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Rev Chil Anest, 2012; 41: 18-22

Artculo de Revisin
INTRODUCCIN
El paro cardiorrespiratorio (PCR) signifca un
colapso en la perfusin tisular cuyas consecuencias
son determinadas por el dao producido a los r-
ganos ms temprana y severamente afectados. La
magnitud del dao producido depender de la con-
dicin previa del paciente y del tiempo que tome el
retornar a la circulacin normal.
Los rganos ms tempranamente afectados por
el colapso circulatorio son el cerebro y corazn. El
dao producido a estos rganos, especialmente al
cerebro, determinan el pronstico del paciente que
ha sufrido un PCR. Dicho de otro modo, a mayor
tiempo de isquemia cerebral, mayor dao por el
PCR.
Tres conceptos principales defnen la fsiopato-
loga del PCR y la fsiologa de la reanimacin: 1)
Detencin de la circulacin; 2) Umbral de isquemia;
3) Tiempo de retorno a circulacin espontnea.
CONSECUENCIA DE LA DETENCIN DE
LA CIRCULACIN Y VENTILACIN
La detencin de la circulacin signifca un
abrupto corte en el aporte de O
2
y glucosa a las
clulas de los diferentes tejidos. El aporte de O
2

depende de la mantencin de un adecuado fujo ti-
sular, cuya suma total conocemos como gasto car-
diaco, y de un nivel de Hb que acte como trans-
portador del O
2
. En el caso del PCR el problema
surge mayoritariamente de la inexistencia de gasto
cardaco ms que de un dfcit en la saturacin con
O
2
de la Hb. Pese a que la consecuencia fnal es la
misma, ya que una detencin de la circulacin lleva
a una detencin de la ventilacin y viceversa, el he-
cho de que el fenmeno circulatorio sea mucho ms
frecuente nos lleva a priorizar este aspecto en las
medidas de reanimacin. Si la causa del PCR es de
tipo circulatoria, en general el nivel de saturacin
de la Hb previo al evento ser normal, por lo que
la real necesidad tisular ser que se genere un fujo
sanguneo adecuado que lleve el O
2
a las clulas.
El tiempo que el fujo sanguneo est detenido
o muy disminuido determina en gran parte el
pronstico que tendr el evento para el paciente.
Visto de esta manera, resulta evidente que el gran
objetivo de las medidas de reanimacin ser el
restablecimiento lo ms pronto posible de un gasto
cardiaco normal, acorde con las necesidades de
perfusin tisular
1
.
LA DURACIN DE LA ISQUEMIA ES EL
DETERMINANTE EN EL DAO Y MUERTE
CELULAR, ESPECIALMENTE A NIVEL
ENCEFLICO
La isquemia cerebral es el resultado de la dis-
minucin, por debajo de un nivel crtico, del fujo
sanguneo cerebral global cuya consecuencia pri-
maria es la falta de oxgeno y glucosa necesarios
para el metabolismo cerebral. Dado que la relacin
entre metabolismo cerebral y fujo sanguneo a tra-
vs de la barrera hematoenceflica es un proceso
dinmico altamente integrado, la interrupcin del
fujo sanguneo al cerebro resulta en una alteracin
rpida del metabolismo y las diversas funciones ce-
rebrales.
No hay aspecto del metabolismo neuronal que
est libre del efecto de la isquemia, si bien los fac-
tores neuroqumicos determinantes del dao neuro-
nal irreversible no se conocen totalmente. El fallo
FISIOPATOLOGA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO.
FISIOLOGA DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR
JAIME ESCOBAR D.*
Key words: Pathophysiology, physiology, cardiac arrest, resuscitation.
* Profesor Asistente. Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
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en la produccin energtica, la acidosis lctica, el
aumento del calcio citoslico, el exceso de radica-
les libres y el acmulo extracelular de neurotrans-
misores, con la consecuente activacin de recep-
tores y estimulacin neuronal en circunstancias de
fallo de aporte de oxgeno y glucosa, parecen ser
pasos importantes en los procesos que conducen a
la muerte neuronal. Estos mecanismos conduciran
a un dao secundario de la microcirculacin cere-
bral, por edema y lesin endotelial, formacin de
agregados celulares intravasculares y alteraciones
de la permeabilidad y reactividad vascular, ocasio-
nando el fenmeno de no refujo, cerrando el cr-
culo y perpetuando el proceso
2
.
El fujo normal en un adulto joven es de 60
mLmin
-1
100 g
-1
de tejido. Por debajo de 20-25
mLmin
-1
100 g
-1
el EEG se lentifca gradualmen-
te. Entre 18-20 mLmin
-1
100 g
-1
las descargas
espontneas neuronales desaparecen. Entre 16-18
mLmin
-1
100 g
-1
las respuestas elctricas evocadas
celulares desaparecen (umbral de fallo elctrico).
Se produce el fenmeno de la onda de despola-
rizacin propagada, que consiste en despolariza-
ciones celulares espontneas que causan un apla-
namiento elctrico y cambios en el fujo sanguneo
regional, y aumentan el rea de penumbra isqu-
mica por dao de membrana aadido. Por debajo
de 8-10 mLmin
-1
100 g
-1
se produce una alteracin
de la homeostasis inica, el fallo del potencial de
membrana y una masiva liberacin de potasio, mo-
mento en el que la viabilidad neuronal desaparece
(umbral de fallo de membrana). Por debajo de 20
mLmin
-1
100 g
-1
ya aparecen los sntomas neuro-
lgicos. El tiempo que lleva en un adulto normal a
temperatura ambiente el llegar a la fase de muerte
celular por isquemia no es mayor a 4-5 minutos
2
.
TEORA BASICA DE LA FUNCIN
CIRCULATORIA Y PCR
Los principios que rigen el aporte de fujo
sanguneo a los diferentes tejidos se pueden resumir
en
3
:
- El fujo sanguneo a todos los tejidos del cuerpo
est casi siempre controlado de forma precisa
en relacin con las necesidades de los tejidos.
- El gasto cardiaco est controlado principalmente
por la suma de todos los fujos tisulares locales.
- En general, la presin arterial est controlada
de forma independiente por el control del
fujo sanguneo local o por el control del gasto
cardiaco.
Durante el PCR el organismo no tiene una ma-
nera de dirigir algn fujo sanguneo que transporte
O
2
hacia los tejidos que ms lo requieren. Los teji-
dos ms nobles, llmense corazn y cerebro, pier-
den la capacidad de asegurar un fujo mnimo que
asegure la integridad celular y tisular. No existe un
fenmeno de redistribucin de los fujos determi-
nado por los consumos o necesidades de los rga-
nos perifricos. La relacin de gasto cardiaco con
resistencia vascular sistmica y presin arterial no
funciona.
EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DEL PCR
ES LA RAPIDA OBTENCION DE FLUJOS
CIRCULATORIOS EFECTIVOS
1
La terapia del PCR est primariamente enfoca-
da a conseguir fujos circulatorios adecuados para
corazn y cerebro. En una primera instancia estos
fujos pueden ser mnimos pero sufcientes para
permitir el restablecimiento de la circulacin es-
pontnea efectiva y una limitacin de los daos con
un mejor pronstico para el paciente. Lo anterior
mientras simultneamente se evala y enfrenta la
causa que provoc el PCR, especialmente si esta no
tiene carcter de no permanente.
La forma ms efectiva de conseguir un fujo
circulatorio efectivo es lograr un pronto restableci-
miento de la circulacin espontnea. Si bien es po-
sible ocasionalmente establecer terapias de soporte
circulatorio artifcial mecnico, el pronstico de los
pacientes que requieren este manejo post PCR es
ms bien ominoso.
Durante el PCR con un ritmo cardaco de fbri-
lacin ventricular es un objetivo primario el realizar
sin demora la desfbrilacin elctrica para conseguir
el retorno a la circulacin espontnea. Esta manio-
bra de desfbrilacin elctrica es la ms efectiva que
se conoce para conseguir lo anterior; el nfasis en
establecerla muy precozmente se fundamenta en los
objetivos primarios de la reanimacin en PCR
5
.
Durante el PCR con un ritmo cardiaco distinto
de fbrilacin ventricular o cuando se est a la espera
del aparato desfbrilador, se inicia la realizacin de
las maniobras bsicas de reanimacin. Buscando
el mismo objetivo de aportar un fujo circulatorio
a los diferentes rganos, se procede a realizar el
masaje cardiaco externo (MCE)
4
.
EL MASAJE CARDIACO EXTERNO Y LA
PERFUSIN CORONARIA
La efectividad de la tcnica clsica del MCE se
basa en la capacidad demostrada de generar un fujo
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circulatorio que permite algn grado de perfusin
miocrdica y cerebral. En anestesia, uno de los
efectos que muestran este fujo circulatorio y que es
fcilmente medible y verifcable es la aparicin o el
aumento del CO
2
espirado. El aumento del ETCO
2

implica oferta de CO
2
al alvolo desde la circulacin
pulmonar. Durante la reanimacin hay una relacin
directa entre el fujo sanguneo conseguido con las
maniobras y el aumento del ETCO
2
6
.
El MCE genera fujos que no superan el 25%
del gasto cardaco previo al PCR, lo cual no impide
el metabolismo anaerbico, pero consigue generar
una presin de perfusin coronaria mnima para
permitir el retorno a la circulacin espontnea si se
logra controlar la causa que provoc el PCR. La
efectividad del MCE disminuye sustancialmente
si las maniobras de reanimacin se prolongan sin
lograr la circulacin espontnea. En este sentido ya
no slo es importante iniciar precozmente la reani-
macin, sino tambin conseguir lo ms rpidamen-
te la circulacin espontnea. Esto ltimo depende
principalmente de la calidad de las maniobras de
reanimacin y del tratamiento de la causa de origen
del PCR, especialmente si no corresponde a una
causa no permanente
7
.
Al esquematizar lo conseguido con el MCE en
la curva que relaciona DO
2
y VO
2
, podemos decir
que lo que buscamos es llevar esa relacin lo ms
a la derecha posible, pero teniendo claro que nunca
podremos superar el DO
2
crtico (Figura 1). Esto
explica el porqu del dao tisular al mantener fujo
circulatorio por largo tiempo slo con MCE.
Desde la dcada de 1960 se discute la razn de
la generacin del fujo circulatorio por el MCE.
Se estableci el contrapunto entre la teora de la
bomba cardaca y la teora de la bomba torcica.
La primera seala que es la compresin directa de
las cavidades cardacas la responsable de la gnesis
del fujo. La segunda considera el efecto de la
generacin de presiones positivas y negativas por
la compresin de la caja torcica como causa de lo
mismo.
Actualmente no se da mucha importancia a cul
sera el mecanismo ltimo responsable, una vez
que ya se ha establecido la efectividad del MCE
8
.
Dos condiciones de la tcnica de MCE han
demostrado impactar en el resultado fnal de las
maniobras: la frecuencia del masaje (al menos 100
compresiones por minuto)
9
y la profundidad de la
compresin, permitiendo la reexpansin del trax
(5 cm en el adulto)
10
(Figura 2).
La presin de perfusin coronaria, es decir
la gradiente entre la presin diastlica artica
y la presin diastlica de aurcula derecha, ha
demostrado ser tanto en modelos animales como
humanos, el mejor valor predictor hemodinmico
de retorno a una circulacin espontnea
11
(Figura
3). An ms, durante el MCE no hay contraccin
miocrdica sino slo compresin, por lo que el
gradiente que se consigue durante el sstole
del masaje debiera tambin generar perfusin
coronaria.
Durante el MCE se puede monitorizar la presin
arterial directa, buscando niveles de presin arterial
diastlica de alrededor de 40 mmHg. Este es un
buen indicador, junto la ETCO
2
, de la calidad
de las maniobras de reanimacin, basados en la
efectividad de conseguir un fujo circulatorio
12
.
Existe abrumadora evidencia de la importancia
del gradiente coronario y de que ste es conseguido
Figura 1. Relacin entre consumo y aporte de oxgeno
tisular.
Figura 2. Efectividad de la compresin en MCE.
JAIME ESCOBAR D.
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CaO
2
= 1,34 x Hb x SaO
2
+ 0,003 x PaO
2
DO
2 =
CaO
2
* IC
Ca
2
= 18-20 mL/O
2
DO
2
= mL / min / m
2
VO
2
= mL / min / m
2
ERO
2
= 20-30% (50-60%)
21
Figura 3. Relacin entre presin de perfusin coronaria
obtenida por MCE y sobrevida del PCR.
de manera parcial con las maniobras de MCE.
Adems est muy bien establecida la importancia
de no detener el MCE, ya que la generacin de
esos gradientes depende de la realizacin de un
nmero de compresiones para llegar a su mejor
efectividad. Cada vez que se suspende el MCE
se debe comenzar de 0 para lograr el fujo ms
efectivo. Estas prdidas de tiempo signifcan una
mayor isquemia celular y dao tisular, con peor
pronstico para el paciente
13-16
(Figuras 4 y 5).
Es necesario precisar que a la fecha no se con-
sidera que exista adecuada evidencia que justifque
el uso de aparatos mecnicos para la realizacin de
MCE. Hay algunos estudios que favorecen el uso
de la tcnica de masaje toracoabdominal, pero an
no se recomienda por sobre el MCE.
Figura 4. Respuesta hemodinmica a 15
compresiones torcicas durante fbrilacin
ventricular.
Figura 5. Compresiones cardiacas continuas
durante PCR.
FISIOPATOLOGA DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO. FISIOLOGA DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Rev Chil Anest 2012; 41: 18-22
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DROGAS VASOPRESORAS EN PCR
Dos son los frmacos vasopresores que se in-
cluyen en la terapia del PCR: epinefrina y vasopre-
sina, con niveles de recomendacin y/o evidencia
bajos.
La justificacin de su uso estara en que al
producir un efecto vasopresor sistmico, permi-
tira una redistribucin del escaso flujo generado
por el MCE hacia el corazn y cerebro. Recor-
demos que estos rganos son los que mejor es-
tablecidos tienen los mecanismos de proteccin
ante la hipoxia, con un claro predominio del
efecto de los mediadores tisulares de la hipoxia,
de efecto vasodilatador, frente al efecto vasopre-
sor sistmico.
Sin embargo, no es claro que lo anterior real-
mente ocurra durante el PCR o que su importancia
sea determinante. Por eso el bajo grado de la reco-
mendacin del uso de vasopresores frente al MCE
o desfbrilacin.
APORTE DE O
2
DURANTE EL PCR
Si bien el manejo tanto de la va area como
de la ventilacin del paciente es muy importante
durante el PCR, no son la primera prioridad en la
mayora de los casos de pacientes adultos.
Al ser de origen cardaco coronario, la mayora
de los PCR en adultos ocurren en condiciones de
oxigenacin sistmica normal. Es decir, el volumen
sanguneo que constituye el volumen circulante
efectivo al momento de ocurrir el PCR, est ade-
cuadamente oxigenado; la Hb est adecuadamente
saturada con O
2
. El problema es que ese volumen
no circula. Por lo anterior en una primera etapa de
un PCR de reciente ocurrencia no es necesario prio-
rizar el inicio de la ventilacin y menos el aporte
suplementario de O
2
. La prioridad estar puesta en
el rpido inicio de al menos el MCE y la desfbrila-
cin si corresponde. Posteriormente se instaurar el
apoyo o control de la ventilacin con algn nivel de
aporte de O
2
.
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Correspondencia a:
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[email protected]
JAIME ESCOBAR D.
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