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Revista Archivo Mdico de Camagey

versin On-line ISSN 1025-0255

AMCv.13n.5Camageysep.oct.2009

ARTCULOS DE REVISIN

Miastenia Gravis: diagnstico y tratamiento

Myasthenia Gravis: diagnosis and treatment

Dr. Orestes Herrera Lorenzo I; Dr. Jos Infante Ferrer II; Dr. Fermn
Casares Albernas III; Dr. Ariel Varela Hernndez IV

Especialista de II Grado en Neurologa y Terapia Intensiva. Profesor Asistente.

Hospital Universitario "Manuel Ascunce Domenech". Camagey.
Cuba. [email protected]
I

II

Especialista de I Grado en Neurologa.

III

Especialista de I Grado en Neurologa. Profesor auxiliar.

IV

Especialista de II Grado en Neurociruga.

RESUMEN
En este trabajo se pretende actualizar el tema de la Miastenia Gravis enfatizando en
el diagnstico y manejo tanto en la comunidad como en las salas de terapia
intensiva. Se comentan los principales mtodos diagnsticos aceptados
internacionalmente y de igual forma las medidas teraputicas aprobadas por la
evidencia. Se comentan adems algunos de los principales retos y controversias
relacionadas con el diagnstico y el tratamiento. La Miastenia Gravis es una
enfermedad autoinmune, frecuente y controlable, muchos de sus sntomas y signos
pueden confundirse con varias afecciones neurolgicas, por lo que su diagnstico
precoz es de suma importancia para la realizacin de la timectoma en el ms breve
plazo, sobre todo en aquellos pacientes menores de sesenta aos y con expectativa
de vida superior a los diez aos. En ausencia de un marcador biolgico ms
especfico para el diagnstico, se recomienda la utilizacin de los criterios clnicos
mencionados, aunque es de esperar en los prximos aos una verdadera revolucin
en la comprensin de la fisiologa de la unin neuromuscular y del sndrome
miastnico en particular.
Palabras clave: Unin neuromuscular, miastenia gravis, anticuerpos antireceptor,
acetilcolina, timectoma

ABSTRACT

In this work we intend to update the topic of Myasthenia Gravis emphasizing in

diagnosis and management as much in the community as in the intensive care
units. Main diagnostic methods accepted internationally are commented and in
equal form the therapeutic measures approved by the evidence, it is also
commented some of the main challenges and controversies related with diagnosis
and treatment. Myasthenia Gravis is an autoimmune, frequent and controllable
disease, many of its symptoms and signs may become confused with several
neurological affections, that is why its precocious diagnosis is of supreme
importance for the realization of the thymectomy in the briefest term, mainly in
those patients smaller than sixty years and with life expectancy superior to ten
years. In absence of a more specific biological marker for diagnosis, we recommend
the use of the clinical criteria mentioned, although it is hope that in the next years
a true revolution in the physiology comprehension of the neuromuscular junction
and of the myasthenic syndrome particularly.
Key words: neuromuscular junction, myasthenia gravis, antireceptor antibodies,
acetylcholine, thymectomy

INTRODUCCIN

La miastenia gravis (MG) es un trastorno de la trasmisin neuromuscular debido a

una disminucin, de origen autoinmune, del nmero de receptores de acetilcolina
en la placa motora. Se caracteriza por debilidad y fatiga muscular fluctuante,
principalmente de los msculos inervados por los pares craneales, se manifiesta
durante la actividad continuada y mejora tras el reposo y la administracin de
drogas anticolinestersicas. Evoluciona por lo general en forma progresiva o en
brotes separados por remisiones de duracin variable.1
En la mayora de los casos comienzan con afectacin de los msculos oculares,
como diplopa o ptosis palpebral. La debilidad puede permanecer confinada a los
msculos oculares por largo tiempo o implicar tambin a los msculos bulbares que
controlan la masticacin, salivacin o articulacin. El problema puede afectar
selectivamente a los msculos oculares en ms del 15% de los pacientes, pero casi
siempre se generaliza.1,2
En situaciones de estrs, como infecciones o ciruga, puede producirse un
empeoramiento, que puede conducir a un fallo respiratorio y amenazar la vida.
Generalmente los pacientes consultan porque empiezan a tener problemas para
realizar tarea de la vida diaria, como debilidad para peinarse, vestirse, deglutir,
gesticular, rer, hablar o cantar.3,4
En los primeros aos de la enfermedad pueden presentarse remisiones o
exacerbaciones espontneas, con tendencia a la estabilizacin en las formas
crnicas. Factores como el calor, la ingesta de alcohol, betabloqueadores o
medicamentos con potencial bloqueo de la unin neuromuscular tambin pueden
producir exacerbaciones.
Los sndromes miastnicos congnitos son un grupo de trastornos no autoinmunes
en los cuales el margen de seguridad de la transmisin sinptica est
comprometido por distintos mecanismos. Se pueden clasificar en presinpticos,
sinpticos y postsinpticos. Las caractersticas clnicas son variadas con cuadros
graves en la infancia y formas leves en adultos. Estos sndromes no sern
analizados en esta revisin. Engel ha publicado una revisin exhaustiva del tema.4

El propsito de esta investigacin es revisar la epidemiologa, patogenia, cuadro

clnico as como el diagnstico y tratamiento.

DESARROLLO
Epidemiologa
La prevalencia de MG vara entre 20 y 150 por milln de habitantes y ha aumentado
desde 1950. En EE.UU. se encontr una prevalencia de 142 por milln y fue ms
frecuente en individuos de raza negra.5

En Grecia la prevalencia flucta desde el 70 por milln hasta 150 por milln en el
Reino Unido, la ms alta comunicada hasta ahora en la bibliografa.5-9
Se han realizado pocos estudios en las regiones tropicales: en Cuba se encontr
una prevalencia de 29,28 mientras que en Aruba y Curazao fue de 70 por
milln.8,9 La incidencia anual de MG vara entre 4 y 11 por milln en Europa.
En EE.UU. se ha comunicado una incidencia de 9,1 por milln, mientras que en
regiones tropicales se ha informado de 4,7 por milln.6,7,9
MG afecta a individuos de todas las edades, con una predileccin por mujeres de
20-40 aos y varones entre la sexta y sptima dcadas de la vida. La MG neonatal
afecta a un 15% de nios de madres miastnicas.
Historia Natural
La historia familiar es habitualmente negativa, no es hereditaria aunque existe una
mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, enfermedades tiroideas, LES, AR. 2,10 El
comienzo puede ser insidioso, agudo o subagudo casi siempre relacionado con un factor
precipitante tales como:

Trauma fsico o emocional.

Estrs.
Infeccin (Neumona).
Embarazo, puerperio.
Respuestas anormales a medicamentos (anestesia, relajantes musculares,
penicilarnina).
En el curso deben tenerse presente los siguientes factores:
La fatiga precede a la parlisis.
Existe mayor fuerza al despertar y empeoramiento durante la noche.
Existen factores ambientales que empeoran la debilidad muscular:
a) Aumento de la temperatura o durante el bao.
b) Sol radiante.

Estado emocional del paciente.

Mayor riesgo de muerte primeros 7 aos y despus se estabiliza.
Rara vez hay regresin espontnea de los sntomas.
Curso crnico con perodos de exacerbaciones.

Inmunopatognesis
Las terminaciones nerviosas poseen vesculas sinpticas de acetilcolina prestas a
liberarse. El potencial de accin despolariza la terminal pre sinptica y aumenta la
concentracin de calcio axoplsmico; se liberan as las molculas de acetilcolina, de
modo que se incrementa transitoriamente la concentracin del neurotransrnisor en los
receptores postsinpticos (nicotnicos). A esto sigue la despolarizacin de la membrana
postsinptica, el potencial de accin de la membrana muscular con aumento de la
concentracin rnioplasmtica de calcio y, por ltimo, la contraccin muscular.Figuras
1, 2, 3.
La acetilcolina es hidrolizada por la acetilcolinesterasa y se resintetiza a nivel
presinptico por la colinacetiltransferasa. La etiopatogenia de la miastenia grave es
autoinmune y se encuentran anticuerpos contra los receptores de acetilcolina que
circulan en la sangre, as como disminucin del nmero de receptores en las placas
motoras.
Simpson(1960), cre la teora inmunolgica basada en las siguientes evidencias: 10-2
Presencia de anormalidades trmicas en los miastnicos.
Asociacin de MG con enfermedades autoinmunes.
Curso fluctuante de la enfermedad.
Transmisin neonatal de la MG.
Bloqueo de la unin neuromuscular (UNM) por los anticuerpos anti-receptor.
Patric y Lindstrom, 1973, crearon un modelo experimental, Frambrough en 1973
demostr la disminucin de los receptores de acetilcolina (ach) en la unin
neuromuscular (UNM). Se ignora cul es el mecanismo desencadenante inicial de todo
este proceso de respuestas autoinmunes anmalas. Se cree que en el timo se producen
falsos reconocimientos antignicos de los receptores de acetilcolina por parte de las
clulas miodes, tal vez virus o parte de agentes infecciosos (herpes simple, E. coli,
Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris,) porque tienen cierta similitud antignica con
diferentes porciones del receptor colinrgico, lo que ocasiona el desarrollo policlonal de
linfocitos B que sintetizan anticuerpos contra mltiples estructuras de los propios
receptores de estas clulas tmicas. La semejanza antignica de stos con los receptores
de acetilcolina de los msculos estriados, provoca su ataque inmunitario.
El defecto principal es una reduccin en el nmero de receptores de acetilcolina en la
unin neuromuscular. Los anticuerpos contra receptores para acetilcolina (ACRA)
reducen el nmero de receptores a travs de varios mecanismos:
Bloqueo del receptor.
Destruccin del receptor va activacin del complemento y aceleracin de la endocitosis
del receptor.

Existe una simplificacin histolgica de la membrana postsinptica con separacin de la

distancia entre las membranas pre y postsinpticas.
En la MG la cantidad de acetilcolina liberada por la terminal presinptica es normal.
Debido a la reduccin en el nmero de receptores, la amplitud del potencial miniatura
de placa est reducido. Normalmente la amplitud de los potenciales de placa es
suficiente para desencadenar el potencial de accin. Este exceso de amplitud del
potencial de placa motora se ha denominado margen de seguridad y se calcula que es
tres veces mayor de lo necesario para llegar al umbral de generacin del potencial de
accin motor. En algunas uniones neuromusculares el potencial miniatura de placa est
reducido a tal punto que no llega al umbral para generar un potencial de accin. Si ello
sucede en un nmero suficiente de uniones neuromusculares, el resultado es la
debilidad muscular. Los ACRA se detectan en un 75-85% de pacientes con MG. Los
anticuerpos son heterogneos y pertenecen a la clase de inmunoglobulinas G.

Historia 13-5
Un breve resumen histrico desde su descripcin por Tomas Willis en 1685 ser
expuesto en los prrafos siguientes, debe apuntarse que trascurrieron ms de 2
siglos para la caracterizacin clnica y la respuesta galvnica del msculo
miastnico. No es hasta principios del siglo XX el descubrimiento de la relacin
timo- miastenia, un notable aporte fue sin lugar a dudas el uso de los
anticolinestersicos por Mary Walker y en la segunda rnitad del siglo se incrementa
el conocimiento de la unin neuromuscular: relacionndola con la autoinmunidad.
En nuestros das la biologa molecular abre esperanzadores caminos en la
inrnunopatognesis brindando nuevos e ingeniosos tratamientos.
Resumen Histrico
Tomas Willis (1685) Descripcin de la enfermedad.
Wilkis (1877): La llam debilidad bulbar sin toma medular.
Erb (1878): Parlisis bulbar sin lesin anatmica.
Golflan (1893): Descripcin clnica, se le llam parlisis de Erb - Golflan.
Jolly (1895): Parlisis bulbar seudoparaltica, descubri la respuesta galvnica, sugiri
usar anticolinestersicos.
Laguer y Weigeri (1901): Relacin timo miastenia.
Buzzand (1905): Anlisis clnico de la enfermedad. Coment la asociacin con otras
enfermedades autoinmunes.
Mary Walter (1934): Us anticolinestersicos.
Cosleman y Norris (1949): Describieron anormalidades tmicas.
Simpson (1960): Teoriz acerca de mecanismos autoinmunes.
Lindstrom, Lennon y Patrick en 1973 demostraron naturaleza autoinmunes de la MG.
Lindstrom en 1976 demostr presencia de anticuerpos anti-ach.

Clasificacin

Existen varias formas clnicas que nos permiten clasificar a la miastenia en formas
agudas y crnicas de igual forma en formas peditricas y del adulto. La miastenia
transitoria neonatal ocurre en el 10- 15% de los partos de madres con miastenia gravis
comn y se debe a anticuerpos contra el AChR producidos por la madre que logran
pasar la barrera placentaria. Los recin nacidos presentan sntomas y a veces signos de
miastenia.16-8
Es un proceso transitorio que puede ser mnimo o muy grave, amenazar la vida del
neonato y durar hasta seis semanas (la mayora de casos dura entre 7 y 21 das). 168
Los sntomas principales son dificultades de deglucin y respiracin. Estas alteraciones
se presentan al nacer o pocas horas despus. El mtodo diagnstico ms rpido por
supuesto, tras conocer que la madre es miastnica es mediante la aplicacin de
neostigmina, sustancia que mejora los sntomas en unos diez minutos. La miastenia
juvenil aunque tiene algunas caractersticas clnicas que la distinguen no tiene grandes
diferencias con las formas clnicas del adulto. Si el inicio es precoz, hay que descartar
las formas transitorias en el perodo neonatal y los sndromes miasteniformes
congnitos en los primeros aos de vida. En cuanto a las pruebas complementarias que
apoyan el diagnstico, slo se encuentran anticuerpos antirreceptor de acetilcolina
(AChR) en un 30-60% de los casos, y la realizacin de un estudio electrofisiolgico con
estimulacin repetitiva o un EMG de fibra aislada puede presentar dificultades tcnicas
en el nio pequeo. Las formas clnicas del adulto estn muy bien caracterizadas como
se explica en la clasificacin de Osserman- Genkis en el prrafo siguiente:
Clasificacin de Osserman- Genkis 18,19

Peditrico:
1-Neonatal
2- Juvenil
B) Adulto:
Tipo 1 (ocular): Solo participa la musculatura ocular.
Tipo 11 a (generalizada ligera): presenta un comienzo lento, frecuentemente ocular,
generalizndose gradualmente a la musculatura esqueltica y bulbar, los msculos
respiratorios conservados.
Tipo 11 b (generalizada moderada): Se inicia con disfuncin ocular frecuente,
progresa hacia una intensa toma de la musculatura esqueltica y bulbar, msculos
respiratorios conservados, mortalidad baja.
Tipo 111 (aguda y fulminante): comienzo rpido por msculos esquelticos y
bulbares con compromiso precoz de msculos respiratorios. Su progresin se
completa en 6 meses, ndices de timomas elevados, mal manejo teraputico, crisis
miastnicas frecuentes y mortalidad elevada.
Tipo IV (severa tarda): Se desarrolla despus de 2 aos, comienza como tipo 1 o
11, su progresin es gradual o sbita, alto ndice de timomas, mortalidad elevada,
poca respuesta teraputica.
Manifestaciones clnicas
La MG se caracteriza por debilidad y fatiga muscular que afecta a distintos grupos
de msculos. La debilidad muscular empeora con la actividad y mejora con el

reposo. Los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente

afectados por la enfermedad.20-3
Esta predileccin por ciertos grupos musculares se ha atribuido a varios factores,
uno de los cuales es la diferencia de temperatura entre estos msculos. Los
pacientes con MG manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con
infecciones intercurrentes, fiebre, agotamiento fsico o emocional. La debilidad
muscular puede mejorar con el fro y es la base de uno de los mtodos de
diagnstico.24-6
Los msculos principalmente afectados son de la musculatura estriada.27-9
Msculos extra-oculares: Elevador del prpado, orbicular de los ojos, rectos
superior, inferior e interno y oblicuo mayor y menor.
Msculos de la cara, lengua, maxilar inferior, paladar y faringe.
Msculos del cuello, hombros y cintura pelviana.
Msculos del trax y respiratorios en los casos de gravedad.
Rara vez toma los msculos perifricos manos y pies.
La debilidad del cuello y las extremidades es tambin comn, pero junto con la de
los msculos faciales. Casi nunca se afectan las extremidades solas. En ellas, los
msculos proximales son ms vulnerables, aunque no es rara la adinamia distal y s
la afectacin respiratoria selectiva.
En los casos ms avanzados todos los msculos estn debilitados, incluyendo
diafragma, abdominales, intercostales y hasta los esfnteres externos de la vejiga y
el recto. La diplopa es un sntoma frecuente y suele observarse sobre todo con
determinadas direcciones de la mirada; al comienzo es transitoria, pero de forma
comn se convierte en permanente. Al examen fsico encontramos, la ptosis
palpebral, por toma del elevador del prpado superior, es la manifestacin ms
frecuente; a veces unilateral, otras bilaterales, pero siempre ms acentuada de un
lado. A diferencia de la ptosis por lesin del III par, por lo comn no existe o es
discreta la contraccin compensadora del frontal, sin embargo es caracterstico el
signo de Collier (retraccin del parpado superior por contraccin compensatoria del
orbicular de los parpados ipsilateral).25-9
La disfagia aparece al cabo de un rato de haber comenzado la deglucin. Los pacientes
se atragantan con facilidad y no es rara la parlisis del velo del paladar, lo que motiva
regurgitacin nasal de los alimentos. Es caracterstica la debilidad de los maseteros con
la consiguiente dificultad para la masticacin; esto ocurre tras haber masticado cierto
tiempo, lo que obliga a los enfermos a comer con pausas (la dificultad para comer y
deglutir suele originar considerable prdida de peso). La debilidad de estos msculos no
permite cerrar bien la boca, que queda entreabierta.29-32

Las alteraciones de la fonacin son tpicas. Al comienzo de la conversacin la voz es

normal y se va apagando progresivamente (por debilidad de las cuerdas vocales y
msculos larngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera un timbre nasal
(por parlisis asociada del velo del paladar). Cuando se interesan los msculos
cervicales, se produce cada de la cabeza hacia adelante, por lo que el paciente
debe mantenerla con la mano.

El trastorno miastnico en los msculos faciales determina la desaparicin de los

pliegues habituales de la cara y la mmica resulta pobre; al enfermo le es difcil
silbar, sonrer y fruncir los labios.
Principales manifestaciones clnicas
1- Diplopa: puede incrementarse gradualmente o aparecer sbitamente, es casi
siempre la primera manifestacin clnica.
2- Ptosis unilateral: aparece cuando desaparece la diplopa, habitualmente se
compensa con la contraccin del temporal; el paciente puede ocluir fuertemente los
prpados.
3- Debilidad progresiva de los msculos masticatorios: esto aumenta clsicamente
con las comidas.
4- Debilidad de los msculos faciales y de la lengua: esto agrega mayor dificultad
para comer. No puede realizar movimientos repetidos de la lengua.
5- Debilidad de la musculatura bulbar: la disfagia de esfuerzo y la debilidad del
paladar producen regurgitacin nasal de lquidos y comidas. Debilidad facial
provoca los labios abiertos y el maxilar cado configura la facie miastnica. Disfona
de esfuerzo.
6- Debilidad de los msculos del cuello: es casi siempre tarda, afecta a los
extensores, aparece en los casos severos y el paciente apoya su maxilar inferior y
cabeza con la mano.
7-Debilidad de la musculatura de los hombros: se evidencia cuando se obliga al
paciente a levantar sus brazos por encima de los hombros. Otros sntomas son
dificultad para peinarse, pintarse los labios, tender y sostener los brazos por encima
de los hombros.
8-La debilidad en la cintura plvica expresa: dificultad para subir las escaleras.
Cadas frecuentes o marchas anadiantes por debilidad gltea.
9-Msculos respiratorios: puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia
aguda en los casos graves. Debe sospecharse MG ante los siguientes elementos:
paresia de msculos oculares sin toma pupilar, variable en el tiempo.
Sintomatologa bulbar de reciente aparicin. Debilidad de las extremidades sin
arreflexia ni amiotrofia. Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo muscular
especfico. Insuficiencia respiratoria sin explicacin clara.
En el examen fsico debe incluirse las siguientes maniobras:
Mirar al techo durante 1 o 2 min (se observa la cada del prpado). Aparicin de
diplopa durante la lectura.
Fatigabilidad de los msculos temporales y maseteros durante la masticacin.
Contar en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga). Aparicin de voz dbil y
nasal durante la conversacin. Debilidad de los msculos de los brazos al
mantenerlos horizontales en abduccin durante 1 min. Debilidad de la musculatura
proximal de los miembros inferiores al subir escalones o realizar cuclillas. El resto
del examen fsico debe ser normal, no existen trastornos de los reflejos
osteotendinosos (puede haber fatigabilidad), no trastornos sensitivos (se ha

reportado anosmia), no Babinski. El timo de un enfermo miastnico es histolgica e

inmunolgicamente anormal.45-7 De tal forma, entre el 60 y el 80% tienen una
hiperplasia folicular y un 10% un timoma, sin embargo, a nivel inmunolgico se
detecta una activacin de clulas B mediante la presencia aumentada de centros
germinales; adems, estos linfocitos B estn activados como lo demuestra el hecho
de que expresan marcadores celulares de superficie, como los receptores de
interleucina-2 (IL-2) y ferritina.
En resumen, el hecho de que el timo tenga linfocitos T y B activados junto con una
fuente local de antgenos, hace muy posible su papel en la inrnunopatogenia de la
MG. Existen ciertas particularidades en pacientes con timomas y sin ellos como se
comenta.
Miastenia Gravis con Timoma.26-8
1- No tiene relacin con el sexo ni con el antgeno HLA.
2- Ttulo de anticuerpos anti-receptores de ACH, es elevado.
3- Presencia de anticuerpos anti-msculo estriado, presentes en el 84% de los casos.
4- Otros anticuerpos rgano-especficos, - bajo (anticardiolipina, anti-clulas
parietales): etc.
Miastenia Gravis sin Timoma.26-8

Predomina en mujeres menores de 40 aos

1- HLA Al, B8 yDRW3.
2- Ttulo de anticuerpos anti-receptores de ACH con valores intermedios.
3- Anticuerpos anti-msculo estiados menos del 5%.
4- Anticuerpos anti-rgano especifico ttulos elevados.
Predomina en varones mayores de 40 aos.
1 - HLA: A3, B7, y10 DRW2.
2- Ttulo de anticuerpos contra receptor ACH - muy bajo.
3- Anticuerpos anti-msculo estriado 47%
4- Otros anticuerpos rgano-especfico - elevados.

DIAGNSTICO
Prueba farmacolgica29-31

La primera prueba diagnstica se realiza generalmente con el cloruro de edrofonio

(prueba de Tensiln) endovenoso. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2, 3 y 5
mg en intervalos de tres a cinco minutos. Se aconseja realizar la prueba en
condiciones de doble ciego con la administracin de una solucin fisiolgica como
placebo. Se debe disponer de una jeringa con atropina para controlar los sntomas

gastrointestinales o, en casos raros, de bradicardia e hipotensin. La prueba de

Tensiln debe realizarse con mucho cuidado en pacientes con asma o arritmias
cardacas. Esta prueba es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los
msculos extraoculares y tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con
miastenia gravis ocular (MGO). Se han descrito pruebas falsas positivas en
pacientes con enfermedad de neurona motora, sndrome de Guillain-Barr,
sndrome miastnico, tumores de la hipfisis y neuropatas oculares diabticas. Un
20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa.
Pruebas electrofisiolgicas
Test de estimulacin repetitiva.32-4

La anormalidad electro-diagnstica caracterstica es una reduccin progresiva de la

amplitud de los potenciales de accin musculares por estimulacin nerviosa
repetitiva a baja frecuencia (3 a 5 Hz). Se considera positiva la prueba si la
amplitud del quinto potencial es un 10% menor que el primero. (Reaccin
miastnica de Jolly). En la miastenia gravis generalizada, la respuesta disminuida
se demuestra en cerca de un 90% de los casos, si al menos se exploran 3 sistemas
msculo - nervio. En pacientes con miastenia ocular pura, la sensibilidad de la
prueba es menor de un 50%. En estudios con microelctrodos en los msculos
intercostales, la amplitud de los potenciales de accin de la placa motora terminal
est reducida en un 20% de lo normal.
Electromiografa de fibra nica.Normalmente, dentro de una misma unidad motora
existe una ligera "desfase" entre el momento de aparicin del potencial de accin de
una fibra muscular y el de la fibra contigua, debido a la leve variacin de la longitud del
axn que llega a una y a otra (a este fenmeno se le llama jitter). Con un electrodo
especial pueden obtenerse estos dos potenciales. Cuando existe la enfermedad, la
aparicin del segundo potencial se retrasa (valor normal de 50 ms) o incluso a veces no
aparece (fenmeno denominado blocking). Aunque no es patognomnico, s es muy
sugestivo. Es una prueba muy sensible con un ndice de positividad de un 95%, an en
msculos clnicamente no afectados y no se normaliza con el tratamiento.35,36

Reflejo estapedial: consiste en aplicar un estmulo sobre la membrana timpnica

durante 10s a frecuencias entre 50 y 1 000 Hz, con lo cual aumenta la tensin del
msculo del estribo. En las personas normales se mantiene una respuesta
constante, pero en los miastnicos se agota la respuesta y mejora tras la
administracin de Tensiln.
Electromiografa estndar: usualmente es normal, pero de manera ocasional
muestra un patrn mioptico y casi nunca deja ver signos de denervacin, a menos
que otra condicin est superpuesta. De forma similar, la velocidad de conduccin
nerviosa es normal.
Dosificacin de anticuerpos35-7
a) Anticuerpos antirreceptores de acetilcolina: su produccin constituye una
condicin fisiopatolgica bsica de la enfermedad. Se encuentran en el 90% de los
casos del grupo 11 y en el 70% de los del grupo 1. La seronegatividad no excluye el
diagnstico. En un mismo paciente suelen existir varios tipos de anticuerpos
dirigidos contra diferentes porciones del receptor. Su ttulo no guarda relacin con
la gravedad de la enfermedad y a veces persisten en personas que hacen remisin
clnica.

b) Anticuerpos antimsculo estriado: se hallan en un 30% de los enfermos; se observan

en un 90 % de los pacientes con timomas. Son los responsables de la necrosis tumoral.
c) Anticuerpos anticanales del calcio: se encuentran en ocasiones asociados a
anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en pacientes con el sndrome de Eaton Lambert.
Otras alteraciones serolgicas encontradas con una frecuencia variable, son la presencia
de anticuerpos antinucleares, antitiroideos, anticlula parietal gstrica y factor
reumatoideo. Existen evidencias clnicas o de laboratorio de hipertiroidismo en algn
momento de la enfermedad en un 5% de los pacientes.
La radiografa de trax, el neumomediastirto, la TA C y la RMN del mediastino, pueden
revelar la existencia de timomas o un timo prominente, especialmente en los enfermos
mayores de 50 aos.
Criterios diagnsticos.
Es esencialmente clnico con auxilio de:
1- Test de Tensiln: til en el diagnstico diferencial de las crisis miastnicas y las
colinrgicas.
2- Tipaje de HLA: HLA - B8 - mujeres jvenes con hiperplasia HLA - A2 - varones > 40
aos con timoma
3- Estudios neurofisiolgicos.
a) Test de Jolly (por lo menos en tres msculos, dos extremidades inferiores y uno
facial).
b) Test de curare: provoca las crisis miastnicas, hoy en desuso.
c) EMG de fibras nicas: til para el diagnstico precoz cuando los anteriores son
normales.
d) Estudio en vitro de una placa motora con microelectrodos solamente en sitios de
referencia, a nivel experimental.
4- Test para determinar anticuerpos anti - ACH. Son + en el 24% de la MG en remisin.
+ 50% MG ocular,+ 80% MG generalizada ligera,+ 100% MG generalizada intensa y
aguda.
5- Test de anticuerpos rganos especficos y anti - msculo estriado: para demostrar el
origen inmune de la enfermedad y caracterizar los casos.
6- Neumomediastino y tomografa lineal del trax: para demostrar hiperplasias y
timomas o diferenciar otras causas mediastnicas.
7- TAC de mediastino con neumomediastino: es la tcnica de eleccin ante una masa
mediastnicas y ante la sospecha de hiperplasia tmica o timomas.
8- Estudio histolgico del timo: es donde se demuestra un timo atrfico, hiperplasia
tmica o timoma.

Dadas las dificultades diagnsticas de la MG, se hizo necesaria la unificacin de los

criterios diagnsticos con vistas a la realizacin de la timectoma, se les ofrece un
resumen de los criterios diagnsticos utilizados por el Grupo Provincial de Miastenia
Gravis.
Criterios diagnsticos (Grupo Provincial Miastenia Gravis)
1 .Criterios mayores
a) Cuadro debilidad muscular miastnica que afecta musculatura extraocular, de la
deglucin, fonacin, cuello, cintura escapular y/o Pelviana.
b) Test tensiln positivo.
c) Test miastenia positivo.
d) Presencia de anticuerpos anti-Ach.
2-Criterios menores
a) Presencia anormalidad trnica (histolgica y/o tomogrfica).
b) Presencia de enfermedad auto inmune.
c) Auto anticuerpos circulantes rgano-especficos
d) Mejoramiento de la debilidad muscular con anticolinestersicos y/o esteroides y/o
plasmafresis
e) Test de tensiln dudoso.
f) Test de miastenia dudoso.
I- Miastenia definida: 2 criterios mayores y 1 menor.
II- Miastenia probable: 1 criterio mayor y 2 menores.
III- Miastenia posible: 1 criterio mayor y10 2 menores.
IV- Sospecha miastenia: 1 criterio mayor y 1 menor.
Crisis colinrgica37,38

La crisis colinrgica (rara) consiste en un aumento de la debilidad producida por la

administracin de una dosis excesiva de un anticolinestersico. Se acompaa de
clicos abdominales, diarreas, lagrimeo, salivacin, secreciones bronquiales
excesivas: bradicardia, hipotensin, miosis, calambres musculares y
fasciculaciones. A menudo es difcil su diferenciacin con una crisis miastnica. En
este caso puede ser til la prueba del Tensiln: con un exceso de anticolinestersico
no se producir mejora ninguna, en realidad el estado del paciente a veces
empeora. Cuando la diferenciacin de la crisis no est clara o es producida por una
dosis excesiva de anticolinestersicos, est indicada la suspensin de estos
medicamentos y un enrgico apoyo respiratorio. Se suele administrar atropina con
el fin de amortiguar algunos efectos colaterales de tipo muscarnico.

Crisis Miastnicas37,38

El desarrollo en forma ms o menos brusca e intensa de sntomas de miastenia

grave, resistente al tratamiento, se denomina crisis miastnica. Ocurre con ms
frecuencia en pacientes formas clnicas graves y con sntomas bulbares precoces
(disartria, disfagia y debilidad documentada de los msculos respiratorios). Es la
forma de debut en 8% de los enfermos. Su aparicin est condicionada tanto por
factores endgenos como exgenos; de ellos, los ms importantes son: infecciones
(sobre todo respiratorias), stress, ejercicio, embarazo, parto, frmacos, exposicin
prolongada al calor, operaciones (incluyendo la timectoma) y rara vez por
abandono del tratamiento, irregularidad o dosis insuficiente de ste (menos de un
5%). Es muy importante la distincin entre las crisis miastnicas y colinrgicas, se
presentan de forma resumida sus principales manifestaciones clnicas.
Crisis Miastnicas.
Sntomas
Ptosis, diplopa, disnea-apnea moderadas. Disartria, anartria, afona. Disfagia, facie
miastnica. Ansiedad, agitacin psicomotora. Apata. Sopor, hipoxia, convulsiones.
Causas: infecciones, cirugas, anestesias aumento de esteroides y cambios emocionales.
Crisis Colinrgicas.
Sntomas muscarnicos: sudoracin, lagrimeo, salivacin, nuseas, vmito, rniosis,
visin borrosa secreciones bronquiales, polipnea disnea, diarreas clicos, opresin
esternal.
Sntomas nicotnicos: fatigas, fasciculaciones, trismo, calambres, disartria, disfagia,
facie mioptica, irritabilidad, vrtigos, ansiedad, sopor + coma
Causas: es por un aumento de anticolinestersicos.

Tratamiento de las crisis miastnicas y colinrgicas.

1 - Ingreso en sala de UCI.
2- Realizar test de Tensiln para determinar origen de las crisis.
3- Suprimir tratamiento anticolinestersico.
4- Mantener ventilacin: volumen total 4-5 m1 1 kg. Capacidad vital 15rnl/ kg.
5- Tratamiento oportuno de las causas de las crisis.
a) Infecciones.
b) Otras enfermedades sistmicas.
6- Realizar plasmafresis como tratamiento de emergencia.
7- Administrar esteroides a dosis elevadas si no existen contraindicaciones.
8- No usar los medicamentos que interfieren la transmisin en la placa mioneural.

Medicamentos que pueden inducir cambios en la UNM39-42

1- Anestsicos: lidocana, procana, agentes bloqueadores neuromusculares.
2- Relajantes musculares: curarizantes, despolarizantes, benzodiacepinas,
baclofeno.
3-Antipaldicos: quinina, cloroquina.
4-Antibiticos: amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina,
tobramicina: aritromicina, penicilina, sulfamidas, tetraciclinas, lincomicina,
clindamicina y polimicina B.
5- Frmacos cardiovasculares: quinidina, procainamida, gangliopljicos, b
bloqueadores, (oxprenolol, propranolol, practolol, timolol), reserpina
6- Anticonvulsivantes: trimetadiona.
7- Analgsicos: opiceos, dipirona magnsica.
8- Antirreumticos: D-penicilamina, colchicina.
9- Hormonas: tiroides, oxitocina
10-- Otros: verapamilo, quinidina, corticoides, cloroquinas, d-penicilamina, agentes
yodados para contrastes radiolgicos, cloropromazina, litio, tiroides, estrgenos,
progesterona y morfina. Psictropos: tranquilizantes, ansiolticos, antidepresivos,
neurolpticos., Anti colinrgicos, Antihistamnicos
Diagnstico diferencial
Al inicio los sntomas se pueden confundir con diversos cuadros clnicos y debe
diferenciarse los pacientes que tienen principalmente debilidad muscular como es
en el SFC (Sndrome Fatiga Crnica) o en aquellos pacientes astnicos por diversas
causas mdicas que constituyen el grupo ms voluminoso en una clnica de
miastenia gravis. Una vez evaluados con debilidad de tipo miastnica debe entonces
diferenciarse de los Sndromes miastnicos congnitos, Sndromes miastnicos
inducidos por drogas, Sndromes miastnicos Eaton-Lambert, Sndromes
miastnicos diversos: miopata benigna de Walton, enfermedad nutricional de
Japn. Tal vez resulte an difcil el diagnstico diferencial con las enfermedades que
ocasionan un sndrome de Oftalmopleja externa extrnseca tales como DM
(Distrofia miotnica), miopatas congnitas, atrofias musculares espinales, parlisis
supranuclear progresiva entre otras. De igual importancia resultan los cuadros
neurolgicos que ocasionan debilidad generalizada y toma ocular tales como,
Esclerosis lateral amiotrfica, Gliomas del tronco cerebral, Trombosis de la arteria
basilar, Trombosis del seno cavernoso, Esclerosis Mltiple, Dermato-polimiositis,
Neuropatas perifricas y craneales y Enfermedad tiroidea. Cuadro 1
Principios bsicos del tratamiento del paciente Miastnico.
1-Anticolinestersicos40-2
Se acepta de manera general que el tratamiento con anticolinestersicos debe
iniciarse tan pronto como se realice el diagnstico. Constituye la base del
tratamiento sintomtico. Al aumentar la disponibilidad de acetilcolina, se favorece la

trasmisin neuromuscular. Los ms utilizados son: prostigmina (Neostigmina),

piridostigmina (Mestinn) y ambemonium (Mytelase). El tratamiento con
piridostigmina se inicia usualmente con una tableta (60 mg) cada 8h. En
dependencia de la respuesta clnica, la dosis se aumenta (primero disminuyendo el
intervalo entre las dosis y luego incrementando la cantidad que se va a administrar
por toma), pero no deben esperarse ya mejoras cuando haya que usar dosis
superiores a 120 mg cada 2h.
Ventajas:
1 - Produce mejora sintomtica en la mayora de los pacientes
2- Familiaridad del especialista
Desventajas:
1 -Produce mejora temporal.
2-Requiere supervisin estricta de la dosis
3-Efectos indeseables frecuentes
4-Terapia aditiva en la mayora de los pacientes

II- Crticoesteroides40-2
Los corticosteroides tienen efecto beneficioso entre 70 y 100% de los casos; la mejora
comienza en dos a cuatro semanas y es mxima entre los 6 meses y 1 ao. Su
asociacin con los anticolinestersicos permite la disminucin e incluso la supresin de
la dosis de estos ltimos. No existen criterios uniformes sobre la duracin del
tratamiento. Se inicia una reduccin paulatina de la dosis una vez que se alcanza una
mejora estable, para intentar suprimirlo al cabo de 18 a 24 meses, aunque en
ocasiones esto no es posible y es necesario continuar con dosis bajas de mantenimiento
por un tiempo ms prolongado o indefinidamente.

Estn particularmente indicados en:

1. Pacientes con timomas en su preparacin quirrgica.
2. Cuando la respuesta a los anticolinestersicos no es buena.
3. Cuando se retrasan los efectos beneficiosos de la timectoma.
4. Cuando no se obtienen beneficios con otros tratamientos.
Ventajas:
1- Produce rpida mejora en la mayora de los pacientes.
2- Produce marcada mejora en el 90% de los pacientes a altas dosis
3- Esquema simple de tratamiento.
4- Reduce la morbi-mortalidad por timectoma.

Desventajas:
1 - Reaccin adversa de los esteroides.
2- Aumenta la debilidad al inicio del tratamiento.
3 - Requiere de administracin crnica para mejor beneficio.
Mejor role:
1 -Teraputica inicial definitiva.
2- Permite realizar con seguridad la timectoma.
3- Produce mejora en los pacientes en los cuales han fracasados otras variantes
teraputicas.
III-Drogas inmunosupresoras41,42
De los inmunosupresores, el ms utilizado es la azatioprina en dosis de 2 a 3 mg/kg
de peso/da; la mejora tarda semanas en aparecer. Estn indicados:
1. En los casos severos que no responden a otros tratamientos.
2. En los que precisan altas dosis de mantenimiento de esteroides.
3. Cuando estn contraindicados los esteroides.
4. Al finalizar un ciclo de plasmafresis (para evitar fenmenos de rebote).
Ventajas:

Puede producir mejoras significativas en muchos pacientes.

Desventajas:
1- Largo perodo de uso antes de la mejora.
2- Efectos indeseables.
Mayor role:
Como terapia inicial definitiva en pacientes con comienzo tardo de la MG cuando
estn contraindicado los esteroides.
Como tratamiento definitivo en pacientes que no responden a la timectoma o los
esteroides.
En combinacin con esteroides o con los anticolinrgicos.
IV Inmunoglobulinas43,44

La gammaglobulina se emplea a razn de 400 mg/kg de peso/da durante 5 das; se

observa mejora entre el tercer y el quinto das, que persiste durante 1 a 3 meses. Su
mecanismo de accin es desconocido. Est indicada en:
1. Fase aguda grave o crisis miastnica.
2. Pacientes refractarios a otros tratamientos.
3. Para inducir mejoras rpidas preoperatorio.
4. En la agravacin por cualquier causa.
Tiene como inconveniente su alto costo. Los efectos adversos incluyen: escalofro, fiebre
y cefalea. Puede aparecer insuficiencia renal en pacientes con dao renal previo y en
aquellos con dficit de inrnunoglobulina A a veces se produce una reaccin anafilctica y
tambin la trasmisin de la hepatitis B.

V- Plasmafresis45,46
La plasmafresis produce mejoras rpidas y espectaculares que duran desde tres a
cuatro semanas hasta varios meses e incluso aos. Su mecanismo de accin no es del
todo conocido, ya que aunque se crea inicialmente que eliminaba los anticuerpos, se
demostr que el ttulo de stos poda ascender tras el tratamiento a valores similares a
los previos, sin que reaparezcan las manifestaciones clnicas. Tiene iguales indicaciones
que la gammaglobulina y, adems, el tratamiento de la miastenia neonatal severa. Se
recomienda realizar varias sesiones hasta recambiar un volumen plasmtico de unos 10
a 12 L.
Ventajas:
1- Produce rpida mejora en la mayora de los pacientes.
2- No efectos adversos crnicos.
Desventajas:
1 - Cara
2- Requiere tratamiento concomitante con esteroides, inrnunosupresores o timectoma
Mayor role:
1 - Terapia aditiva en pacientes:
a) No responden a otros tratamientos.
b) Produce rpida mejora en las crisis miastnicas, o antes de la timectoma.
VI-Timectoma.47-9 >

La timectoma trastorcica con exploracin del mediastino anterior, constituye en la

actualidad el eje central del tratamiento. Se sustenta su uso en la eliminacin del
principal mecanismo inmunolgico anmalo inductor de la enfermedad. Est
indicada en todos los pacientes desde la pubertad hasta los 60 aos y se debe
realizar lo ms precozmente posible (con preferencia en los dos primeros aos). La
respuesta beneficiosa vara tanto en el tiempo (aparece entre el primero y el quinto

ao posterior a su realizacin) como en el grado. Esto depender de la severidad

clnica (mejor pronstico cuanto mejor sea la situacin clnica), duracin de la
enfermedad (mejor pronstico si es precoz), edad y sexo (mejor respuesta en
mujeres jvenes) e histologa del timo (en los casos de timoma la respuesta suele
ser ms pobre). Antes de la timectoma, el enfermo debe estar lo ms compensado
posible y, de ser factible, asintomtico. Los anticolinestersicos, si se estaban
utilizando, se suspendern en las 12 a 24h previas y se reinicirn 24 a 48h despus
(para evitar los efectos muscarnicos secundarios e impedir una potenciacin
colinrgica). Despus se disminuir la dosis de manera controlada a la mnima
necesaria para mantener al paciente sin sntomas. Este proceder es el que conduce
a un mayor nmero de mejoras y remisiones de la enfermedad.
Ventajas:
1-Puede producir mejora significativa durante largo tiempo en la mayora de los
pacientes
2- No tiene efectos adversos crnicos conocidos.
3 -til para extraer timomas.
Desventajas:
1 -Morbi-mortalidad operatoria.
2- Frecuentes recadas antes de la mejora.
3- Remisin total es rara.
Mejor Role:
Beneficia a todos los pacientes con expectativas de vida mayor de 10 aos.
Al realizar la timectoma en nuestro grupo utilizamos la clasificacin de Simpson
modificada, instrumento til para la evaluacin de la intensidad de la enfermedad
postoperatoria as como el grado de beneficio obtenido al realizar la timectoma. Cuadro
2

CONCLUSIONES
La MG es una enfermedad autoinmune, frecuente y controlable.
Muchos de sus sntomas y signos pueden confundirse con varias afecciones
neurolgicas, por lo que su diagnstico precoz es de suma importancia para la
realizacin de la timectoma en el ms breve plazo, sobre todo en aquellos
pacientes menores de 60 aos y con expectativa de vida superior a los 10 aos.
En ausencia de un marcador biolgico ms especfico para el diagnstico, se
recomienda la utilizacin de los criterios clnicos mencionados, aunque es de
esperar en los prximos aos una verdadera revolucin en la comprensin de la
fisiologa de la unin neuromuscular y del sndrome miastnico en particular.

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