ACTUALIZACIN

PUNTOSCLAVE
Enfermedades El ictus. El trmino ictus se refiere a la

cerebrovasculares enfermedad cerebrovascular aguda y engloba

de forma genrica a un grupo de trastornos
que incluyen la isquemia cerebral, la hemorragia
intracerebral y la hemorragia subaracnoidea.
E. Martnez-Vila, M. Murie Fernndez, I. Pagola
y P. Irimia Clasificacin. Los ictus se clasifican segn su
Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra. naturaleza en isqumicos y hemorrgicos. La
Pamplona. Navarra. Espaa gran mayora, aproximadamente el 80% de los
ictus, son de naturaleza isqumica.

Epidemiologa del ictus. En Espaa se produce

Concepto un nuevo ictus cada 7 minutos. La incidencia
y prevalencia del ictus se incrementan de forma
progresiva con la edad. El 75% de los ictus
El trmino enfermedad cerebrovascular hace referencia a
acontecen en la poblacin mayor de 65 aos. La
cualquier alteracin, transitoria o permanente, de una o va-
mortalidad del ictus a lo largo del primer mes de
rias reas del encfalo como consecuencia de un trastorno de
evolucin es del 20%.
la circulacin cerebral1. El trmino ictus se refiere a la enfer-
medad cerebrovascular aguda, y engloba de forma genrica a Factores de riesgo. Los factores de riesgo del
un grupo de trastornos que incluyen la isquemia cerebral, la ictus se clasifican en modificables y no
hemorragia intracerebral (HIC) y la hemorragia subaracnoi- modificables, y estos a su vez en bien
dea (HS). El Grupo de Estudio de las Enfermedades Cere- documentados o menos bien documentados. La
brovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (SEN) hipertensin arterial (sistlica, diastlica o sisto-
recomienda el empleo del trmino ictus, en lugar de otros ya diastlica) es el factor de riesgo modificable ms
en desuso como ataque cerebral2. importante tanto para el ictus isqumico como
para la hemorragia cerebral.

Clasificacin Impacto del ictus. El ictus representa el

condicionante ms importante de discapacidad
La clasificacin ms sencilla y extendida de las enfermedades permanente en el adulto, la segunda causa
cerebrovasculares (ECV) es la que hace referencia a su na- de muerte en la poblacin (la primera en las
turaleza, que la divide en dos grandes grupos: isqumica y mujeres), la segunda causa de demencia y el
hemorrgica (fig. 1)1-6. Asimismo, y al considerar en ellas va- motivo ms frecuente de hospitalizacin
riables como la etiologa, la localizacin o el mecanismo de neurolgica, con casi el 70% de los ingresos en
los servicios de neurologa.
produccin, se aplican distintos trminos con el objetivo de
mejorar su descripcin. La isquemia se produce como conse- Una urgencia mdica. El ictus es una urgencia
cuencia de la falta de aporte sanguneo al encfalo, mientras mdica, donde cada minuto que transcurre desde
que la hemorragia se debe a la extravasacin de sangre por la el inicio de los sntomas hasta que se instaura el
rotura de un vaso sanguneo intracraneal. tratamiento es fundamental. A medida que pasa
el tiempo las posibilidades de recuperacin se
reducen; el tiempo es cerebro.
Isquemia cerebral
En el trmino isquemia cerebral se incluyen todas las altera-
ciones del encfalo secundarias a un trastorno del aporte cir-
culatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. La isquemia pue-
de afectar solamente a una zona del encfalo (isquemia focal)
como cuando se ocluye una arteria cerebral, comprometer a Isquemia cerebral focal
todo el encfalo de forma simultnea (isquemia global) como Se habla de accidente isqumico transitorio (AIT) cuando los
sucede en caso de una parada cardiaca o hipotensin grave. sntomas/signos provocados por la isquemia cerebral revier-
La isquemia focal es la forma ms frecuente de afectacin ten por completo sin que haya infarto agudo asociado, o de
vascular del cerebro. infarto cerebral cuando el dficit neurolgico focal produce

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 Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Clasificacin segn el perfil evolu-

tivo. 1. Infarto progresivo o en
ECVA evolucin. Cuando las manifesta-
ciones clnicas evolucionan hacia el
empeoramiento, ya sea por intensi-
Isquemia Hemorragia
ficacin de los dficits neurol-
gicos iniciales, por la adicin de
Global Focal Hemorragia cerebral Hemorragia nuevos sntomas y/o signos o por
subaracnoidea
ambas circunstancias.
AIT Infarto 2. Infarto con tendencia a la
Parenquimatosa Intraventricular mejora o con secuelas mnimas.
Cuando sigue un curso regresivo y
Mecanismo
produccin

Trombtico Trombtico a las 3 semanas del inicio de los sn-

Emblico Emblico Lobar

Topografa
Hemodinmico Hemodinmico Profunda tomas se ha conseguido una recu-
Troncoencfalo peracin igual o superior al 80%
Cerebelo
del dficit inicial.
Aterotrombtico Aterotrombtico 3. Infarto estable. Cuando el
Cardioemblico Cardioemblico
Etiologa

Lacunar Lacunar dficit neurolgico inicial no se

Infrecuente Infrecuente modifica tras haber transcurrido al
Indeterminado Indeterminado
menos 24 horas en los ictus caro-
tdeos y 72 horas en los vertebro-
Topografa

TACI, PACI, basilares.

LACI, POCI

Clasificacin por el mecanismo de

produccin. 1. Trombtico. La le-
Fig. 1. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) segn su naturaleza. AIT: ataque isqu- sin isqumica se produce por la
mico transitorio; ECVA: enfermedad cerebrovascular aguda; LACI: infarto lacunar; PACI: infarto parcial de la estenosis u oclusin trombtica de
circulacin anterior; POCI: infarto de la circulacin posterior; TACI: infarto completo de la circulacin ante-
rior. una arteria intracraneal o extracra-
Modificada de Arboix A et al3. neal (troncos supra-articos) como
consecuencia generalmente de la
alteracin aterosclertica de su pa-
red.
una necrosis tisular que se observa en neuroimagen. El con- 2. Emblico. La oclusin arterial se produce por un m-
cepto clsico para distinguir el AIT del infarto cerebral, ba- bolo originado en otro punto del sistema vascular: a) arterial,
sado en que los sntomas/signos provocados por la isquemia b) cardaco o c) de la circulacin sistmica, si existe un defec-
revirtiesen o no en menos de 24 horas ha sido superado. to del tabique auricular (embolia paradjica) y en las fstulas
arteriovenosas pulmonares.
Ataque isqumico transitorio. Como la mayora de los 3. Hemodinmico. Est ocasionado por un bajo gasto
AIT tiene una duracin inferior a una hora, y dado que el cardaco, hipotensin arterial o un fenmeno de robo de
concepto de AIT implica la isquemia y no la necrosis, se ha flujo en un territorio arterial cuyo segmento inicial est
propuesto definirlo como un episodio breve de disfuncin ocluido o tiene una estenosis significativa.
neurolgica causado por isquemia focal cerebral o retinia-
na, cuyos sntomas tpicamente duran menos de una hora, Clasificacin segn la etiologa. El infarto cerebral, depen-
y sin que se demuestre evidencia de infarto en las pruebas diendo de la etiologa, se clasifica en aterotrombtico, cardio-
de neuroimagen7. As, si un paciente presenta un dficit emblico, lacunar, de causa infrecuente o inhabitual y de
neurolgico transitorio compatible con un AIT, pero en la causa indeterminada.
resonancia magntica (RM) o la tomografa computarizada
(TC) se aprecia una lesin isqumica aguda de localizacin Clasificacin segn las caractersticas de neuroimagen. El
congruente con los sntomas, el diagnstico ser de infar- estudio con TC o con RM craneal permite observar las si-
to cerebral que curs con sntomas transitorios y no de guientes alteraciones:
AIT. 1. Infarto cerebral isqumico. La zona lesionada presenta
nicamente necrosis tisular. En la TC se aprecia como una
Infarto cerebral. El infarto cerebral es el conjunto de mani- lesin hipodensa, y en la RM con difusin como una zona
festaciones clnicas, de neuroimagen o patolgicas que apa- hiperintensa. La RM permite visualizar la lesin isqumica
recen como consecuencia de la alteracin en el aporte san- ms precozmente que la TC.
guneo a una zona del encfalo, lo que produce una necrosis 2. Infarto cerebral hemorrgico. Cuando en el rea del
tisular y determina un dficit neurolgico focal habitualmente infarto se demuestra la existencia de contenido hemtico.
de duracin mayor de 24 horas. El infarto cerebral puede Este tipo de infarto es ms frecuente cuando el origen es
clasificarse a su vez en funcin de diversas variables1,3-6. cardioemblico (debido a la lisis del mbolo y la repermeabi-

4872 Medicine. 2011;10(72):4871-81

 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

lizacin de la arteria) y en los infartos de origen venoso (por fartos se llaman de tipo lacunar y tienen un tamao inferior
la llegada de sangre arterial al tejido infartado). La transfor- a 15 mm. Los sndromes lacunares clsicos son: hemiparesia
macin hemorrgica de un infarto se ha clasificado en fun- pura, sndrome sensitivo hemicorporal puro, hemiparesia
cin de los hallazgos en la TC en: a) infarto hemorrgico atxica, disartria-mano torpe y sndrome sensitivo-motor.
tipo I, con petequias en los mrgenes del infarto; b) infarto
hemorrgico tipo II, con petequias confluentes dentro de la Clasificacin por la topografa parenquimatosa. Una clasifi-
zona del infarto; c) hemorragia parenquimatosa tipo I, con cacin topogrfica sencilla y ampliamente difundida es la del
sangre en menos del 30% del rea de infarto y con efecto de Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)8 que permite
masa ligero y d) hemorragia parenquimatosa tipo II, con san- en funcin de datos clnicos valorar la localizacin y el tama-
gre en ms del 30% del rea de infarto y con un evidente o de la lesin. Los infartos se clasifican basndose en una
efecto de masa. serie de criterios clnicos: infarto completo de la circulacin
3. Infarto cerebral silente. Se encuentra en pacientes anterior o TACI (total anterior circulation infarction), infarto
asintomticos y sin historia conocida de ictus que tienen le- parcial de la circulacin anterior o PACI (partial anterior cir-
siones isqumicas en la TC o la RM. Una cuarta parte de los culation infarction), infarto lacunar o LACI (lacunar infarction)
pacientes con ictus isqumico sintomtico presentan en la e infarto de la circulacin posterior o POCI (posterior circula-
TC cerebral lesiones isqumicas silentes, porcentaje que se tion infarction).
dobla cuando se utiliza la RM.
4. Leucoaraiosis. Este trmino significa rarefaccin de la
sustancia blanca del cerebro. En la TC se aprecia como hipo- Hemorragia cerebral
densidades y en las secuencias de RM potenciadas en T2
como hiperintensidades. La leucoaraiosis puede adoptar di- Se define como hemorragia cerebral o ictus hemorrgico a la
versas formas como: a) bandas periventriculares de escaso extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secun-
grosor; b) casquetes en las astas ventriculares frontales y oc- daria a la rotura de un vaso sanguneo, arterial o venoso. Re-
cipitales; c) envoltura simtrica de todo el sistema ventricu- presentan aproximadamente el 15-20% de todos los ictus.
lar; d) envoltura asimtrica e irregular del sistema ventricular Dependiendo de dnde se produzca primariamente el san-
y e) reas irregulares y asimtricas de tamao variable en la grado se distingue1,3-6:
corona radiata y el centro semioval.
5. Penumbra isqumica. El patrn de neuroimagen que Hemorragia intracerebral
observa la presencia de una lesin isqumica en la RM por La HIC o hemorragia parenquimatosa es una coleccin he-
difusin rodeada de un rea mayor de hipoperfusin (al me- mtica dentro del parnquima cerebral producida por la
nos superior al 20%), se conoce como mismatch perfusin-di- rotura espontnea (no traumtica) de un vaso, con o sin co-
fusin e indica la presencia de tejido cerebral isqumico no municacin con el sistema ventricular o con espacios suba-
funcionante pero potencialmente recuperable. Los pacientes racnoideos, y cuyo tamao, localizacin y causas pueden ser
con mismatch seran los candidatos ideales para recibir tera- muy variables. Dependiendo de la topografa del sangrado, la
pia tromboltica. HIC se puede clasificar en:

Clasificacin segn la topografa vascular. 1. Infarto cere- Hemorragia profunda. Es de localizacin subcortical, fun-
bral de origen arterial. Cuando la lesin vascular est situada damentalmente en los ganglios basales y tlamo. El 50% se
en el territorio arterial carotdeo o vertebrobasilar. El infarto abren al sistema ventricular y su principal factor de riesgo
puede ser territorial total cuando afecta a todo el territorio (FR) es la hipertensin arterial (HTA).
de una arteria determinada, o parcial cuando compromete a
parte del territorio vascular (superficial o profundo). Hemorragia lobar. Puede ser cortical o subcortical, y loca-
2. Infarto de territorio frontera. Cuando la lesin isqu- lizarse en cualquier parte de los hemisferios (frontal, parietal,
mica se sita en el territorio frontera de dos arterias princi- temporal, occipital). Su etiologa es muy variada, siendo las
pales, como la arteria cerebral anterior y la cerebral media o causas ms frecuentes las malformaciones vasculares, los tu-
la arteria cerebral media y la cerebral posterior o entre el mores, las discrasias sanguneas y el tratamiento antitromb-
territorio superficial y profundo de una misma arteria. Sue- tico. La causa ms frecuente en ancianos no hipertensos sue-
len deberse a un mecanismo hemodinmico. le ser la angiopata amiloide.
3. Infarto de origen venoso. Cuando el infarto cerebral es
consecuencia de la oclusin de un seno venoso y/o una vena Hemorragia cerebelosa. El sangrado se localiza primaria-
cerebral. mente en el cerebelo y la etiologa hipertensiva es la ms
comn. Los datos clnicos y hallazgos exploratorios variarn
Clasificacin segn el tamao de la arteria ocluida. 1. Infar- segn el volumen (si es superior a 3 cm se asocia a un curso
to por afectacin de vaso arterial grande. Se refiere a la afec- rpidamente progresivo y fatal), localizacin y extensin.
tacin del tronco o ramas principales de las arterias cartidas
internas, arterias vertebrales o arteria basilar. Hemorragia de tronco cerebral. La protuberancia es la lo-
2. Infarto por afectacin de vaso pequeo. Se refiere a la calizacin ms comn de las hemorragias del tronco, y el bul-
afectacin de las arterias lenticuloestriadas, talamogenicula- bo la topografa ms infrecuente. Suelen ser graves, salvo los
das, talamoperforantes o paramedianas del tronco. Estos in- casos de hemorragias puntiformes o de pequeo tamao.

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Hemorragia intraventricular. El sangrado se produce de Prevalencia

forma inicial y exclusiva en el interior de los ventrculos cere-
brales y su presentacin clnica suele ser similar a la de la Los datos de prevalencia expresan la proporcin de ictus
HSA. Se denomina tambin hemorragia intraventricular pri- existentes en una poblacin en un momento determinado,
maria, en contraposicin a la secundaria producida por exten- por cada 1.000, 10.000 o 100.000 habitantes. La OMS prev
sin a los ventrculos de una hemorragia parenquimatosa. un incremento del 27% en la incidencia del ictus entre los
aos 2000 y 2025, en relacin con el envejecimiento de la
Hemorragia subaracnoidea. La HSA espontnea o no poblacin. Este hecho, unido a la disminucin observada en
traumtica se debe a la extravasacin de sangre directamente la mortalidad por ictus, plantea un importante problema
en el espacio subaracnoideo, siendo la causa ms frecuente la socio-econmico en el futuro al incrementarse la prevalencia
rotura de un aneurisma congnito. Un tipo especial de HSA y la discapacidad asociada al ictus16.
es la de localizacin perimesenceflica caracterizada por su La prevalencia cruda en la poblacin mayor de 65 aos
excelente pronstico. en un rea urbana de Madrid se ha estimado en un 8,5%,
mientras que en un rea rural de vila fue del 7,1%17. En un
metaanlisis de estudios de prevalencia de ictus en mayores
Epidemiologa de 70 aos, en poblaciones del centro y noroeste de Espaa,
las tasas ajustadas por edad fueron del 7,3% para los varones
La epidemiologa estudia la frecuencia con que ocurren las y del 5,6% para las mujeres, siendo tambin mayor en zonas
enfermedades, su distribucin y los factores que se asocian a urbanas (8,7%) que en la poblacin rural (3,8%)18. En estu-
ellas. La edad media con que acontece el primer ictus en los dios de base poblacional realizados en Europa, la prevalencia
varones es de 69,8 aos (60,8-75,3), mientras que en las mu- de ictus ajustada a la edad en la poblacin mayor de 65 aos
jeres es de 74,8 aos (66,6-78,0)9. En Espaa, la dimensin es del 4,6-7,3%, se incrementa con la edad y es superior en
epidemiolgica del ictus, as como sus consecuencias sanita- los varones9. En el anlisis de seis estudios poblacionales rea-
rias, sociales y econmicas son de la mayor importancia10-12. lizado en Europa, la prevalencia media fue del 4,84% en su-
jetos de 65-84 aos y del 7% en la poblacin mayor de 75
aos13. La prevalencia del AIT entre los mayores de 65 aos
Incidencia se sita entre el 0,7%-3,1% segn los estudios10,11.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sita la inci-

dencia promedio mundial de ictus en aproximadamente 200 Mortalidad
casos por 100.000 habitantes al ao, si bien existen marcadas
diferencias entre los distintos pases9. La incidencia de ictus Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica (INE), el
se incrementa de forma progresiva con cada dcada de vida a ictus representa actualmente en Espaa la segunda causa de muer-
partir de los 55 aos, ocurriendo ms de la mitad de los casos te, y la primera en la mujer19. A pesar de ello, y al igual que en
en pacientes mayores de 75 aos. otros pases desarrollados, en los ltimos aos se ha observa-
En un metaanlisis de estudios de base poblacional, la do (fig. 2) una progresiva disminucin en la mortalidad por
incidencia de ictus en sujetos con menos de 45 aos fue de ictus, lo que est en relacin con la mejora en las medidas de
10-30 casos por 100.000 habitantes al ao, mientras que en prevencin primaria y secundaria, y en los avances en la aten-
los mayores de 55 el rango era de 420-650 casos por 100.000 cin del ictus en la fase aguda. En nuestro medio, la distri-
habitantes al ao, y en el grupo de edad de 75-84 aos de bucin del ictus como causa de muerte vara ampliamente
1.200-2.000 casos por 100.000 habitantes al ao9. En este entre las distintas Comunidades Autnomas (tabla 1).
estudio, el 67-80% de los casos incidentes fueron ictus isqu- En un metaanlisis de estudios de base poblacional mun-
micos, el 7-20% hemorragias intracerebrales y el 1-7% HSA. dial, la mortalidad a lo largo del primer mes se ha estimado
En un estudio puerta a puerta realizado en la ciudad de Pam- en un 22,9%9, siendo superior para la HIC (42%) y la HSA
plona, la incidencia de ictus en la poblacin mayor de 70 (32%) y menor para el ictus isqumico (16%). En compara-
aos fue de 1.719 casos por 100.000 habitantes al ao13. cin con otros pases europeos, Espaa se sita entre aque-
En Espaa los datos de incidencia del ictus se basan en pe- llos con menor mortalidad, tanto en varones como en muje-
queos estudios poblacionales10-12 que encuentran tasas de entre res20. Los datos de mortalidad intrahospitalaria por ictus en
132-174 casos por 100.000 habitantes al ao para todas las eda- Espaa oscilan entre el 16,7% y el 25%, siendo menor en los
des. En un reciente estudio de base poblacional, la incidencia de ictus isqumicos que en los hemorrgicos, y se incrementa
ictus en el rea de Pamplona fue de 185 casos por 100.000 ha- con la edad10,12,14.
bitantes al ao (195 en varones y 176 en mujeres)14, una tasa
similar a la encontrada en el estudio Iberictus (187 casos por
100.000 habitantes al ao), un registro epidemiolgico de base Impacto socioeconmico
poblacional centrado en cinco reas geogrficas de Espaa15.
La incidencia anual de AIT en el conjunto de la poblacin Segn la OMS el ictus ocupa en Europa el segundo lugar en
est en torno a los 35-65 casos por 100.000 habitantes en es- cuanto a la carga global de enfermedad, una medida que con-
tudios comunitarios, encontrndose en un estudio puerta a sidera la mortalidad y la discapacidad. El ictus es responsable
puerta una incidencia de 280 casos por 100.000 al ao10,11. del 6,8% de los aos de vida perdida ajustados por discapa-

4874 Medicine. 2011;10(72):4871-81

 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

su incidencia en los prximos

aos24. Un elevado porcentaje de
200
los pacientes que han sufrido un
ictus quedan con secuelas incapaci-
Tasa ajustada por 10.000

150
tantes como parlisis, problemas de
equilibrio, trastornos del habla, d-
100
ficits cognitivos, dolor o alteracio-
50 nes emocionales, entre otros snto-
mas, lo que determina que en un
0 35-45% de los casos se encuentren
1951 1954 1957 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 en situacin de dependencia parcial
Aos
o completa25. De los pacientes ma-
Hombres Mujeres
yores de 65 aos con dependencia,
el 73% son consecuencia de la
ECV26.
Fig. 2. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en Espaa (1951-2002). Tomada de Estrategia de Ictus del
Sistema Nacional de Salud12.

El coste del ictus

Desde una perspectiva socioecon-
TABLA 1 mica, se estima que el ictus consume entre el 3 y el 4% del
Mortalidad por ictus entre las distintas Comunidades Autnomas.
Ao 2003 gasto sanitario total en los pases desarrollados21. Las estima-
ciones sobre las repercusiones econmicas del ictus en Espa-
Comunidad Autnoma Tasa mortalidad % respecto a la a consideran que el coste medio sanitario directo por pa-
(x 100.000 habitantes) media nacional
ciente es de alrededor de 15.268 euros el primer ao,
Tasa superior a la media nacional
Galicia 118,0 133,1
destinndose el 70% al periodo de hospitalizacin10,12,22,27,28.
Extremadura 112,9 127,4
Los factores que se asocian a un incremento del coste son la
Aragn 112,4 126,9
duracin del ingreso, el tipo de ictus (mayor en la HSA y
Castilla-La Mancha 108,1 122,0 menor en el ictus lacunar), la gravedad del ictus y la intensi-
Asturias 107,4 121,2 dad de las secuelas28. Los costes indirectos y los cuidados
Andaluca 104,3 117,7 informales de los pacientes dependientes tras el ictus son su-
Castilla y Len 102,1 115,3 periores al gasto sanitario, estimndose en torno a 21.500
Cantabria 96,8 109,2 euros por paciente y ao, con un rango que oscila entre 6.500
Valencia 94,5 106,6 y 31.400 euros12,29.
La Rioja 90,4 102,0 La supervivencia tras el ictus no va pareja a una recupe-
Tasa inferior a la media nacional
racin total, ya que hasta el 90% de los pacientes quedan
Canarias 47,6 53,7 con secuelas que en el 35-45% de los casos incapacitan al
Madrid 52,5 59,3 individuo de forma parcial o total para su autonoma en las
Ceuta y Melilla 62,2 74,7 actividades de la vida diaria, generndose una demanda de
Baleares 74,5 84,1 cuidados con un considerable gasto sanitario y social12,29.
Catalua 78,5 88,6 Este aspecto tiene especial importancia, dado que un 25%
Pas Vasco 78,9 89,1 de los ictus afectan a personas todava en situacin laboral
Navarra 82,4 93,0 activa.
Murcia 86,1 97,1
Total Espaa 88,6 100
Modificada de Estrategia de Ictus del Sistema Nacional de Salud12. Factores de riesgo
Un FR puede definirse como la caracterstica biolgica o h-
bito que permite identificar a un grupo de personas con ma-
cidad (AVAD), un porcentaje superior al originado por la yor probabilidad que el resto de la poblacin general para
enfermedad de Alzheimer y los accidentes de trfico juntos21. presentar una determinada enfermedad a lo largo de su vida.
El ictus es el condicionante ms importante de discapacidad perma- Su identificacin permite establecer estrategias y medidas de
nente en el adulto, la segunda causa de demencia tras la enferme- control en los sujetos que todava no han padecido la enfer-
dad de Alzheimer, y el motivo ms frecuente de hospitalizacin medad (prevencin primaria), o si ya la han presentado evitar
neurolgica, constituyendo alrededor del 70% de los ingresos en los o reducir el riesgo de recidivas (prevencin secundaria). Los
servicios de neurologa10,12,22,23. estudios epidemiolgicos han identificado un gran nmero
Aproximadamente las tres cuartas partes de los ictus afec- de FR para el ictus, lo que refleja la heterogeneidad de este
tan a pacientes mayores de 65 aos, y debido a las previsiones sndrome (tabla 2). Los FR de ictus se dividen habitualmente
de envejecimiento poblacional, se espera un incremento de en: factores modificables, potencialmente modificables y no

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

TABLA 2 Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo del ictus isqumico

No modificables Bien documentados Menos documentados

Edad y sexo
Edad Hipertensin arterial Obesidad La edad avanzada es un FR independiente tanto para el ictus
Sexo Tabaquismo Sndrome metablico
isqumico como hemorrgico. La incidencia de ictus aumen-
Raza Diabetes mellitus Consumo de drogas
ta ms del doble en cada dcada a partir de los 55 aos. Alre-
Nivel sociocultural Dislipidemia Alcoholismo
dedor del 75% de los ictus se producen en sujetos con ms de
Localizacin geogrfica Estenosis carotdea Apnea obstructiva del sueo
65 aos. Los varones tienen mayor riesgo para cualquier tipo
Factores hereditarios Fibrilacin auricular Anticonceptivos orales
de ictus (sobre todo los relacionados con la aterosclerosis),
Otras cardiopatas Migraa
excepto la HSA que es ms frecuente en la mujer.
Endocarditis infecciosa Hiperhomocisteinemia
Estenosis mitral Elevacin de la Lp(a)
Infarto miocardio Estados inflamatorios
Antecedentes familiares
reciente e infecciones La historia familiar de ictus se asocia a un mayor riesgo de
Anemia de clulas Estado de hipercoagulabilidad padecerlo, lo que se ha relacionado con la transmisin de una
falciformes
mayor susceptibilidad gentica al ictus o predisposicin a
Terapia hormonal
presentar los FR clsicos y a compartir factores culturales,
Ictus isqumico
o AIT previo sociales y ambientales.
Sedentarismo
Factores dietticos
Modificada de Marti-Vilata et al5, Goldstein LB et al31, Fuentes B et al32. Factores de riesgo modificables bien
documentados

TABLA 3 Hipertensin arterial

Factores de riesgo de ictus hemorrgicos La HTA (sistlica, diastlica o sisto-diastlica) es el FR ms impor-
Factor de riesgo Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea
tante despus de la edad, tanto para el ictus isqumico como para la
hemorragia cerebral. El riesgo de ictus se incrementa de forma
Edad ++ +
Sexo femenino +
proporcional con el aumento de la presin arterial, tanto en
Raza/etnia + +
varones como en mujeres, y en todos los grupos de edad. El
Hipertensin ++ + riesgo de ictus es entre 3 y 5 veces superior en los pacientes
Tabaquismo ? ++ con HTA. El riesgo de cardiopata isqumica e ictus se incre-
Consumo excesivo ++ ? menta de forma lineal a partir de cifras de 115/75 mm Hg.
de alcohol El tratamiento de la HTA se asocia con una reduccin del
Anticoagulacin ++ ? 35-44% en el riesgo de sufrir un ictus.
Angiopata amiloide ++ 0
Anticonceptivos orales 0 ?
Tabaquismo
Hipocolesterolemia ? 0
El tabaquismo constituye un importante FR tanto para el
++: fuerte evidencia; +: evidencia directa moderada; : evidencia inversa moderada;
?: evidencia dudosa; 0: no hay relacin. ictus isqumico como para la hemorragia cerebral. El riesgo
Tomada de: Sacco RL et al42.
de ictus es un 50% mayor en los fumadores que en los no
fumadores. Asimismo, el consumo de tabaco se asocia a un
riesgo 2-3 veces mayor de ictus hemorrgico, en especial de
modificables, y de acuerdo con la solidez de la evidencia en HSA. El riesgo se incrementa de forma directa al nmero de
factores bien documentados o menos documentados. El peso cigarrillos fumados al da, es mayor en las mujeres que en los
de los diferentes FR entre hemorragia cerebral y HSA se hombres y tambin se incrementa con la exposicin pasiva al
seala en la tabla 3. Recientemente, el estudio INTERSTROKE humo del tabaco. El riesgo de ictus se reduce al cabo de 3-5
puso de manifiesto cmo slo diez FR se asocian con el 90% del aos de suprimir el tabaco. En los sujetos de edad avanzada,
riesgo de ictus, tanto isqumico como hemorrgico30. Se encontr el riesgo de ictus atribuible al tabaquismo tiene un peso me-
que la HTA, el tabaquismo, la diabetes mellitus, el sedentarismo, nor que en los sujetos ms jvenes.
el ndice cintura-cadera patolgico, el consumo excesivo de alcohol, el
estrs psicosocial, la depresin, las causas cardiacas, la relacin lipo- Diabetes
protena B/A1 y una dieta de riesgo fueron FR para sufrir un ictus La diabetes es un FR independiente de ictus isqumico. El riesgo
isqumico. Los FR asociados con un riesgo significativo de para sufrir un ictus aumenta entre 2,5 y 4 veces en los hom-
ictus hemorrgico fueron la HTA, el tabaquismo, la dieta bres y entre 3,6 y 5,8 veces en las mujeres. Los ictus lacuna-
de riesgo, el consumo excesivo de alcohol y el ndice cintura- res son ms frecuentes en los pacientes con diabetes e HTA.
cadera patolgico. Los diabticos, adems de una mayor predisposicin a desa-
El carcter general de este bloque temtico sobre las EC, rrollar aterosclerosis, tienen una prevalencia mayor de HTA,
limita la consideracin de los FR a un breve sumario de los dislipidemia y obesidad. El riesgo de ictus es mayor en los
mismos. Numerosos trabajos han revisado de forma profun- pacientes con diabetes no insulino-dependiente respecto a
da y exhaustiva los FR del ictus31-34. los insulino-dependientes. En pacientes con diabetes melli-

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 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

tus, el control estricto de la presin arterial (inferior a 130/80 mujeres. El ejercicio fsico aumenta la sensibilidad a la insu-
mm Hg) se asocia con una disminucin del riesgo de ictus de lina, reduce la agregacin plaquetaria, contribuye a la prdi-
hasta del 40%. da de peso, a reducir la presin arterial y a aumentar los ni-
veles de colesterol HDL. El ejercicio fsico moderado,
Dislipidemia durante al menos 30 minutos diarios, se asocia a una reduc-
Aunque la hipercolesterolemia es un importante FR para la cin en el riesgo de ictus. La mayora de las guas para la
enfermedad coronaria, su asociacin con un mayor riesgo de prevencin del ictus recomiendan realizar diariamente ejer-
ictus ha sido muy controvertida. Se ha encontrado una rela- cicio fsico de intensidad moderada.
cin positiva entre niveles elevados de colesterol total y de
colesterol LDL y mayor riesgo de ictus, aunque sobre todo Dieta
en menores de 45 aos. Las estatinas reducen el riesgo rela- Algunos hbitos dietticos se relacionan con un mayor riesgo
tivo de ictus en un 21%, sin aumentar la incidencia de hemo- de ictus, como el consumo excesivo de sal (al aumentar la
rragia cerebral. La reduccin en el riesgo de ictus se centra presin arterial), las grasas animales o los dficits de folato,
sobre todo en pacientes con un elevado riesgo cardiovas- vitamina B6 y vitamina B12 (que se asocia a hiperhomocistei-
cular. nemia). El consumo de pescado, al menos una vez por sema-
na, y de tres o ms piezas de fruta al da reduce el riesgo de
Estenosis carotdea ictus. Debe limitarse el consumo de sal, las grasas saturadas
La ateromatosis carotdea es un FR de ictus isqumico que y el colesterol, y consumir cantidades adecuadas de pescado,
se incrementa con el grado de estenosis arterial. Las esteno- vegetales, fruta y aceite de oliva. La dieta mediterrnea cons-
sis carotdeas se localizan generalmente en la bifurcacin y tituye el patrn de alimentacin ideal para la prevencin de
porcin inicial de la cartida interna. Su prevalencia aumen- las enfermedades vasculares.
ta con la edad, afectando al 0,5% de las personas menores de
50 aos y a cerca del 10% de las mayores de 80 aos asinto-
mticas. La estenosis carotdea asintomtica mayor del 50% Factores de riesgo modificables menos
se detecta en aproximadamente el 5-10% de sujetos con ms documentados
de 65 aos, y las mayores del 80% en el 1% de la poblacin.
El riesgo anual de ictus en estenosis carotdeas asintomticas Obesidad
entre el 50-90% es del 1-3%. El estudio ACAS (Asympomatic Se ha observado una asociacin entre la obesidad y un ma-
Carotid Atherosclerosis Study) mostr que en pacientes con este- yor riesgo de ictus, lo que puede deberse a su frecuente aso-
nosis carotdea asintomtica entre el 60-99% la endarterec- ciacin con la HTA, la dislipidemia, la hiperinsulinemia y la
toma reduce el riesgo de ictus o muerte un 5,9% a los 5 aos intolerancia a la glucosa. La obesidad abdominal (aumento
respecto al tratamiento mdico. En prevencin secundaria del ndice cintura-cadera) se ha asociado con un incremen-
los beneficios de la endarterectoma carotdea tienen un im- to del riesgo de ictus isqumico de hasta tres veces, sobre
pacto mucho ms importante. todo en varones. Los pacientes con sndrome metablico, en
cualquiera de sus definiciones, presentan un incremento sig-
Fibrilacin auricular nificativo de ictus en general y de ictus isqumico en parti-
El 20% de los ictus isqumicos son de origen cardioemblico, repre- cular.
sentando la fibrilacin auricular (FA) el factor etiolgico en casi el
50% de estos casos. El riesgo de ictus en los pacientes con FA Alcohol
no valvular se incrementa con la edad, y es hasta cinco veces El consumo elevado de alcohol tiene un efecto dosis depen-
mayor que en el resto de la poblacin. La concurrencia de diente sobre el riesgo de ictus isqumico y hemorrgico. El
otros factores de riesgo como la edad avanzada, la HTA, la consumo de ms de 150 g/da de alcohol se asocia a un riesgo
diabetes, la insuficiencia cardiaca o antecedentes de AIT in- dos veces superior de ictus hemorrgico. La ingesta elevada
crementan a su vez el riesgo de ictus. Los pacientes con FA y continuada de bebidas con alcohol puede provocar HTA,
paroxstica y FA crnica presentan un riesgo similar de ictus alteraciones de la coagulacin, arritmias cardiacas y disminu-
isqumico. Cuando la FA paroxstica est relacionada con el cin del flujo sanguneo cerebral.
sndrome del seno enfermo el riesgo de tromboembolismo
es especialmente elevado. La FA valvular (reumtica) se aso- Apnea obstructiva del sueo
cia con un riesgo de ictus 18 veces mayor. Las apneas/hipopneas acompaadas de desaturacin de la
oxihemoglobina de ms del 4% se asocian de forma inde-
Terapia hormonal pendiente con un mayor riesgo de enfermedad coronaria e
La terapia hormonal sustitutiva aumenta el riesgo de ictus y ictus. Sin embargo, no existen an estudios que hayan de-
otros episodios vasculares como el tromboembolismo veno- mostrado una reduccin del riesgo al tratar las apneas del
so. El riesgo parece aumentar en relacin con la duracin del sueo con equipos de CPAP (presin positiva constante en
tratamiento. la va area).

Sedentarismo Drogas
Existe una relacin inversa entre actividad fsica y riesgo de El consumo de drogas es una causa cada vez ms frecuente
ictus (isqumico y hemorrgico), tanto en varones como en de ictus en los adolescentes y los adultos jvenes. El abuso en

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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

el consumo de cualquier droga aumenta en ms de 6 veces el versas fuentes: a) arterial (embolismo arteria-arteria), al des-
riesgo de padecer un ictus. La cocana o el crack se asocian a prenderse el trombo de la pared de una arteria intracraneal,
un elevado riesgo de ictus isqumico y hemorrgico y las de un tronco arterial supra-artico o del cayado artico; b)
anfetaminas y sus derivados, como el xtasis, con el ictus is- cardaco (mbolo corazn-arteria); c) de la circulacin sist-
qumico, la HSA y la hemorragia cerebral. mica, si existe un defecto del tabique auricular (embolia pa-
radjica) y en las fstulas arteriovenosas pulmonares. Los
Anticonceptivos orales mbolos pueden ser ateromatosos, fibrino-plaquetarios, de
Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus isqu- colesterol, de elementos spticos, de aire, de grasa, de mate-
mico y, sobre todo, de trombosis venosa cerebral. El riesgo rial cartilaginoso, de clulas tumorales o de cuerpos extra-
se relaciona con la dosis de estrgenos, siendo mayor para los os.
anticonceptivos con altas dosis (primera generacin), siendo
superior en las mujeres fumadoras, sobre todo si presentan Hemodinmica. Est ocasionado por un bajo gasto carda-
estados de trombofilia. co, hipotensin arterial o bien durante una inversin de la
direccin del flujo sanguneo por fenmeno de robo en un
Migraa territorio arterial, cuyo segmento proximal presenta una
Se ha observado un incremento del riesgo de ictus isqumico oclusin o estenosis significativa. La perfusin cerebral en
en las personas con migraa, sobre todo en la migraa con esa zona se ve entonces crticamente disminuida, al no existir
aura. El riesgo es mayor en las mujeres que adems toman flujo colateral compensatorio o ser insuficiente. Tambin
anticonceptivos orales. pueden producirse infartos de origen hemodinmico en la
regin limtrofe de dos territorios arteriales principales, dan-
Hiperhomocisteinemia do lugar a los llamados infartos frontera. Las localizaciones
La hiperhomocisteinemia se ha asociado a un mayor riesgo habituales en estos casos son entre la arteria cerebral anterior
de enfermedad vascular e ictus, sobre todo en el adulto joven. y la arteria cerebral media y entre esta y la arteria cerebral
Los niveles elevados de homocistena pueden reducirse me- posterior.
diante la suplementacin con cido flico y complejo vitam-
nico B. Sin embargo, no hay estudios que hallan demostrado Subtipos etiolgicos
que con la normalizacin de la hiperhomocisteinemia se re-
duzca el riesgo de ictus. Ictus aterotrombtico o por arteriosclerosis de grandes
vasos. Es imprescindible la presencia de arteriosclerosis cl-
nicamente generalizada o la demostracin de oclusin o es-
Etiopatogenia tenosis en arterias cerebrales, correlacionable con la clnica
del paciente.
El conocimiento de los factores etiolgicos y de los mecanis-
mos involucrados en la produccin del ictus es imprescindi- Ictus de tipo lacunar o por enfermedad arterial de pe-
ble para poder establecer un diagnstico adecuado y poner queo vaso. Cursa clnicamente con un sndrome lacunar, y
en marcha medidas eficaces de prevencin y tratamiento. la microateromatosis y la lipohialinosis de las arteriolas per-
forantes son el sustrato patolgico ms frecuente en los ictus
lacunares.
Isquemia cerebral
Ictus cardioemblico. Es imprescindible la demostracin
El AIT y el infarto cerebral pueden compartir los mismos de una cardiopata embolgena (estenosis mitral reumtica,
factores etiopatognicos, si bien el peso especfico de cada trombo intracardiaco, endocarditis, prtesis artica o mi-
uno de ellos no tiene por qu ser igual en ambas entidades tral, fibrilacin auricular, etc.) y la ausencia de oclusin o
nosolgicas1,3-6,35. estenosis arterial crvico-cerebral significativa concomitan-
temente.
Mecanismos de produccin
Ictus de causa inhabitual. Cuando se ha descartado el ori-
Trombtico. Cuando es secundario a la estenosis u oclusin gen cardioemblico, lacunar o aterotrombtico. Suele estar
de una arteria intracraneal o extracraneal (troncos supra- ocasionado por una arteriopata distinta de la aterosclertica
articos), producida generalmente por la alteracin ateros- (displasia fibromuscular, enfermedad de Moya-Moya, sn-
clertica de la pared de la arteria, por lo que a menudo se drome de Sneddon, diseccin arterial, etc.), o por una enfer-
suele denominar mecanismo aterotrombtico. Aunque lo medad sistmica (conectivopata, infeccin, neoplasia, sn-
ms frecuente es que el trombo se forme en una lesin ate- drome mieloproliferativo, trastorno de la coagulacin, etc.).
rosclerosa, este mecanismo tambin puede ocurrir en otro Entre los ictus de causa infrecuente se pueden considerar
tipo de lesin vascular. los infartos de origen venoso, por trombosis de una vena en-
ceflica, siendo los factores causales y predisponentes muy
Emblico. Cuando la oclusin de una arteria, habitualmente variados (infecciones, enfermedades hematolgicas, frma-
intracraneal, est producida por un mbolo originado en cos, deshidratacin, embarazo y puerperio, etc.). La oclusin
otro punto del sistema vascular. El mbolo puede tener di- de una vena cerebral produce un trastorno del retorno veno-

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 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

so en esa zona del cerebro. Cuando el aumento en la presin aneurismtica (10%), debida posiblemente a un sangrado ve-
tisular y en las venas de drenaje hace que la presin de per- noso y cuyo pronstico es excelente. Tras la rotura aneuris-
fusin arterial se encuentre por debajo del umbral isqumi- mtica, las posibilidades etiolgicas en la HSA se distribuyen
co, se producir un infarto venoso. en una amplia miscelnea de causas infrecuentes (vasculopa-
tas, tumores, frmacos, etc.).
Ictus de etiologa indeterminada. En este tipo de ictus
pueden distinguirse varias situaciones clnicas o subtipos:
1. Por la coexistencia de dos o ms etiologas poten- Valoracin clnica
ciales.
2. Por causa desconocida o criptognica a pesar de un En todo paciente con sospecha de presentar un ictus debe
completo estudio. realizarse una valoracin que recoja de forma rpida y proto-
3. Por estudio incompleto o insuficiente. colizada los principales datos clnicos, lo que facilitar el es-
tablecimiento de las exploraciones complementarias ms
Isquemia cerebral global. Est ocasionada por un descenso adecuadas, la orientacin diagnstica y la teraputica37-40.
importante, rpido y generalmente breve del aporte sangu-
neo al conjunto del encfalo. La gravedad y extensin del
dao isqumico depender de la intensidad y duracin de la Aspectos relevantes de la anamnesis
alteracin hemodinmica responsable de la isquemia, pero
comprometer a ambos hemisferios cerebrales de forma di- Hora de inicio de los sntomas
fusa, pudiendo asociarse lesiones en el tronco cerebral y el Es un dato importante ya que, en caso de ictus isqumico,
cerebelo. La disminucin del flujo sanguneo cerebral por slo se dispone de un mximo de 3-4,5 horas desde el inicio
debajo de los umbrales mnimos necesarios para el funciona- de los sntomas para administrar el tratamiento tromboltico
miento cerebral afecta de forma simultnea a todo el enc- intravenoso. Por otra parte, las hemorragias intracerebrales
falo. Las posibles causas de isquemia cerebral global son va- se producen con mayor frecuencia durante el da, mientras
riadas: paro cardiaco, arritmias, shock sistmico, ciruga que el infarto cerebral suele acontecer con cierta frecuencia
cardiaca, etc. Clnicamente puede dar lugar a sndromes neu- durante la noche.
rolgicos focales, por infarto en los territorios frontera (cor-
ticales y/o subcorticales) de las grandes arterias intracranea- Circunstancias en que se presentaron los sntomas
les (arterias cerebral anterior, media y posterior), uni o La instauracin sbita durante un esfuerzo o coincidiendo
bilateralmente. Cuando la isquemia global es intensa y pro- con un pico hipertensivo sugiere un ictus hemorrgico,
longada, el dao cerebral puede determinar un estado vege- mientras que la aparicin durante una hipotensin grave y/o
tativo persistente o la muerte cerebral36. mantenida orienta hacia un ictus hemodinmico. Si los sn-
tomas se presentan tras un traumatismo cervical, y existe do-
lor cervical o facial es probable una diseccin arterial.
Hemorragia cerebral
Sntomas de presentacin
El ictus hemorrgico consiste en la extravasacin de sangre El conocimiento de los sntomas ayuda a establecer el carc-
en el interior del parnquima cerebral o en el espacio sub- ter vascular del dficit neurolgico y a localizar en su caso el
aracnoideo, como consecuencia de la rotura espontnea, no territorio arterial y cerebral afectado por el ictus. Asimismo,
traumtica, de un vaso sanguneo, arterial o venoso, por di- la presencia de algunos sntomas puede condicionar la apli-
versos mecanismos1,3-5. Los factores etiolgicos en la HIC y cacin de medidas teraputicas (las convulsiones contrain-
la HSA se sealan en detalle en la actualizacin Hemorragia dican el tratamiento tromboltico con rt-PA). El inicio del
intracerebral. Hemorragia subaracnoidea. cuadro con una cefalea intensa y sbita y la disminucin del
nivel de conciencia apoyan la posibilidad de una HSA. Si los
Hemorragia intracerebral sntomas deficitarios neurolgicos se acompaan de cefalea,
La etiologa ms frecuente de la HIC espontnea es la HTA alteracin de la conciencia e HTA es ms probable un ictus
y probablemente despus, aunque en una proporcin mucho hemorrgico.
menor, la angiopata amiloide. Otras posibilidades etiolgi-
cas abarcan desde las malformaciones vasculares (aneurismas, Perfil evolutivo de los sntomas
malformaciones arteriovenosas, cavernomas), frmacos (anti- La evolucin de los sntomas puede orientar hacia un AIT,
trombticos, simpaticomimticos), txicos (alcohol, cocana, un ictus establecido o un ictus en progresin. Debe indagar-
algunos venenos), enfermedades hematolgicas (discrasias se sobre el antecedente de sntomas deficitarios transitorios,
sanguneas, coagulopatas) y arteriopatas inflamatorias cere- a los que pudo no haberse dado importancia por su brevedad,
brales, hasta los tumores primarios o metastsicos. y que apoyan un ictus isqumico.

Hemorragia subaracnoidea Informacin sobre enfermedades asociadas, factores de

La causa ms frecuente (85% de los casos) de la HSA espon- riesgo y frmacos recibidos
tnea (no traumtica), es la rotura de un aneurisma cong- En pacientes con fibrilacin auricular y deficiente control de
nito, siguindole en frecuencia la HSA perimesenceflica no la anticoagulacin con valores elevados de INR (ratio inter-

Medicine. 2011;10(72):4871-81 4879

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

nacional normalizada) y mal control de la HTA es probable pulsos radiales se observa en el sndrome de robo de la sub-
un ictus hemorrgico, mientras que si los valores de INR son clavia y la ausencia de pulsos distales en miembros infe-
muy bajos lo ms probable es un ictus isqumico. La presen- riores sugiere una arteriopata perifrica y ateromatosis ge-
cia de una cardiopata isqumica o una arteriopata perifrica neralizada. La palpacin dolorosa de arterias temporales
apoyan la existencia de una enfermedad ateromatosa genera- endurecidas y sin pulso sugiere una arteritis de clulas gigan-
lizada y sugiere con mayor probabilidad un ictus isqumico. tes. La auscultacin cardiaca puede detectar signos sugesti-
Algunos frmacos (por ejemplo el cido acetilsaliclico) po- vos de cardiopata embolgena como podra ser una arritmia
dran contraindicar el tratamiento con rt-PA intravenoso en cardiaca o una estenosis mitral. La auscultacin arterial debe
caso de ictus isqumico, los frmacos hipotensores condicio- centrase en el hueco supraclavicular, regin laterocervical,
nar la evolucin del ictus y la insulina inducir sntomas defi- rbitas y crneo, bilateralmente, y tiene como objetivo la de-
citarios focales por hipoglucemia. teccin de soplos que indiquen una estenosis arterial. La
deteccin de un soplo carotdeo en un paciente con sntomas
deficitarios neurolgicos contralaterales es un hallazgo de
Aspectos relevantes de la exploracin fsica gran importancia diagnstica y pronstica. Aunque la auscul-
tacin de un soplo cervical es sugestiva de estenosis ateroma-
La exploracin clnica inicial se centra en la evaluacin neu- tosa, no puede excluirse la posibilidad de una displasia fibro-
rolgica y neurovascular. muscular, diseccin carotdea o enfermedad de Takayasu.
Los soplos orbitarios pueden sugerir una MAV o una fstula
Evaluacin neurolgica cartido-cavernosa. La medida de la presin arterial debe
El examen neurolgico es el elemento fundamental de la ex- realizarse en ambos brazos y con el paciente en decbito. El
ploracin fsica, y sus objetivos fundamentales son: confir- conocimiento de la presin arterial permite, adems de diag-
mar la sospecha clnica de ictus mediante la demostracin de nosticar estados de hipo o HTA, condicionar la posible
signos de dficit neurolgico focal que corresponden a un administracin de rt-PA intravenosa en el ictus isqumico, si
territorio vascular (carotdeo o vrtebro-basilar) y establecer la PA es mayor de 185/110 mm Hg. La anisosfigmia con
la extensin e intensidad de la lesin cerebral, mediante la diferencia superior a 20 mm Hg en la presin sistlica entre
aplicacin de escalas de valoracin neurolgicas especficas ambos brazos sugiere una estenosis significativa de la arteria
como la escala de ictus NIHSS (tabla 1). La exploracin neu- subclavia. El examen del fondo de ojo permite apreciar las
rolgica debe hacerse de forma sistematizada, e incluir la valo- repercusiones de la HTA y la diabetes en forma de exudados
racin del nivel de conciencia, el lenguaje, los pares craneales, la y hemorragias retinianas. En pacientes con placas de ateroma
funcin motora, la sensibilidad, los reflejos profundos y superficiales, ulceradas en la bifurcacin carotdea y arteria cartida inter-
la marcha cuando es posible y las pruebas cerebelosas. En las esca- na pueden llegar a observarse mbolos de colesterol y de
las de valoracin neurolgica van a quedar reflejados los agregados fibrino-plaquetares en las arteriolas retinianas, so-
principales hallazgos obtenidos en la exploracin neurolgi- bre todo cuando han tenido episodios recientes de amaurosis
ca. La presencia de episodios de limb shaking durante la ex- fugaz.
ploracin sugieren una estenosis crtica de la arteria cartida
interna contralateral, mientras que la de un sndrome de
Horner una posible diseccin carotdea. El ictus es una urgencia mdica
Evaluacin neurovascular Cuando se produce un ictus, lo fundamental es la atencin
La evaluacin neurovascular incluye los aspectos del examen neurolgica urgente. Para ello, son aspectos esenciales la
fsico relacionados con el sistema vascular y en especial con identificacin de los sntomas de alarma por el paciente, la
los segmentos arteriales cervicales e intracraneales. puesta en marcha, la adecuada coordinacin entre los espe-
La inspeccin de la piel y las mucosas permite detectar cialistas de Atencin Primaria, los servicios de urgencia y los
lesiones como telangiectasias, livedo reticularis, prpuras, eri- centros sanitarios mediante la activacin del llamado cdigo
temas, etc. que podran estar relacionadas con enfermedades ictus, la rapidez en el diagnstico, la atencin en unidades de
causantes de ictus (vasculitis, lupus, enfermedad de Behet, ictus y el inicio precoz del tratamiento41. En la actualidad se
endocarditis, sndrome de Sneddon). Los angiomas cutneos puede afirmar que no slo es posible reducir la frecuencia del ictus,
pueden orientar hacia la posible existencia de una malforma- sino tambin modificar su historia natural. Las unidades de ic-
cin arteriovenosa (MAV). Los xantomas en miembros y tus ofrecen el cuidado ms efectivo del ictus en fase aguda:
xantelasmas en prpados son indicativos de una dislipidemia reducen la estancia hospitalaria, la mortalidad, las complica-
y las lesiones hemorrgicas sugieren una enfermedad hema- ciones sistmicas y neurolgicas, la dependencia al alta y el
tolgica de base, o un deficiente control del tratamiento an- gasto sanitario. El ictus es una urgencia mdica, donde cada
ticoagulante. La presencia de proptosis, quemosis conjunti- minuto que transcurre desde el inicio de los sntomas hasta
val y oftalmopleja dolorosa plantean la posibilidad de una que se instaura el tratamiento es fundamental. A medida que
fstula cartida-cavernosa o una trombosis del seno caver- pasa el tiempo las posibilidades de recuperacin se reducen;
noso. La dilatacin de los vasos epiesclerales, con inyeccin el tiempo es cerebro. En otro captulo de esta unidad temti-
conjuntival y dilatacin de la arteria temporal con hiperpul- ca se detallan los componentes, la sistemtica de actuacin y
satilidad pueden acompaar en ocasiones a la oclusin de la la importancia de la denominada cadena asistencial en el
arteria cartida interna. La asimetra en la palpacin de los ictus.

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