Manual de Diabetes para APS

CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA
MÓDULO 3: Diabetes
Dr. Francisco González A - Dr. Fabián Miranda O.
Contenidos
Introducción ¿Cómo enfrentar un Episodio de Hipoglicemia? 3
¿Cómo se define hipoglicemia?
Clasificación
¿Qué importancia tiene el problema?
¿Qué pacientes están en riesgo de desarrollarla? 4
¿Cómo enfrentar un episodio de hipoglicemia?
El Adecuado Manejo Glicémico y su Impacto en el Pronóstico en Pacientes con
Diabetes Tipo 2: 5
Enfermedad Microvascular
En el caso de las complicaciones Macrovasculares: 8
Finalmente, ¿qué debemos considerar a la hora de determinar los
objetivos terapéuticos en pacientes con diabetes tipo 2? 9
¿Cómo Manejar a un Paciente Prediabético? 11
¿Cómo Enfrentar un Episodio de Hiperglicemia? 13
Caso 1: Un paciente sin antecedentes, estable, consulta con glicemias elevadas
Medichi - Programa de Educación Continua Online

Caso 2: Pacientes agudamente enfermos consultan hiperglicémicos 14
Caso 3: Hiperglicemia persistente en pacientes diabéticos tipo 2
Entonces qué hacer frente a … 15
Anexo 1: Paciente Diabético Hospitalizado ¿Cómo Ajustar el Manejo? 17
¿Cómo iniciar un régimen de manejo con insulina en la hospitalización? 18
Bibliografía: 20

Introducción ¿Cómo Hipoglicemia Asintomática:

Evento sin síntomas y glicemia < 70 mg/dL.
enfrentar un Episodio de Pseudohipoglicemia:
Hipoglicemia? Es un evento con síntomas típicos, que se interpreta
como hipoglicemia, pero la glicemia es mayor de
70. Esto es probable en pacientes con mal control
glicémico.
¿Cómo se define hipoglicemia?
Para comenzar debemos tener claro a qué nos

referimos cuando hablamos de hipoglicemia. Para
¿Qué importancia tiene el problema?
esto, en el año 2013, un grupo de trabajo conjunto
entre la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y Es un problema muy frecuente especialmente en
la Sociedad Endocrinológica Americana, publicaron pacientes con diabetes tipo 1, en quienes se observa
una definición de hipoglicemia para pacientes diabéticos. 3 a 4 veces más de episodios de hipoglicemia severa.
En ella recomiendan considerar hipoglicemia, cuando
la glicemia capilar sea menor o igual a 70; Si bien no En pacientes tipo 2 su frecuencia aumenta
hay consenso claro respecto a este punto de corte, debido a progresivamente con el tiempo de evolución de la
que se podría sobre diagnosticar hipoglicemia en pacientes enfermedad, acercándose en etapas más avanzadas
asintomáticos, el valor debería motivar algunas conductas a las cifras de la diabetes tipo 1 debido a que se
preventivas en pacientes diabéticos. Esta definición desarrolla progresivamente un déficit absoluto de
complementa la realizada en el año 2005 entre la ADA y la insulina, lo que a su vez se asocia a un aumento en
Agencia Europea, que habían definido hipoglicemia como las dosis administradas de insulina exógena.
“cualquier concentración de glucosa plasmática
anormalmente baja que expone a un sujeto a un En relación a su causa, sabemos que está
daño potencial”, también con un umbral propuesto bajo estrechamente ligada al uso de insulina y
<70 mg/dL de glicemia capilar. fármacos secretagogos como la glibenclamida y
Además, han propuesto una clasificación: las otras sulfonilureas y no está relacionada con
medicamentos como la metformina, Inhibidores de
Clasificación la glucosidasa, tiazolidinedionas ni inhibidores de la
DDP-IV como las gliptinas. Estas últimas aumentan
Hipoglicemia Severa: Corresponde a un evento que la vida media de las incretinas, responsables de gran
requiere asistencia de otra persona para el manejo; parte de la secreción de insulina postprandial, y como
independiente de la glicemia, la mejoría neurológica el estímulo para producir incretinas es el alimento, se
característica después del manejo es considerada producen en muy bajas cantidades durante el ayuno.
evidencia suficiente para el diagnóstico. Es por esta razón que fármacos como la Sitagliptina
tienen bajo riesgo de hipoglicemia. Las Sulfonilureas
Hipoglicemia Sintomática Documentada: Evento son secretagogos de insulina independiente de la
con síntomas típicos y glicemia < 70 mg/dL. ingesta.
Hipoglicemia Sintomática Probable: Evento con La hipoglicemia es más frecuente en pacientes con
síntomas típicos sin medición de glicemia pero que mejor control glicémico, pues tal como mostraron
son presumiblemente asociados a glicemia < 70 mg/ varios estudios de manejo glicémico que incluyeron
dL. una gran cantidad de pacientes, aquellos con

manejo glicémico intensivo (objetivo terapéutico incrementada a insulina (post ejercicio, durante
hemoglobina glicosilada <7), la hipoglicemia fue la noche, después de bajar de peso o luego de
más frecuente que en aquellos pacientes con control alcanzar la compensación terapéutica), cuando
menos intensivo. está deteriorado el clearence de insulina (ej: en
el caso de la falla renal) o hay disminución de la
El problema más importante radica en las producción de glucosa (ej: Consumo de alcohol).
consecuencias que trae, pues la hipoglicemia se • Terapia Intensiva: Observado consistentemente
asocia a aumento de la mortalidad, con cifras que en los ensayos clínicos, tal como se mencionó
alcanzan el 10% de las muertes de los pacientes tipo anteriormente.
1 y si bien en diabéticos tipo 2 no se conocen las
cifras exactas, su aparición se ha asociado a peores
resultados cardiovasculares. En niños y ancianos se ¿Cómo enfrentar un episodio de
ha relacionado con deterioro cognitivo permanente.
hipoglicemia?
Si el paciente está ASINTOMÁTICO, pero con

¿Qué pacientes están en riesgo de glicemia capilar <70 se sugieren medidas
desarrollarla? preventivas:
Los pacientes que tienen una probabilidad más alta 1. Ingerir carbohidratos
de hipoglicemia son aquellos con: 2. Repetir la medición en 15 minutos y si HGT <70,
repetir la ingesta de carbohidratos
Respuesta contrarregulatoria deteriorada 3. Evitar tareas riesgosas como conducir
4. Reajustar el tratamiento para evitar nuevos
Cuando baja la glicemia, existen 3 respuestas episodios.
fisiológicas defensivas habituales: Primero,
disminuye la secreción de insulina, luego aumenta Si el paciente está SINTOMÁTICO:
la secreción de glucagón y finalmente incrementa
la epinefrina. Las primeras 2 se pierden en paralelo 1. Administrar Carbohidratos de acción rápida tales
con la pérdida de células beta pancreáticas. La como:
respuesta de epinefrina también se deteriora, pero a. Tabletas de glucosa, Caramelos, Colaciones,
más aún en aquellos pacientes que presentan falla Leche, Jugo de fruta azucarado; Estos deben
autonómica asociada a la hipoglicemia, que se da estar disponibles en todo momento para
más frecuentemente en aquellos con antecedentes los pacientes en riesgo de hipoglicemia. La
de hipoglicemia previa, hipoglicemia relacionada al dosis recomendada es entre 15 a 20 gramos
ejercicio o durante el sueño, en pacientes con control de glucosa, es decir: (1/2 taza) de jugo o
intensivo y en los que usan betabloqueo. Bebida gaseosa azucarada (no dietética por
supuesto) o 1 cucharada de azúcar o miel.
Exceso de insulina, absoluto o relativo
2. Repetir la medición en 15 minutos
como, por ejemplo: a. Si el valor es < 70, repetir la ingesta de
• Dosis de insulina o secretagogos excesivas para carbohidratos de acción rápida, y repetir
la condición del paciente desde el punto anterior
• Utilización de glucosa independiente de b. Si el valor >70, ingerir carbohidratos de
insulina: Consumo por Ejercicio, sensibilidad metabolismo más lento (es decir, con menor

índice glicémico) como por ejemplo un control glicémico se asocia a mejores resultados
pan con queso o simplemente adelantar la en las complicaciones micro o macrovasculares
próxima comida. en el largo plazo, es necesario realizar un manejo
ajustado a cada individuo.
Si el paciente tiene hipoglicemia SINTOMÁTICA • Considerar análogos de insulina de acción
severa y está COMPROMETIDO DE CONCIENCIA, larga (Glargina/Detemir) con bolos de insulina
es decir no hay condiciones para la ingesta de rápida precomidas, pues reducen el riesgo de
carbohidratos por vía oral: hipoglicemia.
• Evitar la hipoglicemia nocturna. Si bien no hay
1. Sin vía venosa periférica: Glucagón 0,5 a 1 mg estudios que respalden el uso de colaciones antes
IM o SC. Esto requiere personas cercanas al de acostarse ha sido el enfoque tradicional en
entrenadas y que el fármaco esté disponible. pacientes con riesgo de hipoglicemia.
2. Con vía venosa periférica: Glucosa 25g IV. Suero
Glucosado según la concentración de la forma de
presentación:
a. Suero Glucosado al 5%: 500 cc El Adecuado Manejo
b. Suero Glucosado al 10%: 250 cc
c. Suero Glucosado al 20%: 125 cc Glicémico y su Impacto en
d. Suero Glucosado al 30% (ampollas de 20mL)
: 4 a 5 ampollas.
el Pronóstico en Pacientes
3. Repetir la medición en 15 minutos. con Diabetes Tipo 2:
4. Si el valor es < 70, y el paciente no ha recuperado
la conciencia, repetir la dosis de carbohidratos La hiperglicemia es un importante factor de riesgo
parenterales. para el desarrollo de complicaciones en pacientes con
5. Si el valor es < 70, y el paciente recupera la diabetes (Figura 1). La enfermedad microvascular
conciencia, ingerir carbohidratos de metabolismo y macrovascular son una significativa carga de
rápido, explicados más arriba. enfermedad, determinando el pronóstico global, la
6. Si el valor es >70 y recupera la conciencia, ingerir calidad de vida y los costos en salud. A continuación,
carbohidratos de metabolismo más lento o revisaremos la evidencia relacionada con este
adelantar la próxima comida. problema, de tal manera de sustentar con más
elementos la importancia de un adecuado control
Una vez superado el episodio el manejo se debe glicémico.
enfocar en prevenir una recurrencia. En este sentido
las estrategias, basadas en las recomendaciones Enfermedad Microvascular
de la sociedad de endocrinología americana, están
orientadas a: Para comenzar nos enfocaremos en la enfermedad
• Educación acerca de hipoglicemia y empoderar microvascular, que incluye retinopatía, nefropatía y
al paciente en el manejo, informando al paciente neuropatía.
y a su entorno como reconocer y manejar el
episodio de hipoglicemia y en qué situaciones Tal como el estudio DCCT (The Diabetes Control and
pueden enmascararse los síntomas. Complications Trial), que encontró una reducción en
• Fomentar automonitoreo de glicemia capilar. las complicaciones microvasculares en pacientes con
• Esquemas de tratamiento con insulina flexibles, diabetes tipo 1 tratados con terapia intensiva frente
con metas individualizadas para cada paciente y al grupo con tratamiento convencional, en el estudio
con apoyo profesional continuo. Si bien el buen

UKPDS 35 (UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES este estudio fue diseñado para comparar la eficacia
STUDY) realizado en pacientes con diabetes tipo 2, se de las diferentes terapias en el control de la glicemia
logró demostrar que el adecuado control de la glicemia (Dieta, Sulfonilureas, Metformina e Insulina) y las
se asocia a menos complicaciones microvasculares. complicaciones de las diabetes.
Al respecto, se observó una relación continua entre FIGURA 1: Relación entre los niveles de Hemoglobina
el nivel de glicemia y la incidencia y progresión de las glicosilada e incidencia de cualquier desenlace
complicaciones microvasculares. Cabe destacar que
significativos relacionado a diabetes. (Extraida de Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular
and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug
12;321(7258):405-12.)

El UKPDS es de importancia cardinal en nuestro recién diagnosticados, que se siguieron por 10 años.
conocimiento de la diabetes tipo 2, debido a que (Figura 2).
incluyó más de 4000 pacientes con diabetes tipo 2
FIGURA 2: Flujograma del estudio UKPDS
Aquellos pacientes que mantuvieron glicemias de la concentración de hemoglobina glicosilada se

entre 108 y 270 mg/dL luego de 3 meses de manejo produce un 35% de reducción en las enfermedades
dietético, se aleatorizaron a recibir tratamiento microvasculares. Todo esto independiente del
convencional, es decir, solo dieta para alcanzar tratamiento administrado.
glicemias de ayuna menores a 270 mg/dL,
agregando fármacos solo en aquellos que tenían Luego de 10 años de seguimiento intra estudio, se
hiperglicemia sintomática o glicemia en ayunas realizó un seguimiento post ensayo de 10 años más
mayor a 270 mg/dL versus tratamiento intensivo, con los paciente sobrevivientes y en este seguimiento
es decir terapia farmacológica con Sulfonilurea, se observó que se mantuvo una reducción en el riesgo
Metformina, Insulina tal que consigan glicemias en relativo de complicaciones microvasculares a favor
ayunas menores a 108. Se logró demostrar que un de aquellos que habían recibido terapia intensiva
descenso de la hemoglobina glicosilada del 0,9% y habían logrado un buen control glicémico. A este
en los sujetos con tratamiento intensivo frente al impacto positivo de una glicemia mejorada por un
grupo con tratamiento convencional (7,0% frente periodo suficiente, que perdura en etapas posteriores
a 7,9%) provocaba una reducción del 25% en el de la enfermedad se le denomina efecto legado o
conjunto de las complicaciones microvasculares. memoria metabólica. (Figura 3)
Además, se estimó que por cada punto de reducción

FIGURA 3: Seguimiento posterior al ensayo inicial, en el que se observa una mantención del beneficio de la terapia intensiva
(memoria metabólica)
Además de este estudio emblemático, se han En el caso de las complicaciones

realizado otros estudios relacionados, cuyos Macrovasculares:
resultados se reúnen en revisiones sistemáticas
con metaanálisis. Una de ellas la realizada por la Los ensayos clínicos no han sido capaces de demostrar
colaboración Cochrane, publicada en el año 2013, en convincentemente un efecto beneficioso de la terapia
la que se incluyeron 28 ensayos clínicos con 39912 intensiva en pacientes con diabetes mellitus de larga
pacientes en total, con intervenciones entre los 3 y data.
12,5 años. En ella se observó una reducción del riesgo
de complicaciones microvasculares en el grupo con Para el caso de los pacientes recientemente
tratamiento intensivo comparado con el tratamiento diagnosticados, el UKPDS demostró (sólo en
convencional, tanto en el outcome compuesto (RR el seguimiento post ensayo) beneficio de la
0.88, 95% CI 0.82-0.95), como en los componentes terapia intensiva en relación con enfermedades
individuales. cardiovasculares. En el seguimiento completo,
aproximadamente de 17 años, las áreas en las que se
observó beneficio se muestran en la siguiente tabla
(Figura 4)

FIGURA 4: Desenlaces a largo plazo en pacientes diabéticos, comparando terapia habitual versus intensiva
Estos resultados apoyan que un control glicémico incluyen cesar el hábito tabáquico, un apropiado
sostenido en un periodo de 10 años, en pacientes que control de la presión arterial, tratar la dislipidemia,
debutan con diabetes mellitus 2, hay un beneficio el sedentarismo y la prevención secundaria con
a largo plazo en la reducción de la morbilidad y aspirina cuando corresponda.
mortalidad cardiovascular.
Finalmente, ¿qué debemos considerar
Los metaanálisis relacionados con este asunto a la hora de determinar los objetivos
muestran una reducción en el riesgo de infarto terapéuticos en pacientes con diabetes tipo
miocárdico no fatal en el grupo de terapia intensiva 2?
versus terapia convencional. Sin embargo, no
afectan la incidencia de accidente cerebrovascular, Primero hacernos una idea acerca de la frecuencia
mortalidad por cualquier causa o mortalidad con que se logran las metas en la práctica. Como
cardiovascular. se aprecia en la figura 5, entre un 30 y un 70% de
los pacientes no alcanza los objetivos terapéuticos
Si bien es cierto que las diferencias observadas entre planificados, siendo más difícil mientras más
los distintos ensayos se han atribuido a muchas exigente son las metas.
variables metodológicas, es importante tener en
cuenta que las complicaciones macrovasculares
requieren de un enfoque multidimensional que
está más allá del control glicémico exclusivo e

FIGURA 5: Cumplimiento de metas en paciente diabéticos reportados en diferentes estudios.
Entonces, ¿qué decisión tomar? Si bien los ensayos

clínicos han mostrado resultados favorables al
alcanzar valores bajos de hemoglobina glicosilada,
esto debe ser contrapesado con el riesgo de
hipoglicemia. Guiados por los resultados del
UKPDS parece razonable recomendar valores
de hemoglobina glicosilada menores a 7 para la
mayoría de los pacientes que debutan con diabetes
mellitus tipo 2, sin embargo, en algunos estudios,
como el estudio ACCORD (Figura 6), se observa
que una meta de hemoglobina glicosilada de 7,0
a 7,9% puede ser más segura, comparada con
metas más estrictas, en el caso de pacientes con
diabetes de larga evolución y con un mayor riesgo
cardiovascular.
FIGURA 6. Curvas de Kaplan Meyer para Mortalidad
por cualquier causa reportada en el estudio ACCORD,
comparando distintos regímenes de tratamiento glicémico
(Extraída de Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes Study Group., Gerstein HC et al. Effects of
intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med.
2008 Jun 12;358(24):2545-59.)
10

En la misma línea, un estudio observacional que un aumento en la mortalidad global comparado

incluyó a más de 20 mil pacientes con diabetes con aquellos con valores intermedios en torno a
mellitus 2 en terapia intensiva, mayores de 50 7,5%. Esta curva en Forma de U que relaciona la
años, apoya que tantas pacientes con hemoglobina hemoglobina glicosilada y la mortalidad muestra
glicosilada baja (menor a 6,7%) y alta (9,9%), luego que el riesgo de morir se incrementa con valores de
de un seguimiento promedio de 4,5 años, presentan hemoglobina glicosilada <6,5% y >8%. (Figura 7).
FIGURA 7: Relación bimodal de la hemoglobina glicosilada y la mortalidad. (Extraída de Currie CJ et al, Survival as a
function of HbA(1c) in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9.)
Es por esto por lo que las guías clínicas recomiendan normales; se han identificado como un grupo de
una hemoglobina glicosilada menor a 7% para la riesgo para el desarrollo de diabetes y eventos
mayoría de los adultos, no embarazadas, por los cardiovasculares.
beneficios asociados. Sin embargo, se debe ser menos
estricto en las metas, por ejemplo, planteando lograr Estos pacientes, que no constituyen una entidad
una hemoglobina glicosilada menor a 8% en aquellos clínica por sí misma, son comúnmente denominados
pacientes con historia de hipoglicemia severa, con “Pre-Diabéticos” y son un foco de atención en lo
expectativa de vida limitada, pacientes muy ancianos que a medicina preventiva se refiere, por el potencial
o muy frágiles o aquellos con comorbilidades riesgo que representan. Operativamente se definen
importantes. como aquellos pacientes que tienen Glicemia de
ayunas entre 100 a 125 mg/dL y/o una PTGO entre
140 y 199 mg/dL a las 2 horas (aunque algunas
¿Cómo Manejar a un organizaciones como la OMS ponen el punto de corte
inferior de la glicemia de ayunas en 110 mg/dL).
Paciente Prediabético?
Respecto a la hemoglobina glicosilada, también
Los pacientes con valores de glicemia en rangos hay información que respalda su uso como predictor
intermedios, es decir, que no son lo suficientemente de DM2 y de eventos cardiovasculares. Una
altos como para catalogarlos como diabéticos, ni lo revisión sistemática que incluyó 44203 pacientes,
suficientemente bajos como para ser considerados provenientes de 16 estudios de cohorte, demostró
11

que los pacientes con HbA1c entre 5,5 a 6,0% * Antecedentes de diabetes gestacional.
tienen una incidencia de diabetes a 5 años que va * Sedentarios, Dislipidémicos.
entre el 9 al 25%. En el grupo de HbA1c entre 6,0 * Hipertensos (aunque según la recomendación
a 6,5% este riesgo aumenta entre un 25 a un 50%. del USPSTF lo considera factor independiente
Esto representa un riesgo promedio 20 veces mayor del IMC).
cuando se comparan con aquellos pacientes con
HbA1c de 5%. Considerando esto y el riesgo observado Una vez que hemos identificado a un paciente como
en el Diabetes Prevention Program, la ADA definió prediabético ¿Qué debemos hacer? Aquí también hay
como punto de corte una HbA1c mayor a 5,7%. Esto algunas diferencias respecto a lo que sugieren las
tiene una sensibilidad de aproximadamente 39% distintas sociedades científicas, pero todas basan
y una especificidad de 91% para detectar glicemias sus recomendaciones en dos pilares fundamentales:
de ayunas alterada (mayor o igual que 100 mg/dL). cambios en el estilo de vida y medidas farmacológicas.
(Figura 8)
Cambios en el estilo de vida se refiere principalmente
Estudio Valores de a alimentación saludable y ejercicio físico regular.
“Prediabetes” Los estudios que han evaluado programas de
intervención dirigidos a este objetivo han demostrado
Glicemia Venosa en Ayunas 100 a 125 mg/dL
mejorar la alteración de la glicemia y prevención la
progresión de prediabetes a diabetes. Metanálisis de
Glicemia 2 horas posterior 140 a 199 mg/dL ensayos clínicos que comparan el ejercicio asociado
75g de glucosa vía oral a dieta con manejo estándar, muestran que el riesgo
Hemoglobina Glicosilada 5.7 a 6.4% relativo de diabetes es 0,56 en el grupo intervención
(HbA1c) respecto al estándar (IC: 95%, 0,51 a 0,66), con un
efecto beneficioso en los pacientes incluidos incluso
FIGURA 8: Valores diagnósticos de Prediabetes para la
Glicemia de ayunas, la PTGO y Hemoglobina glicosilada. años después de finalizados los estudios. La mayoría
Nota: Considerar en los 3 tests que el riesgo es un continuo, de los estudios incluidos duraron al menos 3 años y
siendo desproporcionadamente más alto mientras el resultado lograron una reducción de peso promedio entre 3 y
esté más cerca del límite superior. 4 kilos.
No hay consenso respecto a cuál de las tres pruebas Respecto a la recomendación específica de actividad
es más apropiada. Mientras la PTGO es el test que física, no hay una prescripción que sea aplicable
ha demostrado ser más sensible en la mayoría de por igual a todos los individuos, sin embargo, en los
las poblaciones donde se ha estudiado; la glicemia ensayos clínicos se ha observado que 30 a 60 minutos
de ayunas y la HbA1c parecen ser más convenientes, de ejercicio aeróbico de intensidad moderada,
pues son más fáciles de realizar y requieren la toma llevado a cabo la mayoría de los días de la semana, se
de una sola muestra. ha asociado a resultados favorables.
¿A quiénes testear? En relación con la alimentación, hay pocos estudios

La recomendación es estudiar a los pacientes: que hayan evaluado los efectos aislados de un
• Mayores de 45 años patrón de alimentación. La dieta mediterránea se ha
• Individuos con IMC mayor a 25 kg/m2 y que asociado favorablemente con el riesgo de desarrollar
tengan factores de riesgo adicionales para diabetes en ensayos clínicos. Es cierto que los
diabetes: ensayos deben ser interpretados con cautela, con
* Historia familiar de diabetes en parientes de especial cuidado cuando sus resultados concluyen
primer grado. que el beneficio es independiente de la baja de peso,
12

pero la ventaja de la dieta mediterránea es su gran con metformina, el beneficio a lo más es modesto,
flexibilidad y aceptabilidad lo que permite adaptarse el seguimiento es solo de corto plazo, el costo y los
a las preferencias personales y con eso mantener una efectos adversos son mayores y no se ha demostrado
buena adherencia en el largo plazo. beneficio en los resultados cardiovasculares.
También se debe mencionar el beneficio que Finalmente, la cirugía bariátrica en pacientes obesos
pudiese reportar la cesación del hábito tabáquico logra una significativa reducción del peso corporal y
en prevenir la progresión a diabetes. Varios paralelamente una notable mejoría en el control de
estudios observacionales han demostrado cómo el la glicemia sanguínea; pero hay pocos datos acerca
consumo de tabaco se asocia a diabetes mellitus. de su rol en la prevención de la diabetes, por lo que se
Aparentemente la cesación se relaciona con la requieren estudios relacionados para recomendarla
disminución de la inflamación sistémica que induce en este sentido.
el tabaco. En cualquier caso, además permite
reducir el riesgo cardiovascular y una serie de otras
patologías relacionadas; por lo que en siempre
estaría recomendado suspender el consumo. ¿Cómo Enfrentar un
De la terapia farmacológica, la Metformina parece Episodio de
reducir el riesgo de desarrollar diabetes, aunque en
una magnitud menor al compararla con la dieta y el
Hiperglicemia?
ejercicio. El Diabetes Prevention Program demostró
La hiperglicemia es un fenómeno asociado a una
que la metformina reduce la tasa de progresión a
serie de situaciones clínicas comunes. ¿Qué hacer
diabetes, con una reducción absoluta del 7%, con
frente a ellas?:
un 29% en el grupo placebo a 22 % en el grupo
intervención, con un seguimiento promedio de 3 años.
Caso 1: Un paciente sin antecedentes,
Sin embargo, estos resultados fueron más efectivos
estable, consulta con glicemias elevadas
en jóvenes obesos y especialmente en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional. En la misma
En pacientes con los factores de riesgo característicos,
línea, lo que han mostrado los metaanálisis también
la hiperglicemia podría corresponder al debut de
es a favor de la metformina cuando se la compara
la enfermedad. Al respecto se debe recordar que el
con placebo (OR 0.6, IC 95% 0.5 a 0.8). Además, se
diagnóstico se realiza en base a:
le atribuyen beneficios adicionales relacionados con
• Paciente sintomático (polidipsia, poliuria,
una modesta mejoría en el IMC y perfil lipídico a nivel
polifagia, baja de peso, visión borrosa) y una
de los HDL, LDL y Triglicéridos. La metformina es de
glucosa plasmática de 200 mg/dL o más en
un costo relativamente bajo y no tiene reportes de
cualquier momento del día.
efectos adversos serios en el uso a largo plazo, por lo
• Pacientes Asintomáticos:
que estaría recomendado su uso en los pacientes que
• Glicemia en ayunas ≥126 mg/dL
más se benefician en los ensayos clínicos, es decir
• Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO)
menores de 60 años, con IMC mayor a 35 y mujeres
≥200 mg/dL a las 2 horas
con antecedentes de diabetes gestacional.
• Hemoglobina Glicosilada (A1C) ≥6.5 % (con
una técnica estandarizada).
Los otros fármacos antidiabéticos, no se recomiendan
en el manejo de evitar la progresión de prediabetes a
En ausencia de síntomas inequívocos de
diabetes, debido a que la calidad de la información
hiperglicemia, el diagnóstico de diabetes debe ser
disponible es de menor magnitud que la que hay
13

confirmado con una repetición de la prueba en un mínima, la glicemia habitualmente es mayor a 1000
día diferente. Recuerde que la PTGO tiene indicación mg/dL, la osmolalidad plasmática es >320 mosmol/
cuando el paciente tiene glicemia plasmática en kg y habitualmente hay compromiso neurológico,
ayunas entre 101 y 125 mg /dL. Estos puntos de corte de hecho, el 25 a 50% de los pacientes consultan por
se han definido en relación los niveles a partir de coma.
los cuales aumenta drásticamente la incidencia
retinopatía diabética. En la mayoría de estos pacientes es constante
la presencia de hipovolemia, de tal manera que
Caso 2: Pacientes agudamente enfermos la hidratación parenteral enérgica es un pilar
consultan hiperglicémicos fundamental de la terapia inicial. Se debe tener
precaución en el inicio de la insulina, con el fin de
La evaluación de la glicemia es un signo vital más corregir la hiperglicemia, debido a que muchos de
en la valoración inicial de gravedad en cualquier estos pacientes ingresan hipokalémicos y la adición
paciente. Por esto es obligatoria su medición y debe de insulina los conduce a hipokalemia severa (debido
ser realizada en todo aquel que consulta enfermo, a que favorece el ingreso de potasio al intracelular),
diabético y no diabético, durante el curso de una con un significativo aumento de la morbimortalidad.
enfermedad sistémica. Las razones son que:
Caso 3: Hiperglicemia persistente en
• Un paciente diabético altera su control metabólico pacientes diabéticos tipo 2
durante el curso de una enfermedad aguda
• Un no diabético puede estar debutando como El manejo inicial de todo paciente diabético incluye
diabético y paralelo al cuadro principal estar modificaciones dietéticas, ejercicio y reducción
desarrollando un síndrome diabético agudo de peso en aquellos que lo necesiten. Además,
• En todos los pacientes con una enfermedad incluye medidas farmacológicas: Monoterapia con
aguda, el adecuado control de la glicemia se metformina o como alternativas Sulfonilureas o
asocia a mejores resultados clínicos. Insulina. Con esto se espera alcanzar los objetivos.
Al respecto hay que recordar que, en el curso de una En la población general se considera que el paciente
enfermedad aguda, la presencia de hiperglicemia está compensado, cuando logra hemoglobina
es secundaria, es decir es consecuencia y no glicosilada menor a 7%. Para alcanzar este objetivo
causa del cuadro clínico. Por esto, se debe buscar en el seguimiento ambulatorio de pacientes estables,
exhaustivamente el fenómeno primario culpable: habitualmente es necesario lograr Glicemias de
Infecciones, Cuadros cardiovasculares, Abandono ayunas y Postprandiales (90 a 120 min después
de tratamiento, Cuadros quirúrgicos agudos, de comer) aprox 130-135 mg/dL. Sin embargo,
Pancreatitis aguda, etc. También se deben buscar considerando que las personas con diabetes tipo 2
dirigidamente la presencia de complicaciones agudas son un grupo heterogéneo de pacientes, los planes
de la diabetes: Cetoacidosis y Síndrome hiperosmolar y metas terapéuticos deben ser determinados de
no cetósico. forma individualizada para cada paciente.
Hay que considerar que, en la cetoacidosis, los El mal control metabólico, se puede presentar en 2
hallazgos fundamentales son la hiperglicemia contextos comunes:
(usualmente menor a 800 mg/dL), acidosis
metabólica con anión GAP aumentado y cetonemia. • Pacientes previamente compensados que
desarrollan hiperglicemia a pesar de cumplir
En el síndrome hiperosmolar no hay cetonemia o es el tratamiento indicado (a quienes podríamos
14

denominar diabéticos conocidos). Esto es Falla terapéutica en usuarios de METFORMINA

esperable debido a la historia natural de la como monoterapia:
enfermedad, con empeoramiento de la resistencia
y secreción de insulina; observándose a una tasa Se sugiere agregar un segundo fármaco cuando no se
de 5 a 10 % de necesidad de terapia insulínica alcanzan las metas. En este caso los preferidos son
cada año. Sulfonilureas o Insulina en dosis basales, debido a
• También tenemos aquellos pacientes que la eficacia, perfil de efectos adversos, seguridad a
inician tratamiento y en el seguimiento inicial, largo plazo y costo. Si la HbA1c es mayor que 8,5%
generalmente al tercer mes de manejo, no considerar insulina, y sólo si el paciente está muy
alcanzan las metas terapéuticas. cerca de su meta metabólica preferir Sulfonilureas.
Metformina se mantiene por el efecto en la supresión
En ambas situaciones, antes de catalogar al de la producción hepática de glucosa, minimizando
paciente como “descompensado” y considerar una los requerimientos de insulina y con eso evitar la
modificación de la terapia debemos plantearnos lo hiperinsulinemia iatrogénica.
siguiente:
De las otras alternativas terapéuticas consideraciones
• ¿Cuál es el cumplimiento de las medidas no para el uso de algunas de ellas:
farmacológicas y farmacológicas? • Tiazolidinedionas: En pacientes con Hba1c <8,5%
• ¿El paciente ha ganado peso? que tienen contraindicado el uso de sulfonilureas
• ¿Existe un factor agudo que explique la y tienen alto riesgo de hipoglicemia.
situación?, como, por ejemplo: • Agonistas GLP-1: En pacientes con Hba1c <8,5%,
• Enfermedad Aguda intercurrente cuando la consideración primordial es la baja de
• Uso de medicamentos que aumentan la peso, evitar la hipoglicemia y no hay impedimento
glicemia (ejemplos: Fluorquinolonas, económico. Además, tienen un buen perfil para
Antipsicóticos como risperidona y quetiapina, los pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Betabloqueadores, Hidroclorotiazida, • Inhibidores DPP-4 cuando el paciente está muy
Glucocorticoides, Anticonceptivos orales, cerca de la meta terapéutica, no hay impedimentos
Inmunosupresores como ciclosporina o económicos y no hay contraindicaciones. Como
tacrolimus). nota de precaución, estos fármacos se han
• ¿Mi paciente es en realidad un paciente con asociado a un riesgo aumentado, pero leve, de
diabetes tipo 1 que evoluciona con destrucción pancreatitis.
gradual de células beta?, algunas veces referido
como Diabetes autoinmune latente del adulto Falla terapéutica en usuarios de monoterapia
(“LADA” por sus siglas en inglés). con SULFONILUREAS:
Una vez superados estos aspectos podríamos plantear Si se decide partir con estas drogas, se sugiere
una descompensación y plantear modificaciones de hacer el cambio a insulinoterapia, sobre todo en
la terapia. pacientes con HBA1c mayor a 8,5% suspendiendo las
sulfonilureas para evitar el riesgo de hipoglicemia.
Entonces qué hacer frente a … En el caso que la hemoglobina glicosilada sea menor,
es posible plantear el uso de metformina o cualquiera
de las otras terapias disponibles.
15

Falla terapéutica en usuarios de terapia dual: bien monitorear que no haya hipoglicemia
nocturna.
Si los pacientes que utilizan alguna de las 3. Si el paciente controló su HGT de ayunas,
combinaciones anteriores se sugiere manejo con pero no el de pre-almuerzo o pre-cena,
insulinoterapia. Como se mencionó, en este escenario ajustaremos con una dosis de NPH al desayuno
se sugiere suspender Sulfonilureas y mantener o antes de almuerzo, respectivamente y en
Metformina. ese orden.
4. En términos generales, queremos que los
Una segunda opción es iniciar un tercer agente, HGT pre-comidas sean menores a 140, y
especialmente en aquellos pacientes que prefieren los de cualquier punto del día, incluyendo
postergar el uso de insulina y están muy cerca de postprandial, menores a 180.
su meta metabólica. Sin embargo, esta opción está
asociada a mayores costos y más efectos adversos.
También es una opción en pacientes muy
En el caso que se decidió el inicio de Insulina: enflaquecidos o en quienes no logran normalizar
La American Diabetes Association/European glicemias con insulina NPH prealmuerzo y precena:
Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) Administrar 2 dosis de insulina NPH distribuidas
ha desarrollado un algoritmo para guiar el inicio 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche guiándose por la
y titulación de la terapia con insulina. Se propone glicemia capilar de ayunas y las 2 horas postalmuerzo.
que una vez que se comienza la terapia, las dosis de
insulina deben ser ajustadas cada 3 a 4 días hasta Cuando los pacientes no logran compensar con
alcanzar la meta planificada: este esquema terapéutico se aconseja derivar con
• Iniciar en la noche una dosis de insulina NPH un especialista para el ajuste de esquemas más
de 10 Unidades o 0.2 U/kg (21-23 hrs, para evitar complicados, con insulinas mixtas, insulinas
o disminuir la producción hepática de glucosa de acción prolongada u otras dependiendo de la
durante la noche). situación metabólica del paciente en particular.
• Realizar Glicemia capilar en ayunas y aumentar
2 unidades cada 3 a 4 días hasta alcanzar la El número de agentes hipoglicemiantes disponibles
glicemia capilar en ayunas deseada: 70 a 130 está en aumento, lo que hace necesario que el médico
mg/dL. (Es posible incrementar 4U en quienes considere los siguientes factores, cuando elija un
la glicemia capilar sea mayor de 180 y si ocurre fármaco:
hipoglicemia bajar 4U o 10% dosis y reevaluar)
• Luego de 3 meses medir HbA1C: 1. Nivel de la hiperglicemia
En el caso que sea < 7, mantener tratamiento, 2. Riesgo de hipoglicemia
reforzando la educación en todos los aspectos. 3. Efectos colaterales del medicamento
En el caso que sea >7 considerar reevaluar la 4. Enfermedades concomitantes
glicemia capilar de ayunas y si está en rango 5. Capacidad para adherir al plan terapéutico
medir glicemia capilar precomidas y según los 6. Preferencias del paciente
resultados agregar insulina: 7. Costos
1. La glicemia de ayunas es la primera a corregir.
2. Los HGT que más habitualmente tomaremos Considerando que las personas con diabetes tipo 2
son tres: Pre-desayuno, pre-almuerzo y son un grupo heterogéneo de pacientes; los planes
pre-cena. No tomamos el de pre acostarse y metas terapéuticos deben ser personalizados, la
de rutina, y cuando lo hacemos, no es para meta es lograr niveles de glicemia lo más cercano
corregir con insulina cristalina, sino más al rango normal, resguardando la seguridad del
16

paciente. Como la diabetes tipo 2 se caracteriza por se observa en aquellos pacientes que presentan
insulino-resistencia y una declinación progresiva de valores <50 mg/dL de glicemia capilar episodios de
la función de la célula beta, lo esperable es que los déficit cognitivos transitorios, caídas, aspiración,
niveles de glucosa en sangre se deterioren a través etc.
del tiempo, lo que amerita un abordaje terapéutico
dinámico. Reflejo de esto es lo que se observó en el estudio
retrospectivo de Turchin y Cols, en el que la
mortalidad intrahospitalaria fue significativamente
más alta en aquellos que presentaron hipoglicemia
Anexo 1: Paciente al ingreso.
Diabético Hospitalizado
¿Cómo Ajustar el
Manejo?
Los pacientes portadores de diabetes ingresan
frecuentemente al hospital tanto por la enfermedad,
como por otras comorbilidades. Considerando el
estrés físico al que son sometidos los pacientes
durante la hospitalización, los cambios en el
esquema de tratamiento y las alteraciones de la dieta
o ayuno, el control de la diabetes en los pacientes
hospitalizados es un desafío. Además, se debe
considerar que el adecuado control glicémico se
relaciona con mejores resultados clínicos, estadías FIGURA 8: Relación entre glicemia al ingreso probabilidad
de muerte. Extraída de Turchin A et al. Hypoglycemia and
más acortadas y finalmente a menores costos.
clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in
the general ward. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1153-7.
Dentro de los objetivos durante su hospitalización
tendremos: Los factores asociados a hipoglicemia están
Evitar la hipoglicemia: Si bien las hipoglicemias relacionados a:
leves y transitorias no tienen mayor relevancia en • Continuar la terapia antidiabética a pesar de
los resultados clínicos, los pacientes hospitalizados disminuir o detener la ingesta calórica
son una población especialmente vulnerable para • Intentar un estrecho control de la glicemia en el
presentar episodios severos y prolongados, con perioperatorio
mecanismos de alerta temprana que no funcionan • Errores en la dosificación de la insulina
apropiadamente. • Terapia Insulínica intensiva en pacientes graves
o agudamente enfermos
Además, en el contexto de enfermedad aguda los
pacientes están expuestos a los efectos contra Evitar la Hiperglicemia: La hiperglicemia
regulatorios de la epinefrina, que predispone significativa también debe ser evitada, debido a que
a alteraciones cardiovasculares y arritmias; se ha asocia a alteraciones de la volemia y electrolitos,
especialmente en adultos mayores y a aquellos con así como a riesgo de infección, especialmente en el
enfermedad isquémica miocárdica previa. También ámbito de heridas postoperatorias, específicamente
17

la herida esternal post cirugía miocárdica. ingesta habitual durante el día; no es necesario
iniciar una terapia adicional para el control de
Entre la hipoglicemia y la hiperglicemia, ¿Cuáles la glicemia, pues las condiciones metabólicas no
son los niveles óptimos de glicemia capilar han cambiado. Esta situación ideal es infrecuente,
para los pacientes? En pacientes no críticos, las por lo que se debe asegurar de todas formas la
recomendaciones están basadas en guías clínicas y medición seriada de la glicemia capilar para
opinión de expertos, dada la ausencia de estudios evitar la hipo e hiperglicemia y en el caso que
clínicos en este tipo de pacientes. La recomendación se presenten variaciones significativas iniciar el
es lograr una glicemia pre-comida < 140 mg/dL y manejo específico.
glicemias aleatorias < 180 mg/dL.
• En los otros casos, la insulina es la terapia base del
Ajustes más estrechos podrían ser apropiados control glicémico durante la hospitalización: En
en pacientes estables con buen control glicémico usuarios de insulina, así como también pacientes
previo y ajustes menos exigentes en pacientes con con buen control metabólico con dieta o fármacos
comorbilidades y pacientes más ancianos debido a la orales, se recomienda manejo intra-hospitalario
diferente relación riesgo/beneficio en ellos. de la glicemia con insulina, pues es una efectiva
estrategia en el control de la glicemia, siempre
En pacientes críticos la recomendación es buscar que lo requieran. Además, se debe considerar
el objetivo de glicemias entre 140 y 180 mg/dL. Se • Suspender los fármacos orales: En quienes
han planteado objetivos terapéuticos más estrechos estén en régimen cero, presentan una
entre 80 y 110 mg/dL debido al beneficio observado contraindicación para su uso durante
en ensayos clínicos, sin embargo, esto es sólo la hospitalización (caso frecuente para
representativo de algunos subgrupos, perdiendo metformina) o desarrollen valores de glicemia
validez en la población general. persistentemente elevados (>180).
• La terapia de base debe reiniciarse tan
¿Cómo ajustar el manejo? pronto como sea posible, usualmente cuando
el paciente vuelve a tener la ingesta calórica
Considerando que ya revisamos los aspectos habitual y cuando con ella se alcanzaban los
relacionados con la hipoglicemia, nos enfocaremos objetivos del tratamiento.
en el enfrentamiento de la hiperglicemia del
paciente hospitalizado. Se deben considerar varios
aspectos para definir la opción apropiada: Tipo ¿Cómo iniciar un régimen de manejo
de diabetes: Tipo 1 o Tipo 2, la glicemia actual,
Tratamiento previo a la hospitalización, Gravedad con insulina en la hospitalización?
Clínica de la patología concurrente, Ingesta calórica
esperada. Con esto y basados en la experiencia En pacientes que se manejaban previamente con
clínica y recomendación de expertos, tenemos que dieta o fármacos orales:
en paciente con:
• Insulina Cristalina c/6 hrs según la Glicemia
Diabetes tipo 2, hay que considerar que: Capilar, considerando con valores de glicemia
• En aquellos tratados con dieta o fármacos >140, en dosis de 2 a 4 unidades por cada 40 a
orales que previamente tienen un buen control 60 puntos de incremento de la glicemia por sobre
metabólico y se hospitalizan programadamente 140.
para una intervención menor, de duración • Insulina NPH y Cristalina (Régimen de dosis
breve, sin enfermedad aguda y que mantienen su Basal y Refuerzo) en quienes tengan glicemia
18

capilar persistentemente elevada. La dosis basal cetosis. Habitualmente requieren menos dosis de
(habitualmente Insulina NPH), se administra insulina que los diabéticos tipo 2, dado que ellos no
dividiendo la dosis total calculada en 2 dosis tienen resistencia a la insulina y por lo tanto son
separadas por 12 horas (2/3 en la mañana y 1/3 en más sensibles a ella. Además, sus niveles de glicemia
la tarde-noche). tienden a fluctuar con mayor facilidad durante el
» Cálculo por Peso corporal o IMC: curso de la hospitalización, de tal manera que con
• 0,3U/Kg de peso IMC >20 el afán de evitar la hipoglicemia a veces se puede
• 0,2U/Kg de peso IMC <20 o VFG estimada ser más permisivo y tolerar niveles de glicemia
< 30 ml/min. ligeramente más elevados.
» Cálculo Según dosis de insulina cristalina
utilizadas en las últimas 24 horas: 50% de la En pacientes en ayunas:
dosis utilizada como corrección, traspasarla • La Insulina basal debe ser reducida al 50% o 2/3
a dosis basal. de la dosis habitual
• La insulina de refuerzo administrada antes de las
En pacientes que se manejaban previamente con comidas debe ser suspendida
insulina y llevan un buen control metabólico previo a • Agregar un esquema de corrección con insulina
la hospitalización: cristalina según niveles de glicemia capilar
en pacientes con glicemias elevadas >200,
• Si mantiene ingesta oral: Reducir en un 25 a 50% para alcanzar niveles <180 pero evitando la
las dosis habituales de insulina, debido a que el hipoglicemia.
hospital suele ser un ambiente más controlado al • Una vez iniciado el ayuno se sugiere aportar
ambulatorio. glucosa intravenosa a 5g/hora, con el fin de evitar
los cambios metabólicos inducidos por el ayuno
• Si no se mantiene la ingesta oral:
• Régimen cero: Suspender dosis de refuerzo (i. En suma, los pacientes con diabetes ingresan
Cristalina) antes de las comidas y Disminuir a frecuentemente a los hospitales y el control glicémico
1/3 o a ½ la dosis de insulina basal. se vuelve inestable. En ellos evitar hiperglicemia e
• Ayuno programado por procedimiento al día hipoglicemia se asocia a mejores resultados clínicos.
siguiente se puede disminuir la dosis de la
noche anterior en un 20% para disminuir el
riesgo de hipoglicemia la mañana siguiente
En ambos casos se mide la glicemia capilar cada 6

horas y se realizan los ajustes de correspondientes
con insulina cristalina. Una vez iniciado el ayuno
se sugiere aportar glucosa intravenosa a 5g/hora,
equivalente a 50 de Solución Glucosada al 10%, con
el fin de evitar los cambios metabólicos inducidos
por el ayuno.
En Diabetes tipo 1, hay que considerar que:
Requieren un aporte de insulina todo el tiempo,

coman o no coman debido a que poseen un déficit
absoluto de insulina y eso les permite prevenir la
19

Bibliografía:
• Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky
R; American Diabetes Association; Endocrine Society. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the
American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2013 May;98(5):1845-59.
doi:10.1210/jc.2012-4127. Epub 2013 Apr 15. PubMed PMID: 23589524.

• Turchin A, Matheny ME, Shubina M, Scanlon JV, Greenwood B, Pendergrass ML. Hypoglycemia and clinical outcomes
in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1153-7.

• Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ; Endocrine Society.. Evaluation
and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2009 Mar;94(3):709-28.

• Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR. Association
of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12.

• Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.
1998 Sep 12;352(9131):837-53. Erratum in: Lancet 1999 Aug 14;354(9178):602.

• Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal TP, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic
control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev.
2013 Nov 11;11:CD008143. doi: 10.1002/14651858.CD008143.pub3. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2015;7:CD008143.

• Xingbao C. Chinese Health Economics 2003; Ling T. China Diabetic Journal, 2003.

• Lopez Stewart, Gloria, Tambascia, Marcos, Rosas Guzmán, Juan, Etchegoyen, Federico, Ortega Carrión, Jorge, &
Artemenko, Sofia. (2007). Control of type 2 diabetes mellitus among general practitioners in private practice in nine
countries of Latin America. Revista Panamericana de Salud Pública, 22(1), 12-20.

• Saydah SH, Fradkin J, Cowie CC. Poor Control of Risk Factors for Vascular Disease Among Adults With Previously
Diagnosed Diabetes. JAMA. 2004;291(3):335-342.

• Harris SB, Ekoé JM, Zdanowicz Y, Webster-Bogaert S. Glycemic control and morbidity in the Canadian primary care
setting (results of the diabetes in Canada evaluation study). Diabetes Res Clin Pract. 2005 Oct;70(1):90-7.

• Liebl A, Mata M, Eschwège E; ODE-2 Advisory Board.. Evaluation of risk factors for development of complications in
Type II diabetes in Europe. Diabetologia. 2002 Jul;45(7):S23-8. Epub 2002 Jun 19.

• Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, Zagar T, Poole D. Survival as a function of HbA(1c) in
people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):481-9.
20

• Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group., Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger
JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH Jr, Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT.
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.

• Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, et al. A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care
2010;33:1665–167.

• Gillett M, Royle P, Snaith A, Scotland G, Poobalan A, Imamura M, Black C,Boroujerdi M, Jick S, Wyness L, McNamee
P, Brennan A, Waugh N.Non-pharmacological interventions to reduce the risk of diabetes in people withimpaired
glucose regulation: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2012 Aug;16(33):1-236, iii-
iv. doi: 10.3310/hta16330. Review.

• Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Combined Diet and Physical Activity Promotion
Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2015 Sep 15;163(6):437-51. doi:10.7326/M15-0452. Review.
21

Manual de Diabetes para APS

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Diabetes para APS

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Manual de Diabetes para APS

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

Introducción ¿Cómo enfrentar un Episodio de Hipoglicemia? 3

¿Cómo se define hipoglicemia?

¿Qué importancia tiene el problema?

¿Qué pacientes están en riesgo de desarrollarla? 4

¿Cómo enfrentar un episodio de hipoglicemia?

El Adecuado Manejo Glicémico y su Impacto en el Pronóstico en Pacientes con

En el caso de las complicaciones Macrovasculares: 8

Finalmente, ¿qué debemos considerar a la hora de determinar los

objetivos terapéuticos en pacientes con diabetes tipo 2? 9

¿Cómo Manejar a un Paciente Prediabético? 11

¿Cómo Enfrentar un Episodio de Hiperglicemia? 13

Caso 1: Un paciente sin antecedentes, estable, consulta con glicemias elevadas

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Caso 2: Pacientes agudamente enfermos consultan hiperglicémicos 14

Caso 3: Hiperglicemia persistente en pacientes diabéticos tipo 2

Entonces qué hacer frente a … 15

Anexo 1: Paciente Diabético Hospitalizado ¿Cómo Ajustar el Manejo? 17

¿Cómo iniciar un régimen de manejo con insulina en la hospitalización? 18

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Introducción ¿Cómo Hipoglicemia Asintomática:

Para comenzar debemos tener claro a qué nos

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Si el paciente está ASINTOMÁTICO, pero con

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

complicaciones microvasculares. Cabe destacar que

Medichi - Programa de Educación Continua Online

FIGURA 2: Flujograma del estudio UKPDS

Aquellos pacientes que mantuvieron glicemias de la concentración de hemoglobina glicosilada se

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Además de este estudio emblemático, se han En el caso de las complicaciones

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

FIGURA 5: Cumplimiento de metas en paciente diabéticos reportados en diferentes estudios.

Entonces, ¿qué decisión tomar? Si bien los ensayos

Medichi - Programa de Educación Continua Online

En la misma línea, un estudio observacional que un aumento en la mortalidad global comparado

Medichi - Programa de Educación Continua Online

¿A quiénes testear? En relación con la alimentación, hay pocos estudios

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

denominar diabéticos conocidos). Esto es Falla terapéutica en usuarios de METFORMINA

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

En ambos casos se mide la glicemia capilar cada 6

En Diabetes tipo 1, hay que considerar que:

Requieren un aporte de insulina todo el tiempo,

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

Medichi - Programa de Educación Continua Online

También podría gustarte