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Nutr Hosp. 2014;29(2):402-410

ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Original / Intensivos

Anlisis de los parametros nutricionales y ajuste de requerimientos de la

nutricin parenteral de inicio en el paciente crtico postquirrgico
M Carmen Herrero Domnguez-Berrueta, Ana Mara Martn de Rosales Cabrera y Montserrat Prez
Encinas
Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Espaa.

Resumen
Objetivos: Analizar los parmetros nutricionales en
pacientes crticos postquirrgicos en situacin de estrs,
su evolucin y evaluar el grado de ajuste de la Nutricin
Parenteral (NP) de inicio a los requerimientos de las recomendaciones recientemente publicadas.
Material y mtodos: Estudio observacional, retrospectivo incluyendo pacientes crticos postquirrgicos ingresados en una unidad de reanimacin postquirrgica en
2011 con prescripcin de NP. Se recogieron datos demogrficos, antropomtricos, diagnstico, parmetros
nutricionales, mortalidad, estancia total y en Reanimacin (REA), y complicaciones. Se compar el tipo de NP
pautada, con la individualizacin de los requerimientos
por kg segn las ltimas recomendaciones publicadas de
nutricin en el paciente crtico (ASPEN, ESPEN,
SENPE): 18-30 kcal/kg, 0,8-1,5 g/kg/protenas, 4
mg/kg/min/glucosa y 2-3 mg/kg/min/glucosa en pacientes
con hiperglucemia de estrs, y 0,5-1 g/kg/da lpidos. Las
variables analizadas fueron ajuste calrico, proteico y de
glucosa en la NP de inicio, recuperacin de la albmina >
3 g/dl a da 10 y la posible asociacin clnica con el
nmero de complicaciones, mortalidad y estancia.
Resultados: Se analizaron 60 pacientes. El 23,3%
(14/60) presentaban al ingreso desnutricin con una
prdida significativa de peso previa a la intervencin. La
albmina, reactante de fase aguda negativo, fue significativamente baja al inicio, media 1,9 g/dl (IC95% 1,83-2,12)
indicando un alto grado de estrs metablico de los
pacientes postquirrgicos. Las NP pautadas se ajustaron
a las recomendaciones en kcal, protenas y lpidos en un
68,3%, 71,7%, 80,4% respectivamente. El 57,1% estaban
ajustados en glucosa aunque no se tuvo en cuenta el
posible aporte en sueroterapia. En pacientes con IMC <
22 kg/m2 (16/60) se observ que el 81,8% de las NP
pautadas presentaban exceso calrico, 60% exceso
proteico y 43,8% exceso de lpidos (p < 0,05). Un 34 % de
todos los pacientes recuperaron la albmina por encima

Correspondencia: M. Carmen Herrero Domnguez-Berrueta.

Hospital Universitario Fundacin Alcorcn.
Servicio de Farmacia.
Budapest, 1.
28922 Alcorcn. Madrid. Espaa.
E-mail: [email protected]
Recibido: 18-IX-2013.
1. Revisin: 13-X-2013.
Aceptado: 18-X-2013.

402

ANALYSIS OF THE NUTRITIONAL PARAMETERS

AND ADJUSTMENT OF THE REQUIREMENTS OF
THE INITIAL PARENTERAL NUTRITION IN POST
SURGICAL CRITICALLY ILL PATIENTS
Abstract
Objectives: To analyze nutritional parameters in
critical post-surgical patients under stressful conditions,
their evolution, and to assess the degree of adjustment of
initial parenteral nutrition (PN) to the requirements set
for in the recently published recommendations.
Material and methods: Observational, retrospective
study including post-surgical critically ill patients
admitted to the post-surgical reanimation unit (RU) in
whom PN was prescribed, in 2011. Demographical, anthropometric, diagnosis, nutritional parameters, mortality,
total duration of hospitalization and duration of hospitalization at the RU, and complications were gathered. The
type of PN prescribed was compared, with individualization of the requirements by Kg of body weight, according
to the latest recommendations published on nutrition of
critically ill patients (ASPEN, ESPEN, SENPE): 18-30
kcal/kg, 0.8-1.5 g/kg/proteins, 4 mg/kg/min/glucose and 2-3
mg/kg/min/glucose in patients with stress-related
hyperglycemia, and 0.5-1 g/kg/day of lipids. The variables
analyzed were caloric, protein, and glucose adjustments
in the initial PN, recovering of albumin > 3 g/dL at day 10,
and likely association with the number of complications,
mortality and hospital stay.
Results: 60 patients were analyzed. 23.3% (14/60)
presented hyponutrition at admission, with significant
weight loss before the intervention. Albumin, a negative
acute phase reactant, was significantly low at baseline, on
average 1.9 g/dL (95%CI 1.83-2.12), which indicates a
high level of metabolic stress in post-surgical patients.
Prescribed PNs were adjusted to the recommendations
for kcal, proteins and lipids in 68.3%, 71.7%, and 80.4%,
respectively. 57.1% were adjusted for glucose, although
the intake from fluid therapy was not taken into account.
In patients with a BMI < 22 kg/m2 (16/60), it was observed
that 81.8% of the prescribed PNs had an excess in calories, 60% in proteins, and 43.8% in lipids (p < 0.05). 34%
of all patients recovered their albumin levels > 3 g/dL at
day 10, and the mortality, the duration of hospitalization
at the RU, and the number of complications were significantly lower in these patients than in those not recuperating their albumin levels (p < 0.05).

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de 3 g/dl en da 10, la mortalidad, estancia en REA y n

complicaciones en estos pacientes fue significativamente
menor que en los que no recuperaron albmina (p < 0,05).
Conclusiones: El soporte nutricional es fundamental,
especialmente en aquellos pacientes con un significativo
grado de desnutricin previo a la intervencin, pacientes
de bajo peso o en aquellos que son sometidos a ciruga
gastrointestinal. En nuestro estudio las NP de inicio
pautadas se han ajustado en ms de la mitad de los
pacientes a las nuevas recomendaciones, sin embargo en
aquellos pacientes con bajo peso e IMC observamos un
mayor exceso calrico-proteico de la NP pautada dado
que no se ha reducido el aporte individualizando por kg
de peso. La estandarizacin de las preparaciones de NP es
una herramienta de calidad y seguridad, pero en este tipo
de pacientes debe estar acompaada de una valoracin
individualizada. Se necesitan ms estudios para validar
los beneficios clnicos del aporte nutricional individualizado en el paciente crtico postquirrgico.

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DOI:10.3305/nh.2014.29.2.7034

Conclusions: Nutritional support is essential, particularly in those patients with a significant level of hyponutrition before surgical intervention, low weighed patients,
or in those submitted to gastrointestinal surgery. In our
study, baseline PN prescriptions were adjusted to recent
recommendations in more than half of the patients;
however, in patients with low weight or low BMI we
observed higher caloric-protein excess in the prescribed
PN since the intake has not been reduced by individualizing it to the body weight. Standardization of PN formulations is a tool of quality and safety, although in these
patients it should be individually assessed. More studies
are needed to validate the clinical benefits of individualized nutritional intake in post-surgical critically ill
patients.

(Nutr Hosp. 2014;29:402-410)

DOI:10.3305/nh.2014.29.2.7034
Key words: Parenteral nutrition. Critically ill. Post surgical. Nutritional requirements.

Palabras clave: Nutricin parenteral. Paciente crtico.

Post-quirrgico. Requerimientos nutricionales.

Abreviaturas
ASPEN: Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral.
ESPEN: Sociedad Europea de Nutricin Clnica y
Metabolismo.
GI: Gastrointestinal.
IC95%: Intervalo de confianza al 95%.
IMC: ndice de Masa Corporal.
NP: Nutricin Parenteral.
REA: Servicio de Reanimacin.
SENPE: Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral
y Enteral.
SEMYUC: Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.
SNE: Soporte nutricional especializado.
SPSS: Statistical Package for the Social Science.
TG: Triglicridos.
Introduccin
El objetivo principal del soporte nutricional especializado (SNE) es suministrar el sustrato necesario para
satisfacer las necesidades metablicas de aquellos pacientes en los que el alimento adecuado no puede ser
proporcionado por va oral1. El SNE en el paciente crtico postquirrgico ha sido siempre una de las intervenciones teraputicas ms discutidas, en algunos casos se
anteponan otro tipo de tratamientos considerados ms
importantes para una mejor evolucin clnica de estos
pacientes. Sin embargo, en la actualidad existe suficiente evidencia de que la malnutricin es un factor de
riesgo independiente de morbilidad, y que el adecuado
SNE influye en la obtencin de mejores resultados en
la evolucin del paciente crtico2.

Nutricin parenteral de inicio

en el paciente crtico postquirrgico

La mayora de los pacientes postquirrgicos en general evolucionan favorablemente en pocos das hacia
tolerancia oral y no requieren una intervencin nutricional. Sin embargo el inicio de una dieta oral puede retrasarse en el caso de cirugas mayores, cirugas gastrointestinales o pacientes con complicaciones ligadas
a la propia ciruga o a patologas de base que evolucionan a un estado crtico. En estos pacientes en situacin
grave los requerimientos nutricionales adems se ven
aumentados por el estado hipermetablico y para poder
asegurar una adecuada cicatrizacin durante la recuperacin postquirrgica3,4. Los valores de prevalencia de
desnutricin en paciente quirrgico recogidos en la bibliografa son muy dispares, esto puede deberse, no slo al tipo de paciente y de ciruga sino tambin a las tcnicas de valoracin nutricional empleadas. Estudios
como los de Van Bokhorst y cols.5 y Blackburn6 concluyeron que prdidas de peso superiores al 10% durante
los 6 meses previos a la intervencin quirrgica o de un
5% en el mes previo incrementaban significativamente
la mortalidad y el riesgo de presentar complicaciones
postquirrgicas.
En el caso del paciente en estado crtico se han utilizado otros marcadores de desnutricin, sin que se haya
encontrado uno ideal7,8. Algo tan sencillo como el ndice de Masa Corporal (IMC) inferior al percentil 15 ha
demostrado capacidad de predecir la mortalidad en pacientes crticos adultos de 5 hospitales terciarios9.
Dada la complejidad metablica y los cambios producidos en los marcadores de los pacientes crticos
postquirrgicos, el abordaje y manejo nutricional es
ms complejo especialmente en las fases iniciales. La
valoracin de la historia nutricional previa a la situacin crtica es una buena herramienta ya que la prevalencia de desnutricin en estos pacientes es elevada por
causas diversas como la disminucin en la ingesta an-

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tes de la intervencin, obstruccin, malabsorcin, cambios metablicos, errnea evaluacin del estado de nutricin del paciente, o la no administracin oportuna de
nutricin artificial10 .
Uno de los marcadores de desnutricin ms utilizados es la albmina, protena de sntesis heptica cuya
vida media es de unos 20 das. En pacientes sometidos a
ciruga gastrointestinal se ha demostrado que valores
prequirrgicos plasmticos de albmina inferiores a 3,5
g/dl no slo predicen la incidencia de complicaciones
en el periodo postoperatorio sino que determinan la capacidad de recuperacin de la funcin intestinal11.Giner
y cols. detectaron un porcentaje de desnutricin en pacientes crticos del 43% segn los valores de albmina
plasmtica previa a la intervencin y la relacin peso/altura. En ellos, tanto la estancia hospitalaria, como la incidencia de complicaciones fueron significativamente
mayores que en aquellos pacientes crticos sin desnutricin12. La albmina es una protena de sntesis heptica
que se comporta como reactante de fase aguda negativo
en situacin de estrs y estados de hipercatabolismo.
Por su elevada vida media, los cambios en la concentracin en suero reflejaran presencia de desnutricin de
larga evolucin, por lo que en la mayora de los pacientes quirrgicos tiene poca utilidad como marcador de
desnutricin y para monitorizar cambios agudos del estado nutricional en el paciente crtico13. A pesar de estos
factores que pueden complicar la interpretacin inicial
de los valores de albmina en estado agudo, Gibbs y
cols.demostraron que la evaluacin de la albmina preoperatoria y su evolucin hasta 30 das post-intervencin fue el mejor predictor de morbi-mortalidad en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca14.
Este estado crtico se caracteriza por una serie de
cambios metablicos que conducen al hipermetabolismo y rpidamente a una situacin de desnutricin aguda. Las necesidades varan con la fase crtica de la enfermedad. As, la fase crtica aguda se caracteriza por
un destacado metabolismo catablico que supera a la
fase anablica15,16. El SNE ha de proporcionar los nutrientes necesarios para satisfacer las demandas del estado catablico. El objetivo es contrarrestar la degradacin de las protenas musculares y sricas en
aminocidos que serviran como sustrato para la gluconeognesis, y estabilizar la fase aguda. En la fase de recuperacin el anabolismo supera al catabolismo, fase
en la que se corrige la hipoproteinemia recuperndose
los niveles de albmina, la prdida de masa muscular, y
se reponen las reservas nutricionales1.
Las guas de la Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo (ESPEN) y la Sociedad Americana
de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN), coinciden
en la importancia de proporcionar un adecuado SNE en
el paciente crtico postquirrgico en especial en aquellos con situacin de desnutricin previa a la intervencin en los que se recomienda una intervencin temprana. En los inicios de la teraputica nutricional la
sobrenutricin, el exceso calrico y proteico del SNE,
se asoci negativamente con la recuperacin de los pa-

404

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cientes. Varias series de casos describen consecuencias

fatales en pacientes que recibieron diariamente mediante Nutricin Parenteral (NP) hasta 75 kcal/kg/da y
3,5 g/kg/da de protenas17. Para poder valorar el verdadero impacto positivo del SNE en el paciente crtico
postquirrgico parece importante tener en cuenta cules son los pacientes en mal estado nutricional que ms
se van a beneficiar y proveer una dieta que debe ajustarse a los requerimientos especficos dentro del tratamiento en este tipo de pacientes. En la tabla I se muestran resumidos los requerimientos nutricionales
recomendados en pacientes crticos postquirrgicos de
acuerdo a las ltimas publicaciones. Estas guas recomiendan la provisin de nutrientes por va enteral como primera opcin, pero es cierto que en pacientes crticos postquirrgicos, especialmente los sometidos a
ciruga gastrointestinal (GI), la va enteral est en muchos casos contraindicada inicialmente por lo que el
SNE de inicio recomendado es la NP.
Debido a las peculiaridades metablicas del paciente
crtico postquirrgico, que se manifiestan en unas necesidades nutricionales que deben ser especialmente
ajustadas e individualizadas, el objetivo del presente
estudio es analizar los parmetros nutricionales en pacientes crticos postquirrgicos en situacin de estrs
candidatos a SNE y evaluar el grado de ajuste de las NP
de inicio protocolizadas a los requerimientos individualizados consensuados en las recomendaciones recientemente publicadas.
Material y mtodos
Estudio observacional, retrospectivo en el que se incluyeron pacientes crticos postquirrgicos ingresados
en la Unidad de Reanimacin posquirrgica (REA) de
un hospital general universitario en el ao 2011 con
prescripcin de NP. La relacin de pacientes a estudio
se obtuvo a travs del programa de formulacin de NP
disponible en el hospital, Multicomp, tras filtrar los datos por fecha y Unidad prescriptora, en este caso REA.
Los datos demogrficos (sexo, edad), antropomtricos (peso, IMC) y de diagnstico se adquirieron a travs del programa informtico de monitorizacin e informacin de pacientes crticos ICIP (Intellivue
Clinical Information Portfolio-Philips). La estancia
total y en REA, mortalidad, nmero y tipo de complicaciones postquirrgicas y prdida de peso previa mayor
del 10% en 6 meses fueron obtenidos tras la revisin de
la Historia Clnica Electrnica incluida en el programa
informtico de gestin de pacientes, Selene. El dato
analtico albmina (en el da 1 y 10 desde el inicio de
la prescripcin de NP), fue recogido utilizando la aplicacin del laboratorio de anlisis clnicos disponible en
el hospital, GPC (Gestor de Peticiones Clnicas desarrollada por iSOFT).
Para evaluar la adecuacin de macronutrientes de la
NP, se compar el tipo de NP de inicio protocolizada
en nuestro centro pautada en el paciente, con la NP te-

M. Carmen Herrero Domnguez-Berrueta y cols.

24. ANALISIS_01. Interaccin 10/02/14 12:58 Pgina 405

Tabla I
Requerimientos nutricionales en pacientes crticos postquirrgicos
Requerimientos

Recomendaciones

De caloras

Para el ajuste de los requerimientos calricos se debe tener en cuenta la situacin de estrs del paciente.16 Normalmente el paciente
crtico quirrgico se encuentra en una situacin de estrs grado 2-3, por lo que el aporte calrico recomendado deber ser de 25-30
kcal/kg/da.
En situacin de hiperglucemia y en la fase catablica se requerirn 20-25 kcal/kg/da. Posteriormente se incrementar el aporte a
25-30 kcal/kg/da en la fase anablica2,18.
Hay ciertos autores que defienden el SNE hipocalrico (9 a 18 kcal/kg/da)19,20 y los partidarios de administrar las necesidades calricas estimadas totales. Esta controversia se ha extendido a guas de prctica clnica21.
Se debe ser cuidadoso al reintroducir SNE en pacientes severamente desnutridos o privados de alimento durante periodos prolongados, para evitar el sndrome de realimentacin22,por lo que ciertos autores recomiendan iniciar la replecin nutricional con precaucin (25% de las necesidades calculadas en el primer da) e incrementar gradualmente el aporte hasta alcanzar el objetivo en 35 das23, o empezar con 20 kcal/kg/da, o una media de 1.000 kcal/da, y aumentar el aporte de forma lenta durante la primera
semana hasta que el paciente est metablicamente estable24.

De hidratos de carbono

El enfermo crtico experimenta hiperglucemia de estrs de origen multifactorial25. As, las potentes rutas metablicas (gluoconeognesis y glucgenolisis) mediadas por hormonas contrarreguladoras que se activan en situacin de estrs y que permiten la sntesis de novo y la interconversin de los hidratos de carbono va endgena, van a dificultar el clculo de requerimientos de hidratos
de carbono exgenos.
Hay varios estudios que avalan la instauracin de dietas bajas en hidratos de carbono sin aparentes efectos secundarios26, sin embargo la ESPEN estima que los requerimientos basales de glucosa son aproximadamente de 2 g/kg/da en el paciente adulto16.
Segn la SEMYUC-SENPE, el aporte de glucosa como sustrato energtico se ajustar para mantener los valores de glucemia por
debajo de 150 mg/dl, con aporte exgeno de insulina necesario. Valores superiores a 180 mg/dl estaran relacionados con peores
resultados clnicos2.
En el paciente en situacin de estrs la velocidad mxima de oxidacin de glucosa es de 4-7 mg/kg/min. Por lo tanto, con el fin de
prevenir el riesgo de alteraciones metablicas, se recomienda no exceder velocidades de perfusin de glucosa de 5 mg/kg/min27.
En pacientes diabticos o aquellos con pauta de insulina, la perfusin de glucosa no deber comenzar a ms de 2 mg/kg/min y se ir
incrementando lentamente hasta alcanzar el objetivo energtico total, manteniendo el control glucmico con insulinoterapia28.

De lpidos

La SEMYUC-SENPE recomienda una cantidad mnima de lpidos de 1 g/kg/da, y el aporte total supondr el 30% del aporte calrico aunque, segn la situacin del paciente, puede llegar a ser del 40% en algunos casos2.
Las recomendaciones de la ASPEN aseguran que dosis de lpidos correspondientes a 0,5-1 g/kg/da son suficientes para prevenir
deficiencias de cidos grasos esenciales, sin superar la velocidad de perfusin de 0,12 g/kg/hora para evitar incrementos en los niveles de TG18. Se recomienda reducir el aporte en pacientes con niveles de TG en sangre >250 mg/dl y restringir-suspender en pacientes con niveles >400 mg/dl.
La ESPEN afirma que los lpidos deben ser una parte integral del SNE para garantizar el suministro de energa y cidos grasos
esenciales a largo plazo16.

De protenas

El objetivo principal de la administracin exgena de protenas/aminocidos en el paciente crtico es proporcionar precursores para la sntesis de protenas sricas y en tejidos con elevado recambio proteico y proteger al msculo esqueltico y su funcin.
El aporte proteico recomendado por la SEMYUC-SENPE oscilar entre 1,2-1,5 g/kg/da de protenas pudiendo incrementarse en
situaciones de aumento de prdida proteica2.
Si bien aportes de 1,5 g/kg/da reducen el catabolismo proteico en un 70%, su aumento a 2,2 g/kg/da genera incrementos de la degradacin proteica neta29. En este sentido, las recomendaciones ASPEN son algo ms restrictivas, considerando adecuados aportes
proteicos entre 0,8-1 g/kg, y refieren que cantidades ms elevadas en pacientes con insuficiencia renal o heptica pueden provocar
efectos deletreos en este tipo de pacientes18.
Para el correcto aprovechamiento del nitrgeno, la relacin entre las caloras no proteicas por cada gramo de nitrgeno aportado
debe ser como mnimo de 80 kcal no proteicas/g nitrgeno que es una cifra mnima que puede adecuarse a las necesidades en pacientes crticos sometidos a estrs catablico con altos requerimientos proteicos pero con restricciones en el aporte de hidratos de
carbono y lpidos. En el resto de pacientes en estado anablico una relacin de 150:1 satisface las necesidades de la mayora de los
pacientes estables; no obstante, en los pacientes en situacin de estrs la relacin puede variar de 100:1 hasta 80:130.
En condiciones normales la glutamina no es un aminocido esencial, pero en el estado crtico al aumentar la demanda (por incremento de la actividad inmune y la reparacin) sta se considera un aminocido condicionalmente esencial. Los aportes recomendados segn la SEMYUC-SENPE son de 0,3-0,5 g/kg/da en forma de dipptido de glutamina-alanina que es ms estable y soluble.2 Los criterios son algo ms restrictivos en el caso de la ESPEN (0,2-0,4 g/kg/da)16.

De micronutrientes

Dada la accin esencial de los micronutrientes (vitaminas, oligoelementos) en el mantenimiento de la funcin inmune y del sistema antioxidante, su aporte es necesario en cualquier paciente susceptible de presentar dficits. Una combinacin de vitaminas antioxidantes y oligoelementos, incluyendo selenio, cinc y cobre, mejora los resultados clnicos en pacientes crticos, aunque no hay
evidencia de cul es el aporte exacto de micronutrientes2.

SNE (Soporte Nutricional Especializado), ESPEN (Sociedad Europea de Nutricin Clnica y Metabolismo), SEMYUC-SENPE (Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y
Unidades Coronarias y la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral), ASPEN (Sociedad Americana de Nutricin Parenteral y Enteral), TG (Triglicridos).

Nutricin parenteral de inicio

en el paciente crtico postquirrgico

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rica individualizada en cada paciente y ajustada a los

requerimientos por kilogramo (kg) de peso segn las
ltimas recomendaciones (Tabla II).
Las variables analizadas fueron: el ajuste calrico,
proteico, de lpidos y de glucosa de la NP de inicio, la
posible asociacin con el nmero de complicaciones,
estancia total y en REA, mortalidad, y la recuperacin
de albmina > 3 g/dl tras 10 das con prescripcin de
NP. Los datos fueron analizados con SPSS (PASW
18.0). En el anlisis descriptivo se determinaron media
y mediana para variables continuas, con intervalo de
confianza 95% (IC95%). Las variables categricas se
expresan como valores absolutos y porcentajes. Para
determinar asociacin se utilizaron los test estadsticos
T-Student, 2 y ANOVA. Se consider un valor bilateral de p < 0,05 como estadsticamente significativo.
En los pacientes analizados no se tuvo en cuenta la
aportacin temprana de nutricin enteral dentro de los
requerimientos de nutricin artificial, ya que el principal objetivo de este pequeo aporte enteral (menos de
250 ml) es el efecto trfico para el mantenimiento de la
integridad intestinal.
Resultados
Caractersticas demogrficas
En nuestro estudio se analizaron un total de 60 pacientes, de los cuales 40 eran hombres (66,7%), con
una mediana de edad 71 aos (IC95% 55,73 - 86,27) y

Tabla II
Requerimientos tericos de macronutrientes
de las nutriciones parenterales de inicio
Requerimientos calricos

18 - 30 kcal/kg

Requerimientos proteicos

0,8 - 1,5 g/kg/protenas

Requerimientos lipdicos

0,5 - 1 g/kg/da de lpidos

Requerimientos de glucosa

4 mg/kg/min/glucosa
2-3 mg/kg/min/glucosa en
pacientes con hiperglucemia
de estrs

un peso medio de 73,67 kg (IC95% 69,43 - 77,92). Los

diagnsticos de base en la poblacin estudiada se
muestran en la figura 1, en su mayora patologas que
presentaron tracto GI no funcionante (obstruccin intestinal severa, leo paraltico, ciruga mayor, intolerancia a la nutricin enteral) con indicacin de NP. Durante el estudio fallecieron 17 pacientes (28,3%), la
estancia media hospitalaria fue de 33,7 das (IC95%
28,06-39,48) y en REA 10,87 das (IC95% 7,7913,95).
Un 67% de los pacientes presentaron al menos una
complicacin postquirrgica que se agrup en alguno
de los siguientes grupos (el 51,7% de los pacientes present infeccin sistmica, el 41,7% manifest complicaciones de tipo respiratorio, el 40% fracaso renal, el
13,3% complicaciones de la herida quirrgica, y el
8,3% de los pacientes tuvieron que ser reintervenidos).

patologa digestiva
de origen no
oncolgico;
16 (26,7%)

cncer con
afectacin
hepatopancretica;
9 (15,0%)

tumores vesicales
sometidos a
cistectoma con
afectacin GI;
11 (18,3%)

otros diagnsticos;
12 (20,0%)

cncer de
localizacin
gastrointestinal
(GI);
12 (20,0%)

Fig. 1.Diagnsticos de base

en la poblacin estudiada.

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24. ANALISIS_01. Interaccin 10/02/14 12:58 Pgina 407

Valoracin nutricional

Ajuste a los requerimientos

En cuanto al estado nutricional inicial de la poblacin estudiada, la valoracin segn el IMC se muestra
en la figura 2. No se pudo obtener el dato de peso corporal de 4 de los pacientes (6,7%), por no estar recogido en la Historia Clnica.
Si bien la mayora (73,33%) de la poblacin se clasificaba en estadios de normalidad-sobrepeso (IMC 18,5-30
kg/m2), un 23,3% (14/60) de los pacientes presentaban
prdida significativa de peso previa a la intervencin
(mayor del 10% del peso en los ltimos 6 meses).

La duracin media del tiempo con perfusin de NP

fue de 11,94 das (IC95% 9,57-14,31). En cuanto al
ajuste a los requerimientos tericos propuestos de las
NP de inicio pautadas:

Evolucin de parmetros nutricionales y clnica

En cuanto al dato analtico de la albmina, reactante
de fase aguda negativo, fue significativamente baja al
inicio con NP, con un valor medio en la poblacin estudiada de 1,9 g/dl (IC95% 1,83-2,12) lo que indica un
alto grado de estrs metablico en este tipo de pacientes, por lo que en la fase catablica no es indicador de
desnutricin. Al evaluar los niveles de albmina en
sangre 10 das despus de la instauracin de la NP de
inicio, un 34% de todos los pacientes recuperaron la albmina por encima de 3 g/dl. En este grupo de pacientes, la mortalidad (6,3%), estancia en REA (5,9 das) y
el nmero de complicaciones (0,88) fue significativamente menor (p < 0,05) que en el grupo de poblacin
que no recuper la albmina por encima de 3 g/dl
(35,5% mortalidad, 14,4 das, 2,55 complicaciones respectivamente), lo que indica que una vez superada la
fase catablica la albmina es un indicador pronstico
de recuperacin.
Los pacientes con prdida de peso previa (mayor de
10% en 6 meses) recogida en la Historia Clnica, mostraron una estancia total de 40,3 das (IC95% 29,750,8) y en REA de 11,21 das (IC95% 2,96-19,47) que
fueron mayores que en el grupo sin prdida de peso involuntaria previa con una estancia total de 32,21
(IC95% 25,27-39,1) y en REA 10,76 (IC95% 7,4114,11); sin embargo no fueron diferencias estadsticamente significativas.

4 (6,7%)

El 68,3% de las NP de inicio pautadas se ajustaban en kcal a las recomendaciones, por lo que se
situaban dentro del intervalo de 18 a 30 kcal/kg.
En el ajuste proteico, el 71,7% de los pacientes se
adecuaba a los requerimientos de protenas, siendo NP con aportes entre 0,8 y 1,5 g/kg/protenas.
Un 70% de los pacientes present hiperglucemia
por estrs que requiri tratamiento insulnico. El
57,1% de estos pacientes presentaban NP que estaban ajustadas en glucosa (4 mg/kg/min/glucosa
y 2-3 mg/kg/min/glucosa en pacientes con hiperglucemia de estrs), aunque no se tuvo en cuenta
el posible aporte en sueroterapia.
En cuanto a la adecuacin de los lpidos, el 80,4%
de las NP pautadas se situaban dentro del intervalo de 0,5 a 1 g/kg/da de lpidos.
En el grupo de poblacin con IMC menores de 22
kg/m2 (16/60) se observ de forma significativa que las
pautas de NP de inicio se desviaban de los requerimientos propuestos en trminos de Kcal, protenas y lpidos,
con exceso calrico en el 81,8% de las NP, exceso proteico en un 60% de las NP y exceso de lpidos en el
43,8% en la poblacin incluida en este grupo con IMC
bajo (p < 0,05), lo que refleja la ausencia de ajuste por
kg de peso en este tipo de pacientes.
Discusin
El estudio refleja una notable morbi-mortalidad relacionada con el estrs y cambios metablicos en pacientes crticos postquirrgicos especialmente aquellos sometidos a ciruga del tracto GI. El paciente crtico
postquirrgico generalmente desarrolla un estado de
desnutricin mixta: desnutricin calrica normalmente

2 (3,3%)

10 (16,7%)

Desnutricin (IMC < 18,5 kg/m2)

24 (40%)

Normalidad (IMC 18,5-24,99 kg/m2)

Sobrepeso (IMC 25-30 kg/m2)
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)

20 (33,3%)

No datos de peso

Fig. 2.Estado nutricional

la poblacin estudiada segn
el ndice de Masa Corporal
(IMC).

Nutricin parenteral de inicio

en el paciente crtico postquirrgico

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24. ANALISIS_01. Interaccin 10/02/14 12:58 Pgina 408

debido a restriccin en la ingesta previa al propio acto

quirrgico sobretodo en pacientes de ciruga digestiva,
y desnutricin proteica generada por la situacin de estrs, por lo que un adecuado ajuste del SNE de inicio es
una herramienta fundamental, especialmente en aquellos pacientes con deficiente estado nutricional inicial,
para mejorar la evolucin clnica.
En el anlisis del estado nutricional de nuestros pacientes cabe destacar que aunque segn el IMC slo un
3,3% de la poblacin presentaba desnutricin (IMC <
18,5 kg/m2), se objetiv una prdida de peso significativa mayor del 10% del peso habitual en 6 meses previos
a la intervencin quirrgica en el 23,3% de la poblacin,
lo que refleja que estos pacientes se encontraran en un
estado de desnutricin grave31. Este porcentaje puede
llegar a ser mayor, ya que el dato de prdida involuntaria de peso suele estar subestimado en la Historia Clnica, debido a la baja concienciacin de un buen diagnstico nutricional al ingreso, y solo suele estar
referenciado en los casos muy evidentes de prdida de
peso severa. La valoracin del estado de nutricin no es
una tarea fcil y ello es debido a que la mayora de los
parmetros utilizados para determinarlo pueden estar
influenciados por otros factores no nutricionales. Se han
utilizado diversas medidas antropomtricas, marcadores bioqumicos, pruebas inmunolgicas y anlisis de
composicin corporal para valorar el estado de nutricin. Segn varios autores, la prdida de peso involuntaria parece ser ms til que el IMC para predecir la aparicin de complicaciones en el periodo postoperatorio.
La rapidez en la prdida de peso se correlaciona con su
valor de prediccin. As, una prdida de peso igual o
mayor al 10% en 6 meses es un claro indicador de mayor morbilidad postoperatoria32. Cabe por tanto destacar
la importancia de realizar un correcto seguimiento nutricional y anamnesis que incluya el dato de peso al ingreso e IMC (en nuestro estudio 4 de los pacientes no
fueron tallados) y notifique la presencia de prdida involuntaria previa al acto quirrgico.
Respecto a las variables clnicas de evolucin del
paciente nuestro anlisis pone de manifiesto la tendencia de una mayor estancia total y en REA en aquellos
pacientes con prdida de peso previa la ciruga. Esto
viene a confirmar una vez ms que el estado nutricional
perioperatorio influye en la evolucin clnica posterior
del paciente, y que la presencia de desnutricin origina
un aumento de la morbi-mortalidad y de los costes sanitarios y sociales33.
Disponer de formulaciones o dietas protocolizadas
de NP es uno de los objetivos clave definido para garantizar la calidad del proceso del SNE como se indica
en la reciente publicacin de Sirvent y cols.34 En nuestro hospital se dispone de 9 formulaciones estandarizadas en cantidad de nitrgeno, glucosa, lpidos como base para la prescripcin y preparacin de NP. Sin
embargo, estos protocolos pueden ser susceptibles de
modificacin para conseguir el ajuste a los requerimientos nutricionales. En la poblacin analizada, las
NP protocolizadas de inicio pautadas se han ajustado

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en ms de la mitad de los pacientes, con un alto grado

de adecuacin a las recomendaciones: 57% en caso de
la glucosa, 68,3% en trminos de kcal, 71,7% de adecuacin proteica y 80,4% en lpidos. En nuestro anlisis, la desviacin del ajuste a los requerimientos tericos de las NP de inicio, tanto por exceso como por
defecto, no se relacion con mayor estancia total, en
REA y nmero de complicaciones. Sin embargo y a pesar de que se establecieron unos amplios intervalos de
ajuste a los requerimientos tericos (Tabla II), en el
subgrupo de pacientes con IMC < 22 kg/m2, se aprecia
una significativa desviacin del ajuste calrico, proteico y lipdico con tendencia al exceso. Este desajuste se
debe principalmente a la tendencia a pautar NP protocolizadas y que estn normalizadas para pacientes tipo con peso estndar 70 kg, y no calculadas por kg de
peso. Por ello es recomendable la individualizacin de
las NP de inicio especialmente en pacientes de bajo peso e IMC que seran los principales beneficiarios para
evitar el riesgo de hipernutricin y aparicin del sndrome de realimentacin.
En nuestro estudio se observ que la albmina presentaba unos niveles significativamente bajos en la poblacin analizada (con una media de 1,9 g/dl) debido a
su caracterstica de reactante de fase aguda negativo en
situacin de estrs y su larga vida media (entorno a 20
das), de modo que no sera un buen marcador de desnutricin en la fase catablica y no presenta utilidad para monitorizar cambios agudos del estado nutricional
en este tipo de pacientes. Sin embargo hemos observado que en los pacientes que tras 10 das con pauta de
NP recuperaron los niveles de albmina (por encima de
3 g/dl) hay una relacin favorable con variables clnicas, ya que la mortalidad, la estancia en REA y el nmero de complicaciones fueron significativamente menores que en el grupo que no recuper estos niveles de
albuminemia, por lo que la albmina sera un buen indicador pronstico de recuperacin al igual que indicaban los estudios de Gibbs y cols.14
A pesar de que numerosos estudios han demostrado
el impacto favorable del SNE en variables subrogadas
de pacientes quirrgicos (mantenimiento de peso, recuperacin de niveles de protenas sricas como albmina)35-37 la evidencia de la influencia en variables clnicas de este tipo de pacientes es an conflictiva. En el
ao 1998 en la revisin sistemtica de Miles, Klein y
cols.38 se analizaron 22 ensayos clnicos randomizados
controlados comparando la provisin perioperatoria
de NP frente a no proporcin de SNE, mayoritariamente en pacientes con cncer GI y un estado de desnutricin moderada. Los resultados muestran como
los pacientes que reciben NP preoperatoria 7 a 10 das
antes de la intervencin mejoran el pronstico y reducen en un 10% las complicaciones postquirrgicas, especialmente aquellos en una situacin ms grave de
desnutricin. Sin embargo los pacientes con NP postoperatoria no obtienen mejores resultados de mortalidad y aumentan un 10% el riesgo de complicaciones
infecciosas. Pocos aos ms tarde el metanlisis de

M. Carmen Herrero Domnguez-Berrueta y cols.

24. ANALISIS_01. Interaccin 10/02/14 12:58 Pgina 409

Koretz39 obtiene distintos resultados, el anlisis de 41

ensayos cnicos randomizados y controlados con 2150
pacientes no muestra diferencias en los resultados clnicos de la provisin de NP preoperatoria ni postoperatoria frente a los pacientes control. El anlisis de
Heyland40 muestra de nuevo como la NP en pacientes
quirrgicos no tena influencia en la mortalidad aunque si pareca que se reducan las complicaciones
postquirrgicas comparando con el grupo control pero
los resultados no fueron significativos. La mayora de
los anlisis muestran poblaciones de estudio muy heterogneas, en los que no se analizan los resultados en
funcin del nivel de desnutricin del paciente ni se indican si las diferencias en la composicin de la NP
pueden influir en los resultados. En la reciente revisin sistemtica del soporte nutricional en el paciente
prequirrgico de Burden y colaboradores41 publicado
por la Cochrane en 2012 se muestra como la provisin
de NP puede reducir las complicaciones postquirrgicas no infecciosas especialmente en los pacientes con
desnutricin previa. Sin embargo la NP se relaciona
con una mayor tasa de infecciones. Los datos revisados pertenecen a 3 ensayos clnicos randomizados
controlados con ms de 260 pacientes pero son estudios con ms de 20 aos y la validez y la aplicabilidad
de los resultados no es posible en la realidad actual
donde los avances en las preparaciones y sobretodo en
la provisin ms ajustada de nutrientes pueden mejorar los resultados en el paciente, especialmente al producirse una menor incidencia de hiperalimentacin.
Esta afirmacin muestra cmo son necesarios hoy en
da ms estudios actualizados que evalen el verdadero impacto clnico del SNE y la provisin de NP de inicio ajustada segn las nuevas recomendaciones.
Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar que no se han analizado pacientes crticos postquirrgicos control sin SNE para poder comparar la diferencia de las variables de albuminemia y variables
clnicas de evolucin. Adems no se tuvieron en cuenta los aportes de macro y micronutrientes procedentes
de la nutricin enteral. En la mayora de nuestros pacientes el SNE inicial se ha basado en el aporte de NP
y la NE concomitante de bajo ritmo (menos de 250
ml/da), debido a que estas cantidades tienen como objetivo fundamental el efecto trfico para mantener la
integridad de las vellosidades intestinales, por esa razn no se ha sumado a los aportes totales. Tampoco
hemos identificado otras complicaciones cuyo posible
origen sea la NP como la hiperglucemia o las alteraciones hepticas ya que dada la situacin aguda de los
pacientes no se distinguan de la situacin crtica del
paciente, en su mayora en situacin de hiperglucemia
de estrs con tratamiento insulnico. Un anlisis detallado de la optimizacin del aporte nutricional ajustado en el paciente crtico podra revelar adems si estas
nuevas recomendaciones de ajuste e individualizacin
reducen adems la tasa de complicaciones frecuentes
asociadas a la NP reportadas en los estudios previamente publicados.

Nutricin parenteral de inicio

en el paciente crtico postquirrgico

Conclusiones
La individualizacin de las NP en la situacin inicial
de estrs postquirrgico siguiendo las recomendaciones recientemente publicadas, se presenta como una
herramienta eficaz para la obtencin de mejores resultados en la evolucin clnica de pacientes crticos postquirrgicos reduciendo las posibles complicaciones
metablicas por hiperalimentacin asociadas a la NP
especialmente en pacientes de bajo peso, en aquellos
que presentan desnutricin previa a la intervencin y
los que son sometidos a ciruga GI con dificultad para
cubrir requerimientos por va enteral. La estandarizacin y protocolizacin de las preparaciones de NP en
cada centro hospitalario es una herramienta de calidad
y seguridad en el SNE, pero en el caso de pacientes crticos postquirrgicos debe estar acompaada de una
valoracin individualizada y posible ajuste de la preparacin especialmente en la NP de inicio. La bibliografa
presenta pocos estudios actuales donde se recojan los
beneficios de la NP en pacientes crticos postquirgicos en variables clnicas principales como reduccin de
complicaciones post-ciruga, reduccin de estancia y
mortalidad. Sera necesaria la realizacin de estudios
prospectivos con un mayor nmero de pacientes que
permitan corroborar los resultados obtenidos en nuestro anlisis.
Agradecimientos
Al equipo del Servicio de Farmacia y al Servicio de
Reanimacin por su colaboracin en la realizacin de
este trabajo. A mi familia por su comprensin y apoyo
incondicional.
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