CEFALEA: ACTUACIN EN

URGENCIAS

Beln Villanueva Gonzlez

MIR HVN (2011)

La Cefalea es el dolor ms comn en los

humanos
HASTA EL 90% DE LAS PERSONAS HAN SUFRIDO EN ALGUNA
OCASIN DOLOR DE CABEZA.

PUEDE AFECTAR A PERSONAS DE CUALQUIER EDAD.

SUPONE LA DEMANDA MS FRECUENTE EN LAS CONSULTAS DE

AP, ESPECIALIZADA Y S DE URGENCIAS.

EN PAISES DESARROLLADOS MS DE LA MITAD DE LA POBLACIN

INGIERE ANALGSICOS POR CEFALEA.

IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA. CAUSA IMPORTANTE DE

ABSENTISMO LABORAL.

EN MUCHAS OCASIONES SE TRATA DE UN PROBLEMA CRNICO.

TENDENCIA A LA AUTOMEDICACIN Y EL ABUSO DE TTO.
ANALGSICO.

IMPORTANCIA DE UN CORRECTO DCO. Y TTO.

CLASIFICACIN DE LAS
CEFALEAS
CEFALEAS PRIMARIAS
Son aquellas en las que no existe causa subyacente.
El Dco. Puede realizarse por anamnesis y examen clnico. No
suelen ser necesarias otras exploraciones.
Constituyen la mayora de las cefaleas: Migraa, cluster, cefalea
tensional
CEFALEAS SECUNDARIAS
Son aquellas en las que suele existir lesin subyacente ( Tm, Tx,
hemorragia, infeccin, enf. Sistmica)
Las pruebas complementarias nos ayudan al diagnstico.

CEFALEAS
PRIMARIAS

MIGRAA
CEFALEA TENSIONAL

CEFALEAS
SECUNDARIAS

ARTERITIS TEMPORAL

MENINGITIS / ENCEFALITIS

NEOPLASIAS

ICTUS (ISQUEMICO O
HEMORRAGICO)

HSA

POSTRAUMATICA

CERVICOGNICAS: Neuralgia de
Arnold.

CEFALEAS Oftalmolgicas,
Otorrino-sinusales, dentarias, o
por disfuncin oromandibular.

CEFALEA EN RACIMOS
HEMICRNEA PAROXSTICA
CEFALEA POR ABUSO DE
ANALGSICOS
NEURALGIA DEL TRIGMINO

CEFALEA COMO SNTOMA

PREDOMINANTE

90 %

MIGRAA

CEFALEA
TENSIONAL

10 %
CEFALEAS
SECUNDARIAS

OTRAS
CEFALEAS
PRIMARIAS

DIAGNSTICO
1) ANAMNESIS.
Es el paso ms importante para el
diagnstico de una cefalea !!!
2) EXPLORACIN FSICA

3) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Anamnesis
-Antecedentes familiares y personales
-Descripcin de la cefalea: Localizacin. Cualidad
del dolor (opresivo, lancinante, pulstil,
punzante). Intensidad. Premonicin.
-Datos temporales: tiempo de evolucin (aguda o
crnica). Edad de inicio. Episdica o continua.
Duracin de los episodios. Frecuencia. Predominio
horario. Forma de instauracin (sbita o gradual)
aguda de reciente comienzo.caracter de urgencia !
aguda pero recurrentemigraa, cluster, neuralgia..
subaguda y progresiva.orgnica
crnica pero no progresiva.tensional

Anamnesis II
-Sntomas asociados: Nuseas, vmitos,
fotofobia, sonofobia, lagrimeo, rinorrea,
enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia,
crisis comiciales, fiebre, vrtigo
-Desencadenantes: TX, frmacos, falta de
sueo, ansiedad
-Agravantes: alcohol, det. Alimentos,
menstruacin y que lo mejora!
-Grado de interferencia en la vida diaria :
no limita, inhibe, imposibilita
-Tratamientos seguidos.

Exploracin Fsica

Exploracin Neurolgica
Palpacin de pulsos temporales, dolor, inflamacin..
Afectacin del estado general: fiebre, HTA. Polimialgia.
Lesiones cutneas (HZ )
Actitud y personalidad ( presencia o no de trastorno
ansioso-depresivo )
Valorar:
Odos ( dolor al movilizar el trago, otorrea..)
Dolor a la palpacin de senos.
Piezas dentarias
Dolor ATM
Cuello: movilidad, dolor articular, contracturas

Exploracin NRL bsica a realizar en el

paciente con cefalea.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nivel de conciencia ( alerta, obnubilado,

comatoso)
Funciones intelectivas ( preservadas, alteradas)
Lenguaje (emisin, comprensin, repeticin)
Campimetra (por confrontacin o por amenaza)
Fondo de ojo: papiledema, hemorragias
Motilidad ocular (extrnseca, intrnseca)
Pares craneales ( facial, trigmino)
Signos de irritacin menngea ( rigidez nucal )
Vas motoras y sensitivas.
Coordinacin, cerebelo, marcha.

Pruebas Complementarias

El Diagnostico de la cefalea es clnico

En pacientes con sospecha de cefalea secundaria:

Hemograma, Bioqumica, VSG , Coagulacin.

Rx senos: proyeccin de Waters
Rx columna cervical
TC craneal
Puncin Lumbar
RM

SEALES DE ALARMA!

Primer episodio de cefalea muy intensa (st. > 40 aos)

Cefalea Postraumtica aguda o subaguda (2 sem)

Cefalea sbita de gran intensidad ( la peor cefalea de su vida)

Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.

Cefalea de aparicin nocturna o que se agrava durante el sueo.

Cefalea progresiva en la ltima semana (frecuencia e intensidad crecientes)

Cambios en la frecuencia, severidad, patrn clnico o respuesta al tto. en

paciente con una cefalea crnica previa.

Cefalea acompaada de trastorno neurolgico: alt. Del nivel de conciencia o

sncope, fiebre, crisis, focalidad exploratoria, papiledema, signos
menngeos, nauseas y vmitos inexplicables, alt. Del comportamiento.)

Algoritmo de Decisin
(Grupo de estudio de Cefaleas SEN. 2006)

Indicaciones para TC en paciente

con cefalea

Recomendaciones grupo estudio de cefaleas SEN 2006

Indicaciones de RM en paciente
con cefalea

Recomendaciones grupo estudio cefaleas SEN. 2006

 Cuando hacer PL ?

SOSPECHA DE HSA CON TC NORMAL O NO CONCLUYENTE.

SOSPECHA DE MENINGITIS O ENCEFALITIS

CEFALEA NO EXPLICADA EN PACIENTE ONCOLGICO Y

SIEMPRE QUE POR NEUROIMAGEN HAYAMOS DESCARTADO
MTX.

CEFALEAS SECUNDARIAS A ALT. EN LA DINAMICA DEL LCR

( Hipotensin Licuoral / Pseudotumor Cerebrii )

Recomendaciones grupo estudio cefaleas SEN. 2006

CEFALEAS PRIMARIAS
1.- MIGRAA ( CON/ SIN AURA )
2.- CEFALEA TENSIONAL
3.- CEFALEAS TRIGMINO-AUTONMICAS
Cluster Headache
Hemicrnea Paroxstica
Hemicrnea Crnica
SUNCT (cefalea neuralgiforme unilateral)
4.- CEFALEA CRNICA DIARIA
5.- NEURALGIA DEL TRIGMINO
6.- OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS (Tusgena. Hpnica.
Asociada a actividad sexual)

The International Classification of Headache Disorders 2004

MIGRAA
Al menos 5 episodios que cumplan estas caractersticas:
1) Duracin de 4-72 horas (cuando no han sido tratados o el
tratamiento no ha sido efectivo.)
2) Al menos 2 de los siguientes:
UNILATERAL
PULSATIL
INTENSIDAD MODERADA-SEVERA
SE AGRAVA CON LA ACTIVIDAD FSICA DIARIA (SUBIR ESCALERAS, CAMINAR)

3) Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de estos sntomas:

NAUSEAS, VOMITOS O AMBOS
FOTOFOBIA Y FONOFOBIA.

4) El dolor no se atribuye a otra enfermedad.CRITERIOS IHS 2004

MIGRAA
MAS FRECUENTE EN MUJERES 2-4:1
PREDISPOSICIN FAMILIAR EN 60-70% CASOS.
FACTORES DESENCADENANTES ( Hormonales. Ambientales. Algunos
alimentos. Cafena. Alcohol. Frmacos. Factores psicolgicos)
EN ALGUNOS CASOS: PODROMOS Y GENERADOR DE CRISIS.

AURA
Sntomas visuales unilaterales y reversibles (luces, manchas,
perdida de visin)
Sintomas sensitivos unilaterales y reversibles ( hormigueo,
pinchazos, adormecimiento)
Trastorno del habla disfsico reversible.
Un sntoma del aura dura 5 min. y/o varios sntomas se
suceden durante 5 min.
Cada sntoma dura de 5 a 60 min.

CEFALEA TENSIONAL (Criterios IHS 2004)

Cefalea ms frecuente. En nuestro medio

(prevalece 74% episdica)

Al menos 10 episodios de cefalea que duren

entre 30 min. y 7 das y que tengan, al menos,
2 de las siguientes caractersticas:
Calidad Opresiva ( no pulstil )
Localizacin bilateral.
Intensidad leve-moderada
No agravado por esfuerzos fsicos
Sin nauseas ni vmitos
Fotofobia o sonofobia ( no ms de uno )

Formas Episdica (Frecuente/ Infrecuente) y

Crnica

Cefalea en Racimos (Cluster

Headache)

Predomina en varones ( 5:1)

Estrictamente UNILATERAL
Dolor intenso de localizacin orbitario-temporal.
Duracin habitual de 15min. A 3 horas.
Frecuencia variable: una crisis cada dos das hasta varios
episodios al da.
Los ataques presentan una incidencia horaria similar.
Pueden tener una duracin longitudinal de sem. e incluso meses.
Acompaadas de vegetatismo local: lagrimeo, hiperemia
conjuntival, sudoracin frontal y facial, rinorrea, miosis, ptosis o
edema palpebral.
Alteran mucho la conducta durante el dolor.
Suelen despertar al paciente.
El desencadenante ms habitual suele ser el Alcohol
Crisis episdica // Crisis crnica.

HEMICRANEA PAROXSTICA

Episodios de dolor similares a la

Cefalea en Racimos.
Unilateral. Grave o muy grave. Orbitotemporal. Signos acompaantes.
Ms frecuente en mujeres 3:1
Duracin ms breve ( entre 2 y 45
min.)
Mayor frecuencia de los ataques
( ms de 5 episodios/da hasta 30)
Forma episdica // Forma crnica.
Respuesta absoluta a
INDOMETACINA (INDOCID ) a dosis
de 150 mg/da durante 2-3 meses.

CEFALEA CRNICA DIARIA

Cefalea de >4 h. al da >15 das al mes. > 1mes.
Intensidad leve-moderada, con o sin exacerbaciones.
Variantes:
Tensional crnica

Migraa Transformada
Cefalea Psicgena

Con/sin abuso de analgsicos.

Factores cronificantes:
Depresin. Trast. Del sueo.
Episodios vitales estresantes.
Rasgos de personalidad.
HTA.
Antihipertensivos: Nifedipino. Atenolol. Captopril. Metildopa.
Frmacos
Nitratos.

Antibiticos: Trimetropin-sulfametoxazol. Metronidazol. Tretraciclinas.

Retinoides.

NEURALGIA DEL TRIGMINO

1.

90% DE ALGIAS FACIALES

2.

EDAD < 50 a ( en jvenes descartar patologa

subyacente)

3.

DOLOR UNILATERAL. PAROXISTICO. DE MUY

CORTA DURACION ( De una fraccin de seg. a 2
min.)

4.

EN EL TERRITORIO DE UNA O MS RAMAS

( GRAL/ 2 Y 3 )

5.

LANCINANTE, ELCTRICO, INCAPACITANTE.. DE

INICIO Y FINAL BRUSCOS.

6.

ZONAS GATILLO

7.

AUSENCIA DE DFICIT SENSITIVO

8.

EXPLORACIN NORMAL.

9.

80% IDIOPATICAS. 20% SECUNDARIAS ( Tm local,

esclerosis mltiple..)

10. Signos objetivos de lesin del V par: perdida del

reflejo corneal y perdida sensitiva en territorio del
dolor

NEURALGIA TRIGEMINAL:
TRATAMIENTO
DE ELECCIN: FAE
CARBAMACEPINA: + Eficaz. Titulacin lenta. Inicio 100-300mg/da segn edad del
paciente. Aumento progresivo de 100mg cada 2-3 das hasta dosis eficaz 6001200mg al da , repartido en 3 tomas.
OXCARBAMACEPINA: inicio 150 mg y dosis mantenimiento de 600-2400mg/da (2
tomas)
GABAPENTINA: El ms seguro .Empezar con 300mg y escalar hasta 900-2400mg/da)
PREGABALINA: Inicio con 75mg/12h y titular a 150mg/12h en una semana.
OTROS: FENITONA. LAMOTRIGINA. TOPIRAMATO. VALPROATO.

DE APOYO MIENTRAS TITULAMOS:

CLONACEPAM: 05-2 mg nocturnos, si predomina insomnio o ansiedad. Puede ser muy
til en agudizaciones.
AMITRIPTILINA: 25-75 mg nocturnos.
ANALGSICOS: Pautados mientras funciona el tratamiento crnico. DIPIRONA,
TRAMADOL, FENTANILO.

TTO. DE LAS CRISIS

Objetivo: Efecto <2h , remisin completa y no recidiva en 24 h.
Tratar sntomas vegetativos y ansiedad.
.-Analgsicos ( Paracetamol 1 gr; Metamizol)
.-AINEs ( Ibuprofeno, Naproxeno..)
.-Antiemticos (Metoclopramida , Domperidona)
.-En Migraa y Cluster: Triptanes de alta potencia.
Sumatriptan 50-100 mg vo .
6 mg sc o iv que podemos repetir 2 dosis/24h.
Almotriptan 25-5 mg vo
Zolmitriptan 5-10 mg vo

.-En Cluster : O2 al 100%, flujo 7-10 lpm durante 15-20 minutos.

.-En Tensionales: aadir BDZ de accin rpida ( Alprazolam,
loracepam..)
si no respuesta: 5-10 mg diazepam o midazolam 510 mg
sc/iv.
.-En Hemicrnea paroxstica/crnica: Indometacina.
.-En Neuralgia Trigeminal: Carbamacepina + Opiaceos

Tto. Preventivo

Migraa
Los ms eficaces son los betabloqueantes y los calcioantagonistas
Empezar con dosis bajas e ir escalando paulatinamente.
Un tiempo de 3-6 meses
Debe mantenerse 1-2 meses antes de desestimar por su ineficacia!
Propranolol 40-160 mg/da; Nadolol 50-100mg/da
Flunaricina 25-5 mg/da; Nicardipino 40-60 mg/da
ADT: Amitriptilina 10- 75 mg/da
ISRS: Fluoxetina 20-40 mg/da. Paroxetina 40 mg/da. Sertralina 50100 mg/da.
Tensional
Cefalea recurrente y segn frec., duracin e intensidad del dolor.
ADT como 1 eleccin: Amitriptilina 25 mg vo. Nocturna.
Alternativa eficaz: los ISRS

Cluster

Prednisona (Meticorten) 1 - 15 mg/kg/da. Dosis nica matutina.

7 das y pauta descendente de 3 semanas.
Verapamilo ( Dilacoran) escalado progresivo 80-160-240si no
respuesta podemos dar hasta 720 mgr/dia.
Topiramato (Topamax) 200-400 mg/da en 2 tomas.
En formas crnicas: Carbonato de Litio.

Hemicrnea Crnica: Indocid retard 75 mg.

CEFALEAS SECUNDARIAS
1.- CEFALEA ATRIBUIDA A TRAUMA CRANEAL Y/O
CERVICAL
2.- CEFALEA POR ALT. VASCULARES CRANEALES O
CERVICALES
3.- CEFALEA POR TRAST. INTRACRANEAL NO VASCULAR
4.-CEFALEA ATRIBUIDA A UNA SUSTANCIA O SUPRESIN
5.- CEFALEA ATRIBUIDA A INFECCIN
6.-CEFALEA POR TRAST. DE LA HOMEOSTASIS
7.- CEFALEA O DOLOR FACIAL PROVOCADA POR TRAST.
DEL CRANEO, CUELLO, OJOS, OIDOS, SENOS, DIENTES U
OTRA ESTRUCTURA FACIAL O CRANEAL.
8.- CEFALEA ATRIBUIDA A UN TRASTORNO PSIQUITRICO.

The International Classification of Headache Disorders 2004

CEFALEA POSTRAUMATICA
Toda cefalea traumtica aguda o subaguda (<2sem) debe ser
valorada en S Urgencias y realizar TC craneal.
Causas:

Hematoma Subdural
Hematoma Epidural
Hematoma intraparenquimatoso
HSA tarda
Herniacin cervical postraumtica

Actitud:
Las HIC y luxaciones cervicales con sntomas
medulares Derivar a Neurociruga
Subluxaciones cervicales---- Derivar a
Traumatologa

La peor cefalea de su vida

Cefalea muy intensa. 1er episodio.

Paciente > 40 aos
Prdida de conciencia
Vmitos sin nauseas.
Antecedentes: aneurismas familiares (HSA); fact. Predisponentes protrombticos
(TVC)
E. Complementarios: Control de TA
Estudio de Coagulacin
TC helicoidal y AngioTC polgono de Willis.
Si TC normal, hacer PL.

HSA: Xantrocroma y hemates jvenes

y viejos espiculados.

TTo.: Ingreso hospitalario

TVC: Pr de apertura muy alta. No
xantocroma ni hemates jvenes.
Alineacin toraco-cervical a 30
Oxigenoterapia
HSA (Nimodipino iv a 5mg/h)
TVC (Corticoides iv + anticoagulacin con HBPM)

ARTERITIS TEMPORAL

Poco frecuente Pero peligrosa!

Cefalea en pacientes > 50 aos.
Pulstil, continua y holocraneal de predominio
bitemporal, a veces occipital.
Arterias engrosadas y sensibles. Ausencia de
pulso.
Sd. Gral., polimialgia reumtica, claudicacin
mandibular..
Alt. Visual: alto riesgo! (neuritis ptica retrobulbar,
ictus)
Dco: VSG, PCR, Eco temporal
TTo. ante sospecha en urgencias: PREDNISONA
1mg/Kg./da, e ingreso para estudio.
Si complicaciones neuro-oftalmolgicas: bolus de
METILPREDNISOLONA iv. 1gr/da durante 3 das.

CONCLUSIONES
LA

IMPORTANCIA DEL
DIAGNOSTICO DE LA CEFALEA EN
URGENCIAS SE DEBE CENTRAR EN
DIFERENCIAR LAS BENIGNAS ( Que
son las ms frecuentes) DE LAS
POTENCIALMENTE GRAVES
(Generalmente secundarias)

10 PREGUNTAS CLAVES PARA INTENTAR

FILIAR UNA CEFALEA
1.- Antecedentes de cefalea.
2.- Qu le pasa ? : Localizacin del dolor.
3.- Desde cuando? : Perfil temporal; tiempo y
frecuencia.
4.- A qu lo atribuye ?
5.- Irradiacin.
6.- Factores desencadenantes o agravantes.
7.- Factores que alivian.
8.- Respuesta a tratamientos previos.
9.- Sntomas NRL : visuales, motores, sensitivos
10.- Otros sntomas: fiebre, nauseas, vmitos

Neuroimagen: S o No ?

RECOMENDACIONES SEN. 2006

CUANDO DERIVAR A NRL?

Cambios en las caractersticas habituales de una cefalea.

Migraas de alta frecuencia

Pautar tto. preventivo y derivar :

CLUSTER: VERAPAMILO 60-90 MG EN DOSIS CRECIENTES.

CEFALEA CRONICA DIARIA: AMITRIPTILINA 25MG/
MIRTAZAPINA 30 MG
ABUSO ANALGSICO: AMITRIPTILINA 25 MG Y PAUTA DE
REDUCCIN
NEURALGIA DEL TRIGMINO: ANTINEURTICO (PREGABALINA ,
CARBAMACEPINA)
ARTERITIS TEMPORAL (DEMOSTRADA Y TRATADA):
PREDNISONA 1 MG/KG.

Incertidumbre diagnstica

REQUIEREN INGRESO HOSPITALARIO

Status Migraoso o Tensional irreductible (>72 h. sin

respuesta al tto. )

Abuso analgsico no controlable ambulatoriamente.

Cefaleas Secundarias con pruebas anormales

Cefaleas Secundarias con pruebas normales pero que se

acompaan de manifestaciones neurolgicas no explicables o
papiledema sin origen explcito.

Sospecha de Secundaria sin pruebas (Arteritis Temporal o

ausencia de respuesta al tratamiento analgsico)

 Esto es todo chic@s !

BIENVENIDOS