HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

CASOS DE ANALISIS DE
ACCIDENTE

Msc. Jos Angel Mrquez

IUP SANTIAGO MARIO 9no Semestre Ingeniera Industrial
 Caso 1.
Cada a distinto nivel desde plataforma de trabajo acoplada a
apilador elctrico con conductor a pie

DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONMICA (CNAE) 602 Almacenamiento y actividades anexas al transporte. Mudanzas

ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA 30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte o equipo de carga

Cada, derrumbamiento de Agente material - sobre el que est el trabajador que

DESVIACIN 34
cae

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA

31 Golpe sobre o contra resultado de una cada del trabajador
LESIN)

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FSICA 11040104 Transpaleta

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIN 11040104 Transpaleta

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIN 01020101 Piso

DESCRIPCIN:

Tarea

El trabajador deba recoger un bulto de un cajn de embalaje de grandes dimensiones (cadre) del
almacn, que se utilizan para guardar las pertenencias de los clientes durante, normalmente, largos
periodos de tiempo. Dado que el cajn se encontraba a 3 metros de altura se ayud de una
plataforma de trabajo acoplada a un apilador elctrico con conductor a pie.

Accidente

Para realizar esta tarea, el accidentado solicit a un compaero de trabajo que manejase el apilador
manual elctrico para acoplarle una plataforma de trabajo e izarle hasta la altura del cajn. Para unir
la plataforma al apilador en vez de acoplar las horquillas por el lateral de la plataforma, que esta
dotado de canales para tal fin, se procedi a realizar el acople por un lateral que carece de dichos
canales. Luego se elev la plataforma con el trabajador hasta la altura del cajn. En el momento de
la elevacin, la plataforma se desestabiliz provocando la perdida de equilibrio del trabajador de tal
forma que se precipit contra el suelo. Debido a la cada el trabajador sufri la fractura traumtica
del bazo.

Datos complementarios

Respecto a la plataforma implicada en el accidente:

Se trata de una plataforma de trabajo de base de metal (140 cm. de anchura y 200 cm. de
longitud), provista de una barandilla metlica fija (136 cm. de altura) con barra intermedia (90 cm.
de altura) y dos barandillas metlicas mviles (90 cm. de altura) con barra intermedia (50 cm. de
altura). Uno de los lados es abierto (carece de barandilla) y la base de la plataforma no es
antideslizante. Por otro lado, se observa que carece de rodapi y que las barandillas mviles
estn unidas a la barandilla fija a travs de cadenas metlicas. Fue fabricada por la propia
empresa en el ao 2001 para facilitar los trabajos pero sin tener en cuenta ningn tipo de
normativa. La plataforma por su parte inferior esta provista de una estructura metlica formada
por barras que estn soldadas a la propia plataforma (canales para la introduccin de
horquillas). Dicha estructura metlica sirve para introducir en ellas las horquillas de la carretilla
elctrica y realizar el acople plataforma-carretilla.
La plataforma carece de algn tipo de placa o similar que indique su propio peso, el modelo o
modelos de carretilla o apiladores con la que es compatible su utilizacin y la carga mxima
admisible.
Una vez realizado el acople plataforma-apilador, el ascenso y descenso de la plataforma se
realiza a travs de los mando del apilador, es decir los mandos de ascenso/descenso no se
encuentran en la propia plataforma.

Ver figura 1, "Apilador manual elctrico con un trabajador", figura 2, "Vista de la carretilla" y figura 3,
"Segunda vista de la carretilla".

Respecto a la transpaleta manual elctrica implicada en el accidente:

Se trata de una transpaleta elctrica con conductor a pie que se utiliza para la manutencin y
traslado de cargas unitarias sobre pals, desde los lugares de operacin a los lugares de
almacenamiento o viceversa. Bsicamente es un apilador elctrico de pequeo tamao dotado
de dos horquillas paralelas que permiten el traslado de cargas tanto en vertical como en
horizontal. Esta provisto de una empuadura desde donde se manejan todos sus posibles
movimientos.
Se presenta registro que acredita que la transpaleta ha sido adecuada al Real Decreto
1215/1997 sobre equipos de trabajo.
No cuenta con manual de instrucciones.

Ver figura 4, "Vista de los mandos de la traspaleta " y figura 5, "Vista de las horquillas de la
traspaleta"

Se ha podido constatar que efectivamente, las horquillas de la transpaleta encajan en los

canales inferiores (19 cm. de anchura) de la plataforma aunque el acople plataforma-carretilla
presenta una ligera inestabilidad. Tambin se realizo una prueba simulando un acople por uno
de los laterales carentes de canales para introducir horquillas. Con esta prueba, se observa que
se produce un desequilibrio total de la plataforma (no se mantiene horizontal) ya que, en este
acople, la plataforma no descansa en las dos horquillas lo cual hace que, se desequilibre aun
mas en cuanto el operario intente desplazarse por la superficie de la plataforma y se caiga contra
el suelo.
 No se acredita los mantenimientos realizados a este equipo de trabajo.

Respecto al lugar del accidente:

El suelo de la zona donde se produjo el accidente no presenta ninguna deficiencia relevante

(baches, pendientes pronunciadas, irregularidades o similar).
No se observa un ritmo de trabajo elevado.

Respecto a aspectos documentales

Se presenta una Evaluacin de Riesgos Laborales en donde se han valorado los riesgos
asociados al puesto de trabajo del accidentado, incluido el riesgo de cada a distinto nivel pero al
no especificarse los factores de riesgo no se ha identificado y, por tanto, no se ha valorado, el
riesgo de cada a distintos nivel por el manejo, concreto, de plataformas acopladas a carretillas
para acceder a lugares elevados.
Se ha presentado una Planificacin de la Actividad Preventiva que plantea medidas muy
genricas para el control del riesgo de cada de personas a distinto nivel. Ninguna de las
medidas previstas hace referencia a plataformas acopladas a carretillas para acceder a lugares
elevados.
No se ha presentado ningn procedimiento de trabajo que describa la forma correcta de acoplar
la plataforma al apilador, ni tampoco las instrucciones y condiciones de utilizacin del conjunto.
Se acredita una formacin recibida por el trabjador, de una duracin de 4 horas y consistente
en :
La entrega de un manual con los siguientes captulos:
Nociones generales
Servicio al cliente
Operaciones
Tcnicas de embalaje
Tcnicas de carga y descarga
Tcnicas de desembalaje
Conclusiones
El Visionado de un video formativo. Y una prueba practica consistente en trasladar una carga de
un lado a otro del almacn manejando la carretilla elevadora o la transpaleta elctrica.
Presentan certificado mdico que acredita que el trabajador accidentado era apto para el
desempeo de las tareas asociadas a su puesto de trabajo.
El puesto de trabajo del accidentado es el de mozo de almacn. Su funcin habitual consiste
en el traslado de cargas mediante carretilla elevadora. El accidentado tiene una experiencia en el
puesto de trabajo de 7 aos.
La empresa presenta registro, que incluyen la firma del accidentado, que acredita que le fue
entregado calzado de seguridad.
 CAUSAS:

Causas relativas a los equipos de trabajo

Defectos de estabilidad en equipos, mquinas o sus componentes. Debido al deficiente

acoplamiento realizado entre la plataforma y la transpaleta elctrica con conductor a pie, la
plataforma se encontraba totalmente desequilibrada.
Otros fallos en la prevencin intrnseca. La plataforma utilizada para acceder a los cajones
por acoplamiento a una transpaleta elctrica con conductor a pie fue fabricada por la propia
empresa sin recurrir a la normativa y, ni siquiera, sin consultar con el fabricante de la transpaleta
elctrica.

Causas relativas a la organizacin del trabajo y gestin de la prevencin

Ausencia de Manual de instrucciones

 Mal uso del equipo de trabajo. El apilador elctrico esta definido para elevar cargas y no
personas.
Mtodo de trabajo inexistente o inadecuado
No identificacin de los riesgos que han provocado el accidente. La evaluacin de riesgos
laborales presentada si bien contempla los riesgos asociados al puesto de trabajo de mozo de
almacn, no incluye el riesgo de cada por acople de plataforma a apilador.
Medidas preventivas propuestas en la evaluacin de riesgos insuficientes
Otros factores individuales. Prctica insegura. El trabajador accidentado y su compaero de
trabajo realizaron el acople plataforma-transpaleta de forma inadecuada dado que las horquillas
de la transpaleta no se introdujeron por los canales habilitados para tal fin y no se percataron de
la gran inestabilidad que se produca por el acople.

Se pide:

Utilizar el Modelo UIAT para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo

generar medidas correctivas para que no se repita a menudo.

Tomado de: http://stp.insht.es:86/

 CASO 2
Cuando el trabajador se dispona a comprobar el resultado de la tarea de
hormigonado realizada la jornada anterior, se cae de la escalera a la que estaba
subido cayendo desde una altura de seis metros y provocndose politraumatismos
graves.

DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONMICA (CNAE) 412 Construccin de edificios

ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA 61 Subir escaleras

DESVIACIN 51 Cada de una persona - desde una altura

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE Golpe contra el suelo como resultado de una cada de altura (golpe contra la solera de
31
LA LESIN) hormign del arranque de la rampa del garaje)

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD

02029900 Otras construcciones, superficies fijas por encima del nivel del suelo
FSICA

AGENTE MATERIAL DE LA
02010100 Escaleras
DESVIACIN

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE

01020100 Superficies en general
LA LESIN

DESCRIPCIN:
Tarea

Una empresa realizaba trabajos de encofrado, la tarea que estaba realizando el trabajador
accidentado consista en comprobar el hormigonado realizado la jornada anterior en un pilar circular
perimetral situado en una esquina de la segunda planta. Para efectuar la comprobacin el
trabajador utiliza una escalera de mano de 3 metros de longitud apoyada al pilar. Un pen le ayuda
sujetando la escalera.

Accidente

Cuando el trabajador estaba ascendiendo y se encontraba a media altura de la escalera, sta se

desplaza, el pen deja de sujetar la escalera, temiendo que le arrastre en la cada y el trabajador
cae al vaco golpendose, primero con la esquina de un tabln del encofrado que sobresala un
metro en voladizo y sigue cayendo hasta golpearse contra la solera de hormign del arranque de la
rampa del garaje.

Ver figura 1, "En la fotografa se aprecia el apoyo de la escalera y la zona de cada".

Datos complementarios

El pilar tiene una altura de 2,50 metros, est situado en el mismo borde del forjado y no se
encuentra dentro de ninguna rea protegida frente al riesgo de cada en altura (redes,
barandillas, lnea de vida etc..).
El da del accidente estaba lloviendo y el forjado se encontraba protegido por plsticos,
convirtiendo la superficie de apoyo de la escalera en una superficie resbaladiza.
El encofrado con el que se realiz el hormigonado del pilar era del tipo monouso de cartn-
mediante tubos de cartn- que no se retira hasta el final de la actividad pues el propio encofrado
protege al pilar frente a golpes y manchas por lo que la tarea que decidi hacer el trabajador no
era necesaria en ese momento.
En el Plan de Seguridad y Salud se especifica que para los trabajos de encofrado y
desencofrado se utilizarn castilletes para el hormigonado de elementos verticales.
Tambin se especifica en el Plan, en el apartado referente a escaleras de mano, que para
cualquier trabajo en escaleras a ms de 3 metros sobre el nivel del suelo es recomendable el
uso de arns de seguridad sujeto a un punto slidamente fijado.
El Acta de la Reunin de Coordinacin con fecha anterior al accidente refleja que Cualquier
trabajo con riesgo de cada a ms de 1,50 metros de altura ha de realizarse con las medidas de
proteccin colectiva instaladas y/o arns de seguridad.
 CAUSAS:

Causas relativas a la ausencia o deficiencias en los elementos de proteccin

Falta de medidas de proteccin frente al riesgo de cada en altura

No haba ningn tipo de instalacin de proteccin colectiva en la zona donde se estaban

realizando los trabajos. Debido a que el trabajador estaba trabajando subido en una escalera
las barandillas no hubieran impedido la cada del trabajador, se deberan haber dispuesto
redes de proteccin o bien haber utilizado proteccin personal tal y como tambin contemplan
el Plan de Seguridad y Salud y las instrucciones de Coordinacin.

Causas relativas a la organizacin del trabajo y gestin de la prevencin

Incumplimiento de las normas de seguridad establecidas en el Plan de Seguridad y Salud

En el plan se establece que el medio auxiliar para los trabajos de hormigonado deber ser un
castillete, tambin se establece en dicho Plan y se hace referencia en el acta de la reunin de
coordinacin al uso de arns de seguridad cuando se trabaje con escaleras a determinadas
alturas.

Imprudencia profesional por parte del trabajador

El trabajador decide, por su cuenta realizar una tarea innecesaria y, adems, para realizarla
no adopta ninguna de las medidas preventivas contempladas en el Plan de Seguridad y
Salud.

Factores climatolgicos adversos

El forjado estaba cubierto por plsticos debido a las lluvias, lo que haca que la superficie
donde apoyaba la escalera fuese ms resbaladiza y, por tanto, ms inestable e insegura.

Se pide:

Utilizar el Modelo SURRY para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo

generar medidas correctivas para que no se repita a menudo.

Tomado de: http://stp.insht.es:86/

 CASO 3

Accidente por estallido del vaso de expansin de las instalaciones de calefaccin

durante la prueba de presin y que provoca fracturas en un trabajador

DATOS DEL ACCIDENTE:

DATOS CDIGO TEXTO

ACTIVIDAD ECONMICA (CNAE) 452 Construccin general de inmuebles y obras de ingeniera civil

ACTIVIDAD FSICA ESPECFICA 42 Atar, ligar, arrancar, deshacer, prensar, desatornillar, atornillar, girar

DESVIACIN 13 Explosin

FORMA (CONTACTO, MODALIDAD DE LA LESIN) 41 Choque o golpe contra un objeto o fragmentos - proyectados

AGENTE MATERIAL DE LA ACTIVIDAD FSICA 14040100 Tornillera, bulonera...

AGENTE MATERIAL DE LA DESVIACIN 11090200 Recipientes, bidones, toneles, botellas (excepto gas)

AGENTE MATERIAL CAUSANTE DE LA LESIN 11090200 Recipientes, bidones, toneles, botellas (excepto gas)

DESCRIPCIN:

Accidente

Durante la prueba de presin de uno de los circuitos de la calefaccin se detecta una bajada de
presin. El trabajador se apercibe de que existe una fuga en el racor de unin de un manguito
antivibraciones con el vaso de expansin, por lo que procede a apretarlo. Se produce la explosin
cuando el trabajador sala de la zona y pasaba cerca del vaso de expansin.

Aspectos tcnicos

Las pruebas hidrostticas deben realizarse conforme a lo dispuesto en la IT 2 del Real Decreto
1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Trmicas en los
Edificios (RITE). La empresa instaladora informa que se atiene a los procedimientos indicados en la
ITE 2.2.21.2que remite a la norma UNE 100151 o a la UNE-ENV 12108, en funcin del fludo
transportado.

Segn la citada normativa se establece una presin de prueba de 10 bar, en cambio el trabajador
indica que no se le inform de ello y que realiz la prueba a 8 bar como haba visto hacerlo otras
veces.
La norma UNE 100151indica, entre otras cosas, la presin a la que debe trabajar la bomba de
llenado y los elementos con los que debe contar la conexin a la seccin en prueba, entre ellos una
vlvula de seguridad tarada a la mxima presin admisible que no exista en el momento del
accidente.

Tambin en la norma UNE se indica que los aparatos y accesorios que no puedan soportar la
presin de la prueba debern quedar excluidos, la presin mxima que indica la placa del vaso de
expansin es de 6 bar por lo que debera haberse eliminado al igual que los manguitos
antivibratorios.

El manual del fabricante de la bomba de llenado indica que esta deber desconectarse si se
abandona su vigilancia, en cambio el trabajador accidentado mantuvo en funcionamiento dicha
bomba cuando fue a apretar el racor de unin de un manguito con el vaso de expansin.

No se estaba controlando la presin del circuito.

Aspectos relativos a la gestin

Las pruebas las realizan trabajadores pertenecientes a una subcontrata de segundo nivel. En
cambio, conforme indica el artculo 22.3 del Real Decreto 1027/2007, todas las pruebas se
efectuarn en presencia del instalador autorizado o del director de la instalacin.

Asimismo en el artculo 19.1 de dicho reglamento indica que la ejecucin de las instalaciones
deber realizarse por empresa autorizada y el artculo 35.2 especifica que adems de haber sido
autorizadas las empresas debern encontrarse inscritas en el Registro de empresas instaladoras
autorizadas, en el rgano competente de la Comunidad Autnoma donde radique su sede social.
Por otro lado el artculo 41 establece la obligacin del carn profesional de en instalaciones
trmicas de edificios conforme a las condiciones impuestas en el artculo 42 del citado reglamento.
Estas especificaciones tambin se establecen para las empresas mantenedoras de las
instalaciones trmicas en edificios.

Las pruebas se estaban ejecutando por personal no cualificado, pertenecientes a una empresa que
no estaba autorizada ni figuraba en el Registro de empresas instaladoras autorizadas. Durante la
realizacin de la prueba de estanqueidad no exista ninguna supervisin por parte de ningn
integrante de la empresa instaladora

Ni el contratista ni los subcontratistas pueden acreditar ni informacin ni formacin en materia

preventiva del trabajador accidentado.

En el Plan de Seguridad y Salud no se ha contemplado el riesgo de explosin durante los trabajos

de instalacin, puesta a punto y pruebas en instalaciones, derivado de la existencia de aparatos a
presin, ni en el apartado de fontanera y calefaccin ni tampoco en el de climatizacin ventilacin y
extraccin del mencionado plan y no contempla tampoco procedimientos especficos para la
realizacin de las pruebas de estanqueidad ni remite a normativa alguna para su realizacin.

La empresa Instaladora Autorizada no posee un procedimiento de trabajo por escrito para efectuar
las pruebas de estanqueidad en las instalaciones que se efectan en la obra.

No existe constancia documental de que, entre las empresas intervinientes en los trabajos de
instalacin de climatizacin y calefaccin, se hayan establecidos en la obra los medios de
coordinacin adecuados.
No exista supervisin ninguna por parte de recurso preventivo o de una persona que coordinara las
actividades de las empresas concurrentes.

CAUSAS:

Aumento de la presin del circuito provocando que se sobrepasara la presin mxima admisible del
vaso de expansin.

Realizacin de la prueba de estanqueidad por personal no cualificado y perteneciente a una

empresa que no est autorizada ni inscrita en el Registro para la realizacin de este tipo de
pruebas.

Ausencia de personal responsable en el momento de la realizacin de la prueba, dirigiendo y

supervisando la misma.

La prueba de estanqueidad se ha realizando siguiendo un mtodo de trabajo inadecuado e inseguro

e incumpliendo el procedimiento establecido en la norma UNE 100-151:2004
Ausencia de procedimiento de trabajo que describiera el mtodo de realizacin de la prueba de
estanqueidad o de instrucciones de seguridad.

No se han establecido los medios de coordinacin necesarios y adecuados, por las empresas
concurrentes en el centro de trabajo, para garantizar la aplicacin correcta de los mtodos de
trabajo.

Ausencia de informacin por parte de los trabajadores que estaban realizando la prueba de
estanqueidad sobre los riesgos a los que se exponen en el desarrollo de la misma y de las normas
de seguridad indicadas por el fabricante en el manual de instrucciones, as como de las normas de
seguridad a seguir durante la prueba de estanqueidad.

Deficiencias en la evaluacin de riesgo reseada en el plan de seguridad en los trabajos de

instalacin de calefaccin y climatizacin, no se ha contemplado el riesgo de explosin por la
presencia de aparatos a presin durante el desarrollo de los trabajos y puesta en servicio de la
instalacin de climatizacin y calefaccin.

Derivado de lo indicado en el apartado anterior no se haban adoptado las actividades preventivas

necesarias para eliminar o controlar el riesgo.

Ausencia de formacin especfica en materia de prevencin de riesgos laborales del trabajador

accidentado

Se pide:

Utilizar el Modelo MAIM para recrear el accidente, previamente explicado pudiendo

generar medidas correctivas para que no se repita a menudo.

Tomado de: http://stp.insht.es:86/