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    Escala D.j.dowton

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    William Salazar Acosta
    Este documento presenta una escala de valoración de riesgo de caídas adaptada para pacientes de un hospital militar. Explica cómo completar la escala asignando puntos de 0 a 1 para varias condiciones que pueden aumentar el riesgo de caídas. Los pacientes se clasifican como de bajo, medio o alto riesgo dependiendo de su puntaje total. También describe las intervenciones de enfermería recomendadas para cada nivel de riesgo, como frecuencia de reevaluación, medidas de seguridad y educación al paciente.

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    Escala d.j.dowton

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    Este documento presenta una escala de valoración de riesgo de caídas adaptada para pacientes de un hospital militar. Explica cómo completar la escala asignando puntos de 0 a 1 para varias condiciones que pueden aumentar el riesgo de caídas. Los pacientes se clasifican como de bajo, medio o alto riesgo dependiendo de su puntaje total. También describe las intervenciones de enfermería recomendadas para cada nivel de riesgo, como frecuencia de reevaluación, medidas de seguridad y educación al paciente.

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    Este documento presenta una escala de valoración de riesgo de caídas adaptada para pacientes de un hospital militar. Explica cómo completar la escala asignando puntos de 0 a 1 para varias condiciones que pueden aumentar el riesgo de caídas. Los pacientes se clasifican como de bajo, medio o alto riesgo dependiendo de su puntaje total. También describe las intervenciones de enfermería recomendadas para cada nivel de riesgo, como frecuencia de reevaluación, medidas de seguridad y educación al paciente.

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    HOSPITAL MILITAR CENTRAL

    UNIDAD DE GESTION DE ENFERMERIA


    ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE CAIDA (J.H.DOWTON)- ADAPTADA
    NOMBRE DEL PACIENTE:

    Realizar el diligenciamiento de la escala de valoracion de


    riesgo de caida asignando:

    N HISTORIA CLINICA

    CERO (0) Si el paciente NO presenta la condicion


    evaluada

    N CAMA

    EDAD

    UNO (1) SI el paciente presenta la condicion evaluada


    SI EL PACIENTE PRESENTA UNA DE LAS CONDICIONES SEALADAS CON ASTERISCO (*) SE CONSIDERA ALTO RIESGO

    Registrar en el kardex y Notas de Enfermeria "PACIENTE CON RIEGO DE CAIDA" especificando las medidas preventivas e intervenciones de enfermeria de acuerdo al nivel de riesgo, En el Identificador de
    cabecera colocar distintivo naranja indicando RIESGO ALTO y en la manilla de identificacion colocar STICKER CIRCULO ADHESIVO NARANJA

    FECHA DE INGRESO

    FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

    HORA DE
    INGRESO

    CONDICION EVALUADA

    1. ANTECEDENTES DE CAIDA
    Caidas Previas
    Ha ingresado por alguna caida
    2. RECIBE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES MEDICAMENTOS
    Tranquilizantes / Sedantes
    Diureticos
    Hipotensores
    Antiparkinsonianos
    Antidepresivos
    Anticonvulsivantes
    Laxantes
    3. ORGANO DE LOS SENTIDOS
    No tiene alteracion
    Tiene alteraciones Visuales
    Tiene alteraciones Audivisuales
    4. ESTADO DE CONCIENCIA
    Orientado
    Desorientado - Delirium (*) Obnubilacion (*)
    5. DEAMBULACION
    Normal
    Segura pero con Ayuda (Bastn
    Muletas - Caminador - Prtesis)
    Insegura con Ayuda / Sin Ayuda
    Imposible deambulacion
    6. CONDICIONES CLINICAS
    Incontinnecia Urinaria
    Agitacion Psicomotora - Ansiedad
    - Confuso - Condicion de
    Inquietud - Estupor
    Riesgo de Autoagresion (*)
    Enfermedades Gastrointestinales
    (Vomito - Diarrea)
    Enfermedades Musculo
    Esqueleticas
    Enfermedades Cardiovasculares
    Hipoglicemia
    Post Operatorio Inmediato
    Dolor
    7. ACTITUD Y COOPERACION
    Cooperador Activo
    No coopera (*)
    TOTAL
    NIVEL DE RIESGO
    NOMBRE
    NIVEL DE RIESGO

    ALTO RIESGO: 5 O MAS PUNTOS

    RIESGO MEDIO: 3 A 4 PUNTOS

    BARRERAS DE SEGURIDAD A TENER EN CUENTA: (marque con una X la barrera de seguridad)

    Barandas Arriba
    Mantener Cama Abajo
    Mantener iluminacion toda la
    noche
    Rondas de enfermeria frecuentes
    (cada Hora)
    Timbre Cerca
    Sujecion Mecanica (solo si es
    necesario y Justificar en Notas de
    enfermeria)

    RIESGO BAJO: 0 A 2 PUNTOS

    INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA ESCALA DE VALORACION DE RIESGO DE CAIDAS


    * Diligenciar a escala durante el ingreso de paciente y revaluar segn hallazgos
    * Responder la escala de valoracion de riesgo de caida, asignando puntos: 0-1 teniendo en cuenta la condicion clinica o factor de riesgo
    identificado, asi: cero (0) si el paciente NO presenta la condicion evaluada, o Uno (1) si el paciente presenta alguna situacion de riesgo.
    * Clasificar al paciente segn el riesgo de caida, Asi: RIESGO BAJO : 0 a 2 puntos, RIESGO MEDIO: 3 A 4 puntos y RIESGO ALTO: 5 o mas
    puntos y si se presenta solo una de las condiciones sealadas con asterisco (*)
    * Revaluar si tiene RIESGO BAJO : cada 72 horas, RIESGO MEDIO : cada 48 horas y RIESGO ALTO : cada 24 horas
    * Registrar en el Kardex y Notas de enfermeria "PACIENTE CON RIESGO DE CAIDA" especificando las medidas preventivas y las actividades de
    enfermeria a realizarse de acuerdo al nuivel de riesgo identificado.
    * Registrar en el Kardex y Notas de enfermeria "PACIENTE CON RIESGO DE CAIDA" especificando las medidas prevenctivas y las actividades
    de enfermeria a realizarse de acuerdo al nuivel de riesgo identificado.
    ACERCA DEL ACOMPAANTE PERMANENTE Y LA EXPEDICION DE LA BOLETA DE ACOMPAANTE PERMANENTE:
    * El personal de enfermeria una vez identifique y clasifique el Riesgo de caida en el Paciente debera solicitar a un familiar el acompaamiento
    permanente con el fin de que informe cualquier eventualidad y/o cambios en el estado del paciente y se registrara en las notas de enfermeria
    nombre del familiar informado y grado de parentesco, al que se le informa la necesidad de acompaamiento permanente.
    * El profesional de enfermeria del servicio diligencia y entrega la boleta de acompaamiento permanente al familiar, est tiene vigencia durante
    la hospitalizacion y podra ser utilizada solo por el familiar que acompaara al paciente de manera permanente.
    ALGORITMO DE RIESGO DE CAIDAS
    RIESGO

    INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

    REEVALUACION

    * Valorar al paciente identificando factores de riesgo de caidas.


    * Mantener la cama abajo
    * Mantener las barandas de la cama o cuna elevadas y ajustadas
    * Dar respuesta oportuna al timbre o llamado del paciente o familiar
    * Mantener iluminacion durante la noche
    * Conservar el timbre al alcance del paciente, al igual que los dispositivos de ayuda: baston, caminador entre otros
    * Retirar todo el material que pueda obstaculizar el caminat libremente por la habitacion

    BAJO

    A Las 72 Horas * Verificar que el piso permanezca seco

    * Comprobar que el freno de la cama este puesto


    * Realizar rondas de enfermeria frecuentes (cada hora) para verificar las condiciones del paciente
    * Documentar los cuidado de enfermeria segn el riesgo de caidas en el kardex y notas de enfermeria
    * Educar al paciente y su familia sobre las medidas de seguridad adoptadas involucrandolos en proporcionar cuidados
    seguros a su familia
    * Realizar registros clinicos de enfermeria pertinentes
    * Proporcionar las medidas anteriormente descritas.
    * Acompaar y/o supervisar al paceinte durante la deambulacion

    MEDIO

    A Las 48 Horas

    * Asistir al paciente durante la ducha y en la satisfacion de necesidades basicas


    * Ubicar al paciente en una habitacion cerca de la estacion de enfermeria permitiendo un acceso rapido y vigilancia
    permanente
    * Solicitar el acompaamiento permanente del paciente por un familiar y/o cuidador

    ALTO

    * Proporcionar las medidas anteriormente descritas.


    * Consultar al medico la indicacion de medidas de contencion mecanica y solicitar consentimeinto al cuidador.
    * Vigilar los sitios comprometidos en la sujeccion mecanica a fin de evitar complicaciones
    * Mantener al paciente en posicion semisantado para reducir la posibilidad de broncoaspiracion.
    A Las 24 Horas * Ubicar al paciente en una habitacion cerca de la estacion de enfermeria permitiendo un acceso rapido y vigilancia
    permanente
    * Colocar el identificador en la cabecera de cama, incluyendo el visualizador de riesgo de cada adoptado por la institucin,
    (cuadrado imanado de color NARANJA) y el visualizador adhesivo circulo sticker NARANJA en la manilla del usuario.
    * Solicitar el acompaamiento permanente del paciente por un familiar y/o cuidador

    INTERVENCIONES DE ENFERMERIA PREVENTIVAS A TODOS LOS USUARIOS


    * Mantener las barandas de la cama o cuna leevadas y ajustadas, verificando que el freno este puesto
    * Conservar iluminacion en la habitacion durante la noche
    * Asegurar que le timbre de llamado este al alcance del paciente, asi como los dispositivos de ayuda: baston, muletas y caminador
    * Retirar todo el material que pueda producir caidas: por ejemplo; cables, sillas, patos, etc.
    * Promover el uso de ropa y calzado adecuado
    * Mantener al paciente sentado en la cama durante unos minutos antes de levantar para evitar hipotension y mareo
    * Verificar que el piso no se encuentre hmedos durante la deambulacin del paciente.
    * Asistir al paciente durante su traslado al bao, usar una silla para realiza el bao general del paciente, si lo amerita, segn situacin clnica.
    * Asistir al paciente durante el bao general y aplicar las medidas de confort necesarias acorde a su situacin clnica.
    * Realizar rondas de seguridad frecuentemente para verificar las condiciones del paciente y realizar el registro clnico correspondiente.
    * Dar respuesta oportuna al timbre o llamado del paciente y familiar.
    * Informar al paciente y familiar sobre las medidas de seguridad adoptadas y la importancia de acatarlas, involucrndolos en proporcionar cuidados seguros
    al paciente.
    * Aplicar medidas de sujecin, si es necesario, estas medidas de sujecin tienen restricciones de tipo legal, las cuales implican consentimiento autorizado de
    la familia, previa orden mdica, vigilando los sitios comprometidos en la sujecin a fin de evitar complicaciones en dicha zona. (Ver procedimiento
    institucional: ATENCION DE ENFERMERIA AL USUARIO QUE REQUIERE SUJECION MECANICA). Realizando los registros asistenciales de enfermera
    describiendo la situacin del paciente dando justificacin del porque se toma la decisin de aplicar sujecin mecnica, siempre salvaguardando la integridad
    fsica del paciente y minimizando el riesgo de cada en el usuario.
    * Mantener comunicacin asertiva con el paciente y su familia o cuidador y * Realizar los registros clnicos de enfermera correspondientes en notas de
    enfermera y Kardex.

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