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    MDICO AUDITOR

    CONCURRENTE
    Dr. Amrico Cerna Ortiz
    Lima-2015

    Qu es un mdico auditor concurrente?


    Mdico auditor asignado a un proveedor de salud para realizar labores de
    auditora in situ
    Objetivos principales:

    velar por adecuada atencin a los afiliados


    Cumplimiento de normas administrativas

    FUNCIONES DEL MDICO AUDITOR


    CONCURRENTE
    A.-INFORMACIN MDICA Y MDICOADMINISTRATIVA

    Orientar a los pacientes sobre consultas de


    temas mdicos
    Resolver consultas mdicas y
    administrativas de auditora mdica y de
    otras reas de la clnica.
    Recoger informacin sobre las atenciones
    mdicas registradas en las historias clnicas,
    informes mdicos.

    Visitar a los pacientes hospitalizados


    Informar sobre las no conformidades
    encontradas (clnica-financiador)
    Recoger los reclamos de los pacientes
    hospitalizados, informarlos y contribuir a la
    solucin de los mismos

    B.-ACTIVIDAD ADMINISTRATIVA

    Realizar auditora del total de expedientes


    hospitalarios
    No conformidades- observaciones
    Intercambio de opiniones, informacin
    mdica (MBE)con auditora de la clnica
    Solicitud de informes ampliatorios al
    mdico tratante
    Casos que no se solucionan por su
    complejidad se escalan (jefe de gestin del
    acto mdico)

    C.-REPORTES DE AUDITORA MDICA CONCURRENTE

    Incluyen los datos de cada expediente auditado (formato)

    Utilidad: base de datos para perfiles epidemiolgicos, proyecciones de


    gastos, corregir desviaciones, etc.

    complicaciones de la hospitalizacin, referencia a otros centros.

    Indicadores de calidad. Ejemplos: reingreso hospitalaria(28 das),


    neumona por ventilador mecnico (48 hs. con VM), infeccin de herida
    operatoria (30 das PO)

    Datos imprescindibles:
    proveedor de salud
    nombre y edad del paciente
    producto del financiador
    tipo de hospitalizacin (mdica o quirrgica)
    fechas de ingreso y alta
    nmero de das de hospitalizacin
    calidad de registro en la HC
    fecha de observacin
    cdigo de observacin
    fecha de respuesta de la clnica
    monto facturado
    monto recuperado.

    HERRAMIENTAS DEL MDICO AUDITOR


    CONCURRENTE

    Manual de Normas de Facturacin,


    Auditora Mdica y procesos de Atencin
    (febrero 2002)

    Tarifario Segus-Nomenclador

    Revisiones de Medicina Basada en


    Evidencias

    Kairos

    CIE-10

    Convenios, polticas de la empresa


    financiadora.

    Listado de capa simple

    Documentos normativos del sistema


    asegurador y del sistema EPS

    Asociacin de Clnicas
    y Hospitales Particulares
    Asociacin de Entidades
    Prestadoras de Salud y
    Asociacin Peruana de Empresas
    de Seguros

    Manual de Normas de
    Facturacin,
    Auditora Mdica y
    Procesos de atencin
    FEBRERO 2002

    CODIGO DESCRIPCION

    0001

    CLINICAS
    CUARTOS Y ALIMENTACION

    000101
    000102
    000103
    000104
    000105
    000106
    000107
    000108

    CUARTO INDIVIDUAL CON SOFA CAMA O SILLON RECLINABLE


    CUARTO INDIVIDUAL CON ACOMPANANTE
    CUARTO DOBLE
    CUARTO INDIVIDUAL PEDIATRIA
    CUARTO DOBLE PEDIATRIA
    'SUITE' CHICA (461)
    'SUITE' GRANDE (462, 463, 551, 552, 553)
    CUARTO TEMPORAL

    00

    UNIDADES DIAS
    PROM

    330.00
    345.00
    218.00
    270.00
    176.00
    460.00
    500.00

    LAS "SUITES" INCLUYEN: TELEVISOR, TELEFONO Y FRIOBAR

    0002

    CUIDADOS INTENSIVOS

    000201

    C.I. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR

    0003

    SALA DE RECUPERACION

    000301
    000302
    000303

    MENOS DE 2 HORAS
    DE 2 A 5 HORAS
    DE 6 A 24 HORAS

    0004

    CUIDADOS ESPECIALES (C.INTERMEDIOS)

    000401

    C.E. CADA DIA, INCLUYENDO MONITOR Y RESPIRADOR

    0005

    SALA DE OPERACIONES

    000501
    000502
    000503
    000504
    000505
    000506

    SALA DE OPERACIONES (30% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO)


    TOPICO A
    TOPICO B
    AMIGDALETOMIA
    RINOPLASTIA .2 HORAS.
    INSTRUMENTISTA 6% DE LOS HONORARIOS DEL CIRUJANO

    0006

    SALA DE PARTOS

    000601

    SALA DE PARTOS

    0007

    SALA DE BEBES

    000701

    SALA DE BEBES

    540.00

    100.00
    187.00
    250.00

    446.00

    89.00
    150.00
    150.00
    300.00

    175.00

    108.00

    TARIFA A 12.5

    TARIFA B 9

    SIN IGV

    SIN IGV

    TARIFA C 5.9 AY IN OBS

    SIN IGV

    NOMENCLADOR DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS MDICOS /1


    FEBRERO DE 2005
    CODIGO
    NUEVO

    CODIGO
    SEGUS

    100001
    100002
    100003
    100004
    100005
    100006
    100007
    100008
    100009
    100010
    100011
    100012
    100013

    000101
    000102
    000103
    000109
    000110
    000104
    000111
    000112
    000105
    000113
    000106
    000107
    000108

    100101
    100102
    100103
    100104

    001411
    001412
    001413
    001415

    100201

    001491

    100202

    001492

    100203

    001493

    100204

    001442

    100205
    100206

    001449
    001450

    NOMENCLADOR

    SERVICIOS DE CLINICA
    SERVICIOS DE HOSPITALIZACION / HOTELERIA
    HABITACION / CUARTO
    SUITE TIPO I
    SUITE TIPO II
    CUARTO INDIVIDUAL CON BAO, CON SOFA CAMA Y/O SILLON RECLINABLE
    CUARTO INDIVIDUAL CON BAO CON CAMA DE ACOMPANANTE
    CUARTO INDIVIDUAL CON MEDIO BAO CON CAMA DE ACOMPANANTE
    CUARTO INDIVIDUAL CON BAO
    CUARTO INDIVIDUAL SIN BAO
    CUARTO INDIVIDUAL DE PEDIATRIA
    CUARTO DOBLE CON BAO
    CUARTO DOBLE SIN BAO
    CUARTO DOBLE DE PEDIATRIA
    CUARTO MULTIPLE
    ADICIONAL CAMA ACOMPANANTE
    SALA DE REPOSO AMBULATORIO
    PREPARACION PRE-OPERATORIA HASTA 2 HORAS
    REPOSO POST-OPERATORIO HASTA 2 HORAS
    REPOSO POST-OPERATORIO DE 2 A MENOS DE 8 HORAS
    REPOSO NO OPERATORIO CADA HORA
    SERVICIOS DE EMERGENCIA / URGENCIA - TOPICO
    DERECHO DE EMERGENCIA / URGENCIA - TOPICO POR ATENCION
    TOPICO DE EMERGENCIA POR ATENCION CON REPOSO EN SALA DE OBSERVACION HASTA UNA
    HORA
    REPOSO EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA A PARTIR DE 2da HORA CADA HORA
    /MAXIMO 4 HORAS
    REPOSO EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA A PARTIR DE 5ta HORA CADA HORA
    /MAXIMO 8 HORAS
    TOPICO DE TRAUMATOLOGIA - COLOCACION, CAMBIO, RETIRO, APARATO DE FIJACION - POR
    ATENCION
    UNIDAD DE SHOCK TRAUMA - POR ATENCION
    TOPICO DE EMERGENCIA POR INTERVENCIONES Y/O PROCEDIMIENTOS - 30% HONORARIO (MINIMO
    3.76 MAXIMO 16.27)

    UNIDADES

    AYUDAN

    INSTR

    DIAS
    HOSP

    NOTAS

    NORMAR
    3.72
    4.07
    3.73
    11.86

    LISTADO DE CAPA SIMPLE

    Nota: Todo lo que no se encuentra considerado en este listado, por exclusin, pertenece a la "Capa
    Compleja", as se trate de casos de baja complejidad no muy frecuentes o prcticamente inexistentes en
    nuestro medio.

    K02.1
    K02.2
    K02.3
    K02.8
    K05.0
    K05.1
    K06.2

    Caries de la dentina
    Caries del cemento
    Caries dentaria detenida
    Otras caries dentales
    Gingivitis aguda
    Gingivitis crnica
    Lesiones de la enca y de la zona edntula asociadas con traumatismo

    N60
    N60.2
    N60.9
    N61
    N76
    N76.0
    N76.2
    N76.8

    Displasia mamaria benigna


    Fibroadenosis de mama
    Displasia mamaria benigna, sin otra especificacin
    Trastornos inflamatorios de la mama
    Otras afecciones inflamatorias de la vagina y de la vulva
    Vaginitis aguda
    Vulvitis aguda
    Otras inflamaciones especificadas de la vagina y de la vulva

    J20
    J20.4
    J21
    J21.0
    J21.8
    J21.9
    J30
    J30.0
    J30.1
    J30.2
    J30.3
    J30.4
    J45
    J45.0
    J45.1
    J45.8

    Bronquitis aguda
    Bronquitis aguda debida a virus parainfluenza
    Bronquiolitis aguda
    Bronquiolitis aguda debida a virus sincitial respiratorio
    Bronquiolitis aguda debida a otros microorganismos especificados
    Bronquiolitis aguda, no especificada
    Rinitis alrgica y vasomotora
    Rinitis vasomotora
    Rinitis alrgica debida al polen
    Otra rinitis alrgica estacional
    Otras rinitis alrgicas
    Rinitis alrgica, no especificada
    Asma
    Asma predominantemente alrgica
    Asma no alrgica
    Asma mixta

    MANUAL DE NORMAS DE FACTURACIN, AUDITORA MDICA Y


    PROCESOS DE ATENCIN

    Asociacin de Clnicas y Hospitales Particulares (ACHP)


    Asociacin de Entidades prestadoras de Salud (APEPS)
    Asociacin Peruana de Empresas de Seguros (APESEG)

    Instrumento tcnico-normativo comn


    Regular y unificar criterios de facturacin, procesos de
    atencin y auditora mdica en el manejo administrativo de
    las prestaciones de las asociaciones.
    Rubro de facturacin no contemplado debe tener
    autorizacin coordinada entre el Prestador y el Financiador

    Captulos:
    I. Gastos de clnica
    II. Normas de facturacin de honorarios
    mdicos no quirrgicos
    III. Normas de facturacin de honorarios
    mdicos quirrgicos
    IV. Condiciones especiales para honorarios
    mdicos
    V. Normas de facturacin sobre servicios de
    ayuda diagnstica o servicios auxiliares
    VI. Normas de facturacin en farmacia e
    insumos
    VII. Normas de auditora mdica y procesos
    VIII.Glosario
    IX. Anexos

    I. GASTOS DE CLNICA

    1. SERVICIOS DE CLNICA
    1. ESTANCIA HOSPITALARIA

    1. SERVICIOS DE CLNICA

    Habitacin/ Cuarto y Alimentacin

    Cuidados Intensivos

    Unidad de Quemados

    Cuidados Intermedios o Especiales

    Sala de recuperacin

    Sala de Partos

    Sala de Bebs

    Tpico de Emergencia/ Tpico de


    Procedimientos

    Sala de Operaciones

    Sala de Reposo para el paciente


    ambulatorio

    Medicinas / Farmacia

    Uso de instrumental /Aparatos y Equipos


    Materiales e insumos
    Honorario de personal especializado de
    apoyo
    Uso de oxgeno
    Mortuorio
    Uso de ambulancia
    Material protsico

    2. ESTANCIA HOSPITALARIA
    Admisin de Pacientes
    Autorizacin de Atencin: Carta de Garanta/
    Cdigo de Autorizacin Previa / Programa
    Das de hospitalizacin / Estancia Hospitalaria
    Ambientes de Ciruga Ambulatoria
    Estancia no Quirrgica Ambulatoria
    Tipo de habitacin/ Cuarto

    II. NORMAS DE FACTURACIN DE


    HONORARIOS MDICOS NO QUIRRGICOS

    1. Honorario Mdico en la Atencin


    Ambulatoria

    Consulta
    Procedimiento

    2. Honorario en Procedimientos Mdicos

    Procedimientos diagnsticos simultneos


    Procedimientos teraputicos simultneos
    Procedimientos diagnsticos y Teraputicos
    simultneos

    3. Honorario Mdico No Quirrgico en el


    Servicio de Emergencia
    Mismas normas de atencin ambulatoria.
    Dos especialistas: 100% cada uno
    Procedimientos al 100%
    Mdico tratante / hospitalizacin
    Emergencista : 1consulta. No triaje
    Procedimientos simultneos.

    4. Honorario Mdico No Quirrgico en la


    Atencin Hospitalaria

    En Piso / Sala de Hospitalizacin: Consultas,


    procedimientos
    En UCI: consultas, procedimientos.
    Interconsultas: 1.5 consulta
    Manejo conjunto: 2 y 1.5 consultas
    Junta Mdica: 2 consultas.
    Consulta Prolongada (1.5 cons. / hora)

    Transferencia: 1.5 consulta (alta)

    N de consultas por da
    Hospitalizacin
    2.5

    2.5

    2.5

    1.5

    1.5

    4.5

    4.5

    3.5

    3.5

    Intermedios
    3.0
    3.0

    3.0

    2.0

    2.0

    UCI
    4.5

    Da de Alta
    1.5

    III. NORMAS DE FACTURACIN DE


    HONORARIOS MDICOS QUIRRGICOS
    1. El honorario mdico quirrgico incluye:

    Consulta diagnstica en emergencia


    Pre operatorio inmediato
    Procedimiento quirrgico
    Consultas en hospitalizacin hasta PO 10
    Curaciones durante la estancia hospitalaria
    Reintervenciones por la misma patologa o
    complicaciones dentro de los 10 primeros
    das

    2. Procedimientos Quirrgicos nicos

    3. Procedimientos Quirrgicos Simultneos


    A. El honorario quirrgico por dos o ms
    procedimientos/intervenciones realizadas
    por el mismo cirujano orientadas al
    tratamiento de una y/o varias patologas
    quirrgicas dentro de una o varias zonas o
    topografas quirrgicas a travs de un
    mismo punto de abordaje o cavidad
    anatmica corresponde al 100% del
    procedimiento quirrgico de mayor valor,
    salvo excepciones debidamente
    comprobadas, en que se aplicar la norma
    3.B.

    B. Los honorarios por las intervenciones


    quirrgicas efectuadas simultneamente por
    un cirujano, mediante diferentes incisiones
    sern los del 100% de la intervencin mayor,
    mas 50% de la segunda intervencin, ms 25%
    de cada una de las siguientes intervenciones
    que hubieran.

    C. Los honorarios por las intervenciones


    quirrgicas efectuadas simultneamente por
    cirujanos de diferente especialidad sern los
    correspondientes al 100% de cada una de las
    intervenciones, debindose aplicar los
    porcentajes establecidos en los acpites
    anteriores cuando concurrieran dos o ms
    procedimientos realizados simultneamente.

    D. Este concepto tambin rige para cirugas


    de problemas bilaterales o de mltiple
    localizacin excepto en todos aquellos
    procedimientos dentro del tarifario donde se
    precise su condicin de bilateral o mltiple.

    4. Reintervenciones Quirrgicas

    Dentro de los primeros 10 das (0%)


    Del 11 al 30 (50%)
    Despus de los 30 das (100%)

    5. Complejidad del Acto Quirrgico


    (hasta 25%)

    6. Patologa Quirrgica Imprevista

    7. Honorario del Mdico Anestesilogo

    30% (convencional o laparoscpica)


    No menor a 15 unidades del tarifario nico

    8. Ayudantes
    25%
    9. Instrumentista
    6%

    10.Obstetriz
    Parto vaginal : 8%
    Parto cesrea: 4%

    IV. CONDICIONES ESPECIALES DE HONORARIOS MDICOS


    1. Cardiologa intervencionista / Ciruga cardiovascular
    Cardiologa: ayudante, segn tarifario
    Ciruga cardiaca abierta: perfusionista 15%
    2. Gastroenterologa
    No incluyen consulta salvo que lo diga el tarifario
    Materiales, insumos, equipos: aparte.
    3. Hematologa y Banco de Sangre:
    Estudios

    4. Traumatologa y Ortopedia

    Luxo-fracturas: mayor valor ms 30%


    Injerto seo: 50%
    Mltiples lesiones tendinosas: 100%-50%-25%...

    5. Medicina Fsica y Rehabilitacin

    Consultas
    Sesiones

    6. Ciruga de Quemados / tratamiento de las


    quemaduras en pacientes hospitalizados:

    Hasta el da 20 los honorarios incluyen


    consultas y curaciones rutinarias
    A partir da 21 se factura 1 consulta
    Complejidad 25%

    7. Recargo de honorarios Mdicos y


    Quirrgicos por Horario Nocturno y
    Feriados (consultas en emergencia ,
    hospitalizacin y operaciones de
    emergencia)
    20% mas
    8. Procedimientos no tarifados
    9. Honorarios Quirrgicos Especiales
    Ciruga laparoscpica/ videoendoscpica/
    toracoscpica
    50% mas

    V. NORMAS DE FACTURACIN SOBRE


    SERVICOS DE AYUDA AL DIAGNSTICO
    1. Repeticin de pruebas
    2. Ecografas nocturnas y/o feriado: 20%

    V. NORMAS DE FACTURACIN DE GASTOS DE FARMACIA E INSUMOS


    1. Relacin con las patologas
    2. Listado del proveedor y del financiador ( medicamentos y productos no
    cubiertos)
    3. Evitar polifarmacia
    4. Casos agudos o sub agudos: 7 das
    5. Casos crnicos: 30 das
    6. Al alta no exceder de 14 das o siguiente consulta.
    7. Materiales, insumos, medicamento, instrumental desechable.

    VII. NORMAS DE AUDITORA MDICA Y DE


    PROCESOS DE ATENCIN
    VIII. GLOSARIO
    1.
    2.
    3.
    4.
    5.

    Consulta prolongada: mayor 1 hora.


    Exclusin
    Financiador
    Proveedor
    Unidad: valor tcnico-administrativo por
    prestacin.

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