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tema central diabetes mellitus

Complicaciones de la diabetes mellitus.

Diagnstico y tratamiento
Jos Javier Mediavilla Bravo
Centro de Salud Pampliega. Burgos.

INTRODUCCIN cemia con cifras superiores a 60 mg/dl o cuando la gluce-

La denominacin de diabetes mellitus comprende un gru- mia se reduce rpidamente y pasa de concentraciones muy
po de enfermedades metablicas caracterizadas por hiper- altas a cifras normales3.
glucemia, resultante de defectos en la secrecin de insuli- Mas til es la definicin clnica de la misma dependien-
na, en la accin de la insulina o en ambas1. te de la gravedad de los sntomas y signos clnicos, divi-
La diabetes se puede asociar con complicaciones agudas diendo de esta manera la hipoglucemia en:
que pueden dar lugar a alteraciones importantes, como
precipitacin de accidentes cardiovasculares o cerebrovas- Hipoglucemia leve. El paciente percibe sntomas rela-
culares, lesiones neurolgicas, coma y riesgo vital, en caso cionados con la activacin de los mecanismos adrenrgi-
de no tratamiento urgente. cos (ansiedad, inquietud, taquicardia, palpitaciones, tem-
Igualmente, la hiperglucemia crnica de la diabetes se blores) o colinergicos (sudacin) o con los efectos de la hi-
asocia a daos a largo plazo, que provocan disfuncin y fa- poglucemia en el sistema nervioso (menor capacidad de
llo de varios rganos: en especial, ojos, riones, nervios, concentracin, mareo, hambre, visin borrosa), pero sin
corazn y vasos sanguneos. que se produzca un deterioro suficiente para interferir las
actividades normales.
Hipoglucemia moderada. El estado neurolgico del
COMPLICACIONES AGUDAS paciente presenta un deterioro evidente de la funcin mo-
DE LA DIABETES MELLITUS tora, confusin o una conducta inadecuada pero el pa-
ciente contina teniendo el grado de alerta suficiente para
Hipoglucemia aplicar un autotratamiento.
Constituye la complicacin mas frecuentemente asociada Hipoglucemia grave. Es un episodio de hipoglucemia
al tratamiento farmacolgico de la diabetes mellitus. Cual- que da lugar a un coma, a crisis convulsivas o a un dete-
quier persona en tratamiento con antidiabticos orales o rioro neurolgico lo suficientemente importante como pa-
insulina puede sufrirla, aunque ocurre con mayor fre- ra que el paciente no sea capaz de aplicar un autotrata-
cuencia en pacientes que siguen tratamiento intensivo con miento o necesite ser atendido por otra persona3,4.
insulina, presentan una larga evolucin de la diabetes me- Las causas ms frecuentes de hipoglucemia (tabla 1)
llitus y/o padecen neuropata autnoma2. son el exceso de insulina o hipoglucemiantes orales, el re-
La definicin de hipoglucemia es bioqumica y puede traso o disminucin del consumo o la absorcin de ali-
definirse como una concentracin de glucosa en sangre mentos, el ejercicio intenso o prolongado y el consumo de
venosa inferior a 60 mg/dl o capilar inferior a 50 mg/dl. alcohol.
Esta definicin puede ser precisa pero no resulta muy til, La hipoglucemia nocturna se da durante la madrugada
ya que muchos episodios de glucemia inferior a esta cifra (01.00-03.00). Se produce por una disminucin de las ne-
no son detectados, en especial durante el sueo, y algunos cesidades de insulina para normalizar las concentraciones
pacientes pueden presentar un deterioro neurolgico con de glucosa en sangre durante el perodo previo al alba. s-
una concentracin ligeramente superior a la indicada, ta puede pasar inadvertida y se sospechar si el paciente
mientras otros presentan sntomas de alarma de hipoglu- sufre pesadillas, inquietud, sudacin nocturna y cefalea
matinal. Para confirmarla se realizarn glucemias capilares
sobre las 3 de la madrugada3,5.
Correspondencia: Dr. J.J. Mediavilla Bravo.
Belorado, 2, 5.o B. 09004 Burgos.
Correo electrnico: [email protected] Complicaciones
SEMERGEN: 2001; 27: 132-145.
Las principales complicaciones de la hipoglucemia son:

132 SEMERGEN
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J.J. Mediavilla Bravo. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y tratamiento

El desencadenamiento de un sndrome de hipergluce- tenso sin tomar un suplemento extra de HC antes de ini-
mia poshipoglucemia (efecto Somogy) debido a la res- ciarlo, cuidando de no realizarlo a ltimas horas de la ma-
puesta contrainsular a la hipoglucemia. ana o de la tarde.
Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos El mdico y/o el paciente deben informar a las personas
(ngor, infarto de miocardio) o cerebrovasculares (ACV). cercanas (familiares, compaeros, etc.) de los sntomas de
Aparicin de hemorragias retinianas en pacientes con la hipoglucemia y de los tratamientos que sta precisa una
retinopata previa. vez presentada7.
Aparicin de encefalopata hipoglucmica o dao per-
manente en la corteza cerebral como consecuencia de epi- Hiperglucemia
sodios repetidos de hipoglucemias graves6. En la diabetes mellitus, la hiperglucemia que causa com-
plicaciones metablicas agudas es resultante del dficit ab-
Tratamiento soluto o relativo de insulina. Este dficit puede desembo-
La primera norma teraputica de la hipoglucemia en pa- car en que los pacientes diabticos presenten un cuadro de
cientes con diabetes mellitus es que, ante cualquier sospe- cetoacidosis diabtica o un sndrome hiperglucmico hi-
cha, sta debe tratarse como tal aunque no se disponga de perosmolar, aunque hasta un tercio de los pacientes pre-
una certeza absoluta (tabla 2). sentan una mezcla de las dos situaciones4.
Si el enfermo est consciente, tomar una o 2 raciones
de hidratos de carbono (HC) de absorcin rpida (una Cetoacidosis diabtica
racin equivale a 10 g de HC, y est presente en 100 ml Es la complicacin metablica aguda propia de la diabetes
de zumo, 100 ml de bebida edulcorada, 2 1/2 cucharaditas de mellitus tipo 1, aunque tambin la podemos encontrar en
azcar, 2 sobres de azcar de cafetera o 2 cucharadas la diabetes tipo 2 en situaciones de estrs. Se produce co-
de miel)5. En enfermos tratados con inhibidores de las al- mo consecuencia de un dficit relativo o absoluto de insu-
faglucosidasas (acarbosa/miglitol) asociados a sulfonilure- lina que cursa con hiperglucemia generalmente superior a
as y/o insulina, se administrar glucosa pura (2 comprimi- 300 mg/dl, cetonemia con cuerpos cetnicos totales en
dos de Gluscosport). suero superior a 3 mmol/l, acidosis con pH inferior a 7,3
Si el enfermo est inconsciente, se administrar un vial o bicarbonato srico inferior a 15 meq/l8.
(1 mg) de glucagn i.m./s.c. o una ampolla de glucosmn La cetoacidosis diabtica se produce en un 2-5% de los
i.v. o infundido por va rectal5. pacientes con diabetes mellitus tipo 1 al ao. La muerte,
En el caso de que el paciente no encuentre mejora con debida a la falta de diagnstico o al retraso de ste, a las
el tratamiento en 5-10 min, repetiremos el mismo. complicaciones asociadas al tratamiento o a trastornos
Tras la crisis hipoglucmica se aconsejar reposo y la asociados desencadenantes (sepsis, etc.) contina produ-
toma de HC de absorcin lenta. cindose en un 1-10% de los pacientes que la presentan9.
La hipoglucemia grave secundaria a sulfonilureas re- Entre los factores precipitantes ms frecuentes destacan
quiere siempre una observacin de 24 a 72 h, siendo mo- los procesos infecciosos y los errores en la administracin
tivo de ingreso hospitalario, e infusin de glucosa al 5- de la insulina, ya sea por omisin de alguna dosis por el
10% al menos durante 24 h. En caso de hipoglucemia le- enfermo o por la prescripcin de una pauta teraputica
ve o moderada secundaria a sulfonilureas, al ceder la
clnica, se debe administrar un suplemento de HC extra y
Tabla 1. Causas de hipoglucemia en el paciente
realizar glucemias capilares cada 6-8 h durante 24 h para con diabetes mellitus
evitar recadas5,6.
En caso de administrar glucagn, resulta fundamental Exceso en la dosis de insulina por tratamiento inapropiado o por error en
la administracin
ingerir HC en cuanto el enfermo recupere la conciencia, Toma inadecuada de hipoglucemiantes orales
para reponer la reserva heptica y evitar la reaparicin de Alteraciones en la absorcin de la insulina
hipoglucemia. Disminucin en la cantidad de hidratos de carbono o retrasos
Se derivarn al hospital los pacientes que presenten los de la ingesta
siguientes criterios: hipoglucemia secundaria a sulfonilu- Aumento del ejercicio fsico
Consumo de alcohol
reas de vida media larga, hipoglucemia por ingesta alco- Insuficiencia heptica y renal
hlica y aquellas hipoglucemias que no respondan a las Interacciones medicamentosas con:
medidas habituales6. Medicamentos que aumenten la liberacin de insulina: sulfonilureas,
salicilatos, mebendazol, antagonistas alfa, alcohol y pentamidina
Prevencin Medicamentos que favorecen la accin perifrica de insulina:
sulfonilureas, salicilatos, fenfluramida, IECA
La mejor proteccin frente a la hipoglucemia la constitu- Medicamentos que enmascaran la respuesta a la hipoglucemia:
yen la prctica de autoanlisis de glucemia capilar, inclu- bloqueadores beta, reserpina, guanetidina, clonidina
yendo la prctica ocasional de alguna glucemia capilar por Medicamentos que potencian la accin de las sulfonilureas bien sea
la noche y la educacin sanitaria del paciente, no debien- disminuyendo su unin a protenas o por disminuir el metabolismo
heptico o su excrecin renal: salicilatos, sulfamidas, sulfonamidas,
do nunca retrasar el tratamiento de cualquier hipogluce-
clorfibrato, anticoagulantes, pirazolonas, fenilbutazona
mia (p. ej., esperar a llegar a casa para realizar glucemia ca- y probenecid
pilar), ni omitir tomas de alimento, ni realizar ejercicio in-

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Volumen 27, Nmero 3, Marzo 2001

inadecuada. Tampoco debemos olvidar aquellos procesos el paciente diabtico, como hipoglucemia, coma hiperos-
que obliga a suspender la alimentacin, como vmitos y molar no cetsico, ACV, o bien cuadros que provoquen
diarrea, o generen una situacin de especial estrs (infarto, acidosis, como acidosis lctica o medicamentosa.
ciruga, etc.)10.
Tratamiento
Diagnstico La presencia de cetoacidosis es motivo de ingreso hospitalario.
Las manifestaciones clnicas asociadas son fciles de reco- Los objetivos del tratamiento de la cetoacidosis diabti-
nocer y reflejan el trastorno metablico subyacente. En ca son corregir las anomalas en el metabolismo graso e hi-
una fase inicial existir poliuria, polidipsia, prdida pon- drocarbonado mediante la administracin de insulina, as
deral, astenia y anorexia. A medida que progresa el cuadro como del trastorno hidroelectroltico mediante la reposi-
aparecen nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteraciones cin de lquido y iones y revertir los factores precipitantes
de la conciencia y en un pequeo porcentaje de pacientes del cuadro.
(menor del 10%) coma10,11. La parte ms urgente del tratamiento es la reposicin de
El diagnstico puede ser confirmado por el hallazgo de fluidos, ya que sin una buena perfusin perifrica la insu-
hiperglucemia, cetonuria y glucosuria mediante el uso de lina no acta. Se efectuar obligatoriamente mediante hi-
tiras reactivas, y el diagnstico diferencial debe plantearse dratacin parenteral empleando suero salino isotnico al
con causas que puedan disminuir el nivel de conciencia en 0,9% a una velocidad de 1 l en los primeros 30-60 min,

Tabla 2. Tratamiento de la hipoglucemia

Paciente consciente

1 o 2 raciones de HC de absorcin rpida

5 o 10 min

Mejora Sin mejora

Suplemento extra de HC y realizar Repetir ingesta de 1 o 2 raciones de HC

glucemias capilares cada 6 h

5 o 10 min

Mejora Sin mejora

Suplemento extra de HC Repetir ingesta de 1 o 2 raciones de HC

Suspender la toma de sulfonilureas Derivar al hospital
12-24 h o disminuir dosis de insulina

Paciente inconsciente

Glucagn i.m. o subcutneo 1 mg o glucosmn rectal o i.v.

5 o 10 min

Sin mejora

Glucagn i.m. o subcutneo 1 mg o

Glucosmn i.v. o rectal

5 o 10 min

Mejora Sin mejora

2 raciones de HC Suero glucosado 10-20%

Si el paciente estaba tratado Derivar al hospital
con sulfonilureas derivar al
hospital para observacin durante 24-72 h
Si estaba tratado con insulina disminuir la dosis a administrar
HC: hidratos de carbono. Una racin de HC equivale a 10 g y estn presentes en 100 ml de zumo o de bebida edulcorada, en 2 sobres de azcar de cafetera, 2 1/2 cucharaditas de
azcar y 2 cucharadas de miel. El glucagn es ineficaz en la hipoglucemia producida por el alcohol o en la hepatopata avanzada y debemos evitar su uso en pacientes con cardio-
pata isqumica clnicamente activa.

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J.J. Mediavilla Bravo. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y tratamiento

seguido de 1 l durante la hora siguiente. En los pacientes Todas estas medidas deben acompaarse de la correc-
que estn inicialmente hipotensos o presentan una deshi- cin del factor o factores precipitantes si stos han sido
dratacin estimada de un 10%, es aconsejable administrar identificados.
rpidamente un tercer litro de lquido isotnico. La pre-
sencia de shock franco puede requerir un expansor de vo- Prevencin
lumen coloidal, como el plasma9. La evolucin de los pa- La educacin sanitaria del paciente diabtico y la automo-
rmetros biolgicos y clnicos determinar el ritmo de la nitorizacion de la glucemia y cetonuria son las principales
hidratacin, siendo aconsejable iniciar la perfusin de sue- armas para evitar la presentacin de la cetoacidosis diab-
ro glucosado al 5% cuando los valores de glucosa en plas- tica. Con una correcta educacin sanitaria podemos evitar
ma alcancen la cifra de 250 mg/dl. El aporte de lquidos las los errores de la administracin de insulinas, desconoci-
primeras 24 h ser de unos 6-10 l, mientras que la canti- miento de la diabetes y manejo ante situaciones capaces de
dad de glucosa aportada no ser inferior a 100 g10. provocar descompensaciones, como tratamiento con fr-
La insulina regular (las insulinas de accin intermedia macos hiperglucemiantes, infecciones, vmitos, diarrea o
no son apropiadas y slo deben utilizarse como medida estrs. Igualmente, con un correcto autocontrol mediante
provisional si no disponemos de las de accin corta) se ad- monitorizacin de glucemia y cetonuria podemos conocer
ministrar por va intravenosa en perfusin continua (ex- el comienzo de una cetoacidosis, circunstancia en la que el
cepcionalmente se puede utilizar la va intramuscular) con paciente debe acudir o ser enviado al hospital para confir-
una dosis inicial de 6-10 U o bien 0,1 U/kg/h mediante marla o descartarla2,10.
una bomba, reducindose dicha dosis al mejorar el cuadro
metablico. Un bolo inicial de 10 U i.v. garantizara la ob- Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico
tencin de unas concentraciones teraputicas inmediatas Es la complicacin metablica aguda ms frecuente entre
de insulina, y puede administrarse mientras se prepara el los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en especial con
resto de la pauta de tratamiento. edades superiores a los 60 aos2, provocando una morta-
La reposicin de potasio es fundamental en la cetoaci- lidad superior (> 50%) a la ocasionada por la cetoacidosis
dosis diabtica, debiendo comenzar a administrarse desde diabtica.
el comienzo del tratamiento a un ritmo inicial de 10-30
mEq/h. A menor concentracin de potasio plasmtico ini- Diagnstico
cial mayor deber ser la cantidad y la rapidez de adminis- El cuadro se presenta generalmente en ancianos, con dete-
tracin del mismo. La cantidad total a reponer en las pri- rioro agudo o subagudo de la funcin del sistema nervio-
meras 24 h puede ser de 200-300 mEq tratando de man- so central, gravemente deshidratados, diagnosticados de
tener el potasio plasmtico en cifras superiores a 3,5 mEq/l diabetes tipo 2 o no, puesto que en ocasiones (hasta en un
en todo momento9,11. 35% de casos) es la primera manifestacin de una diabe-
El tratamiento con bicarbonato no es esencial, ya que la tes. Se caracteriza por una glucemia plasmtica superior a
acidosis de la cetoacidosis diabtica se corregir con la 600 mg/dl y osmolaridad superior a 320 mOsmol/l en au-
aplicacin de las medidas teraputicas comentadas sin ne- sencia de cuerpos cetnicos acompaados de depresin
cesidad de administrar bicarbonato. Sin embargo, en algu- sensorial y signos neurolgicos12.
nas ocasiones, cuando se alcanza un pH inferior a 7,0 o bi- Los sntomas suelen aparecer de manera insidiosa, en el
carbonato plasmtico inferior a 5,0 mEq/l ser necesario curso de das, y son los propios de la hiperglucemia, es de-
administrar bicarbonato 50-100 mEq en 250-1.000 ml de cir, poliuria y polidipsia, a las que se aadirn progresiva-
suero salino al 0,45%, en 30-60 min, mantenindose has- mente deshidratacin, nuseas, vmitos, convulsiones y
ta que el pH alcance un valor mnimo de 7,109. disminucin del nivel de conciencia, que puede conducir
La ingesta de alimentos se intentar cuando el paciente al coma profundo.
haya corregido su acidosis, no presente nuseas y est El diagnstico diferencial lo realizaremos con la ceto-
siendo tratado con insulina subcutnea. La dieta debe ser acidosis diabtica (tabla 3) y con el ACV, ya que frecuen-
fcilmente absorbible y poco cetognica. temente estos pacientes presentan focalidad neurolgica.

Tabla 3. Diagnstico diferencial de las complicaciones agudas de la diabetes

Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica Descompensacin hiperglucmica Acidosis lctica
hiperosmolar no cetsica
Piel Fra, sudorosa Seca, caliente Muy seca Seca
Respiracin Normal De Kussmaul, olor a manzana Normal Hiperventilacin
Focalidad neurolgica No No S No
Glucemia < 60 mg/dl 300-600 mg/dl > 600 mg/l < 300 mg/dl
Glucosuria No ++ +++ --
Cetonuria No +++ /+ /+
pH Normal Bajo Normal Bajo
Co3H Normal Bajo Normal Bajo
Evolucin En minutos En horas En das Brusco

SEMERGEN 135
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Volumen 27, Nmero 3, Marzo 2001

Tratamiento ficiencia renal. Con el tratamiento con metformina este

La sospecha de descompensacin hiperglucmica hiperos- cuadro es mucho menos frecuente y slo se encuentra en
molar no cetsica es motivo de ingreso hospitalario. 0,03 casos/1.000 pacientes/ao.
El tratamiento es similar al de la cetoacidosis diabtica,
consistiendo fundamentalmente en la reposicin de lqui- El cuadro clnico que aparece de forma brusca cursa con
dos mediante suero salino isotnico al 0,9% al ritmo de 1l taquipnea, deshidratacin, dolor abdominal y grado varia-
en la primera hora seguido de 500-1.000 cm3/h durante ble de coma.
las siguientes 3 h y de 250-500 cm3 en las 4 h siguientes4.
Cuando la glucemia descienda por debajo de 250 ml se Tratamiento
pasar a administrar suero glucosado al 5% con un aporte Adems del tratamiento del trastorno subyacente, de re-
mnimo de glucosa de 100-150 mg/da12. poner agua y electrlitos, es obligada la administracin
La insulina se administrar a un ritmo inicial de 6-10 de bicarbonato en grandes cantidades (bicarbonato s-
U/h por va intavenosa ajustando la perfusin cada 2 h dico 1/6 molar de 500 a 1.500 mEq/24 h), ya que es ne-
hasta conseguir la adecuada correccin de la glucemia. cesario elevar el pH a 7,2 y el bicarbonato srico a 12
Tras la recuperacin del cuadro, debe iniciarse la adminis- mEq/l.
tracin de insulina subcutnea, pero dado que los pacien- Asimismo, debemos prestar atencin al estado respira-
tes con coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico torio y circulatorio del enfermo tratando el shock y la in-
presentan casi siempre una diabetes tipo 2, se puede ensa- suficiencia cardaca, si se presentan, manteniendo asimis-
yar posteriormente el empleo de dieta sola o frmacos de mo una ventilacin adecuada. El dicloroacetato, un frma-
administracin oral si se obtiene una normoglucemia con co experimental, puede ser til en los casos resistentes al
dosis bajas de insulina9. tratamiento convencional14.
La deplecin de potasio ser probablemente menor que
en la cetoacidosis diabtica, ya que la acidosis y los vmitos
son menores. En caso de ser necesaria su administracin, s- COMPLICACIONES CRNICAS
ta debe ser ms cautelosa y comenzar con 10-20 mEq/l. DE LA DIABETES MELLITUS
Dadas las caractersticas de los pacientes, es necesario Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complica-
durante su tratamiento monitorizar la presin venosa cen- ciones a largo plazo, no siendo la intensidad y duracin de
tral y la diuresis, siendo recomendable la heparinizacin la hiperglucemia los nicos factores determinantes para la
profilctica, debido al riesgo de trombosis, y la colocacin aparicin de dichas complicaciones, en cuyo desarrollo in-
de sonda nasogstrica si el paciente presenta una disminu- tervienen tambin otros factores de riesgo, como son la hi-
cin del nivel de conciencia12. pertensin arterial, dislipemia y tabaquismo, fundamen-
talmente.
Prevencin Las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican
Las normas de prevencin son las mismas que las comen- en: a) macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que
tadas en la cetoacidosis diabtica extremando el control son las que afectan a las arterias en general produciendo
metablico cuando exista algn factor de riesgo. enfermedad cardaca coronaria, cerebrovascular y vascular
perifrica; b) microvasculares, que incluira la retinopata,
Acidosis lctica nefropatia y neuropata, y c) el pie diabtico, que aparece-
Es una complicacin metablica poco frecuente en la dia- ra como consecuencia de la neuropata y/o de la afeccin
betes mellitus, no tratndose realmente de una descom- vascular de origen macroangioptico.
pensacin hiperglucmica, aunque s de una descompen- Las repercusiones de las complicaciones macrovascula-
sacin aguda. Cuando este cuadro se asocia con diabetes, res comportan un incremento de 3 a 4 veces en la morbi-
suele ser debido generalmente a una reduccin del aporte mortalidad cardiovascular, constituyendo la principal cau-
de oxgeno y/o una hipoxia hstica relacionada con una sa de muerte en los diabticos. Por otra parte, las repercu-
contraccin de volumen grave, una disfuncin miocrdi- siones de las complicaciones microvasculares y del pie
ca, una infeccin o al uso de biguanidas6,13. diabtico afectan notablemente a la calidad de vida de es-
tos pacientes a la vez que comportan un elevado coste pa-
Diagnstico ra el sistema sanitario.
La acidosis lctica se caracteriza por un aumento de la con- El control de la diabetes mellitus y del resto de fac-
centracin hemtica de lactato superior a 5 mEq/l y un pH tores de riesgo ha demostrado ser capaz de reducir la
inferior a 7,35. incidencia de las complicaciones microvasculares como
En la diabetes se asocia a dos condiciones: se ha comprobado en los diabticos tipo 1 con el estu-
dio DCCT15 y en los diabticos tipo 2 con el estudio
Cetoacidosis o descompensacin hiperglucmica hi- UKPDS16,17; por tanto, el tratamiento del paciente dia-
perosmolar no cetsica, como consecuencia de la existen- btico debe contemplar el abordaje integral del conjun-
cia concomitante de hipoxia tisular. to de factores de riesgo que estn presentes en estos pa-
Tratamiento con biguanidas, fundamentalmente con cientes y no slo la disminucin de las cifras de gluce-
fenformina, sobre todo cuando se usa en sujetos con insu- mia plasmtica.

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J.J. Mediavilla Bravo. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y tratamiento

Complicaciones microvasculares Retinopata preproliferativa. Caracterizada por exuda-

Existe una relacin continua entre el control de la glucemia dos algodonosos, anormalidades venosas (duplicaciones,
y la incidencia y progresin de las complicaciones micro- tortuosidades), anormalidades arteriales (oclusiones, estre-
vasculares. La hipertensin y el tabaquismo tienen tambin chamientos) y capilares (dilataciones y tortuosidades).
un efecto adverso en las complicaciones microvasculares. Retinopata proliferativa. Es la forma ms grave de re-
En el estudio DCCT se encontr una reduccin en los tinopata. Se caracteriza por neoformacin de nuevos va-
puntos finales de las complicaciones microvasculares del sos en retina y humor vtreo, hemorragias vtreas o prerre-
34-76% en los pacientes con diabetes tipo 1 tratados con tinianas con proliferacin de tejido fibroso y, secundaria-
terapia intensiva frente al grupo con tratamiento conven- mente, desprendimiento de retina6,22.
cional (con el tratamiento intensivo se lograba una reduc-
cin de la hemoglobina glucosilada [HbA1c] del 9,1 al El edema macular diabtico puede darse en cualquier
7,2%). Resultados similares se obtuvieron en el UKPDS en fase de la retinopata y es la principal causa de prdida de
pacientes con diabetes tipo 2, en los que un descenso de la visin producida por la diabetes. Se caracteriza por una
la HbA1c del 0,9% en los sujetos con tratamiento intensi- coleccin de lquido o un engrosamiento de la mcula, un
vo frente al grupo con tratamiento convencional (7,0% exudado duro en el rea macular, una falta de perfusin de
frente a 7,9%) provocaba una reduccin del 25% en el la retina en las arcadas vasculares temporales o cualquier
conjunto de las complicaciones microvasculares. Se estima combinacin de las lesiones citadas21.
que por cada punto de reduccin de la concentracin de
HbA1c se produce un 35% de reduccin en las enferme- Tratamiento
dades microvasculares18. As, el estudio UKPDS encuentra Control de la glucemia. Un adecuado control de la glucemia,
en diabticos tipo 2 una disminucin del 37% de las com- tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la diabetes
plicaciones microvasculares con una reduccin del 1% so- mellitus tipo 2, retrasa la aparicin de la retinopata diab-
bre la cifra de HbA1c anteriormente presente19. tica y reduce su progresin a formas ms graves en caso de
que sta aparezca.
Retinopata diabtica Control de la presin arterial. Un control estricto de la
La retinopata es la afeccin de la microvascularizacin re- presin arterial por debajo de 130/85 mm/Hg disminuye
tiniana. La retina es la estructura ocular ms afectada por el riesgo de progresin de la retinopata. El estudio
la diabetes, pero la enfermedad puede afectar a cualquier UKPDS17 demuestra que el control estricto de la presin
parte del aparato visual, provocando la oftalmopata dia- arterial disminuye el riesgo de progresin de retinopata en
btica en la que, aparte de la retina se puede afectar el cris- un 34%, independientemente de los valores de glucemia.
talino (cataratas: 1,6 veces ms frecuentes en la poblacin Fotocoagulacin con lser. Permite detener la perdida de
diabtica, con aparicin en edad ms temprana y progre- visin, pero no recuperar lo ya perdido. Reduce la inci-
sin ms rpida), la cmara anterior (glaucoma de ngulo dencia de ceguera en un 60% frente a los no fotocoagula-
abierto: 1,4 veces mas frecuente en los diabticos), la cr- dos, sobre todo cuando se utiliza en estadios precoces de
nea, el iris, el nervio ptico y los nervios oculomotores. la enfermedad. Sus indicaciones son edema macular y re-
La retinopata diabtica (RD) es la segunda causa de ce- tinopata proliferativa o preprofilctico.
guera en el mundo occidental y la ms comn en las perso- Ciruga. En caso de hemorragia vtrea o subhialoidea y
nas de edad comprendidas entre 30 y 69 aos. Igualmente, desprendimiento de retina, se utilizan diversas tcnicas
es la complicacin crnica ms frecuente que presentan los quirrgicas: vitrectoma, delaminacin, segmentacin, etc.
diabticos estando su prevalencia relacionada con la dura-
cin de la diabetes. As, despus de 20 aos, la presentan en Prevencin
algn grado casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y El cribado sistemtico nos permitir detectar lesiones en
ms del 60% de pacientes con diabetes tipo 220. fases asintomticas cuyo tratamiento podr evitar prdidas
Los diabticos tipo 2 presentan lesiones de RD en el de visin.
momento del diagnstico hasta en un 20% de los casos. Para ello, debemos efectuar exmenes oftalmolgicos en
Los factores que predicen el empeoramiento de la evo- los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus de
lucin de la retinopata son la duracin de la diabetes, va- acuerdo con las siguientes recomendaciones20 (tabla 4):
lores altos de hemoglobina glucosilada, gravedad de la
misma, elevacin de la presin arterial, cifras elevadas de En los pacientes con diabetes tipo 1 se recomienda
lpidos y, en diabticas tipo 1, embarazo21. efectuar un primer examen a los 3-5 aos del diagnstico
y, posteriormente, anual.
Lesiones de la retinopata diabtica En los diabticos tipo 2 el primer examen se realizar
La retinopata diabtica evoluciona en tres fases correlativas: en el momento del diagnstico y con periodicidad anual
posteriormente.
Retinopata de origen o no proliferativa. Se caracteri- En mujeres diabticas embarazadas se realizar examen
za por la aparicin de microaneurismas, hemorragias, exu- ocular antes del embarazo y durante el primer trimestre.
dados duros. En esta fase como en todas puede aparecer En caso de progresin de la retinopata se requieren
tambin edema macular. exmenes con mayor frecuencia.

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Volumen 27, Nmero 3, Marzo 2001

Nefropata diabtica sin arterial (75% de los pacientes) que, a su vez, agrava la
La nefropata diabtica es la causa principal de insuficien- progresin del dao renal.
cia renal en el mundo occidental y una de las complicacio- Estadio 5. Insuficiencia renal terminal. Puede empezar
nes ms importantes de la diabetes de larga evolucin23. entre los 10 y 20 aos del diagnstico de la diabetes y tras
Alrededor del 20-30% de los pacientes diabticos pre- 7-10 aos de proteinuria persistente. Se define por valores
sentan evidencias de nefropata aumentando la incidencia de creatinina plasmtica superiores a 2 mg/dl, hiperten-
sobre todo a expensas de los diabticos tipo 2, mientras sin arterial, retinopata y, muy frecuentemente, afeccin
que en los tipo 1 dicha incidencia tiende a estabilizarse o cardiovascular6,24,25.
incluso a descender24.
En algunos pases, como en los EE.UU., ms del 35% de Tratamiento
los pacientes en dilisis son diabticos23. Buen control de la glucemia. El control estricto de la gluce-
La nefropata diabtica constituye un sndrome clnico mia puede retrasar o prevenir la aparicin de microalbu-
diferenciado caracterizado por albuminuria superior a 300 minuria y el desarrollo de la nefropata diabtica, como de-
mg/24 h, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. Los muestran los estudios DCCT15 para la diabetes tipo 1 y los
estados ms graves de retinopata diabtica requieren di- estudios UKPDS16 y Kumamoto Study26 para la diabetes
lisis o trasplante renal18. tipo 2.
Control de la presin arterial. En el paciente diabtico son
Lesiones de la nefropata diabtica recomendables cifras de PA inferiores a 130/85 mmHg27,
El deterioro de la funcin renal en los sujetos con diabetes ya sea mediante medidas no farmacolgicas o con el uso
mellitus es un proceso progresivo en el tiempo, habitual- de uno o varios frmacos.
mente descrito como un camino descendente desde la La disminucin progresiva de la funcin glomerular que
normoalbuminuria hasta la insuficiencia renal terminal, se aprecia en los pacientes diabticos hipertensos, en es-
atravesando estadios intermedios caracterizados por mi- pecial en los que presentan microalbuminuria, puede ser
croalbuminuria y proteinuria clnica. Este proceso puede ms lenta si se utiliza un tratamiento antihipertensivo28. Se
ser interrumpido o incluso remitir (tratamiento precoz) o ha demostrado que los IECA reducen la progresin de la
terminar en cualquier momento de su evolucin debido al nefropata diabtica en pacientes con diabetes tipo 1 que
fallecimiento del paciente, generalmente por causas de ori- presentan proteinuria29. En diabticos tipo 2 un control
gen cardiovascular24. estricto de la presin arterial disminuye en un 29% el ries-
Este proceso se manifiesta clnicamente en diversos es- go de progresin de la albuminuria, no habiendo diferen-
tadios: cias entre el uso de bloqueadores beta (atenolol) o IECA
(captopril) segn los resultados encontrados en el estudio
Estadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltracin. Esta fase se UKPDS30.
caracteriza por aumento rpido del tamao renal, eleva- Restriccin proteica de la dieta. En caso de proteinuria se
cin del filtrado glomerular y aumento del flujo plasmti- dar al paciente una dieta con bajo contenido en protenas
co y de la presin hidrulica glomerular. (inferior a 0,8 g/kg/da) y en caso de fallo en la tasa de fil-
Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. Se desarrolla tracin glomerular renal, esta restriccin debera ser infe-
en los 2 o 3 aos siguientes al diagnostico de la diabetes rior a 0,6 g/kg/da25.
mellitus, la membrana basal glomerular aumenta su espe- Control de otros factores de riesgo cardiovascular. Control
sor y puede aparecer en algn caso microalbuminuria con de la dislipemia por medio de dieta y/o agentes hipolipi-
el ejercicio. demiantes como las estatinas, procurando mantener el
Estadio 3. Nefropata diabtica incipiente. Viene definida cLDl en valores inferiores a 130 mg/dl.
por la aparicin de microalbuminuria (30-300 mg/24 h o Igualmente, los pacientes, en caso de que fumen, debe-
20-200 mg/min) en ausencia de infeccin urinaria. Suele rn cesar el hbito tabquico que empeora la progresin
asociarse en esta fase un incremento de la presin arterial de la nefropata diabtica.
y descenso de la filtracin glomerular. Evitar frmacos nefrotoxicos y exploraciones con contrastes
Estadio 4. Nefropata diabtica establecida. Suele co- yodados. Se evitar en lo posible el uso de frmacos que
menzar a los 10 o 15 aos despus del diagnstico de la producen nefrotoxicidad, como los antiinflamatorios no
diabetes. En ella estn presentes cifras de albmina mayo- esteroides y el uso de contrastes i.v.
res de 300 mg/da que se asocian a un progresivo descen- Deteccin y tratamiento precoz de otras causas de enfermedad
so del filtrado glomerular y a una presencia de hiperten- renal. Se prestar especial atencin a la uropata obstructiva y

Tabla 4. Periodicidad de exmenes oculares en pacientes diabticos

Grupo de pacientes Primer examen Exmenes sucesivos*
Diabetes tipo 1 A los 3-5 aos, despus del diagnstico Anual
Diabetes tipo 2 En el momento del diagnstico Anual
Embarazo en paciente diabtica Antes del embarazo y durante el primer trimestre Segn resultados del examen del primer trimestre
*Si estn presentes alteraciones oculares se realizarn exploraciones oftalmolgicas con mayor frecuencia.

138 SEMERGEN
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al tratamiento enrgico de las infecciones urinarias, ya sean signos de disfuncin nerviosa en personas con diabetes;
sintomticas o en presencia de bacteriuria asintomtica. no obstante, y basndonos en la forma de presentacin cl-
nica y a pesar de la existencia de cuadros mixtos y de que
Prevencin diversas formas pueden estar presentes en un mismo pa-
El buen control glucmico y de la presin arterial, el trata- ciente, dividiremos la neuropata diabtica en dos grandes
miento precoz de las infecciones urinarias y no emplear grupos:
medicaciones o contrastes nefrotxicos puede retrasar o
prevenir el desarrollo de la nefropata diabtica y, aunque Neuropata somtica. Que podra dividirse, a su vez, en
la experiencia clnica indica que la nefropata diabtica no 2 subgrupos:
puede ser curada, existen numerosos y concluyentes datos
clnicos a favor de que el curso de la misma puede ser al- 1. Neuropata simtrica o polineuropata. sta incluira:
terado sustancialmente, teniendo el resultado de la inter-
vencin mayor xito cuanto ms precoz sea el diagnstico Polineuropata sensitivomotora simtrica distal, que
y el momento de la instauracin del tratamiento. es la forma de presentacin ms frecuente en el paciente
La medida de prevencin ms importante para un diag- diabtico. De comienzo insidioso, afecta fundamental-
nstico precoz es la determinacin de excrecin urinaria mente a extremidades inferiores, provocando sntomas
de albmina con muestras de primera orina de la maana, sensoriales como hormigueos, hiperestesia, quemazn y
ya sea por medio de tiras reactivas, laboratorio o cociente dolor, o bien motores, como espasmos, fasciculaciones y
albumina/creatinina2,31. De ser negativa la determinacin, calambres, u otros, como acorchamiento e insensibilidad
se repetir sta al menos una vez al ao. En caso de ser po- trmica o dolorosa.
sitiva y aparecer microalbuminuria, se confirmar con la Neuropata aguda dolorosa, que suele ser de inicio
cuantificacin en orina nocturna o de 24 h. Se realizarn agudo, aparece ms frecuentemente en varones y afecta si-
3 determinaciones en un perodo de 6 meses, de las cua- mtricamente a las porciones distales de las extremidades
les 2 debern ser patolgicas (tabla 5). inferiores, sobre todo las plantas, caracterizndose por do-
La determinacin de la microalbuminuria se realizar en lor agudo, quemante y acompaado de hiperestesias cut-
los sujetos con diabetes mellitus tipo 1 a partir de los 5 neas.
aos del diagnstico de la enfermedad y en los tipo 2 Neuropata motora proximal simtrica. Suele presen-
anualmente desde el momento del diagnstico hasta que tarse en mayores de 50 aos caracterizndose por dolor se-
el paciente cumpla los 70 aos. guido de debilidad muscular y amiotrofia de comienzo in-
La aparicin de microalbuminuria es predictora de ne- sidioso y carcter progresivo que afecta, sobre todo, a ca-
fropata y de enfermedad cardiovascular. deras y ambos muslos.
Si el paciente presenta proteinuria o microalbuminuria
y creatinina superior a 1,3 mg/dl deber ser derivado a 2. Neuropatas focales y multifocales. Suelen presentarse
consulta especializada de endocrinologa y nefrologa5. en mayores de 50 aos con diabetes de larga evolucin, ca-
racterizndose por dolor de comienzo agudo o subagudo
Neuropata diabtica acompaado de otros sntomas en el territorio del nervio
La neuropata diabtica es la gran desconocida, la gran ol- afectado. Se dividen en:
vidada de las complicaciones crnicas de la diabetes, y ello
a pesar de su alta prevalencia y de sus importantes impli- Mononeuropatas. Afectan a un solo nervio. La forma
caciones en la morbilidad del paciente diabtico32. La neu- ms frecuente es la afeccin del III par craneal que cursa con
ropata est presente en el 40-50% de los diabticos des- dolor periorbitario, paresia muscular y diplopa con conser-
pus de 10 aos del comienzo de la enfermedad, tanto en vacin de la movilidad pupilar. Tambin puede afectarse ms
los tipo 1 como en los tipo 2, aunque menos del 50% de raramente el VI, IV o VII pares craneales o algunos nervios
estos pacientes presentan sntomas33. Su prevalencia au- de extremidades como peroneal, mediano cubital, etc.
menta con el tiempo de evolucin de la enfermedad y con Neuropata proximal asimtrica. Es de presentacin
la edad del paciente, relacionndose su extensin y grave- poco frecuente y suele afectar a pacientes con diabetes mal
dad con el grado y duracin de la hiperglucemia. controlada por perodos prolongados y, en general, mayo-
res de 60 aos. Su inicio es agudo o subagudo cursando
Formas clnicas con dolor intenso en la cara anterior del muslo y, en oca-
No existe una clasificacin unnimemente aceptada de siones, tambin en regin lumbar, glteo o perin seguido
neuropata diabtica segn la presencia de sntomas y/o a las pocas semanas de debilidad muscular y amiotrofia.

Tabla 5. Diagnstico de proteinuria en la diabetes mellitus

Orina de 24 h ndice albmina/creatinina Orina minutada
Normal < 30 mg < 30 mg/g creatinina < 20 g/min
Microalbuminuria 30-300 mg 30-300 mg/g creatinina 20-200 g/min
Proteinuria > 300 mg > 300 mg/g creatinina > 200 g/min

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Volumen 27, Nmero 3, Marzo 2001

Neuropata autonmica. La diabetes mellitus es la causa Tratamiento

ms frecuente de neuropata autonmica, afectando al 20- Control de la glucemia. El correcto control glucmico me-
40% de los diabticos, aunque slo en el 5% de los casos jora, o por lo menos enlentece, la progresin de la neuro-
presentan sntomas. Dada la ubicuidad del sistema nervio- pata diabtica.
so autnomo hace que las posibles manifestaciones clni- Supresin del tabaco y alcohol.
cas de disfuncin abarquen varios rganos y sistemas, Control del dolor. Se pueden emplear analgsicos sim-
siendo ms frecuentes las gastrointestinales, las genitouri- ples: AAS, paracetamol y AINE. Para el control del dolor
narias, las cardiovasculares y las sudorales5,33. superficial podemos utilizar crema de capsaicina 0,025-
0,075 en aplicacin tpica cada 6 h. En caso de dolor pro-
Sistema gastrointestinal. Se pueden presentar gastro- fundo podemos utilizar carbamacepina, 200-400 mg/da o
paresia con enlentecimiento del vaciado gstrico, mani- mexiletina 450-675 mg/da. Se puede asociar imipramina
festndose con sensacin de plenitud, nuseas y vmitos 50-100 mg/da o amitriptilina 25-150 mg/da. Si estuvie-
con presencia de alimentos no digeridos, anorexia y do- ran presentes calambres musculares, podemos emplear fi-
lor epigstrico. Puede provocar inestabilidad en el con- sioterapia, diazepam y metaxolone (8 mg/6 h).
trol glucmico con hipoglucemias posprandiales debidas Tratamiento de las alteraciones gastrointestinales. La
al retraso de la absorcin de hidratos de carbono. Igual- gastroparesia podemos tratarla con medidas dietticas, con
mente, se pueden presentar alteraciones en la movilidad ingesta de alimentos frecuente y en pequeas cantidades o
colnica dando estreimiento o diarrea lquida, indolora con tratamiento farmacolgico con procinticos (domperi-
y explosiva, que empeora durante la noche y con las co- dona, metoclopramida). La diarrea podemos abordarla
midas34. con dieta sin gluten, tetraciclina 250-500 mg/12 h/2 se-
Sistema genitourinario. Se producen alteraciones vesi- manas, eritromicina 750 mg/da, loperamida ms procin-
cales con prdida de la sensacin de llenado y disminu- ticos (domperidona) y/o clonidina.
cin de la accin del msculo detrusor dando lugar a au- Tratamiento de los trastornos genitourinarios. La vejiga
mento del intervalo de tiempo entre micciones, que a la neurgena requiere tratamiento con vaciado vesical fre-
larga puede producir incontinencia o ms frecuentemente cuente con presin sobre el hipogastrio (maniobra de Cre-
retencin urinaria35,36. d), autosondaje y control de las infecciones urinarias.
Igualmente los diabticos presentan disfuncin erctil, La disfuncin erctil requiere una valoracin de la me-
siendo la neuropata un factor contribuyente en el 38% de dicacin tomada por el paciente (bloqueadores beta, anti-
los casos, y el nico factor conocido en el 27% de los mis- depresivos, ansiolticos, etc.), de los factores psicolgicos
mos. La disfuncin erctil suele tener un inicio gradual y posibles causantes de la disfuncin y el empleo de medi-
progresa con la edad. Los sntomas iniciales consisten en camentos como prostaglandinas intracavernosas, sildena-
una reduccin de la rigidez peneana y una disminucin de filo, que mejora la ereccin en un 56,5% de los casos fren-
la frecuencia de las erecciones, tras la cual se produce la te a un 10,2% del placebo (p < 0,001)38, o aplicacin de
abolicin completa de stas. En la disfuncin erctil de los prtesis.
diabticos pueden influir, adems, tambin causas vascu- Tratamiento de los trastornos cardiovasculares. La hipo-
lares (arteriosclerosis acelerada, fugas venosas crecientes tensin ortosttica se tratar elevando la cabecera de la ca-
con el avance de la edad), ligadas a la medicacin, hormo- ma y evitando levantarse bruscamente, podemos asociar
nales y psicolgicas37. dieta rica en sal, medias elsticas y, si fuera muy sintom-
Sistema cardiovascular. La neuropata autnoma car- tica, emplear fludrocortisona 0,1-0,3 mg/da.
diovascular se asocia a un aumento de muerte sbita, Tratamiento de las alteraciones sudorales. Evitar los me-
arritmias cardacas e isquemia miocrdica. Las afectacio- dicamentos desencadenantes y usar anticolinergicos y/o
nes que pueden producirse son: inestabilidad vasomoto- antidepresivos tricclicos.
ra, denervacin cardaca, mala adaptacin al ejercicio e Tratamiento de la hipoglucemia inadvertida. Debere-
hipotensin ortosttica, producida por afeccin de baro- mos aconsejar a los pacientes afectados la realizacin de
receptores articos y carotdeos y con mal pronstico, ya un autoanlisis diario. Sopesar el control menos estricto
que la mayora de los pacientes que la presentan fallece- de la glucemia.
rn a los 3-5 aos.
Sistema sudomotor. La manifestacin ms frecuente Prevencin
es la anhidrosis en las extremidades inferiores, sobre todo El estricto control glucmico retarda la progresin de la
en los pies, con hiperhidrosis en la mitad superior del neuropata diabtica. La educacin sanitaria, como en to-
cuerpo. Tambin se produce sudacin facial gustatoria da la diabetes, es un pilar importante en la prevencin y
(aparicin de sudacin profusa en cara, cuello y hombros tratamiento precoz de la neuropata. Debemos vigilar la
tras empezar a comer) en relacin con la ingesta de deter- presencia de otros factores de riesgo para el desarrollo de
minados alimentos. polineuropata perifrica como son la ingesta de alcohol,
Sistema endocrino. Pueden existir hipoglucemias nutricin escasa, exposicin a txicos, uso de ciertos fr-
inadvertidas por fallo de la respuesta simptica a la hipo- macos o compresin y atrapamiento de nervios2.
glucemia. Puede provocar graves episodios neuroglucop- Se debe realizar en las visitas del paciente diabtico una
nicos. detallada anamnesis sobre la presencia de dolor, pareste-

140 SEMERGEN
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J.J. Mediavilla Bravo. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y tratamiento

sias o calambres en extremidades inferiores, existencia de diabticos), con peor pronstico y afectando por igual a
mareos al pasar de la posicin de decbito a sedestacin o los dos sexos (el hecho de ser diabtico anula el efecto pro-
a bipedestacin, sensacin de plenitud gstrica, diarreas, tector que representa el sexo femenino).
disfuncin erctil, prdida de los sntomas que se produ- Las enfermedades cardiovasculares suponen la principal
cen en la hipoglucemia, etc. En cuanto a exploraciones, causa de morbilidad y mortalidad entre las personas con
debemos evaluar la sensibilidad trmica (aplicar el mango diabetes mellitus40. As, en estos pacientes el riesgo de pa-
del diapasn sobre el dorso de ambos pies), dolorosa (do- decer enfermedad cerebrovascular o coronaria o de falle-
lor al pinchazo en la raz de la ua del primer dedo de ca- cer por su causa es de 2 a 3 veces superior al de la pobla-
da pie) y vibratoria (con diapasn de 128 Hz aplicado so- cin general, y el riesgo de presentar enfermedad vascular
bre el primer dedo de cada pie). Igualmente exploraremos perifrica es 5 veces mayor2. Aproximadamente, el 70-
los reflejos rotulianos y aquleos y la sensibilidad profun- 80% de las personas con diabetes fallecen a consecuencia
da mediante el signo de Romberg o la posicin del dedo de enfermedades cardiovasculares.
gordo del pie6. El exceso de riesgo cardiovascular que se observa en los
La neuropata autonmica cardiovascular la estudiare- diabticos aumenta considerablemente cuando concurren
mos mediante los reflejos cardiovasculares que nos darn otros factores de riesgo, sobre todo tabaquismo, hiperten-
una idea de cmo se encuentra el sistema autnomo. La sin arterial o dislipemia. Estos dos ltimos factores estn
normalidad de los tests excluye la afeccin de otros rga- presentes, adems, con mayor frecuencia entre los diabti-
nos y nos obligar a buscar otras etiologas para la diarrea, cos, al igual que otras alteraciones que favorecen las enfer-
impotencia o taquicardia. Estos tests valoraran la fre- medades cardiovasculares, como son obesidad, hiperinsu-
cuencia cardaca a la respiracin profunda y a la manio- linemia, anormalidades de la funcin plaquetaria y de la
bra de Valsalva5,6,39 (tabla 6). Para valorar la presencia de coagulacin sangunea.
hipotensin ortosttica deberemos tomar la presin arte- Igualmente, los sujetos que presentan tolerancia altera-
rial a los pacientes diabticos primero en decbito y tras da a la glucosa tienen mayor riesgo de padecer enferme-
pasar 1 min en bipedestacin considerndose patolgico dades cardiovasculares y de fallecer por enfermedad coro-
una disminucin mayor de 30 mmHg de la presin arte- naria.
rial sistlica. La presencia de microalbuminuria o proteinuria en un
Estas exploraciones se llevarn a cabo a partir de los paciente diabtico es un importante factor de prediccin de
5 aos del diagnstico en caso de diabetes tipo 1, y en el mo- padecer enfermedad cardiovascular y de mortalidad total.
mento del diagnstico en la de tipo 2. A partir de ese
momento la periodicidad ser anual. Prevencin primaria
Al igual que para la poblacin general, la prevencin pri-
Complicaciones macrovasculares maria es la clave en el tratamiento de la arteriosclerosis,
La macroangiopata es la afectacin arteriosclertica de los siendo por tanto objetivo primordial el adecuado control
vasos de mediano y gran calibre. Esta afectacin es histo- de los factores de riesgo cardiovasculares, en especial las
lgica y bioqumicamente similar a la aterosclerosis de los alteraciones lipdicas, la hipertensin arterial y el tabaquis-
individuos no diabticos, salvo porque en los diabticos mo, as como promover cambios en el estilo de vida que
tiene un inicio ms precoz, una gravedad y extensin ma- reduzcan la obesidad y aumenten la actividad fsica.
yores (los enfermos coronarios diabticos tienen enferme- El mantenimiento de un control glucmico estricto pa-
dad de tres vasos en torno al 45% frente al 25% en los no rece ser una medida deseable para prevenir el riesgo de la

Tabla 6. Valoracin de tests cardiovasculares en la evaluacin de la funcin del sistema nervioso autnomo
1. Respuesta de la frecuencia cardaca (FC) a la respiracin profunda
En personas sanas la FC aumenta durante la inspiracin y se enlentece durante la espiracin; estas oscilaciones desaparecen en caso de neuropata
autonmica diabtica
Realizacin. Tras 10 min de reposo se realiza al paciente un ECG, indicndole que realice 6 respiraciones profundas por minuto mientras se registra de
manera continua la FC. Se valora el cociente entre el intervalo R-R' ms largo durante la espiracin y el R-R' ms corto durante la inspiracin, resultando un
valor final que se obtendr con el cociente promedio de las 6 medidas:
Normal Anormal
10-49 aos 1,21 1,16
> 50 aos 1,09 1,03
2. Respuesta de la frecuencia cardaca a la maniobra de Valsalva
En la persona sana la FC aumenta durante la maniobra y disminuye al acabar sta
Realizacin: Tras 10 min de reposo se indica al paciente que sople a travs de un tubo acoplado a un esfingomanmetro para mantener la columna de
mercurio en 40 mmHg durante 15 s mientras se registra de forma continuada la FC en el ECG. Se repetir la maniobra 3 veces con intervalos de 1 min y
mediremos el valor promedio de las 3 ocasiones resultado del cociente entre el intervalo R-R' ms largo posmaniobra y el R-R' mnimo durante la maniobra
Normal Anormal
Varones 1,35 1,25
Mujeres 1,20 1,11

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Volumen 27, Nmero 3, Marzo 2001

macroangiopata diabtica y, aunque en los estudios DCCT tonces otros sntomas como sudacin, astenia, nuseas,
y UKPDS no se ha observado un descenso estadsticamen- vmitos, disnea o sncope. El IAM tiene una incidencia
te significativo de enfermedad coronaria (s hay una re- 3 veces superior en los diabticos que en la poblacin ge-
duccin), la abrumadora evidencia de la relacin entre ci- neral y con un mayor riesgo de shock cardiognico e in-
fras de glucosa y enfermedad cardiovascular aconseja un suficiencia cardaca postinfarto.
adecuado control de la glucemia en los pacientes diab- Cardiopata isqumica silente. No existe clnica y se
ticos41. detecta por medio de pruebas como el ECG, Holter o
La profilaxis con frmacos antiagregantes plaquetarios prueba de esfuerzo. Esta alteracin es ms frecuente que
parece ser una buena medida de prevencin; as, la Aso- en la poblacin general, por lo que requiere realizacin
ciacin Americana de Diabetes recomienda la utilizacin anual de ECG.
de aspirina como medida de prevencin primaria en dia- Insuficiencia cardaca. Los diabticos tienen un mayor
bticos con perfil cardiovascular de alto riesgo (historia fa- riesgo de presentar insuficiencia cardaca, 5 veces superior
miliar de enfermedad cardiovascular, tabaquismo, hiper- a los no diabticos, riesgo que es an mayor para las mu-
tensin arterial, obesidad, macro/microalbuminuria o dis- jeres diabticas.
lipemia), ya que esta medida ha demostrado eficacia en
la reduccin del riesgo de desarrollar un infarto de mio- Tratamiento
cardio42. El paciente diabtico debe abandonar, en caso de ser fu-
mador, el hbito tabquico. Hay que establecer un control
Prevencin secundaria estricto de la glucemia y de la PA, intentando conseguir ci-
El diagnstico precoz de la enfermedad cardiovascular y fras inferiores a 130/85 mmHg28 e, igualmente, un control
las intervenciones teraputicas eficaces son necesarias pa- estricto de la dislipemia teniendo como objetivo unas ci-
ra evitar la morbimortalidad por enfermedades cardiovas- fras de LDL inferiores a 100 mg/dl43.
culares. Otras medidas a aplicar seran la administracin diaria
Todas las medidas reseadas en la prevencin primaria de cido acetilsaliclico a dosis bajas, frmacos bloqueado-
son vlidas en la prevencin secundaria de las enfermeda- res beta tras un episodio de IAM, que han logrado dismi-
des cardiovasculares. nuir un 35% la mortalidad y la aplicacin de revasculari-
El tratamiento agresivo para reducir los valores de co- zacin quirrgica en determinadas ocasiones.
lesterol en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad
coronaria ha demostrado ser til para reducir la morbi- Prevencin
mortalidad. Igualmente, podramos decir del tratamiento Aparte de las medidas generales de prevencin de enfer-
con aspirina, el tratamiento de la hipertensin arterial y de medades cardiovasculares, deberemos intensificar la
la intensificacin del control glucmico como medidas efi- anamnesis sobre dolor torcico o disnea, realizacin de
caces de prevencin secundaria. ECG en busca de ondas Q patolgicas, alteraciones de seg-
El tratamiento con IECA en pacientes con enfermedad mento ST, hipertrofia de VI y bloqueos de rama.
coronaria establecida sin disfuncin ventricular est sien- En caso de dolores precordiales o disnea no filiados, se
do evaluado, as como la eficacia que pueda tener la ciru- valorar la realizacin de prueba de esfuerzo o monitori-
ga revascularizadora en pacientes diabticos con enferme- zacin con Holter.
dad coronaria asintomtica. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 sin antece-
dentes de IAM previo deben ser tratados con la misma
Cardiopata isqumica intensidad para la prevencin secundaria de sucesos co-
La diabetes mellitus se asocia a un riesgo 2 a 5 veces su- ronarios que los pacientes no diabticos con IAM. La efi-
perior de padecer cardiopata isqumica, que puede estar cacia demostrada de la terapia hipolipemiante en los pa-
presente ya en el momento de diagnstico de la enferme- cientes diabticos con cardiopata isqumica y la alta
dad. La mortalidad por enfermedad coronaria en los indi- mortalidad de estos pacientes tras IAM apoyaran esta
viduos diabticos duplica a la de la poblacin general, y las afirmacin, segn se desprende de diversos estudios (fig.
mujeres diabticas probablemente cuadruplican este ries- 1)44,45.
go en relacin a las mujeres no diabticas.
Arteriopata perifrica
Formas clnicas Su prevalencia es 4 veces superior en el varn diabtico y
Las formas de presentacin clnica de la enfermedad coro- hasta 8 veces mayor en la mujer diabtica. La lesin radi-
naria en pacientes diabticos son similares a las de los no ca en los miembros inferiores (excepcionalmente en los
diabticos, es decir, la angina, el infarto agudo de miocar- superiores), sobre todo en el territorio infrapatelar o distal
dio, la insuficiencia cardaca y la muerte sbita, aunque en arterias tibioperoneas y pedias.
puede haber en stos algunas peculiaridades:
Formas clnicas
ngor e infarto agudo de miocardio (IAM). Pueden Claudicacin intermitente. Es la imposibilidad de cami-
cursar con sntomas clsicos, aunque es frecuente que cur- nar una determinada distancia a causa de un dolor o do-
sen de forma relativamente indolora predominando en- lorimiento en los msculos de las piernas. Se considera

142 SEMERGEN
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J.J. Mediavilla Bravo. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y tratamiento

grave cuando aparece despus de andar una distancia in-

50 p < 0,001 p < 0,001
ferior a 150 m en un terreno llano y a paso normal.
Dolor en reposo. A medida que se agrava la enfermedad 45%
vascular perifrica aparece dolor en reposo que, general-
mente, se describe como un dolorimiento profundo de los 40
msculos del pie, que est presente en reposo o por la no-
che. Es frecuente que coexista con la arteriopata la neuro-
pata. Si predomina el componente isqumico, el pie esta- 30
p < 0,001

Porcentaje
r fro, plido y aumentar el dolor con la elevacin del
mismo; si predomina el neurolgico, el pie est caliente, 20,20%
insensible y a veces con subedema. 18,80%
20
Gangrena seca. Si la enfermedad contina progresan-
do puede producirse ulceracin y/o gangrena que suele
comenzar a partir del primer dedo del pie. El componen- 10
te infeccioso est ausente aunque es necesario buscar con
3,50%
minuciosidad lesiones vecinas que puedan sobreinfectar el
rea necrtica. 0
Con IAM Sin IAM Con IAM Sin IAM
Tratamiento previo previo previo previo
(n = 169) (n = 899) (n = 69) (n = 1.304)
La mejor forma de tratamiento de la claudicacin intermi-
tente es el control de los factores de riesgo, como dejar de Diabticos tipo 2 No diabticos
fumar, reducir peso, controlar las concentraciones de lpi-
dos y la hipertensin, alcanzar un buen control de la dia- Figura 1. Incidencia de episodios cardiovasculares durante 7 aos de
seguimiento en pacientes diabticos y no diabticos con o sin infarto de
betes y realizar un programa de ejercicio activo e intenso. miocardio previo. (De Haffner et al45.)
El tratamiento vasodilatador, al igual que la simpatecto-
ma, ha sido generalmente ineficaz.
Las tcnicas ms eficaces en el tratamiento de la arterio- Formas clnicas
pata perifrica son las endovasculares (angioplastia con Las manifestaciones clnicas son las mismas que se obser-
baln, aterectoma, angioplastia con lser) y las de revas- van en los pacientes no diabticos, pudiendo presentar ic-
cularizacin, que los pacientes diabticos toleran extraor- tus isqumico, infartos lacunares y amaurosis fugax.
dinariamente bien, con una evolucin excelente y unas ta-
sas de morbilidad y mortalidad iguales a las de pacientes Prevencin y tratamiento
no diabticos y no superiores a las de las amputaciones46. El buen control de los factores de riesgo y en especial de la
Por tanto, se deber enviar al paciente a ciruga vascular de PA junto con la auscultacin de cartidas en las que, si en-
forma preferente cuando tengamos una gangrena seca sin contramos soplos, estaremos obligados a descartar esteno-
infeccin o claudicacin invalidante o disminucin rpida sis de troncos supraarticos, sern las medidas a adoptar
de la distancia de claudicacin, y de forma urgente cuan- para tratar de prevenir y controlar la enfermedad cardio-
do haya gangrena seca con reas sugestivas de infeccin o vascular.
dolor en reposo. Los pacientes con sntomas de enfermedad vascular ce-
rebral pueden ser tratados con aspirina y anticoagulantes.
Prevencin Si persisten los sntomas se puede considerar el tratamien-
El interrogatorio dirigido para detectar claudicacin o do- to quirrgico en caso de lesiones vasculares solucionables
lor en reposo en extremidades inferiores junto con la ins- con ciruga.
peccin minuciosa de los pies con palpacin de pulsos pe-
dios y tibiales posteriores, ms la realizacin de Doppler Estenosis de la arteria renal
de extremidades inferiores cuando est indicado, son las y aneurisma de la aorta abdominal
medidas ms eficaces en la deteccin precoz de la arterio- Son especialmente prevalentes entre los diabticos y se
pata perifrica. sospechar estenosis de arteria renal ante la auscultacin
de soplos abdominales, ante una HTA grave de rpida evo-
Enfermedad cerebrovascular lucin o si aparece insuficiencia renal durante el trata-
Las complicaciones cerebrovasculares son 2 veces ms fre- miento con IECA. La ecografa es el primer paso para con-
cuentes en los diabticos que en los no diabticos. firmar el diagnstico, presentando los sujetos con altera-
La suma de los distintos factores de riesgo, como la hi- ciones asimetra en el tamao renal.
pertensin, la dislipemia y cardiopata aumentan la fre-
cuencia de las complicaciones cerebrovasculares en el dia- Formas mixtas. Pie diabtico
btico, aunque de todos ellos el ms importante, sin duda, Se define pie diabtico como una alteracin clnica de ba-
es la hipertensin. En los diabticos hipertensos la mortali- se etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglu-
dad por ictus llega, en algunas series, al 50% de los casos. cemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de is-

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Volumen 27, Nmero 3, Marzo 2001

quemia, y previo desencadenante traumtico, produce le- Derivaremos al hospital de manera preferente siempre
sin y/o ulceracin del pie47. que exista sospecha de isquemia o infeccin, pie de grado
Pequeos traumatismos provocan la lesin tisular y la 2 o 3 y las lceras de ms de 4 semanas de evolucin. La
aparicin de lceras. La presencia de una neuropata peri- derivacin ser urgente si el pie presenta celulitis superior
frica, una insuficiencia vascular y una alteracin de la res- a 2 cm, ostetis, sospecha de infeccin por anaerobios o
puesta a la infeccin hace que el paciente diabtico pre- afeccin sistmica5.
sente una vulnerabilidad excepcional a los problemas de
los pies. Prevencin
La diabetes mellitus constituye una de las principales La prevencin viene dada por la identificacin de los pa-
causas de amputacin no traumtica de los pies. La preva- cientes con pie de alto riesgo que son aquellos con mayor
lencia de amputaciones entre los diabticos es del 2% y la probabilidad de padecer neuropata y/o arteriopata como
incidencia de lceras del 6%5. El riesgo de desarrollo de son: fumadores, diabticos de ms de 10 aos de evolu-
lceras aumenta en los pacientes con una evolucin de la cin con control glucmico muy deficiente, existencia de
diabetes superior a 10 aos, de sexo masculino, con un es- otras complicaciones macro y microvasculares y con hi-
caso control metablico y que presentan complicaciones giene deficiente, aislamiento o baja condicin social que
cardiovasculares, oculares o renales48. favorecen la presencia de infecciones. A estos factores ha-
bra que aadir como factores precipitantes de un pie de
Clasificacin de las lesiones riesgo la presencia de anomalas en el estado de la piel y
Determinar el grado de lesin es importante para poder es- las uas del pie y la presencia de alteraciones biomecni-
tablecer la teraputica adecuada. Segn Wagner, la afecta- cas como callosidades, hallux valgus, etc.
cin del pie puede clasificarse en seis estadios: La deteccin precoz de los diabticos con pie de riesgo
por medio de la inspeccin peridica por parte del pa-
Grado 0. No hay lesin pero se trata de un pie de ries- ciente y del personal sanitario, la palpacin de pulsos y el
go (callos, fisuras, hiperqueratosis). uso del monofilamento 5.07 para evaluar la sensibilidad a
Grado 1. lcera superficial. Suelen aparecer en la su- la presin y tctil sern las medidas ms adecuadas de pre-
perficie plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los vencin del pie diabtico.
espacios interdigitales. Igualmente, el uso de calzado adecuado y las visitas re-
Grado 2. lcera profunda que penetra en el tejido ce- gulares al podlogo evitarn el desarrollo de las complica-
lular subcutneo, afectando tendones y ligamentos, pero ciones del pie.
no hay absceso o afeccin sea.
Grado 3. lcera profunda acompaada de celulitis,
absceso u ostetis. OTRAS COMPLICACIONES
Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en taln,
dedos o zonas distales del pie. Piel
Grado 5. Gangrena extensa. Aunque no se puede hablar de verdaderas complicaciones
crnicas, s es cierto que hay un gran nmero de altera-
Tratamiento ciones cutneas que se asocian en mayor o menor grado
Hiperqueratosis o grietas. Crema hidratante a base de la- con la presencia de diabetes mellitus.
nolina o urea despus de un correcto lavado y secado de los En la fisiopatologa de las manifestaciones cutneas de
pies o uso de vaselina salicilada al 10%. Las callosidades la diabetes se han implicado anomalas vasculares, tanto
deben ser escindidas por un podlogo. Las grietas se tratan macro como microvasculares, mayor predisposicin a las
a base de antispticos suaves y rodetes de proteccin. infecciones, alteraciones neuropticas, exceso de metabo-
Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie ca- litos circulantes, etc.
vo). Valorar la posibilidad de prtesis de silicona o planti- Entre las lesiones drmicas ms destacadas que se aso-
llas y/o ciruga ortopdica. cian con la diabetes estn: dermopata diabtica, necrobio-
lcera superficial. Reposo absoluto del pie lesionado, sis lipodica, bullosis diabeticorum, granuloma anular, xan-
cura tpica diaria con suero fisiolgico y aplicacin de an- tomas eruptivos, lipoatrofia y lipohipertrofia, y la presen-
tispticos locales suaves. Valorar la presencia de posibles cia ms frecuente de alteraciones en el grosor de la piel y
infecciones. de infecciones cutneas.
lcera profunda. Reposo absoluto del pie lesionado. Se
debe sospechar la posible existencia de infeccin. Se reali- Boca
zar desbridamiento de tejidos necrticos y toma de culti- De igual manera en el paciente diabtico se presentan
vo ms radiografa. Como tratamiento emprico y hasta la complicaciones en la cavidad bucal que, aunque no son
llegada del antibiograma podemos usar amoxicilina/clavu- especficas o patognomnicas, s son ms frecuentes y de
lnico (500 mg/6-8 h) o una quinolona (ofloxacino 400 peor evolucin. Entre stas destacaramos: caries dental,
mg/12 h o ciprofloxacino 750 mg/12 h). Si la lesin pre- candidiasis oral, mucomircosis, glositis romboidal media,
senta tejido necrtico o aspecto ftido se asocia una qui- xerostoma, sndrome de ardor bucal, agrandamiento de
nolona con clindamicina o metronidazol6. las glndulas salivales, alteraciones del gusto, etc.

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J.J. Mediavilla Bravo. Complicaciones de la diabetes mellitus. Diagnstico y tratamiento

BIBLIOGRAFA 25. US Renal Data System. National Digestive and Kidney Diseases. Uni-
tes States Renal Data System Coordinating Center 1999 Annual Da-
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of diabetes ta Report.
mellitus. Report of the Expert Committee on The Diagnosis and Clas- 26. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyate T, Isami S, Motoyasih S. In-
sification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197. tensive insulin therapy prevents the progression of diabetic micro-
2. Centers for Disease Control. The prevention and treatment of com- vascular complications in Japanese patients whit non-insulin-depen-
plications of diabetes mellitus: a guide for primary care practitioners. dent diabetes mellitus: a randomized prospective 6 years study. Dia-
http://www.epo.cdc.gov/wonder/prevgid/p0000063/entire.htm. betes Res Clin Prac 1995; 28: 103-117.
3. Santiago JV, Levandoski LA. Hipoglucemia en pacientes con diabetes 27. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, De-
tipo 1. En: Lebovitz HE, editor. Tratamiento de la diabetes mellitus tection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National
tipo 2 y sus complicaciones. American Diabetes Association (3. ed.). Institutes of Health: National Heart, Lung, and Blood Institute, 1997.
Barcelona: Medical Trends, S.L., 1998; 193-201. 28. Mogensen CE. Long-term antihypertensive treatment inhibiting pro-
4. Salmern Bliz OJ, lvarez Hernndez J, Arranz Rementeria C. Urgen- gression of diabetic nephropathy. BMJ 1982; 285: 685-688.
cias hidroelectrolticas y endocrinas. Medicine 1999; 7: 5699-5709. 29. 1999 World Health Organization. International Society of Hyperten-
5. Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de Salud. Gua sion. Guideliness for the Management of Hypertension. Guideliness
para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la atencin primaria (3. Subcomitee. J Hypertens 1999; 17: 151-183.
ed.). Madrid: Ediciones Harcourt, S.A., 1999. 30. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and cap-
6. Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria. Grupo de topril in reducing risk of macrovascular and microvascular compli-
trabajo sobre diabetes. Gua de diabetes para atencin primaria. cations in type 2 diabetes (UKPDS 39). BMJ 1998; 317: 713-720.
http://www.cica.es/aliens/samfyc/. 31. Sociedades Espaolas de Diabetes, Endocrinologa, Medicina Fami-
7. Cano Prez JF, Toms Santos P, Grupo Gedaps. Diabetes mellitus. En: liar y Comunitaria y Nefrologa. Documento de consenso sobre pau-
Martn Zurro, Cano Prez JF, editor. Atencin primaria (4. ed.). Bar- tas de deteccin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa.
celona: Harcourt Brace de Espaa, S.A., 1999; 785-841. Aten Primaria 1998; 21: 471-476.
8. Sperling MA, Deeb LC, Wright NM. Cetoacidosis diabtica en la in- 32. Hillman Gadea N. Neuropata diabtica perifrica. Medicine 2000;
fancia. En: Lebovitz HE, editor. Tratamiento de la diabetes mellitus 8:1009-1016.
tipo 2 y sus complicaciones. American Diabetes Association (3. ed.). 33. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein HC, Lau D, Ludwig S et al,
Barcelona: Medical Trends, S.L., 1998; 43-50. and Expert Committees. 1998 clinical practice guidelines for the ma-
9. Genuth S. Cetoacidosis diabtica y coma hiperglucmico hiperosmo- nagement of diabetes in Canada. CMAJ 1998; 159 (Supl 8): S22.
lar no cetsico en el adulto. En: Lebovitz HE, editor. Tratamiento de 34. Johson DA, Vinik AI. Trastornos intestinales. En: Lebovitz HE, edi-
la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones. American Diabetes tor. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones.
Association (3. ed.). Barcelona: Medical Trends, S.L., 1998; 67-77. American Diabetes Association (3. ed.). Barcelona: Medical Trends,
10. Esmatjes Momp E, Fernndez Fernndez F. Cetoacidosis diabtica. S.L., 1998; 304-317.
Jano 1995; 49: 87-88. 35. Staiman VR, Kaplan SA. Disfuncin Vesical. En: Lebovitz HE, editor.
11. Foster DW. Diabetes mellitus. En: Fauci AS et al, editores. Harrison. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones.
Principios de medicina interna (14. ed.). Madrid: McGraw-Hill/In- American Diabetes Association (3. ed.). Barcelona: Medical Trends,
teramerticana, 1998; 2341-2365. S.L., 1998; 318-322.
12. Esmatjes Mompo E, Fernndez Balsells M. Coma hiperglucmico hi- 36. Mediavilla Bravo JJ. Incontinencia urinaria. En: Brenes Bermdez FJ,
perosmolar no cetsico. Jano 1997; 52: 43-45. editor. Urologia 2000 APS. Casos Clnicos de referencia en atencin
13. Buchalter SE, Kreisberg RA, Clement SC. Acidosis lctica. En: Lebo- primaria. Madrid: Meditex, 2000; 33-41.
vitz HE, editor. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y sus com- 37. Kaiser FE. Disfuncin erctil. En: Lebovitz HE, editor. Tratamiento de
plicaciones. American Diabetes Association. 3 ed. Barcelona. Medi- la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones. American Diabetes
cal Trends, S.L., 1998; 78-82. Association (3. ed.). Barcelona: Medical Trends, S.L., 1998; 323-326.
14. Figuerola D, Reynals E. Diabetes Melitus. En: Farreras Valent P, Roz- 38. Rendell MS, Rajfer J, Wicker PA, Smith M, the Sildenafil Diabetes Study
man C, editores. Medicina Interna (13. ed.). Madrid: Mosby/Doyma
Group. Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with dia-
Libros, 1995; 1933-1968.
betes. Arandomized controlled trial. JAMA 1999; 281: 421-426.
15. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The
39. Pfeifer MA, Schumer M. Sndrome de degeneracin cardaca. En: Le-
effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro-
gression of longterm complications in insulin-dependent diabetes bovitz HE, editor. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y sus
mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986. complicaciones. American Diabetes Association (3. ed.). Barcelona:
Medical Trends, S.L., 1998; 340-343.
16. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose con-
trol with sulfonilureas or insulin compared whit conventional treat- 40. Okeefe JH et al. Improving the adverse cardiovascular prognosis of
ment and risk of complications in patienents whit type 2 diabetes type 2 diabetes. Mayo Clin Proc 1999; 74: 171-180.
(UKPDS 33). Lancet 1988; 352: 837-852. 41. Herranz de la Morena L. Diabetes y aterosclerosis. El corazn diab-
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood presure control tico. Medicine 2000; 8: 1017-1023.
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 42. American Diabetes Association. Aspirin therapy in diabetes. Diabetes
diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317: 703-713. Care 1997; 20: 1772-1773.
18. Donnelly R, Emslie-Smith AM, Gardner ID, Morris AD. Vascular 43. Sociedad Espaola de Arteriosclerosis y Sociedad Espaola de Dia-
complications of diabetes. BMJ 2000; 320: 1062-1066. betes. Dislipemia diabtica: Documento de consenso de la Sociedad
19. UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with Espaola de Arteriosclerosis y la Sociedad Espaola de Diabetes. Clin
macrovascular and microvascular complications of tipe 2 diabetes Invest Arteriosclerosis 1998; 10 (2): 55-64.
(UKPDS 35). BMJ 2000; 321: 405-412. 44. Scandinacian Simvastatin Survival Study Group. Randomised Trial of
20. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. cholesterol lowering in 4444 patients whit coronary heart disease.
Diabetic retinopathy. Diabetes Care 2000; 23; 73. http://journal.diabe- The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;
tes.org/FullText/Supplements/DiabetesCare/Supplement100/s73.htm. 344: 1383-1389.
21. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin 45. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality
Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy. X. Four-year incidence from coronary heart desease in subjects whit type 2 diabetes and in
and progression of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 nondiabetic subjects whit and whithout prior myocardial infarction.
years or more. Arch Ophthalmol 1989; 107: 244-249. N Engl J Med 1998; 339: 229-234.
22. Aiello LLM, Cavllerano JD. Complicaciones oculares. En: Lebovitz 46. Gibson G W. Enfermedad vascular perifrica. En: Lebovitz HE, edi-
HE, editor. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y sus compli- tor. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones.
caciones. American Diabetes Association (3. ed.). Barcelona: Medi- American Diabetes Association (3. ed.). Barcelona: Medical Trends,
cal Trends, S.L., 1998; 248-259. S.L., 1998; 360-364.
23. Moreno FA, Aguilera A, Valds E. Nefropata diabtica. Medicine 47. Sociedad Espaola de Angiologa y Cirugia Vascular. Consenso de la
2000, 8: 1001-1008. SEACV sobre pie diabtico. Valencia, 1997. Online http://www.se-
24. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. acv.org/revista/ConsensoDiabets.htm.
Diabetic Nephropathy. Diabetes Care. 2000; 23: S69. http://jour- 48. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations
nal.diabetes.org/FullText/Supplements/DiabetesCare/Supple- 2000. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care
ment100/s69.htm. 2000; 23 (Supl 1): 55.

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