R E V I S TA C I E N C I A S B I O M D I C A S

PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS

FISTULA NASAL DE LQUIDO CEFALORAQUDEO

DETECTADA POR CISTERNOGRAFA
RADIOISOTPICA
DETECTION OF CEREBROESPINAL FLUID NASAL FISTULAE BY
RADIONUCLIDE CISTERNOGRAPHY
Betancourt-Pieres Aiken Felpe1
Bonnet P. Igor Ivn2
Romero-Ramrez Haroldo3
Ortiz -Banquez Mauricio4
Miranda Luis Jos4
Correspondencia: [email protected]
Recibido para evaluacin: noviembre 28 2011. Aceptado para publicacin: febrero 20 2012.

RESUMEN
Introduccin: la rinorrea de lquido cefalorraqudeo es el escape de lquido desde el
espacio subaracnoideo hacia el seno frontal, esfenoidal o etmoidal y tambin hacia el
interior de la caja timpnica. El 90% de los casos son de origen traumtico o quirrgico.
A pesar de que hasta las dos terceras partes resuelven de manera espontanea, es
importante el diagnstico precoz y el manejo adecuado ya que es una condicin seria,
donde la meningitis bacteriana es la mayor causa de la potencial morbilidad y mortalidad.
Caso clnico: paciente de 49 aos con fstula de lquido cefalorraqudeo, identificada por
cisternografa radio isotpica, ante la negatividad de la tomografa axial computarizada
(TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN).
Conclusion: se resalta la importancia de la cisternografa radio isotpica, para confirmar
la fistula nasal, cuando no es demostrado por los otras modalidades diagnsticas por
imagen. Rev.cienc.biomed. 2012;3(1):168-173

PALABRAS CLAVES

Lquido cefalorraqudeo; Fistula; Cisternografa; Rinorrea; Medicina nuclear.

SUMMARY
Background: Cerebrospinalfluid rhinorrheais the escape offluid fromthe subarachnoid
space into the frontal, sphenoid or ethmoid sinus and the tympanic cavity. Ninety
percent (90%) of cases are traumatic or surgical. Although up to two-thirds are
spontaneously resolved, early diagnosis and proper management are important as it
is a serious condition where bacterial meningitis is a major cause of morbidity and
potential mortality.
Case report: A forty nine year old patient with CSF leak, identified
by radio isotope cisternography, because of the negativity or failure of computed
tomography (CT) andmagnetic resonance imaging (MRI).
Conclusion:The importanceofradioisotopecisternographyto confirm nasal fistula is
highligthed, when it is not demonstrated byother diagnostic imaging modalitie. Rev.

cienc.biomed. 2012;3(1):168-173

KEYWORDS:

Cerebrospinal fluid; Fistulae; Cisternography; Rhinorrhea; Nuclear medicine.

1
2
3
4

Mdico. Especialista en Medicina Nuclear. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Colombia.

Mdico. Especialista en Medicina Nuclear. Ncleo diagnstico Ltda. Cartagena, Colombia.
Mdico. Especialista en Neurociruga. Fundacin Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena. Colombia.
Estudiante Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Colombia.

168

ISSN: 2215-7840, 3(1), junio 2012, Betancourt-Pieres Aiken Felpe, Bonnet P. Igor Ivn, Romero-Ramrez Haroldo,
Ortiz -Banquez Mauricio, Miranda Luis Jos

INTRODUCCIN
Las fstulas cerebroespinales o de lquido cefalorraqudeo (LCR) consisten en una disrupcin de la aracnoides y duramadre, asociada a un defecto seo, con salida de LCR al
exterior del espacio subaracnoideo debida a
un gradiente de presin. La salida puede ser
continua o intermitente. El defecto anatmico puede producir rinorrea u otorrea segn
el sitio donde finalice la fistula (1-2,3).
El flujo del L.C.R. a la cavidad nasal puede ser
a travs del seno frontal, la lmina cribosa
o el seno esfenoidal. Tambin a travs del
hueso temporal, a la caja timpnica y luego
a la trompa de Eustaquio (4).
Las fstulas de LCR se clasifican en traumticas y no traumticas. Las primeras son
generalmente secundarias a traumatismos
craneales y constituyen hasta el 90% de las
fstulas. La mayora tienen lugar en la fosa
craneal anterior, sobre todo a nivel de la lmina
cribosa y techo del etmoides. El comienzo
de la rinolicuorrea puede ser inmediato al
trauma (en las primeras 48 horas) u ocurrir
varios aos despus. Sin embargo el 95%
se manifiestan en los tres meses (2). Un
porcentaje importante (70%) de las fstulas
secundarias a traumatismo se resuelven de
manera espontnea, sin llegar a ocasionar
sntomas clnicos (2,5).
Dentro de las fstulas traumticas se incluyen las iatrognicas, que representan el
10-16%. Son debidas a procedimientos neuroquirrgicos o a ciruga endoscpicas en
los senos paranasales. Estas ltimas normalmente se reconocen en el acto quirrgico
y se reparan durante el mismo. Los dos sitios
ms frecuentemente implicados son la lamela
lateral de la lmina cribiforme y el techo etmoidal posterior. La lesin de la lamela lateral de
la lmina cribiforme puede ocurrir durante
el abordaje etmoidal anterior o cuando se
reseca el cornete medio cerca a la base del
crneo. Los defectos etmoidales posteriores
iatrognicos, ocurren en casos donde la base
del crneo es delgada y el seno maxilar est
muy neumatizado, lo cual puede condicionar
la penetracin al crneo inadvertidamente.
La causa ms frecuente de fstulas de LCR
en ciruga neurolgica, es la hipofisectoma
transesfenoidal (2,5).

Otro grupo de fstulas son las no traumticas,

debidas a procesos que causan elevacin de la
presin intracraneal o destruccin del hueso.
En este grupo se encuentran las fstulas
espontneas, que son entre el 4% y 33% de
todas las fstulas (4-5). La presin intracraneal
tiene una importante consideracin en la
fisiopatologa, pues el incremento de la presin
intracraneal es un hallazgo clnico comn en
estos pacientes. Ella conlleva la alta tendencia
a la formacin de encefaloceles (50-100%) y a
la recurrencia (25-87%). Las causas precisas
de la licuorrea espontnea no se conocen
bien. Algunos estudios (5, 6) sugieren un
defecto congnito, mientras que otros (2,5)
sugieren que podran tratarse de pequeos
encefaloceles que erosionaran el hueso.
Tambin se ha postulado como causa la atrofia
de los nervios olfatorios a nivel de la lmina
cribosa (5). Los pacientes son usualmente
de edad media, mujeres obesas con cefaleas
opresivas, acfenos pulstil y anormalidades
del equilibrio (2,5,6).

CASO CLNICO
Paciente masculino de 49
aos, con
antecedente de derivacin lumbo-peritoneal
por fistula de lquido cefalorraqudeo (LCR)
16 meses antes e historia de trauma
craneano en la infancia, quien refiere salida
de lquido claro por fosa nasal derecha
cuando estornuda, asociada a vrtigo,
cefalea y nuseas. No presenta rinoliquia
al momento de la consulta. Se establece la
impresin clnica de reactivacin de fstula
nasal de LCR y probable obliteracin de la
derivacin lumbo-peritoneal.
Se realiza TAC cerebral simple que no muestra
anormalidades. Sin embargo en nuevo control
clnico, se encuentran signos de Romberg y
Uttenberg positivos, as como latero pulsin
izquierda. Se solicita nueva tomografa
cerebral (TAC) simple, con cortes cada 3
mm y 10 mm hasta el vrtice, que muestra
imgenes compatibles con lesin hipodensa
intraselar, por probable aracnoidocele. Se
realiza Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
con iguales hallazgos.
Nueva evaluacin clnica confirma la presencia de rinoliquia activa de alto gasto, que
se presenta con cambios de posicin y
169

Fistula nasal de lquido cefaloraqudeo detectada por cisternografa radioisotpica

lateralizacin de la cabeza a la izquierda. Se

ordena manejo con acetazolamida.
Se realiza TAC de senos paranasales reporta:
senos frontales poco desarrollados. Algunas
celdillas etmoidales muestran densidad de
tejidos blandos por engrosamiento mucoso
o secreciones. Leve engrosamiento mucoso
en el seno maxilar derecho. Complejos
osteomeatales libres. Cornetes de aspecto
normal. No se visualizaron lesiones seas en
las paredes de los senos maxilares. Septum
alineado de forma satisfactoria. Coanas
libres.

Figura N 1. Cisternografa isotpica a las 6, 9 y 23

horas despus de la administracin por puncin lumbar
del 99mTc-DTPA. Proyecciones anterior, lateral izquierda
y lateral derecha de cabeza y abdomen anterior. Se
observa presencia del radioistopo en el tampn nasal
derecho.

6 horas

Se solicita cisternografa isotpica, que se

realiza administrando 10 mCi (370 MBq) de
99mTc-DTPA (cido dietilenotriaminopentacetico), por va intratecal por puncin lumbar
y adquiriendo imgenes a la 1, 6, 8, 9 y 23
horas posteriores, en Gamma cmara, con
colimador de baja energa, alta resolucin,
ventana del 20% centrada en fotopico de 140
Kev, en las proyecciones anterior y laterales
de cabeza, anterior de trax y abdomen.
Matrix de 256x256x16, siendo colocados
tampones nasales durante el procedimiento.
Se observa dinmica preservada del lquido
cefalorraqudeo radio marcado, tanto en los
espacios peri medulares como en las cisternas
de la base y convexidad. Actividad de grado
moderado a acentuado en el tampn nasal
derecho desde las imgenes de seis horas.
Aparicin de discreta rea de concentracin
linear, en sentido crneo-caudal, en proyeccin de la convexidad frontal, hacia lnea
media corporal (regin nasal derecha), que
persiste hasta las imgenes de las 23 horas.
Acumulacin del trazador en la cavidad
abdominal desde las primeras imgenes.
Hallazgos que caracterizan la presencia
de rinoliquia derecha, sin evidencia franca
del trayecto fistuloso. Derivacin lumboperitoneal permeable (Figura N 1).
Para evitar posible meningitis bacteriana
se propuso correccin de la fstula con
abordaje transcraneal subfrontal derecho,
procedimiento no realizado por inasistencia
del paciente. Acude a valoracin diez
meses despus y manifiesta desaparicin
espontanea de la rinoliquia, a los cinco meses
de la consulta inicial.
170

9 horas

TAPN
NAZAL

23 horas

DISCUSIN
Al abordarse un paciente como el presentado
que acude por salida de lquido por una fosa
nasal y se piensa que pueda ser por una fistula
de LCR, debe tenerse presente que la rinorrea
espontnea de LCR puede ser de dos tipos.
[A] Con presin intracraneana normal, 55%
de los casos. El mecanismo es una erosin

ISSN: 2215-7840, 3(1), junio 2012, Betancourt-Pieres Aiken Felpe, Bonnet P. Igor Ivn, Romero-Ramrez Haroldo,
Ortiz -Banquez Mauricio, Miranda Luis Jos

lenta de la base del crneo, secundaria

a fluctuaciones normales en la presin
intracraneana, permeabilizando el punto de
erosin y generando una fstula. El 90% es
una alteracin congnita (persistencia del
canal craneofarngeo o encefalocele nasal) y
el 10% restante se debe a erosin directa
por un tumor o a consecuencia de infeccin
(osteomas del seno frontal y/o etmoidal,
angiofibroma juvenil o erosin osteoltica,
sinusitis). Tambin puede ser idioptica
(4,8). [B] Con presin intracraneana
elevada, 45% de los casos. El aumento de
la presin intracraneal del LCR en el espacio
subaracnoideo vence la resistencia sea en
un punto potencialmente patolgico. El 84%
se deben a tumores de crecimiento lento,
siendo los pituitarios los ms comunes. El
16% se deben a hidrocefalia. Pueden estar
involucradas la enfermedad de Crougon, de
Alberg-Schonberg y los papilomas del plexo
coroide del IV ventrculo (4,8).
Como en el caso presentado, la confirmacin
de la fistula de LCR no siempre es fcil. Requiere persistir en la sospecha ante pacientes que
presenten descarga nasal lquida, unilateral,
peridica, espontnea, intermitente, escasa
y/o de varios aos de evolucin, en ausencia
de otros sntomas de rinitis, sobre todo si un
antecedente traumtico craneoenceflico no
est claro. Las claves para el diagnstico son
dos: primero verificar la presencia de LCR
(estudio bioqumico) y segundo identificar la
localizacin anatmica de la fstula, a travs
de estudio de imgenes (Rayos X, TAC, RMN,
Cisternografa Isotopica).
Son datos clnicos importantes: que la
rinorrea aumente en relacin con la flexin
del cuerpo, al acostarse, con los esfuerzos o
con la realizacin de maniobras de Valsalva.
Los pacientes pueden manifestar sabor
salado al deglutir el fluido nasal. Puede existir
hiposmia en algunos casos de fstulas a nivel
de la lmina cribosa del etmoides (1,3,5,8,).
La medicin de glucosa en el fluido nasal
puede ayudar a establecer el diagnstico,
de encontrarse valores elevados. Sin embargo, la existencia de valores normales no
descarta la existencia de fstula de LCR.
Otros parmetros bioqumicos que pueden
ayudar a diferenciar el fluido cerebroespinal,

de la secrecin nasal normal o de otros

orgenes, son el cloro ms alto en LCR y
las protenas totales ms elevadas en la
secrecin nasal. Una prueba especfica es la
determinacin por inmunoelectroforesis de
la -2-transferrina, una protena presente
en LCR y ausente en sangre y secreciones
nasales, ya que se produce nicamente en
cerebro y perilinfa (5,6,8).
Cuando la rinorrea est asociada a un
traumatismo o ciruga reciente, el diagnstico
de fistula de LCR no suele ser difcil, siendo
confirmada habitualmente mediante los
datos clnicos, bioqumicos y su ubicacin
anatmica con el TAC. La dificultad surge
ante un paciente sospechoso de presentar
una fistula de LCR y no se logra demostrar la
localizacin anatmica (1).
Las tcnicas de imagen (Rayos X, TAC, RMN)
confirmarn la presencia de la fstula, la
localizacin precisa y el tamao. Se podr
identificar la posible causa como procesos
expansivos o degenerativos. La tomografa
computarizada (TAC), axial o coronal puede
poner en evidencia la existencia de dehiscencias en la base del crneo; puede revelar
la lesin intracraneal causante (encefalocele,
tumor, o hidrocfalo) y precisar si existe
fluido en el compartimento extracraneal
adyacente a la fstula. Sin embargo puede
ser difcil identificar el lugar preciso de la
fuga (5,7). TAC de alta resolucin, realizado
despus de la introduccin intracraneal
de contraste de baja osmolaridad como la
metrizamida, tiene una mayor sensibilidad
(85%) en la localizacin de la fstula (3,5). La
RMN no amerita administracin de medios de
contraste y tiene una sensibilidad similar al
TAC de alta resolucin (5).
La cisternografa isotpica que fue el
mtodo diagnstico de eleccin, previo a la
introduccin del TAC, en el diagnstico de
fistulas de LCR. Sigue sindolo ante fistulas
de LCR intermitentes, pequeas o dudosas,
al permitir la adquisicin de imgenes en
un intervalo amplio de tiempo (hasta de 72
horas), logrando una mayor probabilidad
de detectar el momento preciso de la fuga
intermitente de LCR. Posee sensibilidad
diagnstica del 50-100% y especificidad
prxima al 100% (7). Permite imgenes
171

Fistula nasal de lquido cefaloraqudeo detectada por cisternografa radioisotpica

correspondientes a la presencia de LCR a

nivel cerebral, a su acumulcin en nasofaringe o en senos paranasales, aunque no
evidencia la localizacin exacta de la fistula
al no poder mostrar los detalles anatmicos
como lo hace el TAC o la RMN. Se ha
propuesto la cisternografia por RMN con
sensibilidad de hasta 92% y especificidad
del 100% (2, 8).
La cisternografa isotpica se realiza administrando por va intratecal lumbar el
radiofrmaco, In111-DTPA o 99mTc-DTPA
(acido dietilentriaminopentacetico marcado
con Indio 111 o pertecneciato 99mTc).
Simultneamente son colocadas torundas
de algodn en el interior de ambas fosas
nasales o conductos auditivos externos
para la recogida de LCR. Las imgenes
gammagrficas de abdomen pueden ser
demostrar la presencia intestinal de LCR
marcado con In111-DTPA o 99mTc-DTPA,
previamente deglutido (1,3).
Se ha sealado la utilidad de la cisternografa
radioisotpica en la evaluacin de las
fstulas a nivel espinal, sean de origen
traumtico iatrognico, en la evaluacin
de la cefalea secundaria a sndrome de
hipotensin intracraneana por fstulas
espontneas (9-12).
Se ha utilizado fluorescena intratecal, para
la identificacin de la fistula de LCR, pero su
habilidad para localizar el sitio de la lesin

es limitada (2). Tambin la sinusoscopia

diagnstica con endoscopios rgidos (2).
Tal como sucedi en el caso presentado,
hasta el 70% de las fstulas de LCR cesan
espontneamente en la primera semana.
No obstante, una prdida de lquido
cefalorraqudeo desde el espacio intracraneal
a las vas nasales es una situacin
potencialmente grave, debido al riesgo de
una infeccin ascendente que pueda llevar
a una meningitis. Una fstula de LCR que
persiste, ms all de siete das, se relaciona
con un aumento significativoen el riesgo de
meningitis (6), por tanto debe ser propuesta
una accin teraputica.

CONCLUSIN
A pesar que las fistulas de LCR son detectadas
por la Tomografa Axial Computarizada y la
Resonancia Magntica Nuclear, cuando estos
estudios son negativos y persiste la sospecha,
la cisternografia radioisotpica tiene plena
indicacin. Esta ltima tcnica diagnstica
tiene indicacin en fistulas de LCR inactivas,
intermitentes, pequeas o dudosas.
CONFLICTOS DE INTERS: ninguno que
declarar.
FINANCIACIN: recursos propios de los
autores. Estudios de laboratorio e insumos
aportados dentro de la atencin asistencial.

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GRUPO DE INVESTIGACIN: BYME

LNEAS: Errores innatos del metabolismo. Factores de riesgo cardiovascular
Email: [email protected]

GRUPO DE INVESTIGACIN:
MICROBIOLOGA CLNICA AMBIENTAL
LNEAS: Enfermedad Diarreica Aguda (EDA). Enfermedades de
Transmisin Sexual (ETS). Infecciones Intrahospitalarias. Microbiologa
Ambiental
Email: [email protected]

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