HIPOGLUCEMIA Farreras

CONCEPTO Por el contrario, en el período de ayuno o postabsortivo, los

mecanismos de contrarregulación se activan antes de que la glucemia
disminuya. Inicialmente, se frena la producción de insulina sobre los
La hipoglucemia es un síndrome clínico con múltiples causas en el 80-85 mg/dL, y a continuación sobre los 65-70 mg/dL actúan de
que una concentración de glucosa baja en plasma conduce a la manera simultánea el glucagón y la adrenalina. El glucagón aumenta la
aparición de síntomas y signos que pueden revertirse al normalizar la producción hepática de glucosa a través de la glucogenólisis y la
glucosa. gluconeogénesis. La adrenalina, a través de los receptores β-2-
adrenérgicos, tiene efectos similares en el hígado y además aumenta
La hipoglucemia es un diagnóstico poco frecuente, a excepción del los sustratos gluconeogénicos y, por medio de los receptores α-2,
tratamiento con insulina o fármacos hipoglucemiantes, pero es inhibe la secreción de insulina. Por último, otras hormonas, como el
potencialmente grave, ya que la glucosa es el principal sustrato cortisol y la hormona de crecimiento, limitan el consumo de glucosa y
energético del cerebro. aumentan su producción hepática, pero su efecto es relevante sólo en
hipoglucemias prolongadas.

REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA

En individuos normales, la concentración plasmática de glucosa se

mantiene entre unos estrechos límites (70-100 mg/dL) durante las 24 h La hipoglucemia más frecuente es la que aparece en los pacientes con
del día merced a la eficacia de diversos mecanismos homeostáticos diabetes mellitus (DM) como consecuencia del tratamiento con insulina,
que mantienen un adecuado balance entre la producción y el consumo sulfonilureas o meglitinidas.
de glucosa.
La clasificación de la hipoglucemia más útil clínicamente se basa en si
La principal fuente de glucosa es la dieta y, durante el ayuno, la el paciente presenta alguna enfermedad (o usa fármacos) o en
glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática y renal. situación aparente de salud.

Durante el período posprandial, la insulina, segregada por las células La clasificación según la aparición con respecto a la ingesta,
β pancreáticas, reduce la glucemia mediante el cese de la producción hipoglucemia de ayuno frente a hipoglucemia posprandial, es útil para
hepática de glucosa, frenando la glucogenólisis y la gluconeogénesis, la descripción del momento en el que aparecen los episodios, pero no
y, a la vez, estimula su utilización por los tejidos insulinosensibles y es útil para ayudar en el diagnóstico, ya que en casi todas las causas
frena la producción de glucagón. pueden aparecer hipoglucemias en cualquiera de los dos momentos.
En los pacientes hospitalizados, las causas suelen ser multifactoriales y CUADRO CLÍNICO
producidas por enfermedades graves, acción de los fármacos (insulina
o agentes hipoglucemiantes), malnutrición, fallos orgánicos y/o
infecciones graves. Los síntomas de la hipoglucemia son consecuencia de los cambios
fisiológicos causados por la descarga simpático-adrenal secundaria a la
En sujetos aparentemente sanos, la ingesta equivocada o deliberada hipoglucemia, y pueden dividirse en autonómicos y neuroglucopénicos.
de sustancias o fármacos, incluidos la insulina y los medicamentos
inductores de su secreción, constituye la causa más frecuente de Los autonómicos suelen iniciarse con concentraciones plasmáticas
hipoglucemia. de glucosa sobre los 60 mg/dL y, si la glucemia continúa bajando,
comienzan los neuroglucopénicos por debajo de 50 mg/dL.
Causas de hipoglucemia en el adulto:
Debe tenerse en cuenta que el umbral glucémico de las
manifestaciones clínicas es dinámico, y pueden desencadenarse
con concentraciones de glucosa inferiores en pacientes con
hipoglucemias recurrentes o en concentraciones más elevadas en
diabéticos mal controlados.

SÍNTOMAS AUTONÓMICOS

Los síntomas autonómicos a su vez se dividen entre los:

■ Adrenérgicos mediados por catecolaminas, como
palpitaciones, taquicardia, temblor, ansiedad o excitación, y
■ Colinérgicos mediados por acetilcolina, como sudoración,
calor, sensación de hambre y parestesias.

Los signos que acompañan a la hipoglucemia, palidez y diaforesis,

están relacionados con la vasoconstricción cutánea adrenérgica y con
la activación colinérgica de las glándulas sudoríparas. La frecuencia
cardíaca y la presión arterial sistólica se hallan ligeramente elevadas.
Esta constelación sintomática, que alerta en la mayoría de los casos
del desarrollo de la hipoglucemia, puede estar ausente o ser poco
evidente en pacientes diabéticos con neuropatía muy evolucionada, e
incluso quedar enmascarada por las manifestaciones
neuroglucopénicas en casos en que la neuroglucopenia se instaure
muy lentamente.
 El diagnóstico de hipoglucemia no se debe mantener si la
sintomatología clínica no se acompaña de un descenso en la
concentración de glucemia.
SÍNTOMAS NEUROGLUCOPÉNICOS

La concentración de glucosa en el plasma debe medirse en un

Los síntomas neuroglucopénicos están relacionados con la privación laboratorio con una muestra de sangre venosa.
de glucosa del SNC, son fácilmente observables y pueden ser causa
de lesiones irreversibles. Salvo en la diabetes, no son válidas las medidas con medidores de
glucemia capilar o con sistemas de monitorización continua de glucosa.
Consisten en debilidad, trastornos de la conducta, torpor mental,
trastornos cognitivos y, alteraciones visuales, y con descensos Para evitar una seudohipoglucemia, los tubos de sangre deben
glucémicos más acusados pueden aparecer convulsiones y pérdida de contener un inhibidor de la glucólisis y ser procesados rápidamente
la consciencia, que pueden abocar al coma y a la muerte. para evitar el consumo de glucosa.

Aunque la expresividad clínica de los cuadros hipoglucémicos es muy Una glucemia baja documentada, pero sin clínica asociada, puede
variable de un sujeto a otro, el patrón sintomático que se desarrolla en deberse a una hipoglucemia fisiológica, por ejemplo, por ayuno, a
un paciente concreto suele ser siempre el mismo. pérdida de la percepción de los síntomas por hipoglucemias repetidas o
a una seudohipoglucemia.

DIAGNÓSTICO En la seudohipoglucemia, a pesar de utilizar métodos cuantitativos

fiables, el consumo de glucosa ex vivo provoca un descenso de la
concentración plasmática de glucosa, en especial ante la existencia de
Las manifestaciones clínicas sugestivas de hipoglucemia son tan leucocitosis, eritrocitosis o trombocitosis, o si se retrasa la separación
frecuentes como inespecíficas, mientras que el diagnóstico de de los elementos formes del suero.
hipoglucemia, salvo en el contexto del tratamiento con fármacos
hipoglucemiantes, es relativamente infrecuente. Por lo tanto, antes de La presencia de sintomatología autonómica (temblor, palpitaciones,
iniciar un estudio que puede resultar molesto, caro o directamente sudor), junto con glucemias superiores a 70 mg/dL (3,9 mmol/L),
innecesario, la hipoglucemia debe confirmarse estableciendo la excluye el diagnóstico de hipoglucemia y plantea un diagnóstico
presencia de la Tríada de Whipple: diferencial que incluye alteraciones cardiacas, fármacos, enfermedades
1. Síntomas y signos sugestivos de hipoglucemia; psiquiátricas y endocrinológicas (feocromocitoma, hipertiroidismo).
2. Constatación del descenso glucémico en el plasma en el
momento de las manifestaciones clínicas, y El primer paso diagnóstico es realizar una anamnesis y una exploración
3. Desaparición de la sintomatología tras corregirse la física; se debe recoger información detallada sobre la aparición de los
hipoglucemia. síntomas y su cronología, en especial su relación con la ingesta.
Ante una hipoglucemia confirmada, se deben investigar En los casos de hiperinsulinismo endógeno, la glucemia se situará en valores
cuidadosamente aspectos que pueden orientar en bastantes casos a la inferiores o iguales a 55 mg/dL, la concentración de insulina plasmática será
etiología: medicación del paciente y personas cercanas, especialmente superior a los 3 μU/mL, el péptido C mayor de 0,61 ng/mL, la proinsulina ≥ 5
insulina y secretagogos, los tratamientos paramédicos si existen y el pmol/L y la concentración de β-hidroxibutirato baja, ≤ 27 mg/dL. Al final de la
consumo habitual de alcohol. En esta primera aproximación sería prueba, un ascenso importante de la glucemia tras 1 mg de glucagón (> 25
posible reconocer la existencia de una enfermedad orgánica grave, una mg/dL; 1,4 mmol/L) indicará la preservación de reservas de glucógeno
deficiencia endocrina o la presencia de un tumor extrapancreático hepático por el efecto de la insulina o un factor insulínico.
evidente. Si la causa de la hipoglucemia no queda patente y el sujeto
en apariencia está sano, y pueden obtenerse muestras durante un Si la hipoglucemia está inducida por sulfonilureas o meglitinidas, estas
episodio de hipoglucemia espontánea, se determinarán la glucosa, la serán detectables en el plasma, y la proinsulina estará normal o
insulina, el péptido C, la proinsulina, el β-hidroxibutirato y los niveles de elevada.
hipoglucemiantes orales, además de valorar la respuesta de la glucosa
plasmática a los 30 min de una inyección de 1 mg de glucagón. En caso de administración de insulina exógena, los niveles de insulina
estarán elevados, y el péptido C y la proinsulina serán bajos o
En los casos de hipoglucemias de ayuno, ante la sospecha de indetectables.
hiperinsulinismo endógeno en ausencia de episodios hipoglucémicos
espontáneos, y si persisten las hipoglucemias, se indicará una prueba Finalmente, en los casos de hipoglucemia autoinmunitaria, el hallazgo
de ayuno supervisado que se prolongará 72 h o hasta que se desarrolle que suele orientar el diagnóstico es la elevación exagerada de la
la sintomatología hipoglucémica. En ese momento se procederá a insulina plasmática, que se puede confirmar midiendo la existencia de
realizar las determinaciones analíticas antes indicadas, incluyendo el anticuerpos frente a la insulina.
test de glucagón.
Estudios de Localización
Es obligatorio mantener cateterizada una vena periférica para infundir
glucosa si fuera necesario. Cuando los síntomas hipoglucémicos Una vez demostrada la hipoglucemia inducida por insulina endógena y
tengan una presentación posprandial (3-4 h después de una ingesta), excluidos los agentes hipoglucemiantes y los anticuerpos antiinsulina,
se procederá de la misma manera buscando detectarlas en el contexto se procederá a la localización del tumor pancreático mediante algunas
en que han aparecido, incluida la ingesta de los alimentos que se de las técnicas que se han señalado previamente. Si las pruebas de
imagen son negativas, se realizará una arteriografía selectiva con
consideren responsables del cuadro o, si no, mediante un test de
estímulo con calcio intraarterial mediante cateterismo selectivo de las
comida mixta estandarizado de 5 h. No se debe realizar una tres arterias que irrigan el páncreas y determinación de insulina en la
sobrecarga oral de glucosa, ya que, al no ser un estímulo fisiológico, vena hepática; en los casos de insulinomas únicos se detectará un
sus resultados son muy poco valorables. aumento de la insulina en un único territorio, mientras que en el
síndrome de la hipoglucemia pancreática no asociada a insulinoma
La interpretación de los resultados es similar, ya sea durante un con afectación difusa aumentará en todos los segmentos pancreáticos.
episodio de hipoglucemia espontánea, al final de un test de ayuno o
tras una comida mixta.
TRATAMIENTO
 En casos de insulinoma, el tratamiento de elección será siempre el
El tratamiento tiene dos finalidades: quirúrgico. Si está localizado mediante pruebas pre o intraoperatorias,
1. Corregir la hipoglucemia y restaurar la consciencia en los mediante enucleación del adenoma, y, si no lo está, mediante
casos graves, y pancreatectomía parcial (cola, cuerpo y cola). Antes de la cirugía, en el
2. Tratar la causa para prevenir crisis posteriores. insulinoma no resecable o en casos de recidiva o enfermedad
persistente se recurrirá al tratamiento médico y a la reducción
Siempre que sea posible, la aparición de síntomas debe seguirse de la quirúrgica de la masa tumoral. El diazóxido es un potente hipotensor
ingestión de hidratos de carbono de absorción rápida. con efecto hiperglucemiante que inhibe la secreción de insulina y
probablemente la utilización periférica de glucosa. Se administra por
En pacientes estuporosos o en coma se administrarán 25-50 g de VO o EV. 200-600 mg/día cada 8 o 12 h. Dado que provoca retención
glucosa (solución al 50%) EV, y se seguirá de una perfusión continua hidrosalina, deberá acompañarse de la administración de un diurético.
de suero glucosado al 10% a 100 mL/h hasta que el paciente sea Otros efectos indeseables del diazóxido son hipertricosis, náuseas,
capaz de ingerir alimentos. En los casos graves se puede administrar, dolor abdominal, hiperuricemia o agranulocitosis. Los análogos de la
además, 1 mg de glucagón por vía IM o subcutánea, pero este somatostatina de efecto prolongado (lanreotida, octreótido LAR)
tratamiento no suele ser efectivo en los casos en que exista una mejoran la hipoglucemia. Entre ambos fármacos se logra un control de
depleción de los depósitos hepáticos de glucógeno (malnutrición, la hipoglucemia entre el 50% y el 60% de los casos.
ingesta de alcohol).
El insulinoma maligno tiene una respuesta pobre al tratamiento
Se procurará extraer previamente una muestra de sangre para la quimioterápico con la combinación de estreptozotocina y doxorubicina,
determinación posterior de glucosa en el plasma y de las pruebas y el 5-fluorouracilo. El uso de inhibidores de la señal de la proliferación,
necesarias para el diagnóstico bioquímico y etiológico. everolimus y rapamicina, se ha mostrado útil para estabilizar el
crecimiento tumoral y el control de la hipoglucemia. En caso de
Si persiste el trastorno de la consciencia tras una hipoglucemia aguda respuesta nula o insuficiente a estos tratamientos se puede recurrir a
prolongada y se detecta el edema cerebral, este se debe tratar con otras técnicas, como la embolización arterial hepática, la
medidas antiedema como la dexametasona y el manitol. radiofrecuencia o la crioablación, o el uso de terapia biológica dirigida
usando radionúclidos unidos a análogos de la somatostatina de efecto
En casos de hipoglucemia frecuente o persistente, hasta encontrar una prolongado.
solución definitiva puede ser necesaria el uso de nutrición enteral
continua. En el caso del síndrome de hipoglucemia pancreática no asociada a
insulinoma, el tratamiento suele ser diazóxido y, si no es efectivo,
Cuando la hipoglucemia está relacionada con la administración de cirugía mediante una pancreatectomía distal.
insulinas lentas o sulfonilureas de vida media larga, la perfusión
intravenosa de glucosa y la vigilancia deberán mantenerse de forma La hipoglucemia tras una cirugía bariátrica suele responder al
prolongada según la vida media del fármaco por el peligro de recidiva tratamiento dietético fraccionando la ingesta y evitando los hidratos de
de la hipoglucemia. carbono simples, y, si esto no es suficiente, se realiza un tratamiento
médico con acarbosa o análogos de la somatostatina; en casos graves
refractarios, se aconseja cirugía mediante pancreatectomía parcial o
reversión de la cirugía bariátrica.

En la hipoglucemia debida a tumores extrapancreáticos, la resección

total o parcial del tumor, así como la radioterapia o la quimioterapia,
pueden controlar la hipoglucemia, y, en caso contrario, se han usado
corticoides, hormona de crecimiento, solos o en combinación, así como
análogos de la somatostatina y diazóxido.

Las hipoglucemias relacionadas con fármacos se tratarán mediante la

supresión del fármaco y, en el caso del alcohol, se eliminará y se
tomarán medidas dietéticas.

En los casos de hipoglucemia por déficit hormonal, el reemplazamiento

adecuado hará desaparecer la sintomatología.

En los raros casos de hipoglucemia por autoanticuerpos frente al

receptor de insulina, aunque suele autolimitarse en pocos meses, se
puede plantear el tratamiento con glucocorticoides y, si fracasa, con
terapias inmunomoduladoras, incluyendo rituximab.