FORMATO DE ESTUDIO DE CASO DE DEFECTOS DE TUBO NEURAL

DTN/DCF-1-15 / anverso

I. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LA MADRE

NO. DE AFILIACIN: NO. DE EXPEDIENTE FOLIO:

NOMBRE:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

DATOS DEL NACIMIENTO DE LA MADRE

FECHA DE NACIMIENTO: / / EDAD: Aos Estado Civil: CURP:

DIA MES AO

ESTADO DE NACIMIENTO: JURISDICCIN MUNICIPIO DE NACIMIENTO:

RESIDENCIA MATERNA

ESTADO: MUNICIPIO: LOCALIDAD:

DOMICILIO:
Colonia o localidad Calle y Nm.

ENTRE: Calle: y calle: C.P.:

RESIDENCIA MATERNA PREVIA (PRIMEROS TRES MESES DEL EMBARAZO)

ESTADO: MUNICIPIO: LOCALIDAD:

DOMICILIO:
Colonia o localidad Calle y Nm.

ES INDGENA:Si No Se desconoce HABLA LENGUA INDGENA Si No Se desconoce Cual

II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE

ESTADO: JURISDICCIN:

MUNICIPIO: LOCALIDAD: INSTITUCIN:

NOMBRE DE LA UNIDAD: CLUES:

III. DATOS DE LA NOTIFICACIN

FECHA DE NOTIFICACIN: / / FUENTE DE NOTIFICACIN: Registro Hospitalario Certificado de defuncin Folio

DIA MES AO

Certificado de Nacimiento Certificado de Muerte Fetal Folio

Otro: Especifique otra fuente:

IV. ANTECEDENTES DE LOS PADRES V. ANTECEDENTES DE LA MADRE

MADRE PADRE
EXISTE PARENTESCO CON SU PAREJA?
EDAD
1. TIO-SOBRINA 5. NINGUNO
ESCOLARIDAD 2. PRIMOS HERMANOS 6. OTROS
3. PRIMOS SEGUNDOS 99. SE IGNORA
1. NINGUNA 6. LICENCIATURA 4. HERMANOS ESPECIFIQUE
2. PRIMARIA 7. POSTGRADO
3. SECUNDARIA 8. OTRA ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS
4. PREPARATORIA 99. SE IGNORA
5. CARRERA TEC. 1. NMERO EMBARAZOS INCLUYENDO EL ACTUAL 4. NMERO DE ABORTOS

DERECHOAHABIENCIA 2. NMERO DE PARTOS 5. NMERO DE HIJOS NACIDOS VIVOS

1. SSA 6. SEMAR 3. NMERO DE CESREAS 6. NMERO HIJOS VIVOS ACTUALMENTE

2. IMSS 7. PEMEX
3. ISSSTE 8. PRIVADO EN EL EMBARAZO ACTUAL US TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA?
1. SI 2. NO
4. IMSS PROSPERA 9. OTRO
5. SEDENA 99. SE IGNORA MTODO UTULIZADO PARA REPRODUCCIN ASISTIDA?
 FORMATO DE ESTUDIO DE CASO DE DEFECTOS DE TUBO NEURAL
DTN/DCF-1-15 / reverso

IV. ANTECEDENTES DE LOS PADRES V. ANTECEDENTES DE LA MADRE

MADRE PADRE

OCUPACIN NMERO DE CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL DURANTE TODO EL EMBARAZO

1. CAMPESINO 6. ESTUDIANTE NMERO DE CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL

2. OBRERO 7. EMPLEADO EMBARAZO
3. COMERCIANTE 99. SE IGNORA
4. HOGAR ESPECIFIQUE FECHA DEL NACIMIENTO ANTERIOR / /
DIA MES AO
5. PROFESIONISTA
PRESENT HIPERTERMIA DURANTE EL EMBARAZO?
ANTIGEDAD EN LA OCUPACIN (AOS)
1. PRIMER TRIMESTRE 2. DESPUS DEL PRIMER TRIMESTRE 3. NO TUVO
ADICCIONES
DURANTE EL EMBARAZO PRESENT HIPERGLUCEMIA O DIAGNOSTIC DIABETES GESTACIONAL?
1. NINGUNA 2. TABACO
3. ALCOHOL 4. INHALABLES 1. PRIMER TRIMESTRE 4. NO PRESENT
5. TODAS 99. SE IGNORA 2. SEMANA 20 DEL EMBARAZO 99. SE IGNORA
6. OTRA ESPECIFIQUE 3. TERCER TRIMESTRE

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRNICA VIVE LA MADRE? 1. SI 2. NO

1. DIABETES 6. OBESIDAD 99. SE IGNORA DURANTE EL EMBARAZO CURS CON INFECCIN POR:
2. CRISIS CONVULSIVAS 4. HIPERTENSIN 10. OTROS
3. CNCER 5. LUPUS ESPECIFIQUE 1. DENGUE 4. RUBOLA 7. HEPATITIS 10. PARVOVIRUS 12. OTRA
2. CHIKUNGUNYA 5.TOXOPLASMA 8. CITOMEGALOVIRUS 11. NINGUNA ESPECIFIQUE
PRESENTA ALGUN DEFECTO AL NACIMIENTO?: 3. INFECCIN POR VIRUS ZIKA 6. VIH/SIDA 9. SFILIS 99. SE IGNORA

1. SI 2. NO 99. SE IGNORA MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE LA INFECCIN:

HA TENIDO HIJOS CON ALGUN DEFECTO AL NACIMIENTO?: 1. PRIMER TRIMESTRE 4. ANTES DEL EMBARAZO
2. SEGUNDO TRIMESTRE ESPECIFIQUE CUNTOS MESES ANTES
1. SI 2. NO 99. SE IGNORA 3. TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO SE ESTABLECI EL DIAGNSTICO

TIENE FAMILIARES CON ALGUN DEFECTO AL NACIMIENTO?:

EL DIAGNSTICO DE INFECCIN SE ESTABLECI MEDIANTE
1. SI 2. NO 99. SE IGNORA
1. CRITERIOS CLNICOS
HUBO EXPOSICIN A PLAGUICIDAS, TXICOS O MEDICAMENTOS? 2. PRUEBAS DE LABORATORIOESPECIFIQUE TIPO DE PRUEBA DIAGNSTICA

1. UN AO PREVIO AL EMBARAZO 3. SE IGNORA 5. EN CASO DE RESPUESTA 1,2 3 LABORATORIO QUE EMITI EL DIAGNSTICO
2. TRES MESES PREVIOS AL EMBARAZO4. NINGUNO ESPECIFIQUE TIPO
CUENTA CON ULTRASONIDO PRENATAL QUE INDIQUE MALFORMACIN
TOM CIDO FLICO?
1. SI 2. NO 99. SE IGNORA
1. UN AO PREVIO AL EMBARAZO 4. DESPUS DEL PRIMER TRIMESTRE
2. TRES MESES PREVIOS AL EMBARAZO 5. NO TOM TRIMESTRE EN QUE SE REALIZ EL ULTRASONIDO
1. PRIMERO 2.SEGUNDO 3.TERCERO
3. PRIMER TRIMESTRE 99. SE IGNORA

VI. DATOS DEL RECIN NACIDO

NOMBRE:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

FECHA DE NACIMIENTO / / VIA DE NACIMIENTO 1. VAGINAL 2. CESREA 99. SE IGNORA

DIA MES AO

CONDICIN AL NACIMIENTO 1. VIVO 2. MUERTO SEXO 1. MASCULINO 2. FEMENINO3. INDIFERENCIADO 99. SE IGNORA

SEMANAS DE GESTACIN PESO gr TALLA cm PERMETRO CEFALICO cm

ESTADO ACTUAL 1. VIVO 2. MUERTO 99. SE IGNORA FECHA DE DEFUNCIN / /

DIA MES AO

VII. DATOS DEL DIAGNSTICO

DIAGNSTICO FINAL ESPECIFIQUE OTRAS MALFORMACIONES CRANEOFACIALES

1. HIDROCEFALIA AL NACIMIENTO 6.ATRESIA DE COANAS 11. LABIO Y/O PALADAR HENDIDO
1. ANENCEFALIA 5. MICROCEFALIA 2. HOLOPROSENCEFALIA 7. MICROFTALMIA 12. MACROCEFALIA
2. ENCEFALOCELE 6. OTRAS ESPINAS BFIDAS 3. CRANEOSINOSTOSIS 8. ANOFTALMIA 13. HIPOTELORISMO
3. MIELOMENINGOCELE 7. OTRAS MALFORMACIONES CRNEOFACIALES 4. MICROTIA 9. CATARATA CONGNITA
4. MENINGOCELE 5. ANOTIA 10. VENTRICULOMEGALIA

EL DIAGNSTICO SE ESTABLECI POR:

1. CRITERIOS CLNICOS 2. CRITERIOS ANATOMO PATOLGICOS3. PRUEBAS DE GABINETE

REVISADO POR GRUPO DE EXPERTOS

1. SI 2. NO SE CONCLUY ASOCIACIN CON INFECCIN DURANTE EL EMBARAZO 1. SI 2. NO

VIII. OBSERVACIONES