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IESM-OMS INFORME SOBRE EL

SISTEMA DE SALUD MENTAL

EN

EL ECUADOR

IESM-OMS INFORME SOBRE EL SISTEMA DE SALUD MENTAL EN EL ECUADOR

Informe de la Evaluacin del Sistema de Salud Mental en El Ecuador utilizando el Instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental de la OMS (IESM-OMS)

Ecuador 2008

Ministerio de Salud del Ecuador Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS) Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias (MSD) de la OMS

INFORME DE LA EVALUACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD MENTAL DEL ECUADOR BASADO EN EL INSTRUMENTO IESM-OMS Diciembre 2007 PRESENTACION
El presente estudio fue realizado a peticin de la Coordinacin Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador y cont con el auspicio tcnico y financiero de la Organizacin Panamericana de la Salud. El desarrollo de la investigacin estuvo a cargo del Dr. Dimitri Barreto Vaquero, mdico psiquiatra del Centro de Salud N 9 de la ciudad de Quito y profesor de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Central del Ecuador. El mismo fue contratado por la OPS a los efectos mencionados El estudio no hubiera sido posible sin la colaboracin de los funcionarios de la Oficina de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica, los equipos de trabajo de las diferentes unidades operativas del pas, los directivos de los hospitales psiquitricos y los docentes de psiquiatra y salud mental de las universidades. Especial referencia debe hacerse a la colaboracin del Dr. Enrique Aguilar Responsable de Salud Mental del Ministerio de Salud, del Dr. Carlos Rojas, responsable de los programas de Salud Mental de la Sanidad Militar, del Dr. Sal Pacurucu de la ciudad de Cuenca, de la Dra. Mara Fernanda Dillon de la ciudad de Machala y de la Dra. Ana Tello de la Ciudad de Esmeraldas. Cont con el apoyo tcnico y la supervisin del asesor subregional para Sudamrica de la OPS/OMS, Dr. Hugo Cohen y del coordinador de la unidad de salud mental y servicios especiales de la OPS/OMS con sede en Washington, Dr. Jorge Rodriguez. Fue coordinado y revisado por el equipo del departamento de salud mental y abuso de sustancias de la OMS, a cargo de los Dres. Benedetto Saraceno y Shekhar Saxena. Cont con la colaboracin tcnica de los doctores Enrique Stein y Liliana Urbina, de Argentina, contratados al efecto. Como sustento bsico para el trabajo se utiliz el Instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Salud (IESM-OMS), en base al cual se realiz la recopilacin de informacin, el procesamiento de los datos y la elaboracin del presente informe. El propsito de esta evaluacin es contar con el diagnstico de situacin o lnea de base a partir del cual se diseen los planes y programas especficos que contribuyan a mejorar el sistema de atencin y consecuentemente las condiciones de salud mental de los ecuatorianos. Tambin resultar beneficioso para monitorear el progreso en la aplicacin de polticas de reforma que permitan el desarrollo de servicios desde el nivel comunitario hasta los de ms alta complejidad, en los que se involucre a los usuarios, familias y otras organizaciones interesadas en la promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin de la salud mental. Todo el proceso se cumpli entre los meses de septiembre y noviembre de 2007 y los datos se refieren al ao 2006 y en algunos casos a aos anteriores. 2

INTRODUCCION
La Repblica del Ecuador se encuentra ubicada en el sur oeste de Amrica, bordeada por el Ocano Pacfico, por el norte limita con Colombia y por el sur y el oriente con Per. Su superficie territorial es de 256.370 kilmetros cuadrados. Su poblacin estimada alcanza a 13.408.270 habitantes (Julio 2006), correspondiendo el 49,9% a mujeres (6. 690.727) y 50.1% a los hombres (6.717.543). La siguiente es la proyeccin por grupos de edad y sexo: 0-14 aos: 15-64 aos: 65 aos en adelante: 33% (Hombres 51%, Mujeres 49%) 61.9% (Hombres 49.8%. Mujeres 50.2%.) 5% (Hombres 46.9%, Mujeres 53.1%)

La mayora de la poblacin (el 63,4%) vive en zonas urbanas; la densidad poblacional es de 49,3 habitantes por km2. La distribucin de la poblacin no es homognea y se encuentra concentrada en los polos de desarrollo de las principales provincias: Guayas 26 % y Pichincha 15 %, y en especial en las ciudades de Quito 12 % y Guayaquil 17 %1. La tasa de crecimiento es de 1.5%, con una natalidad de 22.29 nacimientos por cada 1.000 h. y de mortalidad de 4.23 por cada 1.000 h. La expectativa general de vida al nacer es de 75 aos: para la mujer llega a 78 aos y para el varn a 72 aos. Los grupos tnicos son: mestizos 65%, indgenas 25%, blancos 7%, negros 3%. El 95% practica la religin catlica y el 5% otras religiones o ninguna. Los idiomas oficiales son el espaol y el quichua. La alfabetizacin de mayores de 15 aos alcanza el 92.5%: 94% (Hombres), 91% (Mujeres). La tasa de pobreza extrema ha disminuido entre 1999 y el 2005. En el 2001 se estim en 45% de la poblacin, mientras que para el 2004 se estimaba en 25% de la poblacin, esto se explica en gran parte por la migracin de cerca de un milln de ecuatorianos hacia Europa y Estados Unidos. Las tasas de pobreza son ms elevadas para las poblaciones indgenas, afro-descendientes y rurales, alcanzando al 87% de la poblacin indgena. En las zonas rurales se calcula que el 60% vive en condiciones de pobreza. Los grupos de poblacin que viven en condiciones de pobreza estn concentrados en el sector agrcola con escaso o prcticamente ningn acceso a la tierra. El Sistema de Salud El sistema de salud del Ecuador se caracteriza por su segmentacin. Coexisten los sistemas de Salud Pblica, dependiente del Ministerio del ramo, que ejecuta intervenciones de salud pblica y mantiene una red de servicios asistenciales para la mayor parte de la poblacin; el de la Seguridad Social financiado por cotizaciones de los trabajadores del sector formal; el de las Fuerza Armadas y Polica para los miembros de estas instituciones y sus familiares, SOLCA, entidad de derecho privado pero que recibe rentas del sector pblico y atiende a los pacientes enfermos de cncer y los servicios privados para la poblacin de mayor poder adquisitivo. En la Provincia del Guayas, la ms poblada del pas, la gran mayora de los establecimientos de atencin mdica dependen de la Junta de Beneficencia, financiada por la lotera nacional.

Cada institucin del sector salud mantiene un esquema de organizacin, gestin y financiamiento particular. El subsector privado est integrado por entidades privadas con fines de lucro (hospitales, clnicas, dispensarios, consultorios, farmacias y las empresas de medicina prepaga) y las organizaciones privadas sin fines de lucro como diversas ONG, organizaciones populares de servicios mdicos, asociaciones de servicio social, etc., las cuales representan el 15 % de los establecimientos del pas. Existen cerca de 10 000 consultorios mdicos particulares, la mayora ubicados en las principales ciudades, con infraestructura y tecnologa elemental. Tambin existen empresas de medicina prepaga que cubren menos del 3% de la poblacin de los estratos de ingresos medios y altos2. La red de servicios de salud dependiente del Ministerio de Salud Pblica se estructura de forma regionalizada con dos niveles de descentralizacin: el provincial (direcciones provinciales de salud) y cantonal (reas de salud). Las reas de salud no siempre coinciden con la delimitacin del cantn. El principal problema que tienen las redes de salud es la escasez de personal y su limitada capacidad de resolucin en atencin primaria y especializada sea a nivel cantonal que provincial. El gasto en salud total es de 177 dlares internacionales per capita. Dicho gasto, presenta una gran desigualdad en relacin con el tipo de cobertura. Se estima que gasto per capita para los afiliados al Instittuto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS es de 145 dlares mientras que para la poblacin subsidiaria del Minsiterio de Salud Publica MSP es de 33 dlares, es decir una cuarta parte. Quienes se atienden a nivel privado tienen un gasto mucho ms alto que el de la Seguridad Social. El Presupuesto del Ministerio de Salud Pblica corresponde al 6% del presupuesto general del Estado.3 En relacin al PIB es el 1.47% Existen barreras econmicas, culturales y geogrficas que limitan el acceso a los servicios de salud y que afectan especialmente a la poblacin pobre que vive en zonas rurales, indgena en su mayora. La aplicacin de las polticas de reduccin del Estado a partir de la dcada de los 80, determin una brusca disminucin de los recursos del sector social y el de salud. Esto ha repercutido negativamente en la calidad de la atencin, niveles de cobertura, y funcionamiento de los servicios pblicos que no responden adecuadamente a las necesidades sentidas y a la realidad epidemiolgica de la poblacin, especialmente en aquellas zonas ms empobrecidas. Se estima la existencia de 181 mdicos por cada 100.000 habitantes; el 92% trabaja en las ciudades y aproximadamente la mitad en el sector pblico (49.9%). En cambio, el 81.9% de los enfermeros y el 92.4% de los trabajadores sociales trabaja en el sector pblico. El pas cuenta con 691 establecimientos con internamiento, de los cuales el 72% estn en el sector privado. Sin embargo, el 70.7% de la dotacin de camas hospitalarias esta en el 28% de establecimientos del sector pblico. Por cada 100.000 habitantes existen 169 camas. El Ministerio de Salud mantiene un total de 1374 unidades de atencin primaria, entre las que se incluyen los Centros, Subcentros y Puestos de Salud.4. El Seguro Social mantiene 643 unidades

propias y 329 ubicadas en el interior de diversas empresas (dispensarios anexos). Las entidades de derecho privado sin fines de lucro administran 188 unidades de atencin primaria.5 Con miras a lograr una coordinacin e integracin de los diferentes subsistemas de salud del pas, se ha estructurado legalmente el denominado Consejo Nacional de Salud (CONASA), con la participacin de todas las entidades del sector.

Resumen Ejecutivo
El propsito de esta evaluacin es mejorar los servicios de salud mental del Ecuador y disponer de informacin para la formulacin de polticas y planes de salud mental partiendo de una lnea de base, la que a su vez permitir monitorear los cambios que se generen. La informacin fue recogida entre septiembre y noviembre de 2007 y est referida al ao 2006 y anteriores, para lo cual se utiliz, en cuanto era factible, el instrumento WHO-AIMS de la Organizacin Mundial de la Salud. Principales resultados. La ltima versin del Plan Nacional de Salud Mental data del ao 1999 y en el se contemplan las principales lneas polticas y estratgicas. Sus fortalezas radican en los planteamientos de incorporacin de las acciones de salud mental a toda la estructura de servicios, la promocin y prevencin de la salud mental y en el privilegiar las acciones para ciertos grupos de mayor riesgo. No existe una Ley de Salud Mental, pero en varios cuerpos legales se estipulan disposiciones muy claras sobre diversos aspectos de la salud mental de los ecuatorianos. Hace falta una vinculacin o coordinacin entre los organismos encargados de la vigilancia de los derechos humanos y los establecimientos de salud mental. El personal de los servicios no ha sido capacitado sobre derechos humanos. Para las acciones de salud mental se dispone nicamente del 1.2% del presupuesto del Ministerio de Salud Pblica. De esta cantidad el 59% se destina a los hospitales psiquitricos. Los servicios de salud mental han tenido un significativo desarrollo en los ltimos aos, de tal suerte que en la mayora de los hospitales provinciales ya se cuenta con el concurso de mdicos psiquiatras y psiclogos., as como en los centros de salud de cinco provincias. El mayor porcentaje de acciones se cumple en los servicios ambulatorios con una tasa de 239 por cada 100.000 habitantes frente a 113 por 100.000 h. de los hospitales psiquitricos. Sin embargo no es posible hablar de una red coordinada de servicios. No existe un sistema de referencia entre las unidades ambulatorias y las de internamiento y viceversa. Los cinco hospitales psiquitricos estn situados en las tres ciudades ms grandes del pas. El hospital psiquitrico de mayor capacidad es una dependencia de un organismo privado sin fines de lucro. El nmero de camas en los hospitales psiquitricos se mantiene estable y no se aprecia una tendencia hacia su reduccin. Existen 12 camas en los hospitales psiquitricos por cada 100.000 habitantes. En los hospitales generales no existe una asignacin fija y permanente de camas para psiquiatra, con excepcin de los Hospitales de la Seguridad Social. Se dispone tambin de camas para pacientes mentales en algunos centros carcelarios del pas. El Cuadro Bsico de Medicamentos del Ecuador incluye todos los grandes grupos de psicofrmacos y su disponibilidad a nivel de los hospitales es permanente, no as en los servicios ambulatorios.

El Ministerio de Salud Pblica, a travs de la Oficina de Salud Mental cumple en forma peridica acciones de capacitacin sobre atencin primaria en salud mental, lo que ha permitido que el ao 2.006 al menos el 20% de quienes trabajan en ese sector se hayan capacitado. Una falencia crtica es la de servicios especializados y personal capacitado para atender a los nios y adolescentes con problemas de salud mental. De los pacientes ingresados a los hospitales psiquitricos apenas el 35% son menores de 17 aos. Con relacin a los diagnsticos a nivel de los hospitales psiquitricos el de mayor prevalencia es el de esquizofrenia y a nivel de los servicios ambulatorios: trastornos de ansiedad. El nmero total de profesionales que trabajan en los establecimientos de salud mental es de 8 por cada 100.000 habitantes. La proporcin mayoritaria es la de los psiclogos, en tanto que se aprecian tasas muy bajas de trabajadoras sociales y de terapistas ocupacionales. No se han conformado asociaciones de pacientes o familiares, con excepcin de los grupos de alcohlicos annimos. Los establecimientos de salud mental no han establecido vnculos formales con otros sectores pertinentes tales como: educacin, justicia, bienestar social, polica. Esto no limita para que en determinadas circunstancias se cumplan acciones conjuntas. En menos del 5% de las escuelas primarias se dispone de profesionales que atiendan la salud mental de los nios. El porcentaje de establecimientos de educacin secundaria que cuenta con profesionales del rea de la salud mental supera el 20%. Durante el perodo en estudio se han cumplido varias acciones de educacin y promocin de la salud mental tanto para grupos de riesgo como para la poblacin general, con la participacin de entidades pblicas y privadas. El acceso a formacin de psiquiatras en los centros universitarios es permanente, pero el nmero de egresados es relativamente bajo, de ah que en el pas existan 3 psiquiatras por cada 100.000 habitantes. La educacin continua de los profesionales que trabajan en salud mental se cumple tanto por iniciativa de las propias instituciones como de las sociedades cientficas. Todos los establecimientos de salud mental de carcter pblico reportan sus actividades al INEC, (Instituto nacional de estadsticas y censos) a travs del Sistema Nacional de Informacin en Salud y al Ministerio de Salud Pblica a travs del EPI - 2. No existen indicadores especiales para salud mental y los reportes son generales para todos los servicios. No se tiene un registro nacional de los trabajos de investigacin que realizan los profesionales que trabajan en los establecimientos de salud mental. En varios cuerpos legales existen disposiciones a favor de las personas con algn tipo de discapacidad, la mental entre ellas, pese a estas disposiciones son muy pocos los pacientes con enfermedades mentales crnicas que son incorporados al proceso productivo. La Organizacin Mundial de la Salud en su informe del ao 2001, recomienda como prioritarios los siguientes componentes en los sistemas de salud mental: Dispensar tratamiento en la atencin

primaria; asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos; prestar asistencia en la comunidad; educar al pblico; involucrar a las comunidades, las familias y los consumidores; establecer polticas, programas y legislacin a escala nacional; desarrollar recursos humanos; establecer vnculos con otros sectores; vigilar la salud mental de las comunidades y apoyar nuevas investigaciones Frente a esos planteamientos el Ecuador tiene limitados logros, que se sintetizan en el desarrollo de los servicios a nivel de los Hospitales Generales y en varios centros de atencin primaria; la capacitacin al personal que trabaja en atencin primaria; las campaas de educacin al pblico y sobre algunos tpicos de salud mental. Le quedan muchas tareas por cumplir, entre las ms urgentes: facilitar el acceso a los psicofrmacos a la mayora de pacientes; involucrar en las acciones de salud mental a los usuarios, las familias y la comunidad y establecer vnculos formales de colaboracin con otros sectores.

Seccion 1: Politica y Marco Legislativo

La poltica y plan nacional de salud mental fue revisada por ltima vez en el ao 1999 y aprobada mediante Acuerdo Ministerial N 01745 del 21 de octubre de 1999. En dicho documento se sealan como principios rectores de las acciones de salud mental en el Ecuador los siguientes:6 Incorporacin de las acciones de salud mental a los planes y programas de la salud general, como parte integrante de los mismos y no como acciones paralelas o aisladas. Atencin sustentada en un enfoque integral de la salud mental. En consecuencia se actuar en todos los niveles de prevencin, abordando los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Priorizacin de acciones en concordancia con las necesidades de la poblacin y con activa participacin de la misma desde el nivel local. Coordinacin e integracin a nivel intrasectorial y multisectorial en los niveles local y central. Descentralizacin y desconcentracin de acciones. Sistemas de atencin que garanticen la calidad, la equidad, la universalidad y la oportunidad, con tecnologas ajustadas a nuestra realidad. Respeto irrestricto a los derechos humanos, a las manifestaciones culturales de cada grupo humano y los derechos de los pacientes mentales y sus familias.

En base a las polticas antes sealadas, el Plan Nacional de Salud Mental define las siguientes lneas y programas de accin. Estructura de los servicios de salud mental en los distintos niveles Salud mental de los nios Salud mental de los adolescentes Salud mental en los adultos Salud mental en los adultos mayores Salud mental y gnero Salud mental en los grupos tnicos Alcoholismo y drogadiccin Violencia en sus diferentes formas de expresin Salud mental y procesos migratorios Formacin de recursos humanos en salud mental Investigacin en salud mental Salud mental en situaciones de desastres y conflictos sociales Legislacin en salud mental.

El Plan de Salud Mental que no ha sido revisado desde 1999 contempla un vasto conjunto de metas especficas, define un cronograma, pero no se seala el financiamiento y sus posibles fuentes. Las metas propuestas en el Plan de Salud Mental no han sido motivo de evaluacin, de ah que no es posible determinar su cumplimiento. Existe un Plan de Salud Mental para situaciones de emergencia y su ltima revisin data del ao 2002.

En el Cuadro Bsico de Medicamentos, aprobado por el Consejo Nacional de Salud, en su sexta versin, el ao 2006, en el captulo del sistema nervioso constan seis medicamentos antiepilpticos; cuatro antiparkinsonianos; cinco antipsicticos; dos estabilizadores del nimo; cuatro ansiolticos; seis antidepresivos, y dos hipnticos y sedantes.7 En la actualidad no existe una ley de salud mental. En la Ley Orgnica de Salud, promulgada el 22 de diciembre de 2006, existen algunos artculos que de manera directa o indirecta se relacionan con aspectos de la salud mental y dos captulos especficos, el Captulo IV sobre la violencia y el Captulo VII sobre el tabaco, bebidas alcohlicas, psicotrpicos, estupefacientes y otras sustancias que generan dependencia.8 Al no existir una Ley de Salud Mental no existe tampoco una documentacin estandarizada y un manual de procedimientos para la aplicacin de las disposiciones legales. Otras leyes como la de Discapacitados, Control de Sustancias Estupefacientes, Derechos y amparo del paciente, tienen algunas disposiciones relacionadas con los enfermos mentales. En los lineamientos de la Poltica de Salud Mental se seala el respeto a los derechos humanos de los pacientes, sin embargo, a pesar de esta declaracin, en la prctica no ha existido una evaluacin de lo que acontece en los distintos servicios con los pacientes y sus familiares en relacin con los derechos humanos. De igual manera no se han ejecutado acciones de formacin al personal de salud sobre este tema. En el pas existen varios organismos que trabajan en el campo de los derechos humanos, sin embargo ninguno se encarga de manera particular de velar por los derechos de los pacientes mentales y consecuentemente de supervisar e inspeccionar los establecimientos de salud mental, as como de imponer sanciones a aquellos establecimientos que cometieren violaciones a los derechos humanos de los pacientes. Durante el ao 2006, al igual que en aos anteriores, ningn hospital psiquitrico del Ecuador recibi una inspeccin externa para constatar la proteccin de los derechos humanos de los pacientes, ni se desarrollaron acciones de capacitacin de su personal sobre los derechos humanos de los pacientes y la forma de garantizar su vigencia. Los organismos de Derechos Humanos que trabajan en el pas no tienen una participacin en los diferentes procesos de admisin y alta de pacientes, funcionamiento de los servicios o trabajos de investigacin con pacientes. Slo en forma ocasional y ante expresa denuncia de posibles violaciones de los derechos humanos han efectuado intervenciones especficas. Financiacin de los servicios de salud mental El presupuesto total del Ministerio de Salud Pblica para el ao 2006 fue de 647.000.000 dlares americanos de los cuales se asignaron para las distintas acciones de salud mental 7.795864 dlares que corresponde al 1.2% (Grfico # 1.1). De lo asignado a las acciones de salud mental, a los hospitales psiquitricos correspondi la cantidad de 4.595.864 dlares que representan el 58.95% (Grfico # 1.2)

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El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social a travs de sus unidades asistenciales cubre a sus afiliados todos los trastornos mentales y todos los problemas de salud mental de inters clnico. Esta cobertura incluye consulta externa, hospitalizacin, exmenes complementarios y medicinas. Se estima que el 18% de la poblacin est afiliada al Seguro Social ya sea como activos o como jubilados.
GRFICO 1.1 GASTO EN SALUD PARA SALUD MENTAL

1.20%

Todos los otros egresos en salud Egresos en salud mental

98.80%

Un porcentaje muy pequeo de la poblacin no afiliada al Seguro Social, que no llega al 1% de la poblacin dadas sus condiciones precarias puede acceder a medicamentos psicotrpicos en forma gratuita, nicamente cuando se encuentra internada en un hospital psiquitrico del Estado Para aquellos que tienen que pagar por sus medicamentos, el costo ms bajo de los frmacos, cuando se adquiere en alguna de las farmacias de las instituciones dependientes del Ministerio de Salud Pblica es de 1.29 dlares diarios cuando se trata de un antipsictico y de 0,39 dlares en caso de un antidepresivo, en dosis teraputicas diarias. Estos valores se elevan significativamente si son adquiridos en farmacias privadas. El salario mnimo nominal de los ecuatorianos es de $ 200 al mes, lo que significa 6.6 dlares por da, por lo tanto una familia con un paciente psictico debe gastar el 20% de sus ingresos en la adquisicin de un antipsictico.

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GRFICO 1.2 GASTO EN SALUD MENTAL PARA HOSPITALES PSIQUITRICOS

41%

Egresos para hospitales psiquitricos Todos los otros egresos en salud mental

59%

Seccin 2: Servicios de Salud Mental

Organizacin de los servicios de salud mental En el Ecuador, existe una dependencia del Ministerio de Salud Pblica a nivel central encargada de brindar asesora a las autoridades del Ministerio sobre polticas y legislacin en salud mental. Esta dependencia est involucrada en la planificacin, coordinacin y supervisin de los servicios de salud mental del pas y en la capacitacin del personal que trabaja en dichas unidades y en investigaciones muy puntuales. Los servicios de salud mental no estn organizados de manera regionalizada y en forma equitativa de acuerdo a las necesidades de la poblacin, por el contrario es evidente una concentracin en las grandes ciudades del pas como son: Quito, Guayaquil y Cuenca, existiendo zonas en las que no se brinda atencin en este campo. Los servicios existentes, tanto pblicos como privados no mantienen ningn sistema permanente de coordinacin entre si, ni con otros servicios del sistema de salud. Existen dos hospitales psiquitricos dependientes del Ministerio de Salud Pblica,, ambos ubicados en la ciudad de Quito. En la misma ciudad, cuatro hospitales de especialidades ofrecen servicios de atencin en salud mental y psiquiatra tanto ambulatoria como bajo internamiento de corta duracin. Uno de dichos hospitales es exclusivo para nios y adolescentes. En dos centros de salud se da atencin de salud mental y psiquiatra a pacientes ambulatorios y adicionalmente hay una unidad no vinculada a ningn servicio que proporciona atencin a pacientes ambulatorios. En trece provincias se ofrece atencin psiquitrica en los Hospitales Provinciales, esta atencin es bsicamente ambulatoria y en mnima proporcin se realizan internamientos, dado que no existe una dotacin fija de camas para psiquiatra.

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En cinco provincias existen servicios de psiquiatra y salud mental ambulatorios, tres de ellos como parte de un centro de salud y dos son exclusivos para la especialidad. (Quito y Esmeraldas) El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social mantiene servicios de Psiquiatra con asignacin fija de camas en cuatro hospitales del pas, en los que tambin se presta atencin ambulatoria. En la ciudad de Quito y Guayaquil en los dispensarios de consulta externa existen servicios de psiquiatra. En la ciudad de Guayaquil se ubica el Hospital Psiquitrico ms grande del pas, el que depende de una entidad autnoma, la Junta de Beneficencia de Guayaquil. Las Fuerzas Armadas a travs de su sistema de salud, mantiene servicios de psiquiatra en los Hospitales de Quito, Guayaquil y Esmeraldas, con asignacin de camas en un nmero no fijo, sino que vara de acuerdo a las necesidades. Para el internamiento de pacientes existe un convenio entre las Fuerzas Armadas y un servicio privado de psiquiatra de la ciudad de Quito. SOLCA, entidad dedicada a la atencin especializada de cncer, ofrece servicio de psiquiatra para pacientes hospitalizados en las ciudades de Quito y Guayaquil

Establecimientos de salud mental ambulatorios A nivel de los establecimientos de salud mental ambulatorios existentes en los Centros de Salud y las consultas externas de los hospitales provinciales se ha brindado atencin a 239 pacientes por cada 100.000 habitantes. El 27% corresponde a menores de 19 aos. La informacin disponible no permite agrupar a los pacientes por sexo. La cantidad promedio de contactos de cada paciente con la unidad de salud es de 5 al ao. Los diagnsticos de los pacientes atendidos en estas unidades constan en la Tabla # 1. Ninguna de las unidades report actividades de seguimiento de los pacientes en la comunidad y no cuentan con equipos mviles para acciones de salud mental. En todas las unidades de atencin ambulatoria se seala la disponibilidad de tratamientos psicosociales de los que se benefician la mayora de pacientes. Unicamente las unidades dependientes del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y de las Fuerzas Armadas, disponen de psicofrmacos para sus pacientes, sin costo adicional para ellos. Los servicios ambulatorios dependientes del Ministerio de Salud Pblica no disponen de estos frmacos en forma permanente, sino en contadas ocasiones y lo ms usual es que los pacientes los adquieran en farmacias particulares.

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Tabla # 1 Distribucin de los pacientes atendidos en establecimientos de salud mental ambulatorios del Ecuador, segn diagnstico, agrupados en seis categoras. 2006 Porcentaje Diagnstico 1. Trastornos mentales y de conducta debidos a uso de sustancias psicoactivas (F 10 F19) 2.- Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y delirantes (F20 F29) 3.- Trastornos del estado de nimo (afectivos) (F 30. F 39 4.- Trastornos neurticos, relacionados con el estrs y somatomorfos (F40 F 48) 5.- Otros (epilepsia, trastornos mentales orgnicos, retardo mental, trastornos conductuales y emocionales cuya primera aparicin ocurre en la infancia o adolescencia) (F-98)
Fuente: Encuestas

14 1 29 32 24

Establecimientos de tratamiento diurno No existen en el pas servicios de atencin psiquitrica exclusivamente diurna. En dos hospitales psiquitricos se ha implementado este tipo de atencin con un nmero muy limitado de pacientes. Tampoco se dispone establecimientos residenciales comunitarios de carcter pblico. A nivel privado funcionan un nmero indeterminado de hogares o asilos para pacientes psiquitricos crnicos. Las actividades de estos establecimientos no se reportan al Ministerio de Salud Pblica a travs del sistema EPI-2, ni al Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC), a travs del Sistema Nacional de Informacin en Salud. Unidades de hospitalizacin psiquitrica de base comunitaria En los ltimos aos, el Ministerio de Salud Pblica ha impulsado la creacin de Unidades de Salud Mental en los hospitales de referencia, regionales y provinciales. Estas Unidades cumplen con actividades de atencin ambulatoria, interconsulta con pacientes ingresados a otros servicios y en forma limitada ingresan pacientes, dado que no se han asignado camas especficas para dicho fin, sino que para perodos muy cortos y en caso de urgencia se utilizan en las camas de los servicios de medicina interna o neurologa. Desde hace ms de treinta aos, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social incorpor en sus hospitales los servicios de internamiento psiquitrico, asignando un nmero determinado de camas. En los Hospitales de las Fuerzas Armadas tambin se internan pacientes psiquitricos, pero no existe una asignacin fija de camas. Existen 20 unidades de hospitalizacin psiquitrica de base comunitaria disponibles en el pas (Grfico # 2.1). El nmero de camas no es fijo, pero el promedio es de 69 camas lo que significa

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que por cada 100.000 habitantes existen 0.5 camas. De estas camas el 5% se utiliza para ingresar a pacientes nios y adolescentes. No se dispone de la informacin sobre tipo de pacientes segn edad, sexo, diagnsticos, tiempo de estancia, etc., debido a que los hospitales en sus sistemas de informacin procesan los datos en forma global y no de manera particular para cada servicio. La mayora de los pacientes (40-60% ) en las unidades de hospitalizacin psiquitrica de base comunitaria recibieron una o ms intervenciones psicosociales en el ltimo ao, en tanto que el 35% de las unidades psiquitricas de base comunitaria para pacientes internos tenan por lo menos un medicamento psicotrpico de cada clase teraputica (antipsictico, antidepresivo, estabilizador del estado de nimo, ansioltico y antiepilptico) disponible en el establecimiento.

GRAFICO 2.1 SERVICIOS DE INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO EN HOSPITALES GENERALES

15% M.S.P. IESS F. ARM.

20% 65%

Hospitales psiquitricos En el Ecuador funcionan 5 hospitales psiquitricos, 3 en Quito, 1 en Guayaquil y 1 en Cuenca, con un total de 1635 camas, lo que significa 12 camas por cada 100.000 habitantes. (Tabla # 2) En los ltimos cinco aos la cantidad de camas ha disminuido en un 3%. Del total de camas disponibles el 0.2% estn asignadas de manera exclusiva para nios y adolescentes. Estos establecimientos atienden a 113 usuarios por cada 100.000 habitantes. 52% son hombres y 48% mujeres. El 3% son menores de 17 aos. Ningn hospital psiquitrico esta organizacionalmente integrado con otros establecimientos de atencin ambulatoria, pero todos ellos ofrecen servicio de consulta externa.

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Tabla # 2 Distribucin de camas en los Hospitales Psiquitricos del Ecuador. 2006 HOSPITAL Julio Endara Quito San Lzaro - Quito Sagrado Corazn Quito Lorenzo Ponce Guayaquil CRA - Cuenca Total
Fuente: Encuestas

# 123 150 230 1060 72 1635

7.52 9.17 14.06 64.83 4.40 100

Adems de los cinco Hospitales sealados, en la ciudad de Quito funcionan dos clnicas privadas, dependientes de comunidades religiosas, una en la ciudad de Santo Domingo de los Colorados y otra en la ciudad de Ambato. El mayor porcentaje de diagnsticos de los pacientes ingresados a los cinco hospitales psiquitricos es el de esquizofrenia (38%) seguido del de trastornos del estado de nimo (17%) (Tabla # 3) y el ms bajo el de trastornos de la personalidad. En los pacientes atendidos en consulta externa en los mismos hospitales, el 25% son menores de 17 aos, en relacin al sexo existe un ligero predominio de los varones (51%), el diagnstico ms frecuente es de trastorno del estado de nimo (25,7%), seguido del de esquizofrenia (21,7%) (Tabla # 4) Los pacientes ingresados durante el ao 2006 a los hospitales psiquitricos en su gran mayora fueron mayores de 17 aos (97%). Los hombres ocupan el 52% frente al 48% de las mujeres. Tabla # 3 Distribucin de los pacientes atendidos en los Hospitales Psiquitricos del Ecuador, segn diagnstico de egreso, agrupados en seis categoras. 2.006 Diagnstico Porcentaje 1. Trastornos mentales y de conducta debidos a uso de sustancias 16 psicoactivas (F 10 F19) 2.- Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y delirantes (F20 F29) 38 3.- Trastornos del estado de nimo (afectivos) (F 30. F 39 4.- Trastornos neurticos, relacionados con el estrs y somatomorfos (F40 F 48) 5.- Trastornos de personalidad y de conducta de adultos (F 60 F 69) 6.- Otros (epilepsia, trastornos mentales orgnicos, retardo mental, trastornos conductuales y emocionales cuya primera aparicin ocurre en la infancia o adolescencia) (F-98) 17 1.6 1.4 26

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Tabla # 4 Distribucin de los pacientes atendidos en consulta externa en los Hospitales Psiquitricos del Ecuador, segn diagnstico, agrupados en seis categoras. 2.006 Diagnstico Porcentaje 1. Trastornos mentales y de conducta debidos a uso de sustancias 8.9 psicoactivas (F 10 F19) 2.- Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y delirantes (F20 F29) 21.7 3.- Trastornos del estado de nimo (afectivos) (F 30. F 39 4.- Trastornos neurticos, relacionados con el estrs y somatomorfos (F40 F 48) 5.- Trastornos de personalidad y de conducta de adultos (F 60 F 69) 6.- Otros (epilepsia, trastornos mentales orgnicos, retardo mental, trastornos conductuales y emocionales cuya primera aparicin ocurre en la infancia o adolescencia) (F-98)
Fuente: Encuestas

25.7 8.2 1.7 33.8

En cuanto al promedio de das de estancia en el hospital existe una notable diversidad entre hospital y hospital, en uno el promedio es 321 das, en tanto que en otro es de 39, y en el Hospital ms grande del pas no es posible obtener este dato. El promedio de los cuatro hospitales que han reportado este dato es de 141 das. Existe una importante poblacin de larga estancia en los hospitales psiquitricos, la misma ocupa el 53% de las camas disponibles. De esta poblacin, el 64% permanece ms de 10 aos en el interior de la institucin, el 17% entre 5 y 10 aos y el 19% entre 1 a 4 aos. La gran mayora de pacientes ingresados en el ao 2006 recibi atencin farmacolgica e intervenciones psicosociales en el interior del hospital. Todos los hospitales reportaron disponer de al menos un frmaco de cada clase teraputica: antipsicticos, antidepresivos, estabilizadores del nimo, ansiolticos y antiepilpticos.

Establecimientos forenses y otros establecimientos residenciales Adems de las camas en los establecimientos de salud mental, tambin hay 42 camas para personas con trastornos mentales en unidades forenses de hospitalizacin psiquitrica, las mismas que estn ubicadas en el interior de las crceles. No est debidamente determinado el nmero de instituciones dedicadas al tratamiento de personas con problemas de abuso de alcohol y drogas, puesto que en la ltima dcada han proliferado centros con diversas modalidades de tratamiento, muchos de ellos sin control profesional.

17

Para personas con retardo mental, en la mayora de hospitales psiquitricos existen salas especiales, estimndose un total de 160 camas, sin contar con los asilos de fundaciones, ONGs y entidades privadas.

GRAFICO 2.2 DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LAS CAMAS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL

2% 4% HOSPITAL PSIQUIATRICO HOSPITAL GENERAL UNIDADES FORENSES

94%

Derechos humanos e igualdad No existe un registro estadstico de las admisiones involuntarias en los hospitales psiquitricos y otros servicios tales como hogares para personas con retardo mental, establecimientos para tratar a pacientes alcohlicos y drogadictos y hogares para indigentes. En los hospitales psiquitricos se aplican medidas de sujecin fsica o aislamiento para pacientes que por su estado clnico tienen alto riesgo de autoagredirse, atacar a otras personas o destruir cualquier bien; estas medidas de contencin fsica son aplicadas por pocas horas o das, pero en ningn establecimiento se lleva un registro estadstico de este procedimiento. Los ambientes en los que se asla a los pacientes, en todos los hospitales, mantienen condiciones adecuadas de higiene y seguridad El 100% de las camas hospitalarias para psiquiatra estn en las tres grandes ciudades del pas. Dicha distribucin no impide, pero si limita, el acceso para los usuarios rurales. La desigualdad de acceso a los servicios de salud mental para usuarios de minoras tnicas es un problema moderado en el pas. En ningn establecimiento psiquitrico existe personal que hable las lenguas de los pueblos indgenas.

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Comparando la tasa de pacientes atendidos en los Hospitales Psiquitricos y los atendidos en los servicios ambulatorios o de consulta externa, es muy significativo constatar que a los segundos son a los que en forma mayoritaria asisten los usuarios. (Grfico 2.3). Este hecho es muy consistente con las nuevas orientaciones sobre atencin psiquitrica y con las propuestas del Plan de Salud Mental del Ecuador.
GRFICA 2.3 - PACIENTES ATENDIDOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL (tasa por 100.000 habitantes)

HOSP. PSIQUIATR.

113

EST. AMBULATORIO

239 0 50 100 150 200 250 300

La distribucin de los diagnsticos (Grfico 2.4) vara de acuerdo con el tipo de establecimiento: en los establecimientos ambulatorios los trastornos neurticos y los del estado de nimo tienen mayor prevalencia, en tanto que en los hospitales psiquitricos los diagnsticos de esquizofrenia y otros son los ms frecuentes. Cabe aclarar que en el casillero de otros se incluyen una serie de
patologas tales como: epilepsia, retardo mental y trastornos orgnico cerebrales.

Los medicamentos psicotrpicos estn permanentemente disponibles en los hospitales psiquitricos y en los establecimientos que ofrecen servicios ambulatorios dependientes del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y de las Fuerzas Armadas y Polica. En los establecimientos ambulatorios que dependen del Ministrio de Salud Pblica no disponen en forma permanente de estos medicamentos.

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GRFICO 2.4 - PACIENTES ATENDIDOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL SEGN EL DIAGNSTICO 100% 80% 60% 40% 20% 0%

EST. AMBULATORIOS 24% 29% 0% 32% 1% 14%

HOSPITALES PSIQUITRICOS 26% 17% 1% 2% 38% 16%

OTROS TRAST. ANIMO TRAST. PERSONALIDAD TRAST. NEURTICOS ESQUIZOFRENIA ABUSO DE SUSTANCIAS

Seccin 3: Salud Mental en la Atencin Primaria de Salud

Capacitacin en atencin de salud mental para el personal de atencin primaria En las escuelas de medicina del Ecuador, el promedio dedicado a la formacin de las materias relacionadas con la Salud Mental y Psiquiatra alcanza al 4.6% de toda la carrera; en las Escuelas de enfermera es el 2%. En trminos de programas de actualizacin, durante el ao 2006, el 13,3% de los mdicos de atencin primaria de salud, el 16.6% de las enfermeras y el 26% del personal de atencin primaria de salud que no es mdico ni enfermera, recibi por lo menos dos das de capacitacin - actualizacin en salud mental. Se reporta tambin la capacitacin a un grupo pequeo de voluntarios (140 personas).

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GRFICO 3.1 - % DE PROFESIONALES DE ATENCIN PRIMARIA DE SALUD CON POR LO MENOS 2 DAS DE ACTUALIZACIN EN SALUD MENTAL EN EL LTIMO AO 30% 25% 20% 15%

26%
10% 5% 0% Mdicos APS Enfermeros APS Otros APS

13%

16%

Salud mental en la atencin primaria de salud En el pas existen 1573 centros de atencin primaria de salud (APS) que cuentan al menos con un mdico, y 434 puestos de salud en los que no trabajan mdicos. En la mayor parte de los centros de atencin primaria de salud, dependientes del Ministerio de Salud Pblica, que cuenta con un mdico se ha entregado en aos anteriores al 2006 un Manual de Atencin Primaria en Salud Mental que sirve como Gua para la deteccin y manejo de los pacientes. En este manual constan los protocolos de evaluacin y tratamiento de los cuadros clnicos ms frecuentes en el campo de la salud mental. El mismo instrumento se ha entregado por parte del Ministerio a los puestos de salud. La aplicacin de este instrumento no es rutinaria. En ninguno de los establecimientos de atencin primaria se lleva un registro estadstico de los pacientes referidos a centros o profesionales especializados de psiquiatra y salud mental, lo cual no quiere decir que no se realicen esas transferencias, pero por la falta de registro no es posible su cuantificacin. Para la presente investigacin no fue factible obtener informacin de los puestos de salud y sus acciones en relacin a la salud mental.

Prescripcin en la atencin primaria de salud Por expresas disposiciones de la Ley de control de sustancias estupefacientes y psicotrpicas nicamente los mdicos titulados y debidamente registrados en el Ministerio de Salud Pblica y en el Colegio Mdico de su respectiva provincia, estn autorizados para prescribir medicamentos 21

psicotrpicos. Para el caso de los estupefacientes deben obtener un permiso especial y utilizar un formulario especfico. Ninguna farmacia del pas puede despachar medicamentos psicotrpicos si no se presenta la respectiva receta, la misma que debe cumplir con una serie de requisitos de forma. Al personal de atencin primaria de salud que no es mdico no se le permite prescribir medicamentos psicotrpicos en ninguna circunstancia aunque en la prctica y en situaciones de emergencia el personal no mdico aplica o prescribe estos medicamentos, como sucede a veces con los Psiclogos clnicos en su prctica privada. Con respecto a la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos, la gran mayora de centros de atencin primaria no disponen en sus propias instalaciones en forma permanente de psicofrmacos. En algunas ocasiones cuentan con antiepilpticos y ansiolticos, en menor proporcin con antidepresivos y antipsicticos. En las zonas rurales es difcil acceder a psicofrmacos, no as en las urbanas, en donde con la receta del mdico se pueden comprar en la mayora de las farmacias particulares durante cualquier poca del ao.

Seccin 4: Recursos Humanos

Cantidad de recursos humanos en atencin de salud mental En los establecimientos de salud mental de carcter pblico sin considerar los de tipo privado trabaja un total de 1045 personas, de tal suerte que para cada 100.000 habitantes existen 8 servidores del sector de salud mental. En la Tabla # 5 consta la distribucin por tipo de profesin e instituciones en las que trabajan. Resulta significativo que el mayor nmero de profesionales es el de los psiclogos, 17%. (Grfico 4.1.) En el Ecuador se encuentran registrados un total de 24.523 mdicos, de los cuales 337 son psiquiatras, lo que significa que apenas el 1.4% de todos los mdicos son psiquiatras. Por cada 100.000 ecuatorianos existen 2 psiquiatras. De los 337 psiquiatras, el 44% trabaja en instituciones pblicas y el 56 % en la prctica privada y en instituciones con fines de lucro. El 20% de los psiquiatras cumple con actividades acadmicas en las universidades del pas. El personal de enfermera totaliza 7.714. y trabajan en salud mental 125, que significa el 1.6%. Segn los datos del INEC existen 383 psiclogos clnicos, sin embargo esa cifra tiene un marcado sub registro, dado que el nmero de egresados de las escuelas de psicologa es mucho mayor. En el grupo de otros se incluyen bsicamente los auxiliares de enfermera.

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Tabla # 5 Distribucin de los Recursos Humanos del sector Salud mental del Ecuador, segn institucin y tipo de profesin. 2006. Institucin Psiquiatras M,S.P. IESS J. Benefic F. Armada Otros Total
Fuente: Encuestas Otros mdicos Enferm Psicolo T. Soc. T. ocup. Otros Auxilia.

Total 296 129 500 50 70 1045

46 27 47 9 9 138

13 8 3 24

16 29 70 9 1 125

82 16 29 29 22 178

9 11 25 8 53

6 9 1 16

124 46 312 3 26 511

GRAFICO 4.1. DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LOS PROFESIONALES QUE TRABAJAN EN SALUD MENTAL

13% 2% 49% 12%

2% 5%

17%

PSIQUIATRAS OTROS MED. ENFERMERAS PSICOLOGOS T.SOCIAL T.OCUP. OTROS

En relacin al lugar de trabajo, la distribucin del personal entre quienes lo hacen en los hospitales psiquitricos y quienes en otro tipo de servicios tales como hospitales generales, y centros de salud, porcentualmente es la siguiente: (Tabla # 6)

23

Tabla # 6 Distribucin del personal que trabaja en salud mental, segn profesin y sitio de trabajo. 2006 Sitio de trabajo Hospital psiquitrico Otros servicios
Psiquiatras Otros mdicos Enferm Psicolo T. Soc. T. ocup. Otros Auxilia.

48%

71%

67%

39%

57%

63%

86%

52%

29%

33%

61%

43%

47%

14%

Fuente: Encuestas

En trminos de dotacin de personal en establecimientos de salud mental, existe un psiquiatra por cada 25 camas de hospital psiquitrico lo que significa que por cada cama existe 0.04 psiquiatras. Con respecto a las enfermeras, existe una enfermera por cada 20 camas de hospital psiquitrico, es decir que por cada cama est asignada 0.05 enfermeras. El grupo auxiliares y otros servidores tiene una distribucin de un trabajador por cada 4 camas, es decir que por cada cama esta asignado 0.3 auxiliares. En relacin a la poblacin general las tasas por 100.000 habitantes de los recursos humanos en salud mental constan en el grfico 4.2.
GRFICO 4.2 - RECURSOS HUMANOS EN SALUD MENTAL (tasa por 100.000 habitantes)

4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

2 1 1.32 0.39
TRABAJADORAS SOCIALES OTRO PERS. SALUD MENTAL PSIQUIATRAS ENFERMERAS PSICOLOGOS

24

Capacitacin de profesionales en salud mental En las universidades del Ecuador se graduaron en el ao 2006 un total de 1263 mdicos y 456 enfermeras. Estos profesionales tienen una formacin bsica con un limitado componente de salud mental como se seal anteriormente. A nivel de postgrado egresaron 9 psiquiatras y 12 enfermeras especialistas en salud mental. Por lo tanto por cada 100.000 habitantes se graduaron 9 mdicos y 3 enfermeras. No existe formacin especializada en salud mental para trabajadoras sociales y la formacin de los psiclogos clnicos esta firmemente orientada a la salud mental. La emigracin de psiquiatras a otros pases en los ltimos cinco aos es muy baja y no llega al 1% La siguiente grfica muestra el porcentaje del personal de atencin de salud mental con por lo menos dos das de capacitacin de actualizacin en el uso racional de medicamentos, intervenciones psicosociales y asuntos de salud mental de nios / adolescentes.

GRFICA 4.3- PORCENTAJE DE PERSONAL DE SALUD MENTAL CON DOS DAS DE CAPACITACIN ACTUALIZACIN EN EL LTIMO AO

60% 40% 20% 0% Psiq. Uso racional de med. Intervenciones psicosoc. Salud mental infantil 22% 7% 3% MD 54% 25% 17% Enferm. 20% 11% 23% Psicoso c. 0% 24% 8%

Otro 14% 5% 2%

Asociaciones de usuarios y familiares Adems de numerosos grupos de Alcohlicos Annimos, cuyo nmero no es determinado y algunas organizaciones de padres de familia de nios con Sndrome de Down, y otra de nios con parlisis cerebral, no existen asociaciones de pacientes con problemas de salud mental o de sus familiares. A mediados del ao 2006 un grupo de madres de pacientes esquizofrnicos demostr su inters por organizarse como fundacin. Desde sus inicios han mantenido comunicacin con la Oficina de Salud Mental del Ministerio de Salud Pblica, la misma que ha colaborado muy estrechamente con estas madres.

25

Las organizaciones sealadas actan en forma independiente de los servicios pblicos y no reciben ningn tipo de ayuda econmica de parte del Estado. Ni los hospitales psiquitricos ni los servicios ambulatorios de salud mental han interactuado con ese tipo de organizaciones.

Seccion 5: Educacin del Pblico y Vnculos con Otros Sectores

En el Ecuador no existe un organismo de coordinacin nacional para supervisar las campaas de educacin y concienciacin al pblico sobre salud mental y trastornos mentales. Diversas instituciones tales como: Ministerios de Salud Pblica, Educacin, Bienestar Social; las Universidades, organismos internacionales como OPS y UNICEF, ONGs y organizaciones profesionales han promovido campaas de educacin y concienciacin al pblico en los ltimos cinco aos. Estas campaas han abordado diversos tpicos, entre los que se destacan: prevencin de consumo de alcohol y drogas, maltrato infantil, maltrato a la mujer, prevencin del SIDA, sexualidad saludable, recreacin, tabaquismo. Las formas de comunicacin ms utilizadas han sido: radio, televisin, peridicos, plegables, talleres, conferencias, charlas, representaciones teatrales. Estas campaas han estado dirigidas a los siguientes grupos: nios y adolescentes, mujeres, poblaciones en riesgo de calamidades naturales. Adems, ha habido campaas de educacin y concienciacin dirigidas a grupos profesionales incluyendo maestros y proveedores de atencin de salud. Disposiciones legislativas y financieras para personas con trastornos mentales

La Constitucin Poltica del Ecuador en su artculo 53 seala que el Estado garantizar la prevencin de las discapacidades y la atencin y rehabilitacin integral de las personas con discapacidad. Conjuntamente con la sociedad y la familia, asumir la responsabilidad de su integracin social y equiparacin de oportunidades. El Estado establecer medidas que garanticen a las personas con discapacidad, la utilizacin de bienes y servicios, especialmente en las reas de salud, educacin, capacitacin, insercin laboral y recreacin.9 En la Ley Sobre Discapacitados en el Ecuador (Abril 2006) se reconoce la calidad de discapacitados a las personas que adolecen determinadas enfermedades mentales de forma crnica o permanente. El Captulo V de esta Ley se refiere a los Derechos y Beneficios de los discapacitados recalcando, entre otros aspectos, los siguientes: Las personas con discapacidad tienen derecho a no ser discriminadas, por su condicin, en todas las prcticas relativas al empleo, incluyendo los procedimientos para la aplicacin, seleccin, contratacin, capacitacin, despido e indemnizacin de personal y en cuanto a todos los dems trminos, condiciones y privilegios, de los trabajadores10 Existe, por lo tanto, la obligacin legal de los empleadores para contratar a personas con discapacidad, desde un 1% hasta un 4% del total de trabajadores. Los Ministerios de Trabajo y

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de Bienestar Social y el Consejo Nacional de Discapacitados vigilan en cumplimiento de esta norma legal. Otras disposiciones legales permiten que los discapacitados que superan un determinado porcentaje de limitacin ya sea fsica o psquica, puedan recibir un aporte econmico mensual, exoneraciones y rebajas en tributos, adquisicin de vehculos y la concesin de prstamos preferenciales para vivienda. El Cdigo Penal reconoce en algunos casos de enfermedad mental la inimputabilidad del paciente cuando ha cometido algn delito.

Vnculos con otros sectores No existen acuerdos formales de colaboraciones entre los establecimientos de salud mental y otras agencias o dependencias oficiales o particulares. En trminos de apoyo de salud mental para nios, menos del 5% de las escuelas primarias tiene un profesional a tiempo parcial o tiempo completo. En varios establecimientos educativos de nivel primario (entre 1 y 20%) se cumplen actividades para promover la salud mental y prevenir los trastornos mentales; estas actividades son compartidas entre los servicios de salud y el establecimiento educativo. En un importante sector de las instituciones educativas de nivel secundario (21 a 50%), existen los Departamentos de Orientacin y Bienestar Estudiantil (DOBE) en los que trabajan psiclogos educativos y que son los encargados de desarrollar programas de promocin de la salud mental al interior del colegio. No se han reportado acciones de formacin en el campo de la salud mental para los miembros del poder judicial y de la polica nacional. Tampoco ha sido factible determinar los porcentajes de personas con trastornos mentales que se mantienen privadas de su libertad. En los principales centros carcelarios existe la presencia de profesionales mdicos, psiquiatras y psiclogos que atienden a estas personas en caso de necesidad. En forma excepcional algunos pacientes que han sido tratados en los hospitales psiquitricos se han incorporado a tareas productivas en alguna empresa por gestin del centro hospitalario.

Seccin 6: Monitoreo e investigacin

El Sistema Nacional de Informacin en Salud determina que todos los establecimientos de salud de carcter pblico reporten sus actividades al INEC. Los datos que se recopilan son genricos para todas las instituciones y no existen tems particulares para los establecimientos de salud mental. Entre los datos que se reportan peridicamente y de manera obligatoria constan: nmero de camas, admisiones, duracin de la estada y diagnsticos de los pacientes. Por su parte la oficina de epidemiologa del Ministerio de Salud Pblica mediante el formulario EPI 2, en el acpite denominado comportamiento humano, recoge la informacin sobre el

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nmero de pacientes atendidos hospitales psiquitricos sobre farmacodependencia, demencia, suicidio y suicidio consumado. numrico.

en las diferentes unidades del Ministerio, excluyendo los los siguientes eventos: depresin, psicosis, alcoholismo, retardo mental, vctimas de violencia, epilepsia, intento de Basada en estos datos, public un informe exclusivamente

En trminos de investigacin, no existe un registro actualizado sobre las publicaciones cientficas de salud del pas y por lo tanto no es factible determinar el porcentaje de trabajos en salud mental. En los establecimientos de salud mental del pas, entre el 21 al 50% de los profesionales cumple actividades de investigacin, segn reporte de dichos establecimientos. Estas investigaciones estn centradas preferentemente en las tesis de grado de los mdicos antes de obtener el ttulo de especialistas en psiquiatra;. Los tpicos ms usuales de investigacin son de carcter epidemiolgico.

GRFICA 6.1 - PORCENTAJES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MENTAL QUE TRANSMITEN DATOS AL DEPARTAMENTO DE SALUD

120% 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

EST. AMBULATORIO HOSPITALES PSIQUITRICOS

100%

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Conclusiones.
El sistema de salud mental del Ecuador se encuentra en un proceso de transicin desde los modelos clsicos de atencin centrada en los grandes hospitales psiquitricos hacia una integracin en toda la estructura de servicios de salud. El desarrollo de Unidades de Atencin Mental en los hospitales provinciales y la paulatina incorporacin de servicios en las unidades de atencin primaria constituyen su mayor fortaleza. A este hecho ha contribuido la gestin universitaria formando psiquiatras y psiclogos, estos ltimos con diferente perfil. La poblacin acepta y acude a los servicios ambulatorios y tiene un cambio de actitud ante las consultas de esta especialidad. Las debilidades del sistema radica en la baja asignacin presupuestaria, la carencia una legislacin especfica, la falta de programas permanentes de promocin de la salud mental, la incipiente participacin de la comunidad, la ausencia de organizaciones de familiares o ex pacientes, la inadecuada difusin y correlacin de los derechos humanos en la atencin psiquitrica y la franca tendencia a la medicalizacin de todos los problemas. En todo caso se asiste a un momento en que coexisten diversos propuestas y grupos interesados en una renovacin permanente de la salud mental y sobretodo la actitud favorable de las autoridades de salud para impulsar los cambios y dar el apoyo necesario a todo cuanto permita potencializar la salud mental de los ecuatorianos.

Recomendaciones.
1. Reformular el Plan Nacional de Salud Mental que data de 1999, ajustndolo a las recomendaciones de la IRAPAL-Caracas y al informe Mundial OMS 2001. La reformulacin debe ser participativa, multisectorial y multiprofesional. Una vez formulado el nuevo Plan debe ser suficientemente difundido y monitoreado en su aplicacin. 2. Impulsar la aprobacin de una Ley sobre Salud Mental. La misma debe ser previamente debatida entre todos los sectores que de una u otra manera estn relacionados con la salud mental de los ecuatorianos. 3. Coordinar acciones con los organismos de derechos humanos, con miras a garantizar la proteccin de los derechos esenciales de los pacientes mentales que acuden a cualquier servicio. Capacitar a todo el personal sobre este tpico. 4. Formular una poltica de desarrollo de recursos humanos en salud mental en coordinacin con las universidades del pas, tanto a nivel de pregrado como de postgrado, para integrar equipos interdisciplinarios para que trabajen en los diferentes niveles de atencin.

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5. Mantener un programa permanente de capacitacin en salud mental para el personal que trabaja en los diferentes servicios. 6. Revisar los sistemas de informacin en salud, para incorporar determinados indicadores que son especficos para salud mental y psiquiatra. 7. Estimular la participacin de los usuarios, y sus familias en las acciones de salud mental, mediante organizaciones legalmente estructuradas. 8. Incrementar la asignacin de personal especializado en salud mental y psiquiatra en los Centros de Salud ubicados en las zonas ms densamente pobladas. 9. Establecer mecanismos que aseguren la coordinacin y el intercambio entre los distintos niveles de atencin. 10. Fortalecer las unidades de salud mental de los hospitales generales mediante la asignacin de personal permanente y de diferentes profesiones. 11. Revisar la asignacin presupuestaria, privilegiando la atencin primaria frente a la de los hospitales psiquitricos. 12. Formular un plan de desarrollo de los servicios y de personal para la salud mental de los nios y adolescentes. 13. Definir una poltica y lneas de investigacin en salud mental en coordinacin con las universidades y sociedades cientficas.

Quito, diciembre de 2007

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El Instrumento de Evaluacin de la Organizacin Mundial de la Salud para Sistemas de Salud Mental (OMS-IESM) se us para recopilar informacin sobre el sistema de salud mental del Ecuador. La meta de recopilar esta informacin es mejorar el sistema de salud mental y proporcionar una lnea base para monitorear el cambio. Esto permitir que el pas elabore planes de salud mental basados en informacin con datos de lnea base y objetivos definidos. Tambin resultar beneficioso para monitorear el progreso en la implementacin de polticas de reforma, proporcionando servicios comunitarios e involucrando a los usuarios, familias y otras partes interesadas en la promocin, prevencin, atencin y rehabilitacin de salud mental.

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Referencias bibliogrficas
.- OPS.- Situacin de Salud. Ecuador 2006. www.opsecu.org.ec. .- Ibidem 3 .- INEC.- Indicadores Bsicos de Salud 2006. Plegable 4 .- MSP.: Sistema Regionalizado de los Servicios de Salud y Capacidad Resolutiva de las Unidades de Salud. Enero 2006. Quito. 5 .- OPS.- Op. Cit (1) 6 .- MSP. Plan Nacional de Salud Mental. 1999.Quito 7 .- CONASA.- Cuadro bsico de Medicamentos. 2006. Quito 8 .- Registro Oficial N 423. 22 de diciembre de 2006 9 .- Repblica del Ecuador.: Constitucin Poltica. 1998. 10 .- Repblica del Ecuador.: Ley sobre discapacitados. 2006
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