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Manejo quirurgico y ortodoncico de los
caninos superiores retenidos
*Vincent G. Kokich, DDS, MSD. Tacoma, Washington
Si bien el manejo mecnico de los dientes retenidos es una
tarea de rutina para la mayora de los ortodoncistas, ciertas
retenciones pueden ser frustrantes y el resultado esttico
puede ser impredecible si el cirujano descubre incorrecta-
mente el diente retenido. Al derivar a un paciente para que
se le descubra un diente retenido, el ortodoncista podra
suponer incorrectamente que el cirujano sabe qu procedi-
miento quirrgico realizar. Sin embargo, si no se lo
instruye correctamente, el cirujano podra elegir una tcni-
ca incorrecta, dejando al ortodoncista la difcil, si no a
veces prolongada y desafiante tarea de erupcionar el
diente retenido en el arco dentario. Por otro lado, si se elige
la tcnica de descubrimiento correcta, el proceso de erup-
cin puede simplificarse, con un resultado esttico y
estable predecible. Esto ocurre especialmente en el caso de
los caninos superiores retenidos. Despus de los terceros
molares, los caninos superiores son los dientes perma-
nentes que ms comunmente se presentan retenidos.
(1)
Aproximadamente una tercera parte de los caninos superi-
ores retenidos estn posicionados por vestibular o dentro
del alvolo y las dos terceras partes estn ubicados por
palatino.
(2)
En la mayora de los casos, la eleccin del
momento apropiado y de la tcnica quirrgica para des-
cubrir el canino estn determinados por criterios especfi-
cos. Este artculo revisar el manejo quirrgico y ortodn-
cico de los caninos superiores retenidos.
RETENCIN VESTIBULAR
La retencin vestibular de un canino superior se debe ya
sea a la migracin ectpica de la corona del canino por
encima de la raz del incisivo lateral, o bien al desplaza-
miento de la lnea media dental superior, que deja espacio
insuficiente para la erupcin del canino. Williams
(3)
sugiri
que la extraccin del canino temporario superior a los 8
9 aos, favorecer la erupcin y autocorreccin de una
retencin del canino superior vestibular o intraalveolar.
Olive
(4)
sugiri que abrir un espacio para la corona del
canino con mecnica ortodncica de rutina podra permitir
la erupcin espontnea de un canino retenido. Sin embar-
go, en algunas situaciones, ni siquiera estas tcnicas resul-
tan, y el ortodoncista debe derivar al paciente para que se
le descubra quirrgicamente la corona del canino retenido.
Existen 3 tcnicas para liberar un canino superior retenido
por vestibular: descubrimiento por escisin (Fig. 1), col-
gajo posicionado apicalmente
(5)
(Fig. 2 y 3) y tcnica de
erupcin cerrada
(6)
(Fig. 4). Cul de estas tcnicas
recomendar el ortodoncista?
Al derivar a un paciente para la exposicin quirrgica de
un canino superior con retencin vestibular o intraalveolar,
el ortodoncista debe evaluar 4 criterios para determinar el
mtodo correcto para exponer el diente a la cavidad bucal.
En primer lugar, evaluar la posicin labiolingual de la
corona del canino retenido. Si el diente est retenido la-
bialmente, entonces podra utilizarse cualquiera de las 3
tcnicas, porque generalmente hay muy poco o nada de
hueso cubriendo la corona del canino retenido. Sin embar-
go, si el diente est retenido en el centro del alvolo, por lo
general es ms difcil llevar a cabo un enfoque escisional y
un colgajo posicionado apicalmente, dado que podra ser
necesario retirar mayor cantidad de hueso de la superficie
vestibular de la corona. El segundo criterio a evaluar es la
posicin vertical del diente en funcin de la unin
mucogingival. Si la mayor parte de la corona canina est
posicionada hacia oclusal de la unin mucogingival (Fig.
1), se pueden utilizar cualquiera de las 3 tcnicas para des-
cubrir el diente. Sin embargo, si la corona canina estuviera
posicionada apical a la unin mucogingival (Fig. 2 y 3),
una tcnica escisional sera inapropiada, porque la enca
no quedara por encima de la superficie labial del diente
despus de que ste erupcione. Adems, si la corona estu-
viera posicionada apical a la unin mucogingival de modo
significativo (Fig. 4), un colgajo posicionado apicalmente
tambin sera poco apropiado, porque traera como resulta-
do la inestabilidad de la corona y una posible reintrusin
del diente despus del tratamiento ortodncico.
(7)
En el lti-
mo caso, una tcnica de erupcin cerrada proporcionar la
enca adecuada por encima de la corona y no traer como
resultado la reintrusin del diente a largo plazo.
(8)
El tercer criterio a evaluar es la cantidad de enca en el rea
del canino retenido. Si hubiera enca insuficiente en el rea
del canino (Fig. 3), la nica tcnica que podra producir
ms enca es un colgajo posicionado apicalmente. Sin
embargo, si hubiera enca suficiente como para propor-
cionar por lo menos de 2 a 3 mm de enca adherida por
* Profesor del Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de Washington, Seattle.
Pedidos de reimpresin a: Dr. Vincent G. Kokich, University of Washington, Department of Orthodontics, 1019 Corona Dr. Tacoma, Wash.: e-mail. vgko-
[email protected].
Presentado en el Simposio de la Asociacin Americana de Ortodoncistas/Asociacin Americana de Cirujanos Dento-Maxilofaciales, .6 al 8 de febrero
de 2004, PalmSprings, California.
Presentado y aceptado, junio de 2004. AmJ Orthod Dentofacial Orthop 2004:126:278-83.
TRADUCCION
Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos... 42
encima de la corona del canino, despus de que ste haya
erupcionado, podra utilizarse cualquiera de las 3 tcnicas.
El cuarto y ltimo criterio para evaluar es la posicin
mesiodistal de la corona del canino. Si la corona estuviera
posicionada mesialmente y por encima de la raz del inci-
sivo lateral (Fig. 2), podra resultar difcil mover el diente
a travs del alvolo a menos que estuviera completamente
expuesto con un colgajo posicionado apicalmente. En este
ltimo caso, no seran recomendables ni la erupcin cerra-
da ni el descubrimiento escisional.
MECNICA ORTODNCIA Y
ESTABILIDAD A LARGO PLAZO
La mecnica para erupcionar un diente retenido por
vestibular debe imitar el proceso eruptivo normal. Si se
descubre la corona del canino con una tcnica de erupcin
cerrada (Fig. 4), el ortodoncista debe elegir una mecnica
que erupcione el diente en el centro del borde alveolar.
Este mtodo producir una relacin vestibulo-gingival
normal por encima del diente erupcionado. El
ortodoncista debe evitar la mecnica que arrastra el diente
Figura 1. El paciente tena el canino derecho superior retenido. A, Se cre espacio con tratamiento ortodncico, pero el diente no
erupcion. B, El diente estaba posicionado por vestibular, coronal a la unin mucogingival, y haba enca suficiente en el lugar. C,
Para descubrirlo se utiliz un simple procedimiento escisional. D, Despus de la erupcin ortodncica, la relacin de los mrgenes
gingivales y los dientes adyacentes era normal con una adecuada zona de enca.
hacia vestibular, lo cual podra producir una dehiscencia
sea y la migracin acelerada del margen gingivo-
vestibular, lo que trae como resultado la recesin gingival
por vestibular. Un loop en forma de ballesta (Fig. 4) es un
mtodo simple, conveniente y no obstructivo de aplicar
un vector de fuerza vertical a un diente retenido labial-
mente con el objeto de hacerlo erupcionar en el centro del
alvolo. Cuando la corona del canino se desplaza mesial-
mente y se ubica por encima de la raz del incisivo lateral
permanente (Fig. 2), la tcnica de descubrimiento quirr-
gico apropiada es un colgajo posicionado apicalmente. La
exposicin de la corona facilita la colocacin de una cade-
na de elastmeros. (Fig. 2) dirigida hacia el centro del
borde alveolar edntulo para guiar gradualmente la coro-
na del canino hacia el arco dentario.
Vermette et al.
7
compararon el resultado periodontal y
esttico despus de las tcnicas de erupcin cerrada y de
colgajo posicionado apicalmente y no encontraron difer-
encias significativas en el ndice gingival, el ndice de la
placa, la profundidad de la bolsa y el nivel seo, pero s
identificaron diferencias estticas significativas. Con un
colgajo posicionado apicalmente, el largo de la corona del
diente retenido es mayor de lo normal, debido a la
migracin apical del margen gingival. Los largos de la
corona de los dientes descubiertos con erupcin cerrada
fueron similares a los dientes no retenidos contralaterales
de la misma boca. En segundo lugar, y quizs lo que es
ms inquietante, las retenciones labiales altas descubiertas
con un colgajo posicionado apicalmente tienden a la rein-
trusin despus del tratamiento ortodncico. Esto se debe a
la cicatrizacin del colgajo posicionado apicalmente a la
mucosa adyacente al diente retenido en el momento del
descubrimiento. Cuando el diente erupciona en el arco den-
tario, la mucosa es arrastrada coronalmente. Despus del
tratamiento ortodncico, esta unin de la mucosa tiende a
arrastrar apicalmente la corona del diente. Esta desventaja
no se observ en dientes descubiertos con erupcin cerrada.
Becker et al
8
encontraron resultados estticos favorables
similares en su estudio de la tcnica de erupcin cerrada
para descubrir los incisivos centrales superiores retenidos.
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Figura 2. A, El paciente tena el canino izquierdo superior retenido.B, La tcnica radiogrfica de Clark indicaba que el diente estaba
posicionado por vestibular. C, Los dientes estaban inicialmente alineados, y, debido a que la corona del canino estaba posicionada
por vestibular, no se pudo utilizar ninguna de las 3 tcnicas de descubrimiento. Sin embargo, el pice de la cspide estaba posicionado
sobre la unin mucogingival y estaba desplazado mesialmente. D, Se eligi la tcnica del colgajo posicionado apicalmente. E,
Despus que los tejidos gingivales cicatrizaron, el diente se desplaz poco a poco distalmente. F, Colocado en su posicin correcta.
Figura 3. A, El paciente tena el canino derecho superior retenido. La corona estaba posicionada por vestibular entre el premolar late-
ral y el primer premolar y se encontraba parcialmente por debajo de la unin mucogingival. No se poda utilizar un descubrimiento
escicional simple, porque haba enca insuficiente en la zona. B, La mucosa se pint con solucin iodada de Schiller. Se utiliz un
colgajo posicionado apicalmente para exponer el diente y aumentar el ancho de la enca. C. Despus de la cicatrizacin, se coloc un
bracket. D, El diente erupcion en la posicin con una zona de enca adecuada.
Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos... 44
VERIFICACIN RADIOGRFICA DE
LA POSICIN DE LA CORONA
Al evaluar la posicin del canino retenido, el ortodoncista
debe analizar las radiografas para determinar la posicin
precisa de la corona. El ortodoncista debe utilizar la regla
radiogrfica de Clark
9
para identificar la posicin vestbu-
lo-lingual exacta de la corona. Esta tcnica establece que
cuando se evalan 2 radiografas periapicales adyacentes
del diente retenido tomadas en ngulos horizontales leve-
mente diferentes, el objeto posicionado hacia vestibular se
desplazar en la direccin contraria a los rayos X. Si el
canino retenido estuviera ubicado hacia palatino, la coro-
na del diente se movera en la misma direccin que los
rayos X.
RETENCIN PALATINA
La retencin ms comn encontrada por los ortodoncistas
es la retencin hacia palatino de los caninos superiores.
2
Sin embargo, Ericson y Kurol
10
demostraron que la extrac-
cin temprana de los caninos superiores temporarios dar
como resultado la erupcin normal de los caninos supe-
riores permanentes ectpicos. En su extenso estudio
encontraron que, si las radiografas periapicales mostra-
ban que la corona del canino permanente estaba posiciona-
da por encima de la raz del incisivo lateral superior, pero
no pasaba la superficie mesial de la raz, muy probable-
mente se produca la autocorreccin del canino ectpico si
se extraa el canino temporario. Sin embargo, si el canino
permanente estuviera posicionado ms cerca de la superfi-
cie mesial de la raz del incisivo lateral, la autocorreccin
no se produce con la extraccin del canino temporario. El
canino retenido por palatino debe ser descubierto por un
cirujano y posicionado en el arco dentario por el
ortodoncista.
Si no se descubren apropiadamente, los caninos retenidos
por palatino pueden constituir uno de los casos ms frus-
trantes de resolver para el ortodoncista. Para la mayora de
los ortodoncistas, descubrir un canino retenido por palati-
no ocurre despus de los primeros 6 9 meses de alinea-
miento ortodncico de la denticin superior. Se crea espa-
Figura 4. A, El paciente tena una retencin intra-alveolar del canino derecho superior. . Con ortodoncia se abri un espacio para el
diente retenido. La corona se posicion sobre la unin mucogingival y en el alvolo, de modo que no era apropiado ni un des-
cubrimiento escicional ni un colgajo posicionado apicalmente. C, Se utiliz la tcnica de erupcin cerrada. D, Se elev un colgajo
por vestibular y se retir suficiente hueso alrededor de la corona para permitir la erupcin sin chocar contra el hueso. E, F, y G, Se
utiliz un loop en forma de ballesta para erupcionar el diente en el centro del borde alveolar. Luego se coloc el canino en su posi-
cin correcta en el arco. H, Despus del tratamiento ortodncico, el canino derecho tiene suficiente enca y se asemeja al canino no
retenido contralateral.
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cio para la corona del diente retenido, y se deriva al
paciente a un cirujano para descubrir la corona.
Generalmente, poco despus de la ciruga, el ortodoncista
comienza a llevar la corona hacia el espacio edntulo. Sin
embargo, la corona de un canino retenido palatalmente se
encuentra con frecuencia en contacto ntimo con las super-
ficies linguales de las races de los incisivos lateral y cen-
tral ipsilaterales. Si el diente no fue descubierto adecuada-
mente, podra parecerle al ortodoncista que el diente no se
est moviendo y que quiz podra estar anquilosado. La
incidencia de caninos superiores anquilosados es baja.
11
.
El problema en estos casos es la remocin insuficiente de
hueso sobre la corona del canino retenido. Si esto ocurre,
despus que el folculo dentario se contrae y es extrado,
el diente no puede reabsorber eficazmente el hueso por
encima de la corona. Cuando se ejerce una fuerza sobre el
diente y el esmalte de la corona retenida entra en contacto
con el hueso, no hay clulas sobre esa superficie que reab-
sorban el hueso. La reabsorcin se producir eventual-
mente a travs de la necrosis por presin, pero ocurrir
lentamente.
Woloshyn et al
12
evaluaron a 32 pacientes con caninos
retenido por palatino, los cuales fueron descubiertos de
esta manera y luego llevados hacia el arco dentario a travs
de la superficie lingual de las races de los incisivos late-
rales. Estos autores encontraron que los niveles del hueso
sobre la superficie distal del incisivo lateral y sobre la
superficie mesial del canino estaban posicionados ms api-
calmente, si se los comparaba con los dientes de control no
retenidos contralaterales. Adems, la reabsorcin radicular
del incisivo lateral y del canino fue la tpica del canino que
erupciona de este modo. Finalmente, despus del
tratamiento ortodncico, se poda identificar qu canino
haba estado retenido por palatino debido a que el aspecto
del tejido alrededor del canino que haba estado retenido
era mejor si se lo comparaba con el del diente no retenido
Fig. 5, A, El paciente tena el canino superior derecho retenido por palatino. Para permitir que el canino retenido erupcionara por s
slo y reducir el tiempo de tratamiento con aparatologa ortodncica, se descubri el diente retenido antes del tratamiento ortodn-
cico. B, Se elev un colgajo mucoperistico y se determin que la corona estaba an cubierta por el hueso. C, Se removi todo el
hueso por palatino debajo de la unin amelo-cementaria, de modo que el diente poda erupcionar sin impedimento. D, Se realiz
una incisin en el colgajo, y se lo reposicion y sutur sobre la corona del canino retenido. E y F, El canino erupcion sin las
fuerzas ortodncicas. G, Cuando el pice de la cspide se encontraba en el nivel del plano oclusal, se coloc un bracket sobre la
corona y se movi la raz por vestibular. H, Despus del tratamiento ortodncico, resulta difcil identificar las diferencias entre el
canino derecho superior previamente retenido y el canino no retenido contralateral.
Manejo quirrgico y ortodncico de los caninos... 46
contralateral. Kokich y Mathews11 recomiendan una tc-
nica alternativa con un descubrimiento palatal ms tem-
prano de los caninos retenidos. Ellos programan el des-
cubrimiento de los caninos retenidos antes de comenzar el
tratamiento ortodncico. En estos casos, estos dientes son
descubiertos durante la ltima denticin mixta. En estas
situaciones, se eleva un colgajo mucoperistico grueso en
la zona del canino retenido (Fig. 5). Todo el hueso sobre la
corona se retira hasta el nivel de la unin amelo-cemen-
taria. Se reposiciona el colgajo y se practica una incisin a
travs del colgajo gingival (Fig. 5). Ocasionalmente, si el
diente se posiciona arriba en el paladar, se coloca una gasa
iodoformada por encima de la superficie expuesta. Una
vez que se retira el hueso y el tejido, estos caninos
desplazados palatalmente erupcionan por s mismos (Fig.
5). Despus de 6 a 8 meses aproximadamente, los caninos
habrn erupcionado hasta el nivel del plano oclusal. A esta
altura, se puede colocar un bracket sobre el diente, y la
raz puede moverse a travs del hueso a medida que la
corona se traslada gradualmente al arco dentario.
Un reciente estudio de Schmidt13 ha demostrado que con
esta tcnica no slo se mejoran los niveles de hueso y de
insercin periodontal del canino y el incisivo lateral, sino
que tambin se produce poco o nada de reabsorcin de
los incisivos laterales. Adems, despus del tratamiento
ortodncico, es difcil determinar qu canino estuvo pre-
viamente retenido, dado que el tejido gingival sobre el
diente retenido se asemeja al del canino no retenido con-
tralateral. Parece conveniente descubrir tempranamente,
durante la denticin mixta, los caninos retenidos por
palatino, de modo que puedan erupcionar en forma
autnoma, sin intervencin ortodncica, hasta que la
corona llegue al nivel del plano oclusal. En ese momen-
to, se los puede mover ms eficazmente hacia el arco den-
tario. Al tratar de este modo los caninos retenidos por
palatino, se reduce el tiempo total de tratamiento para el
paciente y los resultados periodontales y estticos son
superiores si se los compara con los mtodos anteriores
para exponer los caninos retenidos.
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