FP Navarro Reynoso, I Flores Coln

S2-15 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006

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Trabajo original de revisin
1
Neumlogo y Cirujano de Trax. Director General Adjunto Mdi-
co. Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Mxico y de
la Academia Mexicana de Ciruga.
2
Mdico adscrito. Servicio de Mujeres del Servicio de Neumologa y
Ciruga de Trax.
Hospital General de Mxico, SSA.
Correspondencia y solicitud de sobretiros:
Amsterdam No. 124 3er Piso, Col. Hipdromo Condesa,
CP 6170 Mxico, D.F.
(55) 5211-2350 fax (55) 5211-2353.
La fibrobroncoscopia
Francisco P Navarro Reynoso,
1
Irma Flores Coln
2
Vol. 65(S2):S15-S25, 2006
Neumologa y Ciruga de Trax
HISTORIA DE LA FIBROBRONCOSCOPIA
Al parecer, es en 1823 cuando Orase Green observa que
la laringe es capaz de soportar la presencia de cuerpos
extraos al introducir una esponja con nitrato de plata en
solucin para lograr cauterizar lesiones de laringe y tr-
quea; despus, introdujo un catter de goma al bronquio
aplicando nuevamente nitrato de plata. Present su tra-
bajo en 1847 a la Sociedad Quirrgica de Nueva York.
Joseph ODwyer introdujo un tubo para liberar adhe-
rencias de la va area inferior causadas por difteria, la
cual tena muchas complicaciones como estenosis en la
laringe; asimismo, construy un tubo de paredes delga-
das para ayudarse en la extraccin de cuerpos extraos.
En 1885, Kirstein observ el interior de la laringe con el
tubo diseado por ODwyer, considerando la introduccin
de ste en la trquea como algo peligroso.
En 1897, Gustav Killian en Freiburg, Alemania, inves-
tigaba la laringe y trquea usando un laringoscopio dise-
ado por Kirstein. En ese mismo ao le fue referido un
granjero porque se haba tragado un hueso de cerdo pre-
sentando accesos de tos, disnea y hemoptisis. Utiliz
entonces el laringoscopio de Kirstein y logr observar un
cuerpo extrao en el bronquio principal derecho, sugirien-
do realizar una ciruga, pero no le fue permitida; de esta
manera, us un esofagoscopio Mikulicz-Rosenheim apli-
cando como anestesia cocana local, logrando extraer el
cuerpo extrao. En 1898 Killian present ante el Congre-
so del Sureste de Alemania de Laringologistas en Heidel-
berg, tres casos de extraccin de cuerpo extrao con el
nombre de broncoscopia directa, sugiriendo la necesi-
dad de que el broncoscopio debera tener un orificio que
permitiera el paso del aire al pulmn sano. Iniciando as
lo que se ha llamado la Era de la broncoscopia y ser
conocido como el Padre de la broncoscopia.
El primer broncoscopio fue hecho por Algernon Coolidge
Jr., en mayo de 1898 usando un uretroscopio abierto, un
observador y un espejo reflejante, logrando retirar una por-
cin de material duro del bronquio derecho de un paciente.
RESUMEN. El descubrimiento de la fibra ptica revolucion la broncoscopia, tanto diagnstica como teraputica. Gustav Killian
fue el primero que extrajo un cuerpo extrao de las vas areas inferiores con la ayuda de un esofagoscopio Mikulicz-Rosenheim
aplicando anestesia, valindole as el ttulo de Padre de la broncoscopia. En 1890, Chevalier Jackson desarroll un esofagos-
copio y dise otros instrumentos; en 1904, cre el broncoscopio con una pequea luz en la punta, despus dise una fuente
de luz adicional y un tubo de drenaje. Gracias al avance de estas tcnicas y con el desarrollo y perfeccionamiento de otras, la
fibrobroncoscopia se ha convertido en un palmar de opciones para diferentes formas de diagnstico y tratamiento de la patologa
broncopulmonar. En el presente artculo se hace nfasis de las tcnicas ms nuevas con respecto al uso del fibrobroncoscopio.
Palabras clave: Fibrobroncoscopio, aplicaciones, nuevas tcnicas.
ABSTRACT. The discovery of optic fiber revolutionized the diagnostic and therapeutic bronchoscopy. Gustav Killian was the first
one that could extract a strange body of the inferior airway with the help of an Mikulicz-Rosenheim esophagoscope, applying local
anesthesia. This was worth him the title of Father of the bronchoscopy. In 1890 Chevalier Jackson developed an esophago-
scope and designed many instruments. In 1904, Jackson developed the bronchoscopy with a small light in the tip and soon after
designed a source of additional light and a drainage tube. Thanks to the advance of these techniques and with the development
and improvement of other ones, the fiberoptic bronchoscopy has became very useful to diagnose and treat bronchopulmonar
pathology. In this article we pretend to emphasize novel fiberoptic bronchoscopy techniques.
Key words: Fiberoptic bronchoscopy, applications, new techniques.
La fibrobroncoscopia MG
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006 S2-16
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En 1890 Chevalier Jackson desarroll un esofagosco-
pio con el que retir una dentadura de la va area. Utili-
zando una versin ms pequea, retir una moneda de la
va area en un nio, iniciando la broncoscopia en 1889;
practicando sus tcnicas en esfago y laringe en mani-
ques, perros y cadveres; diseando y construyendo
varios instrumentos por s mismo. Ese mismo ao, Jack-
son se inscribi en la ctedra de laringoscopia en el Cole-
gio Mdico del Occidente, Pennsylvania. Para 1904, de-
sarrolla el broncoscopio con una pequea luz en la punta,
despus dise una fuente de luz adicional y un tubo de
drenaje. Al mejorar los instrumentos para retirar cuerpos
extraos y disminuir el uso de anestesia general, la mor-
talidad por el procedimiento disminuy hasta el 1%.
El Dr. Edwin N. Broyles cre el telescopio ptico de-
lantero y un ngulo de observacin que poda favorecer
observar los bronquios de los lbulos superiores e infe-
riores. El Dr. Paul H. Holinger, increment muchas de las
tcnicas e instrumentacin para registrar en una pelcula
las imgenes visuales vistas con el endoscopio.
En 1870, John Tyndall describi las propiedades pti-
cas de la fibra de vidrio, pero hasta 1927 y 1930, Baird JL
y Hansell CW utilizaron esta propiedad. En 1930, Lamb H
us las fibras de vidrio en un endoscopio; en 1949, en
Argentina, Schieppati, report la biopsia por aspiracin
con aguja fina por broncoscopio rgido; y en 1962, Oho y
Wang describieron el uso de la biopsia por aspiracin a
travs de fibrobroncoscopia.
DESCRIPCIN
El fibrobroncoscopio o broncoscopio flexible (FBC) est
constituido por paquetes de fibras pticas, un canal lon-
gitudinal para facilitar la succin y la toma de biopsias,
un mecanismo que permite flexionar la punta con una
palanca de control proximal y lentes objetivos en la pun-
ta. Tiene en lo que se conoce como la cabeza el control
de la succin, pieza ocular con dioptras que se ajustan y
hay un canal donde se aplica la succin, as como otro
canal donde puede aplicarse solucin o anestsico y es,
a su vez, la entrada para los aditamentos broncoscpi-
cos, como cepillo, pinzas de biopsia, catteres, etctera.
Est cubierta por un tubo especial de vinil flexible. Su
dimetro externo vara de 1.8 mm (ultradelgado) a 6.4
mm (promedio, 6 mm) y el canal de trabajo puede ser de
0.6 a 3.2 mm (promedio, 2 a 2.2 mm) y la longitud del
tubo vara de 400 a 600 mm (la mayora de 550 a 600
mm). El ngulo de movilidad de la punta hacia arriba es
de 120 a 180(promedio, 160 a 180) y en la parte inferior
de 60 a 130
o
(promedio, 60 a 120
o
). Las fibras pticas
estn dispuestas en el mismo orden, tanto en el extremo
proximal como en el distal para lograr la apreciacin de
imgenes adecuadas.
Las fibras de vidrio a su vez estn aisladas por otra
cubierta de vidrio especial para mejorar la visin ptica,
las fibras ms pequeas proveen mejor resolucin, pero
las muy finas como las de 8 micras pierden iluminacin.
Tiene otras fibras de vidrio que transmiten la luz de la
fuente de luz externa a la punta del broncoscopio. Todos
los componentes del broncoscopio tienen una disposi-
cin perpendicular al eje longitudinal del instrumento.
Est diseado para ser usado por la mano izquierda,
misma que tiene el control sobre el puerto de succin y
el mecanismo de flexin de la punta, as como el freno
que sirve para mantener, en la posicin deseada, la pun-
ta del FBC durante los procedimientos; la imagen se ajusta
con el movimiento de las dioptras en la cabeza del bron-
coscopio. Los tipos de broncoscopio son para adultos y
nios, los hay convencionales y ultradelgados; de ellos,
algunos tienen canal de trabajo y otros no, cada compa-
a disea sus broncoscopios (Figura 1).
Los aditamentos conocidos para el uso del FBC son:
fuentes de luz, cepillos para citologa y toma de mues-
tras microbiolgicas (cepillo protegido), pinzas de biop-
sia, catter de baln, catteres para braquiterapia, cat-
ter para aplicacin de pegamento de fibrina, fibras para
lser, pinzas para colocar stents, catteres para criotera-
pia, electrocauterio, cmaras y videocmaras.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
La ventaja de uso del FBC es que puede ser utilizado en
mltiples procedimientos, incluso para la toma de mues-
tras o extraccin de cuerpos extraos, hasta la cuarta
generacin de la divisin bronquial, dependiendo del di-
metro de ste. Las desventajas son la extraccin de cuer-
pos extraos de tamao moderado a grande, que no es
Figura 1. Broncoscopio flexible actual.
FP Navarro Reynoso, I Flores Coln
S2-17 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006
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tan adecuada como el broncoscopio rgido. Los instru-
mentos usados para el broncoscopio rgido son ms fuer-
tes que los del flexible y permiten realizar mejor los pro-
cedimientos. El control de hemorragia de la va area
central es mejor con el broncoscopio rgido; la succin es
mejor con ste. El lser con dixido de carbono debe ser
usado slo con broncoscopio rgido.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Las indicaciones para realizar una broncoscopia flexible
se dividen en procedimientos diagnsticos y teraputicos.
Indicaciones
Estudio de tos, sibilancias, estridor y disnea
Alteraciones radiolgicas en trax
Neumotrax persistente
Parlisis diafragmtica
Parlisis de cuerdas vocales y disfona
Quemaduras qumicas y trmicas del rbol bronquial
Abscesos pulmonares
Trauma de trax
Broncografa
Hemoptisis
Valoracin endoscpica para estudios de citologa
bronquial sospechosos de malignidad
Infecciones pulmonares (obtener muestras para cultivo)
Valoracin de lesiones cavitadas a nivel pulmonar
Sospecha de fstulas traqueoesofgicas, broncoeso-
fgicas y mediastinales
Seguimiento de carcinoma broncognico
Carcinoma broncognico, carcinoma esofgico
Valoracin de metstasis pulmonares
Sospecha de cuerpos extraos en el rbol traqueobron-
quial
Obstruccin bronquial por neoplasias
Lavados bronquiales en caso de broncolitiasis pulmonar
Estenosis traqueal y bronquial
Fstula broncopleural
Colocacin de tubo endotraqueal
Valoracin de la posicin del tubo endotraqueal
Valoracin de ruptura traqueal o bronquial
Valoracin posoperatoria de trquea y bronquios
Colapso pulmonar inexplicable
Enfermedad del intersticio pulmonar [lavado bronco-
alveolar (LBA)]
Valoracin de derrame pleural
Indicaciones teraputicas
Cada vez son ms, y se han desarrollado nuevos mto-
dos y tcnicas diagnsticas que confirman la ventaja de
la broncoscopia flexible de la rgida, en varios aspectos.
Estas indicaciones son:
Lavado bronquial (broncolitiasis, asma, bronquiectasias
infectadas, supuracin pulmonar y fibrosis qustica)
Retiro de tejido necrtico de va area
Control de hemoptisis. Colocacin de catter de Fo-
garty o aplicacin de frmacos, pegamento de fibri-
na y colocacin de clips de arterias sangrantes in-
trabronquiales
Retiro de cuerpos extraos
Retiro de restos de tumor endobronquial
Aplicacin de braquiterapia
Terapia fotodinmica
Uso de electrocauterio para reseccin de lesiones en-
dobronquiales
Retiro de material protsico: stent, taponamiento bron-
quial
Reseccin de tumores benignos y malignos endobron-
quiales por lser
Crioterapia
Liberacin de adherencia traqueal o bronquial
Lavado bronquial o LBA
Aspiracin de quistes bronquiales, abscesos pulmo-
nares o mediastinales
Sellado de fstulas broncopleurales (neumotrax per-
sistente)
Colapso pulmonar en ciruga de reduccin de volu-
men por tcnica broncoscpica
Inyeccin intralesional
Trauma torcico
Intubacin de va area difcil
Mantenimiento de va area
Contraindicaciones
La mayora son relativas, dependen de la situacin clni-
ca y el riesgo-beneficio para la realizacin del procedi-
miento.
Se consideran contraindicaciones las siguientes:
Hipoxemia durante el procedimiento
Necesidad de broncoscopia rgida
Cuello inestable
Anquilosis severa de columna cervical
Restriccin de la unin temporomandibular
Contraindicaciones relativas
Arritmia grave
Estado cardiopulmonar inestable
Hipoxemia refractaria
Trastornos de la coagulacin
La fibrobroncoscopia MG
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Factores asociados que pueden aumentar las compli-
caciones
Poca cooperacin del paciente
Infarto reciente o angina inestable
Crisis de asma
Hipoxemia moderada a severa
Hipercarbia
Uremia
Hipertensin arterial pulmonar
Absceso pulmonar
Inmunosupresin
Obstruccin de vena cava superior
Debilidad por edad o desnutricin
Trombocitopenia (plaquetas menores a 20,000)
Tambin existen contraindicaciones que dependen del
tipo de procedimiento que se realice, entre las principa-
les se encuentran las relacionadas con el uso de lser
que pueden aplicarse a la crioterapia y el electrocauterio.
Contraindicaciones para uso de lser
Compresin extrnseca del rbol bronquial
Lesin endobronquial muy cercana a los vasos pul-
monares, esfago y mediastino
Procedimiento de eleccin quirrgico
Mal pronstico de vida a corto tiempo
Contraindicaciones para sedacin o anestesia general
Trastornos de coagulacin
Obstruccin total de lbulo o segmento bronquial por
ms de cuatro a seis semanas
VAS DE ACCESO DEL BRONCOSCOPIO FLEXIBLE
AL RBOL BRONQUIAL
Las vas de acceso del broncoscopio flexible son: nasal,
oral, por tubo de traqueostoma o tubo endotraqueal. La
anestesia puede ser local, o bien local ms sedacin y
anestesia general.
CONSIDERACIONES TCNICAS
La posicin del paciente puede ser en decbito dorsal o
incluso en posicin de sentado, lo que puede ser factible
debido a la maniobrabilidad del equipo. La posicin del
broncoscopista tambin vara de acuerdo con la posicin
del paciente, su entrenamiento y habilidad.
El personal requerido para realizar una fibrobroncos-
copia es el broncoscopista, ayudante, enfermera o per-
sonal entrenado con conocimiento bsico del procedimien-
to que ayude a la preparacin de los instrumentos que se
requieran durante el estudio (para nosotros es preferible
el apoyo de un anestesilogo). El procedimiento debe rea-
lizarse en una sala de quirfanos de ser posible con equi-
po de anestesia y monitoreo cardiovascular (Figura 2).
Las caractersticas del rbol bronquial que deben valorar-
se durante la broncoscopia son: distribucin anatmica,
contenido en los bronquios (sangre, material purulento y
aire), coloracin y superficie de la mucosa y vasculari-
dad de la mucosa; vasos linfticos, integridad de muco-
sa y pared bronquial, compresin extrnseca de la pared
bronquial, tumores intraluminales, infiltracin de la muco-
sa, pared bronquial engrosada, destruccin de capas de
la mucosa e infiltracin parabronquial.
La broncoscopia flexible permite visualizar adecuadamen-
te las lesiones endobronquiales clasificadas como centra-
les y perifricas con base en los hallazgos endoscpicos
(Figura 3). Se dice que las lesiones son centrales cuando:
Figura 2. Broncoscopia flexible con ayuda de imagen de vi-
deo.
Figura 3. Tumor endobronquial de estirpe carcinoide.
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S2-19 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006
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Hay tumor visible endoscpicamente, tejido necrti-
co o exoftico que causa estenosis parcial o comple-
ta de bronquios segmentarios o lobares (signos direc-
tos de tumor)
Irregularidad de la mucosa o descoloracin, hipervas-
cularidad, edema y engrosamiento local (signos indi-
rectos de tumor)
Compresin extrnseca de bronquios lobares, segmen-
tarios y subsegmentarios (signos indirectos de tumor)
Por su parte, las lesiones perifricas no son observa-
das broncoscpicamente.
En adultos y nios con lupus eritematoso sistmico
ocurre hemorragia alveolar menor al 6%, con mortalidad
de 50% secundaria a insuficiencia respiratoria. A travs
del broncoscopio puede observarse una discreta hemo-
rragia en la mucosa bronquial (William E. Novotny).
ANESTESIA PARA EL PROCEDIMIENTO
Desde que en 1968 se inici la broncoscopia flexible se
han utilizado varios frmacos para la premedicacin. Los
sedantes aumentan la tolerancia al procedimiento, la co-
dena suprime el reflejo tusgeno y permite mejor toleran-
cia al estudio y uso de anestesia local; tambin se ha
usado ipratropio antes del procedimiento broncoscpico
para disminuir el riesgo de broncoconstriccin, as como
reduccin de las secreciones bronquiales; la atropina pue-
de prevenir reacciones vasovagales con sus consecuen-
tes trastornos del ritmo (Figura 4).
En el estudio de Korteweg se compar el uso de estos
diferentes agentes, excluyendo pacientes con hemotisis
severa, inestabilidad hemodinmica y respiratoria, ECOG
! 2 (Eastern Cooperative Oncology Group), pacientes que
requeran broncoscopia teraputica por broncoscopia rgi-
da. El procedimiento consisti en revisar el rbol bronquial
solamente o con procedimientos, como lavado, cepillado
y biopsia. El estudio se realiz en dos tiempos: Uno, la
premedicacin en un grupo aleatorio recibi 0.5 mg de atro-
pina IM y 20 mg de codena V.O (grupo A), el otro grupo
recibi MNB con ipratropio (grupo B); en el segundo tiem-
po del estudio se dio codena (grupo C), o bien ninguna
premedicacin (grupo D). Para el procedimiento se aneste-
si localmente con 10 mL de tetracana al 0.5%, si durante
el procedimiento presentaba tos se aplicaba ms tetraca-
na intrabronquial, cuantificando la dosis utilizada. Inmedia-
tamente despus de FBC se valor con una escala anlo-
ga visual (VAS) semicuantitativa sobre las secreciones y
severidad de tos (VAS, de 0-10; 0 = no secrecin, no tos y
10 = severa secrecin y tos), y se repiti a los 15 minutos.
Se evaluaron 247 pacientes: grupo A, 48; grupo B, 50; gru-
po C, 76 y grupo D, 84.
Se realiz un anlisis multivariado donde el bienestar
de la FBC fue significativo (p = 0.001), los pacientes que
no fumaban presentaron menor tos (p = 0.020). Los pa-
cientes con codena sola y codena-atropina presentaron
menor tos (p = 0.044 y p = 0.50, respectivamente). En el
presente estudio la diferencia entre dosis de tetracana
no influy en la reduccin de tos, segn la valoracin del
VAS. En conclusin, la codena mostr un efecto benfi-
co cuando se us como premedicacin, suprimiendo el
reflejo de tos. De la misma forma, tambin puede ser
realizado sin premedicacin, no hubo complicaciones.
Se realiz un estudio con la aplicacin de un cuestio-
nario sobre una escala anloga visual inmediatamente
antes de la FBC al broncoscopista y al paciente para
evaluar la capacidad del primero y percibir la severidad
de los sntomas (ansiedad antes del estudio y bienestar
durante l) durante la realizacin de sta. El grupo que se
premedic con loracepam o midazolam tuvo niveles ms
altos de molestias con respecto a quienes no recibieron
premedicacin.
BRONCOSCOPIA AUTOFLUORESCENTE
La broncoscopia autofluorescente (AF) ha mejorado la
deteccin temprana del carcinoma broncognico, con-
siste en el uso de una fuente de luz especial que genera
luz monocromtica de 442 nm y un sistema de cmara
digital ms poderosa que las cmaras endoscpicas;
se ha reportado que del 20 a 50% de las lesiones sos-
pechosas por este mtodo son falsos positivos valo-
rados por biopsia.
Se consideran cuatro tipos de lesiones en la valora-
cin por este mtodo: a) lesiones clase 1, son de apa-
riencia normal; b) lesiones clase 2, son las alteraciones
inflamatorias y granulomatosas, metaplasia o displasia,
Figura 4. Anestesia local para la realizacin de una
broncoscopia.
La fibrobroncoscopia MG
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006 S2-20
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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cihpargidemedodabor
:rop odarobale FDP
VC ed AS, cidemihparG
arap
acidmoiB arutaretiL :cihpargideM
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
adems de cicatrices que pueden confundirse con le-
siones neoplsicas; c) lesiones clase 3, a simple vista
son pequeas, sugieren malignidad, lo cual puede favo-
recer la toma de biopsias innecesarias y aumentar el
riesgo del procedimiento, y d) lesiones clase 4, se refie-
re al tumor visible. El diagnstico a travs de este mto-
do se obtiene en 69% de los casos, el tiempo para rea-
lizar los estudios con AF es de 7.4 min (con rango de
4.3 a 11 min). Si la AF se apoya del ultrasonido endos-
cpico (EBUS) se puede mejorar el porcentaje con que
se obtiene el diagnstico.
La broncoscopia convencional (luz blanca) utilizada en
conjunto con la autofluorescencia ayuda a localizar neo-
plasias intraepiteliales a nivel bronquial. De hecho, el bron-
coscopio por autofluorescencia (AB) es un estndar de
oro en la deteccin de lesiones premalignas y cncer
pulmonar en estadios tempranos; aunque lesiones infla-
matorias y anormalidades angiognicas tambin pueden
ser detectados por este mtodo (no se ha descrito cmo
se observan las lesiones benignas). En las lesiones ob-
servadas bajo fluorescencia el tejido bronquial es de co-
lor verde, pero las lesiones sospechosas se observan en
caf o rojizo-caf, una disminucin progresiva de la fluo-
rescencia correlaciona con el grado de lesin.
La hiperplasia, metaplasia y displasia pueden obser-
varse en lipomas, mioblastomas y hamartomas. En el
caso de los lipomas la fluorescencia es prpura, proba-
blemente por la vascularizacin del estroma. Los lipo-
mas endobronquiales pueden causar atelectasia, neumo-
nitis recurrente y consolidacin; por tanto, el tratamiento
es reseccin con pinzas de biopsia, lser Nd:YAG y pin-
zas electroquirrgicas.
ULTRASONIDO ENDOSCPICO
El EBUS se utiliza para guiar la toma de biopsias, ya
que permite localizar lesiones y valorar estructuras que
estn en contacto con el sitio donde realizar biopsia o
procedimiento teraputico. Se ha obtenido el diagnsti-
co a travs de este procedimiento en 97% de lesiones
malignas y el 92% de lesiones benignas; en compara-
cin con la AF, que en las lesiones malignas ayud a su
diagnstico en 69% y lesiones benignas en 55%. En
este caso el EBUS se utiliz en lesiones clase 2 y 3
para realizar biopsias; las lesiones por EBUS se clasifi-
caron como benignas (apariencia normal) y malignas
(pared engrosada, destruccin de capas e infiltracin
parabronquial). Se obtuvo una p > 0.001 al comparar
ambos grupos de estudio.
El tiempo para realizar los estudios con EBUS es de
6.3 min (rango de 3.1-14.4 min). La toma de biopsias por
FBC y EBUS disminuye el nmero de biopsias tomadas
porque el EBUS tiene el beneficio de determinar penetra-
cin del tumor, as como las complicaciones; adems,
tambin es una ayuda cuando se desea aplicar braquite-
rapia o terapia fotodinmica.
El ultrasonido endobronquial (1990) es una tcnica que
encuentra cada vez ms aceptacin entre los broncos-
copistas, sobre todo en patologas mediastinales y carci-
noma broncognico; tambin puede ser usado como pro-
cedimiento teraputico adjunto con la fibrobroncoscopia
convencional. En los casos de estenosis bronquial, don-
de slo por va endoscpica se puede valorar la obstruc-
cin en la porcin ms proximal, pero ms all no es
posible hacerlo, as el EBUS es un complemento diag-
nstico y teraputico que puede valorar la extensin de
la estenosis, algo parecido a la valoracin por broncos-
copio virtual, ya que este ultrasonido nos da una imagen
en un radio de 360
o
. Tambin puede usarse como ayuda
en la braquiterapia, reseccin lser porque ayuda a tener
una mejor intervencin teraputica.
CIRUGA DE REDUCCIN DE VOLUMEN POR
BRONCOSCOPIA
Se pueden colocar vlvulas intrabronquiales para causar
atelectasia y reduccin de volumen pulmonar en los ca-
sos de enfisema pulmonar, en el estudio de Fann tuvie-
ron eficacia en 90%, pero con un porcentaje de complica-
ciones como absceso o neumona en el sitio distal al
bronquio obstruido en el 19% y cambios inflamatorios le-
ves en el 11%. Los beneficios obtenidos con estos pro-
cedimientos son mejora del VEF
1
, restauracin de fun-
cin muscular y diafragmtica, mejora de disnea y
tolerancia para caminar, aumento del retroceso elstico
pulmonar en caso de ciruga de reduccin de volumen.
La colocacin de los dispositivos requiere anestesia tpi-
ca y sedacin, reduciendo la morbilidad y los costos. La
vlvula usada tiene fcil acceso a la va area, adecuado
sellado bronquial con prevencin del flujo inspiratorio y
obstruccin en la va area.
La vlvula utilizada se compone de cuatro partes: vl-
vula unidireccional, sello, vlvula protectora y contene-
dor. La vlvula unidireccional es de silicn sumergible
montada en una vlvula protectora de nitinol y sello inte-
rior, previene la compresin del sello por la pared bron-
quial; el sello funciona como barrera protectora entre la
vlvula y la pared bronquial; el contenedor es una malla
tubular autoexpandible hecha de nitinol fijado a la parte
distal del sello, cuando el dispositivo se libera en la luz
bronquial, el contenedor se expande al contacto con la
pared bronquial, la punta proximal del contenedor tiene
algunas rugosidades para resistir la migracin de la vl-
vula. Las medidas de estos dispositivos son 4.0 a 5.5
mm, 5.0 a 7.0 mm y 6.5 a 8.5 mm. El dispositivo de la
vlvula es comprimido dentro del catter flexible de 8 fr,
FP Navarro Reynoso, I Flores Coln
S2-21 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006
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construido de acero flexible y un polmero. El catter est
colocado sobre una gua metlica de 0.035" a travs del
lumen.
TERAPIA FOTODINMICA
En casos de cncer broncognico en estadio avanzado
con tumor intrabronquial o metstasis intrabronquiales,
el uso de broncoscopio flexible para el manejo de terapia
fotodinmica (PDT) ha sido eficaz. Tambin se ha reali-
zado procedimiento similar con lser Nd:YAG (neodinio:
itrio, aluminio y granate), crioterapia, ablacin con radio-
frecuencia, electrocauterio y braquiterapia.
La mayora de los estudios han reportado el proce-
dimiento con anestesia general y uso del broncosco-
pio rgido, realizndolo con la aplicacin de una infu-
sin de Photofrin (Sanofi Pharmaceuticals) 2 mg/kg,
como agente fotosensibilizante (PORFIMER SODIUM);
despus se aplica iluminacin de la mucosa bronquial
a las 48-72 h con una luz lser roja de 630 nm de lon-
gitud de onda y un poder de 400 mW/cm, liberado en
500-750 seg con una energa total liberada de 200-300
J (8-32 min) por una fibra difusa de luz en forma ciln-
drica, que se introduce a travs del canal de trabajo
del broncoscopio flexible; en ese momento, se retiran
los restos y a las 48 h se repite la FBC para retirar
detritus y tejido necrtico. En caso de que la reduccin
de luz bronquial sea secundaria a compresin extrn-
seca, deben utilizarse los stent. En el estudio de Ernst
se realiz hasta tres veces el mismo procedimiento si
se segua observando el tumor endobronquial. Las com-
plicaciones observadas son: sangrado, neumona, ate-
lectasia, SIRA y estenosis.
USO DE TAPN DE SILICN PARA OCLUSIN
BRONQUIAL TEMPORAL
Se han usado varios mtodos para ocluir distalmente
bronquios por fstulas y neumotrax persistente con fu-
gas areas importantes a pesar del manejo adecuado de
la sonda pleural; en otros casos, se ha usado en el em-
piema con fstula bronquial, hemoneumotrax traumtico
y fstula bronquial posquirrgica.
Yoichi Watanabe desarroll en 1991 un tapn de sili-
cn Endobronquial Watanabe Spigot (EWS) (Novatech,
Grasse, France). El mtodo consiste en introducir un
catter baln (Escort Ii Double Lumen Extraction Ballo-
ns, 12 mm de dimetro, Cook, NC, USA) a travs del
canal de trabajo del broncoscopio flexible bajo aneste-
sia local en un bronquio lobar por 20-30 seg, inflar el
baln y si la fuga de aire se detiene, se ha localizado el
segmento lobar donde puede estar distalmente la fstu-
la; despus se realiza en bronquios segmentarios y sub-
segmentarios de ese lbulo hasta localizar el segmento
afectado, y en caso de ser varios los segmentos bron-
quiales afectados se puede ocluir prximamente el bron-
quio lobar. Si no se determina por este mtodo, enton-
ces, se realizan otros, como radiografas de trax,
tomografas, etctera y se introduce el EWS si no res-
ponde a ste puede usarse pleurodesis; luego de que
haya cerrado la fstula puede retirarse el tapn con una
pinza o quedarse en el bronquio. En el estudio de Wata-
nabe se aplic en 60 casos: neumotrax intratable, 40;
empiema ms fstula, 12; fstula pulmonar, 7; fstula bron-
quial, 1, y esfago con respuesta en 58 de 60 casos
(96.7%), aplicando un promedio de cuatro piezas por
caso con respuesta total en muchos de ellos; en otros,
la fuga area remiti a los dos o tres das. Se retir el
tapn en algunos casos de dos a cuatro semanas des-
pus por formacin de tejido de granulacin y por com-
plicaciones a los 10 meses. Las complicaciones fueron:
disnea (3.3%), neumona (3.3%), no asociada al proce-
dimiento y fiebre (1.7%). Otros mtodos usados fueron:
aplicacin de pegamento de fibrina, oxycel cotton, cya-
noacrylate y pegamento de zalecn.
TRATAMIENTO DE ADHERENCIAS BRONQUIALES O
ESTENOSIS BENIGNAS POR ELECTROCAUTERIO
Se ha descrito una nueva tcnica con fibrobroncoscopia,
sedacin y anestesia local para el manejo de la esteno-
sis benigna. Se identifica el segmento estentico y se
valora si la longitud de la estenosis es menor a 1 cm, si
hay malacia, inestabilidad cardiopulmonar y coagulopa-
ta. Se realizan incisiones radiales a las 4, 8 y 12 h con
un cuchillo de electrocauterio o con lser Nd:YAG inser-
tado a travs del broncoscopio flexible y conectado a
una unidad de electrocauterio (Figuras 5A y 5B). Se in-
serta y localiza endoscpicamente una gua, se retira el
broncoscopio y con control fluoroscpico se dirige el ca-
tter con baln al sitio de estenosis, se infla el baln por
60 a 90 seg con un medio de contraste CONRAY. Se
debe suspender el procedimiento si disminuye la oxime-
tra de pulso, procediendo a inyectar 40 mg de metilpred-
nisolona intravenosa para revertir este efecto. Se realiza
revisin por cuatro o seis semanas.
TOMA DE BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES
Se realizan tomas de biopsia transbronquial con pinzas
en lesiones ganglionares mediastinales. En un estudio
comparando la aguja transbronquial No. 19 contra las pin-
zas, se observ que a pesar de realizar el procedimiento
bajo manos expertas, el resultado se obtuvo en el 50 a
86% de los casos, obteniendo mejores resultados con el
uso de pinzas.
La fibrobroncoscopia MG
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006 S2-22
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Los mtodos, como biopsia por aspiracin con aguja
(citologa), lavado, cepillado bronquial (citologa), biopsias
endobronquiales (histologa) y transbronquiales (histolo-
ga), al usarse en conjunto mejoran el resultado diagns-
tico dependiendo de la situacin.
La biopsia por aspiracin es un procedimiento mni-
mamente invasivo por el que puede obtenerse el diag-
nstico con una sensibilidad entre 30 a 91%, dependien-
do de la localizacin del tumor; la sensibilidad, slo para
mtodos histolgicos es 43% en lesiones perifricas con-
tra 86% en lesiones centrales. El uso de citologa e histo-
loga en tumores perifricos ayuda al diagnstico en el
94 a 98%. La sensibilidad en tumores perifricos para
histologa y aun para la citologa es relativamente baja,
dependiendo del tamao del ndulo. Por ejemplo, Che-
chani reporta la sensibilidad por histologa en tumores
perifricos de < 2 cm, < 3 cm y > 3 cm de 54, 57 y 80%,
respectivamente. La sensibilidad para estudios de histo-
loga ms citologa en tumores perifricos, aumenta de
72 a 76% hasta el 77% en el estudio de Wasserman.
Complicacin por biopsia transbronquial
Las complicaciones reportadas por biopsia con aguja trans-
bronquial son: neumotrax, neumomediastino, pericardi-
tis purulenta, bacteremia y sangrado, en raros casos aso-
ciados con el tratamiento anticoagulante. Slo se han
reportado dos hemomediastinos; Telabian en su artculo
reporta el tercero, secundario a puncin de grandes va-
sos. La indicacin de este procedimiento en el caso refe-
rido fue por presencia de adenopatas paratraqueales de
la ventana aortopulmonar, subcarinal, hilio derecho e hi-
lio izquierdo, realizando la puncin con aguja; pero al pre-
sentar tos, la aguja puncion algn sitio y present dolor
torcico. El paciente se ingres por ocho das durante los
cuales se resolvi el hemomediastino; se realiz tomo-
grafa de control, el resultado definitivo fue sarcoidosis
(granulomas necrotizantes).
La biopsia transbronquial sirve para determinar y esta-
blecer la etiologa de adenopatas mediastinales e hilia-
res y estatificar carcinoma broncognico, o bien determi-
nar otras causas de crecimientos bronquiales, lesiones
endobronquiales vascularizadas y cambios submucosos
con riesgo de sangrado; tambin opacidades redondea-
das perifricas, diagnstico de quistes mediastinales y
definicin de la lnea de reseccin. La tcnica puede ser
inadecuada y obtenerse moco, sangre y clulas epitelia-
les bronquiales; en cambio, se considera positiva o diag-
nstica si hay evidencia de clulas neoplsicas o infla-
macin granulomatosa. Asimismo, se considera negativa,
pero apropiada si hay linfocitos, aunque no clulas neopl-
sicas. Puede haber contaminacin por clulas del epite-
lio bronquial.
En un estudio realizado por Baram en 120 biopsias
transbronquiales en 111 procedimientos, encontr un 62%
de diagnsticos que incluyeron carcinoma de clulas no
pequeas, carcinoma de clulas pequeas, sarcoidosis,
infeccin por micobacterias, tumor carcinoide, tumor
Figuras 5A y 5B. Un caso de adherencias traqueales resueltas con lser Nd:YAG (serie del Servicio de Neumologa y Ciruga
de Trax. HGM).
FP Navarro Reynoso, I Flores Coln
S2-23 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006
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metasttico, metstasis de cncer de esfago y colon,
linfoma y bocio; 46 muestras fueron negativas y se obtu-
vo el diagnstico por ciruga. Las complicaciones fueron
la reintubacin en un paciente que se decanul durante el
procedimiento y hemoptisis de 50 mL, en otro caso. Las
fallas en la toma de las muestras se han atribuido a la
falta de prctica y tcnica, lo ideal es que pueda realizare
diagnstico citolgico rpido (ROSE) en el momento en
que se toma la muestra, pero muchos centros no tienen
esta ventaja.
VALORACIN DE PATOLOGA INTERSTICIAL
La bronquiolitis respiratoria se asocia con el tabaquismo,
es una reaccin inflamatoria leve observada en fumado-
res asintomticos. La bronquiolitis respiratoria asociada
con enfermedad intersticial (RB-ILD), se observa en fu-
madores mayores de 40 aos con un ndice de Brinkman
promedio > 600 y hallazgo consistente con enfermedad
intersticial. Las lesiones observadas en RB-ILD son ma-
crfagos pigmentados de caf encontrados en bronquio-
los respiratorios y membranosos con respecto a los fu-
madores sanos, su presentacin no es especfica; en la
mayora de los casos, se subdiagnostica como neumo-
na intersticial descamativa (NID) que se presenta tam-
bin en fumadores.
La RB-ILD muestra una distribucin en parches bron-
quiolocntricos. Los bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y espacios alveolares peribronquiales son irre-
gularmente alineados por macrfagos pigmentados; los
tabiques alveolares estn engrosados como resultado de
una fibrosis peribronquiolar leve; la forma de los alvolos
es normal o ligeramente hiperinflados.
La NID muestra grandes cantidades de macrfagos
hiperpigmentados en los alvolos. El engrosamiento sep-
tal es leve a moderada y tiende a ser difuso y uniforme
de campo a campo, y el epitelio de la va area muestra
hiperplasia de clulas caliciformes y/o metaplasma de
las clulas cuboidales del epitelio. Se encontr fibrosis
mnima o leve asociada a panal de abeja. Se le distingue
de la RB-ILD por el tipo de distribucin que es en forma
difusa y uniforme, y no en parches o bronquiolocntrica.
Este estudio sugiere que el LBA es un mtodo impor-
tante para distinguir entre RB-ILD y NID; en el primero,
encontramos incremento de linfocitos, neutrfilos, eosi-
nfilos y linfocitos; en comparacin con el segundo, don-
de predominan los eosinfilos. Los niveles de KL-6 en
suero se observan aumentados en los fumadores y se
encuentran asociados con RB-ILD. Estos mismos nive-
les se ven disminuidos seis meses despus de suspen-
der el tabaquismo, incluso al hacerlo se ha visto que es
suficiente para remitir la presencia de la RB-ILD; en caso
contrario, se inicia tratamiento esteroideo
VALORACIN DE RUPTURA TRAQUEAL
La FBC, tambin sirve para diagnosticar ruptura traqueal
cuando puede ser secundaria a intubacin (18% de intu-
baciones) por disrupcin de la parte membranosa de la
trquea. La ruptura traqueal ocurre en el 1% de las intu-
baciones con tubos de doble luz y es menos frecuente
cuando se usan tubos de una luz. Los primeros signos
aparecen 12 h despus como son: hemoptisis, enfisema
subcutneo en cuello, cara, trax, en algunas ocasiones
disnea severa y cianosis. Se manifiesta por distress res-
piratorio, enfisema subcutneo; complicaciones agudas,
como neumotrax, tensin hipoxemia, y otras afeccio-
nes subagudas como mediastinits y neumomediastino.
Pueden ser sellados con pegamento de fibrina o ferulizar
con tubos de traqueostoma por tcnica de exclusin tra-
queal. La mayora de los pacientes son ancianos y muje-
res, probablemente son secundarios a inflamacin este-
roides con afeccin linftica. La broncoscopia es el mtodo
diagnstico definitivo para confirmar la localizacin y la
extensin del dao.
El manejo posoperatorio puede ser con una rotacin
de msculo intercostal, bypass cardiopulmonar con sec-
cin del ligamento arterioso por lesiones bajas que pue-
den facilitar su reparacin, si se encuentra la ruptura en
la parte torcica de la trquea o tambin se puede inten-
tar cierre primario.
El manejo conservador incluye antibiticos de amplio
espectro que protejan complicaciones contra mediastini-
tis y abscesos paratraqueales. El manejo conservador
valorado por broncoscopio indica que si la ruptura es
menor de 5 mm con salida de burbujas, debern ser ob-
servadas durante la respiracin espontnea. El seguimien-
to del neumomediastino se sigue por TAC. Se puede rea-
lizar traqueostoma temporal para evitar complicaciones
por accesos de tos que podran aumentar el enfisema
subcutneo y empeorar la ruptura.
Los pacientes se siguen broncoscpicamente para
valorar la formacin de tejido de granulacin y estenosis
posterior. Otras causas de ruptura traqueal son: mltiples
intentos de intubacin, inexperiencia del personal, mal
uso de guas para intubacin, sobredistensin del globo
de la cnula, inflamacin excntrica por el baln de la
trquea, mala posicin de la punta del tubo, recambio de
cnula sin desinflar el globo, movilizacin de cnula con
el globo inflado en bronquio, tamao del tubo inadecuado,
tos en accesos, movimientos de cuello y cabeza brus-
cos, difusin de xido nitroso en el globo, anomalas tra-
queales congnitas, masas mediastinales con distorsin
de trquea, debilidad de la porcin membranosa de la
trquea, EPOC, lesiones inflamatorias del rbol bronquial,
esteroides, uso de tubos de baja distensibilidad y alta
presin, enfermedades invasivas pulmonares como cn-
La fibrobroncoscopia MG
NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006 S2-24
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cer, granulomatosis de Wegener, extremos de la edad y
dilatacin traqueal por estenosis.
Los criterios de manejo no quirrgico de ruptura de
trquea son: signos vitales estables, la no dificultad en la
ventilacin del paciente, ausencia de lesin esofgica,
mnima coleccin mediastinal, neumomediastino no pro-
gresivo y ausencia de signos de sepsis.
EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS
Cuando se presenta aspiracin por un cuerpo extrao hay
que extraerlo lo ms pronto posible, casi siempre se usa
el broncoscopio flexible o el rgido; actualmente, es el
broncoscopio ultradelgado (2.8 mm dimetro con 1.2 mm
de canal de trabajo). El FBC ultradelgado se ha utilizado
en adultos para extraccin de cuerpos extraos; tiene un
gran alcance visual, mejora la visibilidad y un canal de
trabajo largo en comparacin con los convencionales (Asa-
no, describi que pudo llegar hasta 3.6 niveles de las
ramas bronquiales con un broncoscopio estndar de 6.3
mm de dimetro externo), es de utilidad, tanto en pacien-
tes adultos como en nios. Posterior a este calibre se
han desarrollado otros ms delgados como el XPF-27
Olympus, 2.7 mm de dimetro externo y 0.8 mm de di-
metro interno y el PF-22 Olympus, 2.2 mm de dimetro
externo, aunque este ltimo no tiene puerto o canal de
succin, lo que imposibilita varios procedimientos. Otra
complicacin que se puede presentar con estos broncos-
copios es hipoxemia, sobre todo en nios.
VALORACIN DE FSTULAS DEL RBOL
BRONQUIAL
Se ha reportado un caso de fstula broncomediastinal
valorada por fibrobroncoscopia con asociacin a un car-
cinoma broncognico. La fstula broncomediastinal es
una rara condicin ocasionada por ruptura de quistes
broncognicos en el rbol bronquial, mediastinitis des-
cendente necrotizante, infecciones postrasplante pulmo-
nar, perforacin esofgica, tuberculosis linfangtica y por
braquiterapia.
DIAGNSTICOS DE INFECCIONES
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multi-
sistmica e inflamatoria crnica, envuelve ms de un r-
gano, su diagnstico requiere la demostracin de granu-
lomas de clulas epiteloides no necrotizantes y un
seguimiento adecuado. Requiere la exclusin de otras
causas de enfermedad granulomatosa, como infecciones
por micobacterias, hongos y enfermedad por araazo de
gato; enfermedades ocupacionales, como berilio, exposi-
ciones al medio ambiente y drogas; enfermedades neopl-
sicas como linfoma y seminoma; enfermedades de la
colgena (granulomatosis de Wegener), cirrosis biliar pri-
maria y reaccin a cuerpo extrao.
Se requiere un diagnstico temprano (estadio I) con
linfadenopatas hiliares y mediastinales por afeccin
pulmonar. La remisin espontnea ocurre en 70% de
los casos, aproximadamente. Es deseable que deba
haber confirmacin en todos los casos asintomticos
para el tratamiento, hay casos atpicos unilaterales,
son raros los pseudondulos y masas que correspon-
den a infiltrados alveolares. Es tardado el tiempo en
que inician los primeros sntomas, por esta razn la
sarcoidosis tarda en ser diagnosticada; los sntomas
pulmonares se observan aproximadamente seis me-
ses despus que ha iniciado la patologa. Ms de la
mitad de los estadios IV son diagnosticados seis me-
ses despus vs 20% en estadio I, y 40% en estadios
II-III. La afeccin pulmonar o mediastinal se observa
en el 8 a 90% de los casos y los mtodos broncosc-
picos como biopsia transbronquial (TBB), LBA ms TBB
se han utilizado. Pueden utilizarse agujas de 18 y 19
con un resultado diagnstico de 46 a 90%; 14 a 20%
de los casos son diagnosticados slo por biopsia trans-
bronquial con aguja de aspiracin (TBNA). La TBNA
arroja el diagnstico aproximadamente en el 7% del
estadio I y alrededor del 45% en estadios II. En el es-
tadio I, la biopsia endobronquial (EBB) aprox. 45% y
TBB (biopsia transbronquial) hasta 55%. TBNA + EBB,
aprox. 70%; TBNA + TBB, aprox. 89%; EBB + TBB,
aprox. 75%. El uso de marcas broncoscpicas corres-
pondientes a los crecimientos ganglionares sobre una
tomografa previamente tomada, disminuyen las com-
plicaciones ocasionadas por el procedimiento.
El siguiente cuadro muestra la obtencin del diagns-
tico de sarcoidosis de acuerdo con el procedimiento utili-
zado y la etapa clnica.
Diagnstico de
sarcoidosis Estadio I Estadio II Estadio III Overrall
TBNA 53-90 42-50 46-90
EBB 45-48 50-57 58-75 24-71
TBB 52-60 63-76 80-92 50-90
20-27 8-10 14-20
TBNA 8-12 0-15 17-20 8-20
EBB 14-18 25-29 33-42 17-31
TBB
64-73 58-78 67-78
TBNA + EBB 79-83 71-86 78-85
TBNA + TBB 64-68 70-79 80-100 75-79
EBB + TBB 91 88 89
TBNA + EBB + TBB
FP Navarro Reynoso, I Flores Coln
S2-25 NEUMOLOGA Y CIRUGA DE TRAX, Vol. 65, S2, 2006
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Las complicaciones de TBB para el diagnstico de
sarcoidosis son aproximadamente del 10% (10-30%);
mediastinoscopia: 1.4-2.3%, toracoscopia: 3.2 a 9% y
biopsia abierta: 19 a 30%.
Los resultados del LBA con cuenta de CD4/CD8 ! 3.5
tienen sensibilidad de 60% y especificidad de 90% para
el diagnstico de sarcoidosis. Por su parte, Fritsher y
Ravens reportan sensibilidad del 100% y especificidad
del 94%.
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