Neumologa

Gua de estudio

5 das

ENARM
Mxico

Dentro del conjunto de asignaturas mdicas, el estudio de la neumologa es fundamental, no slo por su representacin en el ENARM en cuanto al nmero de preguntas sino tambin por su creciente importancia respecto a
las imgenes. Por ello, insistiremos en la relevancia de asociar determinados patrones radiolgicos a cada patologa. Siguiendo este plan de estudio, en 5 das tendr el tiempo suficiente para consolidar los conceptos clave que
le permitirn reconocer fcilmente las enfermedades pulmonares ms preguntadas.

Da 1
Tema 3. Fisiologa y fisiopatologa.

Da 2
Tema 4. EPOC.
Tema 5. Asma.
Tema 16. Sndrome de distrs respiratorio agudo.

Da 3
Tema 7. Enfermedades pulmonares intersticiales.
Tema 8. Enfermedades por inhalacin de polvos.
Tema 9. Eosinofilias pulmonares.

Da 4
Tema 11. Sarcoidosis.
Tema 14. Trastornos de la ventilacin.
Tema 15. Sndrome de la apnea del sueo.
Tema 13. Tromboembolismo pulmonar.

Da 5
Tema 10. Sndromes de hemorragia alveolar difusa.
Tema 12. Hipertensin pulmonar.
Tema 6. Bronquiectasias.
Tema 17. Ventilacin mecnica.
Tema 1. Recuerdo anatmico.
Tema 2. Malformaciones.

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CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 [email protected] www. ctomedicina.com

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Da 1
Tema 3. Fisiologa y fisiopatologa
Es el tema ms importante de la asignatura, que adems de ayudarle a contestar la mayora de las preguntas pertenecientes a este bloque, lograr que interprete correctamente los casos clnicos correspondientes a las patologas neumolgicas. Contiene numerosos conceptos importantes, que recomendamos comprender, no memorizar,
con ayuda de las figuras y tablas del Manual.
Veamos lo importante de cada apartado:
3.1. Ventilacin pulmonar:
Fisiologa. Es lo menos relevante, aunque no debe dejar de leerlo y tratar de comprender el concepto de complianza. Aydese de las grficas de la Figura 7.
Parmetros. Es fundamental poder interpretar las pruebas de funcin respiratoria, necesarias para resolver
cualquier caso clnico. Importantsima la Figura 8, dibuje su propia grfica de volmenes pulmonares estticos incorporando los datos del texto, nunca con el fin de memorizar los mililitros de cada volumen sino para
ayudarle a ver cmo se suman las capacidades.
Patrones de funcin anormal. Es probablemente la pgina ms importante de todo el Manual, por lo que
debe dedicarle todo el tiempo que necesite para dominarla. Lo esencial es aprender a distinguir un patrn
obstructivo de uno restrictivo basndose en las pruebas funcionales respiratorias. De ah la importancia de la
Tabla 1, que debe conocer a la perfeccin. Las dems figuras le sern muy tiles, con especial atencin a la
Figura 12 para conocer qu patologas siguen cada patrn. Puede construir su propio esquema que rena
las diferentes figuras y que le facilite el estudio.
Regulacin nerviosa de la ventilacin. De menor importancia. Recuerde que la hipercapnia es el principal estmulo para el control de la respiracin y cmo se altera en los pacientes con retencin crnica de
CO2 .
3.2. Circulacin pulmonar. No olvide que la hipoxemia en la circulacin pulmonar, al contrario de lo que sucede
en la circulacin sistmica, causa vasoconstriccin.
3.3. Intercambio gaseoso. De nuevo un apartado esencial, pero no se preocupe porque vamos a desmenuzarlo poco
a poco para que sea ms fcil y llevadero. Consta de dos partes:
Recuerdo fisiolgico y evaluacin del intercambio gaseoso; debe conocer los tres mecanismos implicados
en lograr un correcto intercambio gaseoso, y cmo la alteracin de alguno de stos condiciona la aparicin
de hipoxemia. Es fundamental que aprenda qu patologas se producen segn la alteracin de cada mecanismo:
Patologa

Mecanismo

Parmetro

Fisiologa

Enfermedad neuromuscular

Ventilacin

PaCO2

Hipoventilacin = Hipercapnia

Difusin

PaO2

Disminucin en ejercicio (no en reposo)

TEP

Ventilacin/perfusin

V/Q

Espacio muerto fisiolgico

Atelectasia

Ventilacin/perfusin

V/Q = 0

Shunt (la pO2 no aumenta con oxigenoterapia)

Enfisema

Conceptos clave:
La PaCO2 es el parmetro que indica el estado de la ventilacin pulmonar.
La disminucin de la pO2 durante el ejercicio (pero no en reposo), indica alteracin de la difusin.
La hipoxemia por efecto shunt no mejora pese a administrar O2.
DLCO, debe saber cmo se estima, y as entender por qu se altera en determinadas patologas (aumenta
en ICC y en hemorragia alveolar, disminuye en enfisema, enfermedades intersticiales, TEP e hipertensin
pulmonar).

Insuficiencia respiratoria. Debe repasar los mecanismos compensadores y las diferencias entre hipoxemia
aguda y crnica. Cntrese en el tratamiento y, sobre todo, en las indicaciones de ventilacin mecnica.
Muy importante recordar que no se debe corregir la hipoxemia con FiO2 altas en pacientes con retencin
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crnica de CO2 (por ejemplo, EPOC) ya que el centro respiratorio de estos pacientes se insensibiliza a la
hipercapnia y su principal estmulo pasa a ser la hipoxemia (si se corrige en exceso, puede inhibirse el impulso ventilatorio).

Da 2
Tema 4. EPOC
Dedicaremos toda la maana a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. De ella, lo ms preguntado es el
tratamiento, pero an as no debemos descuidar el resto de apartados:
Concepto y etiologa. Puede hacer una lectura rpida, aunque es importante que comprenda la diferencia
entre enfisema (concepto anatomopatolgico) y bronquitis crnica (concepto clnico). No olvide que el
tabaco es el principal factor de riesgo de EPOC.
Patogenia y anatoma patolgica. Fjese en las variantes de enfisema y su localizacin en el pulmn
(Tabla 3).
Clnica. Aprenda a diferenciar la EPOC de predominio enfisematoso del bronqutico; la Tabla 4 puede serle
de gran ayuda.
Diagnstico. Recuerde que para el diagnstico es imprescindible demostrar la obstruccin irreversible al flujo
areo (mediante espirometra).
En el apartado de tratamiento debe detenerse un poco ms, pues es fundamental que lo domine. Consta
de dos partes: frmacos y oxigenoterapia/ventilacin mecnica. Es aconsejable que se realicen un esquema de
tratamiento segn el estadio en el que se encuentra el paciente. Recuerde que nicamente el abandono del
tabaco y la oxigenoterapia domiciliaria han logrado demostrar mejora de la supervivencia en estos pacientes.
Deben aprender las indicaciones de oxigenoterapia crnica domiciliaria (que debe usarse al menos 16 horas
al da), y debe reconocer cundo usar la ventilacin mecnica no invasiva, as como el manejo de la reagudizacin de la EPOC.
Pronstico. Recuerde que la mortalidad de los paciente con EPOC aumenta cuando el FEV1 es menor del
50%.

Tema 5. Asma
En cuanto al asma, es interesante que comprenda su definicin clnica, en virtud de su reversibilidad e hiperreactividad bronquial. De los factores de riesgo, recuerde la asociacin a intolerancia a la aspirina de la trada de
Widal. Eche un vistazo a la Tabla 7 (asma extrnseco, aumenta IgE, antecedentes de alergia e hipersensibilidad
inmediata).
Ante la sospecha clnica de asma, la primera prueba a realizar es la espirometra (Figura 26) aunque no debe
descuidar el resto de exploraciones, sobre todo la gasometra. Preste especial atencin a la clasificacin clnica de la Tabla 8 y a la Tabla 10 de tratamiento del asma crnico, la ms importante de este tema. Intente
combinar ambas en un nico esquema que le facilite identificar en un caso clnico la gravedad y el tratamiento indicado.
Por otro lado, debe ser capaz de reconocer una crisis asmtica grave; recuerde que, ante una agudizacin, una
PaCO2 normal indica una situacin grave y es criterio de ingreso en la UCI. No es necesario memorizar la clasificacin de las exacerbaciones, aunque s su manejo, perfectamente resumido en la Figura 28.

Tema 16. Sndrome de distrs respiratorio agudo

Tema corto y sencillo para finalizar la tarde. Lo primordial es que aprenda a reconocerlo en un caso clnico: paciente grave + insuficiencia respiratoria aguda (pO2/FiO2 200) + infiltrado intersticial bilateral (recuerde que es
un edema agudo de pulmn no cardiognico, por lo que la presin de enclavamiento es normal). Recuerde que
se debe a la hiperpermeabilidad capilar pulmonar, y que no mejora con oxgeno.
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Da 3
Tema 7. Enfermedades pulmonares intersticiales
Es un tema que al principio puede parecer largo y complicado, pero no se preocupe, es suficiente con que memorice los datos clave de las patologas ms importantes:
Fibrosis pulmonar idioptica: es la nica neumona intersticial que deber estudiar a fondo, pues es la ms
importante.
Histiocitosis X: varn joven fumador con pequeos quistes en la radiografa de trax.
Linfangioleiomiomatosis: mujer joven no fumadora con hiperinsuflacin por obstruccin bronquial.
Una regla mnemotcnica le permitir recordar qu enfermedades intersticiales afectan a los lbulos superiores
(FITNESS):
Fibrosis qustica.
(h)Istiocitosis X.
Tuberculosis.
Neumonitis por hipersensibilidad crnica.
Espondilitis anquilosante.
Sarcoidosis.
Silicosis.
Si le sobra tiempo, puede ser interesante que eche un vistazo a las enfermedades del colgeno y al sndrome de
Caplan. Puede leerse la proteinosis alveolar y los frmacos que producen fibrosis pulmonar (sobre todo nitrofurantona y amiodarona). Use la Figura 34 para repasar los aspectos ms importantes del tema.

Tema 8. Enfermedades por inhalacin de polvos

En este tema lo principal es saber reconocer una neumonitis por hipersensibilidad en un caso clnico. Para ello le
sern tiles caractersticas tpicas como stas:
Afectacin de lbulos superiores en la forma crnica.
No produce eosinofilia.
Predominio de CD8 en el lavado broncoalveolar (a diferencia de la sarcoidosis, en la que predominan los CD4).
Adems es aconsejable que recuerde los patrones radiolgicos de la silicosis (sobre todo las adenopatas en cscara de huevo) y la patologa producida por el asbesto. Del resto de apartados, una lectura rpida ser suficiente.

Tema 9. Eosinofilias pulmonares

Es un tema poco importante, aunque s es importante que se detenga en dos aspectos:
Clnica y criterios diagnsticos de aspergilosis broncopulmonar alrgica, sobre todo las bronquiectasias centrales en la radiografa de trax (figuras 38 y 39).
Neumona eosinfila crnica. Recuerde el patrn en negativo del edema pulmonar; es decir, infiltrados pulmonares en campos perifricos, y que se trata con corticoides.

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Tema 11. Sarcoidosis
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Uno de los temas ms fciles y ms preguntados. La reconocer rpidamente en el enunciado ante la existencia
de adenopatas hiliares bilaterales y predominio de CD4 en el LBA. Aprndase los casos particulares, incluyendo
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sus formas agudas (sndromes de Lfgren y Heerfordt), la evolucin y el pronstico de la enfermedad. Recuerde
que el diagnstico es histolgico, y requiere la existencia de granulomas no caseificantes. Es muy importante el
hecho de que slo se trata al paciente sintomtico en estadio II o superior.

Tema 14. Trastornos de la ventilacin

De menor relevancia. Sirve de introduccin para el tema 15; cntrese en los sndromes de hipoventilacin (incluido el de Pickwick) y la Tabla 24, que le ayudar a repasar conceptos del tema 3. Recuerde que la hiperventilacin
psicgena desaparece con el ejercicio y tiene una D(A-a)O2 normal.

Tema 15. Sndrome de la apnea del sueo

Debe saber reconocer la clnica del SAHS, su diagnstico (polisomnografa) y tratamiento. Recuerde que el tratamiento de eleccin es la CPAP, y que la ciruga no es eficaz (excepto en los nios). La apnea central del sueo es
poco importante.

Tema 13. Tromboembolismo pulmonar

ste es un tema importante, por lo que le dedicaremos la mayor parte de la tarde. Veamos punto por punto:
13.2. Factores de riesgo. Debe aprender a reconocer las situaciones que predisponen a la aparicin del TEP
(pueden aparecer como pistas en el enunciado).
13.3. Fisiopatologa. Lase este apartado, con especial atencin a la disfuncin ventricular derecha, primera
causa de muerte por TEP.
13.4. Diagnstico. Sin duda, lo ms importante de este tema. Debe aprender a clasificar el caso clnico segn
su probabilidad (alta o baja) de TEP y conocer, en consecuencia, la actuacin teraputica correcta. Sospeche
un TEP ante: taquicardia sinusal, taquipnea, hipoxia, hipocapnia y Rx de trax normal. Recuerde el significado
del dmero D, test con alto valor predictivo negativo pero baja especificidad (tanto para TEP como para TVP),
y la gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar. No se olvide que, ante un TEP masivo (inestabilidad
hemodinmica, sncope + hipotensin + cianosis), hay que realizar un AngioTC de entrada.
15.5. Tratamiento. Debe manejar el tratamiento ms apropiado en cada caso (anticoagulacin, tromblisis o
tratamiento invasivo). No olvide que en casos de alta sospecha de TEP se debe iniciar la anticoagulacin con
heparina, incluso antes de llegar al diagnstico definitivo.

Da 5
Para finalizar, miraremos algunos temas menos importantes, cuyo estudio debe enfocarse fundamentalmente
hacia los aspectos esenciales del Manual.

Tema 10. Sndromes de hemorragia alveolar difusa

Tema de importancia marginal, con los Aspectos esenciales es ms que suficiente.

Tema 12. Hipertensin pulmonar

De la hipertensin pulmonar debe recordar que todos los pacientes se benefician de anticoagulacin. Puede
dedicarle un poco ms de tiempo a la hipertensin pulmonar idioptica, pues ha sido preguntada en alguna ocasin.

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Tema 6. Bronquiectasias
Es suficiente con que recuerde que la fibrosis qustica es una causa importante de bronquiectasias, y que el diagnstico de eleccin de las bronquiectasias se realiza con TAC de alta resolucin (TACAR). Del resto del tema, una
lectura rpida ser suficiente.

Tema 17. Ventilacin mecnica

Indicaciones de ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.

Tema 1. Recuerdo anatmico

Este tema est muy bien resumido en los Aspectos esenciales, no es necesario que profundice ms en su estudio.

Tema 2. Malformaciones
Destaca el secuestro broncopulmonar (recuerde su irrigacin a partir de una arteria sistmica), que predomina
en lbulos inferiores. El tratamiento es quirrgico. Del resto de malformaciones puede elaborarse un esquema
sencillo.
El resto de la tarde lo puede dedicar a repasar los temas ms importantes de la asignatura, fundamentalmente
el tema 3.

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