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    INSUFICIENCIA

    HEPTICA
    AGUDA/CRNICA

    Jorge A. Vzquez
    Medico de planta UTIA
    Hospital Santojanni

    DEFINICIN

    Estado fisiopatolgico caracterizado por la


    presencia de un severo dao heptico con
    necrosis hepatocelular y dao en la
    funcionalidad heptica
    ENFERMEDAD HEPTICA
    PRE-EXISTENTE

    ENCEFALOPATIA

    COAGULOPATIA

    INSUFICIENCIA HEPTICA
    ICTERICIA

    COAGULOPATA

    ENCEFALOPATA

    CLASIFICACIN

    Para la
    categorizacin se
    toma el tiempo desde
    el inicio de la ictericia
    al comienzo de la
    encefalopata
    Se asocia con el
    pronstico ??

    CLASIFICACIN
    FALLA
    HEPTICA
    AGUDA

    HIPERAGUDA

    < 7 das

    FALLA HEPTICA
    AGUDA

    AGUDA

    SUBAGUDA

    FULMINANTE

    SUBFULMINANTE

    7-21 das

    > 21 das
    < 26
    semanas

    Hasta 2 semanas

    > de 2
    semanas

    CLASIFICACIN
    FALLA HEPATICA

    HIPERAGUDA/
    AGUDA/
    FULIMANTE

    EDEMA
    CEREBRAL

    SUBAGUDA/
    CRONICA

    FALLA
    RENAL

    HIPERTENSION
    PORTAL

    INSUFICIENCIA HEPTICA
    CRNICA

    Trastornos
    hepatocelulares:
    Dficit de alfa-1
    antitripsina
    Hemocromatosis
    Enfermedad de Wilson
    Hepatitis virales y
    toxicas, autoinmune y
    alcohlica

    Trastornos
    colestticos:
    Hepatitis virales y
    toxicas,
    Cirrosis biliar primaria
    Colangitis
    esclerosante primaria
    o secundaria

    La falla heptica crnica ha aumentado en


    la medida que aumenta la enfermedad
    heptica crnica por epidemia de hepatitis
    viral y obesidad
    Es la 12 causa de muerte segn el CDC
    pero podra ser la 8 segn otras fuentes

    CARACTERSTICAS CLINICAS

    CARACTERSTICAS CLINICAS

    CARACTERSTICAS CLINICAS

    FACTORES
    DESENCADENANTES
    Hemorragia digestiva (ppalmente por
    vrices esofgicas)
    Exceso de alcohol
    Infecciones
    Constipacin
    Uso intempestivo de diurticos
    Paracentesis abdominal
    Frmacos hepatotxicos

    INSUFICIENCIA HEPTICA
    AGUDA
    ENFERMEDAD HEPTICA
    PRE-EXISTENTE

    ENCEFALOPATIA

    Ausencia de cirrosis
    Ausencia de enfermedad heptica pre-existente
    en al menos 26 semanas

    COAGULOPATIA

    ETIOLOGA
    FALLA
    HEPTICA
    AGUDA

    HEPATITIS
    VIRAL

    DROGAS

    ISQUEMIA
    HEPATICA

    OTRAS
    MISCELANEAS

    HEPATITIS VIRALES

    VIRUS
    HEPATOTROPOS

    Hepatitis A (0.35)
    Hepatitis B (0.1-0.5)
    Hepatitis C
    Hepatitis D
    Hepatitis E

    VIRUS NO
    HEPATOTROPOS

    Herpes-virus: HSV,
    VCV, EBV, CMV
    Adenovirus
    Parvovirus B19
    HIV

    HEPATITIS B
    HEPATITIS B

    PACIENTES
    INMUNOSUPRIMIDOS

    DIRECTA
    DIAGNOSTICADA

    DIRECTA
    SUBDIAGNOSTICADA

    COINFECCION
    HEPATITIS C

    COINFECION
    SUPERINFECCION
    HEPATITIS D

    DROGAS Y MEDICAMENTOS

    Txicos directos:

    PARACETAMOL
    ALCOHOL
    Hongos
    xtasis
    Cocana
    Suplementos dietarios
    y/o herbales

    Reaccin
    idiosincrtica:

    Amoxi-clavulnico
    AINES
    Anticovulsivantes
    Otros: allopurinol,
    amiodarona, labetalol,
    aspirina, metildopa,
    antidepresivos.

    HEPATITIS ISQUMICAS

    AGUDA:

    SDRA
    Shock
    Sepsis
    SFOM
    Cocana/xtasis
    Falla cardiaca

    CRNICA:

    Budd-chiari
    ICC
    Enfermedad venooclusiva

    OTRAS CAUSAS

    ENCEFALOPATA HEPTICA

    EDEMA CEREBRAL

    Infrecuente en encefalopatas grado I y II


    25-35% en grado III
    75% en grado IV

    ENCEFALOPATA HEPTICA
    EDEMA CEREBRAL/ HIPERTENSION
    ENDOCRANEAL

    ENCEFALOPATA HEPTICA

    Productos liberados por la necrosis heptica


    masiva/SRIS
    Acumulacin de neurotoxinas (mercaptanos y
    amoniaco)
    Falsos neurotransmisores: aminocidos
    aromticos a nivel cerebral, que interfieren con
    la accin de dopamina y noradrenalina
    Participacin del GABA
    Dficit de zinc

    PAPEL DEL AMONIACO

    EDEMA CEREBRAL

    El nivel de amonio
    arterial puede
    predecir herniacin
    cerebral en la
    encefalopata 3-4
    El punto de corte es
    150 g/dl

    COAGULOPATA

    Alteraciones
    anticoagulantes:

    Alteraciones
    procoagulantes:

    Dficit de factores K
    dependientes: II, VII,
    IX y X
    Plaquetopenia

    Dficit de AT III

    Dficit de protenas C
    yS
    Aumento
    compensatorio de
    vWF
    Cada de ADAMTS 13

    COAGULOPATA
    EL RIN (y los otros test de laboratorio)
    tienen poca correlacin con los episodios
    de sangrado, debido a la insensibilidad del
    ensayo hacia las protenas naturales C, S,
    Z y Antitrombina
    Muchos pacientes pueden estar
    hipercoagulables por la activacin de FVIII
    y vWF en respuesta a injuria endotelial

    COAGULOPATA
    Estado de la
    Coagulacin
    (tromboleastografa)

    Hipocoagulable
    20%

    Normal
    45%

    Hipercoagulable
    35%

    INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

    Hipovolemia
    Sepsis
    Shock

    (disminucin de TFG
    y alteraciones
    hipxico/isqumicas
    de los tbulos
    renales)

    Intoxicacin por
    paracetamol, y
    Amanita phalloides
    Enfermedad de
    Wilson (insuficiencia
    renal y hemlisis)
    Sndrome
    hepatorrenal

    ALTERACIONES INMUNITARIAS
    Alteraciones en la funcionalidad de
    macrofagos, monocitos y neutrofilos
    Alteraciones en la funcionalidad del
    complemento

    TRATAMIENTO
    TRATAMIENTO

    ESCENARIO

    SOSTN

    ETIOLGICO

    TRANSPLANTE

    MONITOREO

    Monitoreo laboratorio:
    TGO/TGP bilirrubina
    diarios
    TP, test de
    coagulacin dos
    veces al da
    Gases, panel
    metablico 4-6 veces
    al da

    Monitoreo
    hemodinmico:
    Tener en cuenta que
    la hipotensin puede
    responder a
    hipovolemia y/o a
    vasodilatacin severa

    TRATAMIENTO HEMODINAMICO
    SSN/Ringer lactato
    Bicarbonato si hay acidosis severa
    Noradrenalina es el vasopresor de
    eleccin
    Vasopresina si no hay respuesta
    Tener en cuenta la hidrocortisona
    Mantener TAM >75 mmHg

    N-ACETILCISTEINA

    Eleccin en
    intoxicacin por
    paracetamol
    til en otras causas
    de FHA
    (indeterminada, VHB,
    intoxicacin con
    drogas, autoinmune)
    Cuanto mas precoz
    mejor resultado

    DOSIS:
    El tratamiento se
    realiza en 72 horas:
    150 mg/Kg en una
    hora
    12.5 mg/Kg/hora en
    las siguentes 4 horas
    6.25 mg/Kg/hora en
    las restantes 67 horas

    TRATAMIENTO DE LA
    ENCEFALOPATA HEPTICA

    TRATAMIENTO DEL EDEMA


    CEREBRAL
    Lactulosa no es de probada eficacia
    Se esta investigando LOLA (L-ornitina Laspartato) que estimula la eliminacin de
    amonio por el msculo
    Inhibidores de la aquaporina-4 (disminuira
    la entrada de agua en la gla)
    Evitar depresores del SNC (antiemticos,
    sedantes, opiodes, anti-H1)
    Umbral bajo para TOT

    TRATAMIENTO DEL EDEMA


    CEREBRAL
    Si la excitacin es importante sedar e
    intubar al paciente
    Encefalopata 3-4 intubar para proteger
    va area y mantener PaO2 y PaCO2
    adecuadas (80-100, 35)
    Mantener PPC >50 mmHg
    Mantener TAM > 60 mmHg
    Cabecera 30 sin lateralizar cabeza

    MONITOREO DE LA PIC

    Mantener la PIC < 20


    mmHg
    La PPC (TAM- PIC)
    debe ser > 50 mmHg
    PIC >30 y/o PPC < 50
    se asocian con dao
    cerebral irreversible

    Dispositivo extradural:

    Complicaciones: 3,8%
    Imprecisin: 30%

    Dispositivo subdural:

    Complicaciones 20%
    Imprecisin: 10%

    TRATAMIENTO DE LA HIC
    Manitol 0,5-1 gr/Kg cada 4 horas o cada vez
    que la PIC > 20 mmHg
    Con mala respuesta al manitol o con PVC
    elevada hemofiltracin continua
    Diurticos del asa en caso de hipervolemia,
    ICC y pacientes con alto FSC (perfusin de
    lujo)
    SSH (en caso de HIC + hiponatremia)
    Hiportermia
    Indometacina (25 mg EV)

    DEBEMOS USAR
    ANTIBIOTICOS
    PROFILACTICOS?

    Sepsis
    En
    Falla heptica

    Tener en cuenta
    Sepsis mictica

    Hemocultivos +

    Signos claros
    De
    Infeccin (foco)

    Empeoramiento
    Clnico o
    encefaloptico

    TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

    Profilaxis no
    recomendada
    Solo frente a claros
    signos de infeccin
    Comunes: fiebre,
    cambios en el esputo,
    SRIS, etc.
    Propios: agravamiento de
    AKI, encefalopata

    Focos mas frecuentes:

    Tracto respiratorio y
    urinario
    Sangre

    Evaluar necesidad de
    tratamiento antifngico

    Hospitalizacin prolongada
    Dilisis
    Uso de ATB o corticoides

    SEPSIS MICTICA

    Sospecha de sepsis mictica:


    Tratamiento

    antibitico previo
    Hospitalizacin prolongada
    Uso de corticoides
    Hemodilisis/dilisis peritoneal
    POP abdominales
    DBT
    Uso de cateteres venosos centrales y NPT

    NO SE RECOMIENDA EL USO DE
    ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS

    SE DEBE TRATAR LA
    COAGULOPATA?

    No se recomienda el tratamiento del


    TP/RIN debido a que es un factor
    pronstico y a que la tendencia
    anticoagulante es discutible
    El tratamiento debe enfocarse en los
    episodios de sangrado o en la profilaxis
    del mismo frente al requerimiento de
    procedimientos invasivos

    El mejor tratamiento consiste en una


    carga de PFC (4 unidades) + rFVIIa
    (novoseven) en dosis de 80 mg/Kg
    El rFVIIa ha demostrado tener un efecto
    beneficioso sobre la supervivencia, es
    decir hay mejoria de la morbi-mortalidad

    COMO HACEMOS
    PROFILAXIS DE TVP/TEP?

    TRATAMIENTO DETERIORO
    METABLICO

    Se debe tratar:

    Hipoglucemia,
    Hipokalemia
    Hipomagnesemia
    Hipofosfatemia

    Controvertido uso de bicarbonato


    La acidosis lctica es comn. Pero no solo proviene de
    la hipoxia tisular sino de la falta de clearance heptico y
    mayor produccin intestinal

    TRATAMIENTOS INEFECTIVOS
    CORTICOIDES
    INSULINA + GLUCAGON (regeneracin
    heptica)
    Hemoperfusin con carbn activado
    Prostaglandina E

    TRASPLANTE HEPATICO
    Criterios predictivos
    De
    xito de transplante

    Grado de
    encefalopata

    Edad

    Etiologa de
    FHA

    TRASPLANTE HEPATICO

    Grado de
    recuperacin segn
    nivel de encefalopata
    Grados I y II: 65-70%
    Grado III: 40-50%
    Grado IV: < 20%

    Edad:
    Las personas de
    entre 10-40 aos
    tienen una alta
    probabilidad de
    recuperacin
    espontnea

    TRASPLANTE HEPATICO
    Los pacientes con alta recuperacin
    espontnea (> 50%) son los portadores de
    intoxicacion con paracetamol, hepatitis A,
    isquemia heptica, insuficiencia heptica
    asociada a embarazo
    Baja probabilidad de recuperacion (< 25%)
    en hepatitis B, hepatitis autoinmune,
    enfermedad de Wilson, sndrome de
    Budd-Chiari, cncer o causa desconocida

    CRITERIOS DE TRASPLANTE
    HEPTICO

    Falla Heptica Aguda


    (FHA)

    Criterios
    diagnsticos1

    Considerar factores etiolgicos 2

    Considerar tipo de falla heptica


    aguda 3

    Internacin en
    Terapia
    intensiva/intermedia4

    Tratamiento general
    y si corresponde.
    especifico 5

    Recuperacin de funcin
    de sntesis

    Seguimiento clnico

    Contactarse con centro de


    Trasplante heptico cercano 6

    Encefalopata grados I y II 7

    Encefalopata grados III y IV 7

    Medidas
    Generales

    ARM
    Monitoreo hemodinmico

    Disfuncin renal 9

    Monitoreo de la
    PIC 10

    Hidratacin / uso de diurticos


    / considerar TRR

    Manitol 0.25 a 0.5 gr/Kg +


    Pentotal 3-5 mg/Kg +
    Indometacina 25 mg

    Disfuncin circulatoria 8

    Hidratacin / noradrenalina /
    hidrocortisona

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