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    CEFALEA

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    Javi Marchi
    Este documento proporciona una revisión extensa sobre cefaleas. Resume las definiciones, epidemiología, mecanismos, evaluación clínica, clasificación y diagnóstico diferencial de diferentes tipos de cefaleas como la migraña, cefalea en racimos y cefalea por tensión. También cubre los exámenes neuroimágenes apropiados y el enfoque del tratamiento para reducir la frecuencia e intensidad de las cefaleas y mejorar la calidad de vida.

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    Este documento proporciona una revisión extensa sobre cefaleas. Resume las definiciones, epidemiología, mecanismos, evaluación clínica, clasificación y diagnóstico diferencial de diferentes tipos de cefaleas como la migraña, cefalea en racimos y cefalea por tensión. También cubre los exámenes neuroimágenes apropiados y el enfoque del tratamiento para reducir la frecuencia e intensidad de las cefaleas y mejorar la calidad de vida.

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    CEFALEA

    . Definicin: Cualquier dolor ubicado entre las orbitas yel occipucio, que surge
    de las estructuras sensibles al dolor.
    NO DUELEN:

    .
    DUELEN:

    Parnquima cerebral
    .Epndimo
    .Plexos coroideos
    .Parte de las meninges.

    .Vasos sanguneos
    .Duramadre.
    .Pares craneales.
    .Nv radiculares
    .Msculo
    .Periostio
    .Piel, mucosas y tej.
    Blandos
    .Ojos, Odos y Senos
    paranasales.

    Epidemiologia
    .El 40% de los nios menores de 7 aos y el 75% de los menores de 15 aos
    han tenido algn tipo de cefalea.
    .Migraa: 2.7 10%
    .Aumenta con la edad
    .30% migraa clsica
    .Cefalea tipo tensin:
    .Prevalencia no claramente definida
    .Menos frecuente que migraa
    .Se estima en 1%

    Epidemiologa Migraa
    Edad
    Prevalencia
    Distribucin de
    sexos

    3 -7
    1.2 3.2%
    H>M

    7 -11
    4 11%
    H=M

    11 -15
    8 23%
    H<M

    Mecanismos del dolor:


    1. Vasodilatacin.
    2. Inflamacin.
    3. Traccin o desplazamiento de estructuras sensibles.
    4. Compresin estructuras sensibles al dolor.
    5. Participacin de neurotransmisores.
    6. Tensin muscular sostenida.

    Evaluacin clnica
    El correcto diagnstico etiolgico de una cefalea se realizar principalmente
    por:
    .Anamnesis
    .Examen neurolgico.

    Evaluacin clnica:
    .Inicio del cuadro.
    .Evolucin.
    .Localizacin.
    .Frecuencia.
    .Intensidad.
    .Carcter.
    .Horario.
    .Duracin.
    .Tiempo para alcanzar su mxima intensidad.
    .Tipos de cefaleas.
    .Sntomas prodrmicos.
    .Aura.
    .Desencadenantes.

    .Sntomas acompaantes.
    .Exacerbantes,
    .Atenuantes.
    .Historia familiar.
    Evaluacin clnica:
    .Examen fsico general.
    .Examen neurolgico.

    CLASIFICACIN
    Cefalea por tensin Migra Cefalea en racimos
    CEFALEASPRIMARIAS
    .Migraa:
    .Con aura (Clsica)
    .Sin aura (Comn)
    .Tipo tensin.
    .Cefalea en cluster y otras
    autonmicas trigeminales.
    .Otras: Asociadas a tos,
    ejercicio, estmulos fros.
    TIPOS DE CEFALEA

    CEFALEAS SECUNDARIAS
    Infeccin.
    .Asociadas a traumas.
    .Trastornos intracraneales
    .Sustancias o su retiro.
    .Trastornos metablicos
    .Alteracin estructuras
    vecinas.
    .Neuralgias.
    .No clasificables.

    .
    TIPOS DE CEFALEA
    Clasificacin temporal:
    Aguda :

    .Episodio nico, sin antecedentes de episodios previos.

    .Sintomatologa asociada.
    .Generalizada vs localizada.
    .Ms frecuentes:
    .Enfermedad febril sistmica.
    .Primer episodio de una migraa.
    .Hemorragia intracraneana (MAV, HSA)
    .Trauma.

    Aguda recurrente: .Eventos peridicos separados de intervalos libres


    de sntomas. La migraa es la forma ms frecuente.
    .Otras:
    .Cluster > 10 aos.
    .Cefalea del ejercicio.
    .Malformaciones vasculares.

    Crnica progresiva
    Crnica no progresiva
    Mixta.

    MIGRAA.

    .Migraa sin aura


    .Migraa con aura:
    .Aura tpica con migraa.
    .Aura tpica con cefalea no migraosa
    .Aura tpica sin cefalea
    .Migraa Hemipljica familiar.
    .Migraa hemipljica
    espordica
    .Migraa basilar
    .Sd. Peridicos de la
    Vmito cclico
    .Migraa abdominal
    .Vrtigo benigno paroxstico. infancia
    (precursoresmigraosos):

    .Migraa retinal.
    .Complicaciones de la migraa:
    .Migraa Crnica
    .Status Migraoso
    .Aura persistente sin infarto
    .Infarto Migraoso
    .Convulsin gatillada por
    Migraa

    .Probable migraa

    Clasificacin de la migraa. (IHS


    modificada 2004)
    Migraa sin aura
    A. Ms de 5 episodios que cumplan B-D.
    B. Duracin 1 -72hrs.
    C. Al menos 2 de las sgtes:
    1. Localizacin uni o bilateral.
    2. Pulstil
    3. Intensidad moderada a severa
    4. Agravada por actividad fsica habitual (caminar o subir escalas)
    D. Uno de los siguientes sntomas acompaantes
    1. Nauseas y/o vmitos.
    2. Fotofobia y fonofobia.
    E. No atribuible a otras alteraciones.

    Criterios: Migraa con Aura tpica


    A. Al menos 2 ataques que cumplan con B-D.

    B. Aura consistente en al menos 1 de los siguientes, pero sin debilidad motora:


    1. Sntomas visuales totalmente reversibles que incluyan
    caractersticaspositivas y/o negativas.
    2. Sntomas sensoriales que incluyan caractres positivos y/o negativos
    3. Alteracin disfsica del habla totalmente reversible
    C. Al menos uno de los siguientes:
    1. Sntomas visuales homnimos y/o sensoriales unilaterales
    2. Al menos 1 aura se desarrolla gradualmente dentro de un lapso de mnimo 4
    Minutos y/o diferentes auras ocurren en sucesin en Ms de 4 Minutos.
    3. Cada sntoma dura al menos 5 Minutos y menos de 60 Minutos.
    D. Cumplir criterios B-D para Migraa sin aura, se inicia durante el aura o sigue
    dentro de los 60 Minutos posteriores.
    E. No atribuible a otra alteracin.

    Migraa hemipljica familiar


    .Cumple criterios de migraa con aura
    .El aura consiste en debilidad motora totalmente reversible y por lo menos 1 de
    los siguientes
    .Sntomas visuales totalmente reversibles (Luces, lneas, puntos)
    .Sntomas sensitivos totalmente reversibles (Punzadas, parestesias)
    .Alteraciones disfsicas del lenguaje totalmente reversibles
    .Al menos dos de los siguientes
    .Al menos un sntoma de aura que se desarrolla en ms de 5 min
    .Los sntomas de aura duran ms de 5 min y menos de 24 horas
    .La cefalea cumple criterios de migraa sin aura y comienza durante el aura o
    menos de
    60 min despus
    .Al menos un familiar en primer o segundo grado tuvo este mismo
    ataque

    .Al menos uno de los siguientes


    .Historia clnica y examen fsico no sugestivo de ninguna otra enfermedad
    orgnica
    .Historia y examen fsico sugieren una alteracin pero es descartada con
    estudios
    complementarios

    Migraa basilar:
    Edad inicio .7 aos Migraa con aura que proceden claramente de tronco
    encfalo y/o de ambos hemisferios simultneamente, pero sindebilidad motora.

    .Auras:

    .Auras se desarrollan dentro de

    1. Disartria

    mnimo 5 minutos, y no tienen

    2. Vrtigo

    duracin mayor a 60 minutos.

    3. Tinnitus

    .Luego son seguidos por cefalea

    4. Hipoacusia

    .Auras: Pueden ser mal

    5. Diplopia

    interpretados como ansiedad o

    6. Sintomas visuales

    periodos de hiperventilacin.

    simultneos en ambos

    .Dg diferencial: malformaciones fosa


    posterior, tumores, diseccin

    campos temporales ynasales de


    ambos ojos
    7. Ataxia
    8. Nivel de coniencia
    disminuido
    9. Parestesias bilaterales
    simultneas

    arteria vertebral.

    .Migraa hemipljica familiar:

    Migraas

    .MHF-tipo 1 .Mutacin

    75-90% de los nios con migraa,


    tiene antec. Familiares.

    subunidad alfa1 Canal de Calcio en Cr


    19p13

    Gentica de las migraas:

    .MHF-tipo 2 .Mutacin gen ATP1A2 Cr


    1q21 de Canal de Potasio

    .Migraa con aura:


    .4q24
    .6p21

    .MHF-tipo 3 .Mutacin gen Q1489K Cr


    2q24 de Canal de Sodio

    .14q21.2-q22.3
    .19p13
    .1q31
    Cr X

    Cefalea en cluster
    .Adolescencia y mayor en varones.
    .Periodos de cefaleas que duran 6-12 sem
    .Frecuencia de 1 o mas por ao.
    .Dolor orbitario con irradiacin frontal
    .Asociado a: .Lagrimeo, ojo rojo, rinorrea con congestion nasal.
    .Horner parcial homolateral.
    .Responden a inhalacin de O2 100%.
    . Clasificacin temporal:
    Aguda
    Aguda recurrente
    Crnica progresiva
    Crnica no progresiva
    Mixta.
    Clasificacin temporal

    Cefalea crnica progresiva


    .Aumento de la frecuencia y severidad a lo largo de los das.
    .Es la forma de presentacin menos comn.
    .Usualmente se acompaa de HTE

    Cefalea crnica no progresiva.


    .Cefalea tensional o por contraccin muscular
    .Asociado a causas emocionales, sin sustrato orgnico.
    .No asociada a signos de HTE o enfermedades neurolgicas.
    .Examen neurolgico normal.
    .Relacionado con estrs o ansiedad.
    .Nios bajo altas exigencias
    .Ms frecuente despus de los 12 aos

    Cefalea tipo tensin


    A. 10 episodios de cefalea que cumplan los criterios B-D.
    B. Cefalea que dura de 30 min a 7 das.
    C. 2 de las sgtes caractersticas:
    1. Opresivo no pulstil.
    2. Leve a moderada.
    3. Bilateral
    4. No se agrava con actividades rutinarias.
    D. 2 de las sgtes:
    1. Sin nauseas ni vmitos.
    2. Sin fono o fotofobia o solo con uno de ellos.
    E. No atribuible a otra causa

    Cefalea mixtas
    Cefalea aguda recurrente que se sobre pone a un patrn diario o casi diario de
    cefalea crnica no progresiva.
    .El paciente es capaz de diferenciar los 2 tipos de cefalea.
    .Ex neurolgico normal.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
    .CEFALEA AGUDA DE INICIO SUBITO (segundos a 1 minuto), SEVERA,
    RAPIDAMENTE PROGRESIVA
    SIEMPRE DEBE SER INTERPRETADO COMO SECUNDARIA A LESION ENCEFALICA
    AGUDA

    Diagnostico diferencial
    .CEFALEA SUBAGUDA, PERSISTENTE O
    INTERMITENTE (la rapidez en llegar a la mxima intensidad es de minutos,
    horas o das)
    SUELE SER EL PERFIL DE LAS CEFALEAS BENIGNAS
    SOLO LA PRESENCIA DE LOS SIGNOS DE ALARMA AL EXAMEN NEUROLOGICO
    PERMITE SOSPECHAR LESION ENCEFALICA

    Diagnstico diferencial
    .CEFALEA CRONICA DE INICIO INSIDIOSO, PERSISTENTE Y PROGRESIVA
    SIEMPRE DEBE SER CONSIDERADA COMO SECUNDARIA A UNA LESION
    ENCEFALICA OENFERMEDAD SUBYACENTE

    Clnica que orienta a lesin intracraneana.


    .Cefalea sin antecedentes previos.
    .Severidad
    .Cambio de patrn de cefalea
    .Dolor localizado
    .Dolor que debilita al paciente.
    .Que ocurre temprano en la maana

    .Asociado a signos neurolgicos.

    Asociado a HTE
    .Generalizada
    Agravada por tos o valsalva
    .Severidad que aumenta progresivamente
    .Asociado a nauseas vmitos y signos neurolgicos
    .Prdida de visin transitoria con cambios de postura.
    .Compromiso de conciencia.

    SIGNOS DE ALARMA NEUROLOGICA


    .EDEMA DE PAPILA
    .SIGNOS MENINGEOS
    .COMPROMISO DE CONCIENCIA
    .CUALQUIER SIGNO NEUROLOGICO FOCAL

    Neuroimgenes
    Primera prioridad:

    Prioridad mediana:

    Cefalea aguda .La peor


    cefalea de la vida

    .Cefalea o vmitos al

    .Crnica progresiva

    despertar

    .Asociado a sint neurolgicos .Ubicacin invariable


    .Alt examen neurolgico

    .Sg menngeos

    .Edema de papila

    .Cambio de las

    .Alt movimientos oculares

    caractersticas de la

    .Signos de sd neurocutaneo.

    cefalea previa

    .Menor de 3 aos
    .Shunt ventriculoperitoneal

    EEG
    .El EEG no esta recomendado en la evaluacin de rutina de un nios con
    cefalea recurrente, porque no permite aclarar la etiologa, no mejora
    orientacin diagnstica, ni distingue la migraa de otro tipo de cefaleas.

    Tratamiento

    .Las metas son:


    .Reduccin de la frecuencia, duracin e intensidad de las cefaleas
    Evitar al mximo los efectos de los medicamentos para garantizar adherencia
    .Mejorar calidad de vida
    Evitar el uso de medicamentos de fase aguda
    .Educar e instruir al paciente acerca de su migraa

    Tratamiento No Farmacolgico
    .Control factores precipitantes.
    .Abordaje neuropsicologico
    .Evitar eventos estresantes, tensionantes
    .Terapia para:
    .Manejo de estrs
    .Higiene del sueo
    .Ejercicio
    .Evitar, en lo posible alimentos precipitantes (Individualizarlo)
    .Evitar el abuso de analgsicos
    .Cefalea por medicamentos

    Tratamiento Farmacolgico
    .Farmacolgico:
    .Tomar el medicamento lo antes posible al iniciar el dolor
    .Tomar la dosis adecuada
    .Tener medicamentos disponibles en el sitio de mayor frecuencia de aparicin
    de la cefalea
    .Evitar abuso (>3 5 veces/semana)
    .Considerar efecto rebote de algunos medicamentos.
    .Ensear al nio a ser autnomo sobre el uso de sus analgsicos.

    Tratamiento
    Frmacos:
    .En episodio agudo:
    .Ibuprofeno 10mg/kg
    .Paracetamol 15 mg/kg
    .Naproxeno 10mg/kg
    .En las crisis migraosas se podran usar triptanes en forma de spray nasal en
    adolescentes. (sumatriptn 520 mg)
    .Estado migraoso:
    .Sumatriptan subcutaneo 6 mg.
    .Clorpromacina: 1 mg/kg im o ev
    .Dexametasona 1 mg/kg im o ev

    Profilaxis.
    .Migraa:
    .Indicado cuando las otra medidas han fallado.
    .Presentan ms de 3 episodios / mes.
    .Crisis intratables o difciles de manejar en etapa aguda.
    .Duracin prolongada.
    .Sntomas incapacitantes.

    Profilaxis
    .De primera lnea:
    .Flunaricina 5-10 mg/da.
    .Propanolol 2mg/kg/da

    .Segunda lnea:
    .Topiramato 25-100mg/da.ef. 2 cognitivos
    .c.Valproico 5-10mg/kg/da
    .Amitriptilina 10-75 mg/da .mucho ef.2!
    .Ciproheptadina 4-16 mg/da
    .Gabapentina 900-1200mg/da
    .Cefalea tensional:
    .Antidepresivos triciclitos o IMAO

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