Interv en Disartria
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Caso clnico
N. Melle Hernndez
Resumen
Las lesiones cerebrales adquiridas pueden manifestarse clnicamente de distinta manera en la esfera
de la comunicacin. La disartria es una de las patologas neurolgicas ms frecuentes, alcanzando una
incidencia por encima de un tercio de las alteraciones
comunicativas en distintos estudios (Duffy, 1995; y
Theodoros y cols., 2001).
Esta patologa es consecuencia de una lesin de
orden neurolgico que afecta al sistema nervioso
central y/o perifrico provocando deficiencias en el
control sensoriomotor del habla, concretamente en
los procesos implicados en la programacin o en la
ejecucin motora (van der Merwe, 1997). Por tanto,
la disartria es una alteracin del habla que repercute
significativamente en la capacidad que tiene una
persona para comunicarse de forma efectiva con su
familia, amigos y otros interlocutores en distintos
contextos sociales.
Siguiendo esta lnea de argumentacin, autores
como Yorkston y cols. (1996) o Worrall (2000) proponen afrontar la intervencin en la disartria dentro del
modelo conceptual de salud elaborado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), dado que ofrece
una visin multidimensional e integradora de la persona y de los efectos que la enfermedad puede ejercer en su desempeo da a da.
Dicho modelo multidimensional se describe en la
Clasificacin Internacional del Funcionamiento de la
Discapacidad y de la Salud (CIF-2001). Esta clasificacin
permite describir los estados de la salud empleando un
lenguaje unificado y estandarizado mediante un sistema de codificacin alfanumrico diseado al efecto.
Segn la OMS, el funcionamiento de cualquier persona es el resultado de la interaccin de factores biolgicos, individuales y sociales y todos ellos pueden ser
descritos empleando el sistema de clasificacin.
Palabras clave: Intervencin, disartria, Clasificacin Internacional del Funcionamiento, mtodos mdicos, mtodos instrumentales, mtodos conductual-logopdicos, mtodos pragmticos, tcnicas especficas de tratamiento.
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y corregir la propia conducta, etc.) o lingsticas (problemas de comprensin auditiva, dificultades de lectura, etc.), su estado emocional y motivacional
(depresin, apata, poca conciencia del dficit, reducidas ganas de recuperarse, etc.), y las circunstancias
tcnicas y econmicas (ausencia de instrumentos
para abordar las dificultades, insuficiente conocimiento sobre la patologa por parte del clnico o por
carencias en el desarrollo de su investigacin, falta de
soporte financiero, etc.) (Rosenbek y LaPointe, 1991).
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Tabla 1
Respiracin
Control postural
Ejercicios isotnicos e
isomtricos
Grupo fnico
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Control del ritmo, intensidad,
duracin
Manmetro tubo-U
Tableros de empuje
Inspirmetro
Pletismgrafo
Fonacin
Articulacin
Tcnicas de relajacin
progresiva
Ejercicios isotnicos e
isomtricos
Incremento del esfuerzo
fisiolgico
Ajustes posturales
Tcnicas de liberacin
miofascial
Mtodo del masticado
Facilitacin neuromuscular
propioceptiva
Resonancia
SeeScape
Nasometer/Nasalview
Prtesis elevadora del paladar
Presin positiva continuada de
aire
Acelerometra nasal
Mecanismo deficiente
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Inyecciones de colgeno,
gel-foam, grasa
Laringoplastia de
medializacin
Aduccin de aritenoides
Toxina botulnica
Aritenoidopexia de aduccin
Faringoplastia
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relaciones de causalidad entre los sntomas y su contribucin a la reduccin de la inteligibilidad. Igualmente, Duffy (1995) propone un acercamiento dinmico a la planificacin argumentando que deben
ser tratados primero las deficiencias en las que se
obtendran mayores beneficios de la forma ms
rpida posible o aquellas que proporcionaran mayor
posibilidad de mejora de otras deficiencias. Por ejemplo, la mejora de la resonancia puede producir una
mejora rpida en la articulacin y en la inteligibilidad.
En cuanto a las actuaciones cuyo principal objetivo es la reduccin de las deficiencias funcionales,
como son la prdida de inteligibilidad, las dificultades
prosdicas y la alteracin en la tasa de habla, cabe
decir que suelen incidir de forma directa en la cualidad de la seal emitida, ms que en la forma en que
esta seal se genera, dado lo cual tienen fundamentalmente un carcter compensatorio. Es frecuente
pensar que las estrategias compensatorias son un
recurso que se aplica cuando ya no se esperan mejoras sustanciales en el soporte fisiolgico de los mecanismos del habla (Murdoch y cols., 1997; Theodoros
y Thompson-Ward, 1998). Sin embargo, es posible
que en determinados casos pueda resultar interesante
aplicar de forma temporal estrategias compensatorias
simultanendolas con la intervencin en aspectos
fisiolgicos, y proceder a su retirada a medida que
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Funcin deficiente
Tcnicas conductual-logopdica
Tcnicas instrumentales
Tasa de habla
Metrnomo
Retroalimentacin auditiva demorada
Additive metered
Cue metered
Additive rhythmic
Cue rhythmic
Prosodia
Contrastes acentuales
Contrastes meldicos
Grupo fnico
SpeechViewer
VisiPitch
Inteligibilidad
Bite-block
Prtesis elevadora del paladar
Tabla 2
los aspectos fisiolgicos mejoran. Como puede apreciarse en la tabla 2, las estrategias compensatorias
pueden provenir de mtodos conductual-logopdicos
e instrumentales (Theodoros y Murdoch, 2001).
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Tabla 3
Tcnicas pragmticas
Tcnicas instrumentales
Hablante
Interlocutor
Contexto
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Para identificar y reducir las restricciones participativas generadas por estas barreras es necesario
contar con la participacin de otros profesionales. Las
intervenciones que se pueden desarrollar sern tan
variadas como los casos con los que el clnico puede
trabajar.
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sin de las tcnicas, la disponibilidad de medios tcnicos, personales y econmicos adecuados, la cantidad y el tipo de objetivos a cubrir, etc.
Algo similar sucede a la hora de establecer la
intensidad con la que se trabajarn los objetivos. En
este caso influyen considerablemente factores como
las capacidades cognitivas (memoria, impulsividad,
distractibilidad, etc.), la fatigabilidad fsica, la distribucin temporal de los distintos tratamientos que
debe realizar, la estabilidad mdica del paciente, etc.
Por otra parte, la modalidad de las sesiones est
muy relacionada con dos aspectos principalmente:
uno sera la posibilidad de desarrollar y participar en
las distintas modalidades de intervencin; y el otro
sera el tipo de objetivos planificados en el programa
de intervencin. En base a ellos se elegira bien una
intervencin individual, grupal o mixta existiendo la
posibilidad de ajustar progresivamente la modalidad
de las sesiones a medida que el caso evolucione.
En relacin con la dificultad de las tareas dentro
de la sesin teraputica, es recomendable comenzar
con un nivel medio de dificultad, que requiera un
esfuerzo activo por parte del paciente para realizar
con xito las tareas, pasando posteriormente a un
nivel alto, donde la exigencia es mayor y puede fracasar en algunas ocasiones, terminando con un nivel
de exigencia bajo, en el que se asegura el xito del
paciente.
Por ltimo, y no por ello menos importante, el
logopeda debe elegir las tcnicas que, dentro de
cada mtodo, son ms efectivas para el caso concreto. En este punto, hay que resaltar la importancia
que tiene la formacin continuada del profesional
tanto en su aprendizaje y conocimiento de las tcnicas existentes como en su capacidad investigadora y
su conocimiento de la logopedia basada en la evidencia.
mentales: los mdicos, los instrumentales, los conductual-logopdicos y los pragmticos. El papel del
logopeda en la implementacin de cada tcnica dentro de cada uno de ellos variar a lo largo del continuo que va desde la participacin activa y directa,
pasando por la colaboracin, hasta la recomendacin clnica en funcin a su carcter ms o menos
mdico.
Mtodos mdicos
Los mtodos mdicos de intervencin son principalmente dos: los procedimientos quirrgicos y los
tratamientos farmacolgicos. En ambos casos, sus
efectos pueden incidir directa o indirectamente sobre
el habla, adems de ir dirigidos a la mejora de la
patologa subyacente o del habla en s misma. No
obstante, y en cualquier caso, la prescripcin de
ambos tipos de intervencin correr a cargo del
mdico, pudiendo el logopeda colaborar con l en
este caso, bien informando sobre los efectos de la
intervencin o bien proponiendo algn tipo de
actuacin para que sea valorada idnea o no por el
mdico.
Cuando la intervencin propuesta por el mdico
se dirige a resolver algn aspecto relevante de la
patologa de base, los efectos de dicha intervencin
pueden ser beneficiosos o perjudiciales para el habla.
Sin embargo, cuando la propuesta tiene como objeto
la disartria, los efectos sobre la calidad del habla
sern siempre positivos, salvo complicaciones.
En ocasiones, las intervenciones mdicas pueden ir
acompaadas o seguidas de intervenciones de otro
orden que ayuden a potenciar los efectos alcanzados
por la primera. Por ejemplo, la infiltracin de toxina
botulnica en la musculatura larngea o perilarngea
debe ir seguida de un incremento en la intensidad de
las tcnicas conductual-logopdicas dirigidas a la
regulacin del tono y el descenso de la espasticidad
muscular.
Mtodos instrumentales
El constante desarrollo tecnolgico ha puesto a
disposicin del clnico una mayor cantidad de instrumentos que le ayudan en su intervencin. Desde un
punto de vista temporal, su aplicabilidad puede ser de
carcter puntual o bien constituirse en un recurso
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Mtodos conductual-logopdicos
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Mtodos pragmticos
Los mtodos pragmticos incluyen, tanto las
estrategias de intervencin dirigidas a la modificacin del modo en que tiene lugar la comunicacin,
como las actuaciones sobre aspectos ms globales,
como son las barreras sociales que puede encontrar la
persona con disartria.
Las estrategias que modifican la comunicacin
pueden ser aprendidas tanto por el hablante con
disartria como por el interlocutor. Existen por tanto
estrategias distintas especficas para el hablante, el
interlocutor y el manejo del contexto comunicativo
en el que tiene lugar la interaccin verbal.
Las actuaciones sobre las barreras sociales son ms
complejas e implican la participacin de ms profesionales.
Respiracin
Las tcnicas que pueden emplearse en la reduccin de las limitaciones respiratorias de la persona
con disartria incluyen aquellas que mejoran el
soporte fisiolgico respiratorio o aquellas que actan
de forma compensatoria maximizando las capacidades respiratorias.
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gramas informticos especficos que permiten trabajar distintos aspectos acsticos de la voz. Junto con
estos instrumentos es posible contar tambin con la
ayuda de amplificadores porttiles de voz o con laringes artificiales.
Dentro del mtodo mdico, existen tcnicas que
reducen la hiperaduccin de las cuerdas vocales,
como la reseccin del nervio larngeo recurrencial, la
inyeccin de toxina botulnica o la aritenoidopexia de
aduccin, y tcnicas que mejoran la hipoaduccin
vocal como la infiltracin de colgeno, gel-foam o
grasa en una o las dos cuerdas, la laringoplastia de
medializacin y la aduccin de los aritenoides. Dada
la agresividad de estos mtodos debe recurrirse a ellos
en ltimo lugar, tras no haber alcanzado los efectos
positivos deseados con los otros mtodos teraputicos.
Articulacin
Las tcnicas que se han desarrollado para la rehabilitacin de las dificultades fonatorias de las personas con disartria provienen de todos los mtodos de
intervencin. La eleccin de una u otra, como se
indic anteriormente, depende de la naturaleza especfica de la dificultad que presente la persona.
El grueso de las tcnicas aplicadas para la mejora
del soporte fonatorio proviene del mtodo conductual-logopdico. Estas pueden ser indirectas, como la
induccin miofascial o la facilitacin neuromuscular
propioceptiva, y directas indicadas bien para la hiperaduccin, como el mtodo del masticado, la tcnica
del bostezo, la de inicio de sonoridad suave, la fonacin con volumen pulmonar elevado, o bien para la
hipoaduccin, como la tcnica de inicio de la sonoridad dura, la de cierre gltico con esfuerzo, los ajustes posturales del cuello, el incremento de la frecuencia vocal, la manipulacin fsica del tiroides y el
programa de Lee Silverman. Por otro lado, cuando se
pretende trabajar la coordinacin entre el sistema
respiratorio y el fonatorio se recurre a tcnicas como
el inicio de la fonacin tras comenzar la espiracin,
el control de la fonacin sostenida y el mtodo del
acento.
En numerosas ocasiones las tcnicas descritas se
utilizan en combinacin de otras que provienen del
mtodo instrumental, como es el caso del uso simultneo del Respitrace y el Visipitch, el SeeScape o pro47
Fonacin
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Resonancia
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Tasa de habla
Para mejorar la velocidad de elocucin no existen
tcnicas dentro del mtodo mdico, pero s dentro del
conductual-logopdico y del instrumental. Algunas
tcnicas conductual-logopdicas, como el golpeteo
con los dedos o el conteo de nudillos, tienen una
dinmica similar a otras instrumentales como el
pacing-board o el tablero alfabtico.
Junto con estas tcnicas existen otras distintas
dentro de ambos mtodos. Por tanto, dentro del
mtodo conductual-logopdico puede recurrirse a la
tcnica additive-metered (supone la aparicin en
la pantalla del ordenador de un enunciado palabra a
palabra, con la misma duracin para todas ellas), a la
llamada cued-metered (es la aparicin del enunciado
completo en la pantalla del ordenador, pero se resaltan las palabra en orden sucesivo y variando la duracin), a la additive-rhythmic (es parecido al additive-metered pero la duracin de las palabras sigue
un patrn de habla normal), a la cued-rhythmic
(similar al cued-metered pero al resaltar las palabras
su duracin sigue el patrn de habla normal) o la lectura controlada con ventana. Por otro lado, dentro
del mtodo instrumental estn el metrnomo y la
retroalimentacin auditiva demorada (con una
demora de 50 ms).
Algunas de ests tcnicas, como las tcnicas
metered, el pacing-board o el metrnomo, son ms
rgidas que otras, afectando a la naturalidad del
habla.
Acento y entonacin
Al igual que en el caso anterior, no existen mtodos mdicos que permitan mejorar las dificultades
observadas en el acento y la entonacin de la persona con disartria. Las tcnicas que se suelen aplicar
son principalmente del mtodo conductual-logopdico con apoyo del instrumental. Esto es as gracias a
que los programas informticos permiten la visuali48
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Bibliografa
Abbs, J.H. y De Paul R. (1989). Assessment of dysarthria: a critical prerequisite to treatment. En M.M. Leahy (ed.), Disorders of communication: the science of intervention. London: Taylor and Francis.
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Recibido: 29/12/07
Aceptado: 17/01/08
N. MELLE HERNNDEZ
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