Caso Clinico Gestante

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESPECIALIDAD MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

CASO CLINICO ETAPA GESTANTE
DATOS DE FILIACION:
Nombre
Edad
Sexo
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Grado de instruccin
Raza
Estado Civil
Ocupacin
Direccin
Responsable
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
TDAME
36 aos
Femenino
Lima
Barranco
5to de Secundaria
Mestiza
Conviviente
Ama de casa
Jr. Aurelio Souza 558 C 10
Enrique Florentino Leiva (Pareja)
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos:
o Cefalea tensional
o Intervencin quirrgica: Litiasis Vesicular hace 6 aos.
o Consumo de alcohol de forma espordica.
o Niega alergia a medicamentos y medicamentos de uso
frecuente.
o Insuficiencia Venosa Perifrica
Sexualidad:
o Edad inicio de relaciones sexuales: 17 aos
o Nmero de hijos vivos: 3
o Nmero de parejas sexuales en los ltimos 3 meses: 1
o No relaciones sexuales con personas del mismo sexo
o Uso de mtodos Anticonceptivos: Inyectable trimestral por 4
aos, desde el 2010 al 2013.
o Actualmente si tiene relaciones Sexuales.
Antecedentes Ginecolgicos:
o Menarquia: 13 aos
o
o
o
o
o
o
o
o
Fecha de ultima regla: 01/08/2014

Fecha probable de parto: 08/05/2015
R/C: 4/30 das
Flujo vaginal Patolgico: SI
Dismenorrea: SI
EMBARAZO: Partos 3, pretrmino 0, abortos 0.
Formula Obsttrica: G4 P3003
Historial de embarazos:
1ro: Ao 1990, con CPN, sin complicaciones, peso
3590gr.
2do: Ao 2002, con CPN, sin complicaciones, peso
4 000gr
3ro: Ao 2007, con CPN, sin complicaciones, peso
3900gr
Psicosocial: TDAME, Separada del pap de sus 3 hijos, actualmente
vive en casa de su madre, refiere que trabaja en venta de
productos de cosmtica por catlogo, adems refiere que sus hijos
no aceptan la relacin que tiene con su actual pareja y padre del
hijo que espera, porque en una oportunidad fue agredida
fsicamente y eso no les gusto a sus hijos.
Hbitos nocivos: Alcohol (bebedor social), niega drogas, y fuma 1
cigarro espordicamente.
ANTECEDENTES
Mam
: HTA
Pap
: Fallecido hace 18 aos
46aos
Ta Materna: Embarazo gemelar.
FAMILIARES:
por HTA
y ACV, a la edad de
EXPECTATIVA: TDAME, controlar bien su embarazo y mejorar la relacin

con sus hijos y su nueva pareja, adems de mejorar sus varices.
RELATO CRONOLOGICO: 5 CPN

Paciente acude para control prenatal, niega sensacin de alza
trmica, sangrado vaginal, prdida de lquido, no acufenos, no
ticnitus, no edemas, no nauseas no vmito,
refiere presencia de
flujo vaginal y prurito vaginal, niega molestias urinarias. Presenta
adems de forma espordica dolor a nivel lumbar y dolor leve en pierna
a predominio derecho.
FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito
: Conservada
Sed
: Conservada
Estado de nimo: Ansiosa, preocupada
Orina
: 1-2 veces por da
Heces
: 1 vez al da
e irritable.
Sueo
: Conservado
FUNCIONES VITALES:
PA
: 110/70
FC
: 92x
FR
: 20x
T
: 37 C
Peso : 66 kg
Talla : 152cm
IMC : 28.57
Peso habitual: 64 kg
EXAMEN FSICO:
ABEG, AREN, ABEH, LOTEP.
- Piel: tibia, hmeda, elstica, no cianosis, llenado capilar < 2
seg.
MM
ii.:
se
observa
Dilataciones
venosas
en
ambas
extremidades.
- Orofaringe: No congestiva.
- Cabeza y cuello: Normocfalo, cilndrico, mvil no adenopatas
- T y P: MV pasa bien en ACP, no estertores. Amplexacin:
conservada. Vibraciones Vocales: normal.
- CV: RCR, buena intensidad, no soplos.
- Abdomen: GRAVIDO, AU: 32cm, SPP: LCD, LCF: 145 por minuto,
Movimientos Fetales: Presentes (+), no dinmica uterina.
- Genitales externos: Presencia de Vello corporal de escasa
cantidad
- Especuloscopa Presencia de secrecin blanquecina de moderada
cantidad con mal olor. Prueba de aminas positivo. Crvix
posterior, orificio cervical externo cerrado.
- G-U: PPL (-), PRU (-)
- Miembros Inferiores: Presencia
de dilataciones venosas a
predominio de miembro inferior derecho, doloroso a la palpacin
profunda.
- Neurolgico: Lucida orientada en tiempo espacio y persona
Despierta, no signos menngeos ni de focalizacin. No dficit
motor ni sensitivo.
EXMENES AUXILIARES:
04/10/14:
Hb
: 13,2
Hto
: 40%
Grupo Sanguneo: A (+)
Bioqumica:
Colesterol Total
: 145 mg/dL
Glucosa
: 80.46 mg/dl
Examen de orina Macroscpico: Color amarillo claro.
Sedimento urinario:
pH
:
Color
:
Aspecto
:
Densidad
:
Clulas epiteliales:
Leucocitos
:
Hemates
:
Cristales
:
:
Grmenes
:
Otros
:
6.0
Amarillo claro
turbio
1,025
Algunas x C
2 4 x C
1-2 x c
Oxalato de calcio 1 (+)
Uratos amorfos 1 (+)
(+)
Filamento de moco 1 (+)
INMUNOLOGICO:
VDRL (-)
VIH (NO REACTIVO A PRUEBA RAPIDA)
INMUNIZACIONES:
1RA DOSIS DE ANTITETANICA: 7/11/2014
1RA DOSIS DE INFLUENZA: 7/11/2014
FICHA DE TAMIZAJE
DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:
Al aplicarle el test la paciente respondi que su hijo era muy

desobediente, y que en algunas veces pierde el control y lo golpea,
tambin respondi que SI, a la siguiente pregunta; Es usted una
persona mucho ms importante que lo que piensan los dems?; el resto
de preguntas fueron respondidos con un NO.
PLAN DE PARTO:
Desea dar el parto en un centro de salud cerca. de su domicilio, y que
sea acompaada en todo momento por su pareja EFL (41 aos)
SITUACIN SOCIO FAMILIAR:
Paciente gestante de 36 aos. Es la segunda de 6
hermanos de los
cuales Elizabeth de 38 aos es la mayor aparentemente sana y vive
aparte con su esposo, la segunda hermana es TDAME de 36 aos de edad,
la tercera es Mara del Pilar de 35 aos aparentemente sana y vive en
la misma quinta donde vive TDAME; con sus hijos y esposo quien es muy
agresivo y tienen muchos problemas de agresin fsica, hacia ella y
hacia sus 2 menores hijos pero que ya est cambiando, TDAME y Mara
del Pilar se ven todos los das, compartiendo actividades cotidianas
como a veces cocinar y lavar la ropa. La cuarta hermana es Mara Juana
de 34 aos tiene 2 hijos y vive con su familia a unas cuadras de la
vivienda de TDAME, el 5to de los hermanos es Luis Jos de 28 aos de

edad, quien trabaja y apoya econmicamente a la madre de TDAME vive
solo, por ltimo esta Silvia Mara de 26 aos de edad quien est
estudiando y trabajando al mismo tiempo y vive lejos de su madre, pues
siempre deseo independizarse. Todos ellos aparentemente sanos.
TDAME est separada del pap de sus hijos (Pedro de 39 aos) hace 4
aos porque la maltrataban mucho fsicamente, psicolgicamente
y
tenan muchos problemas.
Tuvo 3 hijos con Pedro, se conocieron muy
jvenes y tuvieron 3 hijos Cesar Augusto, ngelo Alexander y Fabin
de 19, 13 y
8 aos respectivamente. No concluyeron sus estudios
primarios Cesar Augusto y ngelo, pese a la insistencia de su madre,
Pedro se mostr indiferente ante esta situacin y permiti que no
terminen sus estudios, actualmente Cesar Augusto trabaja como ayudante
de un taller mecnico cerca de su casa y ngelo no quiere ir a la
escuela y Pedro lo permite, Fabin si est asistiendo a la escuela
actualmente. Cesar Augusto y ngelo viven con su padre y Fabin vive
con su mam, estos dos primeros slo van a comer a la casa de su mam
TDAME.
TDAME actualmente vive con su madre Mara Elena de 60 aos quien
padece
de HTA, tiene una muy buena relacin con ella, y con su
hermana menor Mara del Pilar quien es su confidente y compaera de
locuras y fiestas, adems le cuenta los problemas que tiene con sus
hijos quienes no quisieron terminar la primaria. Su pareja actual es
Enrique, de quien est embarazada. Pero no viven juntos, Enrique es
separado y tiene 2 hijos de su anterior compromiso, TDAME no tiene
ninguna relacin con ellos. Se conocieron con Enrique hace 2 aos al
inicio l, la agredi fsicamente, motivo por el cual sus hijos se
fueron a vivir con su pap. La relacin entre Enrique y los dos hijos
mayores de TDAME es distante.
FAMILIA ACTUAL:
Actualmente TDAME vive con su madre Mara Elena, y Fabin, a veces van
a dormir a su casa sus sobrinos hijos de Mara del Pilar, con quienes
tiene una muy buena relacin. La relacin que tiene con Cesar Augusto
y ngelo es cercana pero conflictiva porque ella les insiste en
estudiar y terminar la escuelas y ellos no quieren motivo por el cual
surgen muchos problemas y discusiones y le faltan el respeto y en
respuesta a esto ella los golpea con palos o correas. La relacin con
Fabin es buena aunque a veces tampoco le obedece, pero refiere que
intenta controlarse con l.
La paciente es muy comunicativa pero dice perder muy rpido el control
sobre s misma y es muy impulsiva a veces, lo que le ha originado
conflictos con Enrique, ella dice que l es muy tranquilo y pasivo con
ella.
La paciente se considera muy sociable, le gusta hacer mucha amistad,

acude a las polladas cuando organizan sus
familiares,
amigos y
vecinos y
ellos
tambin la visitan, refiere que acude al CC.SS
Alicia Lastres para su control prenatal y tambin la visitan en su
casa, no recibe ayuda social como vaso de leche u ONG. SI cuenta con
SIS su madre, Fabin y la paciente, Cesar Augusto y ngelo no tienen
SIS.
SITUACION SOCIODEMOGRAFICA:
Viven en un domicilio propio (de hermana), unifamiliar. La vivienda
tiene paredes de adobe, piso de cemento, techo de madera, y se
encuentra en buenas condiciones. TDAME y su familia cuenta con
habitacin propia, Aproximadamente 3 personas por habitacin. TDAME
cuenta con trabajos eventuales como vendedora de cosmticos por
catlogo, as como tambin ayuda a su hermana Elizabeth en lavado de
ropa lo que le da un
ingreso econmico escaso. Los ingresos
familiares se encuentran entre los 500 1000 soles. Cuenta con
servicios bsicos de luz, agua y desage, recoleccin de desechos por
servicio pblico, no almacenamiento de agua en depsitos (solo uso de
red pblica). Refiere pandillaje y delincuencia por la zona. En su
hogar
cuenta
con
electrodomsticos
como
microondas,
telfono
televisin y cable. No cuentan con espacios destinados a la privacidad
para relaciones sexuales y no cran mascotas.
COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA:

No cumplen con prevencin en salud sexual y reproductiva, tiene buen
trato con las personas que vive. Reconocen las reglas de trnsito y
tienen nocin sobre las enfermedades prevalentes. No cuentan con
mochila de emergencia y/o botiqun de emergencia.

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ESPECIALIDAD MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Fecha de ultima regla: 01/08/2014

EXPECTATIVA: TDAME, controlar bien su embarazo y mejorar la relacin

RELATO CRONOLOGICO: 5 CPN

Al aplicarle el test la paciente respondi que su hijo era muy

vivienda de TDAME, el 5to de los hermanos es Luis Jos de 28 aos de

La paciente se considera muy sociable, le gusta hacer mucha amistad,

COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS DE VIDA:

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