía parcial + linfonodo
centinela.
Esquema AC
Administraci
Vía y tiempo
ón Suero/
volumen
bloqueadores de 1 AMP 8 mg, más 1
1 S.F. EV, 30 min previo a
0 los receptores ampolla
50 ml Qt.
(5-HT3) betametasona 4 mg
CMP 10 mg cada 12
0 Antiemético 1 – 5 días ---------- VO, cada 12 horas
horas por 5 días
SG 5% EV 30 – 60 min.
1 Doxorrubicina 60 mg / m 2 /día Cada 21 días ó S.F. Proteger de la luz
250 ml VESICANTE
S F. ó
2 EV, 60 - 120 min.
2 Ciclofosfamida 600 mg / m /día Cada 21 días SG 5%
500 ml
Esquema FAC
6 ciclos cada 21 ciclos

Suero/
volumen
1 AMP 8 mg,
bloqueadores de
más 1 ampolla S.F. EV, 30 min. previo
0 los receptores 1
betametasona 50 ml a Qt.
(5-HT3)
4 mg
CMP 10 mg
VO, cada 12
0 Antiemético cada 12 horas 1 – 5 día -------
horas
por 5 días
SG 5% EV 30 – 60 min.
1 Doxorrubicina 50 mg /m 2 / día Cada 21 días ó S.F. Proteger de la luz
250 ml VESICANTE
S F. ó
500 mg / m 2 EV, 60 - 120 min.
2 Ciclofosfamida Cada 21 días SG 5%
/día
500 ml
S. F ó
EV, 60 minutos
3 Fluoruracilo 500 mg/m 2/día Cada 21 días SG. 5% 250
Proteger de la luz
ml
224
Esquema CMF
Vía y tiem po
Suero/
Secuencia Medicam ento Dosis Día Adm inistración
volum en
Sm na Observaciones
bloqueadores de 1 AMP 8 mg, más 1

1 S.F.
0 los receptores ampolla EV, 30 min. previo a Qt
50 ml
CMP 10 mg cada 12
0 Antiemético 1 – 5 día --------- VO, cada 12 horas
horas por 5 días
S.F. o EV, infusión
1 Metotrexato 40 mg/ m2/día.EV 1y8 Glucosalino 30 min.
100ml Proteger LUZ
CM 100 mg / m2 /día. VO
2 Ciclofosfamida ---------- Beber líquidos abundantes
ORAL 1-14
S.F. ó EV, 60 min.
Fluoruracilo
3 600 mg/ m2/día.EV. 1y8 S.G 5% Proteger de la luz
NO Refrigerar
250 ml
Cuadro N°3
CANCER DE MAMA OPERABLE
RECOMENDACIONES EN AXILA COMPROMETIDA
 Premenopáusicas Post Radioterapia

Hasta 3 LINFONODOS positivos Tratamiento de quimioterapia con 4 ciclos AC, seguido de 4
 Post menopáusicas RE(+) ciclos de CMF.
Hasta 3 LINFONODOS positivos
 Premenopáusicas Post Radioterapia
Hasta 3 LINFONODOS positivos RE y Tratamiento de quimioterapia con 4 ciclos AC, seguido de 4
RP (-) ciclos de CMF.
Si es Her 2 (+)
Trastuzumab
 Premenopáusicas: con 4 y más Post Radioterapia
LINFONODOS positivos. Tratamiento de quimioterapia con 4 ciclos AC, seguido de 4
 Post menopáusicas con 4 y más ciclos de Qt CMF
LINFONODOS positivos. RE (+) Si es Her 2 (+)
Trastuzumab
 Post menopáusicas, RE y RP (-) ganglios Post -radioterapia.
positivos Tratamiento 4 AC más 4 Taxanos.
Si es Her 2 (+)
Trastuzumab
 Mujeres en Mujer > 70 años, con RE (+): Las mujeres con riesgo de
Edad limite: 70 años. Tamoxifeno 20 mg día por 5 enfermedad tromboembólica
años tamoxifeno, indicar inhibidor de
aromatasa.
 Mujeres en Paciente > 70 años, con RE (-) Discutir en Comité oncológico la
Edad limite: 70 años. y buen estado general posibilidad de Qt.
(PS/IK = 90 - 100)
HER2: Positivo: Herceptest:+++ ó Herceptest ++ con FISH +

Técnicas de inmunohistoquímica deben ser iguales en todos los centros.
225
4 ciclos según respuesta. Cada 21 días

Suero/
días volumen
Observaciones
Bloqueadores de 1 AMP 8 mg, más 1
S.F. EV, 30 min previo a
0 los receptores ampolla 1
50 ml Qt.
CMP 10 mg cada 12
0 Antiemético oral 1-5 ----- Oral cada 12 horas
horas por 5 días
2
Bloqueadores H
0 CMP 300 mg 1-5 ----- Oral cada 24 horas
de la histamina
S.F. EV, 30 min. previo a
1 Antihistamínico 1 ampolla EV 1 50 ml Qt.
evaluación clínica
de respuesta S.F. ó S.G
Dxc= 200 mg tumoral al 2° ciclo. 5% EV, 60 min.
(dosis total) Vesicante
500 ml
2 ciclos cada 21
días.
2 Taxanos
Dependiendo de la EV, 180 min,
Ptx 300 (dosis total) respuesta. S.F. Requiere de bajada
1000 ml de suero especial,
2 ciclos (filtro) Vesicante.
cada 21 días.
TAXANOS
b) TRATAMIENTO ETAPA III
Cuadro N° 4
Estadío clínico IIIA Estadío clínico IIIB Estadío clínico IIIC
TO – 2 N2 M0 T4a, b, c, N0 – 2 M0 Cualquier T , N3, M0
T3 N1-2 M0 Cáncer inflamatorio
T1:incluye microinvasor T 4d N – 2 M0
226
ETAPA III TRATAMIENTO ENFERMEDAD RESECABLE
EVALUACIÓN COMITÉ ONCOLOGICO

 Mastectomía total con
disección axilar niveles I y II.
 Considerar cirugía Quimioterapia:

conservadora
ENFERMEDAD RESECABLE
Esquema (FAC):
 T0 – 2 - 3 N2 y T4b  Radioterapia, 100% de los
localizado incluye: casos. Post quimioterapia Fluoruracilo + Adriamicina +
Ciclofosfamida
MUJERES MAYORES DE 70
AÑOS, con buen estado general  Hormonoterapia de cada 21 días, hasta 6 ciclos
(PS/IK = 90 –100%)
mantención si los receptores
estrogénicos son positivos.
 Considerar reconstrucción
mamaria.
Esquema FAC
6 ciclos cada 21 ciclos, para Etapa I –II: mujeres con desproporción tumor/mama (neoadyuvante).
Etapa III A,B, C (neoadyuvante), resecables e irresecables, inflamatorio, pre y post menopáusicas, RE
(+) .
Suero/
volumen
1 AMP 8 mg, más
bloqueadores de los
1 ampolla S.F. EV, 30 min.
0 receptores 1
(5-HT3)
mg
CMP 10 mg cada
VO, cada 12
0 Antiemético 12 horas por 5 1 – 5 día -------
horas
días
SG 5% EV 30 – 60 min.
2
1 Doxorrubicina 50 mg /m / día Cada 21 días ó S.F. Proteger de la luz
250 ml VESICANTE
S F. ó EV, 60 - 120
2 Ciclofosfamida 500 mg / m 2 /día Cada 21 días SG 5% min.
500 ml
S. F ó
EV, 60 minutos
3 Fluoruracilo 500 mg/m 2/día Cada 21 días SG. 5% 250
Proteger de la luz
ml
227
ETAPA III ENFERMEDAD IRRESECABLE
EVALUACIÓN COMITÉ ONCOLOGICO

Con respuesta total o parcial:
Mastectomía total con disección axilar o
mastectomía parcial con disección axilar
niveles I y II. Efectuar Quimioterapia
"neoadyuvante": FAC hasta 6 ciclos
ENFERMEDAD
IRRESECABLE Finalizada la QT, realizar Radioterapia
 T3 – 4 a, b, c; 100% de los casos.
 N 1 – 2 - 3:
Todas las pacientes con receptores
INCLUYE MUJERES Sólo en mujeres post
MAYORES DE 70 AÑOS estrogénicos positivos (pre y
menopáusicas con riesgo de
con buen estado postmenopáusicas, Hormonoterapia de
enfermedad tromboembólica,
general, mantención con Tamoxifeno 20 mg/día.
indicar inhibidor de aromatasa.
PS/IK = 90 a 100%
Sin respuesta a la QT, realizar
radioterapia paliativa y continuar con Cuidados paliativos.
Hormonoterapia de mantención con
Tamoxifeno
ETAPA III
CANCER INFLAMATORIO – TRATAMIENTO (T4d)
Definición:
Descrito por Billroth y Von Volkman. Sin embargo, Bell en 1814, fue el primero en reconocer la gravedad de
los signos inflamatorios coincidiendo con un carcinoma mamario. El termino de cáncer inflamatorio fue
designado por Lee and Tannebaun en 1924.
Es la manifestación más agresiva del cáncer primario de mama.

La presentación clínica es característica, se presenta con un rápido desarrollo de signos y síntomas:
 Eritema difuso
 Edema en más de dos tercios de la mama
 Piel de naranja
 Dolor
 Induración
 Calor
 Aumento del volumen mamario
 Tumor de límites difusos en la palpación
 Adenopatías axilares homolaterales.
La Anatomía patológica muestra extensa invasión linfovascular por émbolos tumorales que comprometen los
plexos venosos de la dermis superficial en la capa reticular alta y papilar.
El cáncer inflamatorio de la mama puede ser primario o secundario, el primario es el desarrollo simultáneo de
los cambios inflamatorios cutáneos y el carcinoma en una mujer previamente sana, y el secundario es el
desarrollo de los cambios inflamatorios en la mujer previamente diagnosticada con cáncer mamario, en la
mama o en el lecho de la mastectomía. El manejo requiere de un equipo multidisciplinario de especialistas.
La secuencia de tratamiento se inicia con quimioterapia neoadyuvante, con o sin cirugía y radi oterapia como
manejo locorregional. La secuencia depende de la calidad de la respuesta alcanzada con la inducción, luego
de una remisión óptima definida como respuesta objetiva y resolución clínica de los característicos cambios
clínicos, se considera a la paciente para una mastectomía radical modificada seguida de radiación. La otra
opción es radioterapia exclusiva, seguida de quimioterapia adyuvante y hormonoterapia en las pacientes con
receptores positivos.
228
El diagnóstico es esencialmente clínico, sin embargo, es necesario la confirmación histológica.
TRATAMIENTO
Se inicia con quimioterapia neoadyuvante, con antraciclinas (FAC) por un mínimo de 3 ciclos (*)
Luego de este paso, se proponen 2 alternativas:

1.- Mastectomía Radical Modificada, seguida de radioterapia sobre la pared y linfonodos más
quimioterapia adyuvante c/s hormonoterapia. (Se debe considerar una ooforectomía quirúrgica o
radiante en premenopáusicas u otra terapia hormonal si tiene RE (+) y/o Receptor de Progesterona
(+)
2.- Radioterapia con fraccionamiento acelerado, seguido de 2 alternativas :

2.1.-Mastectomía radical modificada, más quimioterapia adyuvante con o sin hormonoterapia.
2.2.-Ooforectomía en premenopáusicas seguida de 1 ciclo de FAC + sobreimpresión de radioterapia,
complementada con quimioterapia de mantención, 2 ciclos FAC.
Nota:
(*) Número total de ciclos 6 FAC.
Se estima que la cirugía tendría importancia en pacientes que presentan una masa tumoral palpable o visible
en las imágenes mamarias.
TRATAMIENTO HORMONOTERAPIA
Si existe antecedente de
20 mg día de enfermedad tromboembólica,
Mujeres estrógeno Independiente de la
tamoxifeno VO, por NO administrar Tamoxifeno.
positivo RE (+) edad
5 años.
En mujeres pre menopáusicas se
recomienda ablación ovárica
(médica o quirúrgica) o bien un
Mujeres estrógeno
negativo 20 mg por día de Toda mujer RE- inhibidor (LH RH)
debe realizarse
RE (-) y tamoxifeno VO, por
marcadores de Sólo en mujeres post menopáusicas
Receptores de 5 años.
Progesterona. (médica, radioterapia o quirúrgica);
Progesterona (+)
pueden recibir inhibidor de la
aromatasa por 5 años.
Si está recibiendo
antidepresivos
(inhibidores de la
recaptación de la
serotonina) y sean:
1 – 2,5 –25 mg por
día Administrar en forma preventiva Bifosfonato EV dos veces
-Mujeres estrógeno
inhibidor de al año y calcio oral con vit D, diaria.
positivo RE (+)
aromatasa.
-Mujeres estrógeno
negativo
RE (-) y
-Receptores de
Progesterona (+)
229
Post menopáusicas,
estrógeno positivo RE+,
con progresión durante
o post tamoxifeno. 1 – 2,5 –25 mg por
día Administrar en forma preventiva Bifosfonato EV dos veces
Post menopáusicas,
inhibidor de al año y calcio oral con vit D, diaria.
estrógeno positivo
aromatasa.
(RE+), con
contraindicación por
riesgo de enfermedad
tromboembólica
ETAPA IV
TRATAMIENTO SISTEMICO DEL CANCER DE MAMA DISEMINADO
(METASTASICO)
Objetivos del tratamiento:

Paliación de síntomas, mejorar calidad de vida y en lo posible prolongar sobrevida.
Elección del Tratamiento
Criterios para la selección de tratamiento hormonal y quimioterapia, para mujeres que debutan con
metástasis.
Hormonoterapia Quimioterapia (mujeres de alto riesgo)

 Síntomas severos.
 Asintomático o escasa sintomatología.  Linfangitis pulmonar o metástasis hepáticas.
 Metástasis ganglionar o de partes blandas.  Recaída < 18 meses.
 Recaída tardía > 18 meses.  Receptores hormonales negativos.
 Receptores hormonales positivos.  Progresión post hormonoterapia.
 TRATAMIENTO:  QUIMIOTERAPIA:
Tamoxifeno 20 mg, hasta FAC, hasta 6 ciclos (sin quimioterapia
Progresión de enfermedad. previa).
 Si paciente es post menopáusica, con En mujeres que hayan recibido quimioterapia

progresión de la enfermedad habiendo adyuvante con antraciclinas. Indicar Taxanos
tomado tamoxifeno indicar Inhibidor de por 4 - 6 ciclos cada 21 días, con evaluación de
Aromatasa. respuesta completa o parcial, al tercer ciclo y
sexto ciclo.
En mujeres con PS < 2 que hayan progresado,
indicar gemcitabina 1250 mg/m2 día 1 y 8.
ESQUEMA Tx (TAXANOS)
6 ciclos según respuesta. Cada 21 días

Suero/
días volumen
Observaciones
Bloqueadores de 1 AMP 8 mg, más 1
S.F. EV, 30 min previo a
0 los receptores ampolla 1
50 ml Qt.
CMP 10 mg cada 12
0 Antiemético oral 1-5 ----- Oral cada 12 horas
horas por 5 días
2
Bloqueadores H CMP 300 mg por 5
0 1-5 ----- Oral cada 24 horas
de la histamina días
S.F. EV, 30 min. previo
1 Antihistamínico 1 ampolla EV 1
50 ml a Qt.
230
Evaluación clínica
de respuesta S.F. ó S.G
Dxc= 200 mg tumoral al 3° ciclo. EV, 60 min.
5%
(dosis total) Vesicante
500 ml
3 ciclos c/21 días
2 Taxanos
Dependiendo de
la respuesta. EV, 180 min,
Ptx 300 (dosis total) S.F. Requiere de bajada
3 ciclos 1000 ml de suero especial,
cada 21 días. (filtro) Vesicante.
ETAPA IV METASTASIS OSEAS

VIII.
Tratamiento:
1. Bifosfonato, (4mg/90mg) EV cada 8 semanas, mientras la enfermedad se mantenga activa.
2. Calcio oral con vit D, diario.
3. Radioterapia en metástasis dolorosas y en amenaza de fracturas; indispensable evaluación
por traumatólogo.
4. Evaluar y tratar el dolor, Comité Cuidados Paliativos.
5. Derivar a cuidados paliativos.
TRATAMIENTO SISTEMICO DEL CANCER DE MAMA DISEMINADO

TERAPIA HORMONAL
Hormonoterapia Previa Conducta

Mujer premenopáusica con tratamiento hormonal previo Ablación ovárica.
(tamoxifeno):
Mujer postmenopáusica sin metástasis visceral con tratamiento Inhibidores de la aromatasa.
hormonal previa (tamoxifeno):
NOMENCLATURA
N- = axila negativa
N+ = axila positiva
N+ 1-3 = 1-3 linfonodos comprometidos
N+4-9 = 4-9 linfonodos comprometidos
N+ 10 = 10 linfonodos comprometidos
RE+ = Receptores estrogénicos positivos
RE- = Receptores estrogénicos negativos
T = Tamoxifeno
IA = Inhibidor aromatasa
M = Metotrexato
F = 5-fluoruracilo
C = Ciclofosfamida
A = Doxorrubicina
231
Tx = Taxanos
Tr = Trastuzumab
G = Gemzitabina
SEGUIMIENTO
Al término del tratamiento adyuvante:

 En personas asintomáticas
1° al 5° año, un control clínico con mamografía y perfil bioquímico completo, en centro de origen.
 En personas sintomáticas.
1 al 5° año, un control cada 6 meses con mamografía anual, según sintomatología evaluación con
imágenes.
Terminado el tratamiento para cáncer metastásico se utilizará los criterios de respuesta (RECIST).
III. CRITERIOS DE RESPUESTA
Sólo para enfermedad metastásica

LESIONES TUMORALES: DEFINICION:
2. No medibles:
El diámetro máximo es < 20mm en técnicas convencionales o < 10mm en TAC helicoidal.

 Lesiones óseas
 Ascitis
medibles.
progresión.
232
VALORACION GLOBAL

RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP
3. FRECUENCIA DE LA RE-EVALUACION DEL TUMOR

Como norma general se realiza cada 6-8 semanas, y siempre al finalizar.
4. CONFIRMACION / DURACION DE LA RESPUESTA
CONFIRMACION
La respuesta hay que confirmarla con un mínimo de 4 semanas.
233
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236
FORMULARIO DE REGISTRO CANCER DE MAMAS

ETAPAS I, II, III, IV
CENTRO PANDA __________________
NOMBRE MEDICO ___________________ FICHA CLÍNICA ___ ______________
I DEMOGRAFÍA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
___________________ ______________________ __________
Rut________________
Fecha Nacimiento _______________ dd/mm/yyyy(Ej:12/08/1983)
Sexo _______ 0: Hombre Edad Años
1: Mujer
Región de Residencia __________ Comuna de Residencia _______________
Telefono __________________
Antecedentes de Cáncer ________ 0: No 1: Si. Especificar
Antecedentes de cancer familiares _______ 0: No 1: Si
Embarazo Actual _______________ 0: No 1: Si. Cuantas Semanas ###
Fecha de Diagnostico (fecha de embarazo) ________<dd/mm/yyyy> (Ej:12/08/1983)
II ESTADO HORMONAL
Pre-Menopáusica _____________0: No 1: Si
Post- Menópausica _____________ 0: No 1: Si
III MÉTODO DIAGNÓSTICO

Tipo de Biopsia __________
1: Trucut 3: Excisional 5: Core
2: Incisiónal 4: Radio-quirurguica
Fecha de Biopsia Quirurgica ____________ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)

Estadio Clínico (colocar número correspondiente) _________
1:T _________ 2 :_____________ 3: M ________
Localización Metástasis
1: Pulmón 0: No 1: Si 2: Osea 0: No 1: Si
3: Hígado 0: No 1: Si 4: Cerebro 0: No 1: Si
5: Ganglios 0: No 1: Si 6: Piel 0: No 1: Si
7: Otro 0: No 1: Si. Especificar
Etapa Clinica
0: In Situ 1: I 2: II A 4: III A 7: IV
3: II B 5: III B
6: III C
Tipo Cirugia
1:Mastectomía total 2:Mastectomía parcial 3: Mr+ diseccion axilar
4:Mp+ Disección axilar
Fecha de Cirugia <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983) 1:30dias de la indicacion
2:mas de 30 dias de la indicacion
Ganglio centinela 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Tipo Histológico
N° Total de Ganglios N° de Ganglios Comprometidos
Tamaño Tumoral Histologico __ cm

Tamaño Tumoral Clinico ___ cm (neoadyudancia)
Receptores Hormonales
Estrógenos ____ 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Progesterona _____ 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Cerb2 _____ 1: Positivo 2: Negativo 3: No Realizado
Si cerb2 positivo ____1: (+++) 2: Fish
IV TRATAMIENTO
A. Radioterapia _____ 0: No 1:Si
Fecha inicio radioterapia <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)____ 1:30dias de la indicacion
Centro donde se efectuo R.T. ____

1: U.C. 3: IRAM 5: S.M.
2: INC 4: FALP 6: Otro. Especificar
B. Químioterapia _____0: No 1:Si
Adyudante ____ 0: No 1:Si
Neoadyuvante ____ 0: No 1:Si
Metastasica _____ 0: No 1:Si
237
Fecha Inicio Quimioterapia <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)__ 1:30dias de la indicacion

Tratamiento ________________
1: 4 AC 3:4 Taxanos 5: 4 AC+ 4 Taxanos
2:6 FAC 4:4 AC+ 4CMF
Hormonoterapia _____0: No 1:Si
Fecha Hormonoterapia _____ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/19 83)___ 1:30dias de la
indicacion 2:mas de 30 dias de la indicacion
Ooforectomia ___ 0: No 1:Si

Farmaco utilizado ___ 1: Tamoxifeno 2:Inhibidores Aromatasa
V RECIST (Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos)

RECIST _____________
1: Respuesta Completa (R.C.) 4: Enfermedad Progresiva (E.P.)
2: Respuesta Parcial (R.P.) 5: Desconocida
3: Enfermedad Estable (E.E.)
VI METASTASICO, RECURRENCIA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Fecha Primera Recurrencia ____ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Sitio Recurrencia
1: Local ____ 0: No 1:Si
Especificar Ubicacion ____
1: Mama Ipsilateral 2: Mama Contralateral
2: Regional ____ 0: No 1:Si
Especificar Ubicacion ____
1: Axilar 2: Supraclavicular
3: Sistémica ____ 0: No 1:Si
Especificar Ubicación ____
1: Cerebro 3: Higado 5: Piel
2: Pulmón 4: Ovario 6: Otro ________
Químioterapia ____ 0: No 1: Si
Tratamiento Primera Recurrencia _____ 0: No 1:Si
Hormonoterapia _____ 1: Adyudante 2: Metastásico
Fecha Inicio Hormonoterapia _____ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Farmaco Utilizado ____ 1: Tamoxifeno 2: Inhibidores Aromatasa
Radioterapia Paliativa ___ 0: No 1: Si.Lugar
Cirugía Paliativa ____ 0: No 1: Si.Tipo
Otro Tratamiento ___ 0: No 1: Si.Especifique
RECIST ____
1: Respuesta Completa(R.C.) 4: Enfermedad Progresiva(E.P.)
2: Respuesta Parcial (R.P.) 5: Desconocida
3: Enfermedad Estable(E.E.)
VII SEGUIMIENTO
Estado Actual ____________
1: Vivo sin Evidencia de Enfermedad 3: Muerto
2: Vivo con Enfermedad 4: Desconocido
Causa de Muerte ______________
1: Por Cancer 2: Por no Cancer. Especificar ____
Si causa de muerte por cancer _______
1: Por Enfermedad 2: Complicación del Tratamiento
Fecha de Muerte ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Fecha de Abandono ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Fecha de último control ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
Fecha de Seguimiento ___ <dd/mm/yyyy>(Ej:12/08/1983)
VIII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0
Inmunológicos (alergias) _____

1: Grado 0 2: Grado 1 3: Grado: 2 4: Grado 3 5: Grado 4
Cardiovascular(general) ____
Médula ósea (neutropenia) ____
Gastrointestinal ____
Hepáticas ____
Infección (neutropienia febril) ___
238

Renal (genito-urinario) ___
Neurológicas ___
Observación:
239
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL 2007
Dra. Berta Cerda
Oncólogo Médico
I. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de Enfermedad Trofoblastica Gestacion al (ETG), varía sustancialmente en las diferentes
regiones del mundo. La frecuencia en paises asiáticos es 3 a 10 veces a la reportada en USA o Europa. La
incidencia de embarazo molar varía entre 1:85 y 1:1700. La Mola Hidatiforme tiene una distribución bimodal,
con un riesgo de 1,5 y 5,2 para las mujeres de < 20 años y > 40 años. Las edades extremas de las pacientes
afectadas podrian reflejar una mayor incidencia de gametogenesis defectuosa en ambos polos del espectro de
la capacidad reproductiva. El riesgo relacionado con la edad es detectable para mola completa, pero no para
parcial. Las mujeres con abortos espontaneos previos parecen tener un riesgo 2 a 3 veces superior al
habitual.
Se presenta en mujeres adultas jóvenes, en edad fértil, siendo de mayor riesgo en menores de 25 años y
mayores de 40 años. En Chile, su incidencia se estima entre 8 a 9 casos nuevos por año, con una sobrevida
global de 98,5 % a 5 años.
El aspecto más importante de esta neoplasia radica en que su detección y tratamiento adecuado, se
acompaña de tasas de curación mayor a 95 %.
NIVEL SECUNDARIO
GINECO OBSTETRA
GINECOLOGÍA
ONCOLOGÍA
ANATOMIA PATOLÓGICA (-) ANATOMIA PATOLÓGICA (+)
COMITÉ ONCOLOGICO
CENTROS PANDA
240
II. CONDICIONES DE INGRESO
Ingresarán a los tratamientos de quimioterapia, especificados en este Protocolo, las enfermas que presenten
algunas de las siguientes condiciones:
1) Ascenso de la fracción beta de la gonodotrofina corionica humana (B.H.C.G), luego de la evaluación de

una mola.
2) Curva plana de BHCG a las 8 semanas de la evacuación de una mola.
3) Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.
4) Enfermedad metastásica con títulos elevados de BHCG, habiendo des cartado la existencia de embarazo.
III. ESTUDIO INICIAL

Para iniciar el tratamiento la enferma deberá tener los siguientes exámenes indispensables:
1. Diagnóstico histológico de Enfermedad Trofoblástica.

2. Radiografía de tórax (anteroposterior, lateral)
3. Ecotomografía de abdomen y pelvis.
4. BHCG de la semana previa al inicio del tratamiento.
5. Hemograma y recuento de plaquetas.
6. Perfil bioquímico.
7. Estudio por imágenes del encéfalo en los enfermos con alto riesgo o en presencia de signología
neurológica.
8. Grupo sanguíneo de la pareja.
9. Evaluación odontológica.
IV. CLASIFICACION PRONOSTICA

Se empleara el sistema de evaluación pronóstico de la OMS:
FACTOR PRONOSTICO 0 1 2 4
EDAD < 39 >39 >39
EMBARAZO PREVIO MOLA ABORTO DE TERMINO
MESES DESDE EL ULTIMO

<4 4a6 7 A 12 12 ó +
EMBARAZO
BHCG < 10 3 103 - 10 4 104 - 105 >10 5
OxA B
ABO dmin/HOMBRE
AxO AB
TUMOR DE MAYOR TAMAÑO cm <3 3 –5 >5

PULMON –
SITIO DE METASTASIS BAZO RIÑON G.I HIGADO CEREBRO
VAGINA
N° DE METASTASIS 1-3 4-8 9ó+
2ó+
QUIMIOTERAPIA PREVIA 1 DROGA
DROGAS
< 4 = BAJO RIESGO

5-7 = RIESGO INTERMEDIO
> 8 = ALTO RIESGO
241
V. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
a) BAJO RIESGO
Esquema Metotrexato/Leucovorina IM
Los ciclos se repetirán cada 7 a 10 días siempre que se cumpla *

Suero/
Secuencia Medicam ento Dosis dm inistración
Día(s) volum en
Observaciones
1-3-5 y 7 100 ml S.
0 Metotrexato 1 mg/kg/dia G 5% IM/ EV
S. F
100 ml S. IM,/ EV a las 24 hrs.
1 Leucovorina 0,1 mg/kg/día 2-4-6-8 G 5% de administrado el
S. F Metotrexato.
100 ml S.
Metoclopramida EV/ Oral 30 min
2 20 mg/ día 1-3-5 y 7 G 5%
o Domperidona previo al metotrexato
S. F
*Condiciones a cumplir antes y entre cada ciclo:

Evaluación clínica por oncólogo médico con:
1.- segmentados + baciliformes > 1.500
2.- plaquetas >100.000
3.- Nitrógeno ureico, bilirrubina, fosfatasas alcalinas y transaminasas normales.
Todas las personas recibiran tratamiento para el dolor, si así fuese necesario.
Hospitalización en cama integral de medicina o especialidades.
El esquema se suspenderá si:

1. aumentan los títulos de BHCG
2. se produce un plateau en la curva BHCG
3. aparición de nuevas metástasis
4. mucositis severa
5. cuadro febril
En pacientes con alteración de la función hepática o renal, o bien cuando se haya produ cido una mucositis
severa por el Metotrexato se empleara el siguiente esquema:
El ciclo se repetirá cada 7 dias siempre que:
Vía y tiempo
Orden Día(s)
Medicamento Dosis Suero/ volumen Administración
administracion
Observaciones
8 mg más 1
bloqueadores ampolla de 4
de los S.F. EV, 30 min
0 mg 1,2,3,4,5
receptores 50 ml previo a Qt .
betametason
(5-HT3)
a
EV,
infusión 30 min
1 Dactinomicina 0,5 mg/día S.G. 5%
1,2,3,4,5 Proteger de la luz.
100 ml
VESICANTE
* -segmentados + baciliformes > 1.500 y Plaquetas > 100.000; hasta tener 3 determinaciones de BHCG
normales (en lo posible efectuadas semanalmente).En los enfermos con fracaso del esquema anterior se
pasara el esquema EMA-CO.
242
b) RIESGO INTERMEDIO Y ALTO
El tratamiento se mantendrá hasta tener 3 BHCG normales, en lo posible determinadas semanalmente.

Hospitalización el 100 % de las mujeres en tratamiento en cama integral de medicina o
especialidades.
Esquema EMA-CO
Se empleara el esquema EMA-CO consistente en la alternancia de 2 esquemas :
EMA que se administra los días 1 y 2 y CO en el día 8.
Vía y tiempo
volumen
bloqueadores 8 mg más 1
de los ampolla de 4 S.F. EV, 30 min
0 1, 2, 3 y 8ª
receptores mg de 50 ml previo a Qt .
(5-HT3) betametasona
EV, lento 90 -120
2 S. F. min.
Etopósido 100 mg/m /día
1 (Conc< 0,4
No Refrigerar 1,2
mg / ml) IRRITANTE
EV, 30 minutos
SG5%
2 Dactinomicina 0,5 mg/día Proteger de la luz.
1,2 50 - 100 ml
VESICANTE
EV
S.F.
3 Metotrexato 100 mg/m 2/día 30 min.
1 100 ml
EV, infusión de
S.F. ó
2 12 horas.
4 Metotrexato* 200 mg/m /día Glucosalino
1 Proteger LUZ.
1000 ml
IRRITANTE
IM, o VO
Comenzar 24 hrs
5 Leucovorina 15 mg c/12hrs 2,3 despues de la
durante 2 dias administracion de
Metotrexato
2
1 mg /m /día
EV, 20 - 30 min
Vincristina S.F.
6 Dosis max .2 8 Protecc. luz
Refrigerar 50 -100 ml.
mg VESICANTE
S Fisiol.ó
EV, 60 min.
7 Ciclofosfamida 600 mg / m 2 /dia 8 SG 5%
500 ml
* Hidratar con: Solución glucosada 5%+Bicarbonato de Sodio 2/3 M 40 a 60 mEq/lt+Cloruro de Potasio

20 mEq/lt.*
El fin es alcalinizar manteniendo pH en orina > 7,5. Si el pH es menor se debe administrar

60cc de Bicarbonato de Sodio + 40 cc de solución glucosada al 5% en una hora. La
hidratación se mantiene hasta 48 horas después de terminada la infusión de Metotrexato.
Forzar diuresis con Furosemida 1 ampolla iv a las 6 y 12 hrs de iniciado el metotrexato
Los ciclos se repetirán cada 15 días, siempre que los exáme nes se mantengan sobre los siguientes
niveles: segmentados + baciliformes >1.000 y las plaquetas >100.000, hasta la normalización de BHCG.
En presencia de metástasis cerebrales o hepáticas se administrará simultáneamente con la
quimioterapia, radioterapia en dosis de 2000 a 3000 rads en todo el cerebro e hígado.
243
Este protocolo se aplica a la gran mayoría de las personas con ETG, sin embrago pueden
ocurrir casos especiales. Estos casos deben ser evaluados por el Comité oncológico local y
a su vez presentados al Comité de Tumores sólidos central del PANDA, para su evaluación.
VI. SEGUIMIENTO
Terminado el tratamiento se utilizará los criterios de respuesta clínicos y RECIST (particularmente para
enfermedad metastásica).
CRITERIOS DE RESPUESTA (RECIST; JNCI 2000; 92:205-16)

LESIONES TUMORALES: DEFINICION

2. No medibles:

 Lesiones óseas
 Ascitis
 Enf.inflamatoria de la mama.

medibles.
progresión.
Respuesta completa (RC): Desaparición de todas las lesiones y los marcadores tu morales se normalizan.
Progresión de la enfermedad: Aparición de lesiones nuevas y/o Progresión clara de lesio nes no medibles.
VALORACION GLOBAL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP

Debería ser especificado en cada protocolo, dependiendo del tipo de tto aplicado. Como norma general se
244

CONFIRMACION

Una vez finalizado el tratamiento:
A) Bajo Riesgo
- Anticoncepción por 2 años
- BHCG mensual por 1 año
- Radiografía de tórax y ecotomografía abdominal y pélvica c/4 meses
- Control con oncólogo médico cada tres meses el primer año y luego cada seis meses.
- Desde el tercer año un control anual.
B) Alto Riesgo
- Anticoncepción por 2 años
- BHCG mensual por 1 año
- BHCG c/ 2 meses el segundo año y luego c/ 6 meses hasta 5 años
- Radiografía de tórax y ecotomografía abdominal y pélvica c/4 meses
- Control con oncólogo médico cada tres meses el primer año y luego cada seis meses.
BIBLIOGRAFIA
1. Bagshow e KD: Treatment of high-rish choriocarcinoma. J. Reprod med-29: 813, 1984.

2. Berhow itz RS, Goldstern DP; Bernstein MR, Ten year experience w ith methotrexate and folinic acid as primary
therapy for gestional trophoblastie disease. Gynecol Oncol 23: 111, 1986.
3. Miller ES, Bagshove KD, Begent RHJ et al Results w ith the EMACO (toposide, methotrexate, actinomicin-D,
ciclophosphamide, vincristine, regimen in high-rish gestional trophoblastic tumours.
4. Schuib JC, Singh Dk Rademaher AW et al: Etoposido, methotrexate, actinomycin-D, cyclophsphamide, and
vincristine for the treatment of metastasic high-risk gestational trophoblastic disease. Obstet-Gynecol 80:817,
1992, high-risk gestional trophoblastic.
5. Soper JJ, Evans AC Clarke-Pearson DL et al. Allternating w eekly chemotherapy w ith etoposide-methotrexate-
dactinomycin ciclophosphamide-vincristine for high-risk gestational trophoblastic disease. Obstetric. Gynecol 83:
113, 1994.
245
FORMULARIO DE REGISTRO NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CENTRO PANDA .
I DEMOGRAFÍA
.
RUT - .
FECHA N ACIMIENTO / / (E J:01/12/1989)
S EXO . 0: H OMBRE 1: M UJER EDAD AÑOS
REGIÓN DE RESIDENCIA . C OMUNA DE RESIDENCIA .
TELÉFONO - --
A NTECEDENTES DE CÁNCER 0: N O 1: S I
FECHA DE DIAGNOSTICO / / (E J:01/12/1989)
II DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
TIPO H ISTOLÓGICO #
1:C ORIOCARCINOMA 2:M OLA PARCIAL 3: M OLA C OMPLETA 4: S OLO S INCITIOTROFOBLASTICO
O BTENIDO POR #
1: LEGRADO UTERINO 2: H ISTERECTOMÍA TOTAL + SOB 3: S ALPINGECTOMIA
4: H ISTERECTOMIA SIN SOB 5: O TRO. ESPECIFICAR .
LUGAR B IOPSIA #
1: C ERVIX 2: V AGINA 3: Ú TERO 4: TROMPA 5: O VARIO
III ETAPIFICACION
E TAPIFICACION 1: B AJO RIESGO 2: RIESGO INTERMEDIO 3: A LTO RIESGO
FECHA DIAGNOSTICO ENFERMEDAD METASTASICA / / (E J:01/12/1989)
N IVEL G ONADOTROFINA (AL INICIO DEL TRATAMIENTO) #
IV TRATAMIENTO
TRATADO # 0: N O 1: S I
Q UÍMIO TERAPIA # 0: N O 1: S I
FECHA INICIO QUIMIOTERAPIA / / (E J:01/12/1989)
TRATAMIENTO # 1: MTX-LV 2: E: MACO 3: PEB
N UMERO DE C ICLOS E FECTUADOS ##
S ITIO M ETÁSTASIS #
1: A NEXOS 2: P ULMÓN 3: H ÍGADO 4: V AGINA 5: C EREBRO 6: RETROPERITONEO
M ARCADOR BHCG(AL FINAL DEL TRATAMIENTO) 0: N O 1: S I
RADIOTERAPIA C OMPLEMENTARIA 0: N O 1: S I
FECHA INICIO RADIOTERAPIA / / (E J:01/12/1989)
LOCALIZACIÓN #1: C OLUMNA 2: C EREBRO 3: Ó SEA 4: OTRA
DOSIS GY
III. RESIT (CRITERIOS DE EVALUACION DE RESPUESTAS EN TUMORES SOLIDOS)

RESIT .
1: RESPUESTA C OMPLETA (R.C.) 4: E NFERMEDAD P ROGRESIVA (E.P.)
2: RESPUESTA P ARCIAL (R.P.) 5: DESCONOCIDA
3: E NFERMEDAD E STABLE (E .E.)
VI RECURRENCIA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

FECHA P RIMERA RECURRENCIA // (E J:01/12/1989)
Q UIMIOTERAPIA P ROTOCOLO RESCATE 0: N O 1: S I
246
TRATAMIENTO 1: MTX-LV 2: E: MACO 3: PEB

RADIOTERAPIA PALIATIVA 0: N O 1: S I
P ARA 1: SI,E SECIFIQUE SITIO .
O TRO TRATAMIENTO 0: N O 1: S I
P ARA 1: SI, ESPECIFIQUE .
RECIT #
1: RESPUESTA C OMPLETA (R.C.) 4: E NFERMEDAD P ROGRESIVA (E.P.)
2: RESPUESTA P ARCIAL (R.P.) 5: DESCONOCIDA
3: E NFERMEDAD E STABLE (E.E.)
VII SEGUIMIENTO
E STADO ACTUAL #
1: V IVO S IN E VIDENCIA DE E NFERMEDAD 3: M UERTO
2: V IVO V ON E NFERMEDAD 4: DESCONOCIDO
C AUSA DE M UERTE .1: P OR E NFERMEDAD 2: C OMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3: OTRO
FECHA DE M UERTE / / (E J:01/12/1989)
FECHA DE A BANDONO / / (E J:01/12/1989)
FECHA DE U LTIMO CONTROL / / (E J:01/12/1989)
FECHA DE S EGUIMIENTO / / (E J:01/12/1989)
IV.- CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0. (SOLO TRATAMIENTO 1°)
INMUNOLÓGICOS (ALERGIAS) #
C ARDIOVASCULAR(GENERAL) #
DEMARTOLÓGICOS (PIEL) #
G ASTROINTESTINAL #
H EPÁTICAS #
INFECCIÓN (NEUTROPENIA FEBRIL) #
RENAL (GENITO-URINARIO) #
N EUROLÓGICAS #
FECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (E J:01/12/1989)
H ISTOLOGÍA .
247
CARCINOMA INVASOR DEL CUELLO UTERINO 2007
(TRATAMIENTO CON QUIMIORADIOTERAPIA)
Dr. César del Castillo

Encargado Tu. Sólidos Protocolos PANDA29
Oncólogo Médico
Jefe Oncología
Revisores
Dr. Cristian Carvallo
Jefe Servicio Oncología
Cl. Sta. María
Dr. Eugenio Suárez
Comisión Nacional Cáncer Cervicouterino,
Ministerio de Salud Chile
I. ANTECEDENTES
El cáncer de cuello uterino en Chile constituye un importante problema de salud pública. En el año 2003, la
tasa de mortalidad bruta fue de 8,4 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad ajustada por edad es de 14,4
por 100.000 mujeres mayores de 25 años (1) Ocupa el quinto lugar como ca usa de muerte por cáncer en la
mujer y el primer lugar en tasa de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), produciendo un importante
impacto social y económico, ya que afecta a mujeres relativamente jóvenes y en edad productiva.
El Programa de Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino y la Comisión Nacional de Cáncer

Cervicouterino del Ministerio de Salud, fundamenta su intervención en la prevención y las demostradas
posibilidades de pesquisa y tratamiento precoz con alta costoefectividad (2,3)
Las estrategias para la pesquisa, etapificación y tratamiento están contenidas en Las Orientaciones para la
Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino del Ministerio de Salud y en la Guía Clínica Cáncer
Cervicouterino GES 2006 (www.minsal.cl)
II. TRATAMIENTO ONCOLOGIA MEDICA:
Una vez etapificada la persona según Guía Clínica Cáncer Cervicouterino GES 2006 30
(www.minsal.cl), se derivarán a Oncología médica, según la red asistencial operativa y vigente.
ETAPA IB2
Quimioterapia y radioterapia externa simultánea 1 día de la semana.
ETAPA IIB
Restantes días de la semana Radioterapia externa exclusiva.
ETAPA IIIB
ETAPA IIA
 Esta quimioterapia deberá ser efectuada lunes ó martes o
ETAPA IIIA
miércoles.
ETAPA IVA
La paciente será evaluada por oncólogo médico previo al inicio de la radio -quimioterapia simultánea con:
 Hemograma completo,
 Perfil hepático
 Creatinina
 Evaluación dental
29
Responsable de las indicaciones de oncología médica para tratamiento y seguimiento.
30
Programa de Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino del Ministerio de Salud y la Comisión Nacional de Cáncer
Cervicouterino
248
Previo a la Quimio radioterapia y antes de cada ciclo de quimioterapia se debe evaluar:
 Hemoglobina > 11 mg por dl

 RAN > 1500 células por ml.
 Plaquetas > a 100.000 células por ml
 Creatinina (clearence de creatinina calculado) > 60 ml minuto = 100% de la dosis, para
clearence inferiores, suspender quimioterapia con cisplatino.
Previo al tratamiento con quimioterapia se coordinará la atención con el Centro de Radioterapia, muy en
particular en aquellos Centros que no dispongan de esta atención.
En las personas con acceso venoso difícil (1%), se instalará un catéter venoso central con bolsillo subcutáneo
o bien de inserción periférica. Durante la permanencia del catéter venoso se deberá cautelar su
impermeabilización, como también, la curación externa cada tres días.
Desde su ingreso a oncología médica, la paciente debe recibir educación sobre su autocuidado.
La administración de la quimioterapia (considera 4 -6 horas promedio), se debe efectuar en unidades

centralizadas de oncología ambulatoria con el cuidado de personal de enfermería capacitado. La paciente se
hospitalizará en cama de hospitalización transitoria.
Si durante el periodo de administración de la quimioterapia, la paciente pr esenta neutropenia febril de alto

riesgo (un 1% presenta neutropenia febril de alto riesgo leve), recibirá el tratamiento según lo indica el
Protocolo de neutropenia febril de alto riesgo, requerirá hospitalización cerrada.
QUIMIOTERAPIA:
1 CICLO SEMANAL POR 5 SEMANAS31.
Vía y tiempo
Administración
Secuencia Medicamento Dosis Suero/ volumen Administración
EV, 30 min. en hora

Bloqueadores de 8 mg más 4
S.F. cero y en la hora
0 los receptores mg de 1
50 ml. 6°, luego continuar
(5-HT3) betametasona
con antieméticos
orales.
EV, infusión 1 hora.
S. Fisiológico Proteger Luz
40 mg/m 2
500 ml + 3 gr
1 Cisplatino* (dosis máx 70 1
de cloruro de Pasar Manitol 15 %
mg)
sodio 250 ml (tibio) en
conexión Y,
Bloqueadores H2
2 300 mg 1a5 ------- VO, 1 vez por día
de la histamina
3 Antiemético 10 mg 1a5 -------- VO, cada 12 horas
Hidratación con S. Fisiológico 1000 cc+ Kcl 2 gr/lt + sulfato de magnesio 1 amp/lt x 3 horas, previo a
quimioterapia.
Posterior quimioterapia, 500 ml con S. Glucosalino o fisiológico.
Dado que esta etapa de tratamiento es generalmente ambulatoria, es fundamental informar antes y educar
durante todo el proceso de quimioterapia a la paciente y su familia sobre:
 Balance hídrico diario. Registro de volumen de orina estimado en 24 horas.
 Si en 4 hrs, diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
 Ingesta abundante de líquidos, al menos 2 litros diarios, incluyendo el día de la quimioterapia.
 Alimentación cocida, sin fibras.
Esta actividad debe quedar registrada.
31
En algunos casos puede indicarse 6 ciclos.
249
CONTROLES DURANTE LA QUIMIO-RADIOTERAPIA
- Durante el tratamiento las personas serán controladas cada semana por oncólogo médico
tratante con examen clínico general, hemograma completo y creatinina.
- Si la persona presenta episodios sostenidos (> a 2) de vómitos o diarrea interciclos, debe
solicitar electrolitograma y corregir desequilibrio.
- Evaluación por equipo de radioterapia pre - tratamiento, durante y al finalizar
tratamiento.
Este protocolo se aplica a la gran mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino invasor,
sin embargo pueden ocurrir casos especiales. Estos casos deben ser evaluados por el
Comité oncológico local y a su vez presentados al Comité de Tumores Sólidos Central del
PANDA, para su evaluación.
III. SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
ONCOLOGÍA MÉDICA
Terminado el tratamiento con radio quimioterapia, se efectuará 1 control anual con oncólogo médico desde el
1° al 5° año y más
Los controles y exámenes de seguimiento se realizaran de acuerdo a señalado en la Guía

2
Clínica Cáncer cervicouterino , 2006 www.minsal.cl.
BIBLIOGRAFÍA
1. INE-MINSAL, 2005
2. Ministerio Salud Chile. Orientaciones para Pesquisa y Control del cáncer Cervicouterino.
Comisión Nacional Cáncer Cervicouterino, 1998.
Consenso Nacional 1999.Protocolo de tratamiento con Quimio-radioterapia, Comisión Nacional Cáncer
Cervicouterino, 1999. Actualización 2003 y 2006.
3. Guía Clínica GES, Cáncer Cervicouterino, Ministerio de Salud, 2006.w w w .minsal.cl
250
FORMULARIO DE REGISTRO CANCER CERVICO UTERINO
CENTRO PANDA .
I DEMOGRAFÍA
APELLIDO PATERNO A PELLIDO MATERNO N OMBRES
.
RUT - <E>
FECHA NACIMIENTO / / (EJ:01/12/1989)
REGIÓN DE R ESIDENCIA COMUNA DE R ESIDENCIA .
TELEFONO - .
ANTECEDENTES DE CÁNCER 0: NO 1: S I
FECHA DE DIAGNOSTICO / / (EJ:01/12/1989)
(BIOPSIA)
II DIAGNOSTICO
A. TIPO H ISTOLOGICO .
1: EPIDERMOIDE 3: ADENOCARCINIMA
2: ADENOESCAMOSO 4: CÁNCER INDIFERENCIADO
B. ESTADIO C LÍNICO .
1: I A 2: II A 3: III A 4: IV A
5: I B 6: II B 7: III B 8: IV B
C. ETAPIFICACIÓN
RX TORAX .1: NORMAL 2: A NORMAL 3: N O REALIZADA
TAC ABD-PELVIS 1: N ORMAL 2: A NORMAL 3: N O REALIZADA
III TRATAMIENTO
TRATADO 0: N O 1: S I
RADIOTERAPIA 0: N O 1: S I
FECHA INICIO RADIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989)
FECHA TÉRMINO R ADIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989)
BRAQUITERAPIA 0: NO 1: SI N° .
FECHA INICIO B RAQUITERAPIA / / (EJ:01/12/1989)
FECHA TÉRMINO B RAQUITERAPIA / / (EJ:01/12/1989)
QUIMIOTERAPIA 0: NO 1: SI
FECHA INICIO Q UIMIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989)
FECHA TÉRMINO Q UIMIOTERAPIA / / (EJ:01/12/1989)
TRATAMIENTO .1: CISPLATINO 2: O TRO. ESPECIFIQUE .
DOSIS SEMANAL MG
DOSIS TOTAL MG
IV CRITERIO DE EVALUACION DE RESPUESTA
1: RESPUESTA C OMPLETA (R.C.) 4: E NFERMEDAD PROGRESIVA (E.P.)

2: RESPUESTA P ARCIAL (R.P.) 5: D ESCONOCIDA
3: ENFERMEDAD ESTABLE (E.E.)
V RECAIDA O PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

FECHA 1ª R ECAIDA / / (EJ:01/12/1989)
SITIO .
TRATADO 0: NO 1: S I.E SPECIFICAR .
VI SEGUIMIENTO
E STADO ACTUAL .
1: V IVO S IN E VIDENCIA DE E NFERMEDAD 3: M UERTO
2: V IVO C ON E NFERMEDAD 4: DESCONOCIDO
C AUSA DE M UERTE .1: POR ENFERMEDAD 2: C OMPLICACIÓN DEL T RATAMIENTO 3: O TRO
251
F ECHA DE M UERTE / / (E J:01/12/1989)

F ECHA DE A BANDONO / / (E J:01/12/1989)
F ECHA DE Ú LTIMO CONTROL / / (E J:01/12/1989)
F ECHA DE S EGUIMIENTO / / (E J:01/12/1989)
VII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0
INMUNOLÓGICOS (ALERGIAS) .
1: GRADO 0 2: G RADO 1 3: G RADO: 2 4: GRADO 3 5: GRADO 4
CARDIOVASCULAR (GENERAL) .
MÉDULA ÓSEA ( NEUTROPENIA) .
GASTROINTESTINAL .
HEPÁTICAS .
INFECCIÓN ( NEUTROPENIA FEBRIL) .
RENAL (GENITO -URINARIO ) .
NEUROLÓGICAS .
SEGUNDA M ALIGNIDAD 0: NO 1: S I
FECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (E J:01/12/1989)
HISTOLOGIA .
252
CANCER EPITELIAL DE OVARIO 2007
Dr. Roberto Torres
Encargado del Protocolo
Oncólogo Médico
Unidad Oncología
Sub Comisión Tumores Ginecológicos

Prof.Dr. Eugenio Suárez Coordinador Comisión Nacional Cáncer Cervicouterino, Soc. Ch de Ginecología y Obstetricia,
Dra. Berta Cerda, Oncólogo médico Instituto Nacional del Cáncer, Enf. M. Lea Derio Unidad de Cáncer;
Dr. Cristian Carvallo Oncólogo médico, Jefe Unidad Oncología, Clínica Sta. María;
Dr. César Del Castillo Oncólogo Médico, Jefe Unidad Oncología, H. San Borja Arriarán,
Coordinador Sub Comisión Tu.Sólidos PANDA,
Dra. Alicia Benavides y Virginia Leiva Anátomo Patólogas, Soc. Chilena A. Patológica.
I. ANTECEDENTES
E
l carcinoma epitelial del ovario es una de las malignidades ginecológicas frecuentes. En el mundo
representa la 6° causa de muertes con 125.000 fallecidas 32. En Chile 33 el carcinoma epitelial del ovario
constituye la segunda causa de muerte por cáncer ginecol ógico. Entre todos los cánceres de la mujer,
el año 2004 hubo 329 muertes por esta causa (tasa 4,0 por 100 mil mujeres) correspondiendo a la 10° causa
de muerte por tumores malignos en el sexo femenino.
Se origina en el tejido epitelial del ovario, a diferencia de los tumores del estroma y los de células germinales
del ovario.
En Chile, la tasa de mortalidad presenta una lenta y sostenida tendencia al aumento. Se consideran como
factores de riesgo la menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad y factores exógenos como la dieta rica
en grasas y según algunos estudios el uso prolongado de terapia de reemplazo hormonal con estrógenos.
Además es importante el factor hereditario con la asociación del síndrome cancer ovario-mama, ligado a la
presencia de los genes BRACI Y II. Existen factores que disminuyen el riesgo como menarquia tardía,
multiparidad, uso de anticonceptivos orales por mas de 5 años, salpingoligadura.
Representa el 85 % de los tumores del ovario y la incidencia aumenta con la edad, o curriendo la mitad de los
casos en mujeres mayores de 65 años con promedio de 55 años.
Aproximadamente un 5 a 10 % de los canceres del ovario son de origen familiar, identificándose 3 patrones
hereditarios: cáncer ovárico solo, la asociación cáncer ovárico y de mama, y cáncer de ovario y colon.
El tumor, frecuentemente es unilateral y generalmente curable si se detecta y se trata precozmente.

El uso de quimioterapia de combinación después de cirugía, ha mejorado notablemente el pronóstico de estas
pacientes, llegando a una sobrevida de 88% a 10 años.
El pronóstico en el Cáncer ovárico está relacionado con varios factores favorables:
 Edad, menor de 40 años.

 PS < 2
 Estadio I, localizado
 Alto Grado de diferenciación
Y en menor grado:
 Volumen reducido de enfermedad antes de cualquier citorreducción quirúrgica

 Ausencia de ascitis
 Residuo tumoral menor a dos cm después de cirugía citorreductora.
32
Parkin, M., Bray F., Ferlay J. and Pisani P. Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108
33
DEIS-MINSAL,2003
253
Factores desfavorables:
 Edad avanzada
 PS > a 3
 Estadio III – IV
 Tumor indiferenciado o poco diferenciado
 Residuo tumoral subóptimo (> a 2 cm)
CLÍNICA
En etapas iniciales es asintomático, puede ser un hallazgo en el examen ginecológico de rutina, por este
motivo se le conoce como el “gran simulador”, en etapas avanzadas se manifiesta con dolor abdominal o
pélvico que generalmente es atribuido a otras patologías (gastrointestinales).
En el 50% de los casos hay ascitis y masa abdominal o pélvica palpable.
IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS DE CA. OVARIO EPITELIAL
NIVEL SECUNDARIO
GINECO OBSTETRA
COMITÉ ONCOLOGÍA GINECOLOGICA
OPERABLES NO OPERABLES E III Y IV
CIRUGÍA
ANATOMIA PATOLOGICA (-) ANATOMIA PATOLOGICA (+)
COMITÉ ONCOLÓGICO
CENTROS PANDA
254
II. HISTOLOGIA
a. TUMORES EPITELIALES
 Cistadenocarcinomas serosos
 Cistadenocarcinomas mucinosos
 Adenocarcinomas endometrioides
 Tumores de células claras (mesonefroides)
 Carcinoma indiferenciado
b. TUMORES NO EPITELIALES (no ingresan a este protocolo)

a. TUMORES GERMINALES
b. TUMORES DE CORDON ESTROMAL
c. OTROS TUMORES
III. ETAPIFICACION
Etapificación debe ser quirúrgica.
La etapificación definitiva requiere:
 Laparotomía: con incisión vertical, biopsia de uno o ambos ovarios, útero, diafragma, ambas goteras
parietocólicas, peritoneo pélvico, ganglios pélvicos y para aórticos, omento infracólico, apéndice cecal y
obtención de citología peritoneal y biopsiar cualquier lesión sospechosa. (cirujano calificado) A practicar
idealmente por ginecólogo oncólogo, o ginecoobstetra entrenado en oncología ginecológica. Al menos
practicar histerectomía total, anexectomía y omentectomía.
 Informe de anatomía patológica. Ver anexo 1.
 Scanner de abdomen y pelvis
 Radiografía de tórax, en los casos sospechosos TAC de Tórax.
 Cistoscopia y rectoscopia, sólo en caso necesario.
 Marcadores Tumorales: Ca 125. ( > o más de 70)
 Perfil bioquímico con creatinina
ETAPAS
Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la AJCC, los tumores malignos de
ovario se clasifican en:
ETAPA I
Crecimiento limitado a los ovarios (15%) SOBREVIDA DE 80%
IA: crecimiento limitado a un ovario, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies externas. Cápsula intacta.
IB: crecimiento limitado a ambos ovarios, no hay ascitis, no hay tumor en las superficies exter nas, cápsula
intacta.
IC: Tumor IA ó IB pero con compromiso de la superficie de uno o de ambos ovarios; o la cápsula está
perforada, o hay presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
ETAPA II
Crecimiento que involucra uno o ambos ovarios con extensi ón pélvica (15%)
SOBREVIDA DE 60%.
IIA: extensión y/o metástasis al útero y/o las trompas

IIB: extensión a otros tejidos pélvicos
IIC: Tumor IIA o IIB con extensión a superficies externas de uno o ambos ovarios; o con cápsula
perforada; o presencia de ascitis (+) o lavado peritoneal (+).
ETAPA III
Tumor de uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de pelvis y/o ganglios retroperitoneales o
inguinales (+); o presencia de metástasis hepáticas; o tumor limitado a pelvis verdadera con compromiso de
intestino delgado o del omento (65%)
255
SOBREVIDA DE 30 %.
IIIA: Tumor macroscópicamente limitado a pelvis verdadera, ganglios negativos pero con siembra
microscópica histológicamente comprobada de superficies peritoneales abdominales.
IIIB: tumor de uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confirmados < 2 cm. de diámetro,
con ganglios negativos.
IIIC: implantes abdominales > 2 cm. diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales (+).
ETAPA IV
Involucra uno o ambos ovarios con metástasis a distancia confirmadas. Las metástasis hepáticas equivalen a
Etapa IV. (5%).
SOBREVIDA DE 5%.
IV. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

1. Contribuir a mejorar la sobrevida y calidad de vida de las personas con cáncer de ovario epitelial a
través de la pesquisa, el tratamiento oportuno y seguimiento adecuado.
CRITERIOS DE INGRESO
1. Cáncer de ovario epitelial histológicamente confirmado.

2. Etapas IbG2-G3, Ic, II, III y IV de cáncer epitelial del ovario. Histología de células claras, cualquier etapa.
3. Consentimiento por escrito.
4. Performance Status menor o igual a 2
5. Función hepática y reserva hematológica normal
6. Clearence de creatinina mayor de 60 ml/min.
7. Evaluación odontológica.
1. Embarazo o lactancia
2. Obstrucción intestinal
3. Metástasis cerebral
4. Tumores bordeline
5. Neuropatías G2 (OMS)
METODOLOGIA
1. Derivar a paciente al centro de referencia con informe de exámenes, imágenes, protocolo operatorio, e
informe anátomo patológico.
2. Exámenes de laboratorio complementarios: hemograma, VHS, pruebas hepáticas, creatinina y glicemia.
3. Estudio radiológico de etapificación: Ecotomografía o TAC de Abdomen y pelvis, Rx de Tórax.
4. Cistoscopía y rectoscopía en caso necesario.
5. Marcadores tumorales: Ca 125.
V. TRATAMIENTO
CIRUGÍA
La decisión de cirugía conservadora en mujer joven sin paridad debe ser tomada en Comité
Oncológico.
Citoreducción óptima es R0, R1 ó menos de 1 cm.
QUIMIOTERAPIA
Al inicio del tratamiento con quimioterapia:
Control clínico por oncólogo médico con: hemograma, Ca. 125, perfil bioquímico con creatinina, epicrisis de
cirugía, y etapificación quirúrgica.
Las pacientes con acceso venoso difícil requerirán de catéter venoso central o de inserción periférica.
256
Previo a cada ciclo de quimioterapia será necesario un control clínico con oncólogo médico con hemo grama
completo y creatinina.
El tratamiento con quimioterapia debe efectuarse en la unidad centralizada de oncología

ambulatoria/hospitalizada.
Según la droga antineoplásica que se utilice (cisplatino/carboplatino), la paciente requerirá de 1 día de

hospitalización transitoria, o bien de hospitalización cerrada, para la administración de cada ciclo.
Puede recibir un máximo de 6 ciclos.
Entre cada ciclo de tratamiento: Control clínico por oncólogo médico con exámenes: 1 hemograma y 1
creatinina.
La paciente será evaluada para respuesta al 3 er y 6° ciclo, con control por oncólogo médico y
ginecooncólogo (examen ginecológico), Ca 125, TAC de Abdomen y Pelvis, Rx Tórax, en cas os necesarios
TAC de tórax.
La quimioterapia debe iniciarse 4 - 6 semanas después de la cirugía.
Los estadios IA (G 3), IB, (G2, G3), IC y II A, y también, células claras en cualquier grado y estadio,
recibirán el siguiente tratamiento de quimioterapia:
Administración Vía
Secuencia Medicamento Dosis Solución tiempo
Día Administración
2 amp 8 mg
bloqueadores de
con 1 amp S.F. 30 min
0 los receptores 1
betametasona 50 ml previo a Qt.
(5-HT3) de 4 mg
1 tableta VO, antes
00 Antieméticos 10 mg CMP 1-5 ------ del desayuno y antes
de comida.
S. Fisiológico EV, infusión 2 hrs.

Cisplatino* Proteger Luz
1 75 -100mg/m 2 1 500 ml + 2 gr
Pasar Manitol 15 %
de cloruro de
250 ml (tibio) en
sodio
conexión Y,
S. Fisiológico
750-1000 S.Glucosado
2 Ciclofosfamida 2 1 E.V. 60 min.
mg/m 5%
500ml
Bloqueador H2 de 300 mg/día
3 1-5 ----- VO
la Histamina CMP
257
Sólo ante el uso de Cisplatino

*
Previo a la quimioterapia
- Hidratación total de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Fisiológico de
aproximadamente 100 cc/hora. Cada litro debe contene r 1 gr de Cloruro de Potasio (1 amp 20%, 5
ml) y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio (ampolla de 5 ml 25 %.
- Posterior a la quimioterapia, 1 litro, de suero glucosalino o fisiológico.
- Balance hídrico diario.
- Si en 8 horas, la diuresis es < a 800 ml, administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
- Considerar hidratación oral de al menos 2000 ml día.
- Alimentación cocida, sin fibras
- Educar al paciente respecto de su autocuidado durante la quimioterapia.
Para los estadios III y IV, y estadío II B con factores de mal pronóstico (cirugía suboptima, tumores
indiferenciados G3) se usará el siguiente esquema de quimioterapia:
6 ciclos, cada 21 días según hemograma y creatinina.

Vía
Administración
tiempo
Secuencia Droga Dosis Solución
Administración
Día
8 mg con 2
bloqueadores de
amp S.F. 30 min
0 los receptores 1
betametasona 50 ml previo a Qt.
(5-HT3) 4 mg
1 tableta VO, antes del
00 Antiemético oral 10 mg CMP 1-5 ------ desayuno y antes de
comida.
E.V. 30 min. previos a Qt.
2 Antihistamínico 10 mg ampolla 0-2 S.F 50 ml Iniciar la noche del día
anterior a la Qt. Total tres
dosis.
S.F. o
EV 180 min infundir en
S.G. al
3 Taxano 175 mg/ m 2 1 matráz y equipo de infusión
5%,
libre de PVC.
500ml
Proteger Luz
SF
Cisplatino Pasar Manitol 15 %, 250
2 1 500 ml +
75 mg/m ml (tibio) en conexión Y.
2 gr de Si se opta por esta droga,
4 O cloruro
debería pasarse el
de sodio
Taxano en 24 horas.
Carboplatino
SF
AUC = 6 1 EV, infusión 1 hr.
500 ml
Bloqueador
5 receptores H2 de 300 mg/día 1-5 VO
la Histamina.
258
*
Sólo ante el uso de Cisplatino
*
Previo a la quimioterapia
aproximadamente 100 cc/hora. Cada litro debe contener 1 gr de Cloruro de Potasio (1 amp 20%, 5
ml) y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio (ampolla de 5 ml 25%.
- Posterior a la quimioterapia, 1 litro, de suero glucosalino o fisiológico.
- Alimentación cocida, sin fibras
Taxano en infusión de 24 horas requiere la instalación de catéter subcutáneo y hospitalización
cerrada.
VI. SEGUIMIENTO
 Una vez evaluada la paciente al termino del tratamiento y encontrándose en remisión completa:
1. El 1° control a los 30 días, debe ser efectuado por oncólogo médico y gineco obstetra del centro
tratante.
2. Los controles siguientes, deberán ser efectuados en el Centro de Origen por ginecólogo:
Exámenes de
Cronograma Frecuencia Actividad Imágenes
laboratorio
1° año 30 días de Primer 1 Control Ca 125 una vez Radiografía de Tórax
finalizado el oncólogo medico
tratamiento y 1 control por TAC abdomen y pelvis.
ginecoobstetra.
1 y 2° año Cada cuatro Control Ca 125, cada seis
Cada cuatro meses, si 1 de los
meses Ginecooncólogo o meses clínica es compatible: controles
ginecoobstetra Radiografía de Tórax con
entrenado oncólogo
TAC abdomen y pelvis médico cada
año.
3° y 5° año Cada seis Control Ca 125, una vez Cada seis meses, si Interconsulta
meses Ginecooncólogo o por año clínica es compatible: a oncólogo
ginecoobstetra Radiografía de Tórax médico si es
entrenado pertinente.
TAC abdomen y pelvis Oncólogo
médico cada
año.
6° año en Anual Control Ca 125, una vez Anual, si clínica es Interconsulta
adelante Ginecooncólogo o por año compatible: a oncólogo
ginecoobstetra Radiografía de Tórax médico si es
entrenado pertinente.
TAC abdomen y pelvis
SÓLO PARA CÁNCER METASTÁSICO E IV
 Posterior al tercer ciclo de quimioterapia y al finalizar la quimioterapia se utilizarán los criterios de

respuesta RECIST y criterios de respuesta CGIG para CA 125.
 Criterios de respuesta RECIST: se basa en la suma de diámetros más largos.
 Lesiones medibles:  20 mm con TAC convencional.
 10 mm en TAC helicoidal.
 Lesiones no medibles:  20 mm con TAC convencional
 10 mm en TAC helicoidal o
Lesiones óseas.
259
Ascitis.
Derrame pleural y/o pericárdico.
Lesiones quísticas.
Masa abdominal no confirmada por imagen.
EVALUACION DE LA ENFERMEDAD MEDIBLE
medibles.
progresión.
Progresión (Prog.): Aumento de al menos un 20% en la suma del diámetro mayor de la lesión medib le mas
VALORACION GLOBAL
LESION LESION NO NUEVAS RESPUESTA
DIANA DIANA LESIONES GLOBAL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP


CONFIRMACION
260
BIBLIOGRAFIA
Dra. Miriam Chávez, Oncólogo Médico Jefe Servicio Oncología, Hospital Barros Luco-Trudeau 1998-2001, autor del Primer
protocolo de Cáncer de Ovario Epitelial PANDA.
1. Epidemiología: MINSAL-INE-DEIS
2. Cancer Ovarian, Fallopian Tube Carcinoma and Peritoneal Coriocarcinoma. Robert Ozals, Peters E. Schw arts,
Patrician J. Eifel. Cancer Principles & Practice of Oncology, 5° Edition.
3. Omura G.A., Morrow C.P., Blessing J.A., et al. A Randomozed comparison of comparison of Melphalan versus
Melphalan plus Hexamethylmelamine versus Adriamicine plus Cyclophosphamide in ovarian carcinoma. Cáncer 1983,
51, 783-789.
4. Fanning J.; Bennett T.Z.; Helger R.D. Meta-análisis de Cisplatino, Doxorrubicina y Ciclofosfamida versus Cisplatino y
Cyclophosphamide Chemotherapy of ovarian cancer. Obstet-ginecol 1992, 80, 954-960.
5. Mc Guire W.P., Hoshus W.J., Brady M.F. et al. Cyclophosphamide and Cisplatin composed w ith Paclitaxel and
Cisplatin in patients w ith stage III and stage IV ovarian cancer. New Engl J Med 1996, 334, 1-6.
6. Muggia F.M., Brady P.S., Brady M.F. et al. Phase III randomized. Study of Cisplatin versus Paclitaxel versus
Cisplatino y Paclitaxel in patients w ith suboptimal stage III or IV ovarian cancer: A Gynecologie Oncology Grpup Study.
J Clin Oncol 2000. 18,106-115.
7. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, et al. Randomized intergroup trial of cisplatin-
paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in w men w ith advanced epithelial ovarian cancer: three-year results. J
Natl Cancer Ins 2000;92: 699-708.
8. Muggia FM, Braly PS, Brady MF, Sutton G, Niemann TH, Lentz SL, et al. Phase III randomized study of cisplatin
versus paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel in patients w ith suboptimal stage III or IV ovarian cancer: a gynecologic
oncology study group. Clin Oncol 2000; 18:106-15.
261
ANEXO 1
PROTOCOLO DE PROCESAMIENTO DE TUMORES
OVARICOS EPITELIALES
I.- VERIFICAR IDENTIFICACION DE LA MUESTRA
Nombre:
RUT:
Edad:
Lateralidad de la muestra:
Diagnóstico clínico, que incluya antecedente de síndromes hormonales, si los hay:
II DESCRIPCION MACROSCOPICA DETALLADA:
a) Ovario c/s trompa.

b) Tamaño en tres dimensiones. Pero si es necesario.
c) Apariencia de la superficie externa.
d) Ruptura o no de la cápsula.
e) Al corte, determinar carácter predom inante: sólido, quístico, sólido-quístico, cuantificar porcentaje de
cada uno de ellos y medir en 3 dimensiones las zonas sólidas.
f) Carácter del contenido y aspecto de la superficie interna de los quistes.
g) Presencia de áreas necróticas y hemorrágicas y el % de la superficie ocupada.
h) Descripción de la Trompa de Fallopio si está presente.
i) Descripción de otros órganos recepcionados: útero, otro anexo, epiplón, etc.
III.- IDENTIFICACION EN EL EXAMEN MACROSCOPICO DE LOS BLOQUES DE PARAFINA.
a) Indicar claramente a qué zona del ovario corresponden cada uno de ellos y en especial si incluyen o
no superficie externa.
IV.- MUESTRAS RECOMENDADAS PARA EXAMEN HISTOLOGICO.
a) En general una muestra por cada centímetro de eje mayor del tumor.
b) Dos muestras por cada centímetro de eje mayor del tumor en caso de tumores mucinosos mayores
de 10 cm.
c) Incluir muestras que permitan valorar el compromiso de la superficie ovárica y la presencia o no del
tejido ovárico conservado.
d) Una muestra de trompa si no hay lesiones macroscópicas. L as secciones adecuadas si las hay.
e) Muestreo según esquema habitual de los otros órganos incluidos.
f) Muestreo exhaustivo del omento macroscópicamente sano, especialmente en presencia de un tumor
border line o maligno.
g) Estudio seriado de apéndice cecal macros cópicamente sano en caso de etapificación por tumor
mucinoso.
V.- INFORME ANATOMO PATOLOGICO
a) Identificación de órgano y procedimiento quirúrgico.

b) Tipo histológico del tumor de acuerdo a la clasificación de la WHO (actualmente en uso la del año
2002)
a. Tipo de epitelio: seroso, mucinoso, endometrioide, de células claras, de células
transicionales, indiferenciado, mixto.
b. Grado de malignidad general: benignos, border line (o de bajo grado de malignidad) y
malignos.
i. En caso de los tumores benignos se pueden usa r denominaciones como
cistoadenoma, adenofibroma, cistoadenofibroma.
ii. En caso de los tumores malignos se pueden usar denominaciones como
adenocarcinoma, cistoadenocarcinoma.
iii. En caso de los tumores border line se sugiere empezar el diagnóstico con
la palabra tumor y no emplear nombres como cistoadenoma o
adenocarcinoma que puedan inducir a identificarlos como benignos o
malignos.
262
c. Identificación de variantes, siempre siguiendo esquema de WHO, por ejemplo:

i. En tumores serosos border line identificar si se trata de variante micropapilar.
ii. En tumores mucinosos border line, identificar si es grupo usual o grupo con
carcinoma intraepitelial.
iii. En adenocarcinomas mucinosos, identificar si la invasión encontrada es de tipo
expansivo o infiltrativa habitual.
c) Grado de malignidad específica para cada tipo. Ya que no hay un sistema internacionalmente
validado que sirva para todos los tipos, debe elegirse uno de los más conocidos y especificar el
sistema de gradación ocupado.
d) Volumen tumoral en 3 dimensiones o en porcentaje según corresponda.
e) Describir la superficie externa: con o sin compromiso.
f) Describir estado de la cápsula: rota o indemne.
g) Establecer si se detectó o no invasión vascular.
h) Describir sitios de depósitos metastásicos de acuerdo a muestras recibidas.
i) Estudios adicionales si existen; inmunohistoquímica, reordenamiento genético, etc.
j) Se sugiere constatar que el informe incluya todos los datos necesarios para la clasificación TNM y
FIGO.
Anátomo Patólogas
Dra. Virginia Leiva
Dra. Alicia Benavides
Sociedad Chilena de Anatomía Patológica.
263
FORMULARIO DE REGISTRO CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

CENTRO PANDA j j
NOMBRE MEDICO ñ FICHA CLÍNICA l l
I DEMOGRAFÍA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
j j
Rut l l
FECHA NACIMIENTO L L (E J.:12/08/1983)
SEXO L 0: HOMBRE 1: MUJER EDAD L L A ÑOS
REGIÓN DE RESIDENCIA L L COMUNA DE RESIDENCIA L L
TELEFONO L L
ANTECEDENTES DE CÁNCER PERSONAL L 0: NO 1: SI
ANTECEDENTES DE CÁNCER FAMILIAR L 0: NO 1: SI

FECHA DE DIAGNOSTICO L (E:12/08/1983)
(BIOPSIA )
GESTACIÓN / PARIDAD AL DIAGNOSTICO:G: L .P: L .A : L
II.- DETALLES DEL TUMOR

TIPO HISTOLÓGICO HH.
1: SEROSO 2: MUCINOSO 3: ENDOMETRIODE

4: CELULAS CLARAS 5: INDIFERENCIADO 6: OTRO
GRADO DE INDIFERENCIACION HISTOLÓGICO HH.
1: BIEN DIFERENCIADO 2: MODERADAMENTE DIFERENCIADO
3: MAL DIFERENCIADO 4: INDETERMINADA
INVASION VASCULAR Y /O LINFATICA H 0:NO 1: SI
III.- MARCADORES TUMORALES
CA 125 H. 1: POSITIVO 2: NEGATIVO 3: DESCONOCIDO

CEA H. 1: POSITIVO 2: NEGATIVO 3: DESCONOCIDO
NIVEL DE MARCADORES CA 125 PRE-OPERATORIO H. .
1: MENOR 33 2: MAYOR 33 3: DESCONOCIDO
NIVEL DE MARCADORES CA 125 POST-CIRUGIA H. .
NIVEL DE MARCADORES CA 125 AL TERMINO DE QUIMIOTERAPIA 1° . .
264
IV.- ETAPA CLINICA AL DIAGNOSTICO
. (FIGO ) H. .
1: I-A 2: I-B 3: I-C 4: 2-A 5: 2-B
6: 2-C 7: 3-A 8: 3-B 9: 3-C 10: 4
V.- TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CIRUGIA H. .
1: HT +SOB + OMENTECTOMIA + CITOREDUCCIÓN + LINFADENECTOMIA
2: HT + SOB
3: DESCONOCIDO
4: NO HECHO
RESIDUO TUMORAL POST CIRUGIA H. 1: MENOR 1 CM. 2: MENOR 2 CM. 3:
MAYOR 2 CM. 4: DESCONOCIDO
LOCALIZACION METASTASIS H. .
1: PERITONEO 2: HIGADO 3: BAZO
4: PULMONAR 5:OTRO. ESPECIFICAR H . .
QUÍMIOTERA PIA PRIMARIA H. 0: NO 1: SI
FECHA INICIO QUÍMIOTERA PIA H . (EJ:01/12/1989)
TRATAMIENTO H. .
1:CISPLATINO 2: PACLITAXEL 3: CARBOPLATINO 4:CISPLATINO + PACLITAXEL 5:
CARBOPLATINO+ PACLITAXEL 6: OTRO. ESPECIFICAR H.
FECHA TERMINO QUIMIOTERAPIA H . (EJ:01/12/1989)

Nº CICLOS Q.T. ADMINISTRADO H .
VI.- (CRITERIOS DE EVALUACION DE RESPUESTA EN TUMORES SOLIDOS

RECIST H .
1: RESPUESTA COMPLETA (R. C.) 3: ENFERMEDAD ESTABLE(E.E.)

2: RESPUESTA PARCIAL(R.P.) 4: ENFERMEDAD PROGRESIVA (E.P.)
5: DESCONOCIDA
VII.- RECURRENCIA O PROGRESION DE LA ENFERMEDAD

FECHA PRIMERA RECURRENCIA H . (EJ:01/12/1989)
TRATADO H . 0:NO 1: SI
QUIMIOTERA PIA RESCATE H . 0:NO 1: SI
TRATAMIENTO. H. .
1: PACLITAXEL 2: TOPOTECAN 3: DOXORUBICINA LIPOSOMAL
265
4: GEMCITABINA 5: ETOPOSIDO 6: OTRO. ESPECIFICAR H .

CIRUGIA RESCATE H . . 0:NO 1: SI
RECIST H. .
1: RESPUESTA COMPLETA (R. C.) 3: ENFERMEDAD ESTABLE(E.E.)

2: RESPUESTA PARCIAL(R.P.) 4: ENFERMEDAD PROGRESIVA (E.P.)
5: DESCONOCIDA
X SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL H .
1: VIVO SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD 2: VIVO CON ENFERMEDAD

3: MUERTO 4: DESCONOCIDO
CAUSA DE MUERTE H .
1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3: OTRO
FECHA DE MUERTE H . (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ABANDONO H . (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ÚLTIMO CONTROL H . (EJ:01/12/1989)
FECHA DE SEGUIMIENTO H. (EJ:01/12/1989)
XI CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0 (SOLO TRATAMIENTO PRIMARIO)
FECHA DE EVALUACIÓN DE TOXICIDAD H . (EJ:12/08/1983)
ESPECIFICAR H .
GRADOS H. .
ESPECIFICAR H .
GRADOS H. .
ESPECIFICAR H .
GRADOS H. .
. FECHA DE EVALUACIÓN DE TOXICIDAD H . (EJ:12/08/1983)

ESPECIFICAR H .
GRADOS H. .
ESPECIFICAR H .
GRADOS H. .
ESPECIFICAR H .
GRADOS H. .
. GRADO DE TOXICIDAD
1: GRADO 0 2:GRADO 1 3:GRADO 2 4:GRADO3 5: GRADO4
OBSERVACIONES
H .
266
CANCER GASTRICO34 2007
Dr. Alfonso Calvo
Cirujano Gastroenterólogo
CRS La Florida
Coordinador SubComisión Tumores Digestivos
MINSAL
Autores final del protocolo
I. INTRODUCCION
E
n Chile, el Cáncer Gástrico representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos
sexos. La tasa de mortalidad ha estado declinando en la gran mayoría de los países del mundo. Similar
fenómeno ha ocurrido en Chile hasta comienzos de los ochenta, fecha desde la cual se ha estabilizado,
manteniendo su tasa en torno a 20 por 100.000 habitantes.
El número de muertes por cáncer gástrico en 1999, fue 3.028 con una tasa de 20,6 por 100 mil habitantes y el
2003 fallecieron 3.115 personas, con un tasa de 19,6 por 100 mil habitantes 35. Es el cáncer más frecuente en
el hombre y el segundo en la mujer desde 1986. Su tendencia en los últimos 12 años es estable, tal como se
observa en la tabla inferior (INE-DEIS MINSAL 2003)
Mortalidad por Tumores malignos del Estómago,

CHILE
1990-2003.
Ambos Sexos Hombres Mujeres
AÑO
Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa
1990 2.567 19,6 1.627 25,1 940 14,2
1991 2.535 19,0 1.689 25,7 846 12,6
1992 2.642 19,5 1.683 25,1 959 14,0
1993 2.632 19,1 1.734 25,5 898 12,9
1994 2.666 19,1 1.767 25,5 899 12,7
1995 2.716 19,1 1.807 25,7 909 12,7
1996 2.632 18,3 1.744 24,4 888 12,2
1997 2.979 20,4 1.953 27,0 1.026 13,9
1998 2.891 19,5 1.859 25,3 1.032 13,8
1999 3.038 20,2 2.014 27,1 1.024 13,5
2000 3.022 19,9 2.01 26,7 1.012 13,2
2001 2.932 19,0 1.965 25,8 967 12,4
2002 3.139 20,1 2.086 27,0 1.053 13,4
2003 3.115 19,6 2.060 26,6 1.055 13,4
2004 3.052 19,0 2.027 25,4 1.025 12,6
2005 3.092 19,0 2.044 25,4 1.48 12,8
CIE 9 (hasta 1996 :151)
CIE 10 (desde 1997:C16)
Tasa por 100 mil hbts.
34
Formulado el año 1999.
35
DEIS MINSAL 2003
267
Es un cáncer de predominio masculino con una relación hombre mujer de 2,6:1.

Los grupos de edad más afectados son desde la séptima y octava década con un promedio de edad de
75 años, este promedio desciende en 15 – 20 años (promedio 40 - 45 años), si se considera sólo a
aquellos pacientes pesquisados en etapa precoz (cáncer incipiente).
Según antecedentes del Dpto. de Epidemiología, División Planificación Sanitaria, al ajustar las tasas
por edad se observa una leve tendencia al descenso, como se aprecia en el gráfico inferior.
Mortalidad ajustada por edad por Cáncer de

Estómago. Chile, 1985-99 y proyección 2000-2010
35
30
Tasas por 100.000 hab.
25
20
15
10 Tasas Ajustadas
5 Int. Confianza
0
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
FOD.: INE MINSAL Dpto.Epidemiología Unidad de Cáncer
Es el segundo cáncer más común en el mundo con 934,000 casos nuevos por año en el 2002 (8.6% todos los
casos nuevos de cáncer), La incidencia de cáncer gástrico varía en forma importante en diferentes países. Es
así como Japón, Chile, Costa Rica 36,37 y Singapur tienen las más altas incidencias 38.
A su vez, en nuestro país la distribución por regiones no es uniforme. Regiones entre la séptima a la IX y
Región Metropolitana (RM) tienen la más alta incidencia. Sin embargo, hay que considerar que en algunos
estudios, la estimación de la incidencia se ha realizado en base a los egresos hospitalarios o a la mortalidad
por la enfermedad .
RIESGOS DE CANCER POR REGIONES (*)

REGIONES CON MAYOR RIESGO
APARATO DIGESTIVO IV, V, VI, VII, IX y X
VESICULA BILIAR VIII, IX, X y XII
ESTOMAGO Todo el país, en especial VII, VIII y IX

(*) DISEÑO E IMPLEMENTACION DE LAS PRIORIDADES DE SALUD, DISAP MINSAL 1997, PAG. 104
36
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the w orl cancer burden: Globancan 2000, Int. J.Cancer. 2001 Oct 15;94
(2):153-6
37
D. Max Parkin, Freddie Bray, J.Ferlay and Paola Pisani, Global Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108.
38
D. Max Parkin, Freddie Bray, J.Ferlay and Paola Pisani, Global Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108
268
PERDIDA DE AVISA (AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD),

POR REGIONES, CHILE 1993
DAÑO REGIONES
I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM PAIS
GASTRICO 26 24 32 25 16 23 17 21 16 19 21 36 20 20
FOD : ESTUDIO CARGA DE LA ENFERMEDAD DPTO. EPIDEMIOLOGIA MINSAL
La incidencia (estimada) de cáncer gástrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el
aumento en la edad, pero en los últimos años ha habido un discreto aumento en torno a los 40 – 49 años muy
en especial los estadios más precoces.
El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación
diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopía -Gastroenterológica estableció el concepto
de Cáncer Gástrico Precoz, confinado a la mucosa o subm ucosa gástrica, independiente del
compromiso ganglionar, estos pueden progresar hacia estadios avanzados en el curso de varios
años 39. La pesquisa en estos estadios alcanza la curación en la mayoría de los casos con sobrevida
que fluctúan entre 85% a 95% a 5 años.
La sobrevida depende del grado de profundidad; si es mucoso tiene una sobrevida de un 90%; si es
submucoso un 84,61%; muscular 75,68%; si es seroso es del 38,63%; por último si tiene una infiltración a un
órgano vecino la sobrevida es de 14,70%.
La sobrevida promedio de los cánceres operados con intención curativa es 45,45%.

El otro factor pronóstico son los ganglios, cuando es N0 la sobrevida es de 80%, cuando es N1 es 46,77%, en
N2 es 20,45% y en N3 es sólo el 10% a 5 años.
Entre el compromiso de los ganglios y la profundidad existe una correlación directa. A mayor
profundidad, mayor compromiso ganglionar en distancia.
En nuestro país, la mayoría de los enfermos que pueden ser resecados, continúan presentándose en etapas
avanzadas de la enferm edad.
En los países de alta incidencia de cáncer gástrico, la mejor forma de aumentar las probabilidades de un
tratamiento exitoso, es la detección temprana (prevención secundaria).
Factores de Riesgo
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconómicos bajos, sexo masculino, raza negra, y puede
aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes con cáncer gástrico 40. Es conocido el
hecho que personas que emigran de zonas de alto riesgo a zonas de bajo riesgo, sus descendientes
presentan una incidencia de cáncer menor que sus progenitores.
Si bien se menciona entre los factores de riesgo el tabaquismo 41 sin embargo su asociación es baja.
La ingestión de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos salados 42, 43 o
ahumados aumentarían el riesgo de cáncer gástrico 44. Por otro lado, una dieta rica en frutas y vegetales
parece ser un factor protector.
39
Csendes A, Smok G, Medina E, Salgado I, Rivera R, Quitral M. Clinical couse characteristics of gastric cancer, 195 8-
1990. Rev. Med Chi. 1992 Jan; 120(1):36-42.
40
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41
Tredaniel J, Boffetta P, Buiatti E, Saracci R, Hirsch A. Tobacco smoking and gastric cancer: review and meta-analysis. Int
J Cancer. 1997 Aug 7; 72(4):565-73.
42
Mayne ST, Risch HA, Dubrow R, Chow WH, Gammon MD, Vaughan TL, Farrow DC, Schoenberg JB, Stanford JL, Ahs an
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43
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nitrite and N-nitroso compounds: a follow -up study. Int J Cáncer. 1999 Mar 15; 80(6):852-6.
44
Van den Brandt PA, Botterw eck AA, Goldbohm RA. Related Articles, Salt intake, cured meat consumption, refrigerator use
and stomach cancer incidence: a prospective cohort study (Netherlands). Cancer Causes Control. 2003 Jun; 14(5):427 -38
269
Se han descrito otras asociaciones que presentarían un mayor riesgo de cáncer gástrico: la infección por
Helicobacter pylori45,46 la presencia de adenomas gástricos, el grupo sanguíneo A (vs grupo 0), la
anemia perniciosa, gastritis atrófica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con síndrome de Peutz-
Jeghers con hamartomas gástricos y los pacientes sometidos a una gastrectomía parcial por lesiones
benignas a lo menos 15 años antes.
Dentro de estas asociaciones, las evidencias son cada vez más fuertes sobre la relación entre la infección por
Helicobacter pylori con el cáncer gástrico 47. Se trataría de un factor de riesgo o carcinógeno, a través de la
inducción de cambios en la mucosa gástrica, tanto para el cáncer de origen intestinal como para el difuso 48.
Prevención Secundaria: Pesquisa Precoz
La endoscopía digestiva alta es el método diagnóstico más importante en el estudio de las enfermedades del
tubo digestivo superior, permitiendo detectar precozmente el cáncer gástrico, sin embargo, su uso como
tamizaje en la población resulta de alto costo y de bajo rendimiento. La endoscopía de esófago estómago y
duodeno con biopsia es un procedimiento diagnóstico altamente sensible cuando es realizada por
especialistas con experiencia.
Un estudio chileno, Calvo 49, demostró, que si la endoscopía se priorizaba en adultos sintomáticos digestivos
de 40 años y más, por cada 58 procedimientos realizados, se detectaba 1 cáncer gástrico con un 20% de
incipientes y un 60,8% de resecabilidad. Si éste se efectuaba en el sexo masculino de la misma edad se
diagnosticaba 1 cáncer gástrico por cada 22 procedimientos.
Previamente, Llorens encontró un 1,27% de cánceres en el grupo sintomático, porcentaje superior al grupo
masivo, 0,43%, con 11 y 14,69% de incipientes;
Hallissey50 en su estudio encontró, 1 cáncer cada 47 endoscopías.
Todos apuntan en el sentido que, la pesquisa en grupos sintomáticos es de mayor rendimiento que los
estudios masivos.
El antecedente de mayor asociación, junto al grupo de edad; es el dolor epigástrico, que aumenta o
disminuye con las comidas, que se mantiene por más de 15 días y que no responde a medidas
terapéuticas simples o habituales, no farmacológicas como el régimen de alimentación.
La mucosa gástrica se compone de diferentes tipos celulares, por lo que no existiría un solo tipo de
cáncer gástrico originado en la mucosa. En 1965, Lauren y Jarvi identificaron dos tipos histológicos
principales, con características epidemiológicas, clínicas, anátomo-patológicas y pronósticas
distintas: un tipo de Cáncer Gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia
intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en
personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de alto
riesgo (epidémico). El Difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y
mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico).
De los hechos conocidos hasta la fecha, la prevención primaria apuntaría a mantener a la población sana,
fomentando la alimentación saludable y la manipulación adecuada y en consecuencia disminuiría los riesgos
de cáncer, los que además tendrían beneficios adicionales en la prevención y tratamiento de otras
enfermedades.
Estudios Nacionales (análisis multivariados) en relación a Dieta y Cáncer, concluyen que:

 El consumo diario de 106 gramos de verdura reduce en 20% el riesgo de esos cánceres, controlando el
efecto de otras variab les.
45
Huang JQ, Sridhar S, Chen Y, Hunt RH. Meta-analysis of the relationship betw een Helicobacter pylori seropositivity and
gastric cancer. Gastroenterology. 1998 Jun; 114(6):1169-79
46
Huang JQ, Zheng GF, Sumanac K, Irvine EJ, Hunt RH. Meta-analysis of the relationship betw een cagA seropositivity and
gastric cancer.Gastroenterology. 2003 Dec; 125(6):1636-44.
47
Fendrick AM, Chernew ME, Hirth RA, Bloom BS, Bandekar RR, Scheiman JM. Clinical and economic effects of
population-based Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer. Arch Intern Med. 1999 Jan 25; 159(2):142-8
48
WHO/IARC Monographs on the carcinogenic risk to humans : Schistosomes, liver flukes and Helicobacter Pylori. Lyon.
International Agency for Research on Cancer. 1994, vol. 61.
49
Alfonso Calvo B, Martha Pruyas A, Eva Nilsen V, Patricia Verdugo L. Frequency of gastric cancer in endoscopies
performed in symptomatic patients at a Secondary Care Health Center. Rev. Méd.Chile. v.129 n.7.Santiago jul. 2001.
50
Hallissey MT, Allum WH, Jew kes AJ, Ellis DJ, Fielding JW. Early detection of gastric cancer. BMJ. 1990 Sep 15;
301(6751):513-5.
270
 El consumo diario de 10 gramos de grasa o de 14 gramos de vísceras aumenta en 20% el riesgo de esos
cánceres.
 Fumar 18 paquetes por año aumenta en 60% el riesgo de esos cánceres.
 El antecedente de cáncer en familiares directos aumenta en 80% el riesgo de esta patología.
Por tanto, la base de este Protocolo está en el fomento a nivel poblacional sobre alimentación saludable:
 Disminuir el consumo de sal o de alimentos preservados en ella.

 Fomentar el consumo de frutas y vegetales, las cuales tienen fibras que mejoran el tránsito intestinal,
disminuyan el colesterol y evitan la obesidad.
a. Mantener una dieta baja en grasas, comer frutas y ve rduras en todas las comidas.
Combinar alimentos de 4 ó 5 colores diferentes en cada plato: por ejemplo, rojo el tomate;
verde la lechuga; café las lentejas; blanco el pescado.
i. Evitar el consumo de aceites ya utilizados.

ii. Fomentar la actividad física y el peso (IMC) adecuado a la edad
La prevención primaria está dirigida a tomar las medidas necesarias para evitar la aparición de la enfermedad.
II. OBJETIVOS
51
OBJETIVOS SANITARIOS
1. Mejorar los logros sanitarios alcanzados

2. Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento poblacional y de los cambios de la sociedad.
OBJETIVOS DE DESARROLLO
1. Aumentar la cobertura de la endoscopía digestiva en personas sintomáticas.

2. Mejorar el acceso a cirugía según etapificación.
OBJETIVO CENTRAL DEL PROTOCOLO
1. Diseñar estrategias viables que comprometan acciones desde la promoción hasta la paliación del
Cáncer Gástrico.
2. Disminuir la mortalidad por Cáncer Gástrico.
3. Mejorar la calidad de vida de las personas en tratamiento.
PROMOCION y FOMENTO (PREVENCION PRIMARIA)
 Promover hábitos de vida sana y ambientes saludables en la población.

 Fomentar alimentación variada, equilibrada y moderada.
 Manipulación de los alimentos: Preparación y preservación adecuada de los alimentos.
 Fomento Actividad física.
 Prevención Obesidad.
 Prevención del habito tabáquico y consumo de alcohol.
 Mejorar información sobre magnitud del problema. Capacitación equipo de salud del nivel primario en
conjunto con Sociedad Chilena de Gastroenterología y Endoscopia.
DETECCION PRECOZ (PREVENCIÓN SECUNDARIA)
 Determinar criterios de selección (inclusión y exclusión) de pacientes, para ser enviados a endoscopia
digestiva en forma expedita, educación a médicos de centros primarios de salud (formulario
estandarizado).
 Mejorar información sobre magnitud del problema y criterios de priorización. Capacitación equipo de salud
de Centros Primarios y Secundarios (endoscopistas), en conjunto con Sociedad Chilena de
Gastroenterología y Endoscopia.
 Estandarización de técnica de endoscopia.
51
Objetiv os Sanitarios para la década 2000 – 2010 Ministerio de Salud.
271
 Capacitación continua sobre técnica de la endoscopia.

 Tratamiento estandarizado y oportuno del Helicobacter pylori (adultos sintomáticos), seguimiento hasta su
erradicación.
 Detección precoz del cáncer gástrico en los grupos de riesgo (adultos sintomáticos).
TRATAMIENTO (PREVENCION TERCIARIA)
 Tratamiento oportuno de las personas con cáncer gástrico: pre operatorio, operatorio, post operatorio,
paliación.
 Determinación de estadificación pre-operatoria.
 Coordinación expedita con Comité Oncológico (digestivo alto).
 Tratamiento quirúrgico: determinar criterios de operabilidad, estadificación intraoperatoria, inoperabilidad
(laparoscopia si se precisa), y manejo post operatorio.
 Seguimiento y estudio de sobrevida, método Kaplan-Meier, en cáncer incipiente y otros estadios.
 Determinar criterio de paliación. Mejorar la calidad de vida de la unidad paciente -familia.
REGISTRO
 Mantener un registro continuo y dinámico de los pacientes con diagnóstico histológico de cáncer gástrico
(notificación).
 Establecer un sistema de registro, a través de una base de datos que permita analizar los resultados del
Protocolo Nacional de Cáncer Gástrico y realizar el seguimiento de los pacientes.
 Evaluar la coordinación y tiempo de latencia entre el inicio de los síntomas, consulta, pesquisa,
confirmación histológica (diagnóstico clínico-histológico) y el tratamiento definitivo (*).
 Evaluar la efectividad de los tratamientos y conductas empleadas.
 Asegurar el seguimiento de todos los pacientes.
 Analizar y comparar curva de sobrevida con otros grupos nacion ales e internacionales.
 Evaluar la calidad de vida de los pacientes con cáncer gástrico, a través de una pauta validada (operados
y no operados).
 Propender a Registro Nacional Obligatorio de Cáncer Gástrico.
III. ORGANIZACION (Anexo 1)
 La organización se realizará atravesando los tres niveles de atención en salud.

 Los criterios para la derivación desde el Nivel primario son los descritos en este protocolo, señalados
como “criterios de prioridad”.
 La derivación se efectuará a través de la interconsulta estandarizada especificando el hallazgo clínico,
(factores de riesgo) e identificando al médico derivador con nombre y apellido más un teléfono.
 La endoscopía será priorizada sólo por el endoscopista
 La endoscopía debe efectuarse en los tiempos estipulados por prioridad.
 La confirmación diagnóstica se efectuará a través de la biopsia endoscópica. (informe debiera estar
entregado en 12 días hábiles).
 En los consultorios donde exista endoscopía en el nivel primario, deberá acreditarse al operador (médico
informante y las características de la maquinaria), condición de calidad.
 La confirmación diagnóstica podrá efectuarse en el nivel primario o secundario, según el antecedente
anterior.
 Los pacientes positivos para Helicobacter pylori recibirán el tratamiento y seguimiento según protocolo
explicitado.
 Los pacientes positivos para cáncer gástrico se derivarán al respectivo nivel terciario.
 La toma de decisiones para la estrategia terapéutica se realizará en un comité oncológico.
 La atención quirúrgica deberá efectuarse hasta en 45 días hábiles desde su confirmación histológica.
 Para la referencia y contrarreferencia se utilizará la red asistencial operativa.
 Las personas que no se encuentren en el grupo de edad de alto riesgo, pero que pr esenten síntomas de
riesgo, no serán excluidas , se derivarán al médico de medicina general del nivel secundario de atención
y según su evaluación al endoscopista; a diferencia del grupo de riesgo que se derivará directamente al
gastroenterólogo - endoscopista.
272
(Prevención Primaria) Educación comunitaria y modificación de factores de riesgo

PROTOCOLO Diagnóstico,
Ilustración 2:Tratamiento oportuno
Meta de Cobertura enyCáncer
Seguimiento
Gástrico, (anual)
*Endoscopías Sector público año 2002
Protocolo de pesquisa, (prevención secundaria) diagnóstico, tratamiento y seguimiento
(Control) del Helicobacter Pylori
y Cáncer Gástrico
Objetivo terminal
Disminuir la mortalidad por cáncer gástrico
Chilenos Año 2002

15.955.631
La mortalidad el año 2002 por CaG fue de 20,2 por 100.000 mil habitantes
y la tasa específica para 40 años y más, fue de 60 por 100.000 habitantes
Se presenta con mayor frecuencia en población mayor de 40 años,

5.184.884chilenos
cerca de 3.577.570 chilenos mayores de 40 años son beneficiarios

del Sistema Público de Salud,
La prevalencia de síntomas digestivos en este grupo de edad, se estima en 18%

643.963, quienes efectivamente consultan, 418.576 (65%)
se solicita endoscopía al 40% ellos 167.430
de ellos efectivamente se la realizan en el 88% de los derivados.
1 de cada 52 endoscopías sería positiva para CaG,

sin embrago, al aplicar el Formulario de pesquisa y capacitar a los equipos,
esta puede mejorar su rendimiento a
1 cáncer Gástrico por cada 46 endoscopías.
La incidencia de CaG para > de 40 años se asume en 87 por 100.000 mil habitantes
3.217 casos
Si el porcentaje de cánceres incipientes “fuese” de un 20%,

se diagnosticaría 687 cánceres gástricos incipientes
con sobrevida igual o mayor a 90%
META DE COBERTURA
273
IV. DETECCION PRECOZ DEL CANCER GASTRICO
Nivel de atención Primario, Secundario, SAPUS, S. de Urgencia
SELECCIONA R
GRUPO DE
Sosospecha por sintomatología,
RIESGO
factores de riesgo y examen clínico
Regreso a
nivel de Solicitud
Solicitud de endoscopía digestiva
orígen estandarizad
NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN a
ENDOSCOPIA TEST UREASA Y BIOPSIA
SEGÚN PR OTOCOLO
Resultado de la endoscopía digestiva
Endoscopía
Endoscopía Endoscopía
digestiva sospechosa
digestiva (-) digestiva (+)
Solicitud interconsulta
para atención en nivel secundario con cirujano
En Chile, la detección precoz es insuficiente, los tumores gástricos incipientes varían entre un 10 a más de
20%, siendo algo mayor en algunas series seleccionadas en el país. Las series japonesas actualmente van
entre un 40 a 60% de cáncer incipiente con sobrevida en torno al 90% a cinco años.
En Chile la sobrevida del cáncer incipiente es de un 90% a 5 años y los intermedios de un 87%, mientras que
la sobrevida global es de un 6 a 9%.52,53
1. NIVEL PRIMARIO DE ATENCIÓN (Centros de Salud urbanos y rurales)

A. OBJETIVO
 En el grupo de consultantes sintomáticos (sospecha o presunción)
 En el grupo de consultantes sintomáticos y no sintomáticos educación para disminuir habito
tabáquico, mantener peso corporal según edad, fomentar alimentaci ón y actividad saludable.
 Aplicar los criterios para la solicitud de endoscopía.
 Derivar según red asistencial operativa.
 Hombres y Mujeres de 40 años o más

 Epigastralgia de al menos 15 - 30 días de evolución.
52
Federation nationale des centres de lutte contre le cancer. Recommendations for clinical practice: 2004 Standards,
Options and Recommendations for management of patients w ith adenocarcinomas of the stomach (excluding cardial and
other histological forms of cancer) Federation nationale des centres de lutte contre le cancer Gastroenterol Clin Biol. 2005
Jan;29(1):41-55.
53
Toshifusa Nakajima. Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer, 2002, 5: 1-5.
274
B. REQUISITOS DE CALIDAD DE LA ACTIVIDAD

a) Educación al equipo de salud (especialmente médicos y enfermeras, otro personal de salud)
 Se apoyará por un manual “Cuando sospechar un cáncer en el adulto y cómo derivar”
www.minsal.cl ,y talleres de discusión.
b) En consulta/control médico: sospecha o presunción en personas que reúne las características
del grupo de riesgo y solicitud de endoscopía.
 La endoscopía se solicitará a través del formulario de solicitud, (anexo N° 3 y 4) que tiene
como objetivo el estudio de la población examinada según los indicadores de prioridad. El
descarte o bien la prioridad de la endoscopía la efectuará sólo en endoscopista en e l Nivel
secundario de atención.
 Consentimiento informado.(anexo 7)
Tabla 1 :CRITERIOS DE PRIORIDAD PARA LA EJECUCION DE LA ENDOSCOPIA

CATEGORÍA CRITERIOS OPORTUNIDAD
Prioridad I 1. Igual o Mayor de 40 años.
2. Epigastralgia de más de 15 - 30 días de duración.
Asociado o no a:  Dentro de 45 días de la
1. Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). sospecha.
2. Anemia de causa no precisada.
3. Baja de peso no aclarada.  Meta gradual
4. Sensación de plenitud gástrica, principalmente post Dentro de 15 días de
prandial. efectuada la solicitud.
5. Compromiso del estado general (astenia, adinamia y
anorexia)
6. Disfagia.
Prioridad II 1. Paciente del grupo de riesgo con uno o más de los 
Hasta 45 días hábiles de
siguientes factores: efectuada su solicitud.
 Gastrectomizados de más de 15 años.  Meta Gradual
 Antecedente familiar directo de cáncer Hasta 30 días hábiles de
digestivo. efectuada su solicitud.
Prioridad III 1.- Paciente del grupo de riesgo, que no requieren  Consulta médica, hasta
endoscopía, derivados al médico internista para en 45 días de efectuada
tratamiento médico. la solicitud.
2. NIVEL SECUNDARIO (Policlínicos de especialidades PAE/CAE, CDT, algunos CRS)

Confirmación Diagnóstica y estadificación.
A. OBJETIVOS
ENDOSCOPISTA
 Oportunidad: Priorizar las endoscopías para realizarlas en la oportunidad estipulada.
Descartar la ejecución de la endoscopía y derivar a tratamiento médico.
 Calidad:Aplicar la técnica endoscópica estandarizada (criterios en la toma de
biopsias, prueba de ureasa y la tinción con índigo carmín o azul de
metileno) (ver técnica endoscopía digestiva alta)
Estrategias:
 Capacitación inicial y continua para endoscopistas en coordinación con
Sociedades Científicas de Gastroenterología y Endoscopía.
 Entrega de material educativo con técnica estandarizada.
 Evaluación permanente en conjunto (Nivel atención primario y secundario),
por el equipo coordinador de este protocolo.
B. PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO
a) El endoscopista ejercerá el rol de Coordinador.
b) El informe de endoscopía deberá contener:
1. Nombre completo.
2. RUT.
3. Teléfono (dos números)
4. Dirección.
275
5. Fecha de nacimiento.
6. Prioridad (I, II)
7. Nº de ficha clínica del centro.
8. Fecha de endoscopía.
9. Premedicación.
c) El diagnóstico endoscópico (ANEXO 4) puede resultar en las siguientes categorías:
1. Normal
2. Lesión benigna, ingresa a tratamiento específico.
3. Lesión sospechosa o dudosa.
4. Neoplasia.
d) La biopsia, debería ser informada en un plazo no superior a 12 días hábiles , y debe especificar
los siguientes criterios:
1. Mucosa normal o lesiones sin atipias
2. Mucosa muestra atipia no neoplásica (reparativa)
3. Lesión límite, entre lesión benigna y maligna
4. Lesión fuertemente sospechosa de malignidad.
5. Neoplasia definitiva
e) Conducta. El endoscopista deberá revisar el informe de anatomía patológica para decidir:
(ANEXO 5)
1. Normal: Regresa a control en Consultorios de Atención Primaria.
2. Tratamiento del helycobacter pylori estandarizado.
3. Lesiones benignas como úlcera gástrica, reciben tratamiento médico con erradicación
del helycobacter pylori, se controlan a las 6 semanas o hasta alcanzar la
cicatrización. Una vez terminado el tratamiento (consultorio de atención primaria) con
indicaciones de control endoscópico anual. Los pólipos que son posibles son resecados
endoscópicamente y las lesiones submucosas, deben ser estudiadas hasta esclarecer
el diagnóstico.
4. Lesión sospechosa, 3 ó 4: revisión de las placas junto con anátomos patólogos y
control endoscópico e histológico con o sin erradicación previa de helycobacter pylori.
Lesiones pre neoplásicas como adenomas, se hará resección endoscópica, las gastritis
crónicas severas pasaran en lo posible a detección de pepsinógeno en suero.
5. La lesión confirmada ingresa a estadificación.
TECNICA DE ENDOSCOPIA
El progreso de la endoscopía en los últimos años ha sido de tal magnitud, que hoy se considera
imprescindible para el diagnóstico y en algunos casos el tratamiento de distintas afecciones.
Información al paciente:
 Los aspectos éticos y los riesgos de cada técnica, por bajos que ellos sean, deben ser considerados. Por
tanto debe informarse al paciente de los objetivos del procedimiento, sus probables resultados y los
probables riesgos. La responsabilidad de establecer un diagnóstico determinado es enorme, así como
informar que una exploración endoscópica ha resultado normal.
 La técnica de endoscopía alta requiere de un ayuno de 8 horas, indicándose que no ingiera alimentos
líquidos o sólidos durante ese lapso.
 Además se debe instruir para que suspenda todo tipo de medicamentos por vía oral en ese periodo. Se
puede permitir la ingesta de 200 a 300 cc de líquidos hasta 4 horas antes del examen.
Premedicación:
 Retirar prótesis
 Preguntar por antecedentes de alergia a medicamentos
 Midazolam en dosis de 3 a 10 mg i.v.
 En caso de alguna reacción adversa (las cuales son muy raras), su efecto puede ser neutralizado con
Flumazenilo (Lanexat) i.v. en dosis y tiempo necesario para neutralizar los efectos adversos del
Midazolam.
Anestesia:
 La anestesia faríngea se realiza con Xylocaína spray o Dimecaína (Lidocaína Clorhidrato 10%), en caso
de edema laríngeo se puede requerir de Racepinephrine spray al 2.25%.
 Recuperación de la anestesia, control de signos vitales y observación a cargo de la enfermera y el equipo
de técnicos paramédicos capacitados.
 Carro de Paro.
276
Posición del Paciente:

 La posición en que se le coloca el paciente en la camilla es en decúbito lateral izquierdo, ayudándole a
estar cómodo y relajado.
 La posición de la cabeza es importante y la auxiliar debe cuidar que no la mueva, manteniéndola en una
leve deflexión mientras se pasa el tubo, llevándola luego a que éste ha pasado a una leve flexión.
 La introducción del instrumento debe ser suave y en todo momento bajo la visión del lumen, sin ejercer
presiones fuertes y basta con guiarlo desde fuera.
 Si hay dificultad, debe retirarse e intentarse nuevamente la introducción después de calmar al paciente, e
invitarlo a que colabore haciendo una deglución con el instrumento.
 A medida que se avanza, con el instrumento ya recorriendo las primeras porciones del esófago, se va
insuflando aire a fin de lograr una adecuada distensión de las paredes y es el momento de efectuar una
buena observación del esófago, ya que posterior al retiro, es posible que un eventual sangramiento
cardial impida una visión satisfactoria.
 Al entrar al estómago debe acentuarse la insuflación, pues la que fuera suficiente para el estómago no es
suficiente aquí. La exploración se realiza, siguiendo la curvatura menor, observando las paredes laterales
y la curvatura mayor ocupada por el lago mucoso el cual se aspira parcialmente, se alcanza el antro y el
píloro, pasando inmediatamente al duodeno el cual es explorado hasta su segunda porción después de
una flexión lateral derecha.
 Al volver al estómago, es muy recomendable lavar bajo visión directa la mucosa antral y región angular, a
fin de remover el mucus adherido, la bilis y las burbujas formadas, las cuales pueden dific ultar en forma
importante la visión y en algunos casos, se recomienda lavar con una solución de Metilpoliciloxano.
 Explorado el antro es conveniente realizar la maniobra de retroflexión larga. Apoyado sobre la curvatura
mayor flectar decididamente la punta del instrumento y se vuelve a introducir, con lo cual la punta queda
mirando el ángulo desde abajo hacía arriba, con esta maniobra se logra una muy buena exploración del
ángulo, recorriéndolo con movimientos de lateralidad en toda su extensión. Se recoge el instrumento
llegando a ver el fondo y región sub cardial, después de un lavado con aspiración y bajo visión directa.
 Después de hacer la retrovisión se explora el cuerpo, aspirando el líquido y secreciones del lago mucoso
e insuflando en forma enérgica. En estos momentos es de gran utilidad en algunos casos colocar al
paciente en decúbito dorsal, con esta maniobra las secreciones se escurren dejando perfectamente
visible la totalidad de la curvatura mayor.
LOCALIZACION DE LESIONES GASTRICAS
Fig. 2 Tomado del handbook of registration of stomach cancer patientes, WHO international ref erence center to ev aluate method s of
diagnosis and treatment of stomach cancer, Toky o, Japan, 1973.
277
Técnicas de Tinción
 Existen varias de ellas denominadas cromoendoscopía. En esófago es de gran utilidad el Lugol al 2% el

cual es captado por el glicógeno de la mucosa esofágica que toma un color café negruzco. La mucosa no
capta la coloración en caso de: inflamaciones severas, cicatrices, úlceras, áreas de metaplasia intestinal o
gástrica, displasias y en el cáncer, ésto permite delimitar las lesiones, resaltarlas y dirigir las biopsias.
Antes de usar esta tinción, se debe interrogar al paciente sobre antecedentes de alergia al yodo.
 La absorción del lugol es inmediata, por lo que es conveniente lavar enérgicamente con agua y aspirar su
remanente.
 La aplicación se efectúa de distal a proximal, teniendo la precaución de elevar la cabeza del paciente
para proteger su vía aérea.
 Como esta aplicación puede ocasionar dolor, es correcto advertir al paciente y usar anti ácidos o
sucralfato al terminar el procedimiento.
 Recientemente algunos autores recomiendan la tinción con azul de metileno, que es absorbido por la
mucosa con metaplasia intestinal, especialmente útil en el diagnóstico y seguimiento del Esófago de
Barrett.
 La cromo-endoscopía gástrica con azul de metileno o índigo carmín favorece notablemente la detección
de lesiones, especialmente las planas y deprimidas estableciendo con mayor precisión su morfología y
límites. Su uso es igualmente beneficioso para dirigir la toma de biopsias.
 Uso de la biopsia
 Permite confirmar el diagnóstico endoscópico y facilita el dilucidar aquellas lesiones que ofrecen duda
diagnóstica. Ocasionalmente la histología obtenida con la biopsia rescata el diagnóstico de malignidad en
lesiones que parecían benignas y más raramente puede ocurrir lo opuesto. El número de biopsias debe
ser suficiente y adecuado al tipo de lesión.
 Es necesario recalcar que toda lesión gástrica deprimida y ulcerada debe ser biopsiada por benigna que
parezca.
 En las lesiones ulceradas las muestras deben ser tomadas de los bordes en número no menor de cinco.
 En las lesiones deprimidas planas es conveniente incluir biopsias del centro. Las lesiones poli poideas
igualmente deben ser biopsiadas a fin de confirmar su etiología.
Prueba de ureasa
Se recomienda el uso de la prueba de ureasa para la detección del Helicobacter pylori en aquellos casos en
que se demuestre alguna patología gástrica, duodenal o es ofágica.
 Las muestras deben ser tomadas de mucosa antral y fúndica. No es recomendable tomar las muestras en
sitios donde hay patología, en aquellas zonas que se utilizó tinción de azul de metileno o áreas
hemorrágicas.
Conclusión
 Finalizada la exploración endoscópica el médico debe hacer el informe completo de lo observado. Luego
de considerar una serie de datos como identificación del paciente, edad, fecha, R.U.T., diagnóstico clínico
y radiológico, entre otros; se procede a describir las alteraciones e ncontradas si las hubiera, formulando
finalmente él o los diagnósticos correspondientes. Informar.
Tratamiento de Infección por Helicobacter Pylori

La infección por Helicobacter pylori se relaciona con gastritis, úlcera péptica, gastritis linfonodular, l infoma
gástrico, adenoma y cáncer gástrico. Su búsqueda es necesaria en la realización de la endoscopía, salvo que
el examen sea normal o presente lesión superficial mínima de la mucosa estudiada.
La prevalencia en nuestro país alcanza el 80% en la pobla ción sobre 40 años y es mayor en estratos
socioeconómicos bajos, en los cuales la infección se produce en edades más tempranas. Hay consenso en
erradicar la infección cuando este se asocia a úlcera duodenal o gástrica, gastritis linfonodular, linfoma,
adenoma o cáncer gástrico. También se recomienda frente a una gastritis, duodenitis y esófago de Barrett.
Aún cuando la combinación de antibióticos y drogas antisecretoras son útiles para el tratamiento de la
infección por Helicobarcter pylori, es frecuente el fracaso por razones de; resistencia propia de la bacteria a
los diferentes esquemas antibióticos, el desarrollo de resistencia adquirida, la administración inadecuada de
los medicamentos por mala tolerancia, períodos largos de administración y alto costo de los diferentes
esquemas.
278
Los esquemas (70 % de eficacia) son:
Medicamento dosis tiempo

Metronidazol 500 mg cada 8 horas 14 días
Amoxicilina 1 gr cada 12 horas 14 días
Omeprazol 20 mg al día 14 a 30 días
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs por 7 días

Amoxicilina 1 g. cada 12 h por 7 días
Omeprazol 20 mg cada 12 por 7 días Luego 20 mg día Por dos semanas
El esquema aprobado para este protocolo (70 % de eficacia) es:
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs por 7 días

Amoxicilina 1 g. cada 12 h por 7 días
Omeprazol 20 mg cada 12 por 7 días
Es necesario evaluar que el esquema costo-efectivo de erradicación que sea seguro y eficiente, considerando
la elevada prevalencia de la infección en nuestro país y la alta tasa de reinfección que ll ega a un 9% al año a
diferencia de los países más desarrollados que varía de un 0,5 a 1%.
Procedimiento
1. El estudio del Helicob acter se realizará por medio de la prueba de ureasa y la búsqueda en la biopsia
tomada por la endoscopía.
2. La muestra de mucosa gástrica para la prueba de ureasa se realiza en mucosa antral y fúndica, se
introduce en una solución de 1,5 cc de ureasa y se observa el cambio desde un color citrino hasta un
rosado pálido en los casos que éste sea positivo, la observación se debe mantene r por 24 hrs a
temperatura ambiente con el pequeño receptáculo cerrado.
3. Todos los pacientes pueden ser tratados en el nivel primerio de atención Helicob acter pylori.
Con ésto se determina control y curación de la lesión y de la erradicación de la bacter ia.
3. NIVEL TERCIARIO: TRATAMIENTO

(Hospitalización, estadificación completa, cirugía)
A. OBJETIVO
Estadificación completa y Tratamiento oportuno del paciente con endoscopía positiva para
Cáncer Gástrico.
B. METODOLOGIA
En Consultorios de Especialidades:
 Confirmar el diagnóstico.(Anatomía Patológica)

 Verificar la correcta Estadificación de la enfermedad.
o Estadificación prequirúrgica y quirúrgica.
 Ingresar a registro local de enfermos (anexo 2)
 Derivación según nivel de complejidad
 Todas las personas recibirán tratamiento para el dolor, si así fuese necesario.
Estadificación y Evaluación Preoperatoria:

Exámenes pre-operatorios convencionales:
 Hemograma.
 Glicemia.
 Nitrógeno Ureico.
279
 Protrombinemia
 Albúmina (Transferrina o Pre-albumina, para determinación eficiente de estado nutricional)
 Fosfatasas Alcalinas y GGT
 Electrocardiograma
 Ecotomografía abdominal (en su defecto Tomografía axial computada de abdomen)
indispensable en Ca. Gástrico avanzado.
 Rx Tórax (si es necesario)
 Consentimiento
 informado.
V. TRATAMIENTO
A. OBJETIVO
 Tratamiento oportuno del Cáncer Gástrico.

 Tratamiento quirúrgico: determinar criterios de operabilidad, inoperabilidad y manejo post operatorio.
 Cuidados Paliativos: Terapia a realizar a todos los pacientes fuera del alcance curativo.
B. ESTADIFICACION
1. REQUISITOS PARA ETAPIFICACION PREQUIRURGICA

DEL ADENOCARCINOMA GASTRICO
a) Ecotomografía abdominal o TAC de Abdomen.
b) Laparoscopia pre-operatoria (en caso de sospecha carcinomatosis peritoneal, principalmente en
adenocarcinomas indiferenciados )
c) Sólo en casos especiales Endosonografía si esta disponible (por ejemplo, sospecha de lesión
incipiente, discusión en Comité oncológico).
2. CLASIFICACION MACROSCOPICA.
Sugerimos la utilización de las siguientes clasificaciones:
 Incipientes, Clasificación japonesa (tabla N°2)
 Avanzados, Clasificación de Borman (Tabla N° 3)
Tabla N° 2: CANCER INCIPIENTE:

I Elevado
IIa Levemente Elevado
IIb Plano
IIc Deprimido
III Excavado o Ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor diámetro
Tabla N° 3: AVANZADOS: Clasificación de Borman

Tipo I Lesión polipoidea, base ancha y bien demarcada de la mucosa alrededor
Tipo II Similar a la anterior con ulceración central.
Tipo III Ulcerado sin limites definidos, infiltrando la m ucosa de alrededor.
Tipo IV Difusamente infiltrante o Linitis plástica.
Tipo V No asimilable a los anteriores
Tabla N° 4: ETAPIFICACION (AMERICAN JOINT COMISSION ON CANCER, 1997)

T Tumor primario
TX: tumor Primario no puede evaluarse
T0: Sin evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma en situ: tumor d intra epitelial sin la invasión de la lámina propia
T1: Tumor invade lamina propia o submucosa
T2: Tumor invade muscular propia o subserosa *
T3: Tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes * *, * * *
T4: Tumor invade las estructuras adyacentes * * *
280
* El tumor puede penetrar la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólico o
gastrohepático o al omentum mayor o menor sin p erforar el peritoneo visceral que cubre estas
estructuras. En este caso, el tumor es clasificado T2. Si hay perforación de peritoneo visceral que
cubre los ligamentos gástricos u omentum el tumor debe ser clasificado T3.
** Las estructuras adyacentes al estómago incluyen bazo, colon transverso, hígado, diafragma,
páncreas, la pared abdominal, la glándula suprarrenal, el riñón, intestino delgado y el
retroperitoneo.
* * * Extensión Intramural al duodeno o al esófago se clasifica por la invas ión de mayor profundidad
en cualquiera de estos sitios, incluso el estómago.
N: Linfonodos regionales
Los linfonodos regionales son los nodos perigástricos, encontrados a lo largo de las curvaturas
menor y mayor, y los nodos localizados a lo largo de las arterias gástricas izquierda, hepática,
esplénica. Para pN, un espécimen de linfadenectomia regional contendrá ordinariamente por lo
menos 15 ganglios linfáticos. El compromiso tumoral de otros ganglios linfáticos intra -abdominales,
como hepatoduodenal, retropancreaticos, mesentéricos, y para-aórticos, se clasifica como
metástasis a distancia.
NX: Linfonodo no puede evaluarse

N0 Sin metástasis a linfonodos regionales
N1: Metástasis en 1 a 6 linfonodos regionales
N2: Metástasis en 7 a 15 linfonodos regionales
N3: Metástasis en más de 15 linfonodos regionales
(M) Metástasis
MX: Metástasis no pueden evaluarse
M0: Sin metástasis
M1: Metástasis
Estadío Descripción
0 Tis, N0, M0
IA T1, N0, M0
T1, N1, M0
IB
T2, N0, M0
T1, N2, M0
II T2, N1, M0
T3, N0, M0
T2, N2, M0
IIIA T3, N1, M0
T4, N0, M0
IIIB T3, N2, M0
Cualquier T, N3, M0
IV T4, Cualquier N, M0
Cualquier T, Cualquier N, M
La clasificación del cáncer gástrico puede hacerse con base al tipo histológico (Lauren -Jarvi), a su
localización (tercios superior, medio e inferior) y de acuerdo a la extensión del tumor primario, compromiso
ganglionar linfático y presencia de metástasis.
281
Tabla 4: Clasificación TNM para cáncer gástrico (según UICC)
Tumor primario (T)

Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.
T2: el tumor infiltra la muscular propia o la subserosa.
T3: el tumor penetra la serosa.
T4: el tumor infiltra estructuras vecinas.
Compromiso linfático regional (N)
Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metástasis en 1-6 linfonodos.
N2: metástasis en 7-15 linfonodos.
N3: metástasis en más de 15 linfonodos.
Metástasis a distancia (M)
Mx: las metástasis no se pueden investigar.
M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.
ESTADIOS
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadio IIIB T3 N2 M0
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0
T4 N1,N2,N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
282
C. TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA NEO Y ADYUVANTE
Actualmente está en revisión los beneficios de la quimioterapia 54,55,56,57
Existen 3 estudios, que muestran beneficios de la quimioterapia:

MAGIC TRIAL (ECF) Cunninghan et al NEJM 2006, INT 116 Mc Donald NEJM 2001,2004 y Estudio
Japonés S1:
Sobrevida Global: MAGIC: 2 AÑOS:9% Y A 5 AÑOS 13%, INT 116: 8 Y 14 %
respectivamente y Estudio S1: Sobrevida Global a 3 años:11%.
Recomendaciones:
Para cáncer gástrico marginalmente operable( definido por comité de tumores):
Esquema MAGIC TRIAL (ECF)
Antraciclina: 50mg/m2 ev. Día 1
Cisplatino: 60mg/m2 ev. Día 1
5 Fluoracilo: 200mg/m2/día IC. Día 1-21.
3 ciclos cada 21 días preoperatorio y 3 ciclos postoperatorio: Total 6 ciclos.
Para cáncer gástrico operable: INT 116.
D0-D1,R0-R1: radioquimioterapia postoperatorio
D2,R1: radioquimioterapia
D2-R0-R1:Ganglio positivo: radioquimioterapia
D2-R0:Ganglio negativo y factor de mal pronostico (joven o carcinoma pobremente
diferenciado).:radioquimioterapia.
D. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hasta ahora la resección quirúrgica constituye la piedra fundamental del tratamiento para el carcinoma
gástrico. Por casi 20 años se ha discutido la extensión de la resección ganglionar en casos potencialmente
curables. La cirugía en cáncer gástrico se define según factibilidad de resección:
R0: Resección completa sin enfermedad neoplásica residual,
R1: Enfermedad microscópica residual y
R2: Enfermedad macroscópica residual.
La disección ganglionar en pacientes con cáncer gástrico operable es controversial y se recomienda la

Disección N2, la que asociada a la Gastrectomía, se conoce como D2. En casos muy avanzados y pacientes
seleccionados, la resección paliativa puede mejorar la calidad y la duración de la sobrevida.
54
Sastre J, García-Saenz JA, Díaz-Rubio E. Chemotherapy for gastric cancer. World J Gastroenterol 2006; 12(2):204-213
55
Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, Ducreux MP, Lacave AJ, Van Cutsem E, Planker M, Santos JG, Piedbois P, Paillot B,
Bodenstein H, Schmoll HJ, Bleiberg H, Nordlinger B, Couvreur ML, Baron B, Wils JA. Final results of a randomized phase III
trial of sequential high-dose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus
infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and
Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol. 2000 Jul; 18(14):2648-57.
56
Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, Boku N, Hyodo I, Saito H, Yamamichi N, Miyata Y, Ikeda N, Yamamoto S, Fukuda H,
Yoshida S; Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus
fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients w ith unresectable, advanced gastric cancer:
The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol. 2003 Jan 1; 21(1):54-9.
57
Wagner AD, Grothe W, Haerting J, Kleber G, Grothey A, Fleig WE. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a
systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2903-9.
283
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
BIOPSIA
POSITIVA
Ca. Gástrico
ETAPIFICACIÓN
INCIPIENTES AVANZADOS
20% 80%
RESECCIÓN Gastrectomía C. Paliativos

GASTRECTOMIA
ENDOSCOPICA
80% 60% 40%
20%
GASTRECTOMIA GASTRECTOMÍA GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA

TOTAL SUBTOTAL TOTAL SUB TOTAL
70% 30% 60% 40%
A. Criterios de Operabilidad
a) Estudio de diseminación preoperatorio que no demuestre metástasis a distancia.
b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una resección
completa: sangramiento, perforación y retención gástrica.
B. Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos)

a) Rechazo de la cirugía por el paciente y /o familiar(es) a cargo.
b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la cirugía.
c) R2: Existencia de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia.
C. Criterios de irresecabilidad
a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatómicas vecinas irresecables.
b) Adenopatías metastásicas de ubicación retropancreática, mesentérica o lumboaórticas (N4, las que
deberán ser confirmadas por biopsia contemporánea)
c) Metástasis peritoneales supra e inframesocólicas o carcinomatosis peritoneal.
d) Tumor de Krukemberg.
e) Coordinación con Cuidados Paliativos.
D. Indicaciones de gastrectomía subtotal

a) Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm.).
b) Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado (margen proximal de 5 cm.).
c) En todos los casos se debe efectuar biopsia contemporánea de los bordes de resección.
d) Idealmente reconstitución con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
E. Indicaciones de gastrectomía total

a) Cáncer incipiente alto o multifocal.
b) Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm., entre borde superior y cardias.
284
F. Indicaciones para resección endoscópica

a) Lesión elevada o plana no superior a 20 mm diámetro máxim o.
b) Lesión deprimida no superior a 10 mm.
c) Sin cicatriz ulcerosa activa.
d) Adenocarcinoma bien diferenciado.
e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras técnicas de ablación endoscópica.
G. Estudio Anátomo-Patológico (anexo 6)

El estudio histológico de la estadificación definitiva debe comprender los siguientes puntos:
a) Descripción del tipo macroscópico, localización y tamaño.
b) Profundidad de la invasión: mucosa (m), submucosa (sm), Muscular propia (mp), subserosa (ss),
serosa (s).
c) Distancia de márgenes libres.
d) Tipo histológico.
e) Metástasis en ganglios linfáticos (N° de linfonodos comprometidos / N° de Linfonodos disecados),
informado por grupo linfático.
f) Permeación linfática y venosa.
g) Clasificaciones de Lauren Jarvis y OMS.
H. Manejo post-operatorio
a) En cánceres incipientes con resección endoscópica: analgesia post operatoria: ketoprofeno -
clorhidrato de tramal por 10 días, omeprazol 40 mg por 30 días. Régimen blando.
b) Gastrectomía Total: Régimen Cero por 7–10 días (por boca)
Alimentación por sonda naso-yeyunal desde el tercer día en Gastrectomía total (en casos
seleccionados se puede iniciar a las 36 hrs) o en su defecto nutrición parenteral central en post -
operatorio inmediato de pacientes con índices nutricionales deficientes.
c) Sonda nasogástrica por 2 a 3 días en Gastrectomía subtotal
d) Kinesioterapia respiratoria mínimo por 7 – 10 días
e) Antibiótico-profilaxis 2 hrs. antes de la cirugía y continuar hasta 24 hrs. Posteriores (con esquemas
como penicilina / cloranfenicol o cefazolina/metronidazol).
f) Realimentación oral al tercer día en Gastrectomía subtotal y al 7° a 10° día con tránsito
esófago/yeyunal normal en gastrectomía total. En casos seleccionados se puede intentar reiniciar
alimentación enteral dentro de las 36 horas post cirugía.
g) Drenaje subhepático izquierdo por 3–4 días. El drenaje cercano a la herida operatoria puede ser
retirado entre el 7° y 10° día.
h) Analgesia post operatoria: 7 a 12 días, ketoprofeno- clorhidrato de tramal, en las primeras 72 hrs vía
EV junto a domperidona 1 ampolla y luego vía oral
i) ALTA al 6°–7° día en la gastrectomía subtotal y al 10° día en la gastrectomía total, una vez
descartada cualquier complicación asociada.
j) Vit B12 (cianocobalamina) 1 amp IM, cada tres meses, permanente.
Resultado del Tratamiento Quirúrgico:

R0 Sin tumor residual.
R1 Tumor residual microscópico.
R2 Tumor residual macroscópico
Seguimiento.
285
E. SEGUIMIENTO
CANCERES INCIPIENTES (RESECCIÓN ENDOSCÓPICA)

Cronograma Actividad Exámenes e Imágenes
3° mes ex. Clínico con ENDOSCOPISTA Hemograma, endoscopía y anatomía patológica
6° mes ex. Clínico con ENDOSCOPISTA endoscopía y anatomía patológica
12° mes ex. Clínico con ENDOSCOPISTA endoscopía y anatomía patológica
18° mes ex. Clínico con ENDOSCOPISTA Hemograma, ecotomografía de abdomen
24° mes ex. Clínico con ENDOSCOPISTA Hemograma, endoscopía, anatomía patológica
36° mes ex. Clínico con ENDOSCOPISTA endoscopía, anatomía patológica
4° al 5° Año en adelante, control anual, alternando 1 año TAC, el siguiente endoscopía
CANCERES INCIPIENTES GASTRECTOMIA

1° mes ex. Clínico con CIRUJANO Hemograma, fosfatasas alcalinas
4° mes ex. Clínico con CIRUJANO
8° mes ex. Clínico con CIRUJANO TAC abdomen y Rx. tórax
21° mes ex. Clínico con CIRUJANO Hemograma
3° Año, al 5° Año control cada 1 año, con TAC abdomen y f. alcalinas
CANCERES AVANZADOS GASTRECTOMIA

15° mes ex. Clínico con CIRUJANO Hemograma, fosfatasas alcalinas,
3° Año, control cada 6 meses, fosfatasas alcalinas, Tac abdomen y Rx. tórax
Luego control cada 1 año, con tac abdomen y f. alcalinas
286
VI. REGISTRO (ANEXO 2)

Todo paciente con cáncer confirmado ingresará al registro que conforma la base de datos nacional.
OBJETIVO
De desarrollo gradual
 Establecer un sistema de registro a través de una base de datos estandarizada, que permita analizar
los resultados del Protocolo Nacional de Cáncer Gástrico.
 Realizar seguimiento y estudio de sobrevida de cada uno de los pacientes tratados con el Protocolo
Nacional de Cáncer Gástrico, en cada uno de los centros acreditados de cáncer del adulto, PANDA.
 Evaluar el Protocolo Nacional de Cáncer Gástrico, proponiendo las modificaciones pertinentes.
 Realizar estudios multicéntricos.
 Efectuar auditorias clínicas de los pacientes tratados y “curados”, en cuidados paliativos, y los
fallecidos.
METODOLOGIA
 Los datos biodemográficos de los pacientes nuevos, son ingresados a la hoja de registro, en el
primer control.
 Muy importantes RUT y Teléfono.
 Los pacientes en control por seguimiento se evalúan periódicamente y se registra su condición
actual.
EVALUACION
Se hará una evaluación anual del avance del programa que debe contener los siguientes indicadores,
tomando como índice, la mortalidad 1999, anual histórica del Servicio de Salud correspondiente:
 Número de endoscopías solicitadas por el nivel primario vs las realizadas en nivel secundario.
 Número de endoscopías por edad y sexo vs cánceres gástricos incipientes y avanzados.
 Número total de pacientes, tanto del registro local, como del registro de anatomía patológica
 Número de pacientes pesquisados y tratados en nivel primario (helicobacter pylori)
 Número de pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía
 Número de pacientes operados.
 Porcentaje de incipientes con relación al total de pacientes.
 Porcentaje de incipientes con relación al total de resecados.
 Mortalidad y Morbilidad operatoria.
 Curvas de sobrevida
 N° personas derivadas a Cuidados paliativos
Para el registro de los casos se utilizará el formulario del Hospital Sótero del Río, Servicio de Cirugía.
Este protocolo se aplica a la gran mayoría de las personas con cáncer gástrico, toda
situación especial debe discutirse en comité oncológico.
58 59 60 61
Actualmente está en revisión los beneficios de la quimioterapia , , ,
58
Sastre J, García-Saenz JA, Díaz-Rubio E. Chemotherapy for gastric cáncer. World J Gastroenterol 2006; 12(2):204-213
59
Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, Ducreux MP, Lacave AJ, Van Cutsem E, Planker M, Santos JG, Piedbois P, Paillot B,
Bodenstein H, Schmoll HJ, Bleiberg H, Nordlinger B, Couvreur ML, Baron B, Wils JA. Final results of a randomized phase III
trial of sequential high-dose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus
infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and
Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol. 2000 Jul; 18(14):2648-57.
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Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, Boku N, Hyodo I, Saito H, Yamamichi N, Miyata Y, Ikeda N, Yamamoto S, Fukuda H,
Yoshida S; Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus
fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients w ith unresectable, advanced gastric cancer:
The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol. 2003 Jan 1; 21(1):54-9.
61
Wagner AD, Grothe W, Haerting J, Kleber G, Grothey A, Fleig WE. Chemotherapy in advanced gastric cancer: a
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76. Guarga Rojas y R. Marquet Palomer; Protocolización de Actividades. Capítulo 4.
290
ANEXO 1
RECOMENDACIONES
III.1. RECURSOS HUMANOS
A. CONFIRMACION DIAGNOSTICA (NIVEL SECUNDARIO DE ATENCION)
A través de la endoscopía digestiva alta priorizada por endoscopista

Requisitos de la unidad de endoscopía: Idealmente los centros estarán constituidos por:
 Cuatro endoscopistas por centro en turnos de mañana y tarde de cuatro horas cada uno.
 Una enfermera coordinadora.
 Un auxiliar asistente de endoscopía por cada torre.
 Una secretaria, que junto con el endoscopista llevará los registros de las endoscopías, biopsias,
prueba de ureasa y otros.
B. REGISTRO (NIVEL SECUNDARIO DE ATENCION)
Unidad de registro
 Una enfermera encargada que coordine y supervise la correcta ejecución de las diferentes
actividades del proceso.
 Una secretaria/digitadora/codificadora.
 Ambas capacitadas en registro y seguimiento.
 Las funciones descritas en este acápite pueden ser desarrolladas por el personal del ítem
anterior.
III.2. PLANTA FISICA

A. DIAGNOSTICO PRECOZ (NIVEL SECUNDARIO DE ATENCION)
 Una sala de endoscopía
 1 sala de recuperación con capacidad para 4 – 6 pacientes. (cama de observación)
 Dependencia identificable.
III.3. EQUIPAMIENTO
 Dos torres de endoscopía con dos tubos para cada torre
 Insumos de desinfección y pre medicación.(midazolam 1 amp EV)
 Implementación sala de recuperación y observación para 6 pacientes.
 Programa de mantención y/o reposición.
 Computadora e impresora
 Fax
 Teléfono/citófono
 Software específico
 Punto de red.
III.4. COORDINACION
 Con todos los consultorios primarios del respectivo Servicio de Salud (públicos y
municipalizados)
 Con el PAE, CDT respectivo
 Con Servicio de Cirugía del Hospital tipo 1, Regional o Base.
 Con Servicio de Anatomía Patológica respectivo.
 Con Unidad de Oncología (Comité)
 Con la Unidad de registro del protocolo local.
B. REGISTRO (NIVEL SECUNDARIO Y/O TERCIARIO DE ATENCION)
 Con los diferentes niveles de atención de la Red Asistencial.
(Desde nivel primario al secundario en donde se realiza el diagnóstico y estadificación
inicial, al consultorio de especialidades, donde se efectúa el tratamiento).
 Con el servicio de anatomía patológica, en forma periódica, para establecer la estadificac ión
final de los pacientes.
Con las diferentes fuentes de datos bio-demográficos (INE, Registro Civil, MINSAL), Nacionales e
Internacionales.
.
291
ANEXO 2
HOJA DE REGISTRO
Protocolo Cáncer Gástrico
AP AM NOM
EDAD PESO TALLA RUT
DIREC
TEL 1 TEL 2 # FICHA
FECHA: ENDOSCOPIA ______ / INGRESO_______ / OPERACIÓN _____________
TERCIO SUP__ MED __ INF __ URGEN __ ELEC __
OPERACIÓN GT __ STAPLER __ GST __ NR __ NO-OP __ CURATIVA __ PALIATIVA ___

ASA __
AMPLIADA ESOF __ HIG __ COLON __ BAZO __

PÁNCREAS __ OTRO __
IX. COMENTARIO:
COMPLICACIÓN Inf HOP __ ATELEC __ NEU __ TVP __ TEP __ ITU __
Filt E-Y __ FILT DUOD. __ ABS SUBFREN __ SEPSIS __ ILEO __ SIN COMP __
OTRA:
ANAT PATOLÓGICA
(Nº ...........) ADENO __ LINFOMA __ SARCOMA __ CARCINOIDE __
BIEN __ MOD __ MAL __ SELLO __ INTRAMUC __
SUBMUC __ MUSC __ SUBSER __ SEROSA __
LINFONODOS:
1 __/__ 2 __/__ 3__/__ 4__/__ 5__/__ 6__/__ 7 __/__ 8 __/__ 9 __/__ 10 __/__
11 __/__ 12 __/__ 13__/__ 14__/__ 15 __/__ 16 __/__
N1 / N2 / N3 / META NO /SI ( HIG __ - PER __ )
ORG VECINO p Hig ___ p Colon ___ p Páncreas ___

p Esof ___ p Duod ___
CITOLOGÍA PERIT POS ___ NEGAT ___

R0 ___ R1 ___ R2 __
COMENTARIO:
DIAS POSTOP _____ REOPERADO SI ___ NO ___
VIVO ___ MUERTO ___ Fecha: ___________
292
CAUSA DE MUERTE:
CIRUJANO MEDICO:
SEGUIMIENTO
VSEE VR MOC MCA LUGAR FALLA EXS PALIACION TOT

Dolor Icteric Activid Ascit Ingest
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
ECO
VSEE = VIVO SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD MOC = MUERTO POR OTRA CAUSA
VR = VIVO RECURRENTE MCA = MUERTO POR CANCER
PALIACION:
Valoración 3 Valoración 2 Valoración1

Sin dolor Dolor tratable Dolor intratable
Autovalente Requiere ayuda Postrado
Come bien Come poco No come
Sin ascitis Ascitis leve Con ascitis
Sin ictericia Ictericia leve Con ictericia
293
ANEXO 3
INDICACIONES PARA ENDOSCOPIA
NOMBRE:
CITADO: HORA:
 La endoscopía digestiva alta es un procedimiento diagnóstico e incluso sirve de tratamiento en

algunas condiciones.
 Permite observar en forma directa la mucosa del esófago, estómago y duodeno.
 En caso de lesiones que requieran un estudio se toman biopsias que son analizadas por un
patólogo, el cual hará un informe escrito y ésto demora alrededor de siete días.
 También se puede estudiar la presencia de una bacteria, el Helicobacter pylori, en la mucosa
gástrica, que se asocia con la úlcera gástrica duodenal, es importante resaltar que muchas
personas son portadoras de esta bacteria y nunca tener enfermedad, por eso no es un examen
de rutina y sólo se realiza si el endoscopista lo estima necesario, se efectúa con una muestra
de mucosa en un reactivo especial.
 Algunas veces se complementa el examen con tinciones especiales de lugol e índigo carmín lo
cual puede dejar un sabor a yodo terminado el procedimiento y alarga el tiempo de éste.
 Es un procedimiento que no duele, puede molestar y ésto depende en gran parte de la
adecuada sedación que reciba el paciente como de las expectativas que éste tenga.
No Olvide
 Usted debe venir acompañado de un adulto.

 No podrá manejar después del procedimiento.
 Antes del examen debe permanecer sin comer por ocho horas como mínimo, para los
alimentos sólidos y seis horas para los líquidos.
 Evite venir acompañada de niños pequeños porque no podrá cuidarlos y suelen aburrirse.
 Si tiene endoscopías antiguas traerlas.
 Si es portador de alguna enfermedad infórmelo en el momento del examen.
 Informe sobre alergias a medicamentos y al yodo.
 No consuma bebidas alcohólicas 24 horas después del examen.
 Puede comer después de una hora de terminada la endoscopía, los mismos alimentos que
consumía antes, a menos que se le indique lo contrario.
 No olvide de llevar siempre los resultados a su médico tratante y de retirar las biopsias si éstas
son tomadas.
294
ANEXO 4
HOJA DE REFRENCIA A UNIDAD DE ENDOSCOPIA
NONBRE
EDAD RUT FECHA DE SOLICITUD
FONO DIRECCION
Realice el examen clínico y la anamnésis con especial atención a los síntomas señalados, luego sume el
puntaje .
ANTECEDENTES MORBIDOS MEDICOS Y QUIRURGICOS
Medicamentos NO SI Especif icar (cantidad, tiempo)
Alcohol NO SI Especif icar (cantidad, tiempo)
Tabaco NO SI Especif icar (cantidad, tiempo)
Familiar 1º Ca. Gástrico NO SI Especif icar (cantidad, tiempo)

SINTOMATOLOGI A ACTUAL
1. Dolor Abdominal NO SI Tiempo de ev olución (<30 días)
Intensidad EVA Nº
Localización
Si es Dispéptico
Tipo
inv estigue (*)
Irradiación
Aliv ia con Inmediato
Agrav a con
2. Anorexia NO SI Tiempo de ev olución (*)
3. Náuseas NO SI Tiempo de ev olución (<30 días)
4. Vómito NO SI Tiempo de ev olución (<30 días)
Alimentario Bilioso De retención
5. Baja de peso NO SI Kg Tiempo de ev olución (*)
6. Meteorismo NO SI Tiempo de ev olución
7. Disf agia NO SI Ilógica Lógica Tiempo de ev olución (*)
8. Regurgitación NO SI Diaria Ocasional Tiempo de ev olución (*)
9. Pirosis NO SI Diaria Ocasional Tiempo de ev olución (*)
10. Tránsito Intestinal Normal Alterado Tiempo de ev olución (*)
Diarrea Constipación Ambos
11. Plenitud gástrica post-prandial NO SI Diaria Ocasional Tiempo de ev olución (*)
12. Hemorragia digestiv a NO SI Tiempo de ev olución (*)
Hematemesis Melena Ambos
Endoscopías prev ias NO SI Fechas y diagnósticos
Prev ia erradicación ulcus o atipias 10p
Test de ureasa prev ios NO SI Antibióticos usados
NOMBRE Y FIRMA MEDICO

NOMBRE FIRMA
TELEFONO
FECHA DE RECEPCION DEL FORMULARIO EN LA UNIDAD DE ENDOSCOPIA
295
ANEXO 5
INFORME DE ENDOSCOPIA
NOMBRE: R.U.T.:
FECHA:
DIRECCION: FECHA NACIMIENTO:
EDAD:
TELEFONO: PROCEDENCI A:
PRIORIDAD:
DIAGNOSTICO CLINICO: Nº REGISTRO:
Instrumento:
Descripción:
Esófa go:
Estóm a go:
P í l oro:
Bul bo duode na l y D2 :
BIOPSIAS: TEST UREASA: VIDEO: FOTOS:
CONCLUSIONES: 1.-
2.-
NOMBRE DEL MEDICO
296
ANEXO 6
BIOPSIA ENDOSCOPICA GASTRICA, PROCESAMIENTO Y DIAGNOSTICO
1.- El endoscopista deberá llenar la solicitud, que incluya:
 Nombre completo del paciente, edad y rut.

 Antecedentes clínicos pertinentes.
 Hallazgos endoscópicos.
 Sitio de toma de muestras.
2.- El endoscopista deberá adjuntar la copia del informe endoscópico, ésta puede reemplazar a la
solicitud de biopsia.
3.- El técnico paramédico, debidamente entrenado en Anatomía Patológica, deberá colocar las
muestras, según le indique el médico, en el orden numérico correspondiente dentro de una cápsula
o frasco aplanado de boca ancha que contenga un papel filtro con números horarios. Una vez
colocada la última muestra, colocar una cantidad de formalina al 10%, idealmente tamponada,
suficiente para cubrir las muestras. Identificar correctamente el envase. Si la muestra fuera enviada
a otro lugar para su procesamiento, el envase debe ser sellado adecuadamente para evitar la
desecación de la muestra. Este proceso debe ser supervisado siempre por la enfermera o en
defecto por el endoscopista.
4.- El endoscopista deberá procurar tomar muestras de tamaño adecuado, las muy pequeñas
corren el riesgo de perderse en el proceso o resultar insuficientes. De la misma manera, evitar
muestras de tejido necrótico (lecho de lesión ulcerada), sino que contenga tejido viable del borde
de la lesión.
5.- El envío de las muestras a Anatomía Patológica debe ser lo más pronto posibl e.
6.- En Anatomía Patológica, las muestras deben procesarse según el procedimiento habitual,
cuidando de colocarlas en el porta en orden numérico creciente desde el borde esmerilado o el que
lleva el número de la biopsia, en un máximo de 4 muestras por t aco y con 2 a 3 desgastes. Las
muestras demasiado pequeñas deben incluirse aparte y las de tamaño muy distinto, también.
Realizar de rutina tinción de HE y Giemsa.
7.- El informe debe incluir una descripción macroscópica con el número y localización de la s
muestras. Una descripción microscópica que incluya tipo de mucosa y hallazgos patológicos. Una
conclusión diagnóstica basada en clasificación japonesa:
 Grupo I : Mucosa normal o epitelio de lesiones benignas sin atipias.

 Grupo II : Lesiones con epitelio atípico interpretado definitivamente como benigno.
 Grupo III : Lesiones limítrofes entre los que se considera benigno y maligno.
 Grupo IV : Lesiones altamente sospechosas de cáncer.
 Grupo V : Definitivamente carcinoma.
 Finalmente, una sugerencia o recomendación cuando corresponda:
Controlar y/o repetir, biopsias de Grupo III. Repetir, biopsias de Grupo IV.
Otra que el patólogo estime conveniente.
8.- El informe debe ser despachado de Anatomía Patológica en un máximo de 5 (7) días hábiles.
9.- El patólogo informante debe preocuparse de incluir los casos positivos en el Registro ad-hoc.
297
GASTRECTOMIA POR CANCER GASTRICO: PROCESAMIENTO Y DIAGNOSTICO
Gastrectomía total: Incluye cardias y píloro.

Gastrectomía subtotal: Incluye píloro.
Gastrectomía subtotal proximal o invertida: Incluye cardias.
PROCEDIMIENTO
1.- Abrir la pieza por la curvatura mayor, a menos que el tumor se encuentre en la curvatura mayor,
en tal caso se abre por la curvatura menor.
2.- Disecar los linfonodos de acuerdo a los grupos ganglionares que trae la pieza quirúrgica:
 GRUPO 1 : Linfonodo cardial derecho.

 GRUPO 2 : Linfonodo cardial izquierdo.
 GRUPO 3 : Linfonodos a lo largo de la curvatura menor.
 GRUPO 4 : Linfonodos a lo largo de la curvatura mayor.
 GRUPO 5 : Linfonodo suprapilórico.
 GRUPO 6 : Linfonodo infrapilórico.
 GRUPO 10 : Linfonodo del hilio esplénico.
 GRUPO 11 : Linfonodo a lo largo de la arteria esplénica.
 Los otros grupos ganglionares los debe enviar identificados y por separado el cirujano (7-8-9).
3.- Si la pieza incluye bazo, disecar los linfonodos del hilio esplénico. Medir y pesar el Bazo.
4.- Pinchar extendida la pieza en una lámina de corcho o de parafina fijarlo durante la noche, con
la mucosa hacia la formalina.
5.- Tomar 2 fotografías o fotocopias donde registrarán los cortes a usar.
6.- Pintar los bordes con tinta china.
7.- Las secciones debe ser hechas en forma perpendicular a los pliegues de la mucosa.
DESCRIPCION MACROSCOPICA
1.- Identificar tipo de resección (total o subtotal), longitud por curvatura mayor, longitud de
curvatura menor, longitud del duodeno, longitud del esófago.
2.- Características del tumor:
 Localización (tercio superior, medio, inferior o combinaciones y cara anterior, posterior,

curvatura menor, curvatura mayor o combinaciones.
 Tamaño: Dos ejes, el ESPESOR Y PROFUNDIDAD DE LA INVASION: mucoso “m”,
submucoso “sm”, muscular propia “mp”, subseroso “ss”, serosa “s”.
 Forma: Tipos de Bormann en infiltrante y clasificación japonesa del incipiente.
 Extensión a duodeno, distancia del tumor a los bordes quirúrgicos.
3.- Apariencia de la mucosa y pared normal.
298
SECCIONES HISTOLOGICAS
 TUMOR: 4 secciones a través de la pared, incluyendo el borde tumoral y mucosa adyacente.

 Mucosa no neoplásica: 2 cortes.
 Margen proximal.
 Margen distal.
 Bazo si está presente.
 Páncreas si está presente.
 Linfonodos: todos los encontrados en los grupos 1-2-3-4-5-6-10 y 11.
DIAGNOSTICO FINAL: DEBE CONSIGNARSE
1.- Tipo de cirugía: Gastrectomía total o parcial.

2.- Si es un cáncer incipiente y avanzado: tipo macroscópico (clasificación de Bormann y
clasificación japonesa del cáncer gástrico incipiente.
3.- Ubicación en el estómago.
4.- Tamaño y nivel de invasión en la pared.
5.- Tipo histológico.
6.- Compromiso de vasos linfáticos, sanguíneos y neural.
7.- Distancia de márgenes quirúrgicos del tumor.
8.- Diagnóstico del resto del estómago: Presencia de gastritis, metaplasia intestinal, otras lesiones,
Helicobacter Pylori.
9.- Diagnóstico la disección ganglionar: grupos ganglionares estudiados, cantidad de ganglios por
grupo, número de ganglios comprometidos y de que grupos, informar si existe compromiso de
cápsula ganglionar y del tejido adiposo periganglionar.
10.- Informar presencia de neoplasia en epiplón menor y mayor.
11.- Informar bazo, vesícula biliar y otros órganos que se hayan mandado a estudio.
Anátomo Patólogos:
Dra. Wanda Fernández (H. San Borja Arriarán).

Dra. Fancy Gaete (H. Santiago Oriente).
Dra. Elsa Olave (H. San José).
Dr. Raúl Pisano (H. San Juan De Dios).
299
AUTORES REVISORES Y EDITORES
Dr. Alfonso Calvo Belmar Dr. René Estay Gutiérrez

Dr. Cristián Trujillo Lamas Dr. Hernán Pulgar Aguirre
Dr. Pedro Llorens Dr. Sergio Báez Vallejos
Dr. Iván Roa Dr. Alfonso Díaz Fernández
Dra. Silvia Armando Román Enf. María Lea Derio Palacios
COORDINACION CENTRAL
Dr. Alfonso Calvo Belmar

Enf. María Lea Derio Palacios
Dr. René Estay Gutiérrez
Dr. Cristián Trujillo Lamas
Dr. Alfonso Díaz Fernández
A. GRUPO DIAGNOSTICO
Dr. René Estay Gutiérrez Dr. Alfonso Calvo Belmar
Gastroenterólogo Cirujano Gastroenterólogo
Soc. Ch. de Endoscopia CRS La Florida
Servicio de Medicina Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Hospital San Juan de Dios
Coordinador grupo diagnostico Dr. Juan Carlos Concha
Profesor Dr. Pedro Llorens Subsecretaría de Salud
Soc. Ch. Gastroenterología MINSAL
y Endoscopía.
B. GRUPO TRATAMIENTO
Dra. Miriam Chávez Rivera Dr. Alfonso Díaz Fernández
Oncóloga Médico Jefe Jefe Cirugía Digestiva Alta
Hospital Barros Luco Trudeau Hospital Sótero del Río
Coordinadora grupo tratamiento Soc. Ch. Cirujanos
Dra. Silvia Armando Román Dr. Cristián Trujillo Lamas

Radioterapeuta Jefe Equipo Cirugía Digestivo y Partes Blandas
Hospital Barros Luco Trudeau Instituto Nacional del Cáncer
Clínica Radionuclear SA. Presidente Soc. Ch. Cancerología
Dr. Iván Roa Dr. Plácido Flores Ortíz

Anátomo Patólogo Jefe Equipo Cirugía Digestiva
Hospital de Temuco Hospital de Temuco
Universidad de la Frontera Universidad de la Frontera
Dr. Ricardo Cerda Segali Dr. Sergio Báez Vallejos

Cirugía Digestiva Servicio de Cirugía
Hospital Barros Luco Trudeau Hospital Sótero del Río
Dr. Federico Hernández Fonseca Dra. Marisol Ahumada

Sub Jefe Cirugía Digestiva Alta Anestesista
Hospital Barros Luco Trudeau Subcoordinadora Nacional A. Dolor por Cáncer
y Cuidados Paliativos.
COLABORADORES DE ESTE GRUPO
Dr. Roberto Burmeister Dr. Juan Eduardo Conteras

Cirugía Digestiva Alta Cirujano Digestivo
Hospital San Borja Arriarán Hospital Del Salvador
Dr. Marco Bustamante Zamorano
Jefe Equipo Cirugía Digestiva Alta Dr. Alfonso Sandoval Medina
Hospital Del Salvador Cirugía Digestiva Gastroenterólogo
Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas
Dr. Juan Stambuk M. Hospital San Borja Arriarán
Jefe Cirugía Oncológica
300
C. GRUPO REGISTRO
Dr. Sergio Báez Vallejos Enf. Lea Derio Palacios

Servicio de Cirugía Unidad de Cáncer
Hospital Sótero del Río MINSAL
Coordinador grupo registro

Enf. Claudia Aguayo
Registros y Seguimientos
Servicio de Cirugía
REUNIONES DE CONSENSO
Dr. Patricio Burdiles P. Dr. Jorge Madrid A.

Dpto. Cirugía Médico Oncólogo
Hosp. Clínico U.Chile, J.J. Aguirre G. Oncológico Cooperativo
Chileno de Investigación
Dr. Patricio Olfos
Instituto de Radio Medicina Dr. Luis Ibáñez A.
Jefe Dpto. Cirugía Digestiva
PUC
Jefatura DPP – DISAP MINSAL Dr. José Riumallo

Dr. Carlos Becerra Flores. Encargado Unidad de Nutrición,
Jefe (S) DPP, MINSAL
Dra. M. Cristina Escobar Alicia Villalobos

Encargado Programa de Salud Enfermera Encargada Programa de Salud del Adulto
del Adulto, Mayor
MINSAL
Patricia Morgado Alcayaga
Enfermera Encargado Programa de Salud del Adulto
MINSAL
DIRECTORIO PANDA
Dra. M. Elena Cabrera Dr. Denis Suárez

Dra. Miriam Chávez Dra. Vivianne Lois
Dra. Berta Cerda Dr. Hernán García
Dra. Lucía Bronfman Dr. Hernán Rojas
M. Lea Derio Dr. César del Castillo
Dr. Rodrigo Soto Sra. Cecilia Jarpa

Jefe División Atención Primaria MINSAL Jefe Comercialización FONASA
Dr. César Castillo Córdoba Dr. Hernán Pulgar Aguirre

Oncólogo Médico Cirujano Gástrico Encargado Programa Cáncer
Hospital Barros Luco-Trudeau Servicio de Salud Maule
Dra. Gilda Gnecco T.

Unidad de Calidad y Regulación MINSAL
Ha sido presentado a las siguientes Sociedades Científicas, representadas por:

Sociedad Chilena de Cancerología Sociedad de Cirujanos de Chile
Dr. Cristian Trujillo Dr. Patricio Burdiles
Sociedad Chilena de Gastroenterología Sociedad Chilena de Endoscopistas

Dr. Juan Carlos Weitz Dr. Alberto Maiza
Sociedad Chilena de Anátom os Patólogos Instituto de Salud Pública Chile

Dra. María Capetillo Laboratorio de Biología Molecular
Dr. Alejandro Corvalán
301
CANCER DE VESÍCULA62 2007
Dr. Alfonso Calvo
Cirujano Gastroenterólogo
CRS La Florida
Coordinador SubComisión Tumores Digestivos
MINSAL
I. ANTECEDENTES
A nivel internacional, la mortalidad por Cáncer de Vesícula, sitúa a Chile entre las mayores del mundo 63,
64
evidenciada tanto en números absolutos com o por tasas. En Chile, según Serra , existe amplia evidencia
para afirmar el aumento del cáncer vesicular durante las tres últimas décadas, lo que se aprecia en la
tendencia de la tasa bruta de CaV. Según se observa, (tabla N°1) desde 1970 en que el númer o total de
muertes por esta causa fue de 350 con una tasa de 3.7 por 100.000, magnitud en aumento constante hasta
alcanzar la tasa de 11.7 por cien mil en 1999.
62
Formulado el año 1999.
63
Chen W., Endoh K and Yamamoto M. International comparison of the mortalities of biliary Tract Canc er. J. Aichi Med.
Unive. Assoc.1990; 18:187-192
64
Serra C., Iván. En artículo ¿Ha disminuido la mortalidad por cáncer de vesicular en Chile?. Rev. Méd. Chile, Sept. 2001,
vol. 129, Nº9, p.1079-1084
302
En la tendencia de la tasa bruta informada por DEIS MINSAL entre el año 1990 al año 2003 (12 años), tal
como se observa en Tabla N°2, el año 1999, la tasa para ambos sexos alcanzó un 10,2 por cien mil y en el
sexo femenino 15.1 por cien mil mujeres. Para el año 2003 sube a 12,3 por cien mil para ambos sexos (+ 2,1
puntos) y para el sexo femenino asciende a 17.9 por cien mil mujeres, (+2,8 puntos).
Tabla N° 2
Mortalidad Tum or Maligno de Vesícula biliar.
CHILE 1990-2003.
Am bos Sexos Hom bres Mujeres
AÑO
Defunciones Tasa Defunciones Tasa Defunciones Tasa
1990 1.342 10,2 342 5,3 1.000 15,1
1991 1.453 10,9 357 5,4 1.096 16,3
1992 1.414 10,4 373 5,6 1.041 15,2
1993 1.457 10,6 398 5,8 1.059 15,2
1994 1.552 11,1 428 6,2 1.124 15,9
1995 1.628 11,5 434 6,2 1.194 16,6
1996 1.668 11,6 431 6,0 1.237 17,0
1997 1.711 11,7 440 6,1 1.271 17,2
1998 1.707 11,5 424 5,8 1.283 17,1
1999 1.770 11,8 461 6,2 1.309 17,3
2000 1.842 12,1 479 6,4 1.363 17,7
2001 1.733 11,3 462 6,1 1.271 16,3
2002 1.878 12,0 477 6,2 1.401 17,8
2003 1.928 12.3 512 6.6 1416 17.9
En el sexo femenino ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por tumores malignos y en los hombres
se ubica en el tercer lugar por detrás del cáncer gástrico y pulmonar.
Al analizar la mortalidad por CaV, pero esta vez ajustando la mortalidad segú n edad, para así controlar el
efecto del envejecimiento poblacional y observar los cambios del riesgo neto, desde 1985 y con proyección al
2010, se aprecia una tendencia al aumento del riesgo en la población total. Este riesgo es mayor en mujeres
que en hombres (7/2).

Vesícula. Chile, 1985-99 y proyección 2000-2010 . Ambos sexos. Mortalidad ajustada por edad por Cáncer de
Vesícula en mujeres. Chile, 1985-99 y proyección
2000-2010
18
16
18
Tasas por 100.000 hab.
14
Ta 16
12 sa 14
10 s 12
po
8 10
r
10 8 Tasas proyectadas
6 Tasas Ajustadas
0. 6 Int.Confianza
4 Int. Confianza 00 4
0 Tasas Ajustadas
2 2
ha
0 b. 0
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20
85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05 07 09
FOD.: INE MINSAL Dpto.Epidemiología Unidad de Cáncer FOD.: INE MINSAL Dpto.Epidemiología Unidad de Cáncer
303
Al analizar la mortalidad por grupos de edad (quintiles) y por sexo, se observa que en el grupo de mujeres
menores de 40 años ésta presenta una tasa de 3,5 por cien mil mujeres y en los hombres una tasa de 0,5 por
cien mil hombres para la misma edad. En el grupo de 40 a 49 años, la tasa en mujeres aumenta 7 veces y
luego continúa duplicándose en cada decenio hasta alcanzar su máximo entre los 70 a 79 años.
TASA DE MORTALIDAD CANCER VESICULA Y VIAS BILIARES

EN GRUPOS QUINQUENALES DE EDAD
CHILE 2001
Ho m b re s
200
M u je re s
180
T o ta l
160
140
T asa x 100.000 H b ts.
120
100
80
60
40
20
0
80 Y
2 5 -2 9 3 0 -3 4 3 5 -3 9 4 0 -4 4 4 5 -4 9 5 0 -5 4 5 5 -5 9 6 0 -6 4 6 5 -6 9 7 0 -7 4 7 5 -7 9
MAS
H o m b re s 0 0 .1 6 0 .3 4 0 .9 9 5 .3 5 5 .3 3 1 4 .8 9 2 4 .6 3 4 4 .8 1 6 1 .4 3 8 4 .7 5 1 4 9 .8 1
Mu je re s 0 .1 7 1 .1 5 2 .2 8 .6 1 2 .7 7 3 0 .0 9 4 9 .6 9 6 4 .2 7 8 3 .4 6 1 2 8 .5 8 1 3 0 .7 9 1 8 6 .4 5
T o ta l 0 .8 0 .6 6 1 .2 7 4 .8 2 9 .1 1 1 8 .0 2 3 3 .0 3 4 5 .7 7 6 6 .1 2 9 9 .8 1 1 1 2 .4 4 1 7 3 .7 3
INE MINSAL, Unidad de Cáncer, Sub comisión Tumores Digestivos, 2001
El cáncer vesicular (CaV), constituye el 2,2% de todas las muertes del país y el 9,9% de todas las defunciones
por cáncer, la carga de enfermedad por esta causa (razón AVPP 2,91 con un número de AVPP de 9006,69 en
mujeres de la región metropolitana) 65
El cáncer de vesícula presenta importantes variaciones regionales, observándose las mayores tasas en la VIII,
IX y X región y las más bajas en las regiones II, III y XIII. 66
El cáncer de la vesícula biliar es el tumor maligno que mayor atención ha despertado en los últimos años. A
pesar de su alta frecuencia y m ortalidad en nuestro país, existen muchos aspectos que no han sido
estudiados. Estudios recientes en el área de la epidemiología, cirugía oncológica, anatomía patológica y
biología molecular, han mostrado importantes avances a nivel nacional. 67
Existe la percepción en el ambiente médico nacional, que el cáncer de la vesícula biliar es una enfermedad
neoplásica con una alta mortalidad y muy mal pronóstico. Inclusive se ha afirmado que la sobrevida de esta
68 69
neoplasia rara vez excedería los 24 meses posteriores al diagnóstico , y sobrevidas mayores a estos
períodos son considerados como fenómenos excepcionales 70. La sobrevida global no sobrepasa el 15% a
cinco años. (Datos chilenos no publicados). Un estudio poblacional reciente realizado en Francia
65
Szot, J. 2003, "Análisis epidemiológico de la mortalidad por tumores sólidos en la Región Metropolitana", Rev Méd Chile,
vol. 131, no. 6, pp. 641-649.
66
DEIS, MINSAL, 2002
67
Roa E, Iván, De Aretxabala U, Xabier, Roa S, Juan et al. ¿Es el cáncer de la vesícula biliar una enfermedad de mal
pronóstico en Chile?. Rev. méd. Chile, nov. 2002, vol.130, no.11, p.1295-1302.
68
Csendes A, Medina E, Rodríguez P, Cardemil G. Sobrevida de pacientes con cáncer del páncreas y con cáncer de la
vesícula y de la vía biliar extrahepática. Rev Méd Chile 1975; 103: 541-4.
69
Nervi F. Cáncer de la vesícula biliar en Chile. Rev Méd Chile 2001; 129: 979-81.
70
Vargas R, Larach A. Cáncer de la vesícula biliar. Rev Méd Chile 1946; 74: 384-
304
demuestra que a pesar de cirugías cada vez más agresivas en el último tiempo, el pronóstico total se
mantiene en cifras de sobrevida a 5 años muy bajas 71.
En estadios precoces la sobrevida a 5 años fluctúa entre un 85 a 90% sin embargo, lo habitual es que esto
sea un hallazgo anatomopatológico en pacientes operados por presunta patología biliar benigna.
Dada la ubicación anatómica de la vesícula biliar y su crecimiento preferentemente locoregional invade

precozmente órganos vecinos siendo los órganos mayoritariamente comprometidos hígado, vía biliar, colón y
duodeno. La diseminación ocurre mayoritariamente en el hígado y/o peritoneo. Según datos nacionales, de
una serie de 580 pacientes entre 1970 y 1993, al momento del diagnóstico 50% de los casos están
diseminados, 30% tienen uno o más órganos comprometidos y solo el 20% restante está localizado a la
pared vesicular aún cuando una serie de Temuco 72 tiene un porcentaje algo mayor de los localizados en la
pared vesicular probablemente debido a la selección y una m ayor acuciosidad del estudio histológico
vesicular.
En pacientes colecistectomizados, según diferentes estudios chilenos, reportan cifras de cáncer vesicular
(biopsias), que varía entre 1 a 3% a más de 6 %.
Dado su mal pronóstico la estrategia ante es te cáncer debiera ser la prevención primaría de los factores
factibles de modificar y la prevención secundaria a través de la colecistectomía en personas jóvenes (35 – 49)
sintomáticas.
FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER VESICULAR
Entre los múltiples factores asociados al Ca vesicular aparecen como los más relevantes el sexo femenino,
la edad, la raza y la Colelitiasis.
Otros factores asociados al cáncer vesicular son:
Factores genéticos
Enfermedades preexistentes o congénitas: Anomalías de la unión pancreá ticoduodenal
Fiebre Tifoidea
Fibrosis quística
Enfermedad inflamatoria intestinal
Lesiones benignas: Adenomas. Adenomiomatosis segmentaria.
Ocupación: exposición a químicos utilizados en la fabricación de gomas, automóviles, otras.
Alimentos: ají rojo y verde, consumo aumentado y cotidiano
Historia reproductiva: Paridad sobre 5 o más partos y primíparas jóvenes
Sustancias químicas ambientales
Factores socioculturales: pobreza, bajo nivel educacional.
El cáncer vesicular es una enfermedad de la pobreza 73.74 Influyen, la educación, la percepción de

enfermedad, la percepción de riesgo, accesibilidad a la atención médica, manipulación y alimentación
deficiente, todos en intima relación con su incidencia y mortalidad.
El cáncer vesicular se presenta habitualmente asociado a enfermedad litiásica con diagnostico tardío, con el
peor pronóstico de todos los cánceres gastrointestinales y hepatobiliares (Sunil Sheth et al. 2000). La tasa de
sobrevida a cinco años es inferior al 32% en canceres intramucosos y menos del 10% al primer año en
75
estadíos mayores .
71
Manfredi S., Benhamiche AM., Isambert N., Prost P., Jouve JL., Faivre J. Trends in incidence and management of
gallbladder Carcinoma. Cáncer .2000,89;757-762.
72
Pérez-Ayuso Rosa M, Hernández V.,González B.,Carvacho C., Navarrete C., Alvarez M., González R., Marshall G.,
Miquel JF, Nervi F. Historia Natural de la colelitiasis. Incidencia de colecistectomía en un área urbana y una rural mapuche,
en la última década. Rev. Med Chile, 2002; 130: 723 – 730.
73
Ferreccio C, Chianale J, González C, Nervi F. Epidemiología descriptiva del cáncer digestivo en Chile (1982-1991): Una
aproximación desde la mortalidad. Edit Alfa Beta, Santiago,1995; p. 37.
74
Serra I. Cáncer vesicular, alta prioridad como problema de salud en Chile. Rev Chil Cir 1997; 49: 611-3
75
Sunil Sheth, M. D. a., Sanjiv Chopra, M. D., Andrew Bedford, & F.A.C.G.a 2000, "Primary gallbladder cancer: rec ognition
of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy", American Journal of Gastroenterology, vol. 95, no. 6, p. 1402.
305
Tasa de colecistectomía
De los factores enumerados la Colelitiais aparece como el más relevante dado que, en las series nacionales
se asocia sobre un 90% con el cáncer, siendo muy raros los casos sin cálculos, posibilitando así, una
estrategia de prevención a través de un incremento de las tasas de colecistectomías. Un hecho importante a
considerar es que el aumento sostenido del CaV en nuestro país ha si do además de la alta prevalencia de
colelitiasis, la disminución sostenidad de la tasa de colecistectomía en los últimos 30 años.
PREVALENCIA DE LA COLELITIASIS
La enfermedad litiásica vesicular es un problema de alta prevalencia en la población adulta mundial 76;77,78. La
población de mujeres chilenas se encuentra entre las de más alto riesgo de desarrollar litiasis vesicular con
una prevalencia de alrededor de 50% en mujeres de edad media 79,80 Esto contrasta con el 10% a 25% de
prevalencia de colelitiasis es timada para poblaciones de origen anglosajón.
La Colelitiasis es más frecuente en el sexo femenino y aumenta con la edad. En Italia la prevalencia de
colelitiasis en 29.739 pacientes sometidos a ultrasonido fue de 10,5% en mujeres y 6,5% para hombres y
aumentaba a 18,9 y 9,5% con los pacientes colecistectomizados 81.
82
En Chile en un estudio realizado en la comuna de La Florida, Miquel encontró una prevalencia de 27,5% de
litiásicos en sujetos de 20 años y más; con 13,1% para los hombres y 36,7% para las m ujeres.
Roa, en autopsias médico legales en la IX región en sujetos de 11 años y más encontró que un 12,7% de los
hombres y 33,9% de las mujeres presentaban litiasis. Además de la alta prevalencia ésta se habría
incrementado en el tiempo. Según estudios de Norambuena83 en el Hospital de Valdivia en 4 quinquenios
estudiados, la colelitiasis se habría incrementado desde un 12,5% entre 1949 -1955 a 38,1% para el
quinquenio 1970 -1976 y en mujeres, habría subido de 35% a 66,2% en similar período.
HISTORIA NATURAL DE LA COLELITIASIS
Es conocido el hecho que en una población portadora de litiasis no todos los pacientes desarrollan síntomas,
cólico biliar, o complicaciones de ella, y un porcentaje permanece asintomático, por lo que es importante
conocer la historia natural para el desarrollo de la estrategia a proponer.
76
National Institute of Health. Consensus development conference statement on gallstones and laparoscopic
cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165: 390-6.
78
Friedman G. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surgery 1993; 165: 399-409
79
Covarrubias C, Valdivieso V, Nervi F. Epidemiology of gallstone disease in Chile. Capocaccia L, Ricci G, Angelico F, eds.
Epidemiology and prevention of gallstone disease. Lancaster, England: MTP 1984; 26-30.
80
Nervi F, Duarte I, Gómez G, Rodríguez G, Del Pino G, Ferreiro O et al. Frequency of Gallbladder cancer in Chile, a high
risk area. Int J Cancer 1988; 41: 657-60.
81
Ransohoff D, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119: 606-22.
306
Prevalencia internacional de colelitiasis
84
Gracie sigue a 123 portadores de cálculos asintomáticos; 110 hombres y 13 mujeres, miembros de una
facultad de la Universidad de Michigan (población muy seleccionada) y concluye que la probabilidad de
desarrollar dolor o complicaciones a 15 años fue de un 18%.
Attili 85 en Roma, sigue a 118 pacientes asintomáticos y 33 sintomáticos reclutados entre 1981 y 1984 y cierre
en 1992. Un 23,7% de los asintomáticos desarrolló al menos un episodio de dolor. Un 51,5% de los
sintomáticos no experimentaron dolor. Tres de los 118 asintomáticos y dos de 33 sintomáticos experimentaron
Colecistitis aguda. Un paciente del grupo asintomático muere por Ca vesicular.
En Chile Covarrubias 86,87 sigue a 52 pacientes, sin conocer la situación previa respecto a sintomatología,
durante 10 años, encontrando que un 45 % persiste asintomático. De 26 pacientes sintomáticos solo 11 se
operaron; 7 electivos y 4 de urgencia.
Csendes 88 sigue 69 sintomáticos y 13 asintomáticos por al menos 9 años. De estos, 6 permanecen sin
síntomas y 7 se hacen sintomáticos, de los cuales solo 2 se operan. De los 69 sintomáticos solo se operan 31.
R.M Pérez89 encuentra que el 55% de litiásicos sintomáticos de La Florida y 25% de la Isla Huapi fueron
colecistectomizados después de 7 años de seguimiento y el 50% fueron de urgencia.
Se puede concluir que la prevalencia es alta en Chile, que en la evolución natural de la enfermedad hay
enfermos sintomáticos y otros asintomáticos, que en los primeros hay un grupo que persiste sin síntomas por
muchos años y otro grupo se reagudiza y requiere operación. En el segundo grupo hay un porcentaje que se
hace sintomático y de estos, un grupo requerirá cirugía, es decir no todos los pacientes con colelitiasis en un
grupo determinado de edad tienen que ser necesariamente operados.
88
Csendes A., Csendes P., Burdiles P., Seguimiento a largo plazo de pacientes con colecistolitiasis asintomática y
sintomática, no operados. Rev. Med Chile 1996; 124: 1219 – 1224.
89
Pérez-Ayuso Rosa M, Hernández V.,González B.,Carvacho C., Navarrete C., Alvarez M., González R., Marshall G.,
Miquel JF, Nervi F. Historia Natural de la colelitiasis. Incidencia de colecistectomía en un área urbana y una rural mapuc he,
en la última década.Rev.MedChile, 2002;130:723–730.
307
Existen evidencias que en muchas mujeres jóvenes la litiasis se hace sintomática en un plazo más breve,
obligando a una operación más precoz. Por otro lado, se ha observado que la litiasis de los hombres debuta
con mayor frecuencia con complicaciones agudas (colecistitis aguda, coledo colitiasis).
Por tanto para el diseño de una estrategia preventiva, además del acceso a la confirmación de coleliatisis, se
requiere acompañar una detallada historia personal-familiar y educación para el autocuidado. Un aumento de
la tasa de colecistectom ía no solo previene el cáncer sino que también disminuye las complicaciones
inflamatorias de la enfermedad litiásica, colecistitis aguda, coledocolitiasis, pancreatitis, entre otros, con el
consiguiente impacto en la morbimortalidad de estas patologías y también incidiendo en los gastos que estas
complicaciones producen y su impacto social, familiar, laboral.
HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER VESICULAR
La evolución natural del cáncer es un aspecto importante a considerar al definir la estrategia y que esta
pueda tener el mayor impacto. Roa 90y Smok91 han reportado una diferencia de 15 años entre el promedio de
edad de la displasia y del cáncer avanzado, siendo mayor el período entre displasia y cáncer precoz que
entre este y el avanzado, por lo que un aumento de tasa de colecistectomía debiera considerar este aspecto
al definir en que grupo de edad habría que realizar esta intervención.
Estudios recientes han encontrado una gradiente litogénica en diferentes grupos étnicos en Chile siendo la
población mapuche la de mayor penetración seguida por la población mestiza y finalmente por los pueblos de
origen polinésico 92,93
La incidencia de cáncer de vesícula en la mujer chilena es de 4 a 7 veces mayor que la observada en
poblaciones anglosajonas 94,95 La litiasis está presente en 88% de las mujeres chilenas con cáncer de
96
vesícula .
La colecistectomía simple se demostró como el procedimiento curativo para la mayoría de los carcinomas
incipientes (mucosos y musculares), con una sobrevida sobre 90% a cinco años, y la cir ugía extendida era
una oportunidad de tratamiento para los tumores con compromiso de la subserosa y ocasionalmente de la
serosa 97.
En trabajos recientes se están empleando tratamientos complementarios que incluyen radioterapia y
quimioterapia, cuyos resultados aún se esperan 98.
Basado en lo antes expuesto se propone aumentar en Chile la tasa de colecistectomía en el grupo de 35 a 49
años en ambos sexos, manteniendo la tasa en los grupos no considerados, tanto mayores como menores a la
edad propuesta.
II. OBJETIVOS
A. OBJETIVOS SANITARIOS
El documento “Objetivos Sanitarios para Chile, década 2000 – 2010”, Ministerio de Salud plantea:
 Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

 Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento poblacional y de los cambios de la sociedad.
90
Roa I, Araya JC, Wistuba I, de Aretxabala X. Cáncer de la vesícula biliar: consideraciones anatómicas y anátomo -
patológicas. Rev Méd Chile 1990; 118: 572-9.
91
Smok G, Bentjerodt R, Csendes A. Lesiones polipoideas benignas de la vesícula biliar y su relación con el
adenocarcinoma. Rev Méd Chile 1992; 120: 31-5.
92
Diehl A. Gallstone disease in Mestizo Hispanics. Gastroenterology 1998; 115: 1012-14
93
Miquel JF, Covarrubias C, Villarroel L, Geltrude M, Greco A, Puglielli L et al. Genetic epidemiology of cholesterol
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gallbladder carcinoma. Ann Oncol 2001; 10: 1403-6.
308
99
Objetivo de Impacto :
Reducción de la mortalidad estandarizada por cáncer de vesícula en un 25% (respecto a la tasa de 1999).
En consecuencia, la reducción del cáncer de vesícula a través del control de la litiasis es uno de los
objetivos y metas sanitarias.
Objetivos de Desarrollo:
Ecotomografía abdominal en personas sintomáticas, particularmente mujeres.
Aumentar la cobertura de colecistectomía en personas con ecotomografía abdominal positiva para
cálculos vesiculares y /o de vías biliares.
B. OBJETIVO CENTRAL PROTOCOLO
B.1.- Diseñar estrategias viables que comprometan acciones desde la prevención hasta la paliación del
Cáncer Vesicular.
B.1.1. Ejecución de acciones de Salud Pública sobre el conjunto de la población.

Educación en el nivel de atención Primaria, APS.
B.1.2. Aplicar la estrategia de prevención secundaria costo efectiva para la situación chilena:
colecistectomía preventiva focalizada.
100
B.1.1 Atención Primaria
101
Educación Sanitaria a grupos de la comunidad, sobre Alimentación saludable y manipulación adecuada .
Pesquisa en la población consultante sintomática (con factores de riesgo), focalizando en aquella entre 35 y
49 años.
De la información que disponemos muestra que la alimentación de la población chil ena se caracteriza por un
bajo consumo de verduras, frutas y lácteos y un alto consumo de grasas, azúcar, sal y alcohol.
Las encuestas alimentarias realizadas en preescolares, escolares, adultos y adultos mayores demuestran que la
población consume en promedio menos de la mitad de las verduras y frutas que recomienda el Ministerio de
Salud. Este indicador que utiliza 10 variables de acuerdo a las guías y metas nutricionales chilenas, demuestra
que menos del 10% de la población tiene una alimentación que podría ser considerada saludable. Por el contrario
cerca del 80% de la población necesita cambios importantes en su alimentación y el 10 a 12% restante cumple
con menos de la mitad de las recomendaciones del Ministerio de Salud.
Afortunadamente las recom endaciones para la prevención del cáncer son coincidentes con las medidas de
prevención de otras enfermedades crónicas no transmisibles, no existiendo por lo tanto fundamentación para
postergar su puesta en marcha. Reconociendo lo difícil que es lograr cambiar hábitos en la población adulta, es
fundamental iniciar su incorporación desde las primeras etapas de la vida, lo que contribuirá en forma más efectiva
a la prevención primaria de esta enfermedad.
Con base a estos antecedentes, diversos organismos internacionales han propuesto guías para la prevención del
cáncer. Entre ellas destacan las del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (WCRF) y OPS, que en
1997 y 2003 sugirieron diversas medidas para reducir el riesgo de esta enfermedad. Cada una d e estas medidas
tiene una recomendación al nivel de personas y otra poblacional, que permiten orientar las políticas de salud
pública.
PROMOCION y FOMENTO (PREVENCION PRIMARIA)
 Promover hábitos de vida sana y ambientes saludables en la población.

 Fomentar alimentación variada, equilibrada y moderada.
 Manipulación de los alimentos: Preparación y preservación adecuada de los alimentos.
 Fomento Actividad física.
 Prevención Obesidad.
 Prevención del habito tabáquico y consumo de alcohol.
99
Objetivos Sanitarios para Chile, década 2000 – 2010, Ministerio de Salud
100
Manual “Cuando sospechar y cómo derivar un cáncer en el adulto”.MINSAL 2004
101
Estrategia Mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Organización Mundial de la Salud, 2004.
309
Mejorar información sobre magnitud del problema. Capacitación equipo de salud del nivel primario
en conjunto con Sociedad Chilena de Gastroenterología.
B.1.2. Provisión a todos los individuos de prestaciones preventivas.
B.1.2 A Diagnóstico precoz. (Prevención secundaria)
La propuesta de éste protocolo es focalizar en la población de ambos sexos de 35 a 49 años, sintomáticos. En

ellos se hará la confirmación de la enfermedad litiásica a través de la ecotomografía abdominal, solicitada a
nivel de APS, Servicios de urgencia y nivel secundario en general.
ALGORITMO DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA COLELITIASIS
NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y SERVICIOS DE URGENCIA
Sospecha por sintomatología, factores de riesgo y examen clínico

Regreso a
nivel
de origen Solicitud estandarizada
Priorizada en
Solicitud de ecotomografía grupo de riesgo
abdominal
Resultado de ecotomografía abdominal
Ecotomografía abdominal (-) Ecotomografía abdominal (+)
Interconsulta a Cirujano Nivel Secundario

Exámenes pre - operatorios
B.1.2 B Aplicar el método de diagnóstico efectivo.

Puede efectuarse en nivel primario, cautelando la calidad de la ecotomografía, para lo que se debe
estandarizar el equipamiento, técnica del examen, informe y registro de imágenes.
102
Equipamiento :
Los equipos deben ser ecotomógrafos provistos de transductores convexos o
sectoriales de abdomen, de frecuencias entre 3 y 5 MHz y que además acepten
transductores de al menos 10 MHz, lo que permite asegurar la resolución y calidad
de la imagen.
Técnica:
102
Recomendación de Sociedad Chilena de Radiología.
310
Es recomendable que los pacientes se presenten en ayuno de 6 horas . El examen se

efectuará en decúbito dorsal en inspiración profunda evaluando toda la pared
vesicular. Si eso no es posible puede visualizarse por vía intercostal en espiración y
debe complementarse en decúbito lateral izquierdo, especialmente si la vesícula
aparece sin cálculo en decúbito dorsal, lo que permite mejor evaluación del lumen y
desplazamiento o no de cálculos.
Si la vesícula está contraída, citar nuevamente al paciente con ayuno de 8 a 12
horas. Es indispensable que el operador vea en forma adecuada el fondo vesicular y
bacinete.
Informe:
Si bien es cierto que en esta etapa, lo importante es la presencia o ausenci a de
cálculos, hay detalles importantes de consignar tanto para la sospecha de cáncer o
complicaciones de la litiasis:
Cálculos:
Cantidad y tamaño. Pequeños, riesgo de coledocolitiasis. Grandes riesgo de cáncer.
 Longitud de la vesícula. Riesgo de cáncer.
 Características de la pared: fina o con engrosamiento local o difuso, diámetro.
Riesgo de cáncer o complicación aguda.
 Lumen; visualización o no del lumen y presencia de imágenes endoluminales.
 Lesiones elevadas o poliposas, número y su diámetro.
 Diámetro mayor a 10 mm el riesgo de cáncer es mayor.
 Diámetro de vía biliar extrahepática en mm: VBEH dilatada, en vesícula con o sin
cálculos sospecha de coledocolitiasis o tumor Periampular. Debe ser vista en forma
longitudinal idealmente hasta la porción intrapancreática y desembocadura.
 Hígado; características anatómica, descripción de lesiones focales, número y
tamaño, alteraciones del hígado adyacente en caso de sospecha de lesión vesicular.
 Registro de Imágenes: las imágenes diagnósticas se deben imprimi r en papel,
película o archivo electrónico
 Conclusión: al final del examen es importante que se exprese la impresión
Ecográfica.
Solicitar Ecotomografía abdominal en el formulario diseñado para tal efecto (ANEXO

1).
La ecotomografía debe ejecutarse en plazo no mayor a 45 días de su solicitud,
coincidente con el episodio de dolor cólico.
Si el resultado es (+) para colelitiasis,

Derivación al nivel Secundario con interconsulta, señalando:
1.- Prioridad para Colecistectomía
2.- Hallazgo clínico y factores de riesgo.
3.- Ecotomografía, imágenes y resultados.
4.- Identificación del médico derivador y número telefónico.
B.1.2 C Tratamiento adecuado y oportuno:

Atención por Cirujano en aquellos del grupo de riesgo con ecotomografía abdominal positiva par a
colelitiasis.
 Exámenes Preoperatorios convencionales:

 Hemograma.
 Grupo sanguíneo y Rh
311
 Glicemia.
 Nitrógeno Ureico.
 Protrombina
 Fosfatasas Alcalinas
 Bilirrubina total y conjugada
 Transaminasas oxaloacética y pirúbica
 Orina Completa
 Electrocardiograma
 Rx Tórax
 Todas las personas recibirán tratamiento para el dolor, si así fuese
necesario.
 Tratamiento Quirúrgico:
- Colecistectomía Laparoscópica.
- Colecistectomía clásica
Debe considerar los aspectos básicos, cualquiera sea la técnica quirúrgica empleada:
- Día Cama
- Antibioterapia, según corresponda
- Analgesia post operatoria
- Estudio histopatológico.
 Tratamiento de los cánceres detectados la mayoría de los cuales debieran ser inaparentes.
B.1.2 D Confirmación diagnóstica por informe de la Unidad de anatomía patológica.
B.1.2 D. 1 Confirmación diagnóstica CaV por informe de la Unidad de anatomía patológica.
B.1.2 E Alta Quirúrgica
Todo colecistectomizado:
Control clínico programado para post operatorio (15 días)
B.1.2 C TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(Nivel terciario de Atención)
La modalidad del tratamiento quirúrgico va a depender por una parte de la evaluación clínica y ecográfica del
paciente y las condiciones de equipamiento y experticia del equipo humano, cirujanos; sin embargo se
considera relevante desarrollar la vía laparoscópica como la modalidad más importante en el tratamiento
quirúrgico, fomentando la modalidad ambulatoria.
Criterios de selección para la vía laparoscópica 103
1. Menor de 60 años
2. Asa I y II compensado
3. Ecografía (<3 mes es): colelitiasis y/o pólipos, sin dilatación de vía biliar.
4. Pruebas de función hepática normales.
5. Apoyo familiar compatible con el alta precoz
6. Teléfono disponible.
7. Residencia en radio urbano cercano al hospital.
8. Índice de masa corporal < 35.
Criterios de egreso para vía laparoscópica 64
1. Haber completado un período de observación mínimo de 12 horas.

2. Capacidad de deambulación autónoma.
3. Ausencia de náuseas y vómitos en las últimas 3 horas.
4. Presencia de diurésis espontánea.
5. Signos vitales estables durante todo el período de observación.
103
Colecistectomia Laparoscópica ambulatoria. Una experiencia factible en un hospital público chileno. Juan Carlos Patillo,
Servicio Cirugía y Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Hospital Dr. Sótero del Río.
312
6. Dolor tratable con analgésicos orales.

7. Acompañante disponible para movilizarlo a su vehículo de transporte.
En pacientes con sospecha preoperatoria o intraoperatoria de CaV debe cambiarse la técnica a cirugía abierta
por el riesgo de diseminación.
Si existe la sospecha de Coledocolitiasis (su asociación va de un 10 a 20 %) por antecedentes clínicos,

ictericia o coluria y en algunos de los episodios de dolor con aumento del diám etro de la vía biliar en la
ecotomografía, Fosfatasas Alcalinas elevadas o diámetro del cístico aumentado, las alternativas son varias,
dependiendo del tamaño de los cálculos, de la capacitación de los cirujanos y disponibilidades tecnológicas,
idealmente la colangiografía transcística en los casos necesarios:
Colecistectomía y Coledocostomía clásica.

Colecistectomía + Coledocostomía laparoscópica
Colangiografía endoscópica seguida de Colecistectomía Laparoscópica
Colecistectomía Laparoscópica + Colangiografía transcística:
-extracción transcística
-extracción endoscópica posterior
-coledocotomía laparoscópica.
-colecistectomía Laparoscópica + Coledocoscopía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE PACIENTES CON HALLAZGO DE CANCER

Todos los encontrados positivos en B.1.2 D. 1 Confirmación diagnóstica CaV por informe de la Unidad de
anatomía patológica. CaV
(Nivel terciario de Atención)
Pre operatorio:
Exámenes de laboratorio básicos
Electrocardiograma
Exámenes indispensables
- Ecotomografía Abdominal
- Hemograma
- Perfil bioquímico
- Perfil Hepático
- Rx Tórax.
- Evaluación cardiológica, Electrocardiograma.
Colangiografía endoscópica retrógrada en pacientes con ictericia y sin evidencias de metástasis hepáticas.
Toda persona con confirmación de cáncer vesicular, será incluida en registro de tumores (ANEXO 2)
ESTADIFICACION DEL CANCER DE VESICULA ( AJJC, 2002)

(microscópico)
1.-Tipo histológico: (AJCC,2002)

a.-Adenocarcinoma papilar
tubular
tipo intestinal
mucinoso
células claras
células en anillo de sello
adenoescamoso
indiferenciado
b.-Epidermoide
c.-Células pequeñas
d.-Otros
313
2.-Grado de diferenciación: (AJCC,2002)

Gx = no puede ser establecido
G1 = bien diferenciado (> 95%)
G2 = moderadamente diferenciado (50-95%)
G3 = poco diferenciado (5-49%)
G4 = indiferenciado (< 5%)
3.- Nivel de infiltración
CIS = Carcinoma in Situ (CIS)
MU = Mucoso
MP = Muscular
SS = Subseroso
SE = Seroso
4.- Presencia de Permeaciones:

Venosas
Perineurales
Linfáticas
5.- Compromiso Ganglionar:
Número y denominación de ganglios comprometidos. Presencia de micrometástasis.

Permeaciones venosas en tejido hepático vecino y perineurales en tejido fibroadiposo de vía biliar
TRATAMIENTO QUIRURGICO CANCER DE VESICULA
La cirugía va a depender del nivel de la infiltración:

Compromiso de mucosa (T1a): Colecistectomía (con bordes especialmente el cístico negativo)
Compromiso muscular (T1b): 1) Colecistectomía + Vaciamiento Ganglionar
2) Colecistectomía sin VG.
Compromiso de subserosa (T2):
Colecistectomía ampliada + Vaciamiento Ganglionar.
Compromiso de serosa sin órganos vecinos (T2):
Colecistectomía ampliada + Vaciamiento Ganglionar, con o sin resección de vía biliar extrahepática.
SEGUIMIENTO:
Alta Quirúrgica
A. Todo colecistectomizado:
Control clínico programado con cirujano para post operatorio (15 días)
F. Personas con CaV operado:

Seguimiento: al menos por 5 años de los CaV, cualquiera sea su estadío.
314
Seguimiento anual (1 al 5° año)
Control clínico, Cirujano 1 al año

Perfil hepático completo: 1 al año
 Fosfatasas Alcalinas
 Bilirrubina total y conjugada
 Transaminasas oxaloacética y
pirúbica
Ecotomografía abdominal 1 al año
B.1.2 F Todos los cánceres de vesícula confirmados, deberán ingresar al Sistema de Registro (Anexo 2)
REGISTRO (ANEXO 2)
Todo paciente con cáncer confirmado ingresará al registro que conforma la base de datos nacional.
OBJETIVO
De desarrollo gradual
 Establecer un sistema de registro a través de una base de datos estandarizada, que permita analizar los
resultados del protocolo nacional de Cáncer de vesícula.
 Realizar seguimiento y estudio de sobrevida de cada uno de los pacientes tratados en cada uno de los
centros acreditados de cáncer del adulto, PANDA.
 Evaluar el protocolo, proponiendo las modificaciones pertinentes.
 Efectuar auditorias clínicas de los pacientes tratados y “curados”, en cuidados paliativos, y los fallecidos.
METODOLOGIA
 Los datos biodemográficos de los pacientes nuevos, son i ngresados a la hoja de registro, en el primer
control.
 Muy importantes RUT y Teléfono.
 Los pacientes en control se evalúan periódicamente y se registra su condición actual.
EVALUACION
Evaluación anual a través de los siguientes indicadores, tomando como índice, la mortalidad 1999, anual
histórica del área donde se realiza el proyecto:
 Número de ecografías abdominal realizadas en nivel primario vs realizadas en nivel secundario.
 Número de ecografías abdominal por edad y sexo vs colelitiasis y colecistectom ías.
 Relación de Número total de pacientes, tanto del registro local, como del registro de anatomía patológica
 Número de pacientes pesquisados y derivados vs tratados en nivel secundario de atención
 Número de pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía /Número de pacientes referidos desde nivel
primario al nivel secundario.
 Número de pacientes operados según vía laparoscópica o colecistectomía clásica/ Número de pacientes
atendidos en el Servicio de Cirugía.
 Porcentaje de colecistectomizados con relación al total de pacientes del grupo focal por Servicio de Salud
esperados/ con ecografía abdominal positiva.
 Porcentaje de CaV con relación al total de resecados del grupo focal por Servicio de Salud.
 Porcentaje de Mortalidad y Morbilidad operatoria.
 Curva de sobrevida
Buscadores
1) MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed).
2) The Cochrane Library:
Nombre Oficial: Cochrane Library: http://cochrane.bireme.br/.
315
3) LILACS - Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.

http://bases.bireme.br/cgi-bin
1) Bandolera. www.infodoctor.org/bandolera )
2) NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE www.guideline.gov.
316
ANEXO 1
SOLICITUD DE ECOGRAFIA ABDOMINAL PARA PACIENTES
CON SOSPECHA DE PATOLOGIA BILIAR
NOMBRE:
CONSULTORIO DE DERIVACION:
EDAD: RUT: FECHA:
FONO: DIRECCION:
ANTECEDENTES MORBIDOS MEDICO Y QUIRURGICOS:
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
N` EMBARAZOS N` PARTOS ANTICONCEPTIVO ORAL SI NO DURACION
SINTOMAS:
DOLOR ABDOMINAL: EDAD AL INICIO DE SINTOMAS: FECHA INICIO ULTIMO EPISODIO
INCIO: POST PRANDIAL INMEDIATO
POST PRANDIAL TARDIO
LOCALIZACION: EPIGASTRIO HIPOCONDRIO AMBOS
TIPO: COLICO INTERMITENTE PERMANENTE
IRRADIACION
ALIVIO CON
AGRAVA CON
ICTERICIA SI NO COLURIA SI NO
PRURITO SI NO
VOMITOS ALIMENTARIOS BILIOSOS RETENCION

ALTERACION TRANSITO NORMAL CONSTIPACION DIARREA
INTESTINAL
TIEMPO EVOLUCION
METEORISMO SI NO TIEMPO EVOLUCION
REGURGITACION DIARIA OCASIONAL TIEMPO EVOLUCION
PIROSIS DIARIA OCASIONAL TIEMPO EVOLUCION

BAJA DE
PESO SI NO Kg. EN CUANTO TIEMPO BAJA DE PESO:
ECOTOMOGRAFIAS ANTERIORES:
SI NO
FECHA
RESULTADO
DEVOLVER HOJA DE REFERENCIA CON RESULTADO DE ECOGRAFIA
317
ANEXO 2
REGISTRO CANCER DE VESÍCULA
AP AM NOM
EDAD PESO TALLA RUT
DIREC
TEL 1 TEL 2 FICHA
Historia biliar _____ meses Antec familiar CA vesicular si - no

Dolor ___ Fiebre ___ Ictericia ___ Masa abdominal ___ Baja de peso ___ Asintomático ___
Otros Síntomas __________________________________________________________________
Bili Total _____ mg % Bili Directa _____mg% F Alc _____U Hto _____% Albumina _____gr/dl
ECO/TAC (Fecha: ________)

Vesícula Alitiásica ____ Litiásica ___ Aguda ___ Pólipo ___ Tumor visible ___
Paredes engrosadas si - no Aerobilia ___ Lumen si - no
Vía Biliar Extrahepática _____mm Intrahepática dilatada si - no
Hígado Tamaño masa vesicular _____cms Metástasis hepáticas si - no
Segmentos comprometidos 1 –2–3–4–5–6–7–8
Adenopatías si - no Ascitis si - no
CIRUGÍA Operado si - no
Primera operación Cirujano Dr: ______________________________
(fecha: ________) Biopsia: hígado ___ / peritoneo ___ / ganglio ___ Colecistectomía ____
Cuña hepática ___ Disección ganglionar Resección de VB ___
Sonda T ___ Coledocolitiasis si - no
Comentario ______________________________________________________________________
Segunda operación si - no Cirujano Dr. _______________________________
(fecha: ________) Biopsia: hígado ___ / peritoneo ___ / ganglio ___ Colecistectomía ____
Cuña hepática ___ Disección ganglionar Resección de VB ___
Sonda T ___ Coledocolitiásis si - no
Citología peritoneal si - no Resección de colon ___ / duodeno ___
Comentario _____________________________________________________________________
CURATIVA ___ PALIATIVA ___
COMPLICACIÓN IHOP ___ ATELEC ___ NEU ___ TVP ___ TEP ___ ITU ___
FILT biliar ___ ABS SUBFREN ___ SEPSIS ___ ILEO ___ SIN COMPLICACIONES ___
OTRA ________________________________________________________________
Días post op ______ Muerte ____
318
ANAT PATOLÓGICA (Nº 1: __________________) (Nº 2: _________________ _)

Tipo histológico Papilar ___ Tubular ___ Mucinoso ___ Adenoescamoso ___ Escamoso ___
En anillo de sello ___ Indiferenciado ___ Otro _________________________
Grado histológico Bien ___ Moderadamente ___ Mal ___ No evaluable ___
Ubicación Fondo ___ Cuerpo ___ Bacinete ___
Penetración (T) mucoso ___ muscular ___ subseroso ___ seroso ___ tejido del lecho ___
Permeación neural ___ Permeación vascular ___ Displasia asociada si - no
Escleroatrofica ___
Ganglios (N) cistico ___ / ___ Pericoledociano ___ / ___ Periportales ___ / ___
Art. Hepática ___ / ___ Coledocoduodenal ___ / ___ Tronco celiaco ___ / ___
Intercavo-aórtico ___ / ___ TOTAL (+) ____ TOTAL EXAMINADOS ____
Metástasis (M) Hígado ___ Peritoneo ___
Órgano vecino _____________________________________________________________________
SEGUIMIENTO
MESES *VSEE *VR *MOC *MCA LUGAR FALLA EXS PALIACION TOTAL
2
4 ECO
6
8 ECO
10
12 ECO
15
18 ECO
21
24 ECO
28
32
36 ECO
42
48 ECO
54
60 ECO
72 ECO
84
96
108
120
*SIGNIFICADO DE LAS SIGLAS
VSEE = vivo sin evidencia de enfermedad MOC = muerto por otra causa
VR = vivo recurrente MCA = muerto por cáncer
PALIACION:
Valoración 3 Valoración 2 Valoración1
Sin dolor Dolor tratable Dolor intratable
Autovalente Requiere ayuda Postrado
Come bien Come poco No come
Sin ascitis Ascitis leve Con ascitis
Sin ictericia Ictericia leve Con ictericia
COMENTARIO:
319
ANEXO 3
PROTOCOLO DE PROCESAMIENTO DE VESÍCULA BILIAR
CANCER DE LA VESÍCULA BILIAR

Dr. Juan José Aguirre, Hospital del Salvador.
Dr. Raúl Ares, Hospital Padre Hurtado.
Dra. Alicia Benavides, Hospital Félix Bulnes.
Dra. Wanda Fernández, Hospital San Borja Arriarán.
Dr. Esteban Moreno, Hospital Barros Luco.
Dra. Elsa Olave, Hospital San José.
Dra. Cecilia Scheihing, Hospital de Quillota.
Esta propuesta se basa en el documento “Proposición de Procesamiento, Clasificación y Etapificaci ón Del

Cáncer de la Vesícula Biliar”, realizado por el Dr. Iván Roa para el Minsal.
Debido a la alta frecuencia de cáncer de vesícula biliar en nuestro país es indispensable contar con protocolo
de procesamiento para la vesícula biliar.
La mayoría de los cánceres vesiculares son un hallazgo en el acto quirúrgico o en el estudio histológico
posterior de la vesícula, que ha sido extirpada por litiasis o inflamación crónica o aguda.
Menos del 15% de los tumores son diagnosticados en el período preoperatorio.
SOLICITUD DE BIOPSIA
La solicitud de biopsia debe incluir:
Nombre del cirujano: con el objeto de informar dirigidamente en caso de CV
A.- Identificación del paciente:

Nombre. ficha
R.U.T.
Edad.
B.-Antecedentes clínicos (especificar la presencia de pólipos).
Las piezas quirúrgicas correspondientes a vesícula biliar deben ser idealmente enviadas cerradas al servicio
de Anatomía Patológica, en formalina tamponada, al 10% en una proporción adecuada.
En el estudio de la vesícula biliar es indispensable el examen macroscópico para defini r la existencia o no de

lesiones sospechosas de neoplasia.
Debe incluir:
Identificación de caras (hepática, serosa).

Apertura por el borde seroso desde el conducto cístico hasta el fondo.
Identificación del borde cístico.
Identificación de ganglio cístico (en ocasiones es subseroso).
Determinación del número de cálculos, su aspecto macroscópico y tamaño.
Descripción macroscópica habitual.
1.- Piezas de vesícula biliar, aparentemente sin lesiones neoplásicas

Debe hacerse un muestreo con un mínimo de tres cortes, que incluyan fondo, cuerpo y cuello
vesicular.
Un corte del borde distal del cístico y una muestra de ganglio cístico (si existe).
Recordar que a veces este ganglio es subseroso.
Descripción macroscópica habitual.
El informe histológico final debería entregarse en un plazo no mayor a 15 días.
2.- Pieza de vesícula biliar con sospecha macroscópica de cáncer:

Dependiendo del tamaño del tumor, debe incluirse completo, en a lo menos cinco cortes, para precisar la
profundidad de la infiltración tumoral.
320
La descripción del tumor debe consignar tamaño, localización, forma, extensión, número de lesiones,
compromiso de la serosa, etc.
3.- Estudio de vesícula biliar macroscópicamente sin tumor, que al estudio histológico presenta zonas de
“Displasia”.
Continuar estudio con muestreo al azar de por lo menos diez muestras.
4.- Estudio de vesícula biliar, sin tumor macroscópico, que en el estudio preliminar presenta carcinoma in situ.
Debe procederse al mapeo total de la pieza.
5.- Estudio de vesícula biliar con formaciones polipoideas.

Bebe realizarse estudio de rutina más estudio de cada uno de los pólipos.
INFORME HISTOLOGICO HABITUAL
El informe histológico de lesiones tumorales debe consignar:

1.- Tipo histológico:
A) Adenocarcinoma: Papilar.
Tubular.
Tipo intestinal.
Mucinoso.
Células claras.
Células en anillo de sello.
Adenoescamoso indiferenciado.
B) Epidermoide.
C) Células pequeñas.
D) Otros.
2.- Grado de diferenciación

Gx No puede ser establecido.
G1: Bien diferenciado (mayor de 95%).
G2: Moderadamente diferenciado (50 a 95%)
G3: Poco diferenciado (5 a 49%)
G4: Indiferenciado (menos del 5%)
3.- Nivel de infiltración.

Carcinoma In Situ.
Mucosa.
Muscular.
Subseroso.
Seroso.
4.- Debe consignar:

Compromiso linfático.
Sanguíneo.
Infiltración perineural.
Existencia de ganglio cístico con o sin metástasis.
Infiltración hepática si la hay.
Presencia de otras lesiones.
PROCESAMIENTO DE RESECCIONES HEPÁTICAS
Propone el estudio del lecho y de márgenes en aproximadamente 10 muestras.

Estudio de linfonodos: número de cortes en sospechosos y sin sospecha. Siempre entregar informe de
linfonodos por separado y de acuerdo a su ubicación.
321
BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS DE VESÍCULA BILIAR
En general no está indicada.

Sólo deben realizarse cuando implican un cambio de la conducta quirúrgica, especialmente en caso de
sospechosa de metástasis.
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322
AUTORES
Dr. Alfonso Calvo Belmar Enf. María Lea Derio Palacios

Cirujano Gastroenterólogo Encargada Cáncer del Adulto
CRS La Florida Unidad de Cáncer
Coordinador SubComisión Tumores Digestivos Div. Prevención y Control de Enfermedades
MINSAL MINSAL
Dr. Alfonso Díaz Fernández Dr. Cristian Trujillo Lamas

Jefe Cirugía Digestiva Alta Jefe Equipo Cirugía Digestivo
Hospital Sótero del Río y Partes Blandas
Soc. Chilena Cancerología
Dr. Sergio Báez Vallejos Dra. Carolina Whittle

Servicio de Cirugía Radiólogo
Hospital Sótero del Río Hosp. San Juan de Dios y Cl. Alemana
Soc. Chilena Radiología
Dr. René Estay Dr. Fernando Maluenda

Gastroenterólogo Cirujano Digestivo
Hospital San Juan de Dios H. Clínico U. de Chile, J. J. Aguirre
Soc. Cirujanos de Chile
Dr. Iván Roa E. Dr. Patricio Burdiles

Anátomo Patólogo Cirujano Digestivo
Jefe Unidad H. Clínico U. de Chile, J. J. Aguirre
Hospital de Temuco Soc. Cirujanos de Chile
Servicio de Salud Araucanía Sur
Dra. Silvia Armando Román Dra. María Capetillo F.

Oncólogo Radioterapeuta Jefe Anatomía Patológica
Unidad de Oncología Hosp. del Salvador
H. Barros Luco T. y Cl. Radionuclear SA. Sociedad Chilena Anatomía Patológica
Dr. Plácido Flores Ortiz Dr. Ricardo Cerda Segali

Jefe Equipo Cirugía Digestiva Cirugía Digestiva
Hospital de Temuco Hospital Barros Luco Trudeau
Universidad de la Frontera
Dr. Eduardo Yáñez Dr. Eduardo Átalha

Oncólogo Médico Director Dpto. Nutrición
H. de Temuco Facultad de Medicina
Servicio de Salud Araucanía Sur Universidad de Chile
Dr. Hernán Pulgar Aguirre Claudia Aguayo

Cirujano Oncólogo Enf. encargada Registro tumores malignos
Encargado Programa Cáncer Hospital Sótero del Río,
Servicio de Salud Maule Pontificia U. Católica de Chile
Sra. Soledad Bunger Dra. Sandra Madrid

Dpto. Atención Primaria Encargada Unidad Modelo de Atención. DAP
Encargada Programa Especialidades MINSAL
MINSAL
Dr. Juan Carlos Roa S. Dra. Marisol Ahumada

Anátomo Patólogo Anestesista
Lab. Biología Molecular Subscoordinadora Programa Alivio del dolor por
Hosp. Regional de Temuco Cáncer y Cuidados Paliaitivos, Instituto Nacional
del Cáncer, SS. Metrop Norte
Dr. Xavier De Aretxabala Dr. Rodrigo Meza

Cirujano Digestivo Radiologo
Hospital de Temuco Jefe Gabinete Sr. Ministro de Salud
Servicio de Salud Araucanía Sur Ministerio de Salud
Soc. Chile de Gastroenterología
323
POTOCOLO DE TRATAMIENTO
OSTEOSARCOMA 2007
Dra. Berta Cerda
Jefe de Protocolo
Oncólogo Médico
Dr. Orlando Wevar
Traumatólogo
Jefe Equipo Tumores óseos
Instituto Traumatológico
I. ANTECEDENTES
E
l osteosarcoma (O.S.) es un tumor que se origina del sistema esquelético, tiene una baja incidencia ya
que representa sólo el 0,2 % de todos los canceres. El O.S. es uno de los dos tumores óseos más
comunes y tiene su máxima prevalencia en la niñez y la adolescencia.
Relación hombre:mujer = 2:1 a 3:2. Se disemina por vía hematogena y las localizaciones más frecuentes
son pulmón y hueso. Hasta hace 2 décadas, el tratamiento de la enfermedad era la amputación de la lesión, y
el pronóstico casi siempre letal.
Debido al avance en las 2 últimas décadas, en todos los frentes de la estrategia multidisciplinaria del
tratamiento, se han producido cambios en la sobrevida de estos pacientes. El avance más importante ha
sido determinar y tabular la necrosis tumoral en la pieza operatoria, después de la quimioterapia
neoadyuvante, la cual se correlaciona con la sobrevida. También, han mejorado el enfrentamiento clínico, la
evaluación radiográfica con técnicas de mayor precisión, las técnicas quirúrgicas y las combinaciones de
quimioterapia.
La racionalidad de la quimioterapia adyuvante en O.S., se deriva de la evidencia experimental que la

enfermedad microscópica puede ser erradicada si el tratamiento es instituido cuando el volumen tumoral de
la enfermedad metastásica es suficientemente bajo.
Las drogas que han demostrado ser útiles en O.S. son: Adriamicina, Cisplatino, altas dosis de Metotrexato y
más recientemente Ifosfamida. La racionalidad de la neoadyuvancia se basa en establecer en vivo la
respuesta a quimioterapia, tratar las micrometástasis precozmente, reducir la posibilidad de clones
resistentes y la posibilidad de intentar cirugía conservadora y poder contar con una respuesta histológica de
la acción de la quimioterapia sobre el tumor.
Desde el año 1990 el equipo de tumores del Instituto Traumatológico, ha trabajado en estrecha coordinación
con el equipo de oncología médica del Instituto Nacional del Cáncer, desarrollando con base a las evidencias
y al seguimiento estrecho de cada caso; el protocolo de tratamiento con quimiotera pia de inducción, en
pacientes con confirmación histológica e inmunohistoquímica de O.S, sin metástasis. Seguido de cirugía
conservadora en la medida de lo posible y finalmente quimioterapia adyuvante. Esta experiencia de 14 años,
es la más amplia del país y ha demostrado resultados de eficacia similares a los centros internacionales.
II. CRITERIO DE SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

SOSPECHA
Persona menor de 60 años, (lo más frecuente es entre 15 y 25 años de edad) con antecedentes de dolor
óseo: asociado a aumento de volumen, derivar a traumatólogo. Si ante examen clínico funda la sospecha,
solicitar Rx simple de la zona afectada.
Si en Radiografía aparece lesión ósea de aspecto agresivo ( lesión permeativa con compromiso cortical,
reacción perióstica y / o masa de partes blandas).
Derivar a Instituto Traumatológico de Santiago a Dr. Orlando Wevar (2) 574 6178
Con orden de atención amplia otorgada por el Director del Hospital de origen.
324
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
En Instituto Traumatológico de Santiago, se completa el estudio con:
1. Cintigrama óseo.
2. TAC local y de tórax y exámenes de laboratorio (hemograma, VHS, LDH, fosfatasas alcalinas y
creatinina)
3. Biopsia ósea por punción con inmunohistoquímica.
4. Si se confirma el Diagnóstico histológico se deriva a comité de Misceláneos del Int. Nac. del Cáncer.
III. CRITERIOS DE INCLUSION
1. Diagnóstico de O.S. por medio de biopsia

2. Estadíos I-a II-b y III de Enneking 104 con máximo de tres nódulos pulmonares totales en ambos campos.
3. Sin tratamiento previo (cirugía, rt ni qt)
4. Edad 14 – 60 años (14 ó 16 ó 18 años)
5. ECOG : 0 – 2
6. Consentimiento informado firmado
7. Función hepática normal
a. Insuficiencia hepática (bilirrubina >2mg/dl).
8. Sin contraindicación cardiovascular
a. Cardiopatía que contraindique el uso de doxorrubicina.
9. Función renal normal
(cl de creatinina >60l)
10. Reserva medular normal
11. Ecocardiograma con FE >55
IV. CRITERIOS DE EXCLUSION
1. Tratamiento previo con cirugía, radioterapia o quimioterapia

2. Insuficiencia hepática, o cardiaca
3. Enfermedad metastásica, hepática, ósea y cerebral.
104
Clasificación de sarcomas óseos
325
FLUJOGRAMA DE DERIVACIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y SERVICIOS DE URGENCIA
SOSPECHA POR SINTOMATOLOGÍA,

FACTORES DE RIESGO Y EXAMEN CLÍNICO
REGRESA A DERIVAR A TRAUMATOLOGO

NIVEL DE
ATENCIÓN DE
ORIGEN Solicitud de Radiografía simple de la zona
EVALUACIÓN
RADIOGRAFÍA (-) RADIOGRAFÍA (+)
(+)
SOLICITUD DE EVALUACIÓN
CON ANAMNÉSIS Y RESULTADOS
DE IMAGEN
[email protected]
INTERCONSULTA TRASLADO
A INSTITUTO TRAUMATOLÓGICO DE SANTIAGO
(2) 574 6178
BIOPSIA OSEA POR PUNCION

INMUNOHISTOQUÍMICA
(2) 574 6178
BIOPSIA (-) BIOPSIA (+)
COMITÉ ONCOLÓGICO MISELANEOS

INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER
INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
(2) 574 6178
ETAPIFICACIÓN
Previa a su derivación todas las personas con biopsia confirmada para osteosarcoma deberán
realizar:
TAC de tórax
TAC de cerebro, si se sospecha por sintomatología o signos neurológicos.
Resonancia nuclear magnética del Tu. Primario, sólo si tiene indicación de cirugía
conservadora (se solicitará en ITMT de Santiago)
Cintigrama óseo
Hemograma, VHS
Función Renal
Perfil Bioquímico
Función cardiaca sólo en mayores de 65 años o patología cardiovascular concomitante
(ventriculografía isotópica o bien ecodoppler cardíaco)
326
V. TRATAMIENTO
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento.

Todos los pacientes requerirán de catéter venoso central con o sin bolsillo subcutáneo. Mientras el paciente
esté hospitalizado, se efectuará curación diaria.
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo será hospitalizado en sala de aislamiento.
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo.
Todos los pacientes iniciarán la rehabilitación correspondiente una vez finalizado en tratamiento
completo.
QUIMIOTERAPIA
A.- QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Ciclo fraccionado cada 21 días, previo a cada administración hemograma y creatinina
Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
8 mg día más 1
bloqueadores de 1,2,3,
amp de S.F. EV, 30 min
0 los receptores 21,22,23,
(5-HT3) 42,43,44
mg
Antiemético oral
I tableta cada Oral, cada 12 horas,
0’ 1 CMP 10 mg 2,3,4,5,6 ----
12 horas post cisplatino
cada 12 horas
1,2,3, SF ó
IV , infusión continua
1 Doxorrubicina 25 mg/m 2/día 21,22,23, SG5%
vesicante
42,43,44 500ml

Cisplatino *
2 100 mg/m 2/día 2 y 43 500 ml + 2 Pasar Manitol 15 %
NO refrigerar
sodio
SF ó SG
EV, 120 min.
3 Ifosfamida ** 3333 mg/m 2/día 21,22,23 5%
1000 ml
EV, en 60 min,
2666 SG5% junto con Ifosfamida
4 Mesna (IV) mg/m 2/día(IV) 21,22,23 100 ml 2° dosis: a las 4 h de la
(dividido en 3 cada dosis Ifosfamida.
Ifosfamida.
Bloqueador H2
5 300 mg 1 al 5 ------ VO
de la Histamina

aproximadamente 100 cc/hora.
- Cada litro debe contener 2 grs de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio 25%
- Al finalizar la quimioterapia, 500 ml de suero fisiológico.
327

- Alimentación cocida, sin fibras.
Durante el tratamiento se efectuara control clínico con hemograma completo y creatininemia los días 1, 21, 30,
42 y 55.
Posterior a la administración de Ifosfamida, al 5° día, (correspondiente al día 28°) y hasta el día 32°, se
administrará 1 ampolla de factor estimulante de colonias 300 mcg vía subcutánea profundo, diariamente.
B.- CIRUGÍA
Se efectúa con un mínimo de 3 semanas a 4 semanas una vez finalizada la quimioterapia neoadyuvante,
en el Instituto Traumatológico de Santiago.
El paciente requiere de catéter venoso transitorio previo a cirugía.
Se reetapifica al paciente con TAC de tórax y resonancia ósea de la zona comprometida, para decidir cirugía:
Radical: cuando existe compromiso extenso de partes blandas y del paquete vásculo nervioso.
Conservadora: dependiendo de localización:
- aloinjerto con hueso de banco (puede ser para intercalar u osteoarticular)
- endoprótesis de resección
- aloprótesis
Habitualmente pueden requerir de reparación vascular: sutura o puentes.
Pude requerir colgajos musculares.
 Se reseca en bloque el tumor y la cicatriz de la biopsia previa.

 Con un margen de tejido normal > 1 cm.
 Se realiza sustitución protésica o por injerto (alo o auto injerto)
 Si se encuentra compromiso de estructuras vitales, se procede a amputación o desarticulación.
Sobre el 70% de los casos requiere de transfusión de hemoderivados durante el acto quirúrgico.
Post cirugía requiere de 1-3 días en Unidad de tratamiento intermedio.
Radiografía de control de la zona post operatorio.
Inicio de rehabilitación.
C.- QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (POST CIRUGIA)
Se programará la quimioterapia adyuvante, luego de cuatro semanas de efectuada la cirugía, con

resultados de biopsia, hemograma completo y creatinina.
Ciclo fraccionado cada 21 días, previo a cada administración contr ol oncólogo médico con 1 hemograma
y 1 creatinina
Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
8 mg más 1
bloqueadores de 1,2,3-
amp . S.F. EV, 30 min
0 los receptores Betametasona 21,22,23 50 ml previo a Qt
(5-HT3) 42,43,44
4 mg
Antiemético oral
I tableta cada Oral, cada 12 horas, post
0’ 1 CMP 10 mg 2,3,4,5,6 ----
12 horas cisplatino
cada 12 horas
SF ó
2 1,2,3- IV , infusión continua
1 Doxorrubicina 25 mg/m /día SG5%
21,22,23 vesicante
500ml
42,43,44
328
S
Fisiológico
Proteger Luz
Cisplatino *
2 100 mg/m 2/día 22 500 ml + 2
NO refrigerar Pasar Manitol 15 % 250
gr de
ml (tibio) con conexión Y,
cloruro de
sodio
SF ó SG
EV, 120 min.
3 Ifosfamida 3333 mg/m 2/día 1,2,3 5%
42,43,44 1000 ml
EV, en 60 min,
2666 1,2,3 junto con Ifosfamida
SG5%
4 Mesna (IV) mg/m 2/día(IV) 42,43,44 2° dosis: a las 4 h de la
100 ml
Ifosfamida.
Bloqueador H2
5 300 mg 1al 5 ----- VO
de la histamina
- Hidratación total de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Fisiológico de aproximadamente
100 cc/hora.
- Cada litro debe contener 2 grs de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de Magnesio 25%
- Al finalizar la quimioterapia, 500 ml de suero fisiológico.
- Alimentación cocida, sin fibras.
Durante la quimioterapia post cirugía, se efectuará control clínico con hemograma completo y cr eatininemia
los días 1, 21, 42 y 55.
Posterior a la administración de Ifosfamida, el día 5°, correspondiente al día 7° del ciclo y hasta el día 11° y
desde el día 48° hasta el día 52°, se administrará 1 ampolla de factor estimulante de colonias 300 mcg, vía
subcutánea profunda diariamente.
Evaluar respuesta con TAC de tórax, de la extremidad afectada y cintigrama óseo.
Si la mortalidad celular de la pieza operatoria es inferior al 90%, se recomienda efectuar los tres ciclos post
operatorios con ifosfamida.
Los pacientes deben recibir la información médica y la educación de enfermería, respecto de su autocuidado
durante todo su tratamiento, así también sobre los probables síntomas secundarios, entre ellos;
complicaciones post cirugía inmediatas (11,3%), tardías (7,7%). Complicaciones durante y posterior a la
quimioterapia: náuseas y vómitos (60%), alopecia (100%), neutropenia febril (20%). Consentimiento informado
El tratamiento de la neutropenia febril se efectuará de acuerdo al Protocolo de Neutrope nia febril de alto
riesgo. Si el paciente presenta neutropenia febril, al ciclo siguiente debe recibir 80% de la dosis de ifosfamida
e igualmente emplear factor estimulante de granulocitos.
329
V.- SEGUIMIENTO
Cronograma Frecuencia Actividad

1° control 30 días De finalizado el tratamiento de quimioterapia post cirugía
1° año Cada tres meses Control clínico en forma alterna entre TAC de torax
Traumatología y Oncología medica
1° año Anual Control clínico Cintigrama óseo
2° año Cada tres meses Control clínico en TAC de torax
forma alterna entre
Traumatología y
Oncología
Anual Control clínico Cintigrama óseo
3° al 5° año Cada 6 meses Control clínico en TAC de torax
forma alterna entre
Traumatología y
Oncología
3° al 5° año Anual Control clínico Cintigrama óseo
6° año en adelante Anual Control clínico TAC de Torax Cintigrama óseo
En general estos pacientes si recaen lo hacen en los primeros dos años de seguimiento, y la localización a
distancia mas frecuente es pulmón, en este caso y s i el numero de lesiones es inferior o igual a 3 por pulmón
estas deben ser resecadas y posteriormente plantearse quimioterapia paliativa con Cisplatino -etopósido,
hasta progresión y por un máximo de 6 ciclos. La localización metastásica ósea, hepática o cerebral es de
pésimo pronostico y solo se plantea tratamiento sintomático. La recidiva local puede ser exclusiva o
simultanea a metástasis a distancia, en ambos casos debe ir a la amputación o desarticulación.
CRITERIOS DE RESPUESTA
LESIONES TUMORALES:
DEFINICION
2. No medibles:
 Lesiones óseas
 Ascitis
330
medibles.
progresión.
Respuesta completa (RC): Desaparición de todas las lesiones y los marcadores tumorales s e normalizan.
Progresión de la enfermedad: Aparición de lesiones nuevas y/o Progresión clara de lesiones no me dibles.
VALORACION GLOBAL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP


CONFIRMACION

La literatura médica especializada, recomienda tratar a estos pacientes en centros especializados con
experiencia en su manejo multidisciplinario. Dada la experiencia acumulada por el Instituto Traum atológico y
el Instituto Nacional del Cáncer, se propone que todos los pacientes sean derivados al Instituto
Traumatológico para su manejo multidisciplinario.
331
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332
FORMULARIO DE REGISTRO OSTEOSARCOMA (O.S.)
CENTRO PANDA .
I DEMOGRAFÍA
.
RUT - FECHA NACIMIENTO / / (EJ:01/12/1989)
REGIÓN DE RESIDENCIA COMUNA DE RESIDENCIA .
TELEFONO - .
ANTECEDENTES DE CÁNCER 0: NO 1: SI
EMBARAZO ACTUAL 0: NO 1: SI
FECHA DE DIAGNOSTICO / / (EJ:01/12/1989)
II DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO #
1: O.S. CENTRAL CONVENCIONAL G2 4: O. S. TELANGIECTASICO
2: O. S.CENTRAL CONVENCIONAL G3 5: O. S. PERIOSTAL
3: 0. S.CONDROBLASTICO 6: OTRO.ESPECIFICAR .
ETAPA CLÍNICA # 1: LOCALIZADA 2: AVANZADA
LOCALIZACIÓN TUMOR PRIMARIO #
1: FEMORAL 2: TIBIA 3: PERONE 4: HUMERO
5: MANDIBULA 6: PELVIS 7: OTRO. ESPECIFICAR .
LOCALIZACIÓN METASTASICA #
1: PULMÓN 2: OSEO 3: OTRO. ESPECIFICAR .
III TRATAMIENTO
TRATADO # 0: NO 1: SI.ESPECIFICAR .
FECHA INICIO TRATAMIENTO / / (EJ:01/12/1989)
TRATAMIENTO #
1: QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE-CIRUGIA-QUIMIOTERAPIA 2: CIRUGÍA - QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
N° CICLOS #
A.P. % NECROSIS TUMORAL PIEZA OPERATORIA #
1: 100 % 2: MAYOR 80 % 3: MENOR 80 % 4: MENOR 50%
TRATAMIENTO LOCAL # 1: AMPUTACIÓN 2: CONSERVACIÓN
SI TRATAMIENTO LOCAL ES 2:CONSEVACIÓN. INDIQUE #
1: ALLOINJERTO + OSTEOSINTESIS 2: RECONSTRUCCIÓN , CON PRÓTESIS
FECHA TÉRMINO TRATAMIENTO / / (EJ:01/12/1989)
IV RECIST (CRITERIOS DE EVALUACIÓN DE RESPUESTA EN TUMORES SOLIDOS)

RECIST #
1: RESPUESTA COMPLETA (R.C.) 4: ENFERMEDAD PROGRESIVA (E.P.)
2: RESPUESTA PARCIAL (R.P.) 5: DESCONOCIDA
333
3: ENFERMEDAD ESTABLE (E.E.)
V RECURRENCIA O PROGRESIÒN DE ENFERMEDAD
FECHA 1ª RECAIDA / / (EJ:01/12/1989)

SITIO .
T RATADO # 0: NO 1: SI. ESPECIFICAR .
VI SEGUIMIENTO
ESTADO ACTUAL #
1: VIVO SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD 3: MUERTO
2: VIVO CON ENFERMEDAD 4: DESCONOCIDO
CAUSA DE MUERTE # 1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3: OTRO
FECHA DE MUERTE / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ABANDONO / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / (EJ:01/12/1989)
FECHA DE SEGUIMIENTO / / (EJ:01/12/1989)
VII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0 (SOLO TRATAMIENTO PRIMARIO)
CARDIOVASCULAR (GENERAL) #
AUDITIVOS #
MÉDULA ÓSEA (NEUTROPENIA) #
DEMARTOLÓGICOS (PIEL) #
GASTROINTESTINAL #
HEPÁTICAS #
INFECCIÓN (NEUTROPENIA FEBRIL) #
RENAL (GENITO-URINARIO) #
NEUROLÓGICAS #
SEGUNDA MALIGNIDAD # 0: NO 1: SI
FECHA SEGUNDA MALIGNIDAD / / (EJ:01/12/1989)
HISTOLOGIA .
334
CÁNCER DE PRÓSTATA 2007
Dr. Javier Domínguez
Encargado del protocolo
Urólogo
Jefe Servicio de Urología
Autores al final del documento
I. ANTECEDENTES GENERALES
El carcinoma de próstata es un tumor que se presenta generalmente en hombres mayores de 50 años y que a
nivel mundial ha ido adquiriendo progresivamente mayor importancia como problema de salud publica tanto
por el aumento de su importancia como causa de muerte como por el aumento d e su incidencia.
Tiene varias características que lo hacen muy distinto de otros cánceres.
1. Alta incidencia; en estudios de autopsia se encuentra un cáncer prostático en más del 70% de los
hombres en la 8ª década de la vida.
2. Crecimiento lento; se estima que un cáncer localizado tardara más de 5 años en dar metástasis y más de
10 en provocar la muerte del enfermo por esta causa.
3. Alta tasa de respuesta a tratamiento hormonal incluso en etapas avanzadas.
Hoy la edad media para el diagnóstico es de 70 años, m uchos pacientes, especialmente aquellos con tumor
localizado, pueden morir de otras enfermedades sin jamás haber padecido incapacidad significativa
proveniente de su cáncer.
En Chile la mortalidad ha aumentado progresivamente en los últimos años llegando a 17,4 por cien mil en
105
2002 y constituyendo la 3ª causa de muerte por cáncer en los hombres . Un estudio reciente demuestra una
disminución en el aumento de la mortalidad por este Cáncer en Chile a partir de 1996 (1). La incidencia de la
enfermedad es desconocida, sin embargo un estudio en la provincia de Valdivia estimó la incidencia entre 55
y 57 por 100.000 en los últimos años (2). Por otro lado un estudio de prevalencia realizado en la provincia de
Talca en hombres entre 40 y 59 años reporto una prevalencia de 9,2 por 1000 (3)
HISTORIA NATURAL
Se ha calculado que el riesgo para un hombre de tener un cáncer de próstata durante su vida es de 1/6 -8,
pero de fallecer por el cáncer, sólo de 1/30.
La incidencia de enfermedad histológica es mucho mayor que la clínica, es así como en estudios de autopsia
a los 50 años ésta es de un 15% llegando a un 80% a los 80 años.
La mortalidad por cáncer versus otras patologías depende de la edad al diagnóstico y grado de diferenciación
(4). (ANEXO 1)Mientras más bien diferenciado el cáncer el riesgo por morir de cáncer es bajo en comparación
al riesgo de morir por otras patologías (ANEXO 1.1).
FACTORES DE RIESGO
Edad: Tal como en los estudios en autopsias el riesgo de cáncer clínico aumenta con la edad del sujeto.
Raza: Las personas de raza negra tienen una incidencia mayor y los de raza asiática menor. Sin embargo
estos últimos aumentan su incidencia y se asemejan a la de la raza blanca al vivir en EE.UU, por lo que los
factores ambientales son también importantes.
105
DEIS, MINSAL Mortalidad por causas, Serie Histórica.
335
Andrógenos: La presencia de andrógenos es fundamental en el desarrollo del cáncer prostático. Los eunucos
(castrados pre puberales) no lo desarrollan.
Antecedente Familiar: Aunque sólo el 10% de los cánceres son familiares, el riesgo aumenta con el númer o
de familiares de primer grado enfermos; con un familiar es el doble y con más de 2 es de 5 -11 veces mayor.
Dieta: Las dietas altas en Grasas o Calcio aumentarían incidencia y las ricas en Vitamina D, Vitamina E,
licopenos y Selenio podrían disminuir incidencia.
PREVENCION
No existen estudios concluyentes que permitan concluir que existen estrategias terapéuticas adecuadas en la
prevención del Cáncer de Próstata (Ca P).
En un estudio reciente con Finasteride, un inhibidor de la conversión de Testoster ona en Dihidrotestosterona

(la forma activa de andrógeno en el tejido prostático) demostró que se reducía en un 24,8 % la prevalencia de
cáncer pero con aumento significativo de los cánceres indiferenciados que son aquellos de mayor letalidad,
por lo que no se ha establecido como recomendable el uso masivo de esta droga en la prevención del Ca P
(5).
Por otro lado suplementos nutricionales que incluyen Vitamina E y Selenio han demostrado en un estudio
disminuir el riesgo de desarrollar cáncer en enfermos con antígeno prostático específico (APE) normal
(<3ng/ml) pero en enfermos con APE >3 ng/ml, el suplemento era inefectivo o incluso podría aumentar el
riesgo (6).
PESQUISA PRECOZ O TAMIZAJE (SCREENING)
El APE es una glicoproteína que es excretada casi exclusivamente por el tejido prostático por lo tanto es
órgano especifica pero no cáncer especifica. Este marcador puede estar sobre expresado en otras situaciones
biológicas no relacionadas con la próstata, como por ejemplo el cáncer de glándula salival (74)
La utilidad de la detección precoz de Ca P con APE en disminuir la mortalidad no ha sido demostrada aún.
Existen al menos 2 estudios prospectivos en EE.UU y Europa que intentaran determinar si esta es efectiva,
pero sus resultados preliminares no estarán disponibles antes del 2008 (7).
Estudios suecos con pacientes de bajo riesgo y de edad avanzada no la apoyan (8). En el Tirol (Austria) el
uso de APE se asoció a disminución de la mortalidad en un 37% (9). Por otro lado en EE.UU se ha observado
una disminución sostenida de la mortalidad desde 1995 especialmente en menores de 65 (16%) lo que parece
estar directamente relacionado a un efecto del tamizaje (10). Por último un estudio Canadiense recientemente
publicado realizado en forma prospectiva y aleatoria demuestra una disminución de un 62% en la mortalidad
cáncer específico en la población sometida a tamizaje (11).
De acuerdo a la evidencia acumulada con respecto a screening se puede afirmar lo siguiente (12):
1. La proporción de cáncer clínicamente significativo detectada con APE es desconocida pero parece ser
alta. La mayoría de los tumores detectados exclusivamente por APE, son de un volumen mayor a 0,5 cc.
2. El uso de APE detecta más tumores que el tacto rectal (TR) y más precoces, sin embargo, el mét odo
más sensible para la detección precoz es la combinación de ambos. El APE aumento en un 82% la
detección de Ca P en hombres mayores de 65 años. De los cánceres localizados detectados con TR un
35% tenia ganglios (+), con APE solo un 5%.
El tamizaje con TR y APE detecta un 18-20% de pacientes en riesgo y 3-4% de cáncer. El
25% de la Ca P detectados tienen APE < 4ng/ml.
3. EXISTEN FACTORES QUE ALTERAN EL APE
Enfermedades: Infección, Hiperplasia Benigna de la Próstata,
Procedimientos: cateterismo uretral, cistoscopia, biopsia, cirugía, etc.
Drogas: Finasteride (lo disminuye un 50%), antiandrógenos, agonistas LHRH.
El Tacto rectal reciente o la eyaculación no varían significativamente el APE.
4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.
APE < 4ng/ml Sensibilidad de 70-80%. O sea 20-30% de CA no detectado.
APE > 4ng/ml Especificidad de 60-70%. O sea 30-40% de biopsias de más.
En el rango de 4-10 70% de biopsias negativas.
336
En general en programas de screening con APE y TR entre un 9 y 18% de los pacientes se les
recomienda una biopsia y de ellos entre un 8 y 13% se realizan la biopsia. El VPP en esta situaciones
de alrededor de un 30%.
En Chile existen 2 estudios de tamizaje masivos en población sana realizados por la CONAC (14) y
por la Universidad Católica (15).
Ambos son similares en cuanto a que tienen una tasa de detección de cáncer de entre 2 y 3%, lo cual
se asemeja a los estudios norteamericanos.
5. COMO UNA FORMA DE MEJORAR EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL APE SE HAN EVALUADO
DIFERENTES ESTRATEGIAS
APE ajustado por edad.
Relación APE libre/APE total.
Punto de corte 18% - 22%
Probablemente más útil en seguimiento luego de primera biopsia negativa.
Velocidad de APE
Aumento > 0.75/año sospechoso.
Probablemente más útil en seguimiento luego de primera biopsia negativa.
Densidad de APE (APE/vol prostático)
>0.15 sospechoso (requiere estimación adecuada de volumen con Eco TR?)
APE acomplejado
De acuerdo a estos antecedentes se recomienda:
1. APE a todo paciente sintomático.

Uropatía Obstructiva Baja
Tacto rectal sospechoso
Metástasis óseas osteoblásticas
2. Dado que no existe hoy evidencia definitiva del beneficio de la detección precoz con APE en la
disminución de la mortalidad por cáncer de próstata, la decisión de usar el APE como tamizaje debiera
individualizarse y discutirs e con cada paciente (riesgo-beneficio).
3. Si se decide realizar detección precoz se debe:
Utilizar siempre APE y TR en personas con expectativa de vida >10 años.
Edad 50 - 70 años (edad fisiológica)
Desde los 40 años en alto riesgo
Antecedente de Ca P en fam iliares de primer grado.
Raza negra.
Frecuencia cada 1-2 años
En pacientes con APE menor a 2 ng/ml la frecuencia de control podría ser cada 2 años.
En el estudio de tamizaje Europeo un intervalo de 4 años después del primer screening demostró
una baja incidencia de cáncer en general y también de cánceres indiferenciados (agresivos) (16,17).
PUNTO DE CORTE
El punto de corte para el APE es de 4ng/ml.
ANATOMIA PATOLOGICA
Más del 95% de los cánceres primarios de la próstata son adenocarcinomas.
El grado de diferenciación tumoral está directamente relacionado con la probabilidad de metástasis y con la
muerte (Anexo N 1). Se utiliza la clasificación de Gleason que mide los 2 grados histológicos predominantes
en la muestra adjudicándole a cada uno un puntaje de 1 a 5, lo que se traduce en un score de 2-10 (18).
El manejo e información de la Biopsia prostática se detalla en el Anexo N 2 .Dos consideraciones son

importantes:
- Biopsia por punción: debe explicitarse claramente el porcentaje y localización d el cáncer en cada una de
las muestras.
- Espécimen de Prostatectomía Radical: debe informarse el grado de Gleason, volumen tumoral, bordes y
extensión extraprostática.
337
CLINICA
En la actualidad cada vez más los enfermos se diagnostican en una etapa asintomá tica, como hallazgo por
APE elevado y menos frecuentemente en la biopsia de una cirugía por Hiperplasia Prostática Benigna.
Los pilares del diagnóstico son el APE y el TR.
El VPP del APE es de un 25-35 % en el rango de 4-10 ng/ml y entre 50% y 80% en APE sobre 10.
Dependiendo de la experiencia del examinador la probabilidad de un Cáncer con un TR alterado va de un 15-

40%.
Cuando el diagnóstico es más tardío aparecen síntomas y signos de enfermedad avanzada: Dolor óseo,
fracturas en hueso patológico, CEG, anemia, CID, hematuria, retención urinaria, Insuficiencia Renal por
obstrucción, etc.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe confirmarse con la biopsia prostática.
Indicaciones de Biopsia
- APE > 4ng/ml.
- Velocidad APE >0,75
- APE Edad elevado.
- TR alterado nódulo duro o aumento de consistencia.
La Biopsia habitualmente se realiza con aguja automática de 18G por vía transrectal y ocasionalmente
transperineal
Con el fin de disminuir las complicaciones de la Biopsia se debe realizar profilaxis con antibióticos (Quinolona
o aminoglicósido) comenzando al menos 12 horas antes del procedimiento y un lavado rectal.
La ecografía transrectal es fundamental para asegurar un muestreo adecuado de la glándula, sin embargo no
sirve como método de tamizaje. La presencia de zonas hipoecoicas periféricas es sugerente de Cáncer de
Próstata pero solo el 30 % de estas lesiones son cáncer y al menos un 50% de los cánceres son iso o incluso
hiperecoicos.
La anestesia local en la base de la próstata con lidocaína al 1% permite disminuir las molestias sin aumentar
la morbilidad.
El número de muestras mínimo para asegurar un diagnóstico adecuado es discutido. Lo mínimo aceptado es
tomar 6 muestras, una por cada sextante, se puede ajustar el número de muestras de acuerdo al volumen
prostático o realizar además de las 3 de cada lóbulo 2 muestras más laterales (19,20).
COMPLICACIONES DE LA BIOPSIA (21)
Hematuria 18-50%
Hematospermia 30%
Rectorragia 5-10%
Retención urinaria 1-2%
Infección 1%
ETAPIFICACIÓN
El Ca P se disemina preferentemente a los linfonodos regionales y al hueso (22).

El método de etapificación más aceptado es el TNM (AJCC de 2002, 6ª edición)
338
Definiciones TNM
Tumor primario (T)

TX: Tumor primario no puede ser evaluado
T0: No hay evidencia de tumor primario
T1: Tumor clínicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imágenes
T1a: Descubrimiento histológico incidental del tumor en 5% o menos del tejido resecado.
T1b: Descubrimiento histológico incidental del tumor en más del 5% del tejido resecado.
T1c: Tumor identificado por biopsia de aguja (p.ej., a causa de PSA elevada)
T2: Tumor confinado dentro de la próstata*
T2a: El tumor afecta la mitad de un lóbulo o menos
T2b: El tumor compromete más de la mitad de un lóbulo pero no ambos
T2c: El tumor afecta ambos lóbulos
T3: El tumor se extiende a través de la cápsula prostática**
T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: El tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4: El tumor está fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales: el cuello de la
vejiga, el esfínter externo, el recto, los músculos elevadores y/o la pared de la pelvis
*Nota: El tumor se encuentra en uno o am bos lóbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es
palpable o confiablemente visible por imágenes es clasificado como T1c.
**Nota: Invasión al ápice prostático o a la cápsula prostática (pero no más allá) no está clasificada
como T3, pero si como T2.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Los ganglios linfáticos regionales son los ganglios de la pelvis misma, que esencialmente son los ganglios
pélvicos debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Incluyen los siguientes grupos (la laterali dad
no afecta la clasificación N): pélvico (NOS), hipogástrico, obturador, ilíaco (NOS, interno y externo),
periprostático y sacro (lateral, presacral, promontorio (Gerota), o NOS). Los ganglios linfáticos distantes están
fuera de los confines de la pelvis verdadera y su complicación constituye metástasis distante. Ellos pueden
visualizarse con imágenes usando ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética de
imágenes, o linfangiografía e incluyen: ganglios aórticos (paraaórticos, peri aórticos , lumbares), ilíaco común,
inguinal, inguinal superficial (femoral), supraclavicular, cervical, escaleno y retroperitoneal (NOS).
NX: Ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse

N0: No existe metástasis ganglionar linfática regional
N1: Metástasis en ganglio linfático regional o ganglios
Abreviación: NOS, no especificado en alguna otra forma.
Metástasis distante*** (M)

MX: Metástasis distante no puede ser evaluada
MO: No hay metástasis distante
M1: Metástasis distante
M1a: Ganglio(s) linfático(s) no regional(es)
M1b: Hueso(s)
M1c: Otro(s) sitio(s)
***Nota: Cuando más de un lugar de metástasis está presente se usa la categoría mayor, (pM1c).
Grado histopatológico (G)

GX: El grado no puede evaluarse
G1: Bien diferenciado (anaplasia leve) (Gleason 2-4)
G2: Diferenciado moderadamente (anaplasia moderada) (Gleason 5 -6)
G3-4: Diferenciado pobremente o no diferenciado (anaplasia marcada) (Gleason 7 -10)
339
Clasificación de etapas AJCC
Etapa I T1a, NO, MO, G1

Etapa II T1a, NO, MO, G2, 3-4
T1b, NO, MO, Cualquier G
T1c, NO, MO, Cualquier G
T1, NO, MO, Cualquier G
T2, N0, M0, Cualquier G
Etapa III T3, NO, MO, Cualquier G
Etapa IV T4, NO, MO, Cualquier G
Cualquier T, N1, MO, Cualquier G
Cualquier T, Cualquier N, M1, Cualquier G
La base de la etapificación es el TR sin embargo este es un método poco preciso ya que entre el 30 y el 50%
de los enfermos son subetapificados en comparación al estadio patológico.
El APE es útil en la etapificación ya que este es proporcional a la extensión y riesgo de mortalidad de la
enfermedad (23,24). En general las siguientes aseveraciones son validas en este respecto:
APE < 10 diseminación ganglionar < 1%.
APE < 20 metástasis óseas < 1%.
APE > 50 Metástasis óseas > 50%.
Las fosfatasas ácidas en la práctica han sido superadas y reemplazadas por el APE como método de
etapificación.
La ecografía no presenta ventajas en cuanto a la etapificación con respecto al TR (25).
La utilidad del TAC pelviano o la RNM es limitada. Como exámenes para determinar la extensión
extraprostática son poco confiables. Sin embargo en manos experimentadas y contando con biopsia por
aspiración podría ser capaz de diagnosticar adenopatías cuando el tamaño de éstas supera los 8 -10mm. En
general el TAC podría ser útil en estadios T1 b- T2 con Gleason > 6 y PSA >20 (26,27), pero por ahora no es
un examen recomendable. Sí es necesario en la planificación de la Radioterapia.
Lo más utilizado en la actualidad es la estimación del riesgo de extensión extraprostática y de diseminación
ganglionar con tablas que utilizan la etapificación clínica el APE y el grado de Gleason de la biopsia (Anexo N
3) (28).
La cintigrafía ósea es el examen con mayor sensibilidad para la detección de metástasis óseas. Con APE
menor a 10 y en pacientes sin dolor óseo no se justifica el realizarla.
TRATAMIENTO
A) ENFERMEDAD LOCALIZADA
T1-2 NX-0 M0
No existen en la actualidad estudios adecuadamente realizados que permitan establecer fehacientemente cual
es el tratamiento óptimo de una paciente con Ca P localizado. En la decisión sobre el tratamiento adecuado se
deben considerar una serie de factores del paciente (expectativa de vida, co -morbilidades, condición general
de salud, potencia sexual, etc.) y del tumor (estadio clínico, grado de diferenciación de Glea son y APE). Para
ello las tablas de sobrevida comparativa del Ca P vs. otras patologías (Anexo 1), tablas predictoras del estadio
patológico (Partin, Anexo 3) y los deseos del paciente son fundamentales. Finalmente el paciente
adecuadamente informado y asesorado por el médico debe tomar la decisión.
1.- OBSERVACION
La Observación activa, vigilancia o “watchfull waiting” es una alternativa muy válida de tratamiento. Varios
estudios han demostrado que la mortalidad por Cáncer a 10 años en pacientes asintomá ticos y
adecuadamente seleccionados es similar al de la población general (29). Ello implica diferir el tratamiento
hasta que aparezcan síntomas o mejor aún hasta que la velocidad de progresión de la enfermedad medible
por el tiempo en que el APE dobla su valor o un determinado valor de este así lo amerite. Sin embargo no
existen aún guías claras que definan estos valores.
340
El riesgo de mortalidad por cáncer específica a 15 años se relaciona al grado de diferenciación tumoral (score
de Gleason):
Gleason 2 - 4 8%
Gleason 5 14%
Gleason 6 44%
Gleason 7 76%
Gleason 8 -10 93%
Esto implica que el paciente comprenda adecuadamente el problema y se someta a un programa de

seguimiento de por vida que incluya al menos TR y APE.
Un estudio reciente realizado en Escandinavia que comparó la observación vs. Prostatectomía Radical
demostró que a 10 años la cirugía tiene una ventaja de 5% en la sobrevida global, de 10% en la aparición de
metástasis y de 20 % en el control local (30).
La observación es una opción válida para enfermos con cáncer bien diferenciado (Gleason 2 - 5) y
expectativa de vida menor a 10 años.
2.- PROSTATECTOMÍA RADICAL
La Prostatectomía Radical consiste en la resección de la próstata las vesículas seminales y la anastomosis

del cuello vesical directa a la uretra. Los refinamientos técnicos en los últimos 20 años han permitido que se
convierta en una operación segura y de baja morbi mortalidad. En la actualidad la vía retropúbica es la más
utilizada ya sea abierta o laparoscópica esta última aún en etapa de evaluación en cuanto a sus resultados. La
prostatectomía radical perineal prácticamente se ha abandonado.
Es junto a la radioterapia la única opción con intención curativa en el Ca P y la alternati va más popular. En
general se reserva para enfermos con expectativa de vida mayor a 10 años sin patologías concomitantes
graves.
No existen estudios comparativos adecuados que permitan definir si la Prostatectomía Radical es más
efectiva en el control de la enfermedad que la Radioterapia.
Complicaciones intra y periopeatorias.
Mortalidad 0,5%.
Fístula urinaria 1-2%
Lesión rectal 1-4%
Sangrado masivo 1-8%
Trombosis venosa profunda 0-8%
Embolia pulmonar 0-5%
Linfocele 1-3%
Indicaciones:
T1a riesgo de progresión de un 5% a 5 años pero de un 50% a 15 años por lo que debe ofrecérsele a
enfermos jóvenes con expectativa de vida mayor a 10 años.
T1b-T1c-T2a- T2b Es la indicación más frecuente y en la que se obtienen las mayores tasas de curación.
Sobrevida libre de enfermedad (recurrencia del APE) de 75-87 % a 5 años y de 50-70% a 10 años (31-33).
Linfadenectomía ilioobturatriz. Habitualmente se realiza una linfadenectomía de etapificación durante la
prostatectomía retropúbica. Se ha determinado que en enfermos con APE < 10 ng/ml, Gleason < 7y < T2b, la
probabilidad de adenopatías es muy baja, por lo que no se recomienda, salvo que existan adenopatías
macroscópicas (28).
Complicaciones tardías de la prostatectomía radical
Incontinencia 5 - 20%
Disfunción Eréctil 30 - 100%
Estenosis de anastomosis 1 - 19%
La incidencia de complicaciones varía entre un 28,6 y un 12% y está claramente relacionadas, de manera
inversa, con el número de estas cirugías que se realizan en cada centro hospitalario y so n apreciablemente
más frecuentes en los mayores de 75 años (34).
341
Incontinencia:
Una adecuada disección del ápex puede prevenir la incontinencia de orina post prostatectomía radical (35).
La frecuencia de incontinencia de orina que requiere uso de disposi tivos externos es en la actualidad de
menos del 5%, sin embargo hay un porcentaje no determinado de pacientes que relatan pérdida de orina
ocasional. La continencia no está relacionada con la etapa del tumor, ni la cirugía preservadora de nervios, ni
el antecedente de RTU previa (36,37). La preservación del cuello vesical, permite una continencia más
precoz, pero el resultado a largo plazo es el mismo que si no se conserva éste. (35)
Disfunción Eréctil:
Con la técnica de preservación unilateral cerca del 40 % retuvo potencia sexual y un 65 % lo hizo si la
preservación fue bilateral., pero la operación probablemente induce al menos un déficit parcial en casi todos
los pacientes (36). En general no se recomienda realizar preservación de nervios en enfermos con APE
>15ng/ml, score de Gleason > 7, TR con un T2b o con compromiso del ápex, con invasión perineural en la
biopsia por punción o en pacientes con disfunción eréctil previa.
Para aquellos pacientes con déficit post operatorio el sildenafil es una droga que puede mejorar la respuesta
eréctil en más del 50 % de los casos (38), como es de esperar la respuesta es prácticamente nula en
pacientes en los cuales no se hizo preservación de nervios (39), es aquí donde juega un papel importante la
inyectoterapia de cuerpos cavernosos con alprostadil o mezclas que contiene papaverina, prostaglandina E y
fentolamina.
Estenosis de Cuello:
La incidencia de estenosis de cuello varia entre 7,8% a 0.6% lo que depende fundamentalmente de la plastía
que se efectúa en el cuello, debiendo evitarse que ésta sea menor de 24 F (35). El manejo quirúrgico de esta
complicación debe considerar el riesgo de la incontinencia de orina, por lo que es recomendable la dilatación o
la cervicotomía fría.
El bloqueo hormonal neoadyuvante s i bien permite disminuir el porcentaje de márgenes positivos no ha

demostrado utilidad en mejorar la sobrevida cáncer especifica, por lo que actualmente no se recomienda. Sin
embargo en un análisis reciente a 5 años se sugiere que pudiera existir un benefi cio para aquellos enfermos
con APE mayor a 20 ng/ml.
Recurrencia post cirugía:

La definición de recurrencia después de cirugía es clara: El APE debe ser indetectable, que con la mayoría de
los ensayos es menor a 0,2 ng/ml.
Ante una recurrencia debe reetapificarse el enfermo con Cintigrafía ósea y probablemente TAC pelviano. Los
estudios han demostrado que cuando la recurrencia bioquímica es posterior a los 12 meses, el tiempo para un
aumento del doble del APE es bajo y los niveles de APE son menores a 1 ng/ml la recurrencia probablemente
es local y por lo tanto la Radioterapia ofrecería una oportunidad curativa.
La recomendación es irradiar electivamente estos pacientes, 2 a 3 meses posteriores a la cirugía, o en caso

que se decide por observar estos pacientes la radioterapia debe ser indicada antes que el PSA sobrepase la
cifra de 0,6 ng/ml. La radioterapia externa debe ser conformada, sobre la logia prostática, y la dosis total
recomendada es de 6600 cGy en fracciones de 200-210 cGy ICRU. No hay datos que respalden incrementos
de dosis. Es importante contar con histogramas dosis -volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no
más de 25% de la dosis a logia. No se asocia bloqueo hormonal a menos que exista compromiso de ganglios
y/o vesícula seminal (49).
3.- RADIOTERAPIA
La radioterapia externa es el único otro tratamiento con potencial curativo en el Ca P. Su efectividad no está
en discusión. Sin embargo la ausencia de estudios comparativos con la cirugía, la dificultad en obtener una
adecuada etapificación de los enfermos y la falta de definiciones claras de recidiva bioquímica la hacen difícil
de evaluar.
Las series de radioterapia sola para tumores T1-T2 reportan sobrevidas libres de enfermedad de 40-60% a 10
años. Sin embargo la sobrevida libre de recurrencia bioquímica en esos enfermos es significativamente menor
(30-40 %) (41).
El uso de radioterapia 3D conformacional se ha asociado a menor morbilidad especialmente rectal y
probablemente a mejor control local (42)
342
La dosis de radioterapia es un factor independiente del éxito a largo plazo. Actualmente el objetivo es lograr
dosis de sobre 70 Gy. El aumento de las dosis sobre 75 Gy permite mejorar el control bioquímico de la
enfermedad pero aumenta también la morbilidad tardía severa de 3 a 10% (43, 44).
El análisis de distintos grupos de estudio de cáncer prostático ha permitido definir grupos de riesgo, en cuanto
a su respuesta a radioterapia:
A) Riesgo bajo: tumores T1, 2a, Gleason hasta 6 y PSA menor de 10 ng/ml
Estos pacientes pueden ser exitosamente tratados y con similar posibilidad de curación con prostatectomía
radical (PR), braquiterapia o radioterapia externa. Tanto la cirugía como la braquiterapia requiere de
operadores de experiencia y que practiquen este procedimiento con fre cuencia de tal modo de reducir la
frecuencia de complicaciones y aumentar las posibilidades de éxito. La radioterapia externa debe ser
conformada y la dosis total mínimo de 6600 cGy en fracciones de 200 -210 cGy ICRU. Hay sugerencias que
dosis mayores podrían ser efectivas pero necesitamos conocer resultados de estudios en curso. Es
importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no más de 25% de
la dosis máxima a próstata. No se asocia bloqueo hormonal.
B) Riesgo intermedio: tumores T 2b, T2c, Gleason 7, PSA entre 10 y 20 ng/ml

La dosis de radioterapia es motivo de estudios de escalación de dosis, en general debe ser superior o igual a
7600 cGy en fracciones de 200-210 cGy ICRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis total. Es
importante contar con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no más de 25% de
la dosis máxima a próstata.
C) Riesgo alto: tumores T3a o mayores, Gleason sobre 7, PSA sobre 20 ng/ml.
Estudios recientes muestran ventajas del uso de tratamiento combinado de radio -hormonoterapia. La
hormonoterapia se mantiene por un mínimo de 2 años y de preferencia se inicia dos a tres meses antes del
comienzo de la radioterapia En tratamiento combinado la dosis de radioterapia es entre 7000 y 7600 cGy, en
fracciones de 200-210 cGy ICRU. No hay datos que respalden incrementos de dosis. Es importante contar
con histogramas dosis-volumen de tal forma de limitar la dosis a recto a no más de 25% de la dosis máxima a
próstata. Aumentos de dosis no se traducirían en aumentos de control.
La Braquiterapia o radioterapia intersticial con el uso de semillas radioactivas ha ganado popularidad. Para
casos seleccionados de buen pronostico (APE <10ng/ml, Gleason <7y T2 o menos) los resultados serian
similares a la cirugía con menor morbilidad. Su alto costo y el hecho de que requiera una experiencia
considerable para lograr resultados aceptables la hacen poco planteable en nuestro medio (45,46).
Complicaciones de la radioterapia
Estudios comparativos retrospectivos entre la morbilidad de la radioterapia vs la Cirugía radical sugieren que
la Radioterapia tiene mejores resultados en cuanto a continencia y disfunción eréctil pero con mayor
incidencia de incontinencia rectal (47).
El daño de órganos vecinos secundario a la radioterapia puede ser mantenido en el tiempo y aparecer más
de 20 años después del tratamiento.
Rectitis (sangrado, incontinencia rectal) 5 - 20%

Cistitis (sangrado, urgencia e incontinencia) 5 - 20%
Impotencia 30 -100%
Estenosis uretral 1%
Las complicaciones graves (que requieren hospitalización o cirugía) en general están en el rango del 3%
La definición de recurrencia después de Radioterapia es controversial. Esta claro que mientras más bajo el
nadir del APE la recurrencia será menor, por lo que algunos autores la definen como APE <1 ng/ml. La
ASTRO definió la recurrencia como el ascenso consecutivo en 3 APE separados al menos por 3 meses.
El tratamiento después de la recurrencia local post radioterapi a es complejo, la Cirugía radical de rescate tiene
altísima tasa de complicaciones especialmente en cuanto a incontinencia por lo que debe reservarse solo para
casos muy seleccionados. En estos enfermos la Hormonoterapia es la única alternativa. Sin embar go no hay
datos que respalden el uso de hormonoterapia electiva en pacientes asintomáticos y con solamente alza de
APE post radioterapia (67).
343
B) ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA

T3 N0-N1 M0
En general la probabilidad de curación en enfermos con compromi so extraprostático o con linfonodos positivos
con un solo tratamiento (Prostatectomía Radical o Radioterapia) es casi 0. Sin embargo la combinación de
tratamientos potencialmente puede resultar en curación o en mejorías significativas de la sobrevida.
1.-OBSERVACION
En un grupo seleccionado de enfermos con enfermedad clínicamente localizada pero con morbilidad
importante asociada y expectativa de vida limitada la observación puede ser una alternativa (29).
2.-PROSTATECTOMÍA RADICAL
Hasta un 15% de los tumores clasificados clínicamente como T3 están sobreetapificados (en realidad pT2) y
hasta un 20% tiene a 5 años un APE indetectable. Por lo tanto puede existir un grupo de enfermos jóvenes
concientes de los mayores riesgos que se beneficie de una Prostate ctomía Radical en este contexto.
En los enfermos en que la biopsia de la Prostatectomía Radical demuestra la presencia de extensión

extraprostática o compromiso de vesículas seminales, la Radioterapia es efectiva en controlar le recurrencia
local y bioquímica. La sobrevida libre de progresión sube de 74,8% a 83,3%, según lo demostró un estudio
randomizado prospectivo con más de 1000 pacientes analizados (68). El uso de bloqueo androgénico
adicional, es motivo de estudios en curso. Por otro lado en enferm os con linfonodos positivos la
hormonoterapia precoz parece mejorar la sobrevida (50).
3.- RADIOTERAPIA
La Radioterapia sola tiene escasos resultados en estos enfermos. Tampoco se ha demostrado la utilidad de la
radiación de los linfonodos regionales con la radioterapia (51).
Para mejorar los resultados de la Radioterapia se han utilizado estrategias combinadas con hormonoterapia
por tiempos variables (meses a tratamiento indefinido). Análisis de estudios del RTOG muestran ventajas
estadísticamente significativas en sobrevida libre de progresión bioquímica, con el uso de radioterapia en
combinación con bloqueo hormonal sobre radioterapia exclusiva, en este grupo de pacientes (69).
El uso de agonistas LHRH por 3 años en un estudio mejoró la sobrevida li bre de enfermedad en un grupo de
pacientes con enfermedad local o localmente avanzada. La sobrevida a 5 años fue de 78% para la terapia
combinada vs. 62 para la radioterapia sola (52).
Otro estudio con agonistas LHRH en forma indefinida demostró una mej oría del 10% en la sobrevida de los
pacientes con CA P localmente avanzado (T3) a 10 años (53).
4.- HORMONOTERAPIA
Enfermos con co morbilidad importante y sintomatología local pueden beneficiarse de hormonoterapia (ver
más adelante).
C) ENFERMEDAD AVANZADA
T4 N1M1-M2
HORMONOTERAPIA
HORMONOTERAPIA DE PRIMERA LÍNEA
La Hormonoterapia es el tratamiento de elección para el Cáncer de Próstata metastático.
Aproximadamente un 80% de los enfermos responde satisfactoriamente a la hormonoterapia. La duración

media de la respuesta es de 2,5 años, aunque existe hasta un 10% de enfermos que pueden tener sobrevidas
de alrededor de 10 años. La mediana de sobrevida después de la hormonorefracteriedad es de 12 - 16 meses.
La controversia sobre el mejor momento para iniciar el tratamiento hormonal parece aclarada a la luz de 2
estudios que demuestran que la sobrevida global de los enfermos es mejor con tratamiento precoz vs esperar
a la aparición de síntomas (54,55).
344
Los 3 agentes más utilizados son estrógenos, orquiectomía bilateral y agonistas de la LHRH. En general los
estudios aleatorios comparando estas 3 terapias han mostrado efectos similares en cuanto a la sobrevida
global (56-57)
ORQUIECTOMIA BILATERAL
La orquiectomía total o la subalbugínea que tiene un efe cto cosmético agregado, son equivalentes en cuanto
a la disminución absoluta en la producción de Testosterona. Dentro de las 3 opciones de tratamiento hormonal
es la más costo efectiva y solo ha caído su uso ante los agonistas de LHRH por las consecuencias sicológicas
de la mutilación en el hombre (58).
La morbilidad de la cirugía es mínima (1% de infección de herida operatoria) y la mortalidad muy baja.
ANTAGONISTAS LHRH (5 %)
Tres agonistas existen en el mercado Goserelina, Triptorelina y Leuprolide, todos con presentaciones de
depósito efectivas por 1 o 3 meses. No existen estudios comparativos entre ellos, salvo entre Goserelina y
Leuprolide las que son comparables (67).
Se debe tener precaución al administrarlos en enfermos con lesiones vertebrales en riesgo de compresión,
retención urinaria inminente, o hidronefrosis, ya que, produce un efecto de activación de la LHRH aumentado
transitoriamente la Testosterona por 4-7 días. Este efecto se puede prevenir utilizando un tratamiento con
antiandrógenos comenzado una semana antes de la inyección.
Su alto costo hace que esta sea una alternativa sólo planteable en casos muy seleccionados.
ESTROGENOS
El dietiestilbestrol (DEB) es el más usado aunque existe experiencia con otros como Etinil estradiol. En d osis
de 5 y 3 mg demostró efectividad pero se asoció a un exceso de mortalidad cardiovascular inaceptable por lo
que no se utiliza en la actualidad. En dosis de 1 mg. y asociado a acido acetil salicílico persiste la morbilidad
cardiovascular (70) manteniendo efecto antitumoral (59). No se considera una terapia de elección.
BLOQUEO ANDROGENICO INTERMITENTE
Aún es un tratamiento experimental.
Complicaciones de la Terapia Hormonal
En general todas estas terapias producen disminución marcada de la líbido, bochornos y ginecomástia.
ANTIANDROGENOS (Flutamida, Bicalutamida, Nicalutamida) Tienen efectos demostrables sobre el Cáncer

de próstata con aceptable perfil de seguridad y menos efectos colaterales en cuanto a potencia sexual y
bienestar general que la orquiectomía o los agonistas LHRH pero actualmente no están recomendados como
monoterapia en CA P avanzados ya que se ha demostrado que son inferiores en respuesta que la
orquiectomía (67). Esto se puede deber a que estas drogas al tener solo un efecto pe riférico pueden producir
un aumento de la testosterona y de las gonadotropinas que sobrepasen su efecto de inhibidor competitivo del
receptor de Testosterona (60).
BLOQUEO ANDROGENICO TOTAL El uso de antiandrógenos en enfermos que reciben un agonista LHRH o
son sometidos a orquiectomía bilateral para obtener un bloqueo androgénico total, no ha demostrado
beneficios significativos en un metanálisis (61, 67).
HORMONOTERAPI A DE SEGUNDA LINEA
En la práctica todos los enfermos con CA P avanzado se harán hormonoresistentes.

La hormonoterapia de segunda línea produce respuestas medibles en un 20-40% de los casos
345
RETIRO DE ANDRÓGENOS. En los enfermos que reciben andrógenos, como parte del bloqueo androgénico
total, la suspensión de éste permite una respuesta me dible con APE en un 30-40% de los casos, por 4- 6
meses.
KETOCONAZOL Actuando como un inhibidor de la síntesis de andrógenos suprarrenales en dosis de 600 a

1200 mg/día tiene un porcentaje de respuesta de 30-40% como terapia de segunda línea. Debe controlarse
pruebas hepáticas y puede producir intolerancia gástrica.
CORTICOIDES Dosis bajas de Prednisona 10 mg /día son efectivas en producir un alivio en los síntomas.
ESTROGENOS
Se ha demostrado un porcentaje de respuesta de un 40-60% de los estrógenos en Ca P hormonorefractario
con una duración de 4-6 meses.
Los cuidados paliativos serán por lo tanto la base del tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata
hormonorefractario.
RADIOTERAPIA. La radioterapia paliativa esta indicada como tratamiento del dolor óseo. Puede ser
localizado, en casos de múltiple lesiones se recomienda la irradiación de un hemicuerpo.
QUIMIOTERAPIA. En general la quimioterapia (Mitoxantrona o Estramustina con Prednisona) es poco

efectiva en el CA P hormonoresistente con escasa respuesta de corta duración y leve efecto paliativo.
Dos estudios recientes demuestran una pequeña mejoría en la sobrevida global, respuesta del APE y dolor (2
meses) en pacientes con Cáncer de próstata hormonoresistentes sometidos a quimioterap ia en base a
Docetaxel (62,63). Por lo elevado del costo y la escasa respuesta no son tratamientos recomendables en este
nivel.
BIFOSFONATOS Estas drogas han demostrado utilidad en disminuir el dolor asociado a metástasis óseas y
en un estudio randomizado el acido zoledrónico redujo significativamente la incidencia de complicaciones
óseas, lo que lo hace parte importante del tratamiento, incluso en pacientes con enfermedad hormono
resistente (64).
SEGUIMIENTO
El APE es la herramienta fundamental para el seguimiento.
En enfermos sometidos a terapia curativa se debe realizar cada 3 -6 meses por los primeros 5 años y luego
anual por más de 15. No se justifica el uso de otros exámenes a menos que el APE ascienda o aparezcan
síntomas de recurrencia (65).
En pacientes asintomático el TR y la ecografía transrectal son innecesarias para evaluar recurrencia local
cuando el APE es menor a 4 ng/ml. Asimismo en ausencia de dolor óseo la cintigrafía es inútil con APE menor
a 20 o 40 ng/ml (66).
El APE deja de ser confiable en pacientes con hormonoterapia incluso hasta 12 meses después de terminada
esta.
Este protocolo se aplica a la gran mayoría de los hombres con cáncer de próstata, sin
embrago puede ocurrir casos especiales. Estos casos deben ser evaluados por el Comité
oncológico local y a su vez presentados al Comité de Tumores urológicos central del
PANDA, para su evaluación.
CRITERIOS DE RESPUESTA
LESIONES TUMORALES:
DEFINICION
346
2. No medibles:
El diámetro máximo es < 20mm en técnicas convencionales o < 10m m en TAC helicoidal.

 Lesiones óseas
 Ascitis
 Masas abdominales que no se confirman con técnicas de imag en.
medibles.
progresión.
VALORACION GLOBAL
RC RC No RC
EP Ninguna Si/No EP


CONFIRMACION
347
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2004.
350
ALGORITMO DE MANEJO DEL CÁNCER PROSTATICO
SOSPECHA CÁNCER DE PRÓSTATA

(APE >4 ng/ml o TR alterado)
BIOPSIA TRANSRECTAL
ECOGUIADA
NEGATIVA POSITIVA
¿REPETIR CINTIGRAFIA OSEA

BIOPSIA? (Omitir en APE <10 ng/ml)
¿TAC PELVIANO?
PROSTATATITIS
HBO
POSITIVA
NEGATIVA
LOCALIZADO LOCALMENTE AVANZADO

(T1 – T2) AVANZADO (T3) (T4-N+M+)
Observación Observación HORMONOTERAPIA

Prostatectomía radical Hormonoterapia Orquiectomía
Radioterapia Prostatectomía radical + Agonistas LHRH
Hormonoterapia Estrógenos
Radioterapia + Antiandrógenos
Hormonoterapia Ketoconazol
Prednisona
AUMENTO APE AUMENTO APE

SINTOMAS SINTOMAS
CUIDADOS
PALIATIVOS
351
ANEXO N°1
Mortalidad por Tumor Maligno de la Próstata,

CHILE
1990-2003.
Hombres
AÑO
Defunciones Tasa
1990 700 10,8
1991 721 11,0
1992 775 11,6
1993 783 11,5
1994 880 12,7
1995 1.035 14,7
1996 1.153 16,2
1997 1.126 15,6
1998 1.218 16,6
1999 1.224 16,5
2000 1.284 17,0
2001 1.285 16,8
2002 1.347 17,4
2003 1.472 18,7

Próstata
352
ANEXO N 1.1
RIESGO DE FALLECER POR CÁNCER DE PROSTATA (NEGRO) VS OTRAS PATOLOGIAS
(GRIS) DEPENDIENDO DEL GRADO DE DIFERENCIACION Y DE LA EDAD AL DIAGNÓSTICO
353
ANEXO N 2
PROTOCOLO PARA ESTUDIO

DE MUESTRAS PROSTÁTICAS
Autores Anátomo Patólogos
Dr. Carlos Misad
Dra. María Capetillo
Hospital Salvador
Dra. Ximena Rodríguez
Hospital San José
Dra. Gladys García
Hospital Félix Bulnes
1. Información clínica
1.1. Nombres y apellidos, edad y fecha de nacimiento, ficha clínica y/o c. de identidad, teléfono del
paciente.
1.2. Nombres y apellidos y teléfono del médico tratante.
1.3. Fecha de toma de muestra
1.4. Historia clínica relevante, hallazgos clínicos relevantes (marcadores tumorales laboratorio,
imágenes, examen físico, resultados de procedimientos previos), diagnóstico clínico.
1.5. Identificación de la muestra: órgano [próstata, vejiga, linfonodos, vesículas seminales], tipo de
procedimiento [biopsia con aguja (localización, número de muestras), [resección trans - uretral],
[prostatectomía radical], [adenomectomía]}
2. Estudio anátomo-patológico (formalina al 10%)

2.1. Examen macroscópico:
2.1.1. Identificación clínica correcta de la muestra ( vea información clínica)
2.1.2. Recepción de la muestra: con o sin fijador, intacta, seccionada, orientación (sexantes: en placa
de baciloscopía , identificando lado y zona. marcas en prostatectomía radicales: p unto en
apex, lado izquierdo).
2.1.3. Identificación de los órganos: próstata, vesículas seminales, vejiga, ganglios.
2.1.4. Tipo de procedimiento: rtu, biopsia con aguja, prostatectomía radical, adenectomías.
2.1.5. Medidas tridimensionales, peso, hallazgos patológicos. Ma croscópicos, procedimiento
macroscópico
2.1.6. Nomenclatura para identificar inclusiones y marcas con tintas.
2.1.7. Estudio de biopsia rápida y su resultado
2.2. Muestreo:
2.2.1. Biopsia con aguja.- individualizar las muestras en relación con su localización. los cilindros
podrán ser apoyados en algún material de soporte ( p. ej. papel de filtro), según las preferencias
del equipo médico tratante. estudiar la muestra en su totalidad, individualizando debidamente las
muestras. colocar no más de 2 a 3 biopsias por inclusión. conside rar el uso de
inmunohistoquímica e histoquímica
2.2.2. Adenectomía. Incluir secciones representativas, preferentemente zonas sospechosas. preparar
5 inclusiones en próstatas de hasta 50 gr y una inclusión extra por cada 10 gramos adicionales .
en caso de encontrar un carcinoma de bajo grado o lesión sospechosa en el primer muestreo,
incluir muestras adicionales. considerar uso de inmunohistoquímica e histoquímica.
2.2.3. Resección transuretral.- muestras menores de 12 gramos, estudiarlas en su totalidad por
encima de 12 gramos, hacer una inclusión por cada 10 gr extra. incluir preferentemente zonas
sospechosas. En caso de encontrar un carcinoma de bajo grado o lesiones sospechosas en el
primer muestreo, incluir muestras adicionales. considerar uso de inmunohistoquím ica e
histoquímica
2.2.4. Prostatectomías radicales.- incluir linfonodos en su totalidad. incluir muestras representativas de
conductos deferentes y vesículas seminales que incluyan la unión vésico -prostática. seccionar
la próstata a intervalos de 5-6 mms. incluir zona apical y zona inmediatamente posterior y la
base y la zona inmediatamente anterior. muestreo representativo del resto del órgano. teñir
márgenes quirúrgicos. incluir muestras remitidas separadamente (cuello vesical ). mínimo de 15
inclusiones de la próstata. hacer inclusiones separadas de ganglios, vesículas seminales y
conductos deferentes considerar uso de inmunohistoquímica e histoquímica
354
Examen microscópico
a. Detallar hallazgos histopatológicos en el material estudiado: inflamatorios, metaplásicos, hiperplásicos y

neoplásicos.
b. Sólo reportar neoplasias intraepiteliales de alto grado (pin 2 y 3).
c. Reportar gleason incluyendo patrones primarios y secundarios.
d. Reportar otros hallazgos (p. ej.cambios inducidos por terapia).
1.1. Para el diagnóstico del carcinoma prostático y sus variantes se sugiere:
1.2. En rtus y adenomectomías.- tipo histológico de la neoplasia, grado histológico (se recomienda el
sistema de gleason), volumen tumoral (en porcentaje [<5%;> 5%]), extensión extraprostática (cuello
vesical) permeación vascular, invasión perineural.
1.3. En biopsias con aguja. Tipo histológico de la neoplasia, grado histológico (se recomienda el sistema
de gleason), extensión extraprostática, permeación vascular, invasión perineural, pin de alto grado
(2 y 3). Volumen tumoral en porcentaje.
1.4. En prostatectomías radicales. Tipo histológico de la neoplasia, grado histológico (se recomienda el
sistema de gleason), volumen tumoral (porcentaje), márgenes quirúrgicos (cuidado especial en
apex, base y zonas postero-laterales) y extensión extracapcular Indicar localización y cuantificar [
focal-extenso], (compromiso de tejido muscular estriado apical, no necesariamente implica extensión
extraprostática). Indicar si el margen quirúrgico está en tejido prostático o e xtra-prostático. evaluar
permeación vascular. opcional invasión perineural. Compromiso de vesículas seminales (invasión de
la pared muscular) [compromiso sólo del tejido conectivo peri -vesical no califica como compromiso
de vesícula seminal]. reportar compromiso de linfonodos (positivo o negativo), número de linfonodos
comprometidos, localización de los linfonodos, tamaño del foco metastásico (micrometástasis =
implante < de 2 mm).
355
ANEXO Nº 3
TABLAS DE PARTIN
Gleason Clinical Stage

Pathologic Stage
Grade T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a
Organ-Confined Disease 90 (84-95) 80(72-86) 89 (86-92) 81 (75-86) 72 (65-79) 77(69-83) -
Established Capsular Penetration 9(4-15) 19(13-26) 10(7-14) 18(13-23) 25(19-32) 21(14-28) -
2-4
Seminal Vesicle Involvement 0 (0-2) 1 (0-3) 1 (0-1) 1(0-2) 2(1-5) 2(1-5) -
Lymph Node Involvement 0(0-1) 0(0-1) 0(0-1) 0(0-0) 0(0-0) 0(0-1) -
Organ-Confined Disease 82(73-90) 66(57-73) 81(76-84) 68(63-72) 57(50-62) 62(55-69) 40(26-53)
Established Capsular Penetration 17(9-26) 32(24-40) 18(15-22) 30(26-35) 40(34-46) 34(27-40) 51(38-65)
5
Seminal Vesicle Involvement 1(0-3) 2(0-4) 1(1-2) 2(1-3) 3(2-4) 3(2-6) 7(3-14)
Lymph Node Involvement 0(0-2) 1(0-2) 0(0-0) 1(0-1) 1(0-2) 1(0-2) 2(0-4)
6
Organ-Confined Disease - 43(34-53) 63(58-68) 47(41-52) 34(29-39) 38(32-45) 19(11-29)
Established Capsular Penetration - 44(35-54) 31(26-36) 45(40-50) 51(46-57) 45(38-52) 52(40-63)
7
Seminal Vesicle Involvement - 6(1-13) 4(2-7) 6(4-9) 10(6-14) 12(7-17) 19(10-31)
Lymph Node Involvement - 6(2-13) 1(1-3) 2(1-4) 5(2-8) 5(2-9) 9(4-17)
Organ-Confined Disease - 31(20-43) 52(41-62) 36(27-45) 24(17-32) 27(18-36) -
Established Capsular Penetration - 34(27-44) 34(27-44) 47(38-56) 48(40-57) 42(33-52) -
8-10
Seminal Vesicle Involvement - 9(5-16) 9(5-16) 12(7-19) 17(11-25) 21(12-31) -
Lymph Node Involvement - 4(2-7) 4(2-7) 5(2-9) 10(5-17) 10(4-18) -
PSA 4.1-10.0 ng/ml

Pathologic Stage
2-4 Seminal Vesicle Involvement 1(0-4) 2(0-6) 1(0-3) 2(1-5) 4(1-9) 5(1-10) 10(3-23)
5
6
7
8-10
356
PSA 10.1-20.0 ng/ml

Pathologic Stage
Organ-Confined Disease 76(65-88) 58(46-69 75(68-82) 60(52-70) 48(39-58) 53(42-64) -
Established Capsular Penetration 20(10-32) 36(26-46) 22(16-29) 35(26-43) 43(34-53) 37(27-47) -
2-4
Seminal Vesicle Involvement 2(0-7) 4(1-10) 2(1-5) 4(1-8) 7(2-14) 8(2-16) -
Lymph Node Involvement 0(0-7) 2(0-8) 0(0-2) 1(0-2) 1(0-5) 1(0-6) -
5
6 Seminal Vesicle Involvement - 4(1-8) 4(3-5) 5(3-7) 7(5-10) 9(6-13) 14(8-21)
7
8-10
Lymph Node Involvement - 40(19-60) 16(10-24) 17-11-25) 29(21-38) 29(19-40) 37(24-52)
PSA > 20.0 ng/ml

Pathologic Stage
Organ-Confined Disease - 38(26-52) 58(46-68) 41(31-52) 29(20-40) - -
Established Capsular Penetration - 47(33-61) 34(24-44) 48(36-56) 52(39-65) - -
2-4
Seminal Vesicle Involvement - 9(1-22) 7(2-15) 10(3-20) 14(4-29) - -
Lymph Node Involvement - 4(0-17) 1(0-4) 1(0-5) 3(0-11) - -
5
6
Organ-Confined Disease - - 18(13-23) 10(7-14) 5(4-8) 6(4-9) 2(1-4)
Established Capsular Penetration - - 46(39-54) 51(44-58) 43(35-50) 37(29-45) 29(19-40)
7
Seminal Vesicle Involvement - - 22(15-28) 24(17-32) 27(20-34) 32(24-42) 36(25-49)
Lymph Node Involvement - - 14(9-21) 14(9-22) 25(18-33) 25(16-34) 32(20-45)
8-10 Seminal Vesicle Involvement - 20(6-43) 31(21-42) 33(22-45) 33(24-45) 38(26-51) 40(25-55)
357
FORMULARIO DE REGISTRO CANCER DE PRÓSTATA

CENTRO PANDA .
I DEMOGRAFÍA
.
RUT .- .
FECHA N ACIMIENTO / / . ( E J:12/09/1980)
S EXO . 0: H OMBRE 1: M UJER EDAD . AÑOS
REGIÓN DE RESIDENCIA . C OMUNA DE RESIDENCIA .
TELEFONO .- .
A NTECEDENTES DE CÁNCER . 0: N O 1: S I
FECHA DE DIAGNOSTICO / / . ( E J:12/09/1980)
II DATOS CLÍNICOS
FECHA OPERACIÓN / / . ( E J:12/09/1980)
P ESO . K ILOS TALLA .MTS
A NTECEDENTES FAMILIARES DE C A. P RÓSTATA . 0:N O 1:S I
P ARENTESCO . 1:P ADRE 2: ABUELO 3:H IJO 4: H ERMANO 5: TÍO 6: M ÁS DE UN MIEMBRO DE LA FAMILIA
DOLOR ÓSEO . 0:N O 1:S I H EMATURIA . 0:N O 1:S I U.O.B. 0:N O 1:S I
APE PREOP. . ng/dl BUN . C REAT . .
H TO. . gr/dl VHS .
T. RECTAL . 1: N ORMAL 2:A DENOMA 3: S OSP. N EO
TAM. G RADO: . 1: I 2: II 3: III 4: IV
T C LINICO . 1: T1A 2: T1B 3:T1C 4:T2A 5:T2B 6:T3B 7:T4
III RADIOLOGIA
RADRIOGRAFIA TORAX 0:N O 1:S I
M ETASTASIS 0:N O 1:S I. E SPECIFIQUE 1: Ú NICA 2:M ULTIPLE 3:LINFANGITIS
C INTIGRAFIA 0:N O 1:S I. E SPECIFIQUE 1: (+) 2: (-)
TAC U OTRO E XAMEN 0:N O 1:S I
M ETASTASIS 0:N O 1:S I . E SPECIFIQUE 1: H EPÁT . 2: G ANGLIOS 3: OTRO
IV BIOPSIA TRANSRECTAL
FECHA / / . ( E J:12/09/1980) N° B IOPSIA
TIPO H ISTOLOGICO .
1: A DENOCARCINOMA 2: S ARCOMA 3:LINFOMA 4:OTRO.E SPECIFICAR
G LEASON + = . LADO 1: DERECHO 2: IZQUIERDO 3:A MBOS
N° C ORES O % CON C ÁNCER .
V PROSTATECTOMIA RADICAL
FECHA / / . ( E J:12/09/1980)
LINFADENECT 0:N O 1:S I P RESERV. B ANDELETAS 0:N O 1:S I
LADO 1: DERECHO 2: IZQUIERDA 3: A MBOS
C OMPLICACIONES .
1: N INGUNA 2: TRANSFUCIÓN 3: UGR FÍSTULA URIN. 4: P ERF . RECTO 5:TVP
6: IAM 7:LINFORREA 8: N EUMONIA 9: OTRA
VI ANATOMIA PATOLÓGICA
N° B IOPSIA .
TIPO H ISTOLOGICO . 1: A DENOCARCINOMA 2:S ARCOMA 3: LINFOMA 4: OTRO
G LEASON + = LADO 1: DERECHO 2: IZQUIERDA 3: A MBO
V OLUMEN CC. % TOTAL N° INTRACAPAS N° E XTRACAPAS .
V ESÍC. S EM 0:N O 1:S I M ARGENES 1:(+) 2: (-)
U BICACIÓN . 1: A PEX. 2: B ASE 3: P OST 4: C UELLO V ES. 5: OTRO
N° GANGLIOS TOTALES . N° GANGLIOS C OMPROMETIDOS
LUGAR .1: DERECHO 2: IZQUIERDA 3: A MBOS
VII ETAPA CLINICA

E TAPIFICACIÓN C LINICA T .N . M . E STADIO .
E TAPIFICACIÓN P ATOLÓLOGICA T . N . M . E STADIO .
358
VIII RADIOTERAPIA
FECHA / / . ( E J:12/09/1980) LUGAR .
C ONFORMACIONAL . 0:N O 1:S I RADIOTERAPIA . 1: P RIMARIA 2: RESCATE
DOSIS TOTAL GY FRACCIONAMIENTO G Y/DÍA
C OMPLICACIONES A GUDAS . 0:N O 1:S I GRADO .
S ITIO . 1:RECTO 2:V EJIGA 3:O TRO.E SPECIFICAR .
C OMPLICACIONES C RÓNICAS 0:N O 1:S I GRADO .
S ITIO . 1:RECTO 2:V EJIGA 3:O TRO.E SPECIFICAR . .
IX HORMONOTERAPIA
FECHA / / . ( E J:12/09/1980)
C OMPLICACIONES 0:N O 1:S I .
O RQUIECTOMIA BILATERAL 0:N O 1:S I
A GONISTAS GNRH . 0:N O 1:S I . C UAL 1: TRIPTORELINA 2: GOSERELINA 3:LEUPROLIDE
A NTIANDRÓGENOS . 0:N O 1:S I. C UAL 1: FLUTAMIDA 2: B ICALUTAMIDA
E STRÓGENOS . 0:N O 1:S I . C UAL 1: DEB 2: E TINIESTRADIO
X OBSERVACIÓN
FECHA INICIO / / . ( E J:12/09/1980) FECHA TÉRMINO / / . ( E J:12/09/1980)
C AUSA DE TERMINO 1: P ROGRESIÓN 2: FALLECIMIENTO 3: DESICIÓN DEL P ACIENTE .
P OTENCIA . 1: P OTENTE SIN TTO . 2:P OTENTE CON TTO . 3: IMPOTENTE
C ONTINENCIA 1: C ONTINENTE TOTAL 2: 1 P AÑO/ DÍA 3: M AYOR 1 P AÑO/DÍA
XI RECIT (CRITERIOS DE EVALUACION DE RESPUESTAS EN TUMORES SOLIDOS)

RECIT .
1: RESPUESTA COMPLETA (R.C.) 3: E NFERMEDAD ESTABLE (E.E.) 5: DESCONOCIDA
2: RESPUESTA PARCIAL (R.P.) 4: E NFERMEDAD PROGRESIVA (E.P.)
XII SEGUIMIENTO
E STADO ACTUAL .
1: VIVO SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD 2: VIVO CON ENFERMEDAD 3: MUERTO4: DESCONOCIDO
C AUSA DE M UERTE . 1: POR ENFERMEDAD 2: COMPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO 3: OTRO
FECHA DE M UERTE / / . ( E J:12/09/1980)
FECHA DE A BANDONO / / . ( E J:12/09/1980)
FECHA DE ÚLTIMO CONTROL / / . ( E J:12/09/1980)
FECHA DE S EGUIMIENTO / / . ( E J:12/09/1980)
XIII CRITERIO COMUN DE TOXICIDAD (C.T.C.) VERSIÓN 2.0

FECHA DE EVALUACIÓN DE TOXICIDAD / / (E J:12/08/1983) (E J:12/08/1983)
E SPECIFICAR GRADOS .
FECHA DE EVALUACIÓN DE TOXICIDAD / / (E J:12/08/1983)
. GRADO DE TOXICIDAD 1:GRADO 0 2:GRADO 1 3:GRADO 2 4:GRADO3 5:GRADO4
359
AUTORES
Dr. Javier Domínguez Enf. María Lea Derio P.

Urólogo Encargada Cáncer del Adulto
Jefe Servicio Urología Unidad de Cáncer
Hospital Dr. Sótero del Río Div. Prevención y Control de Enfermedades
Encargado Sub Comisión Tumores Urológicos, MINSAL
Unidad de Cáncer MINSAL
Dr. Gustavo Salgado B. Dr. Carlos Misad y colaboradores

Jefe Servicio Urología Anátomo Patólogo
Hospital San Juan de Dios Hospital San Juan de Dios
Representante
Soc. Chilena Anat. Patológica
Dr. Alfredo Velasco Dr. Ramón Baeza B.

Urólogo Radioterapeuta
H. Clínico Pont, U. Católica de Chile Director Médico IRAM
Representante Presidente Soc. Chilena Cancerología
Sociedad Chilena de Urología Representante Soc. Chilena Radioterapia
Oncológica
Dr. Hernán Cabello P. Dr. Norman Zambrano A.

Urólogo Urólogo
Sub Jefe Servicio Urología Hospital Militar de Santiago y
Hospital Clínico San Borja Arriarán Clínica Las Condes
Dr. Oscar Alvarado J. Dr. Osvaldo Arén

Urólogo Oncólogo Médico
Jefe Servicio Urología Instituto Nacional del Cáncer
Hospital Barros Luco Trudeau
360
CANCER PULMONAR 2007
(Protocolo en estudio)
Dra Mónica Campos M.

Oncología Médica
Instituto Nacional del Tórax
Autores al Final
Subcomisión de Tumores Sólidos
Dr. César Del Castillo SubCoordinador Tumores sólidos, Dra. Mónica Campos oncóloga médico H. San Borja Arriarán,
Dra. Berta cerda oncóloga médico Instituto Nacional del Cáncer, QF.Alejandra Barahona,
Enf. M.Lea Derio Unidad de Cáncer MINSAL
I. ANTECEDENTES
Entre los cánceres más frecuentes, cáncer pulmonar es el más común en los países en vías de desarrollo y
corresponde al 11,2% del total de cánceres diagnosticados anualmente en el mundo.(1)
75% de los casos de cáncer pulmonar se relacionan a consumo de tabaco (2) .
En Chile, es la 4ª causa de mortalidad por cáncer en el adulto (13/100.000), siendo en el hombre la 2ª causa
de muerte por cáncer (tasa de mortalidad de 17/100.000) y en la mujer la 5ª (Tasa de mortalidad de
8,7/100.000).(3)
Cerca del 80% de los cánceres pulmonares corresponden a Carcinoma de células no pequeñas y alrededor
del 20% a Carcinoma de células pequeñas. En carcinoma de célula s no pequeñas, la cirugía es el tratamiento
estándar en estadíos tempranos o resecables (I, II y seleccionados III-A) y representan entre 20 a 25%. Aún
en centros experimentados, estadío I tiene una probabilidad entre 20 a 30% de recaída en los pri meros 2
(4), (5)
años con metástasis a distancia y/o falla local (+ o - 10%) . El 75% restante de los carcinoma no células
pequeñas se diagnostican en estadíos avanzados o irresecables (III-B o IV), donde la combinación de
radioquimioterapia con intención curativa y quimioterapia paliativa son respectivamente los tratamientos de
elección.
Alrededor del 30% de los Carcinomas de células pequeñas, se diagnostica como enfermedad limitada
(confinada en un hemitórax) y 70% como enfermedad extendida (disem inada). Los tratamientos son
respectivamente radio y quimioterapia con intención curativa en enfermedad limitada y quimioterapia
paliativa en extendida. (6)
Cerca de la mitad de los cánceres avanzados se presentan en pacientes mayores de 65 años (e dad
promedio de diagnóstico: 69 años) (7). Este grupo etáreo ha tenido pobre participación en estudios clínicos ya
que la quimioterapia en ellos está asociada a mayor toxicidad, sobretodo cuando hay más co -morbilidad y
pobre performance status (8)
361
Sospecha de cáncer pulmonar en todos los niveles de atención de salud

Tabáquico + neumonia resolución lenta y/o hemoptisis y/o síntomas
Respiratorios sin explicación y/o CEG sin causa clara y/o Rx tórax sospechosa.
INTERCONSULTA A BRONCOPULMONAR
OTRA PATOLOGIA Cáncer Pulmonar :

Etapificación clínica
Evaluación pre-quirúrgica
No operables Operables y resecables
Comité Oncológico Cirugía
- Radio-quimioterapia curativa
- Quimioterapia adyuvante
- Radioterapia y/o quimioterapia paliativa
- Estudios clínicos
362
CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS
1.- DEFINICIÓN:
Cáncer pulmonar originado de células del árbol traqueo bronquial, puede contener uno o más tipos
histológicos. (9)
2.- CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA:

World Health Organization Histologic Classification of Epithelial Tumors of the Lung. (revisada 1998) :
Lesiones pre-invasivas:
Carcinoma in situ / Displasia escamosa
Hiperplasia adenomatosa atípica
Hiperplasia neuroendocrina pulmonar idiopática difusa
Lesiones invasivas malignas:

Carcinoma Escamoso
Papilar
Células claras
Células pequeñas
Basaloide
Carcinoma de células pequeñas

Carcinoma células pequeñas combinado
Adenocarcinoma
Acinar
Papilar
Carcinoma Bronquioloalveolar
No mucinoso
Mucinoso
Mixto mucinoso y no mucinoso
Adenocarcinoma sólido con formación de mucina
Adenocarcinoma mixto con subtipos
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado
Adenocarcinoma mucinoso
Cistoadenocarcinoma mucinoso
Adenocarcinoma en anillos de sello
Adenocarcinoma células claras
Carcinoma células grandes

Carcinoma de células grandes neuroendocrino
Carcinoma neuroendocrino combinado células grandes
Carcinoma basaloide
Carcinoma tipo linfoepitelioma
Carcinoma células claras
Carcinoma células claras con rabdoide fenotipo
Adenoescamoso-carcinoma
Carcinoma pleomórfico , sarcomatoide o con elementos sarcomatosos

Carcinoma fusadas o células gigantes
Carcinoma Pleomóorfico
Carcinoma fusado
Carcinoma células gigantes
Carcinosarcoma
Blastoma Pulmonar
Tumor carcinoide
363
Carcinoide típico
Carcinoide atípico
Carcinoma tipo glándula salival

Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenocístico
Otros
No clasificado
Los tipos histológicos más frecuentes son :
Carcinoma Escamoso
Su expresión se asocia a exposición de consumo de tabaco. Nace del epitelio escamoso del árbol tráqueo
bronquial (células exfoliativas y queratina en el bien diferenciado ayudan a su detección), habitualmente de
ubicación proximal progresa con obstrucción, atelectasia y/o neumonía. Representa cerca del 42% de los
diferentes tipos histológicos.(10)
Adenocarcinoma
Se origina del componente epitelial del alveólo o de la mucosa de las glándulas bronquiales, de ubicación
periférico o en cicatrices antiguas, puede producir mucina , representa cerca del 26%. El subtipo
Bronquioloalveolar (originado de Neumocitos I y II) se presenta más en no fumador es, mujeres y origen
oriental. Representa el 10% de todos los tipos histológicos.Lo vemos como nódulo solitario, enfermedad
multifocal o neumonía progresiva. Con pronóstico más favorable y mayor respuesta a terapias moleculares.
(11)
Carcinomas células grandes

Representan cerca del 15%, peor pronóstico, pueden ser heterogéneos (con neuroendocrino). Técnicas de
inmunohistoquímica han ayudado a reconocer células grandes indiferenciados de adenocarcinomas y/o
escamoso.
3.-CLÍNICA (12)
Síntomas y signos comunes Cáncer Pulmonar
a) Síntomas secundarios por el crecimiento endobronquial o central del tumor primario:
Tos
Hemoptisis
Estridor
Disnea por obstrucción
Neumonía por obstrucción
b) Síntomas secundarios por el crecimiento periférico del tumor primario:
Dolor por compromiso de pared torácica o por compromiso pleural

Tos
Disnea restrictiva
Absceso pulmonar cavitado.
c) Síntomas por compromiso regional del tumor en tórax , por contiguidad o por metástasis
de compromiso nodal.
Obstrucción traqueal
Disfagia y/o compresión esofágica
Parálisis con disfonía del laríngeo recurrente
Parálisis del frénico con ascenso de hemidiafragma y disnea
Parálisis simpática con Síndrome de Horner
8 1
Síndrome de Pancoast ( C- + T- + dolor)
364
Sindrome de Vena Cava superior

Derrame pericárdico o taponamiento cardíaco
Derrame pleural (obstrucción linfática)
Linfangitis carcinomatosa
Los sitios de mayor frecuencia de metástasis son : pleura, pulmón , óseo, cerebro, pericardio e
(13)
hígado.
Cáncer pulmonar puede ser expresión clínica a través de
(14)
Sindromes paraneoplásicos : .
Endocrinos:
Hipercalcemia , Sd de Cushing, Sd de secreción inapropiada de hormona antidiurética, Sd
Carcinoide, Hipercalcitonemia, Ginecomastia, Hiperglicemia,
Hipertiroidismo, aumento Hormona de crecimiento, aumento Luteinizante, aumento FHS y
aumento Prolactina.
Neurológicos:
Polimiositis, Neuropatía periférica, Encefalopatía, Degeneración cerebral subaguda,
Leucoencefalopatía multifocal,Neuritis óptica, Neuropatía autonómica, Sd Eaton –Lambert .
Esquelética:
Osteoartropatía hipertrófica pulmonar.
Hematológicas:
Anemia, reacciones leucemoides, trombocitosis, trombocitopenia, eosinofilia, CID,
leucoeritroblastosis.
Cutáneas:
Hiperqueratosis, dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperpigmentac ión
Otros:
Sd Nefrótico, Hiperuricemia, Hiperamilasemia, anorexia, secreción de VIP
4.- ETAPIFICACIÓN ( T.N.M ) A.J.C.C -UICC .REV 1997 (15)
Tum or prim ario

T0 : Ausencia de tumor
TX : Célula maligna positiva, sin lesión visible.
T1 : < 3 cm diámetro
T2 : > 3 cm diámetro. Atelectasia distal.
T3 : Extensión a pleura, pared diafragmática o pericardio.
< 2 cm de carina o atelectasia total
T4 : Invasión órganos mediastínicos. , lesión satélite en el mismo lóbulo, derrame pleural maligno.
Com prom iso nodal regional
N0 : Sin compromiso nodal

N1 : Nodo broncopulmonar ipsilateral o hiliar.
N2 : Nodo mediastinal ipsilateral o subcarinal.
.
N3 : Nodo supraclavicular ipsilateral o mediastinal contralateral
Com prom iso m etastático
M0 : Sin metástasis
M1 : Presencia de metástasis
365
Estadíos
I I-A T1 N 0 M 0
I-B T2 N 0 M 0
II II-A T1 N 1 M 0
II-B T2 N1 M 0
T3 N 0 M 0
III III-A T3 N 1 M 0
T1-3 N 2 M 0
III-B T1-3 N 3 M 0
T4 N0-3 M 0
IV cualquier T cualquier N M 1
5.-Estudio de etapificación del paciente:
a.-Anamnesis detallada y examen físico: Historia tabáquica, antecedentes familiares,

exposición carcinógenos ambientales, evaluación performance status, calcular (%) pérdida de
peso, búsqueda de síntomas para-neoplásicos, evaluación EVA de síntoma dolor, evaluar co-
morbilidades, edad.
b.-Laboratorio general: Hemograma, Perfil bioquímico, LDH, P.Coagulación, Creatinina.
c.-Función respiratoria : Espirometría, gases , Cintigrama de perfusión pulmonar (para definir
posibilidad quirúrgica)
d.-TAC de Tórax: Evaluar las suprarrenales e hígado.
e.-Evaluación Cardiovascular: Electrocardiograma de reposo y/o esfuerzo. Pase cardiológico,
6.--Confirmación histológica:
a.-Citología de desgarro : opción en tumores centrales (escamoso), es dependiente de

experiencia del anátomo- patólogo y de calidad de la muestra.
b.-Citología de derrame : opción en estadíos IV o III-B con derrame , es dependiente de
experiencia del anátomo- patólogo y de calidad de la muestra.
c.-Punción directa del tumor transparietal: Biopsia por aspiración de lesiones guiadas por TAC
o Ultrasonido, en manos experimentadas se puede lograr 95% de diagnóstico.
d.-Biopsia por Fibrobroncoscopía: Obtención de histología sobre el 90%. Directa o
transbronquial
e.-Biopsia quirúrgica del tumor : Mediastinoscopía, mediastinotomía anterior, video
toracoscopía, toracotomía,
f.-Biopsias de metástasis extratorácicas : lesiones supraclaviculares u otra zona de fácil
acceso.
Frente a dificultad anátomo patológica se puede complementar con técnicas de

7.-Estudio Extensión:
366
a.-Cintigrama óseo : Con clínica de metástasis ósea descartar estadío IV.

b.-TAC o RNM de cerebro : Pacientes sintomáticos neurológicos .Pacientes con importante
masa tumoral (riesgo 10%)
c.-TAC Tórax : Cerca de 10% de los TAC de tórax con mediastino con N2 (-), al PET –Scan
(16)
pueden resultan N2 (+) . De ellos el 50% corresponden a metástasis.
8.-Criterios de Inclusión:
1.-Diagnóstico histológico .
2.-Paciente mayor de 18 años
3.-Pacientes mayores de 70 años , discutir en Comité Oncológico la conducta evaluando
función respiratoria, cardiovascular, PS, cuantificación de pérdida de peso y co-morbilidades.
4.-Consentimiento firmado.
5.-PS igual o menor de 2
6.-Mujer edad fértil con Test embarazo (-)
7.-Sin foco infeccioso activo
8.-Laboratorio rangos normales: hematológicos, renal, hepátic o
9.-Sin otros cánceres activos.
10.-Estadíos I a IV
7.- Tratamientos específicos por estadíos
I-A: T1N0M0
Cirugía: Lobectomía o neumonectomía + disección ganglionar.

Eventual resección parcial o en cuña a pacientes mayores de 70 años o con deficiencias
respiratorias, previa discusión en Comité oncológico.
Radioterapia exclusiva : Con intento curativo, sólo a pacientes médicamente no operables

.Discutir en casos de bordes (+) .
No quimioterapia :
I-B: T2N0M0

Eventual resección parcial o en cuña a pacientes mayores de 70 años o deficiencias respiratorias
previa discusión en Comité.
Radioterapia exclusiva : Con intento curativo, sólo a pacientes médicamente no operables.

.Discutir
casos de bordes (+) .
Quimioterapia adyuvante : Paciente discutido en comité si tiene tumor > de 4 cm.

2
Administrar 4 ciclos en base de Cisplatino (80 - 100 mg por / m asociado a a Etopósido 100
2
mg/m 1 a 3 días ; cada 21 días.
367
4 ciclos de tres días cada 21 días.

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg + 1
bloqueadores de
amp S.F. 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas

S. F.
Etopósido 100 mg/m 2/día por 90 min
1 (Conc <
No Refrigerar tres días 1, 2, 3 IRRITANTE
0,4 mg/ml)
Cisplatino *
NO refrigerar
cloruro de conección Y,
sodio
3 300 mg 1al 5° VO
histamina
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de
Sulfato de Magnesio/lt y mantener balance hídrico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml,
administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
 Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paciente y
a su familia.
 Alimentación cocida, sin fibras.
Esta información debe quedar registrada.
II-A y II-B : T1N1M0; T2N 1M0; T3N 0M0

Eventual resección parcial o en cuña a pacientes mayores de 70 años o deficiencias respiratorias
previa discusión en Comité.
Radioterapia exclusiva : Con intento curativo, sólo en pacientes médicamente no operables.

2
Quimioterapia adyuvante : 4 ciclos en base a Cisplatino (80 -100 mg/m c/21) asociado a
Etopósido .
La droga asociada a platino dependerá de : edad , PS, co-morbilidad, perfil de toxicidad de la
droga.
4 ciclos cada 21 días.
368

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg + 1
bloqueadores de
amp S.F. 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas

S. F.
Etopósido 2 90 min
0,4 mg/ml)
Cisplatino *
NO refrigerar
sodio
3 300 mg 1al 5° VO
histamina
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de Sulfato de
 Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quim ioterapia al paciente y a su
familia.
III-A: T1N2M0, T2N2M0 ; T3N2M0 ; T3N1M0

Cirugía : Pacientes sin compromiso ganglionar mediastínico en el estudio preoperatorio,
lobectomías o neumonectomías,resección completa y con biopsia diferida de N 2(+)
a) N2(+) : Invasión microscópica de una estación nodal sin compromiso c apsular  presentar a
Comité y discutir: Radioterapia Mediastínica o
2
Radioquimioterapia concomitante con Cisplatino semanal (40mg/m ) no sobrepasar 70 mg
por ciclo semanal por 5 semanas.
369
5 ciclo semanal simultánea a Radioterapia ( el día 1°, luego 4 días de Rt exclusiva y así
sucesivamente)
Necesariamente iniciar Lunes, Martes o Miercoles
Suero/
Día(s) volumen Observaciones
1 AM de 8 mg + 1
bloqueadores de
amp S.F. 30 min
0 los receptores 1
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas

2
40 mg/m /día
Cisplatino *
2 (máximo 70 mg 1 500 ml + 2 Pasar Manitol 15 %
NO refrigerar
dosis total) gr de 250 ml (tibio) en
sodio
3 300 mg 1al 5° VO
histamina
aproximadamente 100 cc/hora., agregar 2 ampollas de Cloruro de Potasio y 1 ampolla de
Sulfato de Magnesio/lt y mantener balance hídrico diario. Si en 8 hrs, diuresis es < a 800 ml,
administrar 20 mg de furosemida EV, bolo.
 Es fundamental informar antes y educar durante todo el proceso de quimioterapia al paciente y
a su familia.
b) N2(+) : Invasión masiva , compromiso extracapsular, más de una estación nodal, resección
2
incompleta : Radioterapia más quimioterapia concomitante con Cisplatino semanal (40mg/m )
sin sobrepasar 70 mg por 5 semanas. Discutir en comité 2 ciclos de consolidación en base a
(57)
cisplatino+etoposido, en pacientes con buen PS y buena tolerancia al tratamiento previo.
c) Paciente completamente resecado y N1 (+) : quimioterapia adyuvante en base de 4 ciclos

Cisplatino + Etoposido.
4 ciclos de tres días cada uno, cada 21 días.

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
bloqueadores de 1 AM de 8 mg + 1
amp S.F. 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas
370

S. F.
Etopósido 2 90 min
0,4 mg/ml)
Cisplatino *
NO refrigerar
sodio
3 300 mg 1al 5° VO
histamina
familia.
III-B: T 1-4 N3 M0 o T4N 0-3M 0
Tumor localizado:
2
Radioterapia más quimioterapia concomitante con Cispla tino semanal (40mg/m ) sin
sobrepasar 70 mg por 5 semanas.
Tumor extendido se tratará igual que el estadio IV.
IV metastático
5-6
Quimioterapia paliativa : 4 a 6 ciclos en base a Cisplatino (Carboplatino (AUC ). Si se puede
optar por drogas de menor toxicidad y mayor respuesta, el beneficio será en mejor calidad de vida
y mayor período libre de progresión, sin cambios significativos en sobrevida global.
6 ciclos de tres días cada uno cada 21 días.

Suero/
Día(s) volumen
Observaciones
1 AM de 8 mg + 1
bloqueadores de
amp S.F. 30 min
(5-HT3)
mg
CM 10 mg cada
12 horas

S. F.
Etopósido 2 90 min
0,4 mg/ml)
371

Cisplatino *
NO refrigerar
sodio
3 300 mg 1al 5° VO
histamina
 Hidratación total de 3 litros al día de soluciones parenterales con Suero Gluco salino de
familia.
Radioterapia : paliativa, síndrome vena cava superior y/ o compresión mediastinica.
Coordinar con cuidados paliativos:

Pacientes que han progresado después de tratamientos previos : de cirugía, radioterapia o
quimioterapias.
Pacientes nunca tratados y su condición sólo permite cuidados paliativos.
Pleurodesis con talco, para control de derrame pleural neoplásico. Impresindible tratar el dolor.
Tumor de Surco Superior, tumor localizado, no candidatos a cirugía:

2
Administrar Radioterapia más quimioterapia concomitante con Cisplatino semanal (40mg/m )
por 5 semanas. Completar 2 ciclos más de consolidación en base a cisplatino + etopósido, en
pacientes con buen PS y buena tolerancia al tratamiento previo.
9.- Seguimiento:
1ª año al 5° año: Cada 4 meses con examen físico, laboratorio dependiendo de los hallazgos y
TAC de Tórax (1 vez a l año o de acuerdo a los síntomas)
372
ANEXO
Evidencias actual de tratamiento carcinoma de células no pequeñas
Quimioterapia Adyuvante:
Hasta el 2004 los estudios que intentaron comparar cirugía seguida con quimioterapia versus
cirugía sola, mostraron beneficio en sobrevida global , pero sin significancia estadística. (Meta -
(17) y (18)
análisis 1995 y ALPI)
Desde ASCO 2004, nuevos estudios han mostrado que asociar quimioterapia en base a
Cisplatino a pacientes con carcinoma de no células pequeñas completamente resecados (estadíos
I a III-A) puede lograr un beneficio en sobrevida global entre 4 a 15% a 5 años (IALT, The
(19) , (20 , (21) y (22).
Nacional Cancer Institute of Canada , CALGB y ANITA)
(23) (24)
En ASCO 2006, dos estudios : CALGB y meta - análisis LACE mostraron que en
estadío I-A no hay beneficio en sobre vida global con quimioterapia adyuvante en cáncer de
pulmón completamente resecado y dudoso marginal beneficio en estadío I-B. Estudios
moleculares en biopsias de pacientes del IALT, revelaron que aquellos portadores de ERCC1
(25)
negativos , aún de estadíos I ,se beneficiaron con quimioterapia .I
El estudio ElVIS : comparó quimioterapia adyuvante en pacientes mayores de 65 años, con
monodroga (Vinorelbina) demostrando una respuesta a 1 año de 32% vs tratamiento de
(26).
soporte 14% , con beneficio en sobrevida media de 28 vs 21 semanas respectivamente .
Otro estudio reciente ha comparado en pacientes mayores de 65 años quimioterapia con una
monodroga vs otra monodroga (Docetaxel vs Vinorelbina) beneficiándose los pacientes que
(27)
recibieron Docetaxel con doble respuesta (22% vs 10%) y mayor período libre de enfermedad
Quimioterapia : diferencias de esquemas:
Estudios en carcinoma de células no pequeñas en estadíos III-B y IV la combinación Etopósido +

Cisplatino (drogas de 2ª generación) han mostrado tasas de respuestas entre 20 a 25% a 1 año,
presentando mayor toxicidad los pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad asociada y/o
(28).
pobre performance status
Cuatro diferentes esquemas de Platinos con drogas de 3ª generación (Gemcitabina, Paclitaxel,
Vinorelbina y Docetaxel) se han comparado en estudios randomizados en cáncer pulmonar en
estadíos III-B y IV. Las tasas de respuestas obtenidas con estos esquemas son similares 20%, con
sobrevivas promedio de 8 meses y sobrevida al año de 33%. Estas son quimioterapias bien
.(29)
toleradas, no mostrando un esquema superioridad al compararlo con otro
Al comparar Cisplatino versus Carboplatino, muestra mayor beneficio Cisplatino (9,8 vs 8,2
meses) con mayor toxicidad digestiva y renal, a diferencia de Carboplatino presenta mayor
(30)
toxicidad hematológica .
Los estudios que comparan combinaciones sin platinos (Gemcitabina + Vinorelbina ;
Docetaxel+Gemcitabina; Irinotecan+Paclitaxel; Etopósido +Paclitaxel; Gemcitabina + Paclitaxel) ,
han revelado que son mejor tolerados, pero con tasas de respuestas y sobrevidas medias
inferiores a la asociación con platinos. Aumenta 5% la sobrevida a 1 año con uso de platin os
(meta-análisis p=0,0003) pero con mayor toxicidad. Podría considerarse una alternativa la
combinación de drogas de 3ª generación evitando la toxicidad del platino en grupos de pacientes
(31), (32) y (33) .
con riesgo de complicaciones
Quimioterapia en estadíos avanzados:
Los estadíos III son un grupo heterogéneo, presentándose como estadíos III-A completamente
resecados donde N2 puede tener compromiso único, con o sin metástasis microscópica, con o sin
compromiso extracapsular nodal; hasta los III-A , donde el N2 no es resecable (N2 masivo) y se
comporta como III-B.La sobrevida de este grupo es 5 a 30% a 5 años. El tratamiento combinado de
radioterapia más quimioterapia es la elección, se logra control local y disminuye falla a distancia
(34) y (35)
.
El Cisplatino como radiosensibilizante en la radioterapia torácica (radioquimioterapia concurrente)
logra mayor control local y disminuye las micrometástasis a distancia y es superior a
373
quimioradioterapia secuencial. Esta última a la vez supera a la radioterapia torácica en el control

(36), (37) y (38)
local.
Los estadíos III-B , con PS 0 ó 1 , se benefician con quimoradioterapia con Cisplatino semanal
.(39)
disminuyendo en 10% el riesgo de morir al comparar con radioterapia sola
Estudios en fase II han evaluado radioquimioterapia concurrente con Etopósido más Cisplatino
seguido de 2 ciclos de consolidación (2 ciclos de iguales drogas) o 2 ciclos de consolidación con
Paclitaxel. Hay beneficio en sobrevida media (15 vs 26 meses) y sobrevida global a 3 años (17%
40) y (41).
vs 37%) a favor de Paclitaxel ( No hay diferencias con uso de taxanos previo o posterior a
(42)
radioquimioterapia concurrente
En estudio fase II hay otros agentes radiosensibilizantes (Gemcitabina)
Quimioterapia de inducción:
Estadios III con N 2 masivo tienen sobrevida a 5 años entre 5 a 8%, mientras que con N 2 con
compromiso de una estación nodal, microscópica y cápsula indemne la sobrevida alcanza a 35% a
5 años.Esto revela lo heterogéneo de esta población. La quimioterapia neoadyuvante intenta :
disminuir el downstaging nodal, esterilizar mediastino y lograr respuesta patológica completa. Estos
serían predictores de mayor sobrevida. Estudios iniciales de neoadyuvancia con cisplatino en
estadíos III con N2 , mostraron beneficio en sobrevida a 3 años de 25 a 40% con mortalidad
(43)
operatoria hasta 15%
Los estudios en neoadyuvancia de estadíos tempranos, el beneficio en sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global no muestran diferencia estadística significativa. No se puede
afirmar, en estadíos precoces que quimioterapia neoadyuvante es igualmente efectiva que
.(44)
adyuvante
Si bien estudios randomizados de estadíos precoces muestran beneficio en sobrevida con
neoadyuvancia, se discute el procedimiento de certificación del estado nodal previo y posterior a
quimioterapia.La Sobrevida está relacionada a la completa res ecabilidad y complejidad de la
, (45) ,(46)
cirugía (mayor mortalidad en neumonectomías)
Dos estudios fase III, (Intergroup 0139 y EORTC 8941) evaluaron en estadíos III tratamiento
trimodal (radioquimioterapia concurrente , seguido de cirugía vs radioquimioterapia concurrente
seguida de radioterapia) En ambos estudios el tratamiento trimodal con cirugía aumentó la
sobrevida ( El estudio 0139 hasta 7% a 5 años) el beneficio fue mayor en los con lobectomías,
con N0 y respuesta patológica completa. Se recomienda tratamiento trimodal a estadíos III-A
(47) y (48)
con N2 no resecables. .Falta incorporar último metaanálisis de QMT+RT (Korea DR
Arriagada , LeChevalier)
En casos muy seleccionados y previa discusión de Comité Oncológico , el tratamie nto
neoadyuvante se realizará con evaluación de estado nodal previo a través de Mediastinoscopía
(gold standard) y compromiso nodal al término de radioquimioterapia con mediastinoscopía,
certificando la posibilidad de resecabilidad y programar la lobectmía en manos experimentadas.
No debe efectuarse neumonectomía posterior a tratamiento neoadyuvante ya que aumenta la
mortalidad post-operatoria (distress respiratorio es la mayor causa de muerte en estos
pacientes).La neumonectomía en estos casos, incide en forma negativa en sobrevida global y no
(49)
logra control local. .
Terapias biológicas moleculares:
El Receptor factor de crecimiento epidermal (EGFR) está sobre-expresado cerca del 75% en
(50)
carcinoma de células no pequeñas.
Erlotinib y Gefitinib inhiben la fosforilación de Tirosín-kinasa del dominio interno del receptor de
(51)
EGFR. Ambas terapias disminuyen síntomas mejorando calidad de vida, pero no han
.(52)
demostrado beneficio en sobrevida asociando a esquemas de quimioterapia
El factor de crecimiento endotelial (VEGF) , juega un rol en la angiogénesis tumoral, se logra su
inhibición bloqueando su receptor con anticuerpos monoclonales. Bevacizumab (antiangiogénico)
ha mostrado aumento en sobrevida libre de enfermedad , mayor tasa de respuesta con buena
.(53)
tolerancia. No hay evidencia que asociado a quimioterapia beneficie sobrevida
374
Nuevas moléculas biológicas en vías de estudio inhiben más de 1 mecanismo ej: tirosín-kinasa +
angiogénico ; Sorafenib
Quimioterapia de 2ª línea:
Pacientes que han progresado a 1ª línea de quimioterapia en base a platinos, Docetaxel muestra
(54).
beneficio como droga de 2ª línea al comparar con tratamiento de soporte. Recientes estudios
(55)
randomizados con Pemetrexed en 2ª línea , muestran resultados similares con menor toxicidad
Quimioterapia en estadíos IV:
Quimioterapia paliativa en base a platinos en estadíos metastáticos , mejora calidad de vida, alivia
síntomas asociados a progresión de enfermedad., logran escaso beneficio en sobrevida al
(56)
comparar con tratamiento de soporte
CARCINOMA CÉLULAS PEQUEÑAS
Representa cerca del 20% de todos los cánceres pulmonares. 90% está asociado a consumo de
tabaco. Se localiza central en el árbol traqueobronquial, con progresión endobronquial y obstruye.
(58)
Pude coexistir con otros tipos histológicos (células grandes y escamoso), la inmunohistoquímica
ayuda en detección en 75% (cromagrina y enolasa)
(59)
1.-Clasificación
Enfermedad limitada : Confinada a un hemitórax. Con o sin nodos ipsilateral, mediastinales

contralaterales o supraclavicular ipsilateral.
Enfermedad extendida: Enfermedad fuera de un hemitórax o metástasis a distancia o derrame.
2.--Clínica :
Los síntomas son similares a los señalados en carcinoma de no células pequeñas.

Tos, hemoptisis, disnea, neumonía post-obstructiva.
(69)
10% debutan como Síndrome de Vena cava
Disminución de peso, anorexia y fatiga se asocian con enfermedad extendida.
Compromiso óseo puede ser asintomático.
Factores pronósticos de mayor grado de compromiso en la enfermedad son pobre PS, LDH
(70)
elevada y pérdida de peso .
Los cuadros metabólicos u endocrinos expresados como síndromes paraneopláscios son de menor
frecuencia. Destacando los neurológicos donde intervienen fenómenos autoinmunes , los síntomas
no mejoran aún con tratamiento del cáncer.
(71)
Al momento del diagnóstico 10% de los pacientes presentan metástasis cerebral
3.-Etapificación del paciente:
1).-Anamesis detallada y examen físico:

Historia tabáquica, antecedentes familiares, exposición carcinógenos ambientales,
evaluación performance status, calcular (%) pérdida de peso, búsqueda de síntomas para-
neoplásicos, evaluación (EVA) de síntoma dolor, evaluar co-morbilidades, edad.
2).-Laboratorio general: Hemograma, Perfil bioquímico, LDH, P.Coagulación, Creatinina.
3).-Función respiratoria : Espirometría, gases, Cintigrama de perfusión pulmonar (para definir
posibilidad quirúrgica)
4).-TAC de Tórax: Evaluar las suprarrenales e hígado
5).-Evaluación Cardiovascular:Electrocardiograma de reposo y/o esfuerzo Pase cardiológico,
375
4.-Confirmación histológica :
Citología de desgarro : opción en tumores centrales es dependiente de la experiencia del
anátomo- patólogo y de la calidad de la muestra.
Citología de derrame : es dependiente de calidad de la muestra y de la experiencia del
anátomo patólogo.
Punción directa del tumor transparietal: Biopsia por aspiración de lesiones guiadas por TAC o
Ultrasonido, en manos experimentadas se puede lograr 95% de diagnóstico.
Biopsia por Fibrobroncoscopía: Obtención de histología sobre el 90%. Directa o
transbronquial
Biopsia quirúrgica del tumor : Mediastinoscopía, mediastinotomía anterior, video
toracoscopía, toracotomía,
Biopsias de metástasis extratorácicas : lesiones supraclaviculares u otra zona de fácil
acceso.
Frente a dificultad anátomo patológica se puede complementar con técnicas de

5.-Estudio Extensión:
Cintigrama óseo: Con clínica de metástasis ósea.

TAC de cerebro: Con o sin clínica neurológicos, se debe descartar metástasis cerebral.
6.-Criterios de Inclusión :
1.-Diagnóstico histológico
2.-Paciente mayor de 18 años y menores de 70 años
3.-Pacientes mayores de 70 años , discutir en Comité Oncológico. Evaluando su función
respiratoria y cardiovascular, PS, cuantificación de pérdida de peso y co-morbilidades.
4.-Consentimiento firmado.
5.-PS igual o menor de 2
6.-Mujer en edad fértil .Test embarazo(-)
7.-Sin foco infeccioso activo
8.-Laboratorio rangos normales:.hematológicos, renal, hepático
9.-Sin otros cánceres activos.
7.-Tratamiento:
Enfermedad limitada o localizada.
a)1ª línea
Previo a iniciar el tratamiento: evaluar por oncólogo médico con hemograma, creatinina y perfil
bioquímico.
Entre cada ciclo de Quimioterapia: evaluación por oncólogo médico con hemograma,
creatinina.
Al tercer ciclo de quimioterapia, solicitar además perfil bioquímico.
Al finalizar el tratamiento completo, solicitar TAC de torax para evaluar respuesta.
376
Total 6 ciclos de quimioterapia platino + etoposido, alternado con radioterapia administrado según
detalle:
2 2
1 ciclo Etopósido 100 mg/m (1-3) + Cisplatino 100 mg/m (1) cada 21 días
2 2
1 ciclo Etopósido 100 mg/m (1-3) + Cisplatino 100 mg/m
1 semana descanso + Radioterapia torácica + 1 semana descanso.
Repetir 2 ciclos de quimioterapia (iguales dosis) cada 21 días

2 2
2 2
1 semana descanso + Radioterapia torácica + 1 semana descanso
Repetir 2 ciclos de quimioterapia (iguales dosis) cada 21 días

2 2
2 2
1 semana descanso + Radioterapia torácica.

Al finalizar el tratamiento completo, si TAC de torax demuestra respuesta completa, (Remisión
completa)  Radioterapia cerebral profiláctica.
b)Pacientes de riesgo: (Pobre PS o añosos)

5-6 2
6 ciclos de Carboplatino AUC (1) + Etopósido 100 mg/m (1.-3) cada 21 días
Enfermedad Extendida o Metastásica:
a)1ªLínea :
2 2
4 ciclos de Etopósido 100 mg/m (1.-3) + Cisplatino 100 mg/m (1) cada 21 días.Evaluar
respuesta a 2ª ciclo. Si hay buena tolerancia y control de síntomas completar 6 ciclos.
b)Pacientes con riesgo: (Pobre PS o añosos)

5-6 2
4 ciclos Carboplatino AUC (1) + Etopósido 100 mg/m (1.-3) cada 21 días
Radioterapia : paliativa en caso síntomas de metástasis.
Manejo cuidados paliativos: Pacientes con progresión de enfermedad que ha recibido esquemas
de tratamientos previos (radio/quimioterapia) o sin tratamiento previo pero malas condiciones u
opción del paciente.
8.-Seguimiento:
Cada 3 meses el primer año con examen físico y laboratorio dependiendo de los hallazgos
Cada 4 meses el segundo año
Radiografía de tórax periódica.
377
ANEXO
Evidencias actuales Carcinoma de células pequeñas
En enfermedad limitada la asociación de Etopósido más Cisplatino más radioterapia logra tasas de
respuesta entre 70 a 90% , incluso un 50% puede lograr remisión completa. La radioterapia
(60)
logra beneficio en control local , aumenta período libre de enfermedad y aumenta sobrevida
(60)
global en 5% a 2 años.
Radio-quimioterapia concurrente y precoz es superior a radiote-quimioterapia secuencial y tardía
(61)
Se asocia a más esofagitis (9% vs 6%) y leucopenia (grado 3-4) al comparar terapia concurrente
(62)
versus secuencial .
50% con enfermedad limitada recaerán con metástasis cerebral en 2 años. Un meta-análisis
demostró en enfermedad limitada que radioterapia profiláctica cerebral aumenta sobrevida libre
(63)
de enfermedad , disminuye recaída cerebral y aumenta sobrevida global de 5,4% a 3 años.
El 75% de Carcinoma células pequeñas debutan con enfermedad extensiva o metastásica, en
(64) y (65)
estos casos el tratamiento es paliativo. Etopósido + Cisplatino es el standard 4 a 6 ciclos . .
Carboplatino puede reemplazar a Cisplatino, tiene similar efectividad con mejor tolerancia., podría
(66). .
ser útil en pacientes con pobre performance status y añosos. En este mismo grupo de riesgo ,
(67).
Etopósido oral (monodroga) es una alternativa pero inferior al standard
Enfermedad limitada con progresión de enfermedad después de 1ª línea , Topotecan (2ª línea)
(68)
puede lograr respuestas de 20 a 40% o Taxanos .
378
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380
CANCER DE PIEL MELANOMA 2007
Dra. Cecilia Hales Dib
Unidad de Oncología
H. Dr. Juan Noé, Arica
Autores al final
I. ANTECEDENTES
El melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos, células derivadas de la cresta neural. La
mayoría de los melanomas se originan en la piel, pero también pueden crecer en las superficies mucosas o en
otros lugares hacia los cuales las células han migrado (ojos, vísceras).
En este protocolo aborda el Melanoma Cutáneo.
El melanoma es uno de los cánceres que ha aumentado su incidencia en forma importante en el mundo,
reporta al año 2002, 160000 casos nuevos, 41000 muertes y una relación H/M d e 1:2 106. En Chile se observó
un aumento de 105 % en la incidencia entre los años 1992 y 1998. Respecto de las defunciones, 107 la tasa de
mortalidad para ambos sexos entre los años 1999 y 2003, aumentó en 0,7 puntos. La tendencia de la tasa de
mortalidad ajustada por edad 108 al 2010, presenta una leve tendencia al ascenso. El promedio de edad de
presentación está entre los 45 y 50 años.
Es el cáncer cutáneo más agresivo.

El pronóstico se ve afectado por factores clínicos e histológicos y por la localización ana tómica de la lesión.
Los mejores indicadores del pronóstico son: etapa de la enfermedad, espesor y/o nivel de infiltración vertical,
sitio anatómico comprometido, ulceración o hemorragia en el sitio primario, edad y sexo del paciente.
La radiación ultravioleta, UVB, ha sido implicada en la génesis del Melanoma Maligno en múltiples estudios
epidemiológicos.
El melanoma en estadios precoces es un cáncer potencialmente curable. Por el contrario en estadios

diseminados es una enfermedad con opciones de tratam iento limitados por efectividad. El tratamiento de
elección es la cirugía.
La mejor medida de Salud Pública es sin lugar a dudas la prevención prevención primaria y si, este ya está
instalado la prevención secundaria, el diagnóstico precoz.
El tratamiento en etapas avanzadas sigue siendo un desafío ya que un tratamiento estándar aún no está
definido y las terapias citotóxicas y biológicas no han demostrado prolongar la sobrevida.
106
D. Max Parkin, MD, Freddie Bray, J. Ferlay and Paola Pisani, PhD: Global Cancer Statistics, 2002 CA Cancer J Clin
2005; 55:74-108
107
DEIS MINSAL,2003
108
Departamento de Epidemiología, Ministerio de Salud Tendencias Mortalidad por Tu. Malignos .
381
MORTALIDAD POR MELANOMA Y OTROS TUMORES MALIGNOS DE LA PIEL 109

AMBOS SEXOS HOMBRES MUJERES
AÑO
DEFUNCIONES TASA* DEFUNCIONES TASA* DEFUNCIONES TASA*
1990 141 1.1 71 1.1 70 1.0
1991 143 1.1 74 1.1 69 1.0
1992 168 1.2 86 1.3 82 1.2
1993 155 1.1 81 1.2 74 1.1
1994 194 1.4 103 1.5 91 1.3
1995 217 1.5 120 1.7 97 1.3
1996 226 1.5 122 1.7 104 1.4
1997 213 1.5 103 1.4 110 1.5
1998 230 1.5 121 1.6 109 1.4
1999 237 1.6 136 1.8 101 1.3
2000 270 1.8 150 2.0 120 1.5
2001 248 1.6 134 1.7 114 1.4
2002 267 1.7 159 2.0 108 1.4
2003 292 1.8 168 2.1 124 1.5
2004 286 1.8 152 1.9 134 1.6
2005 301 1.9 173 2.1 128 1.6
* Tasa por 100 mil habitantes.
109
D. Max Parkin, MD, Freddie Bray, J. Ferlay and paola Pisani, PhD: Global Cancer Statics, 2002 CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108.
CIE-9 (hasta 1996): 172-173
CIE-10 (desde 1997): C43-C44
382

NIVEL SECUNDARIO
DERMATÓLOGO - CIRUGÍA - INTERNISTA
CIRUGIA
ANATOMIA PATOLOGICA (- ) ANATOMIA PATOLOGICA (+)
COMITÉ ONCOLÓGICO
Dermatólogo (< 1 mm) Cirujano Especializado CENTROS PANDA

(lesiones > 1 mm)
383
NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN DE SALUD

ALGORITMO DE CONFIRMACIÓN, ETAPIFICACIÓN, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO.
Historia Clínica
Examen clínico
Dermatoscopía
Escisional
Biopsia
Incisional
Anatomía Patológica
Regresa a nivel de atención Informe (-) Informe (+)

de origen
Comité Oncológico
Etapificación
Tratamiento
Seguimiento
II. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA
Corresponde a la confirmación histológica de la lesión sospechosa efectuada por un Anátomo Patólogo

experimentado, debe enviarse a Centro de Referencia de Anatomía Patológica Melanoma.
Debe efectuarse siempre (si es posible) una biopsia escisional para extirpar la lesión sospechosa incluyendo
todo el tumor con un margen de 2 mm de piel normal lateralmente y con tejido celular subcutáneo hasta la
fascia subyacente.
La Biopsia incisional; deberá efectuarse en:

1) caso de lesiones grandes,
2) de la zona más sospechosa, o bien de 3) aquellas zonas de ubicación anatómica de difícil acceso.
III. ETAPAS
La clasificación por estadios se basa en las características del tumor primario y su diseminación a los nódulos
regionales o a sitios distantes.
La etapificación microscópica del melanoma se determina mediante el examen histológico, el grosor vertical
de la lesión en milímetros (Clasificación de Breslow) o por el nivel anatómico de la invasión local (Clasificación
de Clark).
El estadio de Breslow sobre el grosor predice con mayor exactitud el comportamiento posterior del melanoma
maligno en lesiones >1,5 mm de grosor y éste deberá siempre inform arse. Para lograr exactitud en la
clasificación de la microestadío del tumor primario se requiere que un patólogo experimentado haga una
384
evaluación histológica concienzuda del espécimen en su totalidad. Las estimaciones de pronóstico deberán
ser modificadas de acuerdo al sexo y sitio anatómico así como también de acuerdo a la evaluación clínica e
histológica.
CLASIFICACIÓN DE CLARK (NIVEL DE INVASIÓN)
 Nivel I: Lesiones que sólo complican a la epidermis (melanoma in situ); no es una lesión invasora.
 Nivel II: Invasión de la dermis papilar, pero no alcanza la interfase papilar reticular de la dermis.
 Nivel III: Invasión ocupa y expande la dermis papilar, pero no penetra la dermis reticular.
 Nivel IV: Invasión en la dermis reticular pero no en el tejido subcutáneo.
 Nivel V: Invasión a través de la dermis reticular en el tejido subcutáneo.
DEFINICIONES TNM
Tumor primario (T)
 TX: No puede evaluarse el tumor primario (p.ej., biopsia de raspado o melanoma que ha regresado)
 T0: no hay evidencia de tum or primario
 Tis: Melanoma in situ
 T1: Tumor mide 1.0 mm o menos de grosor con o sin ulceración
 T1a: Tumor de 1.0 mm o menos en grosor y en el nivel II o III de Clark sin ulceración
 T1b: Tumor de 1.0 mm o menos en grosor y el nivel IV o V de Clark con u lceración
 T2: Tumor mide más de 1.0 mm pero no más de 2.0 mm de grosor
 T2a: sin ulceración
 T2b: Tumor tiene más de 1.0 mm pero no más de 2.0 mm de grosor con ulceración
 T3: Tumor mide más de 2.0 mm pero no más de 4 mm de grosor
 T3b: Tumor tiene más de 2.0 mm pero no más de 4 mm en grosor, con ulceración
 T4: Tumor mide más de 4.0 mm de grosor con o sin ulceración
 T4b: Tumor mide más de 4.0 mm de grosor con ulceración
Ganglios linfáticos regionales (N)
 NX: No pueden evaluarse los nódulos linfáticos regionales

 N0: No hay metástasis de los nódulos linfáticos regionales
 N1: Metástasis a un solo ganglio linfático
 N1a: Metástasis (microscópica) clínicamente oculta
 N1b: Metástasis (macroscópica) clínicamente obvia
 N2: Metástasis a 2 ó 3 nódulos regionales o metástasis regional intralinfática sin metástasis nodal
 N2a: Metástasis (microscópica) clínicamente oculta
 N2b: Metástasis (macroscópica) clínicamente obvia
 N2c: metástasis satélite o en tránsito sin metástasis a los nódulos linfáticos
 N3: Metástasis en 4 ó más nódulos regionales, nódulos filtrados o metástasis en tránsito o metástasis
en satélite(s) con nódulos regionales metastásicos
[Nota: La micrometástasis se diagnostica después de una linfadenecto mía electiva o de centinela; la
macrometástasis se define como metástasis ganglionar clínicamente detectab le y confirmada
mediante linfadenectomía terapéutica, o cuando cualquier metástasis a los nódulos linfáticos exhib e
una masiva extensión extracapsular.]
385
METÁSTASIS A DISTANCIA (M)
 MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia

 M0: No hay metástasis a distancia
 M1: Metástasis a distancia
 M1a: Metástasis a la piel, tejidos subcutáneos, o nódulos linfáticos distantes
 M1b: Metástasis pulmonar
 M1c: Metástasis a otros sitios viscerales o metástasis a distancia a cualquier sitio asociado
con
LDH elevada
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Debe realizarse después de la escisión completa del melanoma primario con estudio histopatológico y cl ínico
para evaluar metástasis a distancia y regional.
CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA
Con la excepción de la etapa clínica 0 o etapa clínica I A (pacientes que tienen un riesgo bajo de compromiso
linfático y que no requieren evaluación patológica de sus nódulos l infáticos), la clasificación patológica incluye
una microclasificación del melanoma primario e información patológica sobre los nódulos linfáticos regionales
después de una biopsia centinela, y/o linfadenectomía completa.
ETAPAS DEL AJCC:
TNM
Etapa 0 Tis N0 M0
Etapa IA T1a N0 M0
Etapa IB T1b N0 M0
T2a N0 M0
Etapa IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0
Etapa IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0
Etapa IIC T4b N0 M0
Etapa IIIA T1-4a N1a M0

T1-4a N2a M0
Etapa IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
T1-4a N2b M0
T1-4a/b N2c M0
Etapa IIIC T1-4b N1b M0

T1-4b N2b M0
T1-4b N2c M0
Cualquier T N3 M0
Etapa IV Cualquier T Cualquier N M1
386
ETAPIFICACIÓN
De acuerdo a la evidencia, se recomienda realizar los exámenes de etapificación considerando el rendimiento

de estos y el riesgo del paciente. Puede ser recomendable categorizar a las personas en sintomáticos o
asintomáticos.
La clasificación definitiva requiere:

- Anamnesis y examen físico a todos los pacientes
1. Etapas 0 y IA:
- no requieren mayor estudio
2. Etapas IB a IIA:
- Hemograma
- LDH
- Rx tórax
- Ecotomografía locorregional – zona comprometida (ganglionar)
3. Etapas IIB en adelante:

- Hemograma
- LDH
- Rx tórax, TAC de tórax si Rx es anormal.
- Ecotomografía abdominal y/o TAC de abdomen
- Ecotomografía locorregional – zona comprometida (ganglionar)
* Considerar PET en etapa III; previa discusión en Comité Oncológico.

* Cintigrama óseo cuando hay síntomas sugerentes.
* TAC cerebro o RNM cerebral con síntomas o signos sugerentes de compromiso del SNC
IV. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO
Reducir la mortalidad por Melanoma a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Criterios de inclusión
1. Diagnóstico de melanoma confirmado histológicamente.

2. Pacientes mayores de 15 años.
3. Performance status igual o menor a 2.
4. Consentimiento informado
Criterios de exclusión
1. Performance status superior a 2

2. Co-morbilidad descompensada
3. Patología psiquiátrica no controlada
4. Rechazo a tratamiento por escrito
387
V. TRATAMIENTO
La resección quirúrgica es el tratamiento primario del Melanoma
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Efectuar cirugía con márgenes según estadio patológico (longitudinal y transversal)
Estadio patológico Grosor Margen

pTis In situ 0,5 cm
pT1 y pT2 0-2 mm 1 cm
pT3 2-4 mm 2 cm
pT4 > 4 mm 2-3 cm
DISECCIÓN GANGLIONAR
Dado que pocos centros tienen la experiencia en la biopsia d e ganglio centinela; esta decisión deberá ser
tomada en Comité oncológico y solicitada su evaluación a la comisión central de Melanoma PANDA MINSAL.
No realizarla en Estadio 0 y IA
No se recomienda la disección ganglionar profiláctica en pacientes clínic amente N0.
La disección ganglionar adecuada requiere extirpación de:

 en axila  15 linfonodos
 en cuello  15 linfonodos (nivel II a V, considerar submandibular o parotidectomía si está
clínicamente indicada)
 inguinal  10 linfonodos, considerar disección ilíaca si hay más de 3 ganglios clínicamente
positivos o ganglio de Cloquet positivo.
TRATAMIENTO SEGÚN ETAPAS
Etapa 0
Cirugía: Extirpación del tumor primario con márgenes libres 2 -5 mm.
Etapa IA
Cirugía: extirpación del tumor primario con margen de 1 cm

Sin Terapia Adyuvante
Etapa IB

Biopsia ganglio centinela para detectar enfermedad oculta previa consulta a:
Si GC es negativo: observación.
Si GC es positivo: comité melanoma central PANDA.
Terapia adyuvante: Ninguna
Etapa II

Biopsia ganglio centinela para detectar enfermedad oculta pre via consulta a:
Si GC es negativo: observación.
Si GC es positivo: comité melanoma central PANDA.
Terapia adyuvante: Ninguna
388
Etapa III
Cirugía: extirpación amplia del tumor primario con margen de hasta 3 cm, con injerto dermo epidérmico
cuando sea necesario y efectuar disección linfática regional.
Etapa IV
Tratamiento Paliativo
Evaluación en comité melanoma central PANDA, para decidir curso de acción :
Cirugía: extirpación del tumor palpable.
Radioterapia: paliativa en metástasis óseas y cerebrales.
ANATOMIA PATOLOGICA
RECOMENDACIONES PARA EL PROCESAMIENTO E INFORME DE NEVOS MELANOCITICOS
Y MELANOMA MALIGNO CUTANEO
Estas recomendaciones se aplican a los siguientes grupos de lesiones melanocíticas:
A) Nevos:
Nevo melanocítico común.
Nevo melanocítico atípico.
Nevo melanocítico congénito.
B) Melanoma maligno:
Generalidades.
En lesiones melanocíticas se recomienda evitar cortes por congelación (biopsias rápid as) así como la biopsia
incisional o la de tipo “shave”.
La solicitud de biopsia debe ser llenada completamente con datos de:
Identificación del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
Examen clínico y diagnóstico presuntivo, evolución, localización.
La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
El examen macroscópico debe contener

 Dimensiones de la muestra (tres dimensiones).
 Dimensiones de la lesión (dos dimensiones).
Se debe precisar si la biopsia es incisional o escisional.
Se debe dar dos muestras (bisección) (dos bloques)*
* si al examen microscópico aparece lesión sospechosa, entonces desgastar o realizar corte seriado
histológico de ambos bloques.
El examen microscópico debe contener diagnóstico y descripción de compromiso de márgenes en Nevo

atípico, incluidos bordes laterales, profundos y extremos y distancia en milímetros en caso de Melanoma.
En casos de Melanoma, el examen microscópico debe contener una descripción histológica.
El diagnóstico de Melanoma debe incluir:

- Tipo histológico (extensión superficial, nodular, acral, tipo Hutchinson, variedades raras).
- Nivel de Clark.
- Espesor de Breslow.
- Ulcera.
- Penetración o invasión vascular linfática.
- Fase de crecimiento (vertical u horizontal).
- Regresión histológica.
389
DEFINICIONES
1.- Tipo histológico (extensión superficial, nodular, acral, Hutchinson, variedades raras).
2.- Nivel de Clark:
I.- Intraepidérmico o Melanoma In Situ.
II.- Dermis papilar.
III.- Limite dermis papilar-dermis reticular.
IV.- Dermis reticular.
V.- Hipodermis.
3.- Espesor máximo según Breslow: se mide desde estrato granuloso o fondo de úlcera hasta zona invasión
más profunda (grupos de células o células aisladas). En casos de regresión, medir hasta los grupos visibles o
remanentes celulares.
4.- Ulcera.
5.- Invasión Vascular Linfática: Presencia de células neoplásicas en lúmenes de vasos linfáticos.
6.- Fase de crecimiento: Vertical y horizontal (radial).
7.- Regresión microscópica: presencia de todos los caracteres fibrosis + melanófagos + vasos de
neoformación + linfocitos.
ELEMENTOS OPCIONALES PARA SER INCLUIDOS EN EL INFORME
1.- Nevo melanocítico residual o adyacente (común, atípico o congénito).

2.- Técnicas complementarias: Inmunohistoquímica para identificar diferenciación melanocítica o como ayuda
para precisar nivel de invasión vascular. Marcadores tumorales.
Se recomienda la creación de un Centro de Referencia de anatomía patológica para el diagnóstico de casos

difíciles de Melanoma constituido por miembros del Grupo de trabajo en Der matopatología de la SCHAP.
LINFADENECTOMÍA POR MELANOMA
1.- Linfadenectomía de ganglio centinela.

2.- Linfadenectomía ampliada (vaciamiento ganglionar).
Se debe consignar siempre:

- Identificación del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
- Examen clínico y diagnóstico presuntivo, evolución, localización.
- La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
Examen macroscópico: número de linfonodos, márgenes, dimensiones, metástasis visibles. Cada ganglio en
bisección en linfadenectomía ampliada.
Examen microscópico: metástasis, micrometástasis (visible a microscopio de luz) invasión capsular y

extracapsular.
Estudio de linfonodo centinela: Este estudio se realiza en numerosos centros como parte de la etapificación de
Melanoma y para realizarlo se necesita lo siguiente:
Crióstato, personal especializado y técnicas moleculares.
Linfonodo centinela
Tres muestras: Inmunohistoquímica y RT-PCR de cortes intermedios.
Inmunohistoquímica: S-100 y HMB-45 o Melan-A (mínimo 2).
RT-PCR para tirosinasa.
Definición de términos
Satelitosis: Lesión con nidos satélites a menos de 5 cm identificables al microscopio.
Metástasis en tránsito: Nódulos a más de 5 cm visibles macroscópica o microscópicamente.
Participantes
Dr. Sergio González B
Dra. Alicia Benavides M
Dr Ivo Sazunic Y
390
VI. SEGUIMIENTO
Melanoma in situ:
 examen de la piel anualmente de por vida ( según factores de riesgo)
 educación sobre autocuidado personal y familiar: prevención exposición radiación ultravioleta y
autoexamen.
Melanoma invasor (Etapa I – II) mayor de 1 milímetro:
Todos los pacientes recibirán control clínico y serán controlados con: anamnesis y examen físico, con énfasis
en piel y ganglios regionales.
 Cada 3 meses los 3 primeros años (médico tratante)
 Cada 6 meses el 4 º y 5º año (médico tratante)
 Control anual a partir del 5º año (médico tratante)
En etapas IB a III, incluir

 Rx de tórax cada 6 meses
 L D H cada 6 meses
 Ecotomografía locoregional cada 6 meses (opcional)
 T A C, no de rutina, sólo si está clínicamente indicado por anamne sis o examen físico.
VII. RECURENCIAS
Local
o Biopsia confirmatoria
o Reetapificación
o Cirugía, con márgenes negativos
Recurrencia en tránsito
o Biopsia escisional
o Reetapificación
o Cirugía, con márgenes negativos
Recurrencia nodal
 Confirmación con PAYEC (Punción aguja fina y estudio citológico) o biopsia
ganglionar
 Evaluación (Rx. Tórax, LDH, TAC pélvico si linfonodos inguinofemorales son
clínicamente positivos, TAC abdomen, RNM cerebral si están indicados por la
clínica)
 Si no tenían Disección ganglionar previa, efectuarla.
 Si tenían Disección ganglionar previa: reoperar
 Radioterapia: considerar en aquellos pacientes cuyas lesiones son irresecables
Recurrencia sistémica
 Cirugía en aquellos casos accesibles
 Radioterapia en metástasis óseas, médula espinal y cerebro, para paliar síntomas
391
BIBLIOGRAFIA
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2. American Joint Committe on Cancer 2002. Manual for staging of cancer. Cutaneous Melanoma
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4. Byers H, Bhaw an J,: Pathologic parameters in the diagnosis and prognosis of primary cutaneous melanoma.
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14. Ferrada C, Amaral Horacio, Honeyman Juan, Capdeville Felipe, Madrid Arturo. Revisión y evaluación del
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15. Charles M. Balch, Seng J. Sung, A. A. Bartolucci, Marshall M. Urist et al. Efficacy of an Elective Regional Lymph
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16. S. Négrier, P. Saiag, B Guillot, O. Verola, M.-F. Avril, C. Bailly, D. Cupissol, S. Dalac, A. Danino, B. Dreno, J.-J.
Gob, M.-T. Leccia, C. Renaud-Vilmer, L. Bosquet. Recommandations pour la pratique clinique: Standards, Options
et Recommandations 2005 pour la prise en charge des patients adultes atteints d’un mélanome cutané MO,
rapport intégral. Annales de dermatologie et de vénéréologie. Décembre 2005
392
ANEXO
RECOMENDACIONES PARA EL PROCESAMIENTO E INFORME DE NEVOS MELANOCITICOS
Y MELANOMA MALIGNO CUTANEO
Se aceptó la constitución de un centro de referencia Nacional de anatomía patológica para el estudio y

diagnóstico diferencial del melanoma.
Estas recomendaciones se aplican a los siguientes grupos de lesiones melanocíticas:
NEVOS
Nevo melanocítico común.
Nevo melanocítico atípico.
Nevo melanocítico congénito.
MELANOMA MALIGNO
Generalidades
En lesiones melanocíticas se recomienda evitar cortes por congelación (biopsias rápidas) así como la biopsia
incisional o la de tipo “shave”.
La solicitud de biopsia debe ser llenada completamente con datos de:

- Identificación del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
- Examen clínico y diagnóstico presuntivo, evolución, localización.
- La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
El examen macroscópico debe contener

 Dimensiones de la muestra (tres dimensiones).
 Dimensiones de la lesión (dos dimensiones).
Se debe precisar si la biopsia es incisional o escisiona l.
Se debe dar dos muestras (bisección) (dos bloques)*
* si al examen microscópico aparece lesión sospechosa, entonces desgastar o realizar corte seriado
histológico de ambos bloques.
El examen microscópico debe contener diagnóstico y descripción de com promiso de márgenes en Nevo
atípico, incluidos bordes laterales, profundo y extremos y distancia en milímetros en caso de Melanoma.
En casos de Melanoma, el examen microscópico debe contener una descripción histológica.
El diagnóstico de Melanoma debe incluir:
- Tipo histológico (extensión superficial, nodular, acral, tipo Hutchinson, variedades raras).
- Nivel de Clark.
- Espesor de Breslow.
- Ulcera.
- Penetración o invasión vascular linfática.
- Fase de crecimiento (vertical u horizontal).
- Regresión histológica.
DEFINICIONES
1.- Tipo histológico (extensión superficial, nodular, acral, Hutchinson, variedades raras).
2.- Nivel de Clark:
I.- Intraepidérmico o Melanoma In Situ.
II.- Dermis papilar.
III.- Limite dermis papilar-dermis reticular.
IV.- Dermis reticular.
V.- Hipodermis.
3.- Espesor máximo según Breslow: se mide desde estrato granuloso o fondo de úlcera hasta zona invasión
más profunda (grupos de células o células aisladas). En casos de regresión, medir hasta los grupos visibles o
remanentes celulares.
393
4.- Ulcera.
5.- Invasión Vascular Linfática: Presencia de células neoplásicas en lúmenes de vasos linfáticos.
6.- Fase de crecimiento: Vertical y horizontal (radial).
7.- Regresión microscópica: presencia de todos los caracteres fibrosis + m elanófagos + vasos de
neoformación + linfocitos.
Elementos opcionales para ser incluidos en el informe
1.- Nevo melanocítico residual o adyacente (común, atípico o congénito).

2.- Técnicas complementarias: Inmunohistoquímica para identificar diferenciación melanocítica o como ayuda
para precisar nivel de invasión vascular. Marcadores tumorales.
Se recomienda la creación de un Centro de Referencia para diagnóstico de casos difíciles de Melanoma

constituido por miembros del Grupo de trabajo en Dermato patología de la SCHAP.
LINFADENECTOMÍA POR MELANOMA
1.- Linfadenectomía de ganglio centinela.

2.- Linfadenectomía ampliada (vaciamiento ganglionar).
Se debe consignar siempre:

Identificación del Paciente: Nombre completo, R.U.T., Edad.
Examen clínico y diagnóstico presuntivo, evolución, localización.
La muestra debe ser fijada en formalina al 10%.
Examen macroscópico: número de linfonodos, márgenes, dimensiones, metástasis visibles. Cada ganglio en
bisección en linfadenectomía ampliada.
Examen microscópico: metástasis, micrometástasis (visible a microscopio de luz) invasión capsular y

extracapsular.
Estudio de linfonodo centinela: Este estudio se realiza en numerosos centros como parte de la etapificación
de Melanoma y para realizarlo se necesita lo siguiente:
Crióstato, personal especializado y técnicas moleculares.
Linfonodo centinela
Tres muestras: Inmunohistoquímica y RT-PCR de cortes intermedios.

Inmunohistoquímica: S-100 y HMB-45 o Melan-A (mínimo 2).
RT-PCR para tirosinasa.
Definición de términos.
Satelitosis: Lesión con nidos satélites a menos de 5 cm identificables al microscopio.
Metástasis en tránsito: Nódulos a más de 5 cm visibles macroscópica o microscópicamente.
394
Participantes
Dr. Sergio González B
Dra. Alicia Benavides M
Dr. Ivo Sazunic Y
Dra. Cecilia Hales Hematoncóloga, Encargada Protocolo Melanoma

Enf. Mª Lea Derio Encargada Cáncer del Adulto, MINSAL
Dr. Raúl Cabrera Dermatólogo Soc. Chilena de Dermatología y Venerología
Dra. Tatiana Riveros Dermatóloga Soc. Chilena de Dermatología y Venerología
Dra. Hilda Rojas Dermatóloga Soc. Chilena de Dermatología y Venerología
Dra. Pilar Bofill Dermatóloga Soc. Chilena de Dermatología y Venerología
Dra. M. Elena Cabrera Coordinadora Nacional Cáncer del Adulto, PANDA
Dr. César Del Castillo Oncólogo Médico, Subcoordinador Tumores Sólidos
Dra. Berta Cerda Oncólogo Médico
Dra. Mónica Campos Oncólogo Médico
Dra. Alicia Benavides Anátomo Patólogo, Soc. Chilena Anatomía Patológica
Dr Sergio González Anátomo Patólogo, Soc. Chilena Anatomía Patológica
Dr. Ivo Sazunic Anátomo Patólogo, Soc. Chilena Anatomía Patológica
Dr. Leandro Sepúlveda Cirujano Oncólogo, Jefe Centro PANDA Arica
395
CANCER COLO-RECTAL 2007
(Los aspectos quirúrgicos están en proceso
con la Sociedad Chilena de Coloproctología)
Dr. Luis Villanueva

Oncólogo Médico
Dra. Claudia Gamargo
Oncólogo Médico
Jefe Unidad de Oncología HBLT
Sub Com isión Tu Digestivos Bajos

Dr. César del Castillo Oncólogo Médico Jefe Unidad de Oncología H. San Borja Arriarán;
Dr. Carlos Hernansen Cirujano Coloproctólogo H. Barros Luco Trudeau,
Dra. Berta Cerda Oncóloga Médica Jefe Unidad de Oncología Instituto Nacional del Cáncer,
Dra. Wanda Fernández Anátomo Patóloga H. San Borja Arriarán,
Enf. M. Lea Derio Encargada Cáncer del Adulto Unidad de Cáncer, MINSAL
Consenso 26 de Julio 2006,
Sociedad Chilena de Cancerología, Dra. Beatriz Comparini, Dr. Leonardo Carmona,
Soc. Chilena de Coloproctología, Dr. Carlos Hernansen y Soc. Chilena de Anatomía Patológica, Dra. Wanda Fernández
I. ANTECEDENTES
El cáncer colorectal es una enfermedad tratable y a menudo curable cuando está localizado. La c irugía es el
tratamiento primario y da como resultado la curación en aproximadamente 50% de todos los pacientes. El
pronóstico del cáncer colorectal está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través
de la pared intestinal y la pres encia o ausencia de complicación ganglionar. Estas dos características forman
la base para todos los sistemas desarrollados para clasificar esta enfermedad. Una limitación principal de la
cirugía es la incapacidad de obtener márgenes radiales amplios debid o a la presencia de la pelvis ósea. En
los pacientes con penetración de la enfermedad a través de la pared intestinal y/o propagación a los ganglios
linfáticos al momento del diagnóstico, la recurrencia local después de la cirugía constituye un problema se rio y
a menudo termina finalmente en la muerte. El margen radial de la resección de tumores primarios del recto
puede también predecir la recurrencia local.
FACTORES DE RIESGO
Debido a la frecuencia de la enfermedad, al crecimiento lento demostrado de las lesiones primarias, a la mejor
supervivencia con lesiones en etapa inicial, y a la relativa sencillez y exactitud de los exámenes de detección,
éstos deberían formar parte del cuidado de la salud habitual para todos los adultos.
El grupo focal son los mayores de 50 años, especialmente, los que tienen parientes de primer grado con
cáncer colorectal.
Trastornos comunes que tienen un riesgo aumentado incluyen: historia personal de cáncer colorectal o de
adenomas, historia familiar de primer grado de cáncer colorectal o adenomas, historia personal de cáncer de
los ovarios, del endometrio o de la mama. Estos grupos de alto riesgo son responsables del 23% de todos los
cánceres colorectales.
396
EPIDEMIOLOGÍA
Según Global Cancer Statistics, 2002 de los autores D. Max Parkin, MD, Freddie Bray, J. Ferlay and Paola
Pisani, PhD CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108 American Cancer Society , el panorama mundial de la
incidencia por localización sería el que se muestra en el grafico inferior.
Estimated Numbers of New Cancer Cases (Incidence) and Prevalent Cases

(Five-year Survival) in 2002
Respecto del mismo antecedente, los Registros Poblacionale s de Antofagasta y Valdivia, muestran un que la
Incidencia para el sexo masculino en Valdivia es 9 por 100 mil varones y 10 por 100 varones en Antofagasta,
así para el sexo femenino en Valdivia es 13 por 100 mil mujeres y 7 por 100 mujeres en Antofagasta
La tasa de mortalidad para ambos sexos en Chile, entre los años 1990 (3,7 x 100 mil h) al 2003 (6,1 x 100 mil
h), ha aumentado en 2,4 puntos, variación similar ocurre al separar las muertes por sexo para el mismo
período.
397
IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS DE CA. COLORECTAL
NIVEL SECUNDARIO
CIRUJANO, COLOPROCTÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO

Colonoscopía
ANATOMÍA PATOLÓGICA
NEGATIVA POSITIVA
CIRUGIA
COMITÉ ONCOLÓGICO
CENTROS PANDA
II. CLASIFICACION HISTOLÓGICA (celular)
1. Adenocarcinoma (mayoría de los casos)

2. Adenocarcinoma mucinoso (coloide)
3. Adenocarcinoma en anillo de sello
4. Tumores escirrosos neuroendocrino [1]:
Los tumores con diferenciación neuroendocrina típicamente tienen un pronóstico
más precario que las variantes de adenocarcinoma puro.
5. Tumores carcinoides.
398
III. ETAPIFICACIÓN , ,
110 111 112
Las decisiones de tratamiento se deben tomar en referencia a la clasificación, antes que al esqu ema de
clasificación antiguo de Dukes o el de Astler-Coller modificado (MAC).
El AJCC ha definido las etapas por medio de la clasificación TNM
Tumor Primario (T)

 TX: No puede evaluarse el tumor primario
 T0: No hay indicación de tumor primario
 Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia*
 T1: El tumor invade la submucosa
 T2: El tumor invade la muscularis propia
 T3: El tumor invade la subserosa o los tejidos pericólicos o perirectales no peritonealizados a través de
la muscularis propia
 T4: El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o perfora el peritoneo visceral o ambos
(*)Tis incluye células cancerosas confinadas a la membrana glandular basal (intraepitelial) o a la lamina propia
(intramucosa) sin extensión a través de las mucosas musculares a la submucosa.
(**)La invasión directa en T4 incluye la invasión de otros segmentos colorrectales por vía serosa; por ejemplo,
invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.
(***)El tumor adherente macroscópicamente a otros órganos o estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo,
si no hay tumor presente en la adherencia, microscópicamente, la clasificación deberá ser pT3. Los
subestadíos V y L deben utilizarse para identificar de la presencia o ausenci a de infiltración vascular o
linfática.
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N)
 NX: No pueden evaluarse los ganglios regionales

 N0: No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales
 N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios linfáticos regionales
 N2: Metástasis en 4 o más ganglios linfáticos regionales
Un nódulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin evidencia histológica de
ganglio linfático residual en el nódulo, se clasifica en la categoría pN como metástasis de ganglio linfático
regional si el nódulo tiene la forma y el contorno uniforme de un ganglio linfático.
Si el ganglio tiene un contorno irregular debe clasificarse en la categoría T y codificarse como V1 (invasión
venosa microscópica) o como V2 (si era macroscópicamente evidente), ya que existe una gran probabilidad
de que represente infiltración venosa.
Metástasis distante (M)
 MX: No puede evaluarse la metástasis distante

 M0: No hay metástasis distante
 M1: Metástasis distante
110
Astler VB, Coller FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg
1954; 139: 846-52
111
Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 1932; 35: 322-32.
112
Nicholls RJ, Morson AY, BC Morson, Dixon AK. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg 1982; 69: 404-409
399
113 114
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS DEL AJCC ,
Estadio 0 Tis, N0, M0

Estadio I T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio IIA T3, N0, M0
Estadio IIB T4, N0, M0
Estadio IIIA T1, N1, M0
T2, N1, M0
Estadio IIIB T3, N1, M0
T4, N1, M0
Estadio IIIC Cualquier T, N2, M0
Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
TABLA COMPARATIVA
T N M DUKES MAC Tratamiento
Etapa 0 Tis, NO, M0 A A Cirugía
T1, NO, M0
Etapa I A B1 Cirugía
T2, NO, M0
T3, NO, M0 B2 Cirugía + QT

Etapa II B
T4, NO, M0 B3 Lv+Fu adyuvante
XELODA
Cualquier T, N1, M0 Cirugía + QT

C1
Etapa III T1-2, N1, M0 C Lv+Fu XELODA
adyuvante
Cualquier T, N2, M0 Cirugía + QT

C2
Etapa III T3-4a, N2, M0 C Folfox adyuvante
C3
T4b,N1-2, M0 XELOX
QT
Cualquier T, Folfox neoadyuvante
Etapa IV D D
Cualquier N, M1 y metastático
XELOX
*Nota:
La B de Dukes es un compuesto de los mejores grupos de pronóstico (T3 NO MO) y de los peores (T4 NO
MO) grupos de pronóstico, como lo es la C de Dukes (cualquier T N1 MO) y (cualquier T N2 MO).
113
Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY:
Springer, 2002., pp 113-124.
114
Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004
Nov-Dec.
400
IV. OBJETIVO
Contribuir a la pesquisa de casos en estadios tempran os.

Procurar reducir la mortalidad al tratar con cirugía y quimioterapia según estadio.
Contribuir a mejorar la calidad de vida y sobrevida de los casos tratados.
CRITERIOS INGRESO AL PROTOCOLO
1. Cáncer histológicamente comprobado (biopsia /colonoscopía)

2. Paciente mayor de 15 años y menores de 70 años
3. Paciente mayor 70 años, evaluación caso a caso en Comité oncológico
4. Consentimiento por escrito
5. Estadios II (alto riesgo) – III y IV (neoadyuvante)
6. PS < 2
7. Ausencia de otros cánceres activos.
8. Sin contraindicación cardiovascular.
9. Adecuada función hepática, parámetros hematológicos y función renal.
10. Sin presencia de focos infecciosos activos.
11. Evaluación odontológica previa.
ESTUDIO DE ETAPIFICACIÓN
 Exámenes de laboratorio complementarios:
 Hemograma, VHS,
 Perfil Bioquímico Completo:
(Deshidrogenasa láctica (LDH),
Fosfatasas Alcalina,
Transaminasas oxaloacética (GOT y Prúvica (GPT),
Bilirrubina total y directa,
Glicemia,
Creatinina,
Albúmina, Proteínas)
 Antígeno carcino embrionario (CEA) incluso en casos de urgencia.
Estudio imagenológico de etapificación:
 Rx de Tórax, si resultado es sospechoso, TAC de Tórax.

 ECO Abdominal ó TAC de Abdomen y Pelvis
 TAC helicoidal en Metástasis hepática
 Enema Baritada, si cononoscopía es incompleta
 Evaluación ginecológica en caso necesario.
V. TRATAMIENTO
El Comité estadounidense conjunto del cáncer (AJCC) y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del
Cáncer, recomendaron que se examinaran al menos 12 -15 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con
cáncer del colon y cáncer rectal a fin de confirmar la ausencia de implicancia ganglionar. Dado que el número
de ganglios linfáticos examinados es el reflejo del carácter agresivo de la disección mesentérica vascular al
momento de la resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. Esto debido
a que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía rectal o de colon, podrían estar
relacionados con los resultados del paciente.
La Conferencia para el Desarrollo de Consenso sobre la terapia adyuvante para pacientes con cáncer del
colon y del recto fue llevada a cabo en los Institutos Nacionales de Salud (NIH) del 16 al 18 de abril de 1990.
Se presentaron informes actualizados sobre las experiencias del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project, el Gastrointestinal Tumor Study Group y el North Central Cancer Treatment Group -Mayo. Se concluyó
que, basándose en los resultados del GITSG y el NCCTG-Mayo, se recomienda los tratamientos de
modalidad combinada con quimioterapia e irradiación pélvica de altas dosis (de 45 a 55 Gy) para los
401
pacientes con cáncer rectal en etapas II y III. La radiación y el 5-Fluorouracilo son parte del tratamiento
estándar.
Un análisis de los pacientes tratados con quimioterapia postoperatoria y radioterapia sugiere que estos
pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los que se someten a la resección quirúrgica
sola.
Varios estudios sugieren que en algunos pacientes selectos que padecen tumores rectales bajos, la
radioterapia preoperatoria de dosis alta puede permitir la resección del tumor primario con una alta tasa (85%)
de la preservación de la función del esfínter. Dicho tratamiento da lugar a tasas de supervivencia similares a
las que se observan con la cirugía más radical sin aumentar el riesgo de recurrencias pélvicas o perineales.
Este enfoque terapéutico continúa en evaluación.
TRATAMIENTO
1.-CIRUGÍA
1.1-ANATOMÍA PATOLÓGICA: ANEXO 1
2.- ONCOLOGÍA MÉDICA
Casi el 100% de los pacientes se hospitaliza en cama de observación transitoria durante el tratamiento con
quimioterapia.
La mayoría de los pacientes requerirán de catéter venoso central con o sin bolsillo subcutáneo. Mientras el
paciente esté hospitalizado, se efectuará curación diaria.
- Todas las personas recibirán tratamiento para el dolor, si así fuese necesario.
- Todas las personas recibirán cuidados preventivos para mucositis oral.
Todo paciente con indicación de quimioterapia:

1. Etapa Dukes B de alto riesgo
2. Etapa Dukes C
3. Etapa IV Dukes D
Control clínico con oncólogo médico.
- Exámenes:
 Hemograma, completo
 Perfil Bioquímico (función hepática y renal)
 Antígeno carcinoembrionario CEA
- Examen físico completo.
- Ausencia clínica de neuropatía periférica
- Ausencia de enfermedad inflamatoria intestinal
402
CANCER DE COLON ADYUVANTE
- Etapa II Dukes B de alto riesgo, T4 N0 M0:
- Etapa II Dukes B de alto riesgo o Estadíos: II b (alto riesgo),

Factores de pobre pronóstico en Estadío II
 Oclusión Intestinal. CEA preoperatorio aumentado.

 Grado nuclear III-Pobremente diferenciado
 Invasión Vascular y perineural
 Cirugía R1 ó R2. Menos de 12 ganglios
 Perforación tumoral
Quimioterapia adyuvante:
 Exámenes previos al inicio de la Qt:

 Hemograma
 Creatinina
 CEA
 Catéter venoso transitorio.
 Cama de observación si se utiliza bomba de infusión continua programable ambulatoria, de lo
contrario cama integral de hospitalización por 5 días.
Cada 28 días por 6 ciclos de 5 días cada uno.

Suero/
volumen
S.F. EV, 30 min
0 Metoclopramida 2 amp, 20 mg 1-5
50 ml previo a Qt .
20 mg, 10 mg Oral, 30 min
0’ Metoclopramida 1-5 -----
cada 12 horas previo a Qt.
EV infusión
S.F o SG
2 Leucovorina 20 mg/m 2 / día 1a 5 1 hora antes del
100 ml
5 -FU
S.F. EV, infusión 60
Fluoruracilo 2
3 425 mg / m /día ó SG5% minutos,
NO Refrigerar 1a5
250 ml proteger de la luz
Previo a cada ciclo de quimioterapia: evaluar con control oncólogo médico, con hemograma.
Evaluación: Al tercer y sexto ciclo, evaluar control oncólogo médico, con hemograma, perfil bioquímico
completo y CEA.
403
Estadíos: Etapa III Dukes C III:

Cualquier T, N (+) M0 (B3, C1, C2 (T4a, N0-N1), C3 (T4b,N1, M0)
A. Pacientes de Bajo riesgo :T1 hasta T4a-b, N1

B. Quimioterapia adyuvante: con idéntico esquema de tratamiento anterior.
Cada 28 días por 6 ciclos de 5 días cada uno.

Suero/
volumen
S.F. EV, 30 min
0 Metoclopramida 2 amp, 20 mg 1-5
50 ml previo a Qt.
20 mg, 10 mg Oral, 30 min
0’ Metoclopramida 1-5 -----
cada 12 horas previo a Qt.
EV infusión
S.F o SG
2 Leucovorina 20 mg/m 2 / día 1a 5 1 hora antes del
100 ml
5 -FU
S.F. EV, infusión 60
Fluoruracilo
3 425 mg / m 2 /día ó SG5% minutos,
NO Refrigerar 1a5
250 ml proteger de la luz
En los pacientes de bajo riesgo el esquema 5FU – LV puede ser reemplazado por capecitabina (xeloda)
1200mg/m2 vía oral c/12 hrs durante 14 días, por 6 ciclos cada 28 días. Este esquema es equivalente en
estudios fase III, para cáncer de colon en adyuvancia etapa III, en relación a sobreviva global y sobrevida
libre de recurrencia, y en cáncer de colon metastático, en relación a tasa de respuestas, s obreviva global y
sobrevida libre de progresión. REF
Previo a cada ciclo de quimioterapia: evaluar control oncólogo médico, con hemograma.
Evaluación: Al tercer y sexto ciclo, evaluar control oncólogo médico, con hemograma, perfil bioquímico
completo y CEA.
C. Pacientes de alto riesgo: cualquier T, N2 (FOLFOX 4)
 Exámenes previos a cada ciclo de Qt:

 Hemograma
 Creatinina
 CEA
Todos los pacientes requerirán de catéter venoso central con o sin bolsillo subcutáneo. Mientras el
El 100% de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con oxaliplatino. Cama de observación
si se utiliza bomba de infusión continua programable ambulatoria, de lo contrario cama integral de
hospitalización por 2 días.
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. Durante el
curso de la neutropenia febril de alto riesgo será hospitalizado en sala de aislamiento y será tratado según el
Protocolo de Netropenia febril.
Todas las personas recibirán cuidados preventivos para mucositis oral.
404
QUIMIOTERAPIA
12 ciclos cada 28 días de dos días cada uno

Administració
Vía y tiempo
n Suero/
volumen
20 mg AMP,
Metoclopramida ó
luego 10 mg S.F. 30 min
0 Domperidona, 10 1-5
cada 12 horas, 50 ml previo a Qt. EV
mg CM
EV
200 mg/m 2 1y2 S.F o SG infusión corta
1 Leucovorina
/día 15 y 16 100ml 2 horas antes del
bolo 5 -FU
S.F. EV, infusión corta
1 Oxaliplatino 85 mg/m 2 /día 1 y 15 S.G. 5% 120 min
500 ml Vesicante
Fluoruracilo 400 mg/m 2 1y2
2 S.G. 5% 30 min
NO Refrigerar /día 15 y 16 250 ml Proteger LUZ
EV, 22 horas
S.F.
Fluoruracilo 600 mg/m 2 1y2 min, infusión
2’ S.G. 5%
NO Refrigerar /día 15 y 16 continua
250 ml
Proteger LUZ
El esquema FOLFOX puede ser reemplazado por XELOX en pacientes con cáncer colo -rectal etapa III alto
riesgo.
Esquema: Oxaliplatino: 130mg/m2 D1.en S.G. 5% 500 cc. 90 min.

Capecitabina: 1000mg/ m2/m2 v.o. c/12 hrs. durante 14 días.
Ciclo cada 21 días y por 6 ciclos. REF.
Previo a cada ciclo de quimioterapia: evaluar control oncólogo médico, con hemograma y creatinina.
Evaluación: Al tercer, sexto, noveno y doceavo ciclo, evaluar con control oncólogo médico, con hemograma,
perfil bioquímico completo y CEA.
ESTADIO: IV, CUALQUIER T, CUALQUIER N Y M1
COLON METASTASICO:
1.-QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN CÁNCER DE COLON METASTASICO HEPÁTICO
Indispensable: evaluación por comité oncológico (cirujano (hepático), oncólogo médico, químico farmacéutico,
enfermera, radiólogo y otros)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Metacrónico menos de 4 metástasis en 1 lóbulo hepático (si es sincrónico con metástasis única o
confluente a un segmento hepático derecho o a dos a izquierda, se podría hacer resección primaria
sin adición de quimioterapia).
 Tumor menor de 5 cm en 1 lóbulo hepático.
 Sin compromiso de hilio hepático
o Indispensable: Escáner hepático helicoidal para evaluar cirugía
405
 Sin hepatopatía previa

 Con o sin resección del Tu. Primario
 Volumen hepático residual post cirugía compatible con la vida( > 30% de hígado)
 PS < 1
 Exámenes de laboratorio: Hemograma Completo
Creatinina,
Perfil hepático
CEA (Normal)
Tratamiento de Quimioterapia: neoadyuvante 6 – 8 ciclos esquema FOLFOX 4
 Control con oncólogo médico

 Exámenes previos a cada ciclo de Qt:
 Hemograma
 Creatinina
 CEA
El 100% de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con oxaliplatino. Puede ser en c ama de
hospitalización transitoria se utiliza bomba de infusión continua programable ambulatoria, de lo
contrario cama integral de hospitalización por 2 días.
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. Durante el
curso de la neutropenia febril de alto riesgo será hospitalizado en sala de aislamiento y será tratado según el
Protocolo de Netropenia febril.
Todas las personas recibirán cuidados preventivos de mucositis oral.
Quimioterapia: 6 ciclos de FOLFOX 4

Suero/
volumen
Metoclopramida ó S.F. 30 min
0 2 amp 1-5
Domperidona 50 ml previo a Qt.
EV infusión
1y2 S.F o SG
1 leucovorina 200 mg/m 2 /día 2 horas antes del
15 y 16 100ml
bolo 5 -FU
2
1 Oxaliplatino 85 mg/m /día 1y 15 S.G. 5% 120 min
250 ml Vesicante
S.F. EV, bolo
Fluoruracilo 1y2
2 400 mg/m 2 /día S.G. 5% 30 min
NO Refrigerar 15 y 16
250 ml Proteger LUZ
EV, infusión
S.F.
Fluoruracilo 1y2 contínua
2’ 600 mg/m 2 /día S.G. 5%
NO Refrigerar 15 y 16 22 horas min
250 ml
Proteger LUZ
406
En etapa IV de cáncer colo rectal (primera línea de quimioterapia paliativa) el esquema XELOX es
igualmente equivalente a FOLFOX. evaluado en estudio fase III, es similar en cuanto a sobrevida
global, sobrevida libre de progresión y logra mayor resecabilidad de lesiones hepáticas. el perfil de
toxicidad es mejor y manejable.
Evaluación luego del tercer ciclo con:
Perfil Bioquímico completo y CEA

Escáner de la Tórax, Abdomen y Pélvis
Evaluación de respuesta para continuar los 3 – 4 ciclos restantes:
 Disminución de al menos 30% de la suma de los diámetros mayores de las lesiones medibles.
EVALUACIÓN COMITÉ ONCOLÓGICO CON CIRUJANOS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA:
 Cirugía (solo si es posible R0):

Si evaluado con escáner de Tórax, abdomen y pelvis, escáner helicoidal de hígado.
2.- CÁNCER DE COLON METASTASICO CON:
 Estado general PS/IK < a 2

 Diagnóstico histológico o citológico de la metástasis
 Función Cardiaca, hematológica, hepática y renal, en límites normales
 Sin proceso infeccioso activo
 Sin otro cáncer primario
QUIMIOTERAPIA

Suero/
volumen
0 2 amp 1-5
EV infusión
2 1y2 S.F o SG
1 leucovorina 200 mg/m /día 2 horas antes del
15 y 16 100ml
bolo 5 -FU
S.F. EV, bolo
Fluoruracilo 1y2
2 400 mg/m 2 /día S.G. 5% 30 min
NO Refrigerar 15 y 16
250 ml Proteger LUZ
EV, infusión
S.F.
Fluoruracilo 1y2 contínua
2’ 600 mg/m 2 /día S.G. 5%
NO Refrigerar 15 y 16 22 horas min
250 ml
Proteger LUZ
2
2 Oxaliplatino 85 mg/m /día 1y 15 S.G. 5% 120 min
250 ml Vesicante
Evaluación de respuesta al tercer ciclo con CEA y TAC de abdomen y pelvis. Si respuesta es completa o
parcial (reducción > a 50 % volumen tumoral), debe continuar con los tres ciclos restantes. Si en cambio, la
respuesta es estable o la reducción < a 50 % volumen tumoral, o hay progresión, debe suspender el
tratamiento con quimioterapia.
En cáncer colorectal etapa IV, con PS 0 -2, con contraindicación absoluta al uso de oxaliplatino, se podrá
plantear el uso de FOLFIRI, régimen que también ha sido aprobado para esta categoría de pacientes.
407
SEGUIMIENTO
Primer y segundo año Tercer al 5° año

Evaluación clínica Tres por año Dos por año
Rx Tórax Dos por año Uno por año
TAC de Abdomen Dos por año Uno por año
TAC de Pelvis Dos por año Uno por año
CEA Tres por año Uno por año
Colonoscopía sólo para E II y III 1 1 cada dos años
Fosfatasas Alcalinas Tres por año Uno por año
408
CANCER RECTAL 2007
A. ESTADIOS B2 - C
ETAPIFICACIÓN:
 Rectoscopia rígida
1. Radioquimioterapia preoperatoria y post operatoria

Radioterapia por 5 semanas continua.
 Exámenes previos a cada ciclo Qt:
 Hemograma
 Creatinina
 CEA
CIRUGÍA:
Considerar expertis del equipo quirúrgico de 30 cirugía laparoscópicas / año

Si ovarios normales no deben ser removidos
En tercio superior TAC pelvis Colonos copia
En Recto medio TAC pelvis Endosonografía.
En tercio inferior en lesiones RNM sólo en lesiones grandes
pequeñas no se requiere Comité oncológico
La resección abdominoperineal solo indicada cuando hay compromiso de esfínter.
QUIMIO NEOADYUVANTE EN INVESTIGACIÓN
Las personas pueden requerir cama de hospitalización transitoria si se utiliza bomba de infusión
contínua programable ambulatoria, de lo contrario cama integral de hospitalización por 5 días.
Todas las personas recibirán cuidados preventivos para mucositis oral.
Quimioterapia concomitante con Radioterapia SOLO la semana 1° y la 5°.

Radioterapia desde la semana 1° a la 5° semana
Administrac Vía y tiempo
ión Suero/
volumen
bloqueadores de
1 AMP 8 mg S.F. 30 min
0 los receptores 1-5
diaria por 5 días 50 ml previo a Qt.
(5-HT3)
Fluoruracilo 2
1 300 mg/m /día 1a5 S.G. 5% 30 min
NO Refrigerar 250 ml Proteger LUZ
ALTERNATIVA
EV, infusión
Fluoruracilo
1’ 225 mg / m 2 /día 1 a 25° día -------- contínua con
NO Refrigerar
bomba
409
Debe iniciarse entre la 4° y la 6° semana post cirugía
Quimioterapia post-operatoria 6 ciclos cada 28 días

Suero/
volumen
bloqueadores
de los S.F. 30 min
0 8 mg 1-5
receptores 50 ml previo a Qt.
(5-HT3)
Oral o EV infusión
2 S.F o SG
1 Leucovorina 20 mg/m / día 1a 5 1 hora antes del
100ml
5 -FU
2 S.F. EV, infusión 60
Fluoruracilo 425 mg / m
2 ó SG5% minutos, proteger de
NO Refrigerar /día 1a5
250 ml la luz
La QT concomitante con RT, no reemplaza a la QT adyuvante
CÁNCER DE RECTO METASTASICO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
 Estado general PS/IK < a 2

 Diagnóstico histológico o citológico de la metástasis
 Función Cardiaca, hematológica, hepática y renal, en límites normales
 Sin proceso infeccioso activo
 Sin otro cáncer primario
QUIMIOTERAPIA

Suero/
volumen
0 2 amp 1-5
EV infusión
200 mg/m 2 1y2 S.F o SG
1 leucovorina 2 horas antes del
/día 15y 16 100ml
bolo 5 -FU
S.F. EV, bolo
Fluoruracilo 400 mg/m 2 1y2
2 S.G. 5% 30 min
NO Refrigerar /día 15 y 16
250 ml Proteger LUZ
EV, infusión
2 S.F.
Fluoruracilo 600 mg/m 1y2 contínua
2’ S.G. 5%
NO Refrigerar /día 15 y 16 22 horas min
250 ml
Proteger LUZ
2 Oxaliplatino 85 mg/m 2 /día 1y 15 S.G. 5% 120 min
250 ml Vesicante
410
Evaluación de respuesta al tercer ciclo con CEA y TAC de abdomen y pel vis. Si respuesta es completa o
parcial (reducción > a 50 % volumen tumoral), debe continuar con los tres ciclos restantes. Si en cambio, la
respuesta es estable o la reducción < a 50 % volumen tumoral, o hay progresión, debe suspender el
tratamiento con quimioterapia.
SEGUIMIENTO
Primer y segundo año Tercer al 5° año

Evaluación clínica Tres por año Dos por año
Rx Tórax Dos por año Uno por año
TAC de Abdomen Dos por año Uno por año
TAC de pelvis Dos por año Uno por año
CEA Tres por año Uno por año
Fosfatasas Alcalinas Tres por año Uno por año
411
ANEXO 1
PROCESAMIENTO Y DIAGNOSTICO DE CANCER COLORECTAL
RECOMENDACIÓN:
Biopsiar toda lesión sospechosa.
En colonoscopía el n° recomendable a biopsiar es 7 ó más
PROCESAMIENTO
PROCEDIMIENTO:
1. Identificar los componentes de la pieza. Si no se reconoce lesión abri r la pieza a lo largo del borde
antimesentérico. Si se reconoce lesión, abrir por el área de mucosa sana.
2. Lavar el intestino. Pinchar la pieza extendida sobre una lámin a de corcho, de parafina o plumavit. Fijarlo
durante la noche, con la mucosa hacia la formalina.
3. Tomar dos fotografías o fotocopias donde se registrarán los cortes a usar.
4. Pintar los márgenes con tinta china.
5. Las secciones deben ser hechas en forma perpendicular a los pliegues de la mucosa.
DESCRIPCION MACROSCOPICA:
1.- Identificar tipo de resección, longitud y la circunferencia de cada uno de los componentes de la
pieza. Incluyendo el tamaño del mesenterio y del epiplón si está presente.
De la existencia de una lesión, presencia de estenosis, o de cualquiera dilatación proximal a la
lesión.
2.- Características del tumor:
 Localización.
 Tamaño: dos ejes (largo y ancho), el espesor y profundidad de la invasión.
 Forma: Incipientes y para los avanzados se utilizará la clasificación de Borrmann.
 Diámetro luminal mínimo en el sitio de la lesión.
 Distancia del tumor a los bordes quirúrgicos.
 En caso de recto en que el tumor no este cubierto por serosa, debe consignarse la
distancia entre la mayor invasión del tumor al borde de sección. Y en el margen de colon
que penetra al mesenterio. (Margen Radial).
3.- Describir la presencia de perforación, induración de la grasa, exudado purulento, adhesión a
otras superficies serosas.
4.- Apariencia de la mucosa, presencia de otras lesiones y pared normal.
5.- Disección de ganglios linfáticos.
SECCIONES HISTOLOGICAS:
TUMOR: A lo menos 4 secciones o más a través de la pared, incluyendo la zona más profunda de invasión,
en caso de recto, pintar con tinta china borde de sección en tejido adiposo perirrectal e incluir un corte
representativo del margen radial, además cortes de borde tumoral, mucosa adyacente y cualquier órgano
contiguo comprometido.
 Secciones representativas de otras lesiones.
 Secciones de mucosa no neoplásicas: 2 cortes. Si existen pólipos incluir todos los mayores de 2 cm.
 Secciones del borde proximal y distal.
 Apéndice cecal si está presente.
 Ileon y válvula ileocecal si está presente.
 Sección de la ligadura vascular.
 Todos los ganglios linfáticos deben ser estudiados. Se consideran cercanos al tumor, los que se
encuentran a menos de 5 cm. del tumor. Y alejados los que se encuentran a más de 5 cm.
412
INFORME
DIAGNOSTICO FINAL:
DEBE CONSIGNARSE:
1. Tipo de cirugía: Colectomía parcial (derecha o izquierda). Recto.
2. Tipo de cáncer: avanzado o incipiente, ulcerado o no.
3. Ubicación: Colon o recto.
4. Tipo Macroscópico: Borrmann o incipiente.
5. Tipo Histológico.
6. Tipo de borde (infiltrante o expansivo)
7. Profundidad de la invasión
8. Volumen tumoral.
9. Invasión de vasos linfáticos, sanguíneos y neural.
10. Márgenes quirúrgicos: proximal, distal y radial en caso de tumor no cubierto por serosa.
11. Otros hallazgos en el resto de la pieza.
12. Disección ganglionar: Cantidad de ganglios, número de ganglios comprometidos. Informar si hay
compromiso de cápsula y/o tejido adiposo periganglionar. Identificar compromiso de ganglios cercanos y
alejados del tumor. Consignar por separado si existen depósitos tumorales en grasa pericolónica, que no
tengan arquitectura de ganglio linfático, su número y tamaño.
13. Informar otros órganos que se hayan mandado a estudio.
14. Informar clasificación para etapificación: pTNM.
Dra. Wanda Fernández Maza.

Dra. Eva Nilsen.
Dra. Elsa Olave.
Dra. Paulina Peñaloza M.
Dr. Raúl Pisano Onetto.
413
BIBLIOGRAFIA
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2. Dra. Miriam Chávez Médico Oncólogo, Jefe Servicio Oncología 1998 – 2001 Hospital Barros Luco – Trudeau,
autor de la actualización del protocolo.
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6. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: An evaluation of the carcinoembryonic antigen (CEA) test for
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947,1993.
7. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, et al.: Follow -up of patients w ith colorectal cancer: a meta -analysis. Annals
of Surgery 219(2): 174-182, 1994.
8. Lautenbach E, Forde KA, Neugut AI: Benefits of colonoscopic surveillance after curative resection of colorectal
cancer. Annals of Surgery 220(2): 206-211, 1994.
9. Khoury DA, Opelka FG, Beck DE, et al.: Colon surveillance after colorectal cancer surgery. Diseases of the Colon
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11. Rosen M, Chan L, Beart RW, et al.: Follow -up of colorectal cancer: a meta-analysis. Diseases of the Colon and
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American Society of Clinical Oncology 10: A-403, 134, 1991.
13. Gastrointestinal Tumor Study Group: Radiation therapy and fluorouracil w ith or without semustine for the treatment
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416
CANCER ANAL 2007
(Los aspectos quirúrgicos están en proceso
con la Sociedad Chilena de Coloproctología)
Dra. Berta Cerda
Encargada de protocolo
Actualización 2002
Oncólogo Médico
III Jornada Nacional PANDA 1999
I. ANTECEDENTES
La incidencia del cáncer anal (en USA), constituye un 2,5–3 % de todos los tumores del tracto gastrointestinal.
En Chile, no se dispone de tasa de incidencia. El tipo histológico más frecuente es el cáncer epidermoide
(47%), luego el cloacogénico (27%), adenocarcinoma (15%) y otros. En las dos últimas décadas ha habido un
progreso significativo en el manejo de esta enfermedad. El tratamiento combinado de radio-quimioterapia ha
reemplazado a la resección abdomino-perineal (rap), como tratamiento estándar de la enfermedad,
obteniendo resultados similares o superiores a la cirugía con morbilidad aceptable y con preservación del
esfínter anal. La mayoría de los esquemas de tratamiento son basados en lo publicado por Nigro y
colaboradores (1). Trabajos con diferentes esquemas, variaciones del esquema de Nigro original, han
publicado resultados similares, con control local de 60-97 % y una sobrevida de 70-90 % a 5 años.
IDENTIFICACIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS DE CA. COLORECTAL
NIVEL SECUNDARIO
CIRUJANO, COLOPROCTÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO
CIRUGIA – ANATOMÍA PATOLÓGICA
COMITÉ ONCOLÓGICO
CENTROS PANDA
417
II. OBJETIVOS
Contribuir a la pesquisa de casos en estadios tempranos.
Tratar con cirugía, radio-quimioterapia como tratamiento primario a todos los pacientes con diagnóstico
histológico de carcinoma epidermoide y cloacogénico anal.
Contribuir a mejorar la calidad de vida y sobrevida de los casos tratados.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con diagnóstico histológico (biopsia incisional), de cáncer anal epidermoide y/o
cloacogénico.
 ECOG 0 -2
 EDAD < 75 años
 Estudio de extensión incluyendo radiografía de tórax, tac de abdomen y pelvis que sea negativa
para metástasis a distancia (MO).
 Tenga función hepática y renal normal sin trastornos metabólicos severos.
 ECG.
 Evaluación odontológica.
 Se utiliza la clasificación de la American Joint Committee on Cancer (TNM tabla 1) y se incluyen
estadíos I-II-III A - III B.
 Los pacientes en etapa 0 van a resección quirúrgica local.
 HIV (+), siempre que el paciente esté en tratamiento triasociado y tenga recuento de CD4 >400
células/ml.
ESTUDIO DE ETAPIFICACIÓN
 Exámenes de laboratorio complementarios:

 Hemograma, VHS,
 Perfil Bioquímico Completo:
(Deshidrogenasa láctica (LDH),
Fosfatasas Alcalina,
Transaminas as oxaloacética (GOT y Prúvica (GPT),
Bilirrubina total y directa,
Glicemia,
Creatinina,
Albúmina, Proteínas)
 Antígeno carcino embrionario (CEA)
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE ETAPIFICACIÓN
 Rx de Tórax, si resultado es sospechoso, TAC de Tórax.

 TAC de Abdomen
 TAC Pelvis
 Evaluación ginecológica en caso necesario.
TN M SIGNIFICADO
ESTADIO
0 TIS, NO, MO. carcinoma in situ
I T 1, NO, MO Ca. < de 2 cm., sin compromiso ganglionar ni a distancia.
II T 2- T 3, NO MO. Ca. >de 2 cm., sin compromiso ganglionar ni a distancia.
III A T 1-T3, N 1 MO. Ca. compromete linfonodos perirectales u órganos
T 4, NO, MO. adyacentes.
III B T 4, N 1, NO.MO Ca. se extiende a los linfonodos iliacos internos y/o
Cualquier T, N 2-N3, inguinales (unilateral o bilateral) o extensión a órganos
MO adyacentes y linfonodos perirectales.
IV Cualquier T 0 N, M 1 extensión a órganos a distancia
418
III. TRATAMIENTO:
Todas las personas deben ser evaluadas por Comité oncológico local.
CIRUGIA:
Exámenes pre operatorios convencionales:
Clasificación sanguínea
ECG
Consentimiento informado
ANATOMÍA PATOLÓGICA:
RADIOTERAPIA
4.500 cGy en 5 semanas, más sobreimpresión 800 cGy.
En casos seleccionados, se puede efectuar sobreimpresión con radioterapia intracavitaria. Con

aprobación del Comité oncológico local.
QUIMIOTERAPIA
Ciclo de 4 días la 1° y 5° semana, ambas con Rt externa simultánea.

Entre la 1° y la 5° semana se continuará con radioterapia exclusiva.

Suero/
volumen
bloqueadores de los
8 mg , junto con 4 S.F. 30 min
0 receptores 1, 2
mg betametasona 50 ml previo a Qt.
(5-HT3)
EV infusión
60 min
S.F.
Vesicante
2 100 ml
1 Mitomicina * 10 mg/m /día 1 Puede ocurrir
(Inestable
extravasación a
en SG5%)
distancia.
Proteger de la luz
S.F. ó
Fluoruracilo IV, infusión continua
2 1000 mg / m 2 /día S.G. 5%
NO Refrigerar 1 al 4 proteger de la luz
1000 ml
Desde el día
Factor de
3 1 amp subct 25 hasta el 30°
crecimiento
día
Neutropenia febril 1 período todos los
4
de alto riesgo leve pacientes tratados
Alimentación cocida, sin fibras
Líquidos cocidos, igual o superior a 2 libros día
Vigilar sitio de administración de quimioterapia, lavado abundante de vena post mitomicina.
Control semanal de hemograma
 En tumores mayores de 5 cm. Se evaluará la administración de la dosis de Mitomicina en 5°

semana. Evaluación en Comité Oncológico Central, PANDA.
El 100 % de los pacientes se hospitaliza durante el tratamiento con quimioterapia.

Todos los pacientes requerirán de catéter venoso central con o sin bolsillo subcutáneo. Mientras el paciente
esté hospitalizado, se efectuará curación diaria.
419
El 50% de los pacientes, post quimioterapia puede presentar neutropenia febril de alto riesgo. La mielo
supresión ocurre tardíamente 4 a 8 semanas post administración de Mitomicina.
Durante el curso de la neutropenia febril de alto riesgo será hospitalizado en sala de aislamiento y será tratado
según el Protocolo de Netropenia febril.
Todas las personas recibirán tratamiento para la prevención y tratamiento de la Mucositis oral.
La evaluación del tratamiento (anoscopía), se debe realizar a la 10° semana de terminado el tratamiento de
quimioradioterapia:
1. Si clínicamente hay RC (respuesta completa), procede seguimiento.
2. Si clínicamente persiste la lesión se realiza biopsia incisional, y si ésta es negativa, continúa en

seguimiento cada tres meses.
3. Si la biopsia de la lesión persis tente es (+), el paciente va a rescate quirúrgico.
IV. SEGUIMIENTO
Hemograma
Evaluación clínica con Perfil
El primer año Cada completo TAC de Pelvis,
oncólogo médico, cada tres bioquímico y
tres meses cada tres 1° al año.
meses CEA. 1 al año
meses
Perfil
Evaluación clínica con Hemograma
bioquímico y 1° rectoscopia
Desde el 2° al 5 ° año oncólogo médico, cada 6 completo al
CEA, 1° al anual
meses año año.
Evaluación clínica con
Desde el 5 ° año en oncólogo médico, 1 vez cada CEA, 1° al 1° rectoscopia
______
adelante año con resultado de año. anual.
rectoscopía.
420
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421
TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 115,116,117
2007
(Protocolo en estudio)
Dr. Luis Villanueva
Oncólogo médico
I. DEFINICIÓN
Son un grupo heterogéneo de lesiones que varían desde la benignidad, tumores de lento crecimiento (que se
encuentran accidentalmente) hasta tumores malignos de rápido crecimiento que causan la muerte dentro de
meses.
Los tumores del sistema nervioso central son lesiones expan sivas, que pueden afectar la cavidad craneana, el
canal raquídeo y/o el cerebro y la médula espinal propiamente tal, produciendo compresión de estructuras
nerviosas en forma progresiva, con lesión secundaria de éstas y que para su tratamiento se requiere b iopsia,
extirpación quirúrgica, y/o tratamiento radioterápico y/o quimioterápico complementario.
EPIDIEMIOLOGÍA
El tumor intracraneal más común es la metástasis cerebral 118. En el año 2003 el número de nuevos
pacientes con metástasis cerebrales en Estados Unidos fue 130.000 a 200.000 basado en el 10-15 % de
incidencia dentro del total esperado de todos los nuevos cánceres diagnosticados que fueron 1.33 millones.
En comparación, los tumores primarios del Sistema Nervioso Central (SNC) en 2002 fueron 39.550 nuevos
casos.
Las metástasis cerebrales119 más frecuentes derivan de tumores pulmonares, seguido por mama,
melanoma, renal y colorrectal.
Cualquier tipo de cáncer primario puede metastizar al cerebro incluyendo enfermedades hematológicas
malignas (Leucemia y linfomas) carcinoma y raramente cáncer de próstata.
El melanoma es el tumor que con mayor probabilidad metastiza a cerebro. Basado en hallazgos de autopsia
40 a 60 % de pacientes con melanomas desarrollaran metástasis cerebrales. La ma yoría de las
metástasis cerebrales principalmente del melanoma, son múltiples, aunque existe el caso del cáncer renal el
cual generalmente metastiza al cerebro con una lesión única.
La incidencia de las metástasis cerebrales al igual que los tumore s primarios esta aumentando esto se debe
a una mayor capacidad en la sensibilidad de las modalidades imagenológicas como tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RNM).
115
NCCN: Parctice Guidelines in oncology- versión 2-2006 Central Nervous Cancer.
116
J.C. Tonn, M. Westphal, J.T. Rutka, S.A. Grossman Editors. Neuro-Oncology of CNS Tumors, ed. Springer, 499-506.
2006
117
Hagop M. Kantarjian, Robert A. Wolff, Charles A. Koller.MD Anderson, Manual of Medical Oncology.
118
Wen PY, Black PM, Loeffler JS: Treatment of metastatic cancer. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.:
Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp 2655-70.
119
Patchell RA: The management of brain metastases. Cancer Treat Rev 29 (6): 533-40, 2003.Â
422
TUMOR PRIMARIOS CEREBRALES
Datos extraídos del SEER (Surveiillance, epidemiology and end Results) demuestran que la incidencia de
tumores primarios de Sistema Nervioso Central es entre 2 -19 x 100.000 habitantes en USA.
Desde el nacimiento hasta 4 años la incidencia es de 3,1 x 100.000 personas y luego baja hasta su nadir 1,8
x 100.000 habitantes entre 15 y 24 años luego se eleva nuevamente hasta llegar a un plateau a los 65 años
con incidencia de 18 x 100.000 habitantes con una prevalencia de 130,8 x 100.000 habitantes.
Los gliomas son los tumores más frecuentes e incluyen todos los grados de astrocitoma oligodendroglioma y
ependimoma, combinados esas histologías corresponden a más del 40 % de todos los tumores cerebrales
primarios.
Aunque es poco común el linfoma primario del SNC ha incrementado su incidencia debido a la infección por
VIH, inmunodeprimidos, historia de enfermedad autoinmune y cáncer.
TABLA FRECUENCIA DE TUMOR SISTEMA NERVIOSO CENTRAL PRIMARIOS
Tumores CerebralesPrimarios
Tumor vaina nerviosa
7%
Craneofaringeoma Linfoma
1% 3%
Pituitaria
7% Otros
12%
Glioblastoma
Meningeoma 23%
27%
Astrocitoma
Anaplástico
4%
Embrionario incl Otros Astrocitomas
meduloblastomas 8%
2%
Oligodendroglioma
Ependimomas anaplástico
2% 1%
Oligodendroglioma
3%
Aproximadamente el 15 % de todos los tumores del sistema Nervioso Central derivan de la medula espinal
donde la distribución del tumor es distinta a la del cerebro.
Tumores que derivan de los cordones espinales y raíces nerviosas constituyen el 50 a 80 %,

Schwannomas120 y meningeomas121 son los más comunes seguidos por ependimomas. Los gliomas son
poco comunes.
120
Woodruff JM, Kourea HP, Louis DN, et al.: Schw annoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 164-6
423
TABLA FRECUENCIA TUMORES ESPINALES PRIMARIOS
Tumores Espinales Primarios
Otros
Gliomas 6%
Schaw nnoma
2%
Astrocitoma 23%
11% Schawnnoma
Meningeoma
Ependimoma
Ependimoma Astrocitoma
15%
Meningeoma Gliomas
43%
Otros
FACTORES ETIOLOGICOS
La radiación ionizante terapéutica esta fuertemente relacionada a la gliomagénesis niños con Leucemia
linfoblástica aguda que recibieron irradiación profiláctica cerebral tiene 27 veces más de riesgo de
desarrollar tumores cerebrales.
También se ha visto en sujetos irradiados a sus pituitarias incluso en baja dosis para tratar gusanos del
cuero cabelludo?, lo cual aumenta la probabilidad de desarrollar tumores de las vainas nerviosas,
meningiomas y gliomas.
Ningún agente químico ha sido claramente relacionado con los tumores del SNC pero existirían
correlaciones positivas aunque no claramente probadas con ocupaciones que involucran la exposición a
goma sintética, vinil y derivados de petróleo. Fumar no está relacionado a un aumento de la incidencia .
Componentes N- nitroso son neurocarcinogénicos en animales.
Varios estudios caso control y cohortes han fallado para establecer una relación entre la exposición a los
teléfonos celulares y tumores cerebrales.
La exposición viral también se sospecha que está relacionada al desarrollo de estos tumores, además del
VIH relacionado a los linfomas primarios del SNC. El gran antígeno T del virus simio 40 (SV 40) es capaz
de inactivar el gen p 53 lo cual podría favorecer la gliomagénesis este antígeno ha sido aislado de tumores
del SNC, sin em bargo en la contaminación de la vacuna de la polio entre 1955 y 1963 con SV 40, no se
demostró un aumento en la incidencia de la enfermedad.
Existen varios síndromes hereditarios relacionados a este tipo de tumores como la neuro fibromatosis tipo I
(NF) que muestra en gliomas cerebrales y del nervio óptico. También relacionado leucemia y
feocromocitoma. NF II esta asociada a schwannomas, tumores vestibulares bilaterales, meningioma, glioma.
El síndrome Ly Fraumeni incluye glioma, meduloblas toma como también sarcoma, cáncer de mama,
121
Louis DN, Scheithauer BW, Budka H, et al.: Meningiomas. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, 176-84.
424
leucemia y cáncer aderenocortical. El síndrome de Turcot relacionado a múltiples pólipos del tracto
gastrointestinal como a gliomas y meduloblastomas.
Los meningeomas y Schwannomas son más comunes en muj eres, mientras que los gliomas y
meduloblastomas en hombres. Meningeomas son más comunes en africanos -americanos y gliomas y
meduloblastomas en blancos.
CLASIFICACION
La clasificación es complicada por los distintos tipos celulares que constituyen los tumores de SNC.
Los tumores del SNC se dividen en los tumores que derivan de las células gliale 122s, células neuronales y
células que rodean y aíslan el SNC y que forman estructuras anatómicas especializadas.
Las células gliales que dan tumores específicos son astrocitos (astrocitoma)123, oligodendrocito
(oligodendroglioma)124, células ependimares (ependimomas)) y células neuronales identificados como
precursores de tumores específicos, incluyen: células granulares externas cerebelosas (medu loblastoma) y
neuroblastos (Tumor Neuroectodérmico Primitivo o PNET).
La transformación de neuroblasto en la corteza conduce a PNET, su transformación en la retina a

retinoblastoma, y en la glándula pineal a pineoblastoma. La transformación de células que recubren el
SNC causa meningiomas (derivado de células aracnoidales) y schwannomas (derivados de células de
schwann). De la Glándula pituitaria podemos tener adenomas pituitarios , glándula pineal (pineocitomas),
remanentes del notocordon (cordomas).
El método de la OMS125 incorpora e interrelaciona morfología, citogenética, genética molecular y marcadores

inmunológicos en un intento por formular una clasificación celular que se aplique universalmente y que sea
válida desde el punto de vista del pronóstico. La clasificación por grados de la OMS, para los tumores del SNC
establece una escala para determinar la malignidad según las características histológicas del tumor 126. Los
grados histológicos son los siguientes:
El grado I de la OMS incluye lesiones de bajo potencial proliferativo, naturaleza frecuentemente discreta y
posibilidad de curación al cabo de la resección quirúrgica sola.
El grado II de la OMS incluye lesiones que por lo general son infiltradoras y de baja utilidad mitótica per o que
recurren. Algunos tipos de tumores tienden a avanzar a grados más altos de malignidad.
El grado III de la OMS incluye lesiones de malignidad histológica probada en general en forma de actividad
mitótica, capacidad de infiltración claramente expresada y anaplasia.
El grado IV de la OMS incluye lesiones que presentan actividad mitótica propensas a la necrosis y, en general,
asociadas con evolución prequirúrgica y postquirúrgica rápida de la enfermedad.
El pronóstico de un tumor cerebral va a depender de distintas variables, siendo la más importante su

clasificación histológica. Otros aspectos a considerar son: la localización, edad, la condición neurológica al
momento de la consulta, el tiempo de evolución clínica y la extensión de la resección.
122
Kleihues P, Burger PC, Collins VP, et al.: Glioblastoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 29-39.
123
Kleihues P, Davis RL, Coons SW, et al.: Anaplastic astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and
Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 27-8
124
Reifenberger G, Kros JM, Burger PC, et al.: Oligodendroglioma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and
Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 56-61
125
Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer, 2000.
126
Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW: The new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol 3 (3): 255-68,
1993.Â [PUBMED Abstract]
425
CLASIFICACION DE LA OMS DE LOS TUMORES CEREBRALES

GRADO I
Astrocitoma Pilocítico Meningeoma.
OMS
Ependimoma Mixopapilar. Craneofaringeoma.
Subependimoma.
GRADO II
Astrocitoma difuso Ependimoma
OMS Xantoastrocitoma pleomórfico Pineocitoma
Oligodendroglioma Meningeoma Atípico
Oligoastrocitoma.
GRADO III
Astrocitoma Anaplástico. Oligoastrocitoma anaplástico.
OMS
Oligodendroglioma anaplástico. Ependimoma anaplástico.
Meningeoma anaplástico.
GRADO IV
OMS Glioblastoma Pineoblastoma.
Gliosarcoma Meduloblastoma.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los tumores cerebrales generalmente se presentan con convulsiones, cefalea o déficit neurológico.
Los tumores de alto grado típicamente se presentan con cefalea, lo cual refleja un aumento de la presión
intracraneal y signos neurológicos focales tales como paresia o afasias.
Los tumores de bajo grado frecuentemente se presentan con convulsiones mientras que los tumores de lento
crecimiento como meningeomas pueden ser clínicamente silente y s on diagnosticados incidentalmente. El 6
% de convulsiones de reciente diagnóstico corresponden a tumores cerebrales y de ellos el 50 % son
supratentotoriales.
Los tumores frontales producen cambios en personalidad, pérdida de iniciativa, abulia Tambié n puede
comprometer el cortex motor y producen paresia contralaterales, afasia de expresión. Si son bifrontales
causan perdida de memoria labilidad emocional, incontinencia urinaria y franca demencia.
Los síndromes temporales varían desde síntomas sól o detectables por test específico hasta francos
desordenes de memoria. Puede existir cuadrantopsia superior homónima, comportamiento anormal,
desorientación espacial, disnomia, etc.
A nivel parietal se afectan las funciones sensoriales y de percepción más que las motoras tales como
esteroagnosis, hemianestesia, inatención visual. Los tumores del lóbulo parietal no dominante causaron
negligencia contralateral anosognasia y apraxia para vestirse, el lóbulo dominante produce alexia, disgrafia y
ciertos tipos de apraxia.
Los tumores de lóbulo occipital producen hemianopsia homonima contralateral o alteraciones visuales
complejas, el compromiso bilateral produce ceguera.
La desconexiones blancas del cuerpo calloso son raras, la interrupción de la parte anterior puede conducir a
fallas de la mano izquierda para llevar a cabo ordenes habladas. Lesiones en la parte posterior cusan
problemas para leer o nombrar colores.
Tumores talámicos pueden conducir a hidrocefalia, a síndromes motores o sensitivos, desordenes de “dolor”
talámico o síndrome motores por compromiso de ganglios basales.
Un tumor en el tronco encefálico puede producir compromiso de nervios craneanos, compromiso de los
tractos nerviosos con hemiplejia, ataxia limbica unilateral, paraplejia, síndrome hemisensitivo.
Los tumores medulares pueden tomar un curso fulminante, incluyen déficit nervios craneanos VII, IX, y X
disfagia y disartria, compromiso cardiaco y respiratorio (centros).
Un tumor cerebeloso tienen presentaciones según su ubicación, si son de la linea media dan ataxia de tronco
y “Gaut”, si son lesiones hemisféricas laterales conducen a ataxia apendicular unilateral usualmente peor en
una extremidad.
426
MANEJO DE LESIÓN SOSPECHOSA
El descubrimiento de una lesión cerebral debería ser prontamente diferido a un neurocirujano para considerar
una biopsia o resección.
El manejo de los tumores del SNC depende crucialmente de la anatomía patológica por eso es importante
revisar las placas de la muestra para obtener una segunda opinión médica, dada por un especializado
neuropatólogo.
Las biopsias deben ser de adecuada calidad y ser representativa de la totalidad del tumor. Los tumores
gliales primarios cerebrales se gradúan de acuerdo a la porción más maligna del tumor, así una lesión en que
predominan un astrocitoma grado III y que tiene pocas regiones que encuentran criterios para astrocitoma
grado IV, debe ser definido como éste último.
Típicamente las zonas más malignas corresponden a las áreas de mayor contra ste, la biopsia debe ser
guiada por RNM espectroscópica o imágenes por PET. Si se sospecha que un paciente tiene linfoma del
SNC, el uso de corticoides debe ser evitado, ya que la enfermedad es muy sensible a los esteroides durante
la presentación inicial y en estas circunstancias pueden obtenerse biopsia no diagnostica.
Los pacientes también pueden presentar lesiones centrales profundas que involucren el tronco encefálico o el
tálamo, esos casos deben ser referidos a un neurocirujano especializado pa ra evaluar una biopsia abierta,
resección o biopsia por estereotactica.
Los pacientes con lesiones supratentoriales 127 se les debe entregar anticonvulsionantes antes cirugía con
anestesia local y así disminuir el riesgo de convulsiones durante la intervención, en el caso de utilizar
anestesia general la mayoría de los cirujanos prescriben anticonvulcionante en post operatorio. Los
corticoides, usualmente dexametasona, deben ser entregados a menos que se trate de un linfoma, para
reducir el edema cerebral y minimizar la injuria cerebral.
II. DIAGNÓSTICO
NEUROIMAGENES
Sin duda son la fuente más importante para el diagnostico, pues permiten precisar el sitio anatómico, medir el
tumor residual luego de alguna terapia, etc.
Tenemos por un lado TC cerebro y por otro RNM. Esta última es superior debido a que tiene una alta tasa de
sensibilidad para alteraciones patológicas y una gran resolución anatómica, así por ejemplo hemorragias
subagudas son isodensas y difícil de evaluar por TC cerebro mientras que con RNM producen una señal
luminosa tanto T1 y T2.
Los tumores logran su contraste al romper la barrera hematoencefálica (BHE) por lo tanto el contraste
debiera ser de rutina para las imágenes cerebrales.
Los tumores de bajo grado son isodenso por lo tanto es difícil detectarlos al TC, mientras que el scanRNM
es más sensitivo para esas lesiones.
Existen nuevas técnicas para RNM tales como resonancia magnética espectroscópica (RMS), RNM contraste
dinámico, RNM difusión perfusión y RNM funcional.
La Resonancia magnética espectroscópica demuestra la distribución regional de sustancias químicas

asociada al metabolismo tumoral y así distinguen células tumorales de necrosis o efecto del tratamiento.
RNM contraste dinámico mide la cantidad de ingreso del agente contraste (gadodolinium) dentro de la lesión,
un lento ingreso habla más bien de injuria y un rápido ingreso de tumor maligno.
La RNM por difusión permite demostrar imágenes con difusión de agua restrictiva o libre que permite
diferenciar el efecto de radioterapia del tumor.
127
Rorke LB, Hart MN, McLendon RE: Supratentorial primitive neuroectodermal tumour (PNET). In: Kleihues P, Cavenee
WK, eds.: Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer, 2000, pp 141-4.
427
RNM funcional explora pequeños cambios localizados en el flujo sanguíneo que ocurren en el centro durante
la actividad neurológica, esto ayudaría a conservar mejor estas áreas al momento de alguna intervención.
En la evaluación de las lesiones espinales intra y extremidades la RNM es la modalidad preferida otorgando
visualización del contorno del cordón espinal y de la mayoria de los tumores intrínsicos como también facilita
el diagnostico de diseminación leptomeningea.
OTROS ESTUDIOS
 Valoración por endocrinólogo

 Test campo visual.
 Potenciales evocados visuales
 Audiometría
 EEG
 LCR debería ser realizado sólo después de tener estudio por imágenes.
Sirve en tumores que se diseminan por vía LCR tales como medulo blastoma, ependimomas, carcinoma
plexos coroideo, tumores pineales embrionarios y de la región supraselar, es importante realizar marcadores
especiales como BHCG y AFP. Altas concentraciones de proteínas con glucosa normal y citológico normal
son visto en tumores de la base del cráneo tales como neurinoma acústico y tumores de cordones espinales
que obstruyen el espacio subaracnoideo y producen éctasis del LCR en el saco lumbar caudal.
Los factores de pronóstico más significativos en estos pacientes s on:
1. Histología
2. La localización y tamaño del tumor
3. El grado de la resección quirúrgica
4. Condición neurológica en el momento de la consulta
5. Condición neurológica post cirugía
6. Edad
7. Condiciones médicas asociadas
MANEJO INICIAL DE LOS TUMORES CEREBRALES

 RNM contrastada o RNM espectroscopica que puede ser útil en tumores que no se contrasta.
 Referir a neurocirujano para resección versus biopsia.
 Confirmación de patología con segunda opinión.
 RMN postoperatoria tomada dentro de 3 días después de la cirugía.
ETAPIFICACION POR TIPO DE TUMOR

 Astrocitoma, oligodendroglioma, astrocitoma anaplastico.
 Oligodendroglioma anaplástico, glioblastoma.
RNM cerebral (con o sin contraste).
RNM espinal (con o sin contraste) sólo si el paciente es sintomático.
 Linfoma primario del SNC.
RNM cerebro y médula (con o sin contraste).
Punción lumbar.
Evaluación oftalmológica.
TC tórax/abdomen/pelvis.
428
FLUJOGRAMA 128
NIVEL PRIMARIO-SECUNDARIO: SOSPECHA CLINICA

DE TUMOR DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
DERIVACION URGENCIA: DERIVACION A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN
Hipertensión Endocraneana SOLICITUD DE ESTUDIO:

Status convulsivo IMAGENOLÓGICO-HORMONALES-
Apoplejia Hipofisiaria OFTALMOLOGICO
Pérdida visual aguda
CONFIRMACION
POR ANTECEDENTES CLÍNICOS E
IMAGENOLÓGICOS DERIVA A
NEUROCIRUJANO
NIVEL TERCIARIO
NEUROCIRUJANO COMPLETA ESTUDIO
NIVEL TERCIARIO
COMITÉ MULTIDISCIPLINARIO
NEUROCIRUGÍA INTERVENCIÓN
NO CIRUGÍA CIRUGÍA CASOS EXCEPCION
RADIOTERAPIA
SEGUIMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
RESECCION PARCIAL O RECIDIVA - RESECCION TOTAL

RECURRENCIA
SEGUIMIENTO
REHABILITACION
128
Guía Clínica Tratamiento Quirúrgico de los Tumores Primarios del SNC en personas de 15 y más años . Santiago:
Minsal, 2007
429
III. TRATAMIENTO
CIRUGIA
La resección quirúrgica sigue siendo la m ejor opción de tratamiento para la mayoría de las personas con este
tipo de tumores.
El objetivo de la cirugía es la resección completa del tumor sin aumentar el daño neurológico. Para esto, se
recomienda un trabajo multidisciplinario con protocolos estab lecidos.
RADIOTERAPIA
La mayoría de los tumores cerebrales (de bajo o alto grado) se infiltran dentro del tejido cerebral normal
muchas veces varios centímetros más allá de la lesión primaria.
La Radioterapia otorgada a esas lesiones debe incluir el tumor primario, el edema que lo rodea, y un margen
del cerebro normal.
Las reacciones adversas asociada a la irradiación craneana se clasifican en aguda (ocurren durante o en
corto tiempo después de finalizada la Radioterapia), a corto plazo (pocas seman as a 4 meses después de
Radioterapia) y a largo plazo (varios meses a años).
Injurias por radiación a largo plazo son los mas serias y varían desde cambios en la sustancia blanca
asintomáticos a una necrosis fatal. Se deben a daño del endotelio vascular o efectos directos sobre células
oligodendroglias. Se puede presentar en forma focal o difusa y la presentación clínica dependerá de sitio
anatómico involucrado.
Compromiso focales se pueden ver por hipodensidades focales o masas realzadas por contraste con edema
vasogenico alrededor.
El compromiso difuso se observa después de irradiaciones de grandes volúmenes o irradiación cerebral total.
Se observa como una hipodensidad difusa de la sustancia blanca frecuentemente acompañada por una masa
reforzada focal mientras que RNM en fase T2 muestra una hiperintensidad difusa periventricular de la
sustancia blanca. La atrofia cerebral cortical asociada a este daño difuso ocurre entre 17 -39%. También
ocurre agrandamiento de los surcos cerebrales y ventriculares , por otro lado son incomunes las vasculapatías
veno-oclusivas, formación de neovasos y neoplasias secundarias.
La tolerancia del cerebro depende del tamaño de la dosis por fracción, tiempo de tratamiento, volumen de
cerebro irradiado, factores del huesped y terapias adyuvantes. La probabilidad de injurias se incrementan con
grandes dosis diarias (2,2 Gy /fracción) y dosis en exceso de 60 Gy entegrado en 30 fracciones sobre
aproximadamente 6 semanas.
Aproximadamente 4-9 % de pacientes tratados a 50-60 Gy con Radioterapia fraccionado convencional
desarrollaron clínicamente necrosis focal, pero esta forma de injuria puede ser encontrado 10 -22 % de las
autopsias. Otro estudio de pacientes que recibieron irradiación para tumores primarios del cerebro a l menos
de 45 Gy en fracciones diarias de 1,8 a 2,0 Gy presentaron 5 % necrosis cerebral. Los corticoides pueden
mejorar o estabilizar los síntomas neurológicos, también se puede utilizar resección de la zona
comprometida. La anticoagulación y camara de oxigeno hiperbárico pueden sugerirse en caso en que la
cirugía no es posible. La irradiación craneal puede conducir a deterioro intelectual.
Pacientes irradiados con campos parciales tiene una superior función de memoria que los tratados con
irradiación cerebral total. El temprano regreso al trabajo después del tratamiento puede conducir a mejorar
la función neuropsicológica.
La Radioterapia puede causar disfunción hipotalamo -hipofisiario y la incidencia y grado de la supresión
hormonal parece ser dosis relativa. Déficit de hormona de crecimiento se ve con dosis tan bajas como 18
Gy, déficit a gonadotrofina, TSH, adrenocorticotropinas, hiperprolactinemia puede ser vista con dosis que
exceden los 40 Gy.
La tolerancia del cordón espinal. La mielopatía puede presentarse como una reacción retardada temprana
transitoria o más ominonosa una reacción retardada tardía.
La mielopatia por radiación transitoria se manifiesta por parestesias similares a shock electrico o disetesias
irradiadas del cuello a las extremidades al fleccionarlo, se resuelve paulatinamente dentro 3 -6 meses sin
necesidad de terapia especifica. El periodo latente entre la irradiación y el inicio de los síntomas es bimodal
con un primer pick entre los 12-14 meses y uno seguido entre 24-28 meses, se debe a efecto directo en las
células de la oligodendroglia y trastornos vasculares. Ningún test de laboratorio permite diferenciar entre
mielopatia por irradiación y otras lesiones. Una dosis de 45 Gy en 22 fracciones en 5 semanas se considera
segura con riesgo de mielopatia de 0,2 %, se estima que en la irradiación fraccionada convencional (1.8 a
430
2.0 Gy/fracción, 5 fracciones por semana) la incidencia de mielopatia es 5 % para dosis en rango de 57 a 61
Gy y 50 % para dos is 68 a 73 Gy.
El apropiado volumen del campo de irradiación varia dependiendo de la histiopatología del tumor. Los tumores
benignos no infiltran más allá de los bordes de la lesión. Ciertos tumores como meningeomas benignos,
adenomas pituitarias cráneofaringeomas y neuromas acústicos pueden ser tratados con márgenes estrechos
de tejido normal que rodean la lesión. En contraste gliomas astrocíticos requieren de márgenes más grandes
debido a su tendencia a infiltrar más allá de los bordes tumorales.
Actualmente se utilizan campos de irradiación limitados más que irradiación cerebral total. La energía de la
irradiación y de los campos son seleccionados después de considerar la localización del tumor dentro del
cerebro y la geometría del volumen-blanco. La terapia de irradiación conformacional tridimensional y las
técnicas de la intensidad modulada son los nuevos métodos de tratamiento. El tratamiento es generalmente
dado diariamente en dosis -fracción de 1.8-2.0 Gy/ d cinco veces por semana.
Ciertas neoplasias tales como meduloblastomas PNET, ependimomas 129 y tumores de células germinales
requieren tratar todo el eje cráneo espinal. El contenido intracraneal incluye uno o dos segmentos
superiores de los cordones medulares que son tratados por campos laterales opuestos paralelos. La médula
espinal es tratada por uno o dos campos posteriores dependiendo del tamaño del paciente. Los campos
craneales y posteriores espinal pueden estar juntos pero un gap de 0,5 a 1,0 cm. es frecuentemente dej ado
entre los campos cuando dos cordones posteriores son usados como es lo usual, un gap es calculado tanto
que el 50% de las líneas de isodosis se encuentran a nivel del cordón espinal. Todas las lineas de unión son
movidos 0.5 a 1 cm diariamente ( o cada 10 Gy) para evitar la sobredosis o subdosis.
La rardiocirugía esta siendo usado para tratar diversos grupos de lesiones intracraneales incluyendo
malformaciones arteriovenosa, adenomas pituitarias, neurinomas acústicos, meningeomas, gliomas y
metástasis cerebrales. La radiocirugía es un método de alta irradiación local externa que usa dispositivos
de imágenes; estereotaxico para precisar la localización del blanco. Puede ser administrada por unidades de
Gamma-Knife hechos de múltiples rayos de cobalto y por aceleradores lineales modificados.
La radioterapia estereotaxica o radioterapia fraccionada estéreotaxica corresponde a un esquema de dosis

fraccionado usando software o hardware de radiocirugia estereotaxica y los campos se pueden relo calizar
diariamente. La implantación de fuentes radioactivas dentro de tumores y lechos tumorales han renovado el
interés de nueroncólogos, esto puede ser acompañados de fuentes radioactivas colocadas esterotacticamente
o a mano. Más reciente un balon relleno con líquido usado para braquiterapia ha sido usado en un estudio
multicentrico para pacientes con gliomas recurrentes. El sistema de balón temporal entrega 40 -60 Gy en 3-6
días. No hay casos de necrosis por radiación y la sobrevida media ha si do 12,7 meses.
QUIMIOTERAPIA
A pesar de los avances en la neurocirugia existen muchas lesiones cerebrales que permanecen como
parcialmente resecables o bien irresecables por su ubicación e incluso algunos de los tumores del SNC nunca
serán totalmente res ecable debido a su naturaleza altamente infiltrativa y su diseminación por el LCR, como
es el caso de los tumores embrionarios. Aunque la mayoría de los tumores del SNC son radiosensibles las
dosis que se deberían entregar serian muy tóxicas, por tanto de ahí existe la necesidad de nuevas estrategias
terapéuticas.
La Quimioterapia ofrece la ventaja teórica de alcanzar todas las células tumorales independiente del grosor
del tumor o localización, debido a que estas se encontrarían en una zona de perfusión, por otro lado minimiza
los efectos tóxicos sobre el SNC, debido a que la mayoría de las células se encuentran en fase post -mitotica,
pero a pesar de estos argumentos la quimioterapia es usada en pocos tumores primarios del SNC y en la
mayoría se usa como adyuvancia a la cirugía y la radioterapia. Hay muchas razones que explican estos
desacuerdos, al igual que en otros tumores sistémicos existe una resistencia intrínseca y adquirida a la
quimioterapia, la entrega de la droga es distinta debido a que el SNC se protege de las toxinas a través de su
BHE. Se ha observado que existe extravasación de colorantes o contraste en los tumores del SNC, esto se
debe a que la barrera hemato-tumoral (BHT) es diferente a la BHE, esto va desde pequeño incremento en las
fenestraciones endoteliales a dramáticos cambios en las uniones celulares, agrandamiento del espacio
129
Wiestler OD, Schiffer D, Coons SW, et al.: Ependymoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds.: Pathology and Genetics of
Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2000, pp 72-6
431
perivascular, engrosamiento de la membrana basal 130, estos cambios se deben a múltiples causas como
estimulación angiogenica aberrante, remodelación de la matrix extracelular y su destrucción inducida por
metaloproteinasas, perdida de las células de soporte normales tales como astrocitos. Los diferentes tumores
presentan distintos grados de disrupción por ejemplo la mayoría de los tumores gliales de bajo grado no
presentan realce de contraste en el TC o RNM ya que su BHT es muy parecida a la BHE, en contraste
tumores de alto grado presentan casi una disrupción total de su barrera, pero aún así en esos tumores la
entrega del fármaco no es normal debido a la neovasculatura que es pobremente perfundida y existe una
larga distancia entre los vasos inducidos por el tumor y éste. Además los frentes infiltrativos de los tumores
altamente malignos se encuentran en zonas de cerebro normal, donde prima la BHE. Para que una s ustancia
atraviese la BHE debe ser muy pequeña, neutra ionicamente, lipofílica y con un alto coeficiente
octanol/agua.131 Pero la mayoría de las drogas no tiene esas características, esto ha llevado al desarrollo de
alternativas para entregar la droga en la región. El primero y más utilizado método ha sido el uso de manitol
que causa una sobrecarga osmótica y abre la BHE132, pero existen métodos mas refinados que han usado
inhibidores de bradiquininas que resultan en una disrupción temporal de la barrera, sin embargo ningún
estudio ha demostrado mejoría en la sobrevida ni en la actividad antitumoral, además de un aumento en la
posible neurotoxicidad.133 Otra estrategia es la administración de quimioterapia intraarterial, la cual
aumentaría las concentraciones de droga que se entregarían al tumor, sin embargo esta técnica también
entrega altas concentraciones al tejido cerebral sano, esto ha demostrado a los investigadores una tasa de
respuesta levemente más alta, pero a costa de gran toxicidad, también se debe co nsiderar que existen varios
vaso que suplen al tumor y no sólo una arteria, además esta técnica ha sido relacionada con mas accidentes
vasculares, disección arterial y embolismo.134 Otra estrategia fue entregar directamente el fármaco en el
tumor, esto se realizó con polímeros implantables que contienen carmustina (BCNU), que se colocaban
inmediatamente después de la cirugía del tumor en la cavidad que quedaba, pero como el BCNU es altamente
soluble este pasaba a la circulación sistémica local disminuyendo su concentración.135 La Entrega por
Covección Aumentada (ECA) consiste en la instalación directamente en el tejido cerebral seguido por una
infusión continua de droga bajo una contante presión. Esta modalidad aun permanece bajo investigación. 136
Otra forma de entregar es a través del LCR, ya que es un compartimento cerrado, puede alcanzar altas
concentraciones, puede ser efectivo para células cerebrales que se encuentran en el LCR y que cubren las
leptomeninges. Desgraciadamente existe un muy lento equilibrio en tre el LCR y espacio extracelular para
moléculas pequeñas, mientras que para moléculas grandes no existe este equilibrio. Este fenómeno, llamado
barrera cerebro-LCR, es el causante de que no se entregue la droga al parenquima cerebral, a esto se debe
agregar la posibilidad de toxicidad cerebral. Debido a esto la quimioterapia intratecal es usada principalmente
para tratar metástasis leptomeningea de tumores sistémicos y para profilaxis SNC para leucemia de alto
riesgo137.
TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
GLIOMA DE BAJO GRADO
Los Astrocitomas difusos son tumores cerebrales de bajo grado diseminados y difusos. Su pick de incidencia
es en la tercera década seguido por la segunda década. Diez por ciento ocurren antes de los 20 años y 30%
sobre los 45 años. En totalidad representan un 4% de los tumores gliales. Aunque puedan ser considerados
benignos en relación a los astrocitoma malignos, ellos pueden ser letales. La sobrevida media es entre 5 y 8
130
Groothuis DR. The blood-brain and blood-tumor barriers: a review of strategies for increasing drug delivery. Neuro-
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Academic/Plenum Publishers, 2001.
432
años138. La variación de la sobrevida depende de la edad, performance status al diagnóstico, y la resección

total versus parcial.139
El astrocitoma no infiltrativo más común es el astrocitoma pilocítico, el cual es circunscrito, frecuentemente

resecable y raramente transformable, son curables por cirugía. Son comunes en el cere belo de los niños y en
la corteza de los adultos.
El Oligodendroglioma es un tumor difuso, infiltrativo bien diferenciado, compuesto de oligodendrocitos.

Corresponden al 3 a 4% de todos los tumores cerebrales y 7% de los gliales. Su pick es entre los 30 a 50
años. Los niños pueden ser afectados en un 6%. Su comportamiento es más indolente que los astrocitomas.
Los oligodendrogliomas impresionan ser más sensibles a la quimioterapia y radioterapia que los astrocitomas
y el beneficio de la terapia es más pronunciable y durable. La sobrevida media es entre 4 a 12 años tanto para
los oligodendroglioma y oligoastrocitoma.
Los Oligoastrocitomas es un tumor mixto compuesto de células que asemejan tanto los oligodendroglioma y
astrocitoma difuso. Estos tumores tienen un origen monoclonal. Clínicamente se presentan igual que cualquier
tumor de bajo grado. RNM muestra un tumor difuso y no contrastado. Su tratamiento es similar a otros
tumores bajo grado. Su sobrevida media es entre 3 a 6 años. En general los tumores mixtos son más
agresivos que los oligodendrogliomas puros, pero son menos malignos que los astrocitomas puros 140.
MANEJO CLINICO
Bajo la sospecha de glioma de bajo grado se debe realizar RNM contratada o RNM espectroscopica en caso
de tumores que no se contrasta. Enseguida debe ser referido a neurocirujano para determinar si se realiza
biopsia del tejido, resección total o parcial del tumor, dependiendo de la morbilidad que la cirugía pueda
representar. Idealmente se debe resecar el total o máximo de la l esión así se pueden obviar otras alternativas
terapéuticas como irradiación y disminuye la probabilidad de transformación maligna de las células restante.
Los pacientes se beneficiaran de centro neuroquirúrgico especializados que tratan un gran volumen de
tumores cerebrales.
Cuando una resección completa no es recomendada, existen distintas opciones terapéuticas desde la
observación hasta tratamiento con irradiaciones focales. Antiguos estudios han demostrado mejoría en la
sobrevida. La sobrevida a 5 años varia desde 49% a 68% para tumores irradiados comparados con 32% para
tumores no irradiados 141. Un análisis interino de un gran estudio propectivo randomizado entre pacientes
sometidos a irradiación inmediata (54Gy en 6 semanas) versus retrasar irradiación hasta la progresión. Los
primeros presentaron tiempo a la progresión más largo que los que retrasaron el tratamiento (44% vs 37% en
5 años), pero no la sobrevida total (63% vs 66% a 5 años)142. Estos datos sugieren que es aceptable retrasar
la irradiación hasta que haya signos de progresión tumoral especialmente en pacientes asintomáticos o
pacientes que tuvieron resección completa. La dosis de radioterapia actualmente recomendada por RTOG
para tumores de bajo grado es 54Gy en campos de tratamiento localizad os definido por el tumor en la RNM e
incluye 2 cm de márgenes. Un gran estudio europeo involucró 379 pacientes con glioma de bajo grado, no
demostró un beneficio para una irradiación mayores al comparar 45Gy vs 59.4Gy.143 Un segundo estudio
prospectivo randomizado de 203 pacientes sometido a irradiación con 50.4Gy vs 64.8Gy encontraron un leve
menor sobrevida (72% vs 64%) y mayor radionecrosis en el grupo de más alta dosis.144
Mucho menos conocida es la utilidad de la quimioterapia. Un pequeño estudio de paci ente con tumores
resecados incompletamente fueron sometidos a radioterapia sola vs radioterapia con CCNU (lomustina)
138
Shaw E, Management of low grade in adults. In Prados (ed) Brain Cancer. Hamilton. Ontario. Canada. BC Decker: 2002:
279-302.
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143
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144
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433
demostrando una sobrevida media de 4.5 años sin diferencia entre ambos grupos 145. El estudio RTOG 98-02
que randomizó pacientes con gliomas de bajo grado y alto riesgo de recurrencia (edad mayor 40 años,
resección subtotal/biopsia) a radioterapia vs radioterapia seguida por seis ciclos de procarbazina, CCNU y
vincristina (PCV) se cerró el reclutamiennto el 2002 y esta en fase seguimiento. La utilidad de la quimioterapia
no esta probada. Existen varios estudios en que se fomenta la respuesta radiográfica para tumores de bajo
grado (principalmente oligodendrogliomas y también astocitomas)después del tratamiento con PCV o
temozolamida,. Pacientes que tienen tumor residual se podrían beneficiar de esta estrategia ya que la
radioterapia podría implicar deterioro cognitivo, sin embargo no hay resultados de estudios prospectivos que
demuestren ésto. Teóricamente se podrían beneficiar los pacientes con o ligodendroglioma u oligoastrocitoma
pueden ser candidatos más atractivos, ya que ellos tienen mejores respuestas a quimioterapia que pacientes
con astrocitoma.
El deterioro cognitivo es multifactorial, ya sea por invasión directa del tumor, efectos de la radioterapia,
quimioterapia y anticonvulsivantes. El uso de psicoestimulantes tales como metilfenidato son útiles en mejorar
la función cognitiva, humor y la fatiga.
MANEJO DE GLIOMAS BAJO GRADO

 Confirmación del diagnóstico con biopsia es lo ideal, aunque la observación es aceptable con
seguimiento cercano.
 Opción de resección completa debiera ser considerada.
 Opción después del diagnóstico incluye la observación (especialmente si paciente esta en alto
riesgo para recibir tratamiento) o tratar (especialmente si el paciente es sintomático)
 Radioterapia es el estándar actual de tratamiento (irradiación focal cerebral hasta 54 Gy),
aunque el rol de la quimioterapia está siendo investigado.
 Test neuropsicología es útil en medir las funciones cognitivas.
 Considerar el uso de psicoestimulante para mejorar las funciones cognitivas y calidad de vida.
 Considerar biopsia/resección de progresión tumoral para confirmar el diagnóstico y considerar
terapia de salvataje.
Algoritmo de tratamiento para gliomas de bajo grado.
Terapia salvataje
Observación Cirugía
Resección total Quimioterapia
Cirugía de la lesión fue
SÍ RNM cada 3-6
meses por 5 Agente citotóxico.
posible.
años Combinación
regímenes
NO
Considerar
Mayores de 45 años con resección
Radioterapia completa considerar Radioterapia
.
145
Eyre HJ A randomized trial of radiotherapy vs radiotherapy plus CCNU for incompletely resected low grade gliomas A
Southw est Oncology Group study. J Neurosurg 1993; 78(6):909-914
434
GLIOMAS MALIGNOS GRADOS III-IV
La sobrevida de los pacientes según National Cancer Institute (NCI) Surveillance, Epidemiology and End
Results (SEER) es de 32% a 5 años y son 2.3% de todas las muertes relacionadas a cáncer 146. La sobrevida
para GBM, el más común de los tumores gliales, se ha mantenido en 12 meses a pesar de la terapia
multimodal que se aplica. Los factores pronósticos más importantes son diagnóstico histológico, edad,
performance status, tiempo y duración de los síntomas y extensión de la resección quirúrgica.
La sobrevida media de estos tumores utilizando sólo la cirugía es 4 meses.
MANEJO DE LOS GLIOMAS MALIGNOS

 Considerar estudios clínicos en todas las etapas, especialmente en adyuvancia y recurrencia.
 Manejo multidisciplinario es necesario para el óptimo pronóstico:
Neurocirugía
Neuro-oncología
Radioterapia
Psiquiatría
Neuropsicología
Rehabilitación
Trabajo social
 Máxima resección cuando sea posible.
 Radioterapia estándar conformacional. Radioquimioterapia (temozolamida) para glioblastoma.
 Quimioterapia adyuvante para glioma anaplástico (temozolamida o nitrosourea) y glioblastoma
(temozolamida).
 Evitar el uso de anticonvulsivantes que induce la citocromo P-450 metabolismo3A4
 Progresión de la enfermedad
Considerar ensayos clínicos.
Considerar la resección quirúrgica en la recaída (descartar radionecrosis)
Agentes quimioterapia salvataje incluyen agentes simples y regímenes combinados
incorporando temozolamida, nitrosourea, ácido retinoico, irinotecan y plat inos.
 Considerar radioterapia estereotatica.
OLIGODENDROGLIOMA ANAPLASTICO
Comprende entre el 20% y 50% de todos los tumores oligodendrogliales, aproximadamente 5% de los
tumores anaplásticos. Su pick de incidencia es entre los 40 y 50 años. Su presentación clínica es similar para
otros tumores anaplásticos con signos neurológicos focales, convulsiones o síntomas de aumento de presión
intracraneal (PIC). Usualmente son lesiones que presentan contraste en la RNM, pueden verse acompañado
de calcificaciones, estructuras quísticas, necrosis y hemorragias. La terapia estándar no difiere de otros
gliomas anaplásticos, la terapia inicial es la cirugía, con el objetivo de la resección tumoral total seguido por
radioterapia. La quimioterapia adyuvante es recomendada con PCV, siendo el régimen más estudiados, sin
embargo por su mejor perfil de toxicidad se esta utilizando la temozolamida. El estudio citogenético predice la
sobrevida y respuesta a la terapia en pacientes con oligodendroglioma y oligodendrogliomas an aplásticos.
Oligodendrogliomas con codeleción de 1p y 19q son más sensibles a PCV y tienen más larga sobrevida que
los pacientes sin esas deleciones.147,148 Junto con el Karnofsky performance status y la edad son los
mejores factores pronósticos. A pesar de las altas tasa de respuesta iniciales estos tumores generalmente
recurren. La sobrevida media para oligodendroglioma anaplástico tratado con cirugía, quimioterapia y
radioterapia varia de 3 a 5 años, incluso existen algunos pacientes que sobreviven más de 1 0 años.149
Tumores recurrentes son tratados con regímenes similares a los usados para astrocitoma anaplástico y GBM.
146
Ries L. SEER Cancer statistic Review 1973-1999. Bethesda. MD. National Cancer Institute; 2000
147
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148
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149
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435
ASTROCITOMA ANAPLASTICO
Son tumores infiltrativos difusamente con atipia nuclear y anaplasia con marcada proliferación. Su más alta
incidencia ocurre en la 4° década. Representan aproximadamente 36% de todos los tumores gliales y tienen
una incidencia de 2 por 100.000 por año.150
Los pacientes pueden presentar convulsiones, pero lo más frecuente es los signos de aumento de PIC y
déficit neurológico focal. Algunos pacientes tienen historia de previos astrocitomas de bajo grado. Las
imágenes cerebrales demuestran tumores hipodensos difusos en TC y RNM fase T1, usualmente hay más
efecto de masas y edema comparado con astrocitomas de bajo grado y el realce de contraste es típico.
Ocasionalmente estos tumores pueden no presentar imágenes contrastadas y ser difícil de reconocerlos de
tumores de bajo grado. Su sobrevida media es de 3 a 5 años y se incrementa al usar la radioterapia y
quimioterapia. El tratamiento inicial consta de una cirugía que remueva toda la lesión seguida del análisis
patológico. Luego de ésto se entrega radioterapia campo limitado con una dosis de blanco de 59.4Gy a
60Gy(dividido en 30 a 33 fracciones). También se pueden dar curs os cortos con 40Gy en 15 fracciones en 3
semanas en pacientes ancianos con resultados similares. Los campos de radioterapia incluyen la región que
presentó realce contrastado, como también el edema que se presenta más el tumor no contrastado más 2 cm
de margen. El tamaño del campo es frecuentemente reducido luego de dar 46Gy. La radioterapia está
argumentada en estudios de la década de los 70 en que se compara el manejo de terapia de soporte vs
carmustina (BCNU) o radioterapia o radioterapia más BCNU. Los resultados demostraron sobrevida al año de
3% en el grupo terapia soporte, 12% con BCNU y 24% con radioterapia post operatoria.151 La quimioterapia
ha sido usada durante la irradiación en un esfuerzo para mejorar la sensibilidad a la irradiación y la eficaci a.
Hidroxyurea y bromodeoxyuridina han sido utilizadas con buen perfil de seguridad, pero no existe ningún
estudio randomizado que haya demostrado su utilidad sobre quimioterapia que sigue a la radiación.
Esquemas de radiación alternados de hiperfraccionamiento o fraccionamiento acelerado no han demostrado
beneficio sobre radioterapia conformacional fraccionada convencional.152
La quimioterapia ha tenido un valor marginal en el tratamiento de los recientemente diagnósticados gliomas

de alto grado. Un estudio de Walker y colegas randomizó a pacientes para recibir nitrosourea solo vs
radioterapia vs radioterapia y BCNU, fue este grupo el que demostró un leve aumento en la sobrevida en
comparación a radioterapia sola, pero no fue estadísticamente significativa.153 La quimioterapia adyuvante
aumenta el tiempo hacia la progresión y la sobrevida total. Los agentes estándar incluyen
procarbazina/lomustina/vincristina (PCV) u otro régimen basado en nitrosourea de 6
tioguanina/biscloroetilnitrosourea (6TG+BCNU). Un es tudio fase III comparó BCNU a PCV seguido de
radioterapia en pacientes con gliomas de alto grado.154 Este estudio encontró un beneficio en la sobrevida
para pacientes con astrocitoma anaplástico que recibieron PCV. Sin embargo, un análisis retrospectivo
subsecuente determinó que existía una pequeña diferencia entre PCV y BCNU.155 The medical research
council (2001) no encontró un aumento en la sobrevida cuando los pacientes con astrocitoma anaplástico
fueron tratados con PCV.156 Sin embargo en 2 metaanálisis de pacientes con gliomas de alto riesgo se
demostró un modesto beneficio cuando la quimioterapia fue agregada a la radioterapia. En el GMT group
2002, un metaanálisis, con 12 estudios y 3000 pacientes, hubo un incremento absoluto de la sobrevida a 1
año de 40% a 46% y de 2 meses en la sobrevida media en pacientes con glioma de alto grado que fueron
tratados con radiación sola o radioquimioterapia.157 158Temozolamida el más reciente agente alquilante
150
CBTRUS Statistical Report: Primary Brain Tumors in the United States, 2002.
151
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436
muestra actividad contra los astrocitoma anaplástico recurrente y GBM. Estudios de este fármaco en forma
concurrente con la radiación y adyuvante están bajo estudio. Pacientes con astrocitoma anaplástico recurrente
debieran ser considerados para estudios clínicos. La resección quirúrgica paliativa también debe ser
considerada. Los tumores recurrentes pueden progresar a GBM. Recientes estudios clínicos han utilizado
temozolamida en combinación con INF alfa, acido cis -retinoico, inhibidores de la metaloproteinasa,
carmustina, irinotecan y talidomida. Otros agentes incluyen tamoxifeno, carboplatino, etoposido, irinotecan y
combinación quimioterapia. Radiocirugía esterotatica también proveen beneficio si la recurrencia es local.
Cirugía Considera Radioterapia

Quimioterapia
Remoción del efecto de uso de BCNU Irradiación
adyuvante.
masa wafer conformación a
Principalmente AOAA
Resección total de la lesión 60Gy PCV, temozolamida,
si es posible. BCNU, 6TG + BCNU
Observación
2 a 6 sem despues de RT.
Luego cada 2 a 3 ms
ESTUDIOS CLINICOS SON

Terapia salvataje
CONSIDERADOS EN TODAS LAS
Cirugía (determinar el grado tumoral)
ETAPAS DESPUES DE LA CIRUGIA.
Quimioterapia
Radioterapia.
Cambio agente citotóxico.
Quimioterapia adyuvante.
Régimen de combinación.
Terapia de salvataje.
Re-irradiación (estereotactico)
GLIOBLASTOMA
Es el tumor glial más común y más maligno, corresponde a más del 50% de todos los tumores gliales, con una
incidencia 2 a 3 por 100.000 por año (con 8000 a 10000 nuevos casos por año en EEUU).21 Glioblastoma se
caracteriza por astrocitos poco diferenciados con polimorfismo celular, atipia nuclear, proliferación
microvascular y necrosis. Su pick de incidencia es en la quinta década, seguida por la sexta y cuarta.21
Clínicamente se presentan con síntomas y signos relacionados a aumento de PIC, también con signos focales
neurológicos como hemiparesia y afasia. Las convulsiones son comunes. Las imágenes por TC o RNM
demuestran una lesión infitrativa contrastada, de bordes irregulares y generalmente necróticas. El edema
vasogénico y las zonas no contrastadas se observan mejor con la fase T2 de RNM o FLAIR. El glioblastom a
generalmente se disemina a través de la sustancia blanca como cuerpo calloso, cápsula interna y radiaciones
ópticas. Glioblastoma es extremadamente fatal, a pesar de las investigaciones en los últimos 20 años la
sobrevida se ha mantenido entre los 9 a 14 meses con una tasa de sobrevida a los 5 años de 3%.159 Los
factores pronósticos son edad y performance status. La cirugía ha demostrado su beneficio si se realiza una
resección total o mayor 90%. Existe una alta tasa de respuesta a la quimioterapia si el vo lumen residual
tumoral es menor 10 cm3.160
La terapia actual de GBM esta cambiando. Un estudio de la EORTC apoya el uso de quimioterapia
concurrente, con temozolamida, a radioterapia estándar conformacional, seguida por temozolamida
adyuvante. El estudio incluyó 573 pacientes de 85 centros que fueron asignados a estándar radioterapia (60
158
Glioma Meta-analysis Trialists (GMT) Group. Chemotherapy for high-grade glioma. Cochrane Database Syst Rev
2002;(4):CD003913.
159
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160
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glioblastoma multiforme w ho are undergoing chemotherapy. J Neurosurg 2004;100(1);41-46.
437
Gy en 30 fracciones diarias) o temozolamida concurrente (75mg/m2/d) con radioterapia seguido por

quimioterapia adyuvante (200mg/m2/d por 5 días cada 28 días por 6 meses). L os pacientes que presentaron
progresión durante la radioterapia les fue permitido la terapia de salvataje y 56% recibieron temozolamida. El
grupo que recibió temozolamida concurrente y adyuvante presentó una mejoría en sobrevida libre de
progresión (7.2 meses vs 5 meses), sobrevida media (14.6 vs 12.1 meses) y a 2 años (26.5% vs 10.4%).161
El tratamiento preventivo contra la neumonia por Pneumocystis Carinii debe ser entregada a estos pacientes.
En pacientes ancianos se puede utilizar sola para evitar efecto s adversos de la radioterapia. Existen algunos
centros como el MD Anderson que utilizan temozolamida adyuvante por 1 año o más dada la naturaleza letal
del GBM.
Otras rutas de entrega de las drogas es la administración local de BCNU usando un polimero bi odegradable
(Gliadel wafer) colocado intraoperatoriamente en la cavidad quirúrgica, esto ha demostrado un aumento en la
sobrevida estadísticamente significativo en pacientes con gliomas de alto grado recurrente. Un estudio de fase
III de Gliadel wafer comparado a placebo en pacientes (240)recientemente diagnosticado con glioma maligno
demostró un aumento estadisticamente significativo en la media de sobrevida de 11.6 meses en el grupo
placebo vs 13.9 meses en el grupo BCNU wafer. Este beneficio se mantiene por 2 o 3 años después de la
implatación.162
En pacientes con GBM que presentan progresión de la enfermedad y tienen un buen performance status se
les recomiendan resección del tumor, quimioterapia y radioterapia estereotatica. Se debe diferenciar la
progresión de la enfermedad de la radionecrosis. Para ello la RNM imágenes contrastadas dinámicas, RNM
espectroscopica, PET scan y SPECT cerebral con talio, si se confirma la necrosis puede ser tratada con
esteroides y antiplaquetarios. La cámara hiperbárica también ha demostrado producir respuesta radiográfica.
La quimioterapia para enfermedad recurrente típicamente produce tasa de respuesta menos del 10% y tasas
de sobrevida libre de progresión a 6 meses de 15%. Las tasas de respuestas que incluyen la estabi lización de
la enfermedad , respuestas parciales y completas llegan a 40%. Los agentes que se utilizan son similares a
los usados para astrocitoma anaplástico recurrente. Después de la falla a tratamiento con terapia basada en
nitrosourea (PCV, 6TG y BCNU) y agentes alquilantes (temozolamida) el cambio a un agente biológico tal
como alta dosis de ácido cis -retinoico puede ser útil, además no causa mielosupresión. Otros agentes como
carboplatino, irinotecan y etoposido. Estudios en marcha incluyen INF, talid omida, antagonista de la tirosin
kinasa del receptor del factor de crecimiento epitelial y antagonistas del receptor de integrina, inhibidores de
pequeñas moléculas de la via ras con inhibidores de la farnesyl transferasa y de la via PI3Kinasa con
inhibidores mTOR.
161
Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for
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162
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438
Algoritmo de tratamiento para Glioblastoma
Terapia soporte
60
Cirugía Considera uso Radioterapi a

Remoción del efecto KPS
de BCNU wafer Irradiación
de masa
Resección total de la conformación a
lesión si es posible. 60Gy más NO
temozolamida 60-100
concurrente.
Quimioterapia adyuvante
basada en temozolamida
ESTUDIOS CLINICOS SON CONSIDERA DOS EN

TODAS LAS ETAPAS
Progresión con KPS
Estudios con fármacos pre-resección.
Radioterapia. mayor 60
Quimioterapia con radiación.
Quimioterapia adyuvante. SÍ
Terapia de salvataje.
ESTRATEGIAS/A GENTES ESTUDIOS CLÍNICOS
Terapia salvataje
Inhibidores de transducción señales.
Agentes antiangiogénicos. Ensayos clínicos
Toxinas. Cirugía
Nuevos agentes biológicos (retinoides, Quimioterapia
inhibidores HDAC) Cambio agente citotóxico.
Moléculas anti-invasión. Régimen de combinación.
Citoxinas Re-irradiación (estereotactico)
Terapia génica.
COMBINACION
439
EPENDIMOMAS
Los ependimomas ocurren en niños y adultos. En adultos aproximadamente el 33% son infratentorial y 66 %
supratentorial, lo contrario ocurre en niños. Pueden causar hidocefalia y con ello aumentar la PIC, simulan
tumores cerebrales y causan parálisis pares craneanos, déficit cerebeloso.
Su pronóstico esta relacionado a la resección del tumor. Aún cuando se an benignos o de bajo grado, si la
resección es incompleta el pronóstico es malo. RT mejora el control local y la sobrevida. Esta va de 33% a
80% en pacientes irradiados. Los ependimomas supratentoriales tienen peor pronóstico que los
infratentoriales, ya que los primeros son de peor grado y más grande y por tanto más difíciles de resecar. Se
favorece los campos locales más que la irradiación cerebral total. Basado en en un análisis dosis -respuesta
para ependimomas la típica dosis de radiación local entre 50-55Gy usando 1.8-2.0 Gy por fracción.163 Por la
alta tasa de falla local después de una resección incompleta es que se está investigando si boost
radioquirúrgicos estereotaticos, radiación hiperfraccionada o de altas dosis serán útiles.
Para los ependimomas anaplásticos se ha recomendado la irradiación del eje craneoespinal o administrar
irradiación cerebral total con boost adicional para lesiones supratentoriales si no han ocupado las vías del
LCR, si no existe compromiso leptomeníngeo.
El rol de la quimioterapia está pobremente definido, ya que el ependimoma no es quimiosensible.
MENINGEOMAS
Comprenden el 29% de todos los tumores cerebrales, su incidencia va aumentando conforme a la edad,
llegando a 12.79 por 100.000 personas por año. Generalmente es descubierto en forma incidental, pero se
pueden presentar con cefalea, trastornos cognitivos, de personalidad, déficit focales neurológicos y
convulsiones. El principal tratamiento es la cirugía con la resección completa del tumor. Las opciones para los
tumores residuales luego de la cirugía son observación y radioterapia, la cual puede incorporar entrega
estereotatica para minimizar los efectos colaterales en el tejido vecino.164 165 166
La quimioterapia sólo ha sido utilizada cuando la enfermedad progresa a pesar del uso de radioterapia,
algunas veces puede ser utilizada en forma adyuvante si la patología demuestra un meningeoma maligno. En
general las tasas de respuestas son disimiles ya que corresponden a pequeños grupos estudiados con
hidroxiurea, INF alfa y doxorrubicina liposomal. Estudios en marcha incluyen moléculas pequeñas como
erlotinib, gefitinib e imatinib.
MESTASTASIS CEREBRALES
El tratamiento de las metástasis cerebrales es multidisciplinario. La sobrevida del paciente puede depender de
control local del tumor a nivel cerebral o el control de la enfermedad sistémica. El control local cerebral de la
enfermedad se consigue con cirugía y/o radioterapia, pero no mejorara la sobrevida del paciente si este
sucumbe frente a la progresión de la enfermedad sistémica o el desarrollo de nuevas metástasis cerebrales.
La sobrevida media de los pacientes con metástasis cerebrales varia entre 3 a 6 meses.
Las opciones de tratamiento incluyen resección quirúrgica, irradiación cerebral total, radiocirugía estereotatica
si la lesión es menor de 3 cm y quimioterapia sistémica.
La ventaja de la cirugía es que permite que el efecto de masa puede ser de inmediato resuelto al extraer la
metástasis y con ello la disminución del edema, provee además información patol ógica de la enfermedad y
trata lesiones que no pueden ser tratadas con radiocirugía. La desventaja es que es un procedimiento
163
Vanuytsel LJ, Bessell EM, Ashley SE, et al. Intracranial ependymoma: Long-term results of a policy of surgery and
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:313-319.
164
Goldsmith BJ. Postoperatory irradiation for subtotally resected meningeoma. A restrospective analysis of 140 patients
treated from 1967 to 1990. J Neurosurg 1994;80(2):195-201
165
Hakim. Results of linear accelerator based radiosurgery for intracranial meningeomas. Neurosurgery 1998; 42(3):446-
453.
166
OjemannSG. Radiosurgery for malign meningeoma. Results in 22 patients. J Neurosurg 2000;93(suppl 3):62-67.
440
invasivo, que a veces es debe ser llevado a cabo en pacientes con alto riesgo quirúrgico por lo avanzado de
su enfermedad.
La radioterapia cerebral total (30Gy en 10 fracciones) es la terapia estándar de las metástasis cerebrales y se
apoya su uso fundamentalmente en metástasis múltiples. Permite erradicar la enfermedad micrometastásica y
así retardar la recurrencia, se asocia a menudo a la cirugía o radiocirugía. Su desventaja es el deterioro
cognitivo y la leucoencefalomalacia.167
La radiocirugía puede entregar el control local de metástasis menor de 3 cm. Es una técnica es menos
invasiva que la cirugía y no requiere de anestesia. La desventaja es que el efecto de masa no es resuelto y el
edema tumoral puede incrementarse. No hay estudios prospectivos que comparen la radiocirugía vs cirugía.
168 169
En MD Anderson se trata con cirugía toda lesión mayor de 3 cm y si son sintomáticos, si el paciente tiene
mucho riesgo quirúrgico, el paciente recibe irradiación total cerebral. Pacientes con lesiones menores 3 cm
pueden recibir radiocirugía si ellos son asintomáticos o la lesión es muy profunda para ser resecada, si el
paciente es sintomático es sometido a cirugía para terminar con el efecto de masa a la brevedad.
QUIMIOTERAPIA PARA METASTASIS CEREBRALES
Existen tumores quimiosensitivos como cáncer de mama, cáncer de pulmón de células pequeñas y tumores
de células germinales. La primera consideración en la elección de un régimen de quimioterapia es usar
agentes con conocida actividad sobre el tipo de tumor en específico.
Una revisión que recogió los datos de cinco estudios de pacientes con metástasis cerebrales y cáncer de
pulmón células pequeñas demostró una tasa de respuesta de 66% al ser tratados con quimioterapia, pero
desafortunadamente la respuesta no duró mucho.170
Otro estudio utilizó ciclofosfamida, 5 fluoruracilo, metotrexato, vincristina y prednisona en pacientes con
cáncer de mama no previamente tratadas demostró una tasa de respuesta de 50% y con una duración de la
respuesta de 7 meses, este porcentaje fue menor en pacientes previamente tratadas.171 En pacientes con
cáncer de células no pequeñas pulmonar y metástasis cerebral demu estra una tasa de respuesta de 45% con
una duración de la respuesta de 25 semanas. La sobrevida media fue de 33 semanas y para el subgrupo
respondedores fue de 48 semanas.172
Un estudio de pacientes en que la radioterapia fracaso, fueron sometidos a esquema multidrogas con 6-
tioguanina, procarbazina, dibromodulcitol, lomustina, 5 fluoruracilo e hidroxyurea demostraron una respuesta
global (respondedores más enfermedad estable) de 60% para cáncer mama, 52% para cáncer de células no
pequeñas y 66% células pequeñas. El periodo libre de enfermedad fue 27 semanas en cáncer mama, 21
semanas para cáncer pulmon no células pequeñas y 133 semanas en células pequeñas.173
La temozolamida también ha sido utilizada como simple agente para metástasis cerebrales recurrentes p ara
una serie de tumores, predominantemente cáncer pulmón no células pequeñas, con tasa global (respuesta
parcial más enfermedad estable) de 41% y sobrevida media 6.6 meses.174 Un estudio de cáncer pulmonar no
células pequeñas recurrentes sometidos a cisplatino, ifosfamida e irinotecan, el subgrupo de pacientes con
metástasis cerebrales demostró una tasa de respuesta de 50% sin el uso de radioterapia.
167
Gaspar L. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37(4):745-751.
168
Bindal AK. Surgery versus radiosurgery in the treatment of brain metastases. J Neurosurg 1996;84(5):748-754.
169
Auchter RM. A multi-institutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain
metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35(1):27-35.
170
Grossi F. The role of systemic chemotherapy in the treatment of brain metastases from small cell lung c ancer. Crit Rev
Oncol Hematol 2001; 37(1):61-67.
171
Rosner D. Chemotherapy induces regression of brain metastases in breast carcinoma. Cancer 1986;58(4):832-839.
172
Bernardo G. First line chemotherapy w ith vinorelbine, gemcitabine and carboplatino in treatment of brain metastases from
non small cell lung cancer A phase II study. Cancer Invest 2002; 20(3):293-302.
173
Kaba SE. TPDC-FuHu chemotherapy for the treatment of of recurrent metastatic brain tumors. JCO 1997;15(3):1063-
1070.
174
Abrey LE. Temozolamide for treating brain metastases. Semin Oncol 2001;28(4 suppl 13); 34-42.
441
La temozolamida en esquema de bajas dósis diarias combinada con talidomida en un estudio fase I en
melanoma metastásico, 5 pacientes presentaron respuesta con una duración promedio de 6 meses y
sobrevida media de 12.3 meses.175
En pacientes con cáncer de células germinales, la quimioterapia produce altas tasas de respuestas. El
régimen incluía etopósido, metotrexato, dactinomicina, vincristina, ciclofosfamida y cisplatino para
coriocarcinoma y produce un 72% de la tasa de respuesta durable.176 En un estudio de metastasis cerebrales
de germinoma 8 de 10 pacientes tuvieron respuesta a un regimen combinado con cisplati no, vincristina,
metotrexato, bleomicina, etopósido, dactinomicina y ciclofosfamida. 177
La Bioinmunoterapia esta siendo utilizada para tratar pacientes con melanoma maligno y unos pocas
respuestas han sido demostradas en el cuadro de metástasis cerebrales. Una revisión retrospectiva de NCI en
que se utilizó altas dosis de IL2 en 36 pacientes con metástasis cerebrales encontró que 2 pacientes
presentaron regresión de las lesiones cerebrales. La tasa de respuesta total fue 5.6% en pacientes con
metástasis cerebrales y 19.8% en pacientes sin metástasis cerebrales. Un estudio con INF alfa con IL2
seguido por quimioterapia con cisplatino, dacarbazina y carmustina incluyó 15 pacientes con metastasis
cerebrales. 47% de esos pacientes presentaron respuesta parcial con una media a la progresión de 6 meses y
sobrevida media de 6.5 meses.178 179
El uso de quimioterapia en metástasis cerebrales es un gran desafío. Lo más importante es descubrir nuevos
agentes que puedan superar la resistencia de las células tumorales al es tándar quimioterapeutico ya sea por
exposición previa o por resistencia inherente. Debido a que los pacientes principalmente sucumben a la
progresión de la enfermedad sistémica, mejorar el control local a nivel cerebral sólo tendrá un efecto limitado
en la sobrevida general. Por tanto los nuevos agentes deben ser capaces de controlar tanto la enfermedad
sistémica como la cerebral local. Otro gran problema a considerar es que pacientes con buen performance
status y metástasis cerebrales son excluidos de estudios clínicos.
REHABILITACIÓN180
La mayoría de los pacientes con tumores de SNC presentan problemas físicos, psicológicos y sociales. Los
aspectos psicológicos y cognitivos, suelen ser los más relevantes en su reintegro a la vida y los que mas
alteran el funcionamiento familiar. La unidad a tratar será siempre el paciente y familia. La participación de la
familia en la recuperación de las actividades de la vida diaria es fundamental. El objetivo de la rehabilitación
es contribuir a la recuperación de la autonomía biopsicosocial, con calidad de vida. El punto de partida será
las recuperación de la fucnionalidad y participación en las activida des de la vida diaria. El Equipo
Interdisciplinario es indispensable: médico fisiatra, neurólogo, enfermera, kinesiól ogo, fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional y nutricionista, entre otros.
SEGUIMIENTO
El seguimiento debe ser clínico equipo intersiciplinario, estudio de laboratorio y por imágenes.
Cronología Control clínico Frecuencia Imágen

1 año Neurocirujano Cada tres meses TAC de cerebro
Oncólogo médico Cada 4 meses
Neurólogo: oftalmólogo Cada 6 meses
2 – 4° año Neurocirujano Cada 4 meses TAC de cerebro
175
Hw u WJ. Temozolamide plus Talidomine in patient w ith advance melanoma. Results of a doses finding trial. JCO
2002;20(11):2610-2615.
176
Rustin GJ. Weekly alternative etoposide, methotrexate and actinomycin/vincristine and cyclophosphamide chemotherapy
for the treatment of CNS metastases of choriocarcinoma.JCO 1989;7(7):900-903.
177
Rustin GJ. Successful management of metastatic and primary germ cell tumors in the brain. Cancer 1986;57(11):2108-
2113.
178
Guirguis LM. Safety and efficacy of high dose interleukin 2 therapy in patients w ith brain metastases. J Immunother
2002;25(1):82-87.
179
Richards JM. Combination of chemotherapy w ith interleukin 2 and interferon alfa for treatment of metastatic melanoma
JCO 1999;17(2):651-657.
180
Guía Clínica Tratamiento Quirúrgico de los Tumores Primarios del SNC en personas de 15 y más años . Santiago:
Minsal, 2007
442
Oncólogo médico Cada 6meses

Neurólogo: oftalmólogo 1 vez por año
5° año y más Neurocirujano 1 vez por año TAC de cerebro
Oncólogo médico Solo si es necesario
Neurólogo: oftalmólogo Solo si es necesario
BIBLIOGRAFIA
1. J.C. Tonn, M. Westphal, J.T. Rutka, S.A. Grossman Editors. Neuro-Oncology of CNS Tumors, ed. Springer, 499-506.
2006.
2. Análisis de costo-efectividad de Temozolomide para Gliomas malignos en British Columbia181;
3. NCCN: Parctice Guidelines in oncology- versión 2-2006 Central Nervous Cancer.
4. Nacional Institute for Clinical Excellence (2004). Improving supportive and palliative care for adults w ith cancer. NICE
cancer service guidance: Available from: w w w .nice.org.uk/csgsp
181
http://www.york.ac.uk/inst/crd
443
CANCER DE CABEZA Y CUELLO
(PROTOCOLO EN ESTUDIO)
Dra. Bettina G. Müller
Oncóloga Médica
I. EPIDEMIOLOGIA
Los cánceres de cabeza y cuello constituyen un grupo heterogéneo de patologías. Esta heterogeneidad está
dada no tanto por el tipo histológico, dado que la gran mayoría de los ca sos corresponden a carcinomas
epidermoides, ni tampoco por la etiología, dado que comparten el tabaquismo y el abuso de alcohol como
factores etiológico más importantes, sino por su localización. Para facilitar el abordaje de este grupo de
patologías, las subdividiremos en cánceres de laringe (supraglótico, glótico y subglótico), de labio, cavidad
oral, orofaringe, hipofaringe, senos paranasales (etmoidal y maxilar), nasofaringe y glándulas salivales.
La incidencia de los cánceres de cabeza y cuello corresponde aproximadamente al 3 % de todos los casos
nuevos de cáncer (datos de EEUU)[1], y en Europa la incidencia de los carcinomas escamosos de cabeza y
cuello es de 34.6/100.000 habitantes al año, mientras que la tasa de mortalidad es de 13.7/100.000 habi tantes
por año [2]. En Chile la tasa de mortalidad por cáncer de laringe y de labio, cavidad bucal y faringe (C00 -14, C
32, según codificación de enfermedades usada en registro de mortalidad en Chile) es baja comparada con
otras localizaciones [3]. A modo de ejemplo, el cáncer de laringe, que es el más frecuente en cabeza y cuello
presenta una mortalidad de 0.8 por 100.000 habitantes (tabla 1, datos de 1999), comparada con la tasa global
de mortalidad por cáncer que asciende a 123.7 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad por cáncer de
pulmón que asciende a 13.8 por 100.000 habitantes (igual fuente).
Los cánceres de cabeza y cuello constituyen la 18ª causa de muerte en los hombres y la 22ª causa de muerte
en las mujeres en Chile [3].
90
80
70
60
50
40
MORTALIDAD
30
20
10
0
(Mortalidad: por 10 Mio habitantes; adaptado de: Mortalidad nacional en otorrinolaringología, Marco Béjar P et
al, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2007; 67: 31 -37 [5])
444
Dado que estos pacientes presentan una alteración de toda la mucosa aerodigestiva por la exposición a los
agentes carcinogénicos (tabaco y alcohol), se debe vigilar la aparición de segundos primarios (de cabeza y
cuello, esófago o pulmón).
II. DIAGNOSTICO
El diagnóstico debe ser realizado con una biopsia quirúrgica. Dado que los carcinomas escamosos de cabeza
y cuello frecuentemente exhiben un crecimiento tumoral acelerado se deben diseñar conductos de derivación
rápida a centros especializados una vez que se pesquise una lesión sospechosa a nivel primario o
secundario.
Es necesario establecer un plan de capacitación continua para los médicos y dentistas a nivel primario que
incluya la importancia de un examen clínico de cabeza y cuello exhaustivo (especialmente en el grupo de
riesgo: pacientes con antecedentes de tabaquismo crónicos y/o con historia de abuso de alcohol), la
caracterización de lesiones sospechosas y la comunicación expedita y fluida hacia los niveles secundarios y
terciarios.
III. ETAPIFICACION
La etapificación es la herramienta más importante para d eterminar el pronóstico de sobrevida para cada
paciente. Se utilizará el sistema TNM del AJCC (American Joint Committee on Cancer) [4].
En general los estadíos I y II se refieren a tumores pequeños, localizados, sin metástasis ganglionares,
mientras que los estadíos III y IV engloban tumores localmente avanzados, con metástasis regionales o a
distancia.
Los tumores T4 se subdividen en T4a (resecable) y T4b (irresecable) y el estadío IV se subdivide en IVa
(resecable), IVb (irresecable, localmente avanzado) y IVc (con metástasis a distancia).
Dado que estos tumores tienen la tendencia a desarrollar metástasis regionales y en menor grado metástasis
a distancia, especialmente pulmonares, el estudio de extensión debe incluir:
 Exámen físico
 Nasofibrolaringos copía/Laringoscopía directa
 TAC de la zona tumoral y de cuello
 Rx de tórax o un TAC de tórax en pacientes con alto riesgo de metástasis a distancia
No se requiere de rutina realizar fibrobroncoscopía o endoscopía digestiva alta, ni otros estudios por imágenes
(p.ej.Cintigrafía ósea o Ecotomografía abdominal), por el hallazgo extremadamente infrecuente de metástasis
en estas localizaciones.
ETAPIFICACION DE CANCER DE LABIO Y DE CAVIDAD ORAL
T:
 TX: tumor primario no clasificable
 T0: ausencia de evidencia de tumor primario
 Tis: Carcinoma in situ
 T1: Tumor de < 2 cm de diámetro mayor
 T2 : Tumor > 2 cm y < 4 cm
 T3: Tumor de > 4 cm
 T4: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. hueso cortical, piel de la cara, seno maxilar, espacio
masticatorio, base de cráneo, etc.)
445
N:
 NX: ganglios regionales no clasificables
 N0: ausencia de adenopatías regionales
 N1: metástasis en un ganglio regional ipsilateral, < 3 cm de diámetro mayor
 N2: metástasis en un 1 o más ganglio regionales ipsi - o contralaterales, < 6 cm de diámetro mayor
 N3: metástasis ganglionar > 6 cm de diámetro mayor
M:
 MX: metástasis a distancia no clasificable
 M0: ausencia de metástasis a distancia
 M1: presencia de metástasis a distancia
ESTADIOS:
 Etapa 0: TisN0M0
 Etapa I: T1N0M0
 Etapa II: T2N0M0
 Etapa III: T3N0/1M0 – T1/2N1M0
 Etapa IV: cualquier T4, cualquier N2 o N3, cualquier M1
ETAPIFICACION DE CANCER DE FARINGE (INCL. BASE DE LENGUA, PALADAR

BLANDO, UVULA)
T:
 TX: Tumor primario no clasificable
 T0: Ausencia de evidencia de tumor primario
 Tis: Carcinoma in situ
 T1: Nasofaringe: Tumor limitado a nasofaringe; Orofaringe: Tumor de < 2 cm de diámetro mayor,
Hipofaringe: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y < 2 cm de diámetro mayor
 T2 : Nasofaringe: Tumor se extiende a la orofaringe y/o cavidad nasal, con o sin extensión
parafaringea; Orofaringe: Tumor > 2 cm y < 4 cm; Hipofaringe: Tumor invade más de un subsitio de
la hipofaringe o sitio adyacente, o mide más de 2 pero no más de 4 cm de diámetro mayor
 T3: Nasofaringe: Tumor invade estructuras óseas y/o senos paranasales; Orofaringe: Tumor de > 4
cm,; Hipofaringe: Tumor > 4 cm de diámetro mayor o con fijación de hemilaringe
 T4: Nasofaringe: Tumor con extensión intracraneala y/o compromiso de nervios craneanos, fosa
infratemporal, hipofaringe, órbita o espacio masticatorio; Orofaringe: Tumor invade estructuras
adyacentes (ej.: laringe, músculos intrinsecos de la lengua, paladar duro, mandibula, nasofaringe, o
base de cráneo), Hipofaringe: Tumor invade estructuras adyacentes (ej.: cartílago ti roideo, hueso
hioideo, tiroides, esófago, fascia paravertebral, mediastino, etc.)
N:
 NX: ganglios regionales no clasificables
 N0: ausencia de adenopatías regionales
 N1: Nasofaringe: metástasis ganglionares unilaterales, < 6 cm de diámetro mayor, superior a la osa
supraclavicular, Orofaringe e Hipofaringe: metástasis en un ganglio regional ipsilateral, < 3 cm de
diámetro mayor
 N2: Nasofaringe: metástasis ganglionares bilaterales, < 6 cm de diámetro mayor, superior a la fosa
supraclavicular; Orofaringe e Hipofaringe: metástasis en un 1 o más ganglio regionales ipsi - o
contralaterales, < 6 cm de diámetro mayor
 N3: Nasofaringe: metástasis ganglionares > 6 cm de diámetro mayor y/o en fosa superaclavicular;
Orofaringe e Hipofaringe: metástasis ganglionar > 6 cm de diámetro mayor
M:
 MX: metástasis a distancia no clasificable
 M0: ausencia de metástasis a distancia
 M1: presencia de metástasis a distancia
446
ESTADIOS NASOFARINGE:
 Etapa 0: TisN0M0
 Etapa I: T1N0M0
 Etapa II: T2N0M0, T1/2N1
 Etapa III: T1/2/3N2M0 – T3N0/1M0
 Etapa IV: cualquier T4, cualquier N3, cualquier M1
ESTADIOS ORO- E HIPOFARINGE:

 Etapa I: T1N0M0
 Etapa II: T2N0M0
 Etapa III: T3N0/1M0 – T1/2N1M0
 Etapa IV: cualquier T4, cualquier N2 o N3, cualquier M1
ETAPIFICACION DE CANCER DE LARINGE
T:
 TX: tumor primario no clasificable
 T0: ausencia de evidencia de tumor primario
 T1: Supraglotis: Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis, con motilidad normal de las cuerdas
vocales, Glotis: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es), con motilidad normal de las cuerdas
vocales, Subglotis: Tumor limitado a la subglotis
 T2 : Supraglotis: Tumor invade mucosa de más de un subsitio de la supraglotis o glotis o región fuera
de la supraglotis, sin fijar la laringe, Glotis: Tumor s e extiende a la supraglotis y/ subglotis y/o
alteración de la motilidad de las cueras vocales, Subglotis: Tumor se extiende a las cuerdas vocales
 T3: Supraglotis: Tumor limitado a la laringe con fijación de las cuerdas vocales y/o invasión de las
siguientes estructuras: área postcricoidea, tejido pre-epiglótico, espacio paraglótico, erosión menor
del cartílago tiroideo, Glotis: Tumor limitado a la laringe con fijación de las cuerdas vocales y/o
invasión del espacio paraglótico y/o erosión menor del cartíl ago tiroideo, Subglotis: Tumor limitado a
la laringe con fijación de las cuerdas vocales
 T4: Supraglotis y Glotis: Tumor invade a través del cartílago tiroideo y/o estructuras adyacentes (ej.
traquea, tejidos blandos del cuello, tiroides, esófago, espacio prevertebral, mediastino, etc.),
Subglotis: Tumor invade cartílago tiroideo o cricoideo y/o estructuras adyacentes
N:
 N1: metástasis en un ganglio regional ipsilateral, < 3 cm de diámetro mayor
 N2: metástasis en un 1 o más ganglio regionales ipsi - o contralaterales, < 6 cm de diámetro mayor
 N3: metástasis ganglionar > 6 cm de diámetro mayor
M:
447
ESTADIOS LARINGE:
 Etapa I: T1N0M0
ETAPIFICACION DE CANCER DE GLANDULAS SALIVALES MAYORES
T:
 T1: Tumor de < 2 cm de diámetro mayor, sin extensión a tejido blando clínica/macroscópica
 T2 : Tumor > 2 cm y < 4 cm, sin extensión a tejido blando clínica/macroscópica
 T3: Tumor de > 4 cm o con extensión a tejido blando
 T4: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. Piel, mandíbula, canal auditivo, nervio facial, base de
cráneo, etc.)
N:
 N2: metástasis en un 1 ó más ganglios regionales ipsi- o contralaterales, < 6 cm de diámetro mayor
M:
ESTADIOS CANCER DE GLANDULAS SALIVALES MAYORES:
 Etapa I: T1N0M0
ETAPIFICACION DE CANCER DE CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES
T:
 T1: Seno Maxilar: Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar, sin erosión o destrucción ósea,
Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor limitado a un subsitio con o sin invasión ósea
 T2 : Seno maxilar: Tumor con erosión/destrucción ósea con extensión al paladar duro, meato nasal
medio, Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor invade dos subsidios de una región o dentro del
complejo nasoetmoidal
448
 T3: Seno maxilar: Tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: hueso de la pared posterior
del seno maxilar, tejido subcutáneo, piso o pared medial de la órbita, fosa pterigoídea, seno etmoidal;
Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor se extiende a la pared medial, piso de la órbita, seno maxilar,
paladar
 T4: Seno maxilar: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. Contenido de la órbita, piel de la m ejilla,
fosa infratemporal, seno frontal o esfeneoidal, fosa craneana, nervios craneanos, nasofaringe, etc.);
Cavidad nasal y seno etmoidal: Tumor invade estructuras adyacentes (ej. Ápice de la órbita,
duramadre, fosa craneana, nervios craneanos, nasofaringe, etc.);
N:
 N2: metástasis en un 1 o más ganglio regionales ipsi - o contralaterales, < 6 cm de diámetro mayor
M:
ESTADIOS:
 Etapa I: T1N0M0
 (traducido y adaptado del AJCC Cancer Staging Manual, 2002 [4])
CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES
Dada la complejidad de las patologías que se presentan en estas localizaciones, la biología tumoral (alta tasa
de crecimiento, desarrollo de resistencia, tendencia a recurrencia local) y el impacto de las terapias
frecuentemente mutilantes, estos pacientes deben ser manejados por un equipo multidiscipl inario y
especializado, para optimizar los resultados en sobrevida y calidad de vida. Consideramos necesario que
cada paciente sea discutido en un Comité Oncológico, para decidir la terapia más apropiada para cada caso.
En el manejo de los pacientes con tumores de cabeza y cuello se debe incorporar la evaluación y
rehabilitación dental, el manejo del dolor y de las comorbilidades (EPOC, daño hepático crónico, cardiopatía
coronaria, etc.), el apoyo nutricional, kinésico y fonoaudiológico y el apoyo social.
En la toma de decisiones respecto al tratamiento a efectuar en cada caso se debe considerar el impacto no
sólo en la sobreviva de estas terapias sino también en la calidad de vida, por la merma que los tratamientos
frecuentemente implican sobre funciones básicas como la fonación y la deglución.
CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMAS

ESCAMOSO DE CABEZA Y CUELLO
TUMORES RESECABLES
El tratamiento dependerá de la localización del tumor primario y de la extensión. En general la cirugía seguida
de RT postoperatoria (etapas I,II) o de QT/RT (etapas III y IV, o en presencia de factores de riesgo) se
considera la opción Standard (nivel de evidencia I, A).
449
En los cánceres glóticos la RT definitiva constituye una alternativa, y se consider a de primera elección en los
tumores T2N0.
La QT adyuvante no ha demostrado beneficios (nivel de evidencia I, A).
La QT neoadyuvante previo a la cirugía no ha demostrado beneficios en sobreviva libre de enfermedad ni en

sobreviva global (nivel de evidencia I, A), pero su uso previo a la RT se ha usado en un plan de tratamiento de
conservación de órgano en el cáncer de laringe y de hipofaringe avanzado, sin impacto en sobreviva libre de
enfermedad ni en sobreviva global (nivel de evidencia I, A).
(Nota: niveles de evidencias según referencia [2])
TUMORES IRRESECABLES
La QT/RT con intención curativa concomitante constituye el tratamiento de elección para los pacientes con
performance status (PS) 0-1, con beneficios en sobrevida libre de enfermedad y en sob revida global en
comparación con RT (nivel de evidencia I, A). El esquema recomendado es:
Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43 durante la RT.
Alternativamente se podría usar el esquema de Cisplatino semanal a 40 mg/m2/semana durante la

Radioterapia (nivel de evidencia I, A) [12,13,23,24], o Carboplatino.
El esquema de RT recomendamos es la RT con fraccionamiento clásico (> 70 Gy en 7 semanas a 2Gy/día),

dado que los esquemas de fraccionamiento alterados (acelerado/hiperfraccionado) conllevan un aumento de
la toxicidad.
Estos tratamientos son de alta toxicidad y requieren una evaluación minuciosa previo y durante el tratamiento.
La evaluación dental con defocación dental previo al tratamiento y la rehabilitación dental posterior a éste es
de suma importancia as í como el apoyo nutricional intensivo (se recomienda uso de PEG o de SNY), dado
que estos pacientes presentan un estado nutricional muy frágil por su comorbilidad, porque la localización del
tumor frecuentemente dificulta la deglución y por la toxicidad de l tratamiento. Se recomienda que estas
terapias tóxicas sean administradas en centros con experiencia en el manejo de estos pacientes, con una
estricta vigilancia (controles semanales por oncólogo radioterapeuta y oncólogo médico) y con medidas de
soporte agresivas, para manejar las complicaciones (mucositis/dermitis severas, infecciones, neumonías por
aspiración, neutropenia febril etc.).
En los pacientes que no pueden recibir la QT/RT Standard, por ejemplo por presentar un clearance de
creatinina < 60 ml/min corregido o por PS 2, se podría evaluar el uso de cetuximab concomitante a la
Radioterapia, ya que este tratamiento demostró ser superior a la RT exclusiva con fraccionamiento habitual,
hiperfraccionamiento y boost concomitante en un estudio randomiza do fase III, con beneficio en la sobreviva
libre de progresión (12.4 versus 17.1 meses con un HR de 0.7 (0.57 -0.97) y en sobreviva global (29.3 versus
49 meses con un HR de 0.74 (0.57-0.97) [14]. Este estudio incluyó pacientes con cáncer de cabeza y cuello
escamoso irresecable (etapas III y IV) de orofaringe, laringe e hipofaringe, por lo que este tratamiento podría
ser indicado en pacientes con estas características. Interesantemente el tratamiento con cetuximab
concomitante no aumentó la toxicidad de la RT, y sólo presentó un aumento significativo en la ocurrencia del
rash acneiforme (característico de los anti-EGFR) y de las reacciones a la infusión (dado que el grupo de RT
no recibió infusiones IV).
La Radioterapia exclusiva con fraccionamiento clásico , la RT acelerada con boost concomitante y la RT con
hiperfraccionamiento son alternativas en los pacientes con ECOG 2 o que no puedan recibir una QT/RT
Standard.
La QT de inducción previo a la cirugía o la RT no ha demostrado beneficios en comparación co n la RT

exclusiva (nivel de evidencia I, B).
En pacientes con PS > 3 recomendamos la RT paliativa y/o cuidados paliativos sintomáticos.

(Nota: niveles de evidencia según referencia [2])
450
DETERMINAR RESECABILIDAD
La resecabilidad de una lesión debe ser determinada por un equipo quirúrgico especializado y depende no
sólo de la extensión del tumor, sino también de la posibilidad de reconstrucción y del apoyo en el
postoperatorio. La finalidad de una intervención quirúrgica será la remoción completa con márgenes
adecuadas de la lesión. Si la resecabilidad es dudosa en una institución, ya sea por falta de experiencia del
cirujano, por falta de un equipo de reconstrucción o por ausencia de la infraestructura de soporte para el
postoperatorio, se recomienda que el paciente sea derivado a un centro de mayor complejidad y experiencia
en la patología a tratar.
En las localizaciones en las cuales la Radioterapia (RT) definitiva o la Quimo/Radioterapia (QT/RT)

concomitante han surgido como una alternativa a la cirugía, esta modalidad de tratamiento debería ser
ofrecido al paciente previo a la toma de decisión de un tratamiento quirúrgico mutilante, aunque la lesión fuera
calificada como resecable.
DISECCION CERVICAL
Disección radical modificada: resección com pleta de los ganglios linfáticos cervicales, generalmente está
indicada en el caso de compromiso ganglionar clínico.
Disección selectiva: resección de los grupos ganglionares en relación al patrón de diseminación del tumor
primario, no debería ofrecerse en caso de compromiso ganglionar clínicamente evidente.
Disección cervical post-Radioterapia: aún es un punto controvertido. En los casos de enfermedad N1 previo al
tratamiento con respuesta completa, hay consenso de que no es necesaria la disección de cue llo. En los
casos restantes (N2 y N3 pre-tratamiento, masas residuales post-tratamiento), se recomienda analizar caso
por caso en un Comité Oncológico.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO EN CASOS DE ALTO RIESGO
Se han publicado 2 estudios randomizados que demos traron el beneficio de agregar Quimioterapia a la
Radioterapia postoperatoria en pacientes con cáncer epidermoide de cabeza y cuello con alto riesgo de
recurrencia definido como:
 ganglios comprometidos
 bordes positivos
 compromiso extracapsular
 invasión perineural/linfovascular
Los 2 estudios revelaron un beneficio en control local y sobrevida libre de enfermedad, y uno de ellos logró
significancia estadística también en sobreviva global [6,7]. Un análisis combinado de ambos estudios
demostró que los pacientes que más se beneficiaban con este tratamiento eran los pacientes con bordes (+) o
con compromiso extracapsular, por lo tanto es en este grupo de pacientes en los que consideramos indicados
la Quimio/Radioterapia[8]. En los pacientes con compromiso gang lionar sin extensión extracapsular, sin otros
factores de riesgo, se debe discutir caso a caso la indicación de la Quimio/Radioerapia, ya que también
aumenta la toxicidad aguda y tardía de la Radioterapia, lo cual debe ser incorporado en la toma de decisio nes
y comunicado al paciente.
El esquema a usar es:

Cisplatino 100 mg/m2 Dia 1+22+43 de la Radioterapia.
Dado que este tratamiento es altamente tóxico ya que consiste en combinar dos terapias a dosis plenas, la
Quimioterapia debe ser efectuada por un Oncólogo Médico especializado en esta patología. Se recomienda
un control semanal por parte del Oncólogo Radioterapeuta para el manejo de la toxicidad aguda de la RT
(mucositis, dermitis) así como un control semanal con el Oncólogo Médico con monitorización de los
parámetros hematológicos y renales, durante la fase del tratamiento y hasta que el paciente se haya
recuperado de los efectos adversos del tratamiento.
451
Recomendamos que los pacientes reciban un manejo nutricional intensivo y que se incorpore la nut rición
enteral (ya sea por PEG (preferible) o por SNY) al plan terapéutico.
Es asimismo indispensable el manejo fonoaudiológico con vigilancia de la deglución, y kinésico de estos

pacientes desde el postoperatorio hasta la recuperación de los efectos adve rsos del tratamiento de QT/RT.
RADIOTERAPIA EN CABEZA Y CUELLO
La Radioterapia en cabeza y cuello es extremadamente compleja y debe ser realizado por un equipo
especializado, incorporando técnicas y equipamientos modernos que han permitido aumentar la e fectividad de
la Radioterapia y controlar la toxicidad. La Radioterapia puede ser usada como tratamiento primario,
postoperatorio o concomitante con Quimioterapia.
La dosificación y fraccionamiento depende de la localización y etapificación del tumor, pe ro en general

podemos decir que como tratamiento primario se debería concentrar 70 Gy en fracciones de 2 Gy/día sobre el
tumor primario y compromiso ganglionar clínicamente evidente.
En el caso del tratamiento postoperatorio, este debería alcanzar 60 -65 Gy.
La latencia entre la cirugía y la Radioterapia es un punto crucial, dado de que a mayor latencia, mayor será la
tasa de recurrencia. Se deberá hacer todo lo posible para lograr que el tratamiento total (desde cirugía hasta
completar la Radioterapia) no dure más de 100 días. (es decir una latencia entre cirugía e inicio de tratamiento
no mayor a 7 semanas).
Según la evaluación por el Oncólogo Radioterapeuta y las posibilidades logísticas, se podrá utilizar esquemas
alternativos de fraccionamiento (hiperfraccionamiento, fraccionamiento acelerado), aunque ninguno de ellos
hasta el momento ha logrado transformarse en una terapia Standard [9,10].
En el caso de que se opte por una Quimio/Radioterapia se recomienda utilizar el fraccionamiento tradicional,
dado que los esquemas de hiperfraccionamiento o de fraccionamiento acelerado se han asociado a un
aumento de la toxicidad aguda y tardía.
BRAQUITERAPIA
La braquiterapia ha demostrado ser útil en los cánceres de labio, de la cavidad oral y de la orofaringe , pero su
utilización depende importantemente de la experiencia del equipo, por lo que sólo se recomienda en centros
con experiencia en la utilización de esta técnica.
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA
Esta modalidad es especialmente útil para disminuir el impacto del tratamiento sobre las estructuras normales
y permitir escalar la dosis, sin aumentar la toxicidad. Diferentes estudios Fase II han demostrado una
disminución de la toxicidad aguda y tardía sin comprometer la efectividad del tratamiento[1 1]. Hasta la fecha
sin embargo aún no se puede considerar una técnica Standard, aunque podría beneficiar algunos pacientes
seleccionados.
IV. SEGUIMIENTO
Los objetivos del seguimiento de los pacientes tratados de un cáncer de cabeza y cuello son:
1. La detección precoz de recurrencias potencialmente rescatables
2. El diagnóstico precoz de segundos primarios
El estudio por imágenes (TAC, RNM, Eco, endoscopías) debe ser guiado por la anamnesis y el examen físico.
En pacientes que recibieron RT sobre el cuello se recomienda la evaluación de la función tiroidea en forma
seriada.
452
Dado que el cáncer escamoso de cabeza y cuello presenta un crecimiento tumoral frecuentemente rápido, en
general se recomienda un control clínico cada 1-3 meses durante el primer años de seguimiento (dependiendo
del riesgo de recurrencia), cada 2-4 meses durante el segundo año y cada 4-6 meses durante el 3er al 5to año
de seguimiento y luego cada 6-12 meses.
V. GUIA DE TRATAMIENTO SEGÚN LOCALIZACION
Estas recomendaciones están basadas mayoritariamente en los NCCN Practice Guidelines v.1.2007, dado
que prácticamente existen muy pocos estudios que hayan incluido pacientes de una sola localización, por lo
que estas recomendaciones deberán ser revisados por un equipo multidisciplinario para adap tarlos a la
realidad nacional.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PARANASALES
La mayoría de los tumores en esa localización corresponden a carcinomas epidermoides, pero podemos
encontrar otras histologías con cierta frecuencia como carcinomas indiferenciados, a denocarcinomas, tumores
de glándulas salivales, estesioneuroblastomas y sarcomas óseos y de partes blandas.
Una vez establecido el diagnóstico con la biopsia, se debe realizar el estudio de etapificación que debe incluir:
 TAC de senos paranasales y de cuello
 Rx de tórax
 Evaluación dental /protésica
El factor pronóstico más importante en esta localización es la histología y la etapificación del T, dado que se
trata de tumores localmente agresivos con menos tendencia a desarrollar metástasis ganglionares c ervicales
o a distancia.
Si el tumor es resecable (T1-4 a) debe ir a una resección oncológica y a Radioterapia postoperatoria. En los
casos con factores de riesgo (borde (+), invasión perineural, compromiso ganglionar extracapsular) se puede
considerar realizar Quimio/Radioterapia postoperatoria.
Si el tumor es irresecable, las opciones de tratamiento son Quimio/Radioterapia o Radioterapia definitiva o

paliativa.
Principios de la Cirugía:
 Lograr bordes (-), lo cual requiere de biopsia rápida para asegurar una resección R0.
 Planificar la reconstrucción del defecto en forma preoperatorio con la asistencia de un especialista en
prótesis dentales/maxilofaciales
 Disección de cuello en caso de etapificación N+ preoperatorio
Principios de la Radioterapia:
 RT definitiva: > 66 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y adenopatías evidentes, > 50 Gy sobre
cuello negativo.
 RT postoperatorio: > 60 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y ganglios comprometidos, > 50 Gy
sobre cuello negativo
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES
Los tumores de las glándulas salivales pueden desarrollarse en las glándulas salivales mayores o menores,
presentes en forma amplia a lo largo del tracto aerodigestivo.
Los tipos histológicos son variables e incluyen:
 Carcinomas mucoepidermoides
 Adenocarcinoma
 Carcinoma adenoideo quístico
 Tumores mioepiteliales malignos
 Carcinoma escamoso (menos frecuente)
453
Los factores pronósticos más importantes son el grado histológico, tamaño tumoral e invasión local.
La etapificación debe incluir TAC de zona tumoral y cuello y una Rx de tórax además de un examen clínico
detallado poniendo énfasis en la presencia de parálisis facial en el caso de los tumores de la parótida.
La Cirugía oncológica es el tratamiento fundamental en estos tumores.

La Radioterapia postoperatoria es indicada en los casos con factores de riesgo como borde (+) o cercano,
infiltración neural o perineural, metástasis ganglionares, grado histológico intermedio o alto, invasión
linfovascular, compromiso extracapsular.
En los casos de tumores irresecables, la Radioterapia definitiva constituye una opción de tratamiento. La
utilidad de la Quimio/Radioterapia no está claramente demostrada en ese grupo de pacientes, dado que la
mayoría de los estudios se han limitado a los carcinomas escamosos de otras localizaciones, por lo que no la
recomendamos de rutina.
Principios de la Cirugía
 Parotidectomía total/ resección glandular total
 Disección de cuello en caso de etapificación N+ preoperatorio
 Rescate quirúrgico en caso de recurrencia + metastasectomía selectiva
 RT definitiva: > 70 Gy (1.8 - 2 Gy/día) sobre el tumor primario y adenopatías evidentes, 45 -54 Gy
 RT postoperatorio: > 60 Gy (1.8 - 2 Gy/día) sobre el tumor primario, 45-54 Gy sobre cuello
TRATAMIENTO DEL CANCER DE LABIO
La histología predominante en esta localización es el carcinoma escamoso.

Una vez establecido el diagnóstico con biopsia, el estudio de etapificación debe incluir una Rx de tórax y TAC
o Rx panorámica dental si se sospecha compromiso óseo.
En los estadíos tempranos la cirugía y la Radioterapia son tratamiento equivalentes, y la decisión terapéutica
dependerá de la localización y extensión del tumor, y de los resultados cosméticos y funcionales esperados
con cada terapia.
En tumores más extensos, o con compromiso óseo, la Cirugía es el tratamiento de elección.
El manejo del cuello depende de la ausencia/presencia de metástasis ganglionares evidenciables

clínicamente y de la localización del tumor primario. Los tumores que afectan el labio superior tienen una
mayor tendencia a presentar metástasis ganglionares, por lo que se recomienda una disección ganglionar en
esos casos. Las lesiones mediales tienen un mayor riesgo de metástasis ganglionares bi laterales, por lo que
se recomienda una disección cervical bilateral.
La Radioterapia puede se utilizada como Radioterapia definitiva con RT externa o braquiterapia o una
combinación de ambas, o como Radioterapia postoperatoria en los casos con riesgo de recurrencia (N (+),
compromiso extracapsular, bordes (+), invasión perineural o linfovascular).
 RT definitiva: > 66 Gy (1.8 - 2 Gy/día) sobre el tumor primario y adenopatías evidentes, > 50 Gy
sobre cuello negativo (2 Gy/día), RT externa > 50 Gy + braquiterapia o braquiterapia exclusiva
 RT postoperatorio: > 60 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y áreas ganglionares comprometidos,
> 50 Gy (2 Gy/día) sobre cuello no comprometido
La Quimio/Radioterapia podría ser una opción, aunque no se puede considerar Standard en esta localización.
454
TRATAMIENTO DEL CANCER DE LA CAVIDAD ORAL
Este grupo de tumores incluye los tumores de:

 Mucosa oral
 Reborde alveolar
 Trígono retromolar
 Piso de boca
 Paladar duro
 2/3 anteriores de la lengua
Una vez establecido el diagnóstico histológico, el estudio de etapificación debe incluir:

 Exámen bajo anestesia (si indicado)
 TAC zona tumoral
 Evaluación dental/ Rx panorámica
 Rx tórax y eventual TAC de tórax
La cirugía es el tratamiento de elección en estos tumores y por su riesgo elevado de compromiso ganglionar
cervical, especialmente en el caso de los tumores de lengua, se recomienda la disección uni - o bilateral de
cuello en la mayoría de los casos, incluso en lo estadios N0.
La RT postoperatoria podría evitarse en los tumores pT1-2N0, pero en los casos de pT3-4, N2-3, invasión
vascular o perineural y compromiso extracapsular, está indicado su uso.
En los tumores pequeños (T1-2N0) la RT externa +/- braquiterapia puede constituir una alternativa de
tratamiento.
 RT definitiva: > 70 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y adenopatías evidentes, > 50 Gy sobre
cuello negativo (2 Gy/día), o RT externa > 50 Gy + braquiterapia
El tratamiento de este grupo de tumores es de alto impacto funcional sobre la masticación, deglución y
fonación, por lo que es de vital importancia que el equipo tratante sea multidisciplinario, incluyendo un equipo
de reconstrucción, dado que se han logrado importantes avances con las técnicas de microcirugía.
Se recomienda la Quimio/Radioterapia postoperatoria en los pacientes con factores de riesgo (bord es (+),
compromiso extracapsular).
En los tumores irresecables la Radioterapia definitiva o la Quimio/Radioterapia son opciones de tratamiento.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE OROFARINGE
Este grupo de tumores incluye el:

 Cáncer de la base de la lengua
 Cáncer de amígdalas
 Cáncer de paladar blando
 Cáncer de pared faríngea posterior
Este grupo de tumores presenta una gran tendencia a la diseminación linfática, y un alto porcentaje de los
casos son diagnosticados con compromiso ganglionar clínicamente evidente.
455
El estudio de etapificación debe incluir:

o un exámen físico minucioso, incluyendo un exámen bajo anestesia y/o laringoscopía directa
o una evaluación dental/Rx panorámica
o TAC de la localización del primario y de cuello
o Rx de tórax y eventualmente TAC de tórax
o para descartar segundos primarios también es recomendable una fibrobroncoscopía y
endoscopía digestiva alta (opcional).
El tratamiento depende de la etapificación del tumor.
Para los tumores pequeños de la base de lengua y de amigdalas (T1 -2N0) se recomienda la RT definitiva, la
QT/RT (T1-2N1) o la Cirugía, y la elección de tratamiento dependerá de los resultados funcionales esperados.
Los pacientes operados con factores de riesgo de recurrencia (compromiso extracapsular, bordes (+)) se
benefician con QT/RT postoperatoria.
En el caso de tumores más avanzados (T3-4N0-2) la mejor alternativa de tratamiento es la

Quimio/Radioterapia. En un estudio francés se comparó la RT versus QT/RT con esquema Carboplatino/5 -FU
(Carbo: 70 mg/m2 IV en bolus D1-4 + 5-FU 600 mg/m2 D1-4 por infusión continua cada 21 dias por 3 ciclos
concomitante a la RT) en pacientes con cáncer de orofaringe avanzado [13], y se demostró un beneficio en
sobrevida libre de enfermedad específica (14.6 % versus 26.6 % a 5 años, p=.01), beneficio en el control
locorregional (24.7% versus 47.6 % a 5 años, p=.002) y en sobrevida global con una sobrevida mediana de 13
versus 20 meses, y de 15.8 versus 22.4% a 5 años, p=.05) por lo que en esta localización ese esquema
podría ser una alternativa al esquema usado en forma habitual (Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43).
Todos los pacientes deben ser evaluados para catalogar la respuesta que obtuvieron con esta terapia. En el
caso de una respuesta completa, el manejo del cuello es controvertido, pero en general se recomienda la
cirugía de rescate en el caso de enfermedad residual. Se recomienda protocolizar la conducta que se seguirá
en cada centro, discutir los casos en un Comité Oncológico, y evaluar periódicamente los resultados con la
estrategia terapéutica tomada.
En el caso de tumores localmente avanzados se recomienda la participación en estudios clínicos, ya que la

incorporación de regimenes de Quimioterapia más activos (taxanos, cetuximab, etc.) ha hecho que la
quimioterapia de inducción seguido por la Quimio/Radioterapia sea una opción interesante en evaluar, pero no
puede ser considerada una terapia standard aún.
Para pacientes que no recibirán una Quimio/Radioterapia concomitante, se recomienda la Radioterapia con
fraccionamiento alterado, como:
 RT acelerada con boost concomitante: 72 Gy a 1.8 Gy/día por 6 semanas, con boost concomitante
de 1.5 Gy administrado en 2da fracción diaria con 6 horas de latencia concomitante a últimas 12
fracciones
 RT hiperfraccionada con 81.6 Gy a 1.2 Gy/fracción por 2 veces al día con 6 horas de latencias por 7
semanas. [10, 15,16]
Estos regimenes también determinan un aumento en la toxicidad aguda, por lo que pueden ser administrados
solamente en centros que cuentan con la capacidad de manejar la toxicidad agud a de estos pacientes.
Una alternativa es la Radioterapia en combinación con Cetuximab, terapia que demostró un beneficio claro en
sobreviva libre de enfermedad, sin un aumento en la toxicidad de la radioterapia, lo cual la convierte en una
herramienta útil y en una alternativa en los pacientes que no puedan recibir la Quimioterapia Standard [14].
El seguimiento de estos pacientes debe ser realizado por un especialista con experiencia en pacientes
sometidos a RT agresiva, dado que los cambios derivados de la RT pueden enmascarar una recurrencia y
que el control es eminentemente clínico. Se debe pocer especial énfasis en la rehabilitación de la deglución y
de la fonación.
La Cirugía de rescate está indicada en el caso de enfermedad residual o en caso de rec urrencia, pero por su
alta complejidad (requerimiento de uso de colgajos libres para reconstruir los defectos) y riesgo de
complicaciones (cicatrización retardada, fistulización, exposición carotídea, etc.) debe ser realizada
exclusivamente en centros especializados.
456
Principios de la RT:
 RT definitiva convencional: 70 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y adenopatías evidentes, 44 -50
Gy sobre cuello negativo (2 Gy/día), o RT acelerada con boost concomitante o RT con
hiperfraccionamiento (ya descritos)
> 50 Gy (2 Gy/día) sobre cuello no comprometido.
TRATAMIENTO DEL CANCER DE HIPOFARINGE
La está situada entre la orofaringe y el esófago superior. Se divid e en:

 Seno piriforme (localización más frecuente de los tumores de la hipofaringe)
 Pared faringea lateral y posterior
 Área postcricoidea
El estudio de etapificación debe incluir:

o un exámen físico minucioso, incluyendo un examen bajo anestesia y/o laringo scopía directa,
incluyendo la evaluación de la fonación y deglución
o una evaluación dental/Rx panorámica
o TAC de la localización del primario y de cuello
o Rx de tórax y eventualmente TAC de tórax
o Para descartar segundos primarios también es recomendable una fibrobroncoscopía y
endoscopía digestiva alta.
Estos tumores tienen una alta incidencia de metástasis ganglionares y a distancia, y el pronóstico en general
es malo.
Tratamiento:
En los tumores pequeños (T1-2N0-1) las alternativas de tratamiento son:

 La Radioterapia definitiva o
 La Cirugía
En los tumores más grandes (T1N2-3, T2-3 cualquier N), las alternativas de tratamiento son:
 La Quimioterapia de inducción por 2 ciclos seguida por la Radioterapia definitiva (respuesta
completa) o la cirugía en caso de respuesta clínica subóptima [17]
 La Cirugía
 La Quimio/Radioterapia concomitante
Los esquemas de Quimioterapia de inducción recomendados son:
 TPF (Docetaxel, Cisplatino, 5-FU) [18]
 Carboplatino/Paclitaxel [19]
La indicación de la Quimioterapia de inducción se basa en el estudio de la EORTC que enroló 194 pacientes
con cáncer de hipofaringe en etapas II a IV y que randomizó a cirugía versus QT de inducción con 5 -
FU/CDDP por hasta 3 ciclos seguido por RT definitiva en caso de lograr respuesta completa. Los resultados
demostraron una sobrevida equivalente (sobreviva mediana de 25 meses con cirugía y de 44 meses con QT
inducción, HR 0.86), con una preservación de órgano funcional en el 42% de los pacientes en el grupo de QT
inducción, y una reducción en las m etástasis a distancia con igual control local en el grupo tratado con QT.
Estos esquemas de tratamiento son de alta complejidad, y requieren de una coordinación fina entre los
equipos de Oncología Médica, Cirugía y Radioterapia, por lo que se recomienda re alizar únicamente en
centros especializados, con experiencia en esta patología.
En los pacientes operados con factores de riesgo (bordes (+), compromiso extracapsular), se recomienda la
QT/RT postoperatoria con Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43. En el caso otros factores de riesgo de menor
impacto (por ejemplo pT3 o 4, N2-3 intranodales, invasión perineural, émbolos tumorales vasculares) la
decisión de la QT/RT versus RT exclusiva postoperatoria debe ser tomada caso a caso.
En los tumores localmente avanzados (T4) las opciones de tratamiento son:

 La Cirugía seguida por QT/RT
 La Quimio/Radioterapia concomitante +/- Cirugía para enfermedad residual/N2-3 inicial
Para el seguimiento se aplican los mismos principios como para los tumores de la orofaringe.
457
 RT definitiva: > 70 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y adenopatías evidentes, > 50 Gy sobre
cuello negativo (2 Gy/día)
TRATAMIENTO DEL CANCER DE PRIMARIO OCULTO
Definición: Metástasis ganglionar cervical de origen desconocido

Incidencia: baja, aprox. 5 % de los cánceres de cabeza y cuello
Pronóstico: altamente curable
Se debe evitar postergar el tratamiento por estudios intensivos para establecer la localización del tumor
primario.
Diagnóstico y etapificación:
La primera aproximación diagnóstica debe ser una PAF, para descartar linfoma, cáncer de tiroides y
melanoma. Si la PAF no es diagnóstica, se requerirá de una biopsia core o quirúrgica. Una vez realizado el
diagnóstico de una metástasis de carcinoma escamoso, adenocarcinoma o cáncer epitelial anaplásico, el
estudio de extensión debe incluir:
 Examen físico exhaustivo de piel, cavidad bucal, faringe, cavidades nasales, examen bajo anestesia
con biopsia de lesiones sospechosas eventual tonsilectomía
 Nasofaringolaringoscopía, broncoscopía o esofagoscopía
 Rx tórax y/o TAC de tórax
 TAC o RNM de de cabeza y cuello
 PET-scan (si los otros estudios no han logrado determinar el primario)
Tratamiento:
Adenocarcinoma:
 Disección de cuello +/- parotidectomía seguido por Radioterapia
Carcinoma escamoso/ carcinoma indiferenciado:
 Cirugía (disección cervical) seguido por RT o QT/RT
 RT definitiva +/- rescate quirúrgico
 QT/RT +/- rescate quirúrgico
 RT definitiva: 50-60 Gy (2 Gy/día) sobre la mucosa , 60-70 Gy sobre cuello comprometido, > 50 Gy
TRATAMIENTO DEL CANCER DE LARINGE
La laringe se divide en 3 regiones:

 Supraglotis
 Glotis (localización más frecuente)
 Subglotis
Los tumores supraglóticos frecuentemente se diagnostican en etapas avanzadas, y frecuentemente se
presentan con metástasis ganglionares cervicales uni- o bilaterales. A diferencia de los cánceres glóticos, que
son diagnosticados en etapas más tempranas y por lo tanto tienen un pronóstico más favorable.
458
Estudio de extensión:
 Laringoscopía directa e indirecta
 TAC de cuello con cortes finos a nivel de la laringe
 Rx o TAC de tórax
 Rx de esófago (en tumores subglóticos)
 Evaluación por equipo multidisciplinario que incluya evaluación dental, de la fonación y deglución
Tratamiento:
1.-Tumores glóticos:
En los tumores pequeños (T1-2N0-1) las alternativas de tratamiento son:

 La Cirugía +/- RT postoperatoria
La decisión acerca del tratamiento debe tomar en consideraciones los resultados funcionales esperados, los
deseos del paciente, sus condiciones de comorbilidad y las posibilidades de seguimiento.
En los tumores más grandes (T3cualquier N) resecables, las alternativas de tratamiento son:
 La QT/RT concomitante con Cisplatino 100 mg/m2 D1+22+43 o la RT definitiva para lograr la
conservación de órgano con rescate quirúrgico para el manejo del cuello o en caso de en fermedad
persistente o recurrente [20]
 La laringectomía total + RT +/- QT (en presencia de factores de riesgo de recurrencia locorregional)
En los tumores glóticos T4 se recomienda la laringectomia + disección cervical + RT+/-QT
2.- Tumores supraglóticos:
En los tumores pequeños (T1-2N0) las alternativas de tratamiento son:

 La Cirugía +/- RT +/- QT postoperatoria
En los tumores más grandes (T3/4aN0, sin destrucción del cartílago y con compromiso limitado de la base de
la lengua y T1/2N+), las alternativas de tratamiento son:
 La QT/RT concomitante (igual esquema como los tumores glóticos)
 La Cirugía con laringectomía total + disección de cuello seguida por RT +/- QT
 La RT definitiva
 La QT de inducción seguida de QT/RT en casos seleccionados (controvertido)
En los tumores T4 más grandes con compromiso del cartílago, extensión hacia la base de la lengua de > 1 cm
y/o compromiso cutáneo, se recomienda la laringectomía total + disección de cuello + RT o QT/RT
postoperatoria
 RT definitiva T1N0: 63-33 Gy (2Gy/día) (en cánceres glóticos)

 RT definitiva > T2N+: 70 Gy (2 Gy/día) en 7 semanas o RT acelerada con boost concomitante (72 Gy
en 6 semanas a 1.8 Gy/fracción + boost de 1.5 Gy en 2da fracción diaria concomita nte a últimos 12
días de tratamiento) o RT hiperfraccionada (79.2 – 81.6 Gy en 7 semanas a 1.2 Gy por fracción 2
veces al día), >50 Gy sobre cuello negativo (2 Gy/día)
 RT postoperatorio: > 60 Gy (2 Gy/día) sobre el tumor primario y áreas ganglionares comp rometidos,
> 50 Gy (2 Gy/día) sobre cuello no comprometido, con QT concomitante (Cisplatino 100 mg/m2
D1+22+43) en caso de compromiso extracapsular o borde (+), opcional en caso de pT4, N2o3,
invasión perineural o embolos tumorales vasculares
Seguimiento:
Los pacientes que recibieron un tratamiento de conservación de órgano deben ser seguidos periódica - y
cuidadosamente por un equipo especializado con endoscopías de alta resolución y estudios por imágenes,
para permitir el diagnóstico precoz de una recurrencia locorregional y así permitir el rescate quirúrgico.
Se debe poner énfasis en la rehabilitación de la fonación y deglución, por el impacto de la cirugía y de la RT

de altas dosis sobre estas funciones.
459
TRATAMIENTO DEL CANCER DE NASOFARINGE
El cáncer de nasofaringe es poco frecuente en Chile. Es de los cánceres de cabeza y cuello con más
potencial para metastizar a distancia.
Se reconocen 3 subtipos histológicos (Clasificación de la OMS):

Tipo 1: carcinoma escamoso bien a moderadamente diferenciado
Tipo 2: tumor no queratinizante, incluyendo carcinoma transicional
Tipo 3: carcinoma indiferenciado, incluyendo linfoepitelioma, de células anaplásicas, de células claras
y fusadas
EL ESTUDIO DE ETAPIFICACIÓN DEBE INCLUIR:

 un exámen físico minucioso, incluyendo una laringoscopía directa
 una evaluación dental
 TAC de la localización del primario y de cuello
 Rx de tórax y eventualmente TAC de tórax
 Para descartar segundos primarios también es recomendable una fibrobroncoscopía y endoscopía
digestiva alta.
 Estudio de búsqueda de otras localizaciones a distancia (hígado, óseo) en tumores tipo 2 y 3 según
la clasificación OMS o N2-3 y según sospecha clínica
TRATAMIENTO:
En los tumores pequeños (T1-2aN0-1M0) las alternativas de tratamiento son:

 La Cirugía
En los tumores más grandes (T1N2-3, T2-3 cualquier N) se recomienda la QT/RT con Cisplatino 100 mg/m2
D1+22+43 concomitante a la RT seguido por 3 ciclos adicionales de QT con Cisplatino 80 mg/m2 D1 + 5 -FU
1000 mg/m2 D1-4 por infusión contínua cada 28 días [21, 22]. En caso de enfermedad ganglionar residual se
debería realizar una disección de cuello.
PRINCIPIOS DE LA RT:
 RT definitiva: > 70 Gy (2 Gy/día) sobre el primario y adenopatías clínicamente evidentes, > 50 Gy

(2Gy/día) sobre el cuello no comprometido
SEGUIMIENTO:
Se recomienda un control clínico periódico, incluyendo la evaluación de la función tiroidea en caso de RT

sobre el cuello.
TRATAMIENTO PALIATIVO:
Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello avanzado o metas tásico, que se encuentran fuera del alcance
terapéutico con intención curativa, constituyen un desafío para el equipo de salud a cargo. Dado que
frecuentemente presentan tumores exofíticos, requieren de curaciones intensivas, manejo de las hemorragias
y de las sobreinfecciones. El impacto psicosocial de estas lesiones es extremadamente alto, por lo que
recomendamos un apoyo psicológico al paciente y a sus cuidadores. Frecuentemente hay compromiso de la
vía aérea o del tubo digestivo alto, que debe ser manej ado con traqueostomía y/o gastrostomía.
Los pacientes con PS 0-2 podrían beneficiarse con QT paliativa. Un esquema con baja toxicidad es el
Metotrexate semanal. Los esquemas de poli-QT han reportado tasas de respuesta mayores, pero sin impacto
en la sobrevida, por lo que no se pueden considerar terapias Standard [25,26].
460
BIBLIOGRAFÍA
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461
PROTOCOLOS DE ENFERMERIA ONCOLOGICA

DEL ADULTO
2007
462
PREVENCION EXTRAVASACION
DE DROGAS ANTINEOPLASICAS 2007
Enf. Rose Marie Amaro
Encargada Protocolo
Jefe de la Unidad de Oncología
Centro PANDA H. San Juan de Dios
Enfermeras Oncología
Sandoval, Gloria, Araneda, Luz; Amaro; Rose Marie, Vergara, Verónica; Espinoza, Susana;Vargas, Teresa; Durán, Ligia;
Picón, Clara; Wong, Elisa; González, Mónica; Astudillo, Jeannette; Settien, Celia; Ibarra, Joahna; Quezada, Jacqueline;
Peña, M.Angélica; Villaseñor, Silvia; Jalaberth, Gladys; Castro, Isabel; Maitre, Rose Marie; Parra, Cáceres; Low , Olga.
Q. Farmacéutico Centros PANDA,
QF.Claudia Schramm, QF. Alejandra Barahona
Revisión Final:
Paulina Sánchez R., Enfermera especialista en Oncología del Adulto,
Coordinadora Servicio de Oncología Clínica Santa María
Gloria Sandoval A., Enfermera especialista en Oncología del Adulto, Jefe Unidad de Oncología H. San Borja Arriarán
M.Lea Derio P., Enfermera especialista en Oncología del Adulto, Encargada Cáncer del Adulto, MINSAL
I. DEFINICION
La extravasación se define como la salida de líquido intravenoso hacia el espacio perivascular, motivado por
factores propios del vaso, o accidentales derivados del desplazamiento de la cá nula fuera del lugar de
venopunción.
Los tejidos circundantes en los que penetra la droga antineoplásica (DA) presentan una baja capacidad de
neutralización y de dilución, lo que permite que su acción agresiva persista, causando lesiones de gravedad
dependientes de las características tóxicas y de la cantidad de fármaco extravasada.
II. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de extravasación de drogas antineoplásicas es menor a 3 % al año, según antecedentes de

centros especializados en la atención de pacientes con cá ncer. Esta cifra aumenta entre un 8 a 10 % en los
mismos centros especializados, durante los períodos de vacaciones o licencias, por la introducción de
personal no capacitado en los procedimientos habituales de atención a los pacientes en tratamiento con
quimioterapia, específicamente en la administración de drogas antineoplásica s.
Estas cifras varían dependiendo de variables controladas y no controladas. Entre las primeras están las
derivadas del propio sujeto, en este caso el huésped – paciente (edad – etnia –tratamientos previos con radio
y/o quimioterapia- hábitos alimentarios – obesidad / desnutrición, otros hábitos, entre otras), naturaleza de la
DA, en este caso el agente, y el ambiente considerando en el, al equipo de salud del adulto tratante. Entre las
variable controlada se encuentra, la “expertis” del equipo, médicos oncólogos y enfermeras especialistas en
oncología capacitados y que reciben capacitación continua. En consecuencia la mejor medida de prevención
está basada en la calidad del equipo, la presencia de protocolos estandarizados de tratamiento, la
monitorización y supervisión constante de los procedimientos.
Muchos fármacos disponen de poca bibliografía en lo referente a sus extravasaciones, lo que implica que en
algunas ocasiones se desconozca incluso la evolución del accidente. En algunos casos la extravasación,
puede confundirse con algunas reacciones adversas propias de las DA (flebitis unida a dolor local y
vasoespasmo, reacciones de hipersensibilidad).
La notificación de estos casos, es fundamental para ampliar el conocimiento de este tema. Debe ser lo más
detallada posible describiendo el tipo de administración, los signos y síntomas presentados, las acciones
realizadas y la evolución. En este tema donde por sus característica s es difícil efectuar ensayos clínicos, la
documentación de casos adquiere especial importancia.
Los puntos clave al enfrentarse a una extravasación de citostáticos son : la rapidez del actuar y la idoneidad
en las medidas aplicadas.-
El ideal es prevenir la extravasación. Sin embargo producida esta, debe realizarse el reconocimiento del
fármaco y de la cantidad extravasada, la valoración de la gravedad del accidente a partir de la agresividad
tisular del fármaco implicado, así como, de la zona afectada y finalmente la aplicación del protocolo existente y
el posterior seguimiento del paciente.
463
Es conveniente seguir cualquier extravasación, sea potencialmente agresiva o no durante al menos una
semana. Es importante no subestimar lo sucedido, dado que no si empre se presentan síntomas y signos
alarmantes o indicativos de la gravedad posterior. En un primer examen se suele infravalorar la extensión del
daño tisular; haciendo que el tratamiento se plantee cuando el daño es visible o doloroso, aun así, en estos
casos, si todavía no ha habido necrosis, sería recomendable tratar el accidente según el protocolo.
En algunos casos pueden ocurrir extravasaciones a distancia debidas a: la característica de la DA, a
extracciones sanguíneas o punciones previas y reciente s en el mismo vaso, pero en un punto de acceso
diferente al de la administración de la DA. También pueden observarse signos de
extravasación en el lugar donde se había producido una extravasación previa, al administrar de nuevo la
misma DA aunque sea en un sitio diferente (fenómeno de recuerdo).
III. OBJETIVO
En personas que requieren de tratamiento con quimioterapia para cáncer por vía endovenosa, contribuir a:
 Disminuir los riesgos de extravasación de drogas antineoplásicas.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
 Educar al enfermo sobre su autocuidado.

 Capacitar a enfermeras y alumnos en práctica sobre su prevención y control.
 Si ha ocurrido la extravasación, favorecer la optima recuperación de la lesión ocasionada por la
extravasación de DA.
Estándar I:
En todos los centros de enfermería PANDA habrá un protocolo de actuación que contenga:
 Descripción de signos y síntomas.

 Clasificación de los citostáticos según agresividad tisular
 Medidas iniciales y generales de actuación.
 Medidas físicas y antídotos.
 Medidas adicionales (Tratamiento ATB y analegésicos)
 Descripción del seguimiento de medidas realizadas.
Estándar II:
En la Unidad de farmacia o en el lugar destinado a nivel local, habrá un Botiquín de Extravasación con los
elementos necesarios para actuar.
Estándar III
Anualmente se capacitará al equipo interdisciplinario que prescribe, manipula y administra drogas

antineoplásicas.
Estándar IV
Establecer un sistema de coordinación que involucre a todo el personal relacionado con la prescripción,
manipulación y administración de citostáticos.
IV. CATEGORÍA DE LAS DA, SEGÚN LA CAPACIDAD DE AGRESION

TISULAR
 Vesicantes o frecuentemente asociados a necrosis.

 Irritantes, aunque raramente necrosantes
 Agentes no agresivos o poco irritantes: generalmente estas drogas no causan problemas cuando se
extravasan.
464
PRINCIPALES DROGAS ANTINEOPLÁSICAS CLASIFICADAS

SEGÚN LOS EFECTOS QUE PRODUCEN TRAS EXTRAVASARSE
AGENTES NO VESICANTES : Drogas antineoplásicas poco irritantes (incluye todas las hormonas y
proteínas usadas en oncología, anticuerpos monoclonales, antimetabolitos y algunos agentes
Alquilantes
Asparraginasa Bleomicina (toxicidad local).
Carboplatino Irinotecan
Ciclofosfamida Pegaspargasa
Citarabina Fluorouracilo(inflamaciones menores en tejido dañado).
Cladribina Ifosfamida
Fludarabina Metotrexato
Tiotepa Estramustina
Topotecan Raltitrexed
Interferones Nimustina
AGENTES IRRITANTES : Drogas antineoplásicas que provocan irritación local tras su
extravasación
Etopósido Tenipósido
Bendamustina Busulfan
Carmustina (provoca hiperpigmentación). Trimetrexato
Dacarbacina Streptozocina
Gemcitabina Oxaliplatino
Melfalan Cisplatino < 0,4mg/ml
Daunorrubicina Liposomal Doxorrubicina liposomal
Docetaxel Etopósido
Fotemustina Treosulfan
AGENTES VESICANTES: Drogas antineoplásicas capaces de provocar ulceración o necrosis local
tras su extravasación
Amsacrina Vincristina
Dactinomicina (corrosivo). Vindesina
Daunorrubicina Vinorelbina
Doxorrubicina Mitoxantrona
Epidoxorubicina Cisplatino > 0,4mg/ml
Mecloretamina Idarrubicina
Mitomicina Vinblastina
Paclitaxel
V. ADMINISTRACION DE QUIMIOTERAPIA ENDOVENOSA
Personas con factores de riesgo: todas aquellas que no estén en condiciones de asumir su auto
participación en el proceso de tratamiento con quimioterapia.
 Edad extremas: ancianos y niños.
 Alteración del estado de conciencia: disminución de la capacidad vigil, hiperreacctivos.
 Alteración de la sensibilidad periférica
 Enfermedad vascular y otras crónicas concomitantes.
 Personas que han recibido quimioterapia o radioterapia previa.
 Incapacidad para comunicación oral / gestual.
465
Procedimiento Inicial
 Antes de comenzar asegúrese de:
 Individualizar al paciente, verificar protocolo de tratamiento que le corresponde.
 Evalúe :
- Efectuar anamnesia próxima y controlar parámetros hemodinámicos.
- Informar al paciente asegurándose de su comprensión y de su necesaria cooperación para el
éxito y seguridad de esta terapia. (preguntas -respuestas) Informarle expresamente sobre los
signos de alarma.
- Verificar que el paciente halla evacuado vejiga / intestino.
 Registre en la ficha clínica correspondiente cada uno de los datos anteriores.
 Verifique el tipo de DA que administrará: no vesicante, irritante, vesicante, fotosensible.
 Verificar siempre que, las preparaciones correspondan al paciente, nombre, DA, dosis, dilución
y que esto coincida con la prescripción médica y el ciclo de Qt.
 Mantener en carro de urgencias, el conjunto de elementos necesarios para actuar en caso de
extravasación.
 Conocer los signos que podrá presentar el paciente en el caso de que se produzca un accidente
de extravasación.(manual de procedimientos)
ELECCION DEL LUGAR DE ADMINISTRACION

Utilice las extremidades superiores: evitando sitios de flexión, orden de preferencia: antebrazo y dorso mano,
luego pliegue anterior del codo, evitar de ser posible muñeca y fosa antecubital.
Evite venas de pequeño calibre inflamadas o esclerosadas; venas en las que se hayan realizado
venopunciones anteriores o próximas a test dérmicos; miembros con retorno venoso y/o li nfático
comprometido; zonas previamente irradiadas; zonas próximas a las articulaciones.
TECNICA DE ADMINISTRACION
Comuníquese efectivamente con el paciente, asegúrese que este cómodo, y que ha comprendido su
propia participación en el proceso de adminis tración de la quimioterapia.
Seleccione el sitio de punción. Hágalo participativamente con la persona enferma.
Si el paciente así lo prefiere, sujete la mano-brazo a un soporte, suavemente.
Si el paciente no tiene acceso venoso central (bolsillo subcutá neo) o acceso venoso central de inserción
periférica; puncione con bránula o teflón de bajo calibre > 20 G. Nunca con cánulas metálicas.
Fijar la bránula o teflón con tela o apósito de preferencia transparente.
Administrar 5 ml de suero fisiológico o de glucosa 5% y retirar una pequeña cantidad de sangre para
comprobar la integridad y el flujo de la vena. Mantenga infusión corta de al menos 50 ml de fluidos neutros
(isotónicos)
Frente a pequeñas dosis EV, preferir la administración en infusiones cortas ( < de 50 ml). De no ser
posible, administrar bolo o” flush” a través de inyección con conexión en Y con una infusión corta de suero
compatible con la DA, pasando lentamente, la que debe continuarse para “lavar” el interior de las
conexiones y el vaso sanguíneo.
Evite infusiones prolongadas o de concentraciones elevadas de DA vesicantes, siempre que el protocolo

de tratamiento lo permita.
Evite la utilización de sistemas automáticos de perfusión, excepto bombas de presión reducida.
Inicie la administración del fármaco despacio sin utilizar presión excesiva, con un flujo de 5 ml/min. durante
aproximadamente 3-7 min.
No olvide preguntar al paciente si tiene dolor o ardor.
466
Cuando se haya terminado la infusión del antineoplásico pasar 10 ml o más de suero fis iológico o de
glucosa al 5% para lavar el conducto y la vena.
Recuerde que si tiene que administrar más de una DA deberá:
o Comenzar siempre por los no vesicantes. (no existe consenso al respecto)

o Comprobar antes de cada nueva administración la integridad d e la vena.
- Lavar entre la administración de cada DA con 5 - 10 ml de suero fisiológico o de glucosa 5% (neutros)

para evitar posibles interacciones entre las distintas drogas.
Al final saque la bránula o teflón y presione el lugar de punción, elevando l a extremidad durante unos
segundos. Siempre cubra el orificio de punción.
TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACION
Protocolo de actuación ante un accidente de extravasación de DA. Se realizaran medidas generales y

medidas especificas, cuando exista un antídoto especifico para la DA extravasada.
Sospecha de extravasación, sus síntomas son: dolor, picor, eritema / palidez, hinchazón, piel caliente /
fría, disminución de la velocidad de flujo de la infusión con o sin retorno venoso.
Detener inmediatamente la administración de la DA sin retirar la vía de perfusión(aguja o catéter). Ponerse
guantes estériles, desconectar la bajada de suero o jeringa de la vía de administración. Marcar el área
extravasada con un plumón
Conectar una Jeringa estéril de 5 cc en la vía y aspirar cuando sea posible, sangre y parte del contenido
extravasado(3-6ml). SIN EJERCER PRESION en la zona extravasada. Si existen vesículas, aspirar
directamente en cada una de estas con una jeringa de tuberculina. Cerrar la vía con un tapón rojo.(ta pa
combi)
Antes de retirar la vía, inyecte a través del sistema el antídoto adecuado (tabla 3). Existen algunos casos
en que el antídoto se aplica mediante inyecciones subcutáneas, ej Hialuronidasa.*
Retirar la aguja o catéter
*Realizar las técnicas no directas de administración de antídoto específicos (tabla 3).
Limpie el área extravasada con suero fisiológico.
Eleve e inmovilice la extremidad para reducir el edema

Según el tipo de DA extravasada, aplique calor seco (Vasodilatación, aumenta la distr ibución y absorción
del medicamento disminuye la concentración local) o frío (Vasoconstricción, localiza la extravasación,
disminuye el dolor y la inflamación, y permite que actúe el antídoto), según proceda
Aplique crema de hidrocortisona al 1% sobre la zona afectada cada 12h mientras persista el eritema
La enfermera debe Reportar en la hoja verde el incidente y enviar las copias respectivas
Controlar a las 24-48h y a la semana de la extravasación en pacientes hospitalizados.

En los pacientes ambulatorios reitérele que, de haber persistencia del dolor después de 48 horas, deberá
consultar en la unidad.
PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL DE ENFERMERIA

QUE ADMINISTRA LAS DA
Recuerde que si observa evolución negativa de los síntomas, con signos primarios de rotura de tejido
o ulceración, deberá contactar con el Médico tratante
En caso de punción accidental:
 Extraer el máximo de sangre para expulsar parte de DA introducido.
 Lave la zona bajo un chorro de abundante agua.
467
 Tratar la zona como si fuese un accidente de extravasación. Registrar. Mantenga vigilancia

diaria de la zona afectada al menos durante una semana.
Consideraciones generales:
- Tratamiento del dolor : no debemos olvidar que la extravasaciones son dolorosas y que es necesario
instaurar terapia analgésica adecuada por vía oral o sistémica según procede.
- Educar al paciente sobre los cuidados que va a requerir ( observación, aplicación de crema,
administración de analgésicos, control medico, etc)
ANTIDOTOS ESPECIFICOS
Es importante tener presente que no todos los fármacos extravasados tienen o necesitan un antídoto. El
mismo razonamiento es extensible a las medidas físicas. La aplicación de calor o frío sobre la zona
extravasada ha sido demostrada como beneficiosa en algunos DA y no así en otro s fármacos. Cuando el
tratamiento no contemple medidas específicas, se aplicarán solamente las medidas generales y las
adicionales, si fueran necesarias.
Antídotos no probados: son los corticosteroides, el edetato disódico en las extravasaciones de plicami cina o el
ácido ascórbico en las de dactinomicina o mitomicina
Dim etilsulfóxido (DMSO) al 50 a 99 %. Ejerce su acción captando los radicales libres y removiendo las DA del tejido. Se
aplica en forma tópica PINCELANDO sobre la zona extravasada (ponerse guantes y administrar con una gasa estéril, sin
ejercer presión y sin ocluir, dejar secar al aire) cada/6 hrs durante 14 días. Frío seco local ,por una hora , cada 8h, los tres
primeros días. Para las siguientes DA:
Dactinomicina Daunorrubicina o Daunoblastina
Doxorrubicina o Adriamicina Idarrubicina
Mitomicina Amsacrina
Cisplatino > 0,4 mg/ml
Epirrubicina Mitoxantrona
Hialuronidasa 150 UI, Actúa degradando el ácido hialuronico, aumentando la difusión de la DA al torrente sanguineo.
Reconstituir con suero fisiológico. si antes se ha podido aspirar la DA inyectar 2 ml de la solución a través del catéter; si no
ha sido posible, administrar por vía subcutánea el antídoto alrededor de la zona afectada, empezando desde la periferia
hacia el centro en forma circular Aplicar calor seco durante una hora cada 6 horas . Para las siguientes DA:
Vinblastina Vincristina
Vindesina Vinorelbina
Tenipósido Etopósido
Paclitaxel ( no aplicar calor)
En todo tipo de extravasación EVITE

Flashear el acceso venoso
Usar compresas húmedas
Usar compresas de alcohol
Usar ropa oclusiva
468
ALGORITMO
ACCIONES INMEDIATAS ANTE EXTRAVASACION CITOSTATICOS
DETENER LA INFUSION
COLOCAR GUANTES ESTERILES.

RETIRAR EL EQUIPO DE INFUSION. NO RETIRAR LA BRANULA IV.
MARCAR LA ZONA EXTRAVIAD A
ASPIRAR CON JERINGA A TRAVES DEL CATETER O BRANULA LA DA

EXTRAVASADA. NO PRESIONAR EL AREA AFECTADA
- ASPARRAGIN AS A - CISPLATINO - VINCRISTINA

- BLEOMICINA - DACTINOMICINA - VINBLASTINA
- PACLITAXEL
- CARBOPLATINO - DOXORRUBICINA - VINORELBINA
- CARMUSTINA - EPIRUBICINA - VINDESINA
- CICLOFOSFAMIDA - IDARUBICINA - ETOPOSIDO
- CITARABINA - MITOMICINA - IFOSFAMIDA
- DOCETAXEL - MITOXANTRONA
- ESTRAMUSTINA
- ESTREPTOZOCINA
- FLURADABINA
- 5-FLUORURACILO
- GEMCITABINA
- IFOSFAMIDA
- IRINOTECAN
- METOTREXATO
- MELFALAN
- MITRAMICINA
- PENTOSTATINA
- RALTITREXEL
- TIOTEPA HIALURONIDASA 150 UI EN 3
- TOPOTECAN m l S. FISIOLOGICA.
SUBCUTÁNEA EN 6
PUNCIONES ALREDEDOR
SIN ANTIDOTO DIMETILSULFOXID DE LA ZONA AFECTADA.
ESPECIFICO O DMSO (50-99%) NUNCA SOBRE ELLA.
TOPICO
ADMINISTRACION DEL ANTIDOTO

MEDIDAS POR LA CANULA IV Y/O
GENERALES RETIRAR
CATETER INFILTRACION SUBCUTANEA
RETIRAR
CATETER RETIRAR RETIRAR
COMPRESAS FRIAS CATETER CATETER
DE 15 MIN. CADA 6
HORAS DUARNTE 3
DÌAS COMPRESAS CALOR
SECO POR 3O
MINUTOS DESPUES
DE HIALORUNIDASA
15 MIN. CADA MEDIA
MANTENER ELEVADA LA EXTREMIDAD DURANTE 48 HORAS.
AVISAR AL MEDICO SI CONTINUA EL DOLOR.
REGISTRA E INFORMAR EL INCIDENTE
469
HOJA VERDE PARA NOTIFICAR LAS EXTRAVASACIONES
Paciente Edad Estatura Peso RUT

Fem/Masc
Medicamento que produjo Extravasación Dosis Fecha
Suero Suero
Auxiliar
Bránula/Scalp. Veloc. mL/min
(tamaño)
El medicamento formaba parte del del siguiente protocolo:
ciclo
Medicamento Dosis Suero Tiempo Fue
Administrado?
Otros medicamentos administrados: Vía

Oral:
Vía EV:
La quimioterapia se administraba por:
Bomba de Infusión Marca
Gravedad
Infusión c/jeringa
Indicar sitio de punción y el área

extravasada:
Otro método de Administración: Catéter Venoso central
Catéter Hickman
Catéter Reservorio
Catéter groshong
Otro
Localización del catéter:
470
Tratamiento de la extravasación
Medicamento Dosis Procedimiento
Fecha de Extravasación Hora
Tratamiento comenzó a las hrs. Y terminó a las hrs.
Comentarios adicionales:
Al egreso el
paciente:
- Se resolvió con medidas generales
- Se resolvió usando antídotos específicos
- No se trató y requiere cirugía
- No se pudo evaluar el alta
- Hubo pérdida funcional de la extremidad Si No

afectada
- Si fue a cirugía detalle brevemente:
Nombre de la enfermera que registra el

incidente:
Enviar esta notificación al fax (2 – 5740473) o bien al correo electrónico [email protected]

del Ministerio de Salud
471
KIT DE EMERGENCIA (BOTIQUÍN)

EN CASO DE EXTRAVASACIÓN
Este Kit deberá estar disponible en la Farmacia de atención 24 hrs de su Hospital o bien donde el Equipo
Oncológico lo decida, cautelando la reposición y revisando las fechas de vencimientos de los productos que
contiene.
 Dimetilsulfoxido 50-99% 50 ml
 Hialuronidasa 150UI 10AM
 Pomada Hidrocortisona 1% 1 tubo
 S. Fisiológico 5ml 1 AM
 Jeringa des. tuberculina 3 UD
 Jeringa desechables 3 ml 1 UD
 Jeringa desechables 5 ml 2 UD
 Guantes estériles Nº 7 1 par
 Compresas HOT/Cold 1 UD
 Agujas desechables 26G 10UD
 Gasa estéril 8 Sobres
 Antiséptico como povidona 1 fco
 Povidona Yodada al 10% en solución 1 fco
 Alcohol al 70% 1 fco
 Algoritmo
 Tabla de la clasificación de los citostáticos según su agresividad.
472
BIBLIOGRAFIA
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36. Handbook of cytostatics.; MC Alw ood, tercera edicion, pag.
473
PREVENCIÓN Y CONTROL LINFEDEMA 2007

Enf. Elisa Wong
Encargada del protocolo
Centro PANDA H. de Antofagasta
Comisión enfermeras PANDA

Sandoval, Gloria; Araneda, Luz; Amaro; Rose Marie, Vergara, Verónica; Espinoza, Susana;Vargas, Teresa; Durán, Ligia;
Peña, M.Angélica; Villaseñor, Silvia; Jalaberth, Gladys; Castro, Isabel; Maitre, Rose Marie; Parra, Cáceres; Low , Olga y
Derio M.Lea.
Revisión Final:
I. DEFINICIÓN182
El linfedema es la acumulación de linfa en los espacios intersticiales, principalmente en el tejido liposo

subcutáneo, causada por un defecto del sistema linfático. Se reconoce por una aglomeración anormal de
proteínas de tejido excesivas, edema, inflamación crónica y fibrosis. El linfedema es una de las
complicaciones frecuentes del cáncer y las terapias del mismo, con consecuencias a largo plazo de tipo físico
y sicosocial.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del linfedema varía en los informes debido a discrepancias en su definición, momento de la
medición o evaluación postratamiento de esta complicación es diferente en cada persona. La incidencia
también varía dependiendo del tratamiento y el miembro afectado. Teniendo en cuenta estas aclaraciones,
parece que hay una incidencia general de edema del brazo del 26% después de la terapia para el cáncer de
mama 183, en 23% de ellas entre los 0 y 2 años después del tratamiento y en 45%, 15 años o más después del
tratamiento. Entre las pacientes de cáncer de mama tratadas solamente con cirugía, la prevalencia aumentó
184
de 20% entre los 0 y 2 años a 30% después de pasados 15 años de la cirugía .Según antecedentes del
185
Programa Nacional de Alivio del dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos , referida a mujeres ingresadas al
programa por cáncer de mama avanzado presentar una prevelancia promedio de 18% en el año 1999, de
10% al año 2002 y 5% el año 2003. En cáncer cervicouterino invasor avanzado prevelancia promedio de 15%
en el año 1999, de 10% al año 2002 y 3% el año 2003.
FACTORES DE RIESGO 186,187
Los factores que contribuyen al desarrollo del linfedema son: la irradiación de la cuenca de ganglios
extirpados, complicaciones postoperatorias de heridas y subsecuente celulitis en el miembro, la extensión de
la disección ganglionar y la edad avanzada.
Los pacientes que corren el riesgo de padecer linfedema son aquéllos con:
 Cáncer de mama, si han recibido radioterapia o se sometieron a una disección ganglionar. La
radioterapia a la axila después de la disección de ganglios axilares aumenta la incidencia de
182
Brennan MJ: Lymphedema follow ing the surgical treatment of breast cancer: a review of pathophysiology and treatment.
J Pain Symptom Manage 7 (2): 110-6, 1992
183
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474
linfedema. La revisión de varios estudios presenta una incidencia de un 41% (rango de 21% a 51%)
entre los pacientes que se sometieron a radiación y cirugía axilar, comparada con 17% (rango 6 -
39%) entre los pacientes que tuvieron cirugía axilar sin radiación. La magnitud de la disección axilar
también aumenta el riesgo de linfedema.
 Disección ganglionar en la región axilar, inguinal o pélvica.
 Radioterapia en la región axilar, inguinal o pélvica o radiación supraclavicular (campo de manto).
 Cicatrización de los conductos linfáticos subclavios y las venas, ya sea derechos o izquierdos, ya sea
debido a la cirugía o la radiación.
 Cáncer avanzado que causa linfadenopatía abultada de los ganglios torácicos, axilares, pélvicos,
abdominales o cervicales anteriores.
 Tumores intrapélvicos o intraabdominales que afectan o directamente comprimen los vasos linfáticos
y/o la cisterna del quilo y el conducto torácico.
 Otros factores, tales como la malnutrición y la obesidad, que pueden conducir a demorar la
cicatrización, lo cual es un importante factor de riesgo para el desarrollo del linfedema.
II. CLASIFICACIÓN DEL LINFEDEMA 188,189,190

El linfedema se puede clasificar como primario o secundario. El linfedema primario es causado por la ausencia
congénita de tejido linfático o anormalidades en el mismo, y es relativamente raro. El linfedema secundario lo
causa generalmente la obstrucción o interrupción del sistema linfático, lo cual suele ocurrir en segmentos
proximales de los miembros (o sea, en los ganglios linfáticos) de bido a alguna infección, malignidad o tejido
cicatrizante (Cuadro 1) Los grupos de ganglios pélvicos e inguinales de las extremidades inferiores y los
ganglios axilares de las extremidades superiores son los sitios principales de obstrucción.
Cuadro 1. Insuficiencia del drenaje linfático
Mecanismo
Adaptado de Mortimer PS: The pathophysiology of lymphedema. Cáncer 83(12 suppl 2): 2798-
2802, 1998.
Conductos linfáticos Hipertrofia o Insuficiencia Linfáticos obstruidos

reducidos hiperplasia de los funcional
vasos linfáticos
Causas posibles
Aplasia o hipoplasia del vaso Linfagiomatosis, Insuficiencia Anomalías del ganglio

completo malformaciones valvular linfático (fibrosis)
linfáticas
Obliteración adquirida del Megalinfáticos Contractilidad "Cicatriz" de una

lumen linfático alterada linfadenectomía,
(limfangiotrombosis, radioterapia o infección
limfangitis)
El linfedema secundario se puede clasificar según su cronicidad. Se han identificado 4 tipos de linfedema
agudo. El primero ocurre unos días después de una operación como resultado del corte de canales linfáticos
o de la manipulación o lesión de los troncos linfáticos subclavios o las venas subclavias de la zona. Suele ser
transitorio y leve, respondiendo generalmente antes de cumplirse una semana de su inicio a la elevación del
miembro y el bombeo del músculo (p. ej., cerrar el puño y soltarlo). El área afectada puede mostrarse caliente
y algo eritematosa, pero por lo general no causa dolor.
El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas después de una operación, posiblemente como resultado de una
linfangitis o flebitis aguda. Este tipo también se puede observar durante el curso de radioterapia de una
188
Bates DO, Levick JR, Mortimer PS: Change in macromolecular composition of interstitial fluid from sw ollen arms after
breast cancer treatment, and its implications. Clin Sci (Lond) 85 (6): 737-46, 1993.
189
Svensson WE, Mortimer PS, Tohno E, et al.: Colour Doppler demonstrates venous flow abnormalities in breast cancer
patients w ith chronic arm sw elling. Eur J Cancer 30A (5): 657-60, 1994.
190
StantonAW, Levick JR,MortimerPS:Cutaneous vascular control in the arms of w omen w ith postmastectomy oedema.Exp
Physiol 81(3):447-64, 1996.
475
extremidad o de la ruta de drenaje linfático de la misma. El área a fectada suele mostrarse sensible al tacto,
caliente o muy caliente, y eritematosa. Este tipo de linfedema puede ser tratado con éxito por medio de la
elevación del miembro y la administración de medicamentos antiinflamatorios, aunque a veces es necesario el
uso de tratamientos más agresivos. El tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide que ocurre
frecuentemente después de una picadura de insecto o una lesión o quemadura leve, y con frecuencia se da
en un miembro edematoso crónico. El cuarto tipo de linfedema y el más común es generalmente insidioso y
no está siempre asociado con eritema. Se pueden notar molestias en la piel o dolores en los segmentos
proximales (el cuello o los hombros para las extremidades superiores y la zona lumbar y las c aderas para las
extremidades inferiores) debido al estiramiento de tejidos blandos o al sobreuso muscular y los cambios en
postura causados por el aumento de peso del miembro. El inicio de este tipo de linfedema es variable, y se
suele hacer aparente entre los 18 y los 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer desde unos meses
hasta varios años después de recibir tratamiento contra el cáncer.
III. VALORACION DE ENFERMERÍA 191,192,193

Los criterios objetivos se basan en medidas de circunferencia o volumétricas. Se emplea, la diferencia de 1 a
2 cm entre el miembro afectado y el no afectado, sin embargo debe tenerse presente las variaciones
anatómicas de los pacientes, si son diestros o zurdos, y sus preferencias físicas. Para obtener resultados
óptimos, se deberían tomar medidas en secuencia durante un periodo de tiempo, comenzando antes del
tratamiento. Se ha sugerido que el mejor criterio objetivo para juzgar el linfedema es la medida de
desplazamiento de agua de 15 cm por encima del epicóndilo; un valor de 200 ml incluyó a un 96.4% de los
pacientes con linfedema subjetivo. Se señala que su medición, 6 cm por encima del codo; preferentemente, la
medición de las extremidades superiores se deberá realizar en puntos consistentes a lo largo del brazo, por
encima y por debajo del espacio antecubital, y a través de la mano o la muñeca. Las extremidades inferiores
no ofrecen puntos tan precisos de medición.
El edema no se detecta clínicamente hasta que el volumen intersticial llega a un 30% por encima de lo
normal. La siguiente escala puede ser útil para el uso clínico:
VALOR SIGNOS
1+ Edema que apenas es detectable
Se puede ver una depresión leve cuando se presiona la piel
2+
Tras dejarse una huella digital profunda, la piel tarda entre 5 y 30 segundos en volve r a lo
3+
normal
4+ La extremidad puede ser entre 1,5 y 2 veces el tamaño normal
IV. PREVENCIÓN y DETECCIÓN PRECOZ

Es importante identificar a las personas con riesgo potencial de linfedema y empezar una vigilancia preventiva
y educación sobre el autocuidado.
Cuidado de la piel y ejercicios post-mastectomía radical
Los siguientes parámetros pueden facilitar la detección precoz de la condición:
 La relación de peso real con peso ideal
 Las medidas de las extremidades, previa a todo tratamiento.
 Evaluación de la capacidad para realizar actividades ordinarias
 Historia de factores contribuyentes (por ejemplo, edema)
 Radioterapia o cirugía previas
 Enfermedades médicas concurrentes, como diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca o renal, o
flebitis.
Recordar que el linfedema puede ocurrir hasta 30 años o más después de la cirugía. Las mujeres operadas de
cáncer de mama que cumplen las instrucciones sobre el cuidado de la piel y los ejercicios recomendados
después de una mastectomía muestran una incidencia signi ficativamente más baja de linfedema.
Las personas que reciban procedimientos quirúrgicos que afectan al drenaje de ganglios linfáticos pélvicos
deberán recibir instrucción sobre cómo realizar ejercicios apropiados de piernas y pies.
191
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193
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476
Considerando que la tasa de recuperación aumenta cuando el linfedema se detecta en fase inicial, la clave es
la educación de la persona enferma y la instrucción a sus familiares; para que reconozcan los primeros signos
del edema y para que informen de los síntomas siguientes :
sensación de tirantez en la extremidad; problemas para ponerse zapatos; falta de fuerzas; dolor o pesadez;
rubor, hinchazón o signos de infección. Los anillos también pueden quedar apretados, por lo que no se
recomienda que los pacientes los usen en el lado del cuerpo susceptible al edema. Además de entregar por
escrito en forma clara los ejercicios diarios y los cuidados de por vida de la extremidad.
Anualmente debe valorarse la presencia o ausencia de linfedema.
Se debe explicitar el nombre y ubicación del kinesiólogo o del fisioterapeuta para mantener actualizado un
programa de ejercicios adaptado a cada persona.
V. TRATAMIENTO 194,195,196
El tratamiento requiere de la intervención del equipo interdisciplinario.

Este puede estar formado por:
 Prendas para compresión
 Tratamiento farmacológico
 Control de la dieta
 Evaluación y control del dolor: el dolor debe evaluarse siempre a través de la escala Visual
Análoga (EVA) y puede controlarse empleando analgésicos no narcóticos, técnicas de relajación,
analgésicos narcóticos de efectos moderados a fuertes, fármacos adyuvantes (p. ej., amitriptilina).
No obstante, el tratamiento con más éxito es la reducción del linfedema.
COMPLICACIONES
Los tejidos edematosos están peor nutridos y son más propensos a la necrosis dura nte los periodos de
inmovilidad. En consecuencia, se debe mantener bajo observación la piel de los pacientes con linfedema para
que no sufra degeneración, especialmente sobre las prominencias óseas.
La presión excesiva sobre el sistema linfático inguinal o pélvico puede indicar metástasis pélvica con
interferencia subsecuente en el vaciado de la vejiga. La presión, junto con la toma de narcóticos regulares,
puede causar problemas para la evacuación del intestino. Se deberá vigilar el estado de la vejiga y del
intestino del paciente para ver si muestran signos de retención urinaria o estreñimiento.
ASPECTOS PSICOSOCIALES 197,198,199
Existen varios problemas psicosociales y de adaptación que los pacientes de cáncer y los sobrevivientes con
linfedema tienen que afrontar. Debido a que el linfedema causa desfiguración y en algunas ocasiones es
doloroso y debilitante, puede crear problemas con respecto a varios aspectos de funcionamiento, p. ej.,
psicológicos, físicos y sexuales. Sin embargo, hasta hace relativamente poco no se dirigía la atención
adecuada a su impacto psicosocial. Varios artículos han indicado que las mujeres que desarrollan linfedema
después de un tratamiento para cáncer encuentran mayores dificultades en cada uno de estos aspectos que
las mujeres que no desarrollan la enfermedad después de dicho tratamiento. Además, debido a que los
tratamientos para el linfedema de las extremidades superiores pueden resultar incómodos, arduos y tomar
mucho tiempo, la presencia de dificultades psicológicas puede inte rferir significativamente con la eficacia del
tratamiento. El dolor de las extremidades superiores e inferiores en las mujeres que han padecido cáncer
puede tener un diagnóstico diferencial extremadamente complejo. El impacto sumamente negativo del dolor
en la calidad de vida y la capacidad de resistencia de pacientes con linfedema en las extremidades superiores
e inferiores. Entre los factores que influyen en la falta de adaptación se encuentran un apoyo social precario,
el uso de un comportamiento reclusivo y evasivo para hacer frente al problema (algunas mujeres buscan
194
Casley-Smith JR, Morgan RG, Piller NB: Treatment of lymphedema of the arms and legs w ith 5,6-benzo-[alpha]-pyrone.
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199
New man ML, Brennan M, Passik S: Lymphedema complicated by pain and psychological distress: a case w ith complex
treatment needs. J Pain Symptom Manage 12 (6): 376-9, 1996
477
evitar situaciones sociales en las que el linfedema se convierta en un recordatorio permanente de su

experiencia con el cáncer) y la presencia de dolor de cualquier intensidad. Las mujeres con linfedema podrían
beneficiarse de asesoría en grupo e individual que provea información específica acerca de medidas de
prevención, instrucción sobre la función de la dieta y el ejercicio, consejos sobre la selección de ropas
cómodas y de buen gusto, y apoyo emocional.
COMPLICACIONES
Además de las complicaciones relacionadas con el linfedema crónico, rara pero letal es la del
linfangiosarcoma. El tiempo promedio entre la mastectomía y la aparición del linfagiosarcoma es de 10,2 años,
y el tiempo de s upervivencia promedio es de 1,3 años.
EDUCACIÓN PARA EL PACIENTE SOBRE CÓMO PREVENIR Y CONTROLAR EL LINFEDEMA
1. Mantenga el brazo o la pierna elevado/a por encima del nivel del corazón siempre que sea posible. Evite
realizar movimientos circulares rápidos que causen la concentración centrífuga de líquido en las partes
distales del miembro.
2. Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad. Mantener secos los pliegues
3. Evite lesiones e infecciones del miembro afectado:
a. Extremidades superiores:
 use máquina eléctrica para afeitarse
 use guantes en el jardín y en la cocina, y dedales para coser
 cuídese bien las uñas; no se corte las cutículas
b. Extremidades inferiores:
 lleve siempre calzado cuando esté al aire libre
 mantenga sus pies limpios y secos; use calcetines de algodón
 córtese las uñas de los pies en línea recta; vea a un pediatra siempre que sea necesario para
prevenir la aparición de uñas encarnadas e infecciones
c. Extremidades superiores o inferiores
 Evite broncearse; use crema con protector solar sobre factor 30
 Limpie las heridas superficiales de la piel con agua y jabón; luego use un ungüento
antibacteriano
 Al vendar la parte afectada, use apósitos de gasa en vez de cinta adhesiva, pero evite
hacerse un torniquete
 Consulte al médico cuando tenga erupciones en la piel
 Evite punciones, incluyendo la punción de dedos y la administración intravenosa de líquidos,
en la extremidad afectada
 Evite el calor y el frío extremos, es decir, bolsas de frío y las calientes.
 Evite el trabajo prolongado y vigoroso con la extremidad afectada
 No lleve reloj, pulseras y anillos en el brazo afectado
 Queda totalmente prohibido sunas y rayos UVA
4. Evite la presión constrictiva sobre el brazo o la pierna:
a. no cruce las piernas al sentarse
b. lleve la bolsa de mano en el brazo opuesto
c. no aplique el mango para presión arterial en el miembro afectado
d. no use vendas elásticas ni medias con cintas constrictivas
e. no se siente en la misma posición durante más de 30 minutos
5. Ponga atención a los signos de infección, rubor, d olor, calor, hinchazón, fiebre. Llame al médico
inmediatamente si ocurre alguno de estos signos o síntomas.
6. Practique con constancia ejercicios que promuevan el drenaje.
7. Concurra a sus controles de seguimiento con el médico o miembro del equipo multidisc iplinario
correspondiente.
8. Observe con atención todas las áreas del miembro diariamente en busca de cualquier indicio de
complicaciones:
a. mida la circunferencia del brazo o la pierna a intervalos sugeridos por su médico, kinesiólogo,
terapeuta, enfermera, matrona de forma consistente en dos niveles del miembro e informe a su
médico de cualquier aumento súbito de tamaño.
Se enviará formulario de recogida de datos, para validar los cuidados propuestos.
478
ANEXO
EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN
Antes de empezar
o Los primeros días haga únicamente lo que pueda evitando sentir dolor. Inténtelo unas 2 ó 3
veces y repita los ejercicios en varias ocasiones a lo largo del día.
o No se cause daño ni haga gestos bruscos.
o Aumente progresivamente el número de repeticiones hasta llegar a 10. Repita los ejercicios
unas 2 ó 3 veces al día durante las primeras semanas o meses.
o Si siente un dolor fuerte o cualquier otra molestia, pare.
o Descanse unos segundos después de cada ejercicio y realice espiraciones profundas inspirando
el aire por la nariz y expulsándolo por la boca.
Ejercicios respiratorios
Coloque las manos por debajo del pecho y por delante de las costillas. Inspire por
la nariz y expulse el aire por la boca.
Coloque luego las manos a lo lados de las costillas. Inspire por la nariz y expulse
el aire por la boca, a la vez que aprieta con las manos haciendo presión hacia
abajo.
Coloque las manos sobre las clavículas manteniendo los codos pegados al cuerpo.
Inspire por la nariz y expulse el aire por la boca. Sintiendo la entrada y la salida del
aire.
Inspire por la nariz al tiempo que sube los brazos hacia arriba y expulse el aire por la
boca al tiempo que baja los brazos.
479
Con los brazos estirados hacia abajo, coja aire por la nariz al tiempo que eleva y
recoge los brazos hacia el pecho. Baje de nuevo los brazos y expulse el aire por
la boca.
Ejercicios del hombro
Con los brazos extendidos y paralelos al tronco súbalos lentamente

en forma de cruz hasta que comience el dolor.
En frente de la pared de la cocina, por ejemplo, vaya elevando el

brazo extendido intentando contar baldosas hasta donde llegue.
Repita el ejercicio, pero de lado a la pared.
Con la ayuda de un bastón eleve los brazos estirados. Luego balancee

suavemente los brazos de un lado para otro tal y como muestra la
figura.
480
Con los brazos apoyados contra la pared haga círculos hacia adentro y hacia
fuera.
Junte las manos a la altura del pecho y empuje una mano contra la otra durante
unos 10 segundos.
Con la ayuda de una toalla y los brazos extendidos, leve los brazos
por encima de la cabeza y tire de ambos extremos. Repita los
estiramientos 10 veces inspirando por la nariz y expulsando el aire
por la boca. Baje los brazos y repita el ejercicio con los brazos
extendidos y paralelos al tronco.
481
Fíjese en la figura y con la ayuda de la toalla haga como si se secara la espalda

tirando de los extremos hacia arriba y hacia abajo. Repita los estiramientos 10
veces inspirando por la nariz y expulsando el aire por la boca.
Automasaje
Debe tener mucho cuidado con los masajes no especializados o sin indicación médica. Usted puede sin
embargo aplicarse unos sencillos masajes para prevenir el linfedema y sentirse mejor. El automasaje debe
realizarse de forma muy suave, haciendo círculos y sin apretar en la zona del cuello, la axila y desde la mano
del brazo afectado hacia el hombro. Fíjese en las figuras.
Desplace la mano por encima del pecho desde la zona operada hacia el otro lado del
pecho.
Haga lo mismo desde la zona inferior del pecho operado hacia el otro lado.
Puede aplicarse un masaje en el brazo afectado con movimientos ascendentes

desde la mano hacia el hombro, por la parte externa e interna del brazo.
482
CUIDADOS
CATETER VASCULAR CENTRAL 2007
Enf. Isabel Castro
Encargada Protocolo
Centro PANDA H. de Valdivia
Autores
Enf. Isabel Castro, Enf. Ana Luz Espinoza, Enf. Pilar Muñoz
Revisores
Enf. Karin Böttner S. Enfermera Supervisora Servicio de Medicina, H. Valdivia, Enf. Nora Leal A. COMITÉ IIH
Dra. Carolina Cruz P.Jefe Comité IIH
Revisoras Comisión Enfermeras PANDA
Enf. Carmen Gloria Sandoval, Luz Araneda; Rose Marie Amaro; M.Lea Derio
Revisión Final:
I. ANTECEDENTES
En la atención de las personas con cáncer, puede ser necesaria la instalación de un catéter vascular, que no
está exento de riesgos, complicaciones mecánicas e infeccio sas asociadas a su uso.
Casi el 100% de los niños con cáncer lo utilizan y al menos un 50% de los adultos en tratamiento.
Su decisión requiere de la aceptación del enfermo. Quien debe ser informado y también su familia, respecto
de sus objetivos, beneficios, riesgos y otras alternativas.
Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a un catéter vascular central (CVC) son un problema de
salud relevante en Chile. El último informe de vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias del
Ministerio de Salud de Chile 200 , señaló para el año 2000, una tasa de 3,7 infecciones por 1.000 días de CVC
en adultos y 4,6 eventos por 1.000 días para pacientes pediátricos, ocupando Staphylococcus aureus la
primera causa en adultos o niños (34 y 24,7%, resp ectivamente). de estas infecciones en el trabajo clínico
cotidiano.
La incidencia de infecciones asociadas al cateterismo vascular varía dependiendo de factores del huésped,
del catéter y la intensidad de la manipulación. Factores específicos descritos c orresponden al material del
catéter, ubicación, método de instalación, instalación electiva o de urgencia, número de lúmenes, duración de
la cateterización y características del huésped (quemados, recién nacidos de muy bajo peso). En general las
tasas son mayores en pacientes bajo 1.000 g de peso en unidades intensivas neonatológicas y pacientes
quemados, y son menores en adultos cardioquirúrgicos. Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a
CVCs representan un aumento de la morbilidad, de los costos de la atención y en una fracción de los casos,
tienen una mortalidad atribuible (14 a 24%).
En catéteres de corta duración, la colonización ocurre fundamentalmente desde la superficie externa por
microorganismos de la piel del sitio de inserción. En contraste, en los de larga duración, en que predomina la
colonización de la superficie endoluminal.
Respecto de Hemocultivos 201: es un examen que siempre debe solicitarse en la evaluación inicial de un
episodio de neutropenia febril. En relación a infecciones bacterianas del torrente sanguíneo, en pacientes con
CVC permanente la evidencia actual muestra que el tiempo diferencial de los hemocultivos puede ser de gran
200
• Manipulación con técnica aséptica del CVC, incluyendo lavado de manos y uso de guantes. Otaíza F, Brenner P.
Informe de vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias 1999 - 2000. Ministerio de Salud, Chile.
201
Bernarda Morín 488 2° Piso, Providencia, Santiago Chile Cons enso Nacional Manejo racional del paciente con
Neutropenia Febril
483
utilidad con una sensibilidad de 81% y 92% de especificidad. Esta metodología compara la diferen cia en el
tiempo de incubación de hemocultivos cualitativos obtenidos a través del catéter versus sangre periférica
considera indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial > 2 horas. Requiere sistema
automatizado de hemocultivos y que ambas muestras sean obtenidas en forma simultánea, en iguales
volúmenes y que sean introducidas al sistema automatizado al mismo tiempo. En catéteres de corta duración
se requieren más estudios prospectivos. Los hemocultivos cuantitativos continúan siendo el “estándar de oro”
sin embargo son de alto costo, requieren disponer del sistema Lisis-centrifugación (Isolator ®), al igual que el
tiempo diferencial sólo recupera microorganismos intraluminales. Una relación 4:1 ó 5:1 entre el recuento
obtenida por el catéter versus sangre periférica se considera sugerente de bacteriemia relacionada a CVC .
DEFINICIÓN
Existen varios tipos de catéteres; en este protocolo se presenta uno de los más frecuentes. el catéter vascular
con reservorio subcutáneo que es un moderno sistema de acceso vascular permanente. Esta compuesto por
un catéter y su reservorio. Es de poliuretano, radio-opaco y longitud variable según el modelo con diámetro
externo de 1,7 mm ó 1,1 mm y diámetros interno de 1,1 mm y 0,7 mm. Es inerte, flexibl e y su longitud se
puede acomodar a la necesidad de cada persona.
El reservorio es una cámara de polisulfona con una membrana superior de silicona y una conexión lateral para
el catéter su capacidad es 0,33 y 0,1 ml; su peso seco es de 7,5 y 3,5 gr.; resp ectivamente.
El catéter por ser delgado accede fácilmente al sistema vascular. El extremo libre del catéter se ubica en una
vena de alto flujo, especialmente vena cava superior o inferior.
El reservorio se ubica en el plano subcutáneo en la zona infraclavicular, o a nivel de la pared abdominal. Su

diseño de discreto volumen permite fácilmente palpar e identificar su membrana superior.
II. OBJETIVO GENERAL
Favorecer la calidad de vida de la persona enferma, mantener la autonomía.

Mantener un acceso venoso disponible, seguro y oportuno.
Disminuir riesgos de extravasación en personas con acceso venoso difícil.
OBJETIVOS ESPECIFICOS DEL CATETER
 Canalizar un acceso vascular en forma permanente en los pacientes que están con deterioro venoso
importante o para prevenir éstos.
 Prevenir algunos riesgos o complicaciones derivadas de la administración de QMT, y de otros
medicamentos, tales como flebitis, úlceras, escaras
 Permitir extraer muestras de sangre venosa.
 Permitir la administración de medicamentos, solucione s nutricionales u otros fluidos.
III. INSTALACIÓN DEL CATÉTER
1.- Consentimiento informado.

Las personas deben ser educadas sobre los riesgos y beneficios de portar un catéter reservorio subcutáneo y
de la importancia de su autocuidado.
2.- El operador que lo instale deben ser médicos con experiencia en el procedimiento.
3.- El procedimiento debe realizarse en pabellón o en una sala de procedimiento ya sea con anestesia local o
general.
4. El médico que instale el catéter, deberá hacer un control posterior radiológico para evaluar su buen
funcionamiento.
484
IV. PRECAUCIONES DURANTE SU MANIPULACIÓN
1.- La enfermera debe realizar una adecuada elección de la aguja a puncionar tanto en la longitud
y el diámetro dependiendo de cada paciente (tejido adiposo, medicamento a administrar, etc.)
2. Reiterar educación previamente entregada.
V. COMPLICACIONES DE LOS CÁTÉTERES IMPLANTABLES
Las complicaciones son poco frecuentes y dentro de ellas están:
 Embolismo aéreo
 Punción arteria-vena (fístula arteria, venosa)
 Lesión del plexo braquial
 Eritemia cardiaca
 Punción cardiaca
 Taponamiento cardiaco
 Desconexión o fragmentación del catéter con posible embolización
 Oclusión de catéter
 Tromboembolismo, Tromboflebitis, trombosis
 Ruptura del catéter
 Extravasación del medicamento
 Erosión del portal
 Formación de una vaina de fibrina en la punta del catéter
 Hematoma
 Hemotórax
 Rechazo implante
 Infección, bacteremia, sepsis
 Migración del portal (catéter)
 Neumotórax
 Lesión del ducto toráxico
VI. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INICIAL
Después de la colocación del catéter.
 La herida operatoria quedará cubierta después de realizada la curación.

 Evaluar presencia de signos y síntomas de infección.
 Informar al paciente que, en caso de presentar cualquier complicación comunicarse a su centro
asistencial.
 Evaluar presencia de hematoma en la herida operatoria.
 Evaluar acumulación de fluido seroso en el sitio del implante.
 Comprobar junto con el médico que lo instaló su correcto funcionamiento.
 Retiro de puntos a los 7 ó 10 días, según indicación médica
EVOLUCIÓN
 Evaluar el buen funcionamiento del catéter.

 Evaluar signos y síntomas de infección.
 Realizar registro de lo antes mencionado en formulario de atención de enfermería.
En alimentación parenteral las extensiones y conexiones deben cambiarse a diari o.

En quimioterapia continua la aguja debe cambiarse cada 8 días, y las bajadas de suero y las conexiones cada
96 horas.
485
DESPUÉS DE CADA USO, TERMINADO EL TRATAMIENTO

Aseo y lavado del catéter con al menos 20 ml de suero fisiológico, terminando con heparin a 25u x 1cc Total a
5cc, 125u/cc (1 ampolla).
SI NO SE UTILIZA EL CATETER
Esta operación debe efectuarse cada 3 meses.
DIRIGIDO A:
1) Médicos
2) Enfermeras
3) Técnicos Paramédicos
4) Alumnos de Enfermería
EJECUTOR DE LOS CUIDADOS
Operador: Enfermera
Ayudante: Técnico Paramédico
MANTENCION DEL CATÉTER

Equipo Básico:
- Bandeja o carro
- Guantes estériles
- Jeringas con medicamentos (rotuladas)
- Gripper, Cytocan, aguja Hubber
- Conector o alargador venoso flexible
- Aguja con cierre luer look
- Llave de tres pasos
- Jeringa de 5 cc;
- 1 ampolla de herapina de 125U = 5 ml
- Suero Fisiológico estéril ( 1 ampollas de 20 cc)
- Tórulas estériles
- clorhexidina al 2 %
- Tela adhesiva u apósito adhesivo transparente estéril ( de 10 x 12 mm)
- Depósito para basura
Tiempo Ejecución: 20 minutos
Procedimiento
ENFERMERA AYUDANTE
1. - Identificar e informar al paciente el Lavado clínico de manos (Norma Nº 4)
procedimiento a efectuar y ubicarlo en posición
cómoda.
2- Reunir todo el equipo necesario y disponerlo
al lado del paciente en un lugar seguro.
3. – Lavado clínico de manos con jabón neutro.
4. - Palpar la zona donde se encuentra
implantado el reservorio, ubicar el área central
donde se encuentra la membrana de silicona que
será puncionada. Para elegir la aguja más
apropiada.
5.- Limpiar con tórula esteril. el área con
solución clorhexidina al 2 %
6. - Colocarse los guantes estériles
7. - Cubrir el área desinfectada con el paño
perforado, exponiendo en el centro el área de
punción
8. - Unir aguja al conector y acoplar la jeringa Presentar el suero fisiológico, jeringas, heparina,
con suero fisiológico estéril. Eliminar el aire de la agujas.
línea inyectando s uero. Cierre el clamp
9. - Palpar y fijar el dispositivo con el dedo índice
486
y medio, determinando el centro del reservorio.

10. - Puncionar con aguja seleccionada en forma
perpendicular el centro de la membrana e
inyectar de inmediato suero fisiológico 20 cc. ,
que permite “ Lavar” el interior del reservorio y del
catéter.
11.- Verificar que el catéter refluya y esté
permeable.
11. - Fijar la aguja con técnica aséptica. Colocar
parche transparente.
12. Conectar la llave de tres pasos si no hubiera
alargador venoso.
13. - Conectar la bajada de suero y regular
goteo(sí es necesario)
14. - Conectar las jeringas con los medicamentos
rotulados a través de la llave tres pasos, e
inyectar su contenido de manera suave y
uniforme.
15. - Después de inyectar cada droga, se debe
“Lavar” el catéter y reservorio, inyectando 10 a 20
cc. , de suero fisiológico
17.- Eliminar los desechos en el receptáculo
18. Lavado de manos
19.- Realizar registro con observaciones en hoja
de enfermería.
Terminado el procedimiento programado se pueden dar dos alternativas:
1) Retirar la aguja de la Membrana del Reservorio

2) Suspender transitoriamente la infusión de líquidos, sin retirar la aguja.
1.1.- Retirar la aguja de la membrana del reservorio.

Se desconectan las conexiones de la aguja y se lava por última vez con suero fisiológico el
catéter; luego se administra una ampolla de heparina de 125U = 5ml., y se inyectan 2 cc en
forma continua y manteniendo presión positiva se procede al retiro de la aguja. Cuando se
siente resistencia es por que el bisel de la aguja está ubicada en el espesor de la memb rana
y sólo entonces se puede dejar de hacer presión de inyección para retirar la aguja
completamente (no tiene mayor trascendencia que puede extravasarse un poco de solución
heparinizada en el tejido subcutáneo.
2.1.- Terapia Intermitente

Cuando se debe interrumpir la infusión por intervalos programados, por ejemplo c/6 – c/8 se
puede dejar la aguja en el reservorio agregando un tapón con presión positiva (tapón con
cierre luer look) al sistema.
la membrana del tapón azul deben hacerse con las mismas med idas de asepsia de
cualquier procedimiento parenteral, desinfectando la superficie de la membrana de látex
antes de conectar la jeringa al tapón con alcohol al 70% y se cambia el tapón cada 96
horas.
VII. TÉCNICA DEL “LAVADO “ DEL SISTEMA
Equipo
- Bandeja
- Equipo Procedimiento
- Guantes Estériles
- Jeringas de 20cc – 10cc – 3cc ( 5ml)
- Usar scalp JMS Nº 23
- Antiséptico Clorhexidina 2%
487
- Parche curita
- Suero Fisiológico 1 ampollas de 20cc
- Heparina (1 ampolla 125U = 5 ml
- Depósito para la basura.
Procedimiento
1. Informar al paciente el procedimiento a efectuar colocándolo en posición cómoda.

2. Reunir todo el equipo necesario y colocarlo al lado del paciente en un lugar seguro.
3. Lavado clínico de manos según norma Nº 4.
4. Lavar zona de inserción de catéter con agua y jabón en caso necesario
5. Palpar la zona donde se encuentra el reservorio y aplicarle antiséptico.
6. Colocarse los guantes estériles.
7. Cubrir el área con el paño perforado exponiendo en el centro el área de punción.
8. Preparar la jeringa de 20cc con suero fisiológico (para lavar el reservorio), sebando la
conexión para evitar el ingreso de aire.
9. Preparar una jeringa con ampolla de Heparina de 5cc (25 U/cc).total 125 U.
10. Puncionar la membrana, en ángulo de 90º (se aspira para ver reflujo de sangre y se
inyectan 20cc de solución fisiológica).
11. Se cambia y se administra la jeringa con heparina.
12. Se vuelve aplicar antiséptico, para terminar colocando 1 parche curita en la zona.
13. Eliminar desechos según precauciones estándar.
14. Lavarse las manos.
15. Registrar el procedimiento y observaciones en hoja de enfermería.
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Será responsabilidad exclusiva de la enfermera la permeabilización y manipula ción del catéter dada la
complejidad y costo de éste.
- Las agujas recomendadas son las tipo HUBER que han sido diseñadas para no dañar la membrana.
- Se debe usar la aguja sólo una vez y descartar. La punta de las agujas suele deformarse y existe el
riesgo de cortar y dañar la membrana anticipadamente, provocando filtraciones del reservorio.
- Las jeringas a utilizar deben tener una capacidad de 10 a 20cc. Son más seguras que las de pequeño
volumen. Estas últimas permiten desarrollar grandes presiones q ue puedan romper fácilmente la
membrana del depósito.
- La manipulación del catéter exige ser cuidadoso, debiendo mantenerse estrictas normas de asepsia.
- En alimentación parenteral la aguja y sus extensiones deben cambiarse a diario.
- En quimioterapia continua la aguja debe cambiarse cada 8 días Las bajadas de suero y
conexiones deben cambiarse cada 96 días. Se debe fijar muy bien la aguja y sus conexiones.
- El paciente debe estar siempre cómodo y no referir dolor o aumento de volumen en el sitio de punción .
- Las drogas no deberían mezclarse para evitar la precipitación de las mismas en el interior del catéter.
- Es preferible la administración secuencial de las drogas, a través de una llave de tres pasos que posea
un tapón azul (cierre luer look) y “Lavar” la línea con suero cada vez, disminuyendo el riesgo de
contaminación de la línea de suero y el reservorio.
- Se debe estar atento al término de los sueros para evitar la entrada de aire o lo que es peor, el reflujo de
sangre al reservorio, que puede ser la causa de oclusión de todo el sistema.
- En caso de transfusiones a través del catéter reservorio subcutáneo se recomienda agujas de mayor
calibre, como Scalp Nº 21, y que las bolsas de sangre tengan filtros.
- Se recomienda utilizar el mínimo de conexiones para evitar mayor manipulación y puerta de entrada de
infecciones
- Se sugiere usar una llave de tres pasos para poder “lavar” el sistema con 20cc de suero fisiológico por
cada unidad que se transfunda. Al término del procedimiento se lava con suero fisioló gico y sé
hepariniza el catéter en forma habitual.
- Cuando no es utilizado el sistema, se recomienda heparinizar cada 90 días.
488
IX. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DERIVADAS DE SU

MANIPULACIÓN Y/O LA INSTALACIÓN QUIRURGICA
A. Seroma y Extravasación
El Seroma aparece en algunos casos en el periodo post operatorio entre los 7 a 10 primeros días después de
la operación, en relación con el bolsillo subcutáneo.
También ocurre por punción e inyección fuera de la membrana a veces por desplazamiento de la aguja fuera
del catéter), con inyección subcutánea de la solución que está administrando.
Dependerá de la naturaleza del medicamento extravasado, la evolución que tenga.
Signos y Síntomas
El paciente suele referir dolor en el sitio de punción y se observa un aumento de volumen en la zona del
reservorio, o cercano a éste.
Manejo del problema

- En caso de seroma post operatorio, se punciona el bolsillo y se aspira completamente.
- En caso de extravasación: (según protocolo)
1) Aspirar contenido extravasado previo retiro de la aguja.
2) Efectuar punción subcutánea con aguja corriente G21, e intentar aspirar el líquido extravasado si
fuera necesario.
3) Inyectar 1 ml de Betametasona o Dexametasona en el sitio de la extravasación en caso que la
droga sea muy irritante.
4) Aplicar compresas frías o tibias dependiendo de la droga extravasada.
B. Reflujo Sanguíneo
Es una complicación que se presenta cuando el sistema se encuentra funcionando y conectado a una línea de
infusión, con un matraz a punto de terminar y el paciente realiza una maniobra de valsalva (vómito o tose
intensamente, etc.).
Manejo
1) Evaluar si al aumentar el goteo del suero (o de un nuevo matraz), se consigue limpiar la línea de
infusión.
Si lo anterior no ocurre:
a) Aspire rápidamente con una jeringa de 10 o más ml, hasta que refluya sangre fresca, luego “lave” la
línea de infusión o perfus con 30 a 40 ml de S.F. Si ello no ocurre, realice la siguiente maniobra:
b) Intente inyectar suero a presión moderada, con una jeringa superior a 10 ml. No realice estas maniobras
con jeringas más pequeñas, por el riesgo de romper la membrana y no conseguir destapar el catéter.
c) Si aún no se permeabiliza el sistema, cambie la aguja y conector y repita los pasos 1 y 2. Si tiene éxito
“lave” en forma repetida el dispositivo y cuando deba terminar el tratamiento inyectable, deje una
solución de heparina diluida (100 U/ml), en el dispositivo.(ampolla de 5 ml.)
d) Si no se consigue recuperar la permeabilidad del sistema, deberá proceder a desocluirlo con
trombolíticos o fribrinolíticos inyectables sea estreptokinasa o urokinasa.
C. Obstrucción
La obstrucción de la unidad puede estar localizada desde la salida de la cámara en le interior del depósito, al
extremo libre del catéter. Sus causas pueden ser intra o extraluminales.
Causas Intraluminales:
1. Sangre coagulada.
2. Sustancias precipitadas.
3. Al combinar soluciones incompatibles.
4. Fragmentos de la membrana de silicona por uso de agujas inadecuadas.
489
Coagulación de la Sangre o Trombosis en el interior del catéter y del reservorio suele ser la causa más
frecuente, cuya extensión dependerá de la cantidad de sangre que refluya, la longitud del catéter, del volumen
y concentración de la heparina que exista en ese momento y del tiempo que transcurra hasta su manejo.
Este problema se caracteriza por:
- Lentitud de pasaje de las infusiones.
- Ausencia de reflujo al realizar maniobras de aspiración.
Se puede presentar por dos causas
1. Por reflujo sanguíneo masivo (ya descrito)
2. Por reflujo pasivo que generalmente ocurre en el momento de reali zar el “sello” de heparina ya que el
retirar la aguja del reservorio, el volumen que ocupaba la aguja es reemplazado pasivamente por
sangre en el extremo vascular del catéter, de ahí que se insista en retirar la aguja bajo inyección
continua hasta abandonar la membrana para prevenir este problema.
Hay otras circunstancias que acentúan este problema, tales como:
- Al “lavar” Con un volumen inadecuado de suero fisiológico antes del sello de heparina.
- Al inyectar una inadecuada cantidad de heparina diluida.
- Al extraer sangre fresca, por necesidad de examen o un exceso de inseguridad con cuya
maniobra se pretende verificar la buena punción del reservorio y demorar en lavar el sistema, o
bien hacerlo en forma lenta y con escaso volumen de suero, quedando residuos de suero a lo
largo del trayecto.
Manejo del problema

La mejor forma la constituye la prevención:
1.- Si todavía puede pasar soluciones, aunque más lentamente y sin probabilidad de aspirar sangre
(siempre que el tratamiento no requiera mayor velocidad), entonces, úselo y cuando pueda, deje una
dosis de heparina más concentrada en el reservorio, por lo menos por 24 horas. Transcurrido este
plazo verifique la permeabilidad, aspirando en forma repetida; luego continúe lavando con suero
fisiológico (30 – 40 cc), antes de retirarse y deje una solución de heparina más concentrada 1000 –
1500 U/cc.
2.- Si definitivamente no puede inyectar ni aspirar, estando seguro de estar en la cavidad, ponga atención
en la forma de haber puncionado y repita la punción en e l centro de la membrana usando una aguja
Huber G20 – 21, procediendo a aspirar en forma repetida.
Si refluye sangre se continúa como se señala en el punto 1, en caso contrario pase al uso de
trombolíticos previo aviso y consentimiento del médico de turno o de sala, por el riesgo de las
reacciones adversas impredecibles y graves que se puedan presentar con estas drogas.
Se recomienda un control radiológico previo, para verificar la posición del catéter.
Técnicas de desobstrucción
Materiales:
- Heparina en solución de 100 U/ml.
- Agente fibrinolítico
- Estreptokinasa liofilizada en frasco de 250.000 UT.
- Urokinasa en frasco ampolla que contiene 250.000 UI en 5 ml.
Se diluye a 5000 UI/ml., para su uso.
- Solución glucosa al 5%. 250cc
- Solución fisiológica 250cc.
- Jeringas de 20 ml (1), 5 ml (3) y de tuberculina (1).
- Tórulas estériles.
- Alcohol 70º.
- Aguja tipo Gripper.
- Guantes estériles (un par).
- Equipo de procedimiento.
- Papel engomado.
- Tela adhesiva Micropore.
- Bomba infusión continua más accesorios.
490
Procedimiento:
Exclusiva responsabilidad de la enfermera.
1. Reúna el equipo cerca del paciente.
2. Lavado clínico de manos.
3. Infórmele al paciente del procedimiento.
4. Colóquese los guantes.
5. Infunda heparina con jeringa de 10 ml (nunca use una de ca pacidad inferior para evitar punciones
excesivas que puedan dañar al catéter), alternando presión positiva y negativa, si el coágulo es pequeño
bastará con esta maniobra.
6. Si no cede con los pasos previos deberá recurrir a agentes fibrinolíticos:
Estreptokinasa:
 Se diluye el fármaco liofilizado con 5 ml de glucosa 5% o suero fisiológico.
 Se homogeniza la suspensión con un enérgico batido. Se debe eliminar las soluciones que se tornan
opacas o precipitan.
 Extraer con jeringas de 5 ml, 2.0 a 3.0 ml de soluci ón fibrinolítica (100.000 UI), para inyectar según el
volumen que acepte cada dispositivo:
 Catéter Hickman........................2.0 ml
 Catéter Broviac..........................1.0 ml
 Catéter Reservorio subcutáneo ..................2.5 ml
 Rotular el frasco con estreptokinasa disuelta con el nombre del paciente, fecha de la dilución y volumen
de ella, se puede guardar en el refrigerador (+2-+8°C) por 4 a 5 días.
Urokinasa
 Diluir el fármaco con su diluyente alcanzando una concentración de 5.000 UI/ml., o en glucosa 5%.
 Inyectar 1 a 2 cc de solución.
Procedimiento
- Lavado clínico de manos.
- Palpar el dispositivo hasta localizar el reservorio.
- Desinfectar la piel con solución de clorhexidina al 2% en área de 5 cm., de diámetro.
- Colóquese guantes estériles.
- Proteja el área con un paño perforado.
- Inserte aguja tipo Gripper.
- Instile el agente fibrinolítico suavemente empuje y aspire, intentando mezclar la solución dentro del catéter,
se debe maniobrar delicadamente a fin de evitar que el coágulo se de sprenda hacia el torrente circulatorio.
Hay que recordar que un catéter ocluido puede no aceptar un volumen de 2 ml.
- Retire el paño perforado.
- Cubra la aguja por espacio de 30 minutos.
Al cabo de los 30 minutos:

- Lavado clínico de manos.
- Aspire con jeringa de 5 ml., intentando extraer al máximo el volumen del fibrinolítico y el coágulo.
- Administrar una ampolla de heparina (100 UI/ml = 5ml).
- Extrae 2,5 ml de heparina (250 UI), con jeringa de 5 cc.
- Ajustar la jeringa cargada con solución de heparina.
- Ejercer en forma alternada presiones negativas y positivas para verificar que el dispositivo se ha
permeabilizado, la presión negativa debe ser “intensa”, la presión positiva “moderada”, para evitar el
desplazamiento de un coágulo al torrente sanguíneo.
- Una vez desocluido el dispositivo (en forma fácil se extrae sangre o se inyecta suero), se administra
solución fisiológica con heparina (250 ml., de NaCl 9% + 250 UI de heparina) 1 UI de heparina por cada ml
de NaCl al 9% a velocidad de dos ml/minuto, por un período mínimo de 6 horas.
- Se puede instalar una llave de tres pasos para continuar la heparinización y reanudar a la vez la infusión
que el paciente requiere.
- Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería y ficha clínica.
- Si no resulta el procedimiento, se vuelve a repetir completo; si no resulta se le avisa al médico quien
resolverá los pasos a seguir.
491
NOTA: Las sugerencias de desobstrucción son de indicación médica y según norma de cada centro.
Causas extraluminales
Por acodaduras del extremo libre del catéter implantado por problemas técnicos del implante del dispositivo.
Manejo
- Se debe certificar la sospecha clínica (Rx simple o con medio de contraste).
- Proceder a solucionarlo, generalmente con re-exploración y corrección quirúrgica.
D. Infección
La infección puede ocurrir en variadas instancias y afectar al lumen (catéter), o a la periferia del depósito
(bolsillo).
Infección del bolsillo:

Suele ser más frecuente en el período post-operatorio inmediato.
La mejor solución es la prevención y se exige un estricto cumplimiento de las medidas de asepsia en todo
momento del implante y de la manipulación del depósito, catéter e insumos estériles.
Manejo
- Su tratamiento es médico.
- Tomar cultivo de secreción de la herida operatoria o por muestra obtenida por punción subcutánea.
- Iniciar tratamiento con antibióticos a dosis alta por vía Parenteral y de amplio espectro, mientras se
espera por el resultado de los cultivos y de la evolución clínica.
- Cuando la gravedad de la infección determina una septicemia o hay necrosis de la piel que cubre el
dispositivo, este se debe retirar.
Infección del catéter:

La infección del catéter puede ocurrir en cualquier momento de portar el catéter. Se caracteriza por escalofríos
y fiebre posterior y casi inmediata a la administración de los medicamentos o al procedimiento de
heparinización (10 – 30 minutos de la punción).
Manejo
- Se debe obtener sangre del catéter por medio de hemocultivo
- de arrastre y corriente, tanto central como periférico.
- Administrar altas dosis de antibióticos de amplio espectro según la sospecha clínica del agente causal o
el informe de sensibilidad.
- En los casos graves se debe manejar como un shock séptico con aporte de volumen, corticoides y
drogas vasoactivas y demás medidas habituales
- Si el catéter se encuentra permeable debe ser usado como vía de administración, pues no hay entrada
de los antibióticos al interior de otro modo.
- El retiro se considera cuando la infección no logra ser controlada o el catéter está ocluido e infectado.
202
Medidas básicas y fundamentales en la prevención de infecciones asociadas a CVCs
 Desarrollar vigilancia activa de las bacteriemias asociadas a CVCs (en eventos por 1.000 días de
exposición).
 Capacitación continua formalmente al pers onal de salud involucrado en la instalación o mantención del
CVC.
 Adoptar una estrategia de diagnóstico microbiológico para reconocer las infecciones asociadas a CVCs en
forma adecuada.
 Instalar el CVC bajo técnica aséptica: uso por parte del operador de m ascarilla quirúrgica y gorro, lavado
de manos con jabón antiséptico, delantal estéril y guantes estériles. El campo estéril debe ser lo más
amplio posible.
202
Prevención de infecciones asociadas a catéteres vasculares centrales. Rev Chil Infect (2003); 20 (1): 51-69. POLA
BRENNER F.1 , GUILLERMO BUGEDO T.2 , DOLORES CALLEJA R.1,3 , GLADYS DEL V ALLE M.1,4 , ALBERTO FICA
C.5 , M. ELIANA GÓMEZ O.1,6 , LEONOR JOFRÉ M.7 y LUZA SUTIL P.1,8
492
 Aunque la elección del sitio de inserción de un CVC transitorio depende de varios factores que hacen más
o menos conveniente un lugar sobre otro, se prefiere en general el acceso subclavio o yugular interno.
 Para pacientes que requieran terapias intermitentes y prolongadas, preferir un CVC tunelizado o un catéter
 permanente con bolsillo subcutáneo.
 Utilizar de preferencia un acceso por vía yugular interna para CVC destinados a hemodiálisis y utilizar un
catéter tunelizado si se prevé que la duración de este acceso será > 3 semanas.
 Preparar la piel del paciente con antiséptico, respetando los tiempos míni mos de espera y efectuando un
lavado previo con agua y jabón en la zona cuando ésta se aprecie sucia.
 Cubrir el sitio de punción con apósito estéril removiendo previamente materia orgánica o restos de sangre
al final del proceso de instalación.
 Cambiar el apósito cada vez que se observe sucio, húmedo o contaminado.
 Efectuar la curación del sitio de inserción (cuando esté indicado o para exp loración) con guantes (estériles
o de procedimiento) y lavado de manos con jabón antiséptico antes del procedimiento. ( Una vez por
semana)
 Efectuar el recambio de los equipos de infusión cada 72 horas para medicamentos, nutrición parenteral
total sin lípidos o soluciones generales.
 Efectuar el recambio de los equipos de infusión involucrados en la administración de lípidos o
hemoderivados cada 24 horas.
 Desinfectar los sitios de conexión con alcohol al 70% antes de su utilización.
 Retirar el CVC cuando se termine la indicación para su uso.
 Mantener siempre circuito cerrado estéril.
 Elegir catéter con el mínimo de lúmenes necesarios.
493
PREVENCIÓN Y CUIDADOS
DE MUCOSITIS ORAL 2007
Enf. Gloria Sandoval A.
Encargada Protocolo
Hosp San Borja Arriarán
Enfermeras Centros PANDA

Sandoval, Gloria, Araneda, Luz; Amaro; Rose Marie, Vergara, Verónica; Espinoza, Susana;Vargas, Teresa; Durán, Ligia;
Peña, M.Angélica; Villaseñor, Silvia; Jalaberth, Gladys; Castro, Isabel; Maitre, Rose Marie; Parra, CLaudia; Low , Olga y
Derio M.Lea.
Revisión Final:
I. DEFINICIÓN 203,204,205,206
El nombre de mucositis oral y estomatitis se usan a menudo de manera intercambia ble en el entorno clínico,
pero no se refieren a procesos idénticos. La mucositis oral corresponde a una reacción inflamatoria a los
fármacos quimioterapéuticos o a la radiación ionizante que se manifiesta por lo general como eritema o
ulceraciones y puede verse exacerbada por factores locales. La estomatitis se refiere a cualquier trastorno
inflamatorio de los tejidos orales, incluso mucosa, dentición, periápices y otros. Comprende, tanto infecciones
de los tejidos orales más la mucositis.
La mucositis eritematosa aparece con frecuencia entre el 7ª al 10ª día, después de la iniciación de la
quimioterapia.
Es frecuente que la quimioterapia de dosis elevada, como la que se utiliza en el tratamiento de la leucemia y
en los regímenes del trasplante de progenitores hematopoyéticos, pueda producir mucositis de diferente
intensidad. Es autolimitante si no está complicada por infección y se recupera habitualmente entre la 2° a la
4° semana, luego de finalizada la quimioterapia.
La radioterapia de la mucosa orofaríngea y esofágica tiene efectos inflamatorios predecibles, que
generalmente aparecen al final de la segunda semana de tratamiento, se mantiene durante la irradiación y
algunas veces persiste por 2 a 3 semanas después de completar el tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
La mucositis se considera uno de los problemas más comunes de las personas en tratamiento con
quimioterapia con drogas antineoplásicas (DA), se describe en el 50% de ellos. También en el 40% de las
personas que reciben radioterapia. Este porcentaje aumenta a casi 100% en las personas con tumores
malignos de encéfalo y cabeza y cuello.
203
Jansma J, Vissink A, Spijkervet FK, et al.: Protocol for the prevention and treatment of oral sequelae resulting from head
and neck radiation therapy. Cancer 70 (8): 2171-80, 1992
204
Plevová P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review . Oral Oncol 35
(5): 453-70, 1999
205
Sonis ST, Costa JW Jr, Evitts SM, et al.: Effect of epidermal grow th factor on ulcerative mucositis in hamsters that receive
cancer chemotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74 (6): 749-55, 1992.
206
Keith JC Jr, Albert L, Sonis ST, et al.: IL-11, a pleiotropic cytokine: exciting new effects of IL-11 on gastrointestinal
mucosal biology. Stem Cells 12 (Suppl 1): 79-89; discussion 89-90, 1994
494
II. PREVENCIÓN 207,208,209,210

La higiene oral debe preconizarse como la mejor medida de prevención.
Es requisito que el paciente tenga una evaluación dental previa al inicio de su tratamiento.
La evaluación sistemática de la cavidad oral antes y después del tratamiento permite identificar temprano las
lesiones. Esta y otras medidas de atención secundaria son importantes para reducir al mínimo la severidad de
la lesión.
Existen diferentes escalas de medición de la integridad de las mucosas, caracterizando las alteraciones de los
labios, la lengua, las membranas mucosas, las encías, los dientes, la faringe y la calidad de la saliva y la voz.
Se ha desarrollado instrumentos específicos de evaluación para valorar las dimensiones funcionales y
observables de la mucositis.
ESCALAS
FHCRC OMS Lindquist/Hickey
0 = Sin mucositis 0 = Sin mucositis 0 = Sin estomatisis
1 = Mcositis leve 1 = Ardor y eritema 1 = Eritema y ardor
2 = Eritema, ulceras, dolor, zonas
2 = Eritema/ulceras/puede
2 = Moderado mucositis blanquecinas. Es capaz de
comer sólidos solids
alimentarse
3 = Eritema, ulceras, dolor, zonas
3 = Ulceras/es capaz de
3 = Severe mucositis blanquecinas. Es incapaz de
beber solamente
alimentarse
4 = Mucositis pone en 4 = No es posible
riesgo vital alimentarse
FHCRC, Fred Hutchinson Cancer Research Center.
Escala Visual Análoga211
207
Jansma J, Vissink A, Spijkervet FK, et al.: Protocol for the prevention and treatment of oral sequelae resulting from head
and neck radiation therapy. Cancer 70 (8): 2171-80, 1992
208
Plevová P: Prevention and treatment of chemotherapy- and radiotherapy-induced oral mucositis: a review . Oral Oncol 35
(5): 453-70, 1999
209
Schubert MM, Williams BE, Lloid ME, et al.: Clinical assessment scale for the rating of oral mucosal changes associated
w ith bone marrow transplantation. Development of an oral mucositis index. Cancer 69 (10): 2469-77, 1992.
210
McGuire DB, Peterson DE, Muller S, et al.: The 20 item Oral Mucositis Index: reliability and validity in bone marrow and
stem cell transplant patients. [Abstract] Support Care Cancer 7(3): A-0-16, 169, 1999.
211
Jacox A. Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline No. 9. AHCPR Publication No.
94-0592. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research. U.S. Department of Health and Human Services.
Public Health Service. March 1994
13 Spijkervet FKL, van Saene HKF, Panders AK, Vermey A, Mehta DM. Scoring irradiation mucositis in head and neck
cancer patients. J Oral Pathol Med 1989;18:167-171.
495
13
Escala Mucositis por Radiación
Signos locales Mucosa Lengua Piso Lengua
Sin mucosistis 0 0 0
Decoloración, blanquecinas 1 < 1 cm 1
Eritema 2 1 - 2 cm 2
Pseudomenbranas 3 2 - 4 cm 3
Ulceración 4 > 4 cm 4
Areas de puntuación: Mucosa= (derecha e izquierda), paladar duro y blando,
Lengua=dorso y borde de la lengua (derecha e izquierda),
Piso de la lengua.
*Spijkervet
Clasificación de la mucositis, según la escala aplicada:

Leve 0-1
Moderada 2-3
Grave 3-4
La escala EVA, es la respuesta de la persona enferma ante la intensidad del dolor, 0 sin dolor a 10, el
máximo de dolor soportable.
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA MUCOSITIS
La mucositis oral con trasplante de células madre hematopoyéticas 212 puede ser significativamente mayor que
en otros tratamientos antineoplásicos donde aumenta el riesgo de infección sistémica, el dolor de
significación clínica pudiendo llegar a la hemorragia oral. También puede afectar las vías respiratorias
superiores hasta el punto en que se requiera la intubación endotraqueal. A veces es necesario acudir a la
nutrición parenteral total porque el paciente no es capaz de recibir alimentación enteral.
Para las mucositis más frecuentes por quimioterapia convencional, las pautas que se han establecido p ara el
cuidado oral se encuentran, la evaluación oral dos veces al día de los pacientes hospitalizados y el cuidado
oral continuo (como mínimo, cada 2 horas y antes de la hora de dormir) y para las personas en cuidados
ambulatorios, aseo bucal cada dos horas, cepillados suaves con mecanismo de arrastre, líquidos y comida
cocida, fraccionada, sabor neutro y tibio; cuya frecuencia debe aumentar según aumenta la gravedad de la
mucositis.
Los protocolos de higiene oral por lo general comprenden la limpieza a traumática de la mucosa oral, el
mantenimiento de la lubricación de los labios y los tejidos orales, y el alivio del dolor por la inflamación.
Es fundamental educar el paciente y su familia respecto de la evaluación diaria de la aparición y/o cambio en
la intensidad de las molestias.
Cuidados de Enfermería
Enjuagues suaves:
 Solución salina al 0,9%.
 Solución de bicarbonato de sodio.
 Mixta: Solución salina/solución de bicarbonato de sodio al 0,9%.
Anestésicos tópicos:
212
Pillitteri LC, Clark RE: Comparison of a patient-controlled analgesia system w ith continuous infusion for administration of
diamorphine for mucositis. Bone Marrow Transplant 22 (5): 495-8, 1998.
496
 Lidocaína viscosa, ungüento, aerosoles.

 Enjuagues con xilocaína al 3% Benzocaína: aerosoles, gel.
 Clorhidrato de hidiclonina al 0,5% ó 1,0% (HCl).
 Solución de difenhidramina.
Fármacos recubridores de la mucosa:

 Kaolín pectina, Pepsamar
Analgésicos:
 Enjuague tópico lidocaína
 Medicamentos analgésicos según escala de evaluación del dolor.
Antimicóticos
 Enjuagues con nistatina, 4 veces por día posterior al aseo prolijo, manteniendo la solución por tres
min y luego tragando el último sorbo. (No existe evidencia)
Fármacos en investigación:
 Enjuagues con Factor de crecimiento de colonias .
 Combinaciones antimicrobianas tópicas.
CUIDADOS DE MUCOSA ORAL

Especialmente durante los blocks - Ciclos.
 Aseo bucal con agua bicarbonatada y luego soluciones astringentes (Duranil, Oralgene). En forma
alternada.
 Aseo cuidadoso de encías y dientes evitando lesiones. No escobillar si hay sangramientos o mucositis, en
ese caso usar sólo colutorios.
 Si hay lesiones abiertas se puede enjuagar con solución 1:1:1 Maalox + Xilocaína al 2% + Pantenol.
El manejo de la mucositis oral por medio de métodos tópicos debe basarse en la eficacia reconocida de la
medida y la aceptación de la persona enferma.
Un enfoque escalonado es el que se utiliza característicamente, evolucionando de una etapa a otra de la
manera siguiente:
 Enjuagues suaves (por ejemplo, solución salina normal al 0,9% o de bicarbonato de sodio), infusión de
matico.
 Fármacos de recubrimiento de la mucosa (por ejemplo, soluciones antiácidas, soluciones de caolín), gel
de aloe vera.
 Fármacos lubricantes hidrosolubles, incluso saliva artificial para la xerostomía.
 Anestésicos tópicos (por ejemplo, lidocaína viscosa, gel y aerosol de benzocaína).
 Fármacos formantes de película de celulosa para cubrir las lesiones ulcerativas locali zadas (por ejemplo,
hidroxilpropilcelulosa, gel de aloe vera).
La solución salina normal se prepara agregando aproximadamente 1 cucharadita de sal de mesa a 1 litro de
agua cocida.
La solución puede administrarse a temperatura ambiente o refrigerada, de pendiendo de la preferencia del
paciente.
El paciente debe enjuagar y mover aproximadamente 1 cucharadita de solución en la boca, y después
eliminarlos; esto puede repetirse tan frecuentemente como sea necesario para mantener el bienestar oral. Se
puede agregar bicarbonato de sodio (1-2 cucharaditas/litro), si la saliva está viscosa.
La solución salina puede mejorar directamente la lubricación oral, así como estimular las glándulas salivales
para que aumenten el fluido de saliva.
Debe utilizarse un cepillo suave para mantener la higiene oral. Los cepillos de hisopo con esponja no limpian
eficazmente los dientes y no deben considerarse un sustituto rutinario para el cepillo de cerdas de nylon
suaves.
En caso de que el paciente sea portador de prótesis den tal se debe realizar también un minucioso lavado de
esta, pero en caso de aparición de mucositis es recomendable su retiro momentáneo.
Es necesario coordinarse con la nutricionista para adecuar la alimentación en este periodo si se encuentra
hospitalizado, y en el caso del paciente ambulatorio, el y su familia debe estar educado sobre los alimentos
recomendados y los que tiene que evitar.
Se enviará a cada enfermera de centros PANDA y de Radioterapia el formulario de recogida de datos.
497
ESTABLECIMIENTO
INGRESO DE ENFERMERIA A PACIENTES CON QUIMIOTERAPIA

1.- Identificación del paciente
Nombre completo
Edad Estado Civil RUT Fono Previsión
Familiar responsable (Nombre y parentesco)
Ficha Clínica Fecha Ingreso Hora Derivado desde
2.- Anam nesis
Diagnóstico médico
Protocolo PANDA SI NO Esquema
Trae indicaciones escritas del tratamiento de Quimioterapia SI NO
Quimioterapia por primera vez SI NO Fecha inicio N° ciclo actual
Medicamentos de uso habitual no oncológicos
Antecedentes de HTA SI NO Antecedentes de Diabetes SI NO
Otra enfermedad crónica
Alergia a Fármacos SI NO Alergia a Medicamentos SI NO
Hábito:
Consumo alcohol Tabaco Otro Lee Escribe
Pertenece a organización social SI NO Cuál
Profesa Religión SI NO Cuál
3.- Exam en Físico General
Condiciones al Ingreso Caminando Silla Camilla
Estado de conciencia Consciente Orientado Otro
Estado Psíquico Tranquilo Angustiado Agresivo
Condiciones de la piel Coloración Temperatura Higiénicas
Solución de continuidad zona Cicatriz zona
Tatuaje Radioterapia zona
Estado nutritivo Peso Talla Área
IMC Peso en kilos/ Talla en m2
Normal Obeso Enflaquecido
Hemodinámicos P.A. F.C. F.R. T. Ax.
Anorexia Náuseas Vómitos Diarrea Constipación
498
4.- Exam en físico segmentario
Cabeza Ojos: Conjuntiva Pupilas Prótesis Lentes
Boca: Mucosa Dentadura Prótesis
Cuero Cabelludo Alopecia Pitiriasis Pediculosis peluca
Cuello T
ó
Abdomen r
Ge
a
nit
x
o-
Extremidades inferiores Extremidades superiores
uri
nar
5.- Accesorios al m omento del ingreso io
SI NO SI NO
Colostomia Foley gastrostomía yeyunostomía
S.N.C. S.N.Y Cerrada Recolector Caída libre
Bránulas Sitio de punción
catéter Reservorio Lugar del implante
catéter Periférico Lugar del implante
Sueros Cuántos y cuáles
Bomba de Infusión Tipo de Bomba infusión
Otros
6.- Valoración de Enfermera
Nombre Enfermera(o) fecha
499
500
División de Rectoría y Regulación

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Unidad de Cáncer
1.- El médico especialista tratante Dr. ……………………………… me ha explicado claramente mi enfermedad,

el pronóstico y las posibilidades de tratamiento.
2.- Sé que debo realizarme una serie de exámenes: de sangre, radiografías, ecotomografías entre otros; para
el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento de esta enfermedad.
3.- Se me ha explicado que seré tratado, según protocolo, con:
Cirugía, si ..... no ..... , Quimioterapia si ..... no ....., Radioterapia si ..... no ..... y .................................
según el estadio o etapa de mi enfermedad.
4.- La cirugía tratará de eliminar el tumor canceroso, el que puede ser extirpado total o parcialmente. Para
este procedimiento seré anestesiado general si ..... no ..... , regional si ..... no .....
5.- La Quimioterapia son medicamentos endovenosos u orales, anticancerosos, que tratan de controlar o curar
mi enfermedad. Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: caída del
cabello, o vómitos y náuseas, otros efectos menos frecuentes como úlceras bucales, anemia, infección,
sangramiento, incluso ocasionalmente efectos graves como esterilidad y hasta la muerte.
6.- La radioterapia, consiste en la aplicación de radiación que trata de disminuir, total o parcialmente el tumor.
Puede provocar efectos secundarios desagradables frecuentes y transitorios como: mareos, lesión local de la
piel y mucosas, alteración del gusto, náuseas, vómitos y diarrea. Otros efectos menos frecuentes como
úlceras bucales, anemia, molestias para orinar, y perdida de la sensibilidad superficial.
7.- He comprendido que no todos los cánceres son curables en un 100% y que existe la posibilidad de recaída
y también de no respuesta al tratamiento.
8.- Es posible que también requiera otro tipo de tratamientos, como transfusiones de sangre y/o plaquetas,
antibióticos y otros.
9.- Se que puedo sentir dolor, el que siempre se tratará y que puede ser aliviado total o parcialmente.
10.- Doy mi consentimiento para seguir el tratamiento y las recomendaciones del especialista y equipo de
salud, sí _____, no _____ .
En caso de optar por seguir el tratamiento, el equipo de salud me informará de cualquier cambio y se
compromete a contestar mis consultas.
Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. De no aceptar el tratamiento, o retirarme en el curso

de él, declaro haber sido informado de las posibles cons ecuencias para mi estado de salud y no perderé
ninguno de los beneficios que tengo como paciente.
11.- Yo …………………………………………………..., declaro que he sido informado que tengo

………………………………., y que he leído con detención cada detalle de este documento y me han aclarado
todas mis dudas.
12.- Nombre paciente ……………………………….. Firma …………………………..

Nombre familiar (testigo)……………………….. Firma …………………………..
Médico Dr. ……………………………………... Firma …………………………..
Fecha ……………………………………………
NOTA:
Este formulario fue elaborado por Directorio PANDA, y revisado por Unidad de Bioética del Ministerio de
Salud. Debe ser revisado además por el Comité Hospitalario de Ética de los Centros PANDA.
501

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PROTOCOLOS CANCER DEL ADULTO MINISTERIO DE SALUD 2007

Protocolos de tratamiento de tumores hematológicos

Protocolos de tratamiento de tumores sólidos

DIRECTORIO CANCER DEL ADULTO PANDA 2006 - 2008

DRA. MARIA ELENA CABRERA

DR. CESAR DEL CASTILLO DRA. VIVIANNE LOIS

ENF. MARIA LEA DERIO

DRA. MARISOL UNDURRAGA DRA. PAMELA SALMAN

Encargada Comisión Enfermeras

COMISIÓN REVISORA Y EDITORA

ENF. M. LEA DERIO ……………………DRA. MARIA ELENA CABRERA ……..

CENTROS DE CANCER SECTOR PÚBLICO1

La existencia de centros de Cáncer se basa en la necesidad de disponer de centros / unidades de

En su organización adopta el proceso de atención progresiva que facilita el acceso y la continuidad

El medio a través de la que se articula es el elemento administrativo que se conoce como

ACTIVIDADES CANCER DEL ADULTO SEGUN NIVELES DE ATENCION

 En situaciones especiales puede ser la visita domiciliaria integral y rescate de inasistentes.

Atención Secundaria (ASS):

Atención Terciaria (ATS): CENTRO DE CÁNCER

Para la confirmación diagnóstica, estudio de extensión/etapificación, tratamiento y seguimiento. Coordinación

 El laboratorio de Referencia Nacional H. Del Salvador para exámenes complejos

 Por convenio con Instituto de Anatomía Patológica (inmunohistoquímica para linfoma)

Por coordinación con:

 Instituto Traumatológico: osteosarcoma

Protocolos en proceso de consenso:

HOSP. DR. JUAN NOE QUIMICO LORENA PIZARRO P.

MEDICO HEMATÓLOGA BERNARDITA ROJAS M.

HOSP. RANCAGUA PSICOLOGA -------

MEDICO HEMATÓLOGO AUGUSTO ASPILLAGA M.

JEFE SERVICIO RADIOLOGIA LUIS VELASCO R.

JEFE SERVICO CIRUGIA ROBERTO TAPIA R.

JEFE SERVICO UROLOGIA RENE HENRIQUEZ D.

JEFE BANCO SANGRE GASTON CHRISTEN

MEDICO HEMATONCÓLOGA JACQUELINE OLIVA L.

MEDICO INTERNISTA ALEJANDRO LEAL

ENFERMERA EUGENIA CACERES T.

QUIMICO CLAUDIA DE LA JARA A.

JEFE SERVICIO RADIOLOGIA LORENA CORDERO

JEFE SERVICO CIRUGIA ALARICO ESCAURIAZA

JEFE SERVICO UROLOGIA JAIME HAEMERLI

ONCÓLOGO MEDICO JUAN AGUILERA A.

ONCÓLOGO MEDICO ANTONIO VILA T.

ONCÓLOGO MEDICO OLIMPIA AREVALO

ENFERMERA QT AMBULATORIA MARIA ANGELICA PEÑA J.

ENFERMERA QT AMBULATORIA FCA MOLINA

ENFERMERA INMUNOSUPRIMIDOS ALICIA SÁNCHEZ

ENFERMERA INMUNOSUPRIMIDOS ELIZABETH ACUÑA

QUIMICO MARITZA MUNOZ Q.

PSICOLOGA DORIS GARCÍA

JEFE ANATOMIA PATOLOGICA ALVARO HERRERA L.

UNIDAD PATOLOGIA MAMARIA SAIRA PIZARRO Z

UNIDAD PATOLOGIA CERVICAL JUAN VILLANUEVA G.

JEFE SERVICIO RADIOLOGIA CLAUDIO MEDINA

JEFE SERVICO CIRUGIA RICARDO DURAN G.

JEFE SERVICO UROLOGIA JUAN GODOY U.

JEFE BANCO SANGRE CLAUDIA HERRERA G.

MEDICO ONCOLOGO CECILIA VITTINI

HOSP. REGIONAL ENFERMERA ROSE MARIE MAITRE B.