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CAPTULO III
TEMA 3

PARO CARDIORRESPIRATORIO
Dr. Juan G. Lpez Hctor
Dr. Pedro E. Nodal Leyva.
Dr. Juan A. Hernndez Padilla.
1. Definicin
El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) se define como el cese brusco e inesperado de la circulacin y
la respiracin causado por fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica, o sea, el
cuadro clnico de la detencin circulatoria de un paciente cuya muerte no cabra esperar en ese
momento. Como consecuencia se produce una brusca disminucin del transporte de oxgeno a la
periferia y rganos vitales, conduciendo a la anoxia tisular y muerte biolgica irreversible, si sta
situacin no revierte. Es obvio que este concepto no se aplica a aquellas situaciones que son
consecuencia de la evolucin final de una enfermedad terminal o del envejecimiento biolgico.
El consenso internacional sobre paro cardaco, conocido como estilo Utstein, define el paro
como el cese de la actividad mecnica cardaca, confirmado por la ausencia de conciencia, pulso
detectable y respiracin (o respiracin agnica entrecortada) .
La muerte sbita cardaca se define como la que ocurre de modo inesperado, dentro de la
primera hora del comienzo de los sntomas, en pacientes cuya situacin previa no haca previsible
un desenlace fatal. Muerte sbita y paro cardiorrespiratorio (PCR) suelen usarse como sinnimos.
Ambos son conceptos de lmites arbitrariamente establecidos en torno a un mismo fenmeno.
El concepto de muerte sbita tiene un enfoque fundamentalmente epidemiolgico, y el de PCR es
de orientacin clnica.
El cambio a la definicin estilo Utstein se vincula con la organizacin de la atencin al PCR y su
objetivo es ofrecer una pauta al que atiende a la vctima para la puesta en marcha de una
secuencia asistencial conocida como cadena de supervivencia.

Aunque las causas del paro respiratorio y cardaco son diversas, desde el punto de vista asistencial
se tiende a considerar como una entidad nica denominada PCR. La interrupcin de una de las
dos funciones vitales lleva rpida e indefectiblemente a la detencin de la otra, por lo que su
manejo se aborda de forma conjunta. En el paro cardaco la respiracin se lentifica inicialmente,

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luego se hace boqueante y acaba detenindose del todo al cabo de 30 a 60 s. Cuando lo que se
produce en primer lugar es la ausencia de respiracin, la detencin de la funcin cardaca se
produce en unos dos minutos.
La Reanimacin cardiopulmonar (RCP) comprende todas aquellas maniobras encaminadas a
revertir la situacin de PCR, sustituyendo primero e intentando reinstaurar despus, la funcin
respiratoria y cardiovascular espontneas. Hasta ahora, en los diferentes pases europeos, se
haban utilizado en el campo de la resucitacin, guas derivadas de las recomendaciones y
estndares de la American Hearth Association (AHA), Sociedad que desde 1966 ha realizado cinco
Conferencias de consenso para normalizar estas tcnicas.
2. Conceptos esenciales en RCP;

La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situacin clnica que

cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad

mecnica del corazn y de la respiracin espontnea.

La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras

encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo primero, para intentar

reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas.
La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en la dcada de los 50 y
desarrolladas en los primeros aos de los sesenta, ha permitido disponer de un recurso
teraputico relativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados, ha
ampliado el concepto de "muerte previsible o sanitariamente evitable". Las tasas de
supervivencia con alta hospitalaria en los medios extrahospitalario y hospitalario se
encuentran a nivel de un 13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCR
extrahospitalaria presentan a su alta del hospital secuelas neurolgicas significativas.

La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB): Agrupa un conjunto de

conocimientos y habilidades para identificar a las vctimas con posible parada cardiaca
y/o respiratoria, alertar a los sistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunque
precaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta el momento que la vctima
pueda recibir el tratamiento cualificado.

EL Soporte Vital Bsico (SVB): Concepto ms actual que supera el de RCPB.

Por ejemplo, el Soporte Vital Bsico Cardiaco contempla aspectos de prevencin de la

cardiopata isqumica, modos de identificacin de un posible IAM y plan de actuacin
ante el mismo.
La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos y semiautomticos, de uso
sencillo y fcil aprendizaje, ha estimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB

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con el tratamiento precoz de las FVs mediante la desfibrilacin por personal no
sanitario.

La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupa el conjunto de

conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo a

las situaciones de PCR, optimizando la sustitucin de las funciones respiratorias y
circulatorias hasta el momento en que estas se recuperen .

El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el de RCPA y en el caso

del SVA Cardiaco se contemplan los cuidados intensivos iniciales para enfermos
cardiolgicos crticos.
3. Frecuencia
El Paro Cardiorrespiratorio (PCR) es una emergencia mdica que da al traste con la vida de una
gran cantidad de pacientes. Aunque su incidencia ha sido difcil de precisar ya que no siempre es
presenciado, ni constituye una enfermedad de declaracin obligatoria, se considera que un por
ciento elevado de pacientes fallecen, incluso en pases desarrollados, debido a esta causa. En el
ao 1993 en Estados Unidos hubo 400.000 paros cardacos de los cuales slo 305 fueron
resucitados exitosamente.
Se estima que, cada ao, en Espaa se producen ms de 60.000 IAM. Antes de tener la posibilidad
de recibir una asistencia cualificada, se ha calculado que fallecen alrededor de 16.000 pacientes
(las 2/3 partes de la mortalidad del IAM). La mayor parte de estas son debidas a FV y no siempre la
aparicin de esta arritmia tiene relacin con la extensin del infarto y por tanto con su pronstico a
largo plazo (seran corazones demasiado sanos para morir)
Se considera a los fisilogos como los pioneros en el campo de la reanimacin cardaca. Schiff
demostr en 1874 que el corazn poda recuperar su actividad tras 11 minutos y medio de paro
mediante la aplicacin de masaje cardaco directo. Posteriormente Prevost y Bartelli detienen la
fibrilacin cardaca en un gato mediante la aplicacin de corriente alterna de 240 volt. Sin embargo
la primera reanimacin cardaca eficaz es atribuida a Muss en 1891 quien aplic con xito la
tcnica de masaje cardaco externo descrita por Koening.
Durante la segunda Guerra Mundial se presentaron 290 casos de reanimacin correcta en
soldados gravemente heridos, perfeccionndose la teraputica tras la inyeccin de procana y
desfibrilacin elctrica, llegando a nuestros das con un mayor conocimiento de las tcnicas de
reanimacin y resultados ms satisfactorios.
Ante la evidencia de que los esquemas asistenciales tradicionales son incapaces de afrontar este
problema, se han ido desarrollando sistemas de emergencia mdica con el fin de acercar al
enfermo, en el lugar en que tiene lugar el evento y en escasos minutos, la tecnologa mdica
necesaria para su atencin inicial.

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La eficacia de las tcnicas de soporte vital est fuera de duda. Ms discutible es su efectividad,
dada la dificultad de su aplicacin en el momento ideal. Las posibilidades de supervivencia a un
PCR se establecen en diversas series entre el 0 y el 21%, llegando a alcanzarse cifras tan
elevadas como el 44% en fibrilaciones ventriculares o el 42% en casos exclusivamente
intrahospitalarios.
Para fomentar la adecuada asistencia a las vctimas de PCR se ha acuado el trmino cadena de
supervivencia. Con este nombre se hace hincapi en que la atencin al PCR necesita de todos y
cada uno de los elementos de una secuencia de actuaciones. La carencia o el retraso en la
aplicacin de alguno de los elementos hacen improbable la supervivencia. Esta cadena consta de
cuatro eslabones: a) alerta precoz del sistema; b) aplicacin precoz de tcnicas de soporte vital
bsico; c) desfibrilacin precoz, y d) soporte vital avanzado precoz.
La importancia del factor tiempo en la eficacia de la RCP hace que el adjetivo precoz est presente
en todos los elementos. Cuando la RCP bsica se aplica dentro de los primeros 4 minutos y la
avanzada en 8 minutos, la supervivencia alcanza el 43%; manteniendo los 4 minutos para la
iniciacin de la bsica y retrasando hasta los 16 minutos la avanzada, la proporcin de xitos se
reduce al 10%. El retraso en la iniciacin de la RCP bsica ms all de los 4-5 minutos hace muy
improbable la supervivencia, salvo circunstancias especiales.

4. Etiologa
Existen numerosas causas que pueden desencadenar un PCR entre las que se destacan:
I. Causas Cardacas
a. Taponamiento cardaco
b. Defectos cardacos congnitos
c.

Torsin, presin o retraccin del corazn

d. Infarto del miocardio

e. Arritmias
II. Causas extracardacas
a. Hipoxia
b. Hipercapnia
c.

Trastornos

electrolticos

(hiperpotasemia,

hipopotasemia,

hipocalcemia, hipomagnesemia)
d. Trastornos cido-bsicos (acidosis metablica, acidosis respiratoria)
e. Factores reflejos vagales o simpticos
f.

Tromboembolismo

g. Hernia diafragmtica
h. Hipertermia

hipercalcemia,

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i.

Hipovolemia

j.

Neumotorx

k.

Broncoaspiracin

5. Diagnstico
El diagnstico positivo del PCR no debe demorar ms de 15 a 20 segundos como tiempo mximo
para garantizar as las posibilidades de una reanimacin eficaz.
Cualquier paciente con prdida de la conciencia, ausencia de las pulsaciones de las arterias
femorales o cartidas y de los movimientos respiratorios deber considerarse en PCR.
Si el paciente estuviese monitorizado la observacin de fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin
electromecnica pueden ayudar al diagnstico, recordando que nunca debe confiarse en la
observacin del monitor pues stos pueden romperse, desconectarse los electrodos o existir
corrientes parsitas que modifiquen los complejos.
La ausencia de sonidos cardacos, la no-palpacin de pulsos perifricos y la dilatacin pupilar
ayudan a confirmar el diagnstico pero no se deber perder un tiempo necesario en ellos cuando
ya comienzan a producirse cambios irreversibles en la corteza cerebral. La midriasis bilateral
arreactiva comienza desde los 20 a 40 segundos de producirse el paro, teniendo ms valor para
medir la eficacia de la circulacin cerebral durante la reanimacin.
Deben destacarse situaciones que pueden llevar al diagnstico equivocado de PCR como:
Lipotimia,

Epilepsia,

reflejos

vagales,

respiracin

de

Cheyne-Stokes,

hipoglicemia,

hipersensibilidad del seno carotdeo, enfermedad de Takayasu, accidente vascular cerebral,

sncope por factores psicolgicos (histerismo, sndrome de hiperventilacin), sncope tusivo,
sndrome de Pickwick, estados con bajo gasto cardaco (infarto del miocardio, shock cardiognico,
miocardiopata, estenosis valvular adquirida) y bradiarritmias (enfermedad del nodo sinusal,
enfermedad del nodo aurculo-ventricular, trastornos en la conduccin del sistema His-Purkinje y
sndrome de Stoke-Adams). Nunca deben retrasarse las maniobras de reanimacin para realizar
estos diagnsticos.
6. Tratamiento
Una vez confirmado el PCR debe comenzar a realizarse la reanimacin cardiopulmonar bsica
(Fig. 1) cuyo fin es conseguir una oxigenacin urgente a los rganos vitales. Estas maniobras se
conocen como los pasos A (Apertura de la va respiratoria), B (Ventilacin), C (Mantenimiento de la
circulacin), D (administracin de frmacos y lquidos), E (diagnstico electrocardiogrfico) y F
(desfibrilizacin).

Fig. 1
A. Apertura de la va area
El primer mtodo de mayor importancia en la reanimacin es que las vas areas estn permeables
inmediatamente. En el paciente inconsciente es frecuente que se produzca obstruccin de las vas
respiratorias siendo una causa comn la cada de la lengua hacia atrs, lo que se resuelve con la
hiperextensin del cuello y elevacin del mentn (Fig. 2). Puede ser necesario adems desplazar la
mandbula hacia delante (Subluxndola) y en individuos que no pueden respirar por la nariz con la
boca cerrada se realizar la apertura de sta. Si se sospecha lesin cervical por un trauma no debe
hiperextenderse el cuello, traccionando la lengua hacia fuera de la boca cogindola con un pao o
pinza. Puede introducirse una cnula bucofarngea o nasofarngea para permeabilizar la va area.

Si estas maniobras dan resultado y el paciente respira espontneamente se colocar en decbito

lateral para facilitar la expulsin de un vmito. Si no recupera la respiracin espontnea se pasara
a la etapa B.

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La intubacin endotraqueal es la tcnica de eleccin que garantiza un control adecuado de la va
area facilitando la ventilacin con oxgeno al 100 %, la aspiracin, y previene la broncoaspiracin,
sin embargo no debe ser una opcin de primera lnea en manos de un reanimador inexperto al que
le consuman mucho tiempo estas maniobras. Por otro lado requiere de un instrumental adecuado
(laringoscopio, tubos endotraqueales, jeringuillas para insuflar el Cuff, sonda de aspiracin,
estetscopo para confirmar la posicin correcta y otros) (TABLAS 1 y 2).
MATERIAL NECESARIO PARA LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Ha de ser comprobado antes de su uso.
1. Laringoscopio con palas de varios tamaos (palas curvas en adultos, rectas en lactantes y nios
pequeos).
2. Tubo endotraqueal con manguito distal inflable, con su conexin para vlvula y del tamao
adecuado: n 8 (en mujeres); n 8,5 (en varones). En nios menores de 6 aos se recomienda que
los tubos no vayan dotados de manguito distal.
3. Tubos endotraqueales del nmero inmediatamente menor y mayor al que vaya a usarse.
4. Jeringuilla para inflar el manguito distal.
5. Fijador adecuado al nmero del tubo endotraqueal.
6. Sistema de aspiracin con sondas de varios calibres.
7. Baln de reanimacin-mascarilla con sistema de aporte de oxgeno suplementario conectada a
bolsa reservorio.
8. Pinzas de Magill.
9. Pinzas de Kocher.
10. Cnula orofarngea del tamao adecuado.
11. Vendas para la fijacin del tubo traqueal y fonendoscopio para su comprobacin.
12. Lubricante hidrosoluble.

TABLA 1.- Material necesario para una intubacin

El obturador esofgico es un dispositivo de colocacin sencilla y puede ser utilizado para evitar la
distensin gstrica y regurgitacin del contenido del estmago durante la ventilacin artificial.
De introduccin ms reciente, la mascarilla larngea, se ha usado en el control de la va area de
estos pacientes, aunque se describi inicialmente para la anestesia, muchos centros cuentan con
ella para la resucitacin. Tiene la ventaja de colocarse ms rpidamente que el tubo endotraqueal
y no requiere la habilidad que se necesita para la intubacin, sin embargo no protege contra la

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aspiracin del contenido gstrico, fundamentalmente durante la reanimacin cardiopulmonar,
aunque se han desarrollado modelos mas reciente como el Proseal que permite la introduccin de
una sonde de Levine y otra versin mas compleja denominada FASTRACH o PTL (siglas en ingls
de Luz faringotraqueal), que permite la introduccin de un tubo endotraqueal sin el uso de
laringoscopio. Un dispositivo relativamente reciente, creado por Frass y colaboradores es el
combitubo. La va area de doble luz esfago-traqueal o combitubo es un dispositivo invasivo,
diseado para intubacin de emergencia. En la actualidad es recomendado como alternativa para
el manejo de la va area por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), la Asociacin
Americana del Corazn (AHA) y el Consejo Europeo de Resucitacin (ERC), y ha sido incluido
entre los medios de enseanza de apoyo vital, en un proyecto docente dirigido al personal del
Sistema Integrado de Urgencias Mdicas (SIUM) en nuestro pas.
En algunos pacientes con obstruccin de la va area pueden ser necesario mtodos quirrgicos
(cricotiroidotoma y traqueostoma) siendo la primera de eleccin, ya que la traqueostoma
consume ms tiempo y necesita ms habilidades e instrumental.

TECNICA DE INTUBACION OROTRAQUEAL EN LA RCP

1. Contine con el masaje cardaco y con la ventilacin con baln-mascarilla, preferentemente con O2 al
100%.
2. Intube lo antes posible, pero sin improvisaciones y no suspendiendo las maniobras de RCP ms de 30
segundos.
3. No empiece hasta tener preparado todo el equipo. Verifique la luz del laringoscopio y compruebe el
manguito del tubo endotraqueal seleccionado.
4. Coloque al paciente adecuadamente, alineando los ejes traqueofarngeo y de la boca. Para ello flexinele
el cuello ligeramente, hiperextienda moderadamente la cabeza y eleve ligeramente el occipucio.
5. Suspenda la ventilacin para iniciar la intubacin. NO OLVIDE QUE NO DEBE TARDAR MAS DE 30
SEGUNDOS. Si no lo logra, suspenda la maniobra y ventile al paciente.
6. La presin cricoidea reduce el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico durante la intubacin traqueal
al ocluir el esfago. No es necesaria en la intubacion durante la RCP.
7. Inicie la intubacin: Sujete el mango del laringoscopio con la mano izquierda. Con la mano derecha
mantenga la hiperextensin de la cabeza desplazando la frente hacia atrs.
8. Introduzca la pala del laringoscopio en la parte derecha de la boca desplazando la lengua hacia la
izquierda.

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9. Visualice progresivamente lengua, vula, laringe, epiglotis y aritenoides.
10. Coloque la punta de la pala del laringoscopio:
- En la vallecula, si es pala curva (en adultos).
- Sobre la epiglotis, si es pala recta (lactantes y nios pequeos).
11. Traccione hacia delante y arriba el mango del laringoscopio desplazando hacia adelante la base de la
lengua y la epiglotis; nunca se apoye en los dientes superiores para hacer palanca.
12. Visualizadas las cuerdas vocales y los cartlagos aritenoides inserte el tubo traqueal con la mano
derecha avanzando hasta pasar cuerdas vocales y llegar a traquea. El manguito distal debe quedar situado
ms all de las cuerdas vocales.
13. Si por las caractersticas anatmicas del paciente no puede dirigir la punta del tubo utilice un fiador.
Sitelo para que no sobresalga, de forma que su extremo distal quede a 1,5 cm. de la punta del tubo.
Moldelo de la manera ms apropiada.
14. Si no consigue intubar en 30 segundos suspenda la intubacin y contine ventilando con baln-vlvulamascarilla y espere para volver a intentarlo al inicio del siguiente bucle.
15. Si logr intubar ventile con baln-vlvula y ausculte ambos hemitrax y epigstrio para comprobar la
posicin del tubo.
16. Mientras se ventila infle con la jeringuilla el manguito distal hasta producir neumotaponamiento; lo que
comprobar por la ausencia de fugas de aire durante las ventilaciones. Vuelva a auscultar ambos hemitrax
para comprobar la correcta posicin del tubo.
17. Contine con la ventilacin y el masaje cardaco externo. Mientras tanto se debe:
17.1. Colocar y fijar una cnula orofarngea apropiada.
17.2. Fijar el tubo traqueal con una venda.
18. Una vez finalizada la RCP debe colocarse una sonda nasogstrica en sifn a bolsa.

TABLA 2.- Tcnica de la intubacin orotraqueal.

B. Ventilacin
El patrn de ventilacin artificial es mediante la aplicacin de una presin positiva sobre las vas
areas, la cual se puede realizar con diferentes equipos o sin ellos.
En la ventilacin boca a boca o boca nariz el reanimador insufla una determinada cantidad de aire
en los pulmones del paciente que proporcionan una oxigenacin adecuada, no debindose retrasar
su realizacin en espera de aplicar otros elementos accesorios para administrar oxgeno. En este
tipo de ventilacin se debe mantener la hiperextensin del cuello tanto en la insuflacin como en la
espiracin, las cinco respiraciones iniciales deben ir seguidas sin permitir la espiracin total para

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obtener una presin positiva en las vas respiratorias suficiente para expandir las mximas reas
pulmonares posibles y observar el trax comprobando que se eleva con cada insuflacin. Se
considera que el aire espirado contiene entre un 16-18 % de oxgeno lo que resulta adecuado
como gas de resucitacin siempre que el paciente tenga pulmones sanos y se use un volumen
insuflado aproximadamente el doble del corriente.
Otros dispositivos utilizados son las bolsas respiratorias de autollenado con vlvulas (Ambu, Air
Viva) y mascarillas, constituyendo excelentes mtodos de apoyo ventilatorio que facilitan la buena
oxigenacin del paciente. Estas bolsas autoinflables constan de dispositivos que se pueden
enriquecer con oxgeno.
En la ventilacin con bolsa o ventiladores de presin automticos, el volumen de aire recomendado
est entre los 400 y 600 ml. La frecuencia ventilatoria debe ser elevada para producir cierta
alcalosis respiratoria y conseguir una buena eliminacin de CO 2. La utilizacin de pulsioxmetro
para comprobar la eficacia de la oxigenacin se ha convertido en un procedimiento habitual dada la
disponibilidad de estos equipos.
Los capnmetros permiten monitorizar tanto la adecuada ventilacin como la eficacia de la
reanimacin, ya que se necesita una adecuada perfusin para obtener cifras normales de CO

expirado.
Circulacin
Despus de comprobada la ausencia de pulso carotdeo o femoral y haber iniciado la ventilacin
debe comenzarse el masaje cardaco externo. El paciente debe colocarse sobre una superficie
dura (ya sea sobre el suelo o poniendo una tabla en su espalda y en posicin horizontal, lo que
facilita el retorno venoso (se pueden elevar las piernas). El reanimador situado en cualquiera de los
dos lados de la vctima localizar la unin xifoesternal y pondr la palma de la mano izquierda en el
tercio inferior del esternn y la palma de la mano derecha sobre el dorso de la izquierda (si es
zurdo a la inversa). Manteniendo los brazos rectos deja caer el peso de su cuerpo sobre sus
manos y desplaza el esternn hacia la columna vertebral 4 5 cm en los adultos. La presin
esternal debe mantenerse durante medio segundo aproximadamente soltndolos rpidamente,
esperando otro medio segundo para permitir que el corazn se llene de sangre. No deben
apartarse las manos de su posicin sobre el esternn entre cada comprensin ni flexionar los
codos por la posibilidad de presionar algn lugar incorrecto en la prxima compresin. stas deben
repetirse con una frecuencia de una por segundo o algo ms rpidamente, 60 a 80 compresiones
por minuto. En caso de un solo reanimador se intercalarn 2 ventilaciones cada 15 compresiones y
cuando sean 2 se interpondr una ventilacin cada 5 compresiones sin necesidad de interrumpirlas

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( Fig. 3).
El control de la efectividad de las maniobras de reanimacin se realiza palpando intermitentemente
el pulso carotdeo y femoral. El examen de las pupilas es til, pues cuando se mantiene el reflejo
fotomotor indica recuperacin cerebral.
Si contamos con una monitorizacin continua mediante una lnea arterial sera ventajoso, as como
la medicin del CO2 espirado, encontrndose que valores inferiores a 10 mm de Hg predicen
elevada mortalidad durante la reanimacin.
La eficacia del masaje cardaco externo se basa en comprimir el corazn entre el esternn y la
columna vertebral, exprimiendo la sangre hacia el pulmn y la periferia, al cesar la compresin la
sangre pasivamente fluye hacia el corazn ayudada por la relativa presin negativa intratorcica
creada por el retroceso elstico del trax.
Los valores de presin de perfusin coronaria obtenidos con esta tcnica muchas veces son
mnimos por lo que se han ensayado nuevas tcnicas de reanimacin cardiopulmonar como la
compresin abdominal interpuesta, la compresin circunferencial (Life-Vest) y la compresindescompresin activa con el dispositivo manual en forma de ventosa denominado Cardio-Pump.
Debemos recordar que para el masaje cardiaco externo sea eficaz debe existir una volemia
suficiente, ausencia de obstculos al llenado y la eyeccin y una correcta tcnica debe ser
aplicada, no estando siempre indicado en situaciones como: Neumotrax bilateral a tensin,
embolia pulmonar masiva, heridas punzantes del trax, taponamiento cardaco, trax batiente,
embolia gaseosa, pectus excavatum y carinatum.
El masaje cardiaco interno ampliamente usado a mediados de este siglo es ms efectivo que el
anterior, permitiendo un mayor flujo coronario y cerebral, como lo demuestra la buena recuperacin
de muchos pacientes. Debe usarse cuando el trax est abierto y su indicacin no debe ser tarda.

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El puetazo sobre el precordio puede revertir una taquicardia ventricular prefibrilatoria,
brandicardias extremas y algunas fibrilaciones ventriculares. Para que resulte adecuado se aplica
de inmediato sobre la parte baja del esternn, el mecanismo por el cual el puetazo resulta eficaz
es que el estmulo mecnico se transforma en un estmulo elctrico, que debe desporalizar parte
del circuito de reingreso que sigue la onda de excitacin normal.
Muchas veces no se recupera la circulacin espontnea, siendo necesarias las maniobras de
Reanimacin Cardiopulmonar Avanzadas, requirindose la administracin de drogas y lquidos
(Etapa D), un diagnstico electrocardiogrfico (Etapa E) y el tratamiento de la fibrilacin ventricular
(Etapa F).
C. Administracin de frmacos y lquidos
Sin interrumpir las maniobras de reanimacin debe establecerse tan rpido como sea posible una
va perifrica endovenosa para expandir el volumen circulante y disponer de una va para la
administracin de las drogas.
Accesos venosos
La canulacin venosa nunca debe demorar la desfibrilacin ni la intubacin orotraqueal y
ventilacin. La eleccin entre el acceso venoso central o una vena perifrica para la administracin
de frmacos depende de la experiencia del personal y del entorno del paciente. Las venas
perifricas de las fosas antecubitales son ideales para las situaciones de parada cardaca por la
accesibilidad y rapidez de canulacin. El acceso de frmacos a la circulacin central es el mismo
cualquiera que sea la va venosa utilizada. Las venas yugulares internas o subclavias representan
una tcnica ms difcil, con mayor nmero de complicaciones y que precisan interrumpir las
maniobras de reanimacin.
El suero que debe utilizarse es salino. La administracin de frmacos a travs de catteres
venosos debe seguir dos precauciones bsicas para garantizar su paso rpido a la circulacin: a)
pinzar el extremo distal del catter para evitar que el frmaco ascienda hacia el recipiente del suero
y se retrase su paso a la circulacin, y b) lavar con 20 ml de suero salino el catter cada vez que se
administra un frmaco y elevar el brazo si se utiliza una va perifrica de la fosa antecubital.
Si no se dispone de va venosa se pueden administrar frmacos por va intratraqueal. A travs de la
trquea se absorben sin dificultad la adrenalina, atropina, lidocana y naloxona. Las dosis son entre
el doble y el triple de las recomendadas por va intravenosa. Tras la administracin del frmaco por
el tubo endotraqueal se instilan 10 ml de suero salino, y posteriormente se ventila para lograr una
mayor distribucin y absorcin del frmaco por el rbol traqueobronquial. La infusin del frmaco a
travs de un catter que se introduce por la luz del tubo endotraqueal mejora la absorcin.
La administracin intracardiaca no es recomendada ya que puede provocar laceracin de la arteria
coronaria, taponamiento cardiaco, neumotrax, arritmias y la reanimacin debe ser suspendida
durante el proceder.

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Las soluciones glucosadas no deben ser utilizadas en estos pacientes ya que posteriormente
pueden presentar isquemia cerebral, existiendo numerosos trabajos que asocian hiperglicemias y/o
aportes parenterales de glucosa con dao cerebral.
La epinefrina es la droga simpaticomimtica de eleccin en la reanimacin cardiopulmonar. Sus
efectos estimulantes sobre los receptores alfa aumentan la resistencia vascular sistmica elevando
la presin arterial sistlica y diastlica durante el masaje cardaco y favoreciendo un incremento en
la perfusin coronaria y cerebral. Su efecto beta estimulante es beneficioso al reiniciarse las
contracciones miocrdicas espontneas, aumentando la contractilidad del corazn. Durante la
asistolia ayuda al restablecimiento de la circulacin cardiaca y en presencia de fibrilacin
ventricular convierte la fibrilacin fina en una de ondas gruesas, haciendo ms susceptible su
eliminacin con el contra shock elctrico.
Se han recomendado para su administracin dosis que van desde 1 mg cada 5 minutos hasta 200
mcg por kg, sin embargo estas ltimas dosis tan altas no han mostrado mejor supervivencia
cuando se comparan con las de 1 a 2 mg cada 3 a 5 minutos.
El bicarbonato de sodio se usa en el caso que exista acidosis metablica ya que en presencia de
ella se reduce el efecto de la epinefrina, ocurre depresin miocrdica y aumenta la permeabilidad
vascular.
Recomendaciones del uso de bicarbonato:
Indicacin -Clase
a. Hiperpotasemia - Clase I
b. Intoxicaciones por tricclicos - Clase II a
c. Acidosis metablica severa (pH < 7,1 o EB < 10) - Clase II a
d. Paciente intubado y ventilado en el que no se logra reinstaurar latido efectivo - Clase II b
e. Tras la recuperacin del latido efectivo - Clase II b
f. Pacientes hipxicos con acidosis metablica - Clase III
La dosis inicial recomendada es aproximadamente de 1 meq. x Kg. de peso por va endovenosa.
La administracin sin control hemogasomtrico de dosis adicionales no debe pasar de 0,5 meq. por
kg. cada 10 minutos de reanimacin, y lo ideal debe ser la realizacin seriada de controles
hemogasomtricos.
La frmula a utilizar en este caso para la correccin del trastorno cido-bsico ser:
Dosis de Bicarbonato en meq/L=Dficit de base x peso en kg x 0,3; de ella se administrar la mitad
en bolo endovenoso utilizando la otra mitad en caso necesario.
Hay que recordar que la administracin de bicarbonato de sodio en exceso puede provocar
alcalosis metablica, con desviacin de la curva de disociacin de hemoglobina a la izquierda con
menos liberacin de oxgeno a los tejidos, fibrilacin ventricular, elevacin de la natremia con

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hiperosmolaridad, adems de ser necesaria una ligera hiperventilacin, pues se produce aumento
de la produccin de C02.
Antiarrtmicos: El uso de antiarrtmicos en la FV/TV que no responde al choque elctrico no est
sustentado cientficamente. La lidocana puede ser perjudicial al aumentar la energa necesaria
para la desfibrilacin. La utilizacin de un antiarrtmico que modifique las condiciones miocrdicas y
haga ms eficaz la desfibrilacin puede ser un procedimiento de rescate en el caso de fracaso de
los tres primeros choques.
Es difcil la seleccin de un frmaco atenindose a la bibliografa; en nuestro medio el primer
frmaco que se usa es la lidocana 35 en embolada i.v. de 1-1,5 mg/kg; si no hay respuesta tras el
nuevo choque elctrico, se puede administrar una segunda dosis de 0,5-1 mg/kg (mxima 3
mg/kg). Si no hay va venosa se puede administrar intratraqueal.
El tosilato de bretilio se puede utilizar a dosis de
5 mg/kg como alternativa a la lidocana o como frmaco de rescate en el caso de persistencia de
FV/TV. Si se utiliza una segunda dosis, ser de 10 mg/kg. La dosis mxima es de 30 mg/kg.
Se pueden utilizar otros frmacos si fracasan los anteriores. El sulfato de magnesio en embolada
de 1-2 g ev

est considerado como recomendacin de clase IIb, salvo en casos de

hipomagnesemia en los que es de clase IIa.

La administracin de calcio se ha considerado que puede producir dao a las clulas en situacin
de hipoxia y/o anoxia adems de contribuir al deterioro de la clula nerviosa en pacientes con paro,
por aumento de la produccin de cido araquidnico, estimulacin de los radicales oxidrilos y de
las enzimas proteasa y lipasa. Se conoce que el aumento del calcio intracelular encontrado en las
clulas anxicas se debe al deterioro de los complejos enzimticos que requieren ATP para su
funcionamiento y son los encargados de transportar calcio fuera de la clula, si a esto se une la
administracin endovenosa se producir un aumento desmensurado del calcio intracelular con los
efectos indeseables ya descritos. Por tanto se ha limitado su uso a la disociacin electromecnica,
hiperpotasemia, hipocalcemia e intoxicacin por drogas bloqueantes del calcio. Su utilizacin en la
disociacin electromecnica no debe anteceder a la epinefrina, la dosis de cloruro de calcio es de 8
a 16 mg x kg.
La atropina est indicada en el tratamiento de la asistolia y en la bradicardia sinoauricular con
hipotensin. Se utilizan dosis de 1 mg endovenoso cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0,03 a
0,04 mg x kg si es necesario.
El isoproterenol no est indicado en el tratamiento inicial del paro cardiaco, se utiliza en la
bradicardia sintomtica con afectacin hemodinmica que no responde a la atropina en espera de
la colocacin de un marcapaso temporal. La dosis en infusin es de 2 a 10 mcg. por minuto.

15
Produce potentes efectos inotropos y cronotropos positivos, as como vasodilatacin que pueden
disminuir la presin arterial.
Otras aminas simpaticomimticas (dopamina, dobutamina, noradrenalina y metaraminol) no han
demostrado ser ms efectivos que la epinefrina en esta fase de la reanimacin.
El tosilato de bretilio se ha utilizado en la taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular refractaria
en dosis de 5 mg x kg.
Diferentes drogas como la aminodorona, adenosina, betabloqueadores, digoxina y verapamilo han
servido para tratar diferentes arritmias cardiacas postreanimacin.
D. Diagnstico electrocardiogrfico
Tan pronto como sea posible debe determinarse el patrn electrocardiogrfico del paro cardiaco
que puede ser:
1. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular.
2. Asistolia elctrica (lnea plana en el electrocardiograma).
3. Disociacin

electromecnica

(complejos

aberrantes

en

el

electrocardiograma sin contraccin mecnica efectiva).

Esta etapa no necesariamente tiene que ir despus de la D, ya que siempre que se pueda se debe
realizar conjuntamente con ella para una vez identificado el ritmo electrocardiogrfico contribuir a
un tratamiento ms orientado.
En todas las situaciones antes mencionadas est indicado el tratamiento con epinefrina a la dosis
ya sealada y el bicarbonato de sodio con sus indicaciones precisas. En el caso de la taquicardia y
la fibrilacin ventricular necesitan el choque elctrico.
El marcapaso cardiaco temporal puede ser de mucha utilidad en determinadas situaciones como:
las bradicardias sintomticas por fallo en la generacin del impulso en el nodo sinoatrial o
trastornos en la conduccin auriculoventricular, y en el tratamiento de algunas taquiarritmias
(Flutter auricular, taquicardias de la unin y algunas arritmias ventriculares refractarias).
E. Desfibrilacin
La desfibrilacin es un mtodo de eleccin para el tratamiento de la fibrilacin ventricular cuya
finalidad es lograr una desporalizacin general del corazn al hacer pasar a travs del eje mayor
de ste una cantidad de corriente suficientemente fuerte, como para abolir las contracciones
incoordinadas e inefectivas que se producen.
Se debe desfibrilar hasta 3 ocasiones para la taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular
persistentes con (200 Joule, 200-300 Joule y 360 Joule). Si despus de las tres primeras
descargas aparecen asistolia o actividad elctrica sin pulso se contina el tratamiento ya
mencionado. En caso de retornar a la circulacin espontnea hay que mantener la va area y la
respiracin y proporcionar los frmacos apropiados para estabilizar la tensin arterial, frecuencia
cardiaca y ritmo (TABLA 3).

16
TECNICA DE LA DESFIBRILACIN MANUAL.
1.- Lubrique las palas del desfibrilador con pasta conductora o cbralas con compresas
empapadas con un suero salino y escurridas, para que no goteen.
2.- Cargue el desfibrilador a 200 Julios (en adultos: 3 julios/Kg de peso; en nios: 2
julios/Kg de peso).
3.- Ponga el mando de modalidad en posicin de asincrnico (emergencia).
4.- Coloque las palas sobre el trax del paciente: pala negativa (negra) en la regin
infraclavicular derecha, paraesternal y pala positiva (roja) en el pex. Si no estn
sealadas las palas se colocan indistintamente.
5.- Compruebe que la pasta conductora o las compresas empapadas en suero, de
ambas palas, no contactan entre s (se perdera parte de la energa entregada).
6.- Presione fuertemente las palas sobre el trax (unos 10 Kg de fuerza).
7.- Confirme el diagnstico de FV en el monitor ECG.
8.- Avise que va a realizar la descarga y asegrese que est despejada el rea,
alrededor del paciente, para evitar el riesgo de descarga al personal reanimador.
9.- La descarga elctrica se produce al apretar simultneamente los botones de ambas
palas.
10.- Compruebe que la descarga realmente se ha producido al constatar que se ha
provocado movimiento msculo-esqueltico en el paciente.
11.- Compruebe si se ha recuperado el ritmo observando el monitor y/o buscando el
pulso carotideo.
12.- Si contina en fibrilacin ventricular aplique un nuevo choque, con la misma carga y,
si no ha sido tampoco eficaz, aplique un nuevo choque a 360 julios en adultos (en nios
4 julios/Kg de peso) y contine con el protocolo especfico

TABLA 3.- Tcnica de la desfibrilacin manual.

Si persiste la taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular debe continuarse la reanimacin
cardiopulmonar inicial y administrar epinefrina 1 mg endovenoso en bolo que puede repetirse
pasados 3 a 5 minutos, posteriormente a los 30 a 60 segundos se desfibrilar (360 Joule). De
persistir la fibrilacin puede ser necesario administrar lidocana y bretilio, seguido de desfibrilacin
(360 Joule), despus de cada frmaco. La regla debe ser frmaco, descarga, frmaco y descarga.
Hay que descartar que entre cada contraschock el paciente no presente acidosis o hipoxia. Para la
realizacin de la tcnica se colocan los electrodos en direccin al eje mayor del corazn (uno en la
punta del corazn y el otro del segundo al tercer espacio intercostal a la derecha del esternn. Se

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presionan firmemente las paletas sobre estos puntos, despejando el rea alrededor del paciente y
disparando el desfibrilador.
En caso de que el paciente retorne a la circulacin espontnea luego de las maniobras adecuadas
de reanimacin cardiopulmonar no significa el final de la resucitacin, entonces entran a jugar un
papel importante los cuidados intensivos prolongados orientados a la proteccin cerebral y la
profilaxis de la disfuncin multiorgnica.
Despus de un PCP se produce la enfermedad post-resucitacin que es un estado fisiopatolgico
especfico temprano, postisquemia anxica de los diferentes sistemas orgnicos con las
consecuentes lesiones secundarias postreflujo de rganos vitales y que est caracterizado por fallo
secundario en la perfusin cerebral, cascadas de lesin de reoxigenacin, autointoxicacin
cerebral, sndrome de distress respiratorio agudo post-resucitacin y fallas postisqumicas de otros
sistemas del organismo. Para evitarla se han hecho intentos teraputicos como la reperfusin
hipertensiva con hemodilucin y heparinizacin, los bloqueadores del calcio (Nimodipina), la
hipotermia, los bloqueadores del NMDA y los barbitricos.
El objetivo de estos cuidados post-resucitacin es tratar que el paciente retorne al estado de
conciencia con el menor defecto neurolgico asociado, mantener estable el ritmo y la hemodinamia
cardiovascular y lograr una perfusin adecuada a los rganos.
El paciente debe poseer una monitorizacin electrocardiogrfica de las 12 derivaciones para
detectar cualquier tipo de arritmia, se medir la presin arterial por mtodos no invasivos o
invasivos (canulacin arterial si es necesario) tratando de mantener la presin arterial media de 80100 mm de Hg . En algunos casos puede ser importante adems, monitorizar las presiones del
llenado del corazn.
Es vital lograr una buena oxigenacin utilizando para ello, si lo amerita, ventilacin mecnica con
sedacin y relajacin muscular. A travs de la hiperventilacin lograremos que la PCO 2 est entre
25 a 30 mm de Hg.
El gasto urinario ptimo es de 0,5 a 1 mL/kg/h para lo cual mantendremos la volemia y
administraremos diurticos en algunos casos.
Colocaremos una sonda nasogstrica para evitar la dilatacin del estmago y comenzar la
alimentacin enteral tan pronto sea posible.
El soporte neurolgico incluye, cuando existen los medios disponibles, la medicin de la presin
intracraneal. El monitoreo de ella permite optimizar la presin de perfusin cerebral, evaluar la
distensibilidad cerebral, estimar pronsticos y es de utilidad en el diagnstico de muerte cerebral.
Sus valores deben ser inferiores a 15 mm de Hg. Para evitar aumentos de la presin intracraneal
evitaremos la hipercapnia, hiperpirexia, hipotensin, hipoglicemia, tos y mala adaptacin al
ventilador. El uso indiscriminado del manitol no es recomendado si la presin intracraneal no se
mide.
A pesar de todas estas medidas, muchos pacientes terminan en coma vegetativo o fallecen
posteriormente, de ah la importancia de la actuacin del mdico reanimador, que con sus acciones

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inmediatas cronolgicamente organizadas garantizar una adecuada reanimacin cardiopulmonar
y cerebral.
Son factores fundamentales en el xito de una reanimacin:
a. La organizacin y rapidez.
b. El personal entrenado en el acceso de la va area.
c.

El personal hbil en las tcnicas de acceso vascular.

d. Una tcnica adecuada de masaje cardiaco externo.

e. Utilizar altas concentraciones de oxgeno.
f.

Usar de forma adecuada la epinefrina.

g. La desfibrilacin temprana.
Los criterios de abandonar una reanimacin han sido muy discutidos y por lo general se basan en
la experiencia y conocimientos del mdico, teniendo en cuenta el tiempo desde el comienzo del
paro hasta el inicio de la reanimacin cardiopulmonar, el tiempo de reanimacin, la edad del
paciente, la presencia de enfermedades terminales y la asistolia persistente o modelos
electrocardiogrficos agnicos despus de una reanimacin adecuada.
En el medio hospitalario el personal sanitario conoce el diagnstico y prnostico del paciente antes
de la PCR y, por tanto, la decisin de no reanimar se suele establecer con anterioridad al evento.
Esta decisin y los argumentos que han conducido a ella se deben exponer a familia, que en
general suele expresar su conformidad.
La decisin de no reanimar debe ser adoptada de forma colegiada por el equipo mdico
responsable de la atencin al paciente, tras valorar una serie de factores como son el pronstico de
la enfermedad de base, la edad, la calidad de vida previa y la opinin del paciente y sus familiares,
a los que se debe aclarar que dicha decisin no supone, en ningn caso, reducir el esfuerzo
teraputico sobre la enfermedad de base.
PREGUNTAS
1. Que hara usted ante un paciente que deja de respirar y pierde la conciencia?
2. Utilizara la va intramuscular u otra para la administracin de medicamentos en el paro
Cardiorrespiratorio. Justifique su respuesta.
3. Est indicada la epinefrina en cualquiera variedad de paro cardiorrespiratorio?
4. Cundo se usa el bicarbonato de sodio en el paro Cardiorrespiratorio?
5. Realizara siempre el masaje cardiaco externo durante la reanimacin cardiopulmonar.
6. Son indispensables las medidas de proteccin cerebral Por qu?
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. American Heart Association (AHA): Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency
Cardiac Care (ECC). JAMA 1992; 268: 2171-2302.
2. Perales N, Cantalapiedra JA, Alvarez JA, Rucabado L (Eds). I Plan Nacional de RCP de la SEMIUC.

19
Unidades Didcticas 1-12. 1. Edicin. ARAN Ediciones. Madrid, 1986-1987.
3. European Resuscitation Council. BLS/ALS Working Party: Guidelines for Basic and Advanced Life
Support. Resuscitation 1992; 24: 99-101.
4. Comit de Resucitacin Cardiopulmonar de la SEMIUC. Recomendaciones para el soporte vital bsico y
cardiaco avanzado en el adulto del European Resuscitation Council. Med Intensiva 1995; 19: 134-135.
5. Cummins RO, Eisenberg MS. Prehospital cardiopulmonary resucitation. Is it effective?. JAMA 1985; 253:
2408-2412.
6. American Heart Association (AHA), ACLS Subcommittee and ECC Committe;Improving Survival
From Sudden Cardiac Arrest: The Chain of Survival Concept. A Statement for Health Professionals. Stateof-the-Art Review. Circulation 1991; 83(5): 1832-1836.
7. Copley DP, John AM, Rogers WJ, t al: Improved outcome for prehospital cardiopulmonary collapse with
resuscitation by bystande 3rs. Circulation 1977. 56:90l,
8. Stueven H, Troiano P, Thompson B, et al: Bystander/first responder CPR:ten years experience in a
paramedic system. Ann Emerg Med, 1986, 15: 707-710.
9. Cummmins R.O. Graves J.R. Clinical Results of Standars CPR: Prehospital and Inhospital En: Kaye W,
Bircher NG.(Eds). CPR. Clinics in Critical Care Medicine. Churchill Livingstone Inc., New York, 1989, 87: 103.
10. Emergency cardiac care committee. American Heart Association. Position statement. Statement on early
defibrillation. Circulation. 1991; 83: 2233.
11. American Heart Association. Automated external defibrillation. In: Textbook of Advanced Cardiac Life
Support, 2nd edn. Dallas Texas: American Heart Association. 1991, 287-299.
12. Grupo de Trabajo del European Resuscitation Council. Soporte cardiaco vital avanzado para el adulto.
Med Intensiva, 1995; 19: 140-146.
13. Bossaert L, Koster R. Defibrillation: methods and strategies. Resuscitation, 1992; 24: 211-25.
14. R.O. Cummins, J. Reid Graves: Clinical Results of standard CPR: Prehospital and Inhospital. en: W. Kaye,
N.G. Bircher. Cardiopulmonary Resuscitation. Churchill Livingstone. 1989. 87: 102.
15. Robertson C, Holmberg S. Compression techniques and blood flow during cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation, 1992; 24: 123-32.
16. Gutirrez Rodrguez J, Cantalapiedra Santiago JA, Arribas Lpez P, Tormo Calandn C, Montejo
Gonzlez JC. Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar: American Heart Association frente a
European
Resuscitation Council. Cul refleja ms fielmente el conocimiento cientficamente demostrado? Med
Intensiva, 1995; 19: 313-326.
17. Robertson C. The precordial thump and cough techniques in advanced life support. Resuscitation, 1992;
24: 133-5.
18. Lindner KH, Koster R: Vasopressor drugs during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation, 1992; 24:
147-53.
19. Aufderheide TP, Martin DR, Olson DW, et al. Prehospital bicarbonate use in cardiac arrest: A 3 year
experience. Am J Emerg Med, 1992; 10: 4-7.
20. Safar P. Reanimacin cardiopulmonar-cerebral. En: Tratado de medicina crtica y terapia intensiva.
Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook WL, (eds.). Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana,
1991: 33-67.
21. De Latorre F, Fernndez M.A: Tratamiento farmacolgico y vas de administracin. en: Ruano Marco M y

20
Perales N. Manual de Soporte Vital Avanzado. Masson-Salvat. Barcelona. 1996 (en prensa).
22. Garca Nieto Gmez-Guillamn F, Perales R. de Viguri N, Blasco Navalpotro M.A : Paso F de la RCP
Avanzada: Tratamiento Elctrico en la R.C.P. en: N. Perales.Manual de RCP. (2. ed.) Arn.Madrid, 1989. 119:
129.