Sndrome de ovario poliqustico

Sndrome de ovario poliqustico

El Sndrome del Ovario Poliqustico (SOP), se trata del trastorno endcrino ms frecuente entre mujeres jvenes, con una prevalencia estimada del 6-10%, siendo una Este trastorno puede ocasionar de las adems y que principales causas de amenorrea e infertilidad alteraciones sndrome endocrino-metablicas (SM), con el

cardiovasculares similares a las que definen el metablico coincide en presentar base etiopatognica resistencia a la insulina (RI) como anormalidad metablica central Su diagnstico en ocasiones es difcil ya que los signos y sntomas de presentacin, que se inician durante la menarqua, son heterogneos y pueden modificarse a lo largo del tiempo. Despus de excluirse racionalmente otras patologas con sntomas similares, han de cumplirse al menos dos de los siguientes criterios: Oligo/anovulacin (clnica de oligoamenorrea o amenorrea) Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico Ovario poliqustico (definido por la presencia de 12 ms folculos, de dimetro entre los 2- 9 mm y/o un volumen ovrico mayor de 10 mm)

Etiopatogenia
Existen diversas teoras aceptndose actualmente que fenotipos clnicos y bioqumicos heterogneos andrognica. Parece ser que en las mujeres con SOP existe: Alteracin a nivel del eje hipotlamo-hipfisisovario con un aumento de actividad del hipotlamo que produce un mayor nmero de pulsos hormona hormona de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), aumentando as la luteinizante (LH) y la relacin LH/ folculo estimulante (FSH). Al se trata de una alteracin multisistmica endcrino-metablica, multifactorial y polignica compleja, que genera y en la que participan genes que regulan el eje hipotlamo-hipfisis- ovario y de la RI ocasionando una disregulacin

predominar la LH sobre la FSH se sintetizan preferentemente andrgenos a nivel de ovario.

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Resistencia a la accin de la insulina a nivel de los teji dos por una alteracin intrnseca a nivel del posreceptor utilizacin de la de la insulina, con incapacidad para la glucosa por los tejidos perifricos, llegando a provocar

hiperglucemia (con diversos patrones bioqumicos: glucosa en ayunas alterada, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus franca) e hiperinsulinismo compensatorio

Alrededor del mundo al menos el 20% de las mujeres en edad reproductiva tienen ovarios poliqusticos, una condicin en la cual los ovarios se agrandan y desarrollan mltiples y pequeos quistes. Cerca de las tres cuartas partes de estas mujeres tienen SOP. El sndrome clnico de hiperandrogenismo con oligomenorrea o amenorrea se halla en el 1% al 4% de estas mujeres. Este sndrome es el responsable de aproximadamente de un 75% de los casos de infertilidad anovulatoria.

Prevalencia

Los signos y sntomas de presentacin que se inician durante la menarqua, son heterogneos y pueden modificarse a lo largo del tiempo. Historia clnica: Los sntomas comunes del SOP incluyen: Alteraciones menstruales: amenorrea (ausencia de sangrado durante ms de 6 meses en mujeres en edad frtil)/ oligomenorrea (sangrado que ocurre a intervalos disfuncional >35 das) o sangrado uterino como manifestacin de la

Manifestaciones Clnicas

anovulacin crnica. Tambin dismenorrea. Infertilidad por anovulacin (ciclos anovulatorios crnicos), han sido declarados. Hirsutismo (70% de los mujeres lo presentan)- y el aumento excesivo del vello corporal, por lo general en un patrn masculino que afectan a la cara, pecho y piernas. Alopecia, la cada del cabello que aparece como el adelgazamiento del cabello en la parte superior de la cabeza Acn, piel grasosa y seborreica. Obesidad, una de cada dos mujeres con SOP son obesas (80% de las pacientes presentan obesidad) Abortos previos: se observ en mujeres con SOP una mayor incidencia de abortos en el primer trimestre; abortos precoces en un 30-40% de los casos Depresin y ansiedad, afectacin de la autoestima: de presentacin variable, especialmente marcado en la adolescencia Dolor plvico (parte daada en el ovario)

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Alteraciones cutneas, como reas de piel densa, aterciopelada y oscura denominada acantosis nigricans o pigmentaria (vase las fotos 1 y 2). Crecimiento de vello en zonas tpicamente masculinas. No todas las mujeres con el sndrome del SOP presentan todos estos sntomas. A menudo, las mujeres se enteran que padecen este sndrome cuando acuden por atencin mdica debido a periodos menstruales irregulares tienen dificultad para quedar embarazadas. Exploracin fsica Signos de hiperandrogenismo cutneo: hirsutismo de aparicin generalmente peripuberal y/o seborrea y/o acn y/o alopecia andrognica. Sospecharemos SOP ante un acn que se inicia o empeora en la edad adulta o que no responde a los tratamientos habituales. Acn de lnea mandibular y cuello Sobrepeso u obesidad central: presente en un 30% de los casos. ndice de masa corporal y permetro cintura abdominal (punto de corte como valor de riesgo en mujeres: 80 cm. De acuerdo a la Federacin Internacional de Diabates1a). Acantosis nigricans marcador cutneo de insulinorresistencia e hiperinsulinemia El diagnstico de sospecha es clnico. Para la confirmacin diagnstica pueden ser tiles las siguientes exploraciones complementarias: Analtica: Existen algunas alteraciones que pueden aparecer, aunque no de forma constante, y cuya ausencia no descarta el diagnstico de SOP. Ecografa transvaginal [C]: Hasta en un 80% de los casos se observa un crecimiento bilateral de los ovarios (>10 ml de aumento de volumen), con presencia de ms de 12 folculos de un dimetro entre 2-9 mm subcorticales rodeado de un estroma denso. No es un signo patognomnico del SOP, y pueden presentarse en mujeres sin afectacin clnica (lo presentan el 20% de mujeres jvenes asintomticas) .La presencia de poliquistosis ovrica es uno de los criterios diagnsticos, pero su presencia no es indispensable para el diagnstico de un SOP. o porque

Diagnstico

TRATAMIENTO
La ausencia de un mecanismo causal claro en el sndrome ha llevado al desarrollo de mltiples tratamientos orientados a corregir los sntomas teniendo en cuenta las necesidades de la paciente y su situacin clnica. Las pacientes con SOP buscan tratamiento por tres razones principales: hiperandrogenismo, infertilidad e irregularidades menstruales.

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En mujeres obesas la prdida del 5% o ms del peso corporal total es capaz de revertir severamente los sntomas. Esto sera probablemente resultado de la disminucin de las concentraciones de insulina y de la resistencia a sta, con la consiguiente reduccin de la produccin de andrgenos ovricos y de la circulacin de testosterona libre. Aunque las afirmaciones sobre la utilidad de algunos frmacos en determinados procesos est fundada en estudios clnicos, algunos medicamentos pueden no estar autorizados en Ecuador para ese uso. El profesional debe consultar la ficha tcnica de cada medicamento antes de su uso para una indicacin concreta. Si no figurara tal indicacin en la ficha tcnica del medicamento solo podr recomendarlo como uso compasivo. En todo caso, el tratamiento del SOP no debe limitarse a tratar el motivo de consulta sino a realizar una intervencin integral de los riesgos de estas mujeres (hipertensin, dislipidemia, obesidad, diabetes, alteraciones cardiovasculares, cncer de endometrio, abortos, diabetes gestacional, hipertensin relacionada al embarazo, etc.). Depender de la severidad de los sntomas y del objetivo principal teraputico que persigamos. Estas son las diferentes opciones segn el problema clnico que presenten: Alteraciones metablicas (resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa): El tratamiento del SOP debe acompaarse siempre de consejos sobre estilos saluda bles de vida (dieta mediterrnea, ejercicio fsico regular, intervenciones para disminuir peso, evitar el sedentarismo y el tabaquismo) con el fin de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus [D]. Se necesitan ms estudios controlados (EC) para valorar las intervenciones que tratan de lograr prdida de peso en mujeres con SOP Agentes sensibilizadores a la insulina: Diversos estudios han propuesto el uso de agentes sensibilizadores a la insulina para el tratamiento de SOP, con el objetivo de romper o reducir la RI y la hiperinsulinemia subsecuente. Los principales frmacos son: grupo biguanidas (metformina), y el grupo de las tiazolidinedionas o glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona). Todas ellas disponibles en el mercado farmacutico ecuatoriano. Todos estos frmacos son muy utilizados en el tratamiento de la diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID). Aunque disminuyen los niveles elevados de glucemia en pacientes diabticos, cuando se administra a personas sin diabetes slo disminuyen los niveles de insulina sin modificar la glucemia. Metformina [A-D]: En una revisin Cochrane no se encontr evidencia del efecto de la metformina sobre el IMC o la relacin cintura- cadera pero s una reduccin significativa de la insulina plasmtica en ayunas y una disminucin de la RI, efecto explicado por ser un agente sensibilizador, adems de influir positivamente en otros parmetros del sndrome metablico (presin arterial sistlica y diastlica, colesterol total y cHDL y cLDL sin afectar los niveles de TG), produciendo beneficios moderados sobre el riesgo cardiovascular. Esto justifica su recomendacin: como tratamiento de primera lnea en mujeres con SOP. Est contraindicada en presencia de insuficiencia renal y a otros estados que cursen o exista el riesgo de acidosis lctica (insuficiencia renal, enfermedades pulmonares, y cardacas, etc.). Es importante destacar que se asocia con una reduccin en la absorcin de la vitamina B12. Aunque no hay pruebas de que presente efectos teratognicos, debe evitarse su uso durante la gestacin hasta que su seguridad en el primer trimestre se evale totalmente. Glitazonas. Una revisin no encontr EC con glitazonas en el tratamiento

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de las alteraciones metablicas del SOP. Su utilizacin debe considerarse con cautela y nunca en el embarazo. En mujeres en edad frtil deben tomarse medidas de proteccin anticonceptiva eficaces para evitar el embarazo durante la utilizacin de glitazonas. Alteraciones menstruales (oligomenorrea y amenorrea) Medidas generales: La prdida de peso y la modificacin de los estilos de vida han demostrado mejorar el patrn menstrual de la mujer
Frmacos

Anticonceptivos orales. Para regular el ciclo menstrual en mujeres sin deseo gestacional: Metformina. Un ensayo inform mejoras en el patrn menstrual (resultado significativo) para la metformina en el curso de 3 meses comparada con placebo y otro EC demostr que junto con dieta baja en caloras redujo la oligomenorrea a los 6 meses comparado con placebo 36 Rosiglitazona . Demostr ser efectiva, mejorando significativamente los parmetros de RI y reduciendo los niveles sricos de LH permitiendo el restablecimiento de los ciclos menstruales normales Anovulacin (Infertilidad y deseo gestacional) Hay pruebas slidas de que las modificaciones en el estilo de vida tienen un efecto beneficioso en la reanudacin de la ovulacin . Las pacientes con SOP que sufren infertilidad deben ser derivadas al gineclogo para llevar a cabo tratamiento de fertilidad (induccin de la ovulacin). Frmacos para inducir la ovulacin: Citrato de clomifeno sigue siendo el frmaco de primera eleccin. A pesar de ello 20% de las mujeres no logran ovular. En este caso pueden utilizarse gonadotropinas. Gonadotropinas: Preparados de hormona estimulante del folculo (FSH): actan directamente sobre el ovario promoviendo el desarrollo folicular. Tanto la FSH urinaria como la FSH recombinante (FSHr) son tiles, aunque para la induccin de la ovulacin en mujeres con SOP, la FSHr tiene un coste muy oneroso Otras opciones a considerar Gonadotropina corinica humana (hCG) y gonadotrofina menopusica humana (hMG). Metformina [B]: Efectiva para inducir la ovulacin en mujeres con SOP que buscan quedarse embarazadas; asociada a clomifeno aumenta la induccin a la ovulacin No se dispone de datos relativos a la seguridad del uso de metformina a largo plazo en mujeres jvenes ni de su seguridad en embarazos tempranos. Tratamiento laparoscpico mediante electrocauteriza ci de los ovarios: Slo en los casos en que no se logre la ovulacin con tratamiento mdico conservador. Manifestaciones dermatolgicas por exceso de andrgenos: El hirsutismo, acn y otros signos de hiperandrogenismo, como la seborrea, pueden ser tratados de formas distintas. Hirsutismo: Tratamiento cosmtico : decoloracin, rasurado -no aumenta la velocidad de crecimiento depilacin mecnica (mtodos depilatorios con crema o locin, cera, electrlisis o lser) que han de ajustarse al coste y a la preferencia de la paciente.

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No se encontraron ECA sobre la depilacin mecnica en asociado con SOP Antiandrgenos esteroideos. Su estructura es esteroidea y, adems de bloquear el receptor de los andrgenos, poseen otras actividades hormonales. mujeres con hirsutismo

Acetato de ciproterona (AC) es el antiandrgeno ms utilizado en Europa, comercializado en nuestro pas. Es muy potente ya que acta inhibiendo la esteroidognesis y tambin a nivel perifrico (bloqueo de receptores e inhibicin de la 5--reductasa). En la revisin Cochrane no se evidencia si el AC es menos efectivo sin etiniles tradiol, pero s parece que podra ser menos efectivo que el ketoconazol y que la metformina y que mejorara su eficacia con uso concomitante de finasterida. Efectos secundarios: Aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. Pueden alterarse las pruebas hepticas y debe suspenderse 2 ciclos antes de un embarazo para evitar la feminizacin de un feto masculino. Espironolactona [B] Antagonista de la aldosterona a nivel renal que tiene actividad gestgena y disminuye la sntesis de andrgenos y gestgenos. Debido a su accin mineralcorticoidea se utiliza como diurtico para el tratamiento de la hipertensin arterial esencial leve. Existe evidencia de que espironolactona oral es un tratamiento efectivo para el hirsutismo Antiandrgenos no esteroideos (antiandrgenos puros): Flutamida [C] Bloquea los receptores andrognicos a nivel perifrico. Frmaco empleado principalmente en el tratamiento del cncer de prstata (nica indicacin aceptada por la legislacin espaola), aunque existe algn ECA en mujeres con hiperandrogenismo en los que parece ser ms efectivo que finasterida o espironolactona- ACO en la disminucin de hirsutismo a los 12 meses. Finasterida [C] Inhibidor de la 5--reductasa responsa ble de convertir la testosterona en dihidrotestosterona. Slo est aprobado en Espaa para el tratamiento de la enfermedad prosttica y para el tratamiento de la alo pecia andrognica masculina. Aunque no es ms efectivo que otros regmenes, s tiene menos efectos secundarios Es teratognico. Anticonceptivos orales. Estrgeno (siempre tiene una actividad antiandrognica): Etinilestradiol combinado con un gestgeno (slo con accin antiandrognica): Acetato de ciproterona (Etinilestradiol/ Ciproterona) Es un buen tratamiento de primera lnea para el hirsutis mo, pese a ser menos efectivo que el ketoconazol y que la metformina. Segn algunos EC los ACO son eficaces para mejorar el hirsutismo a los 6 meses de tratamiento36 en mujeres sin deseos gestacionales. Pueden usarse solos (en el hirsutismo moderado) o asociados a otros frmacos, lo que evidencias de esto en el uso concomitante de AC+etinilestradiol y Finasterida). Acetato de clormadinona [D] Es un pregnano, como el Acetato de ciproterona, y como l posee marcadas propiedades antiandrognicas. No est comercializado en nuestro medio. Drosperinona [C] Bloquea los receptores de andrgenos. Posee una actividad antiandrognica tres veces inferior al AC y un efecto diurtico especialmente til en las pacientes con tendencia a ganar peso por retencin hdrica cuando toman otros ACO. Desogestrel gestodeno norgestimato:

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Tambin estos gonanos menos andrognicos pueden ser utilizados con el fin de mejorar los sntomas de androgenismo en el SOP. [D] Efectos secundarios potencialmente graves de los ACO: trombosis venosas profundas, tromboembolismo pulmonar, cardiopata isqumica, ictus y el cncer de mama. Deben ser manejados con sumo cuidado en mujeres con otros factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, obesidad o en mujeres mayores de 35 aos En general, los AO actuales contienen menor concentracin de estrgenos y presentan menos efectos secundarios. Ketoconazol: Antimictico con accin inhibidor enzimtica del citocromo oxidasa P450, con la resultante reduccin en la esteroidognesis adrenal. Existe una evidencia limitada acerca de su efecto sobre el hirsutismo al cabo de 6 meses mostrndose ms efectiva que el acetato de ciproteronaetinilestradiol en dosis bajas o espironolactona. Sensibilizadores a la insulina En el hiperandrogenismo ovrico asociado a hiperinsulinismo, la utilizacin de antiandrgenos no modifica los niveles de insulina, en cambio los agentes sensibilizantes de la insulina, como la metformina y las glitazonas como la rosiglitazona con siguen reducir concomitantemente sus cifras y las de de andrgenos Con la metformina [C] se observ un efecto significativo en la reduccin del hirsutismo (ms efectiva que AC-etinilestradiol) pero se ha estudiado un nmero insuficiente de mujeres (slo 24 pacientes) con SOP e hirsutismo para establecer su eficacia (en el ensayo las participantes tambin recibieron clomifeno). La asociacin de un antiandrgeno a dosis bajas tiene efectos aditivos en la normalizacin del hirsutismo, las alteraciones endocrinometablicas, la composicin corporal y la anovulacin crnica Acn Antiandrgenos esteroideos: acetato de ciproterona [A] Es til para el tratamiento del acn. El AC a dosis de 2 mg consigue disminuir un 60% las lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acn tras 9 ciclos de tratamiento. En los casos resistentes pueden aadirse 12,5 mg de AC los 10 primeros das del ciclo, con lo que se pueden conseguir curaciones en casi el 100% de los casos. La du racin del tratamiento no est establecida, aunque, tras suspender el mismo, las recidivas son la regla . Acetato de clormadinona: Existen estudios en fase III que muestran que es til en el tratamiento del acn, consiguiendo disminuir las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en 54% de casos tras 12 ciclos de tratamiento Espironolactona [D] No existen evidencias suficientes que demuestren que la espironolactona sea un tratamiento efectivo para el acn. Antiandrgenos no esteroideos [D]: Los estudios direc tos sobre su eficacia son escasos. S existen estudios en los que se tratan pacientes con hirsutismo y en los que

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se observa adems una mejora de las lesiones de acn. En un estudio se comparaba la eficacia entre AC a dosis de 2 mg y 50 mg, frente a flutamida a dosis de 250 mg y finasterida 5 mg diarios, en mujeres con acn, conclu yendo que no haba diferencias entre AC y flutamida y que la finasterida era menos eficaz. Anticonceptivos orales combinados [A] Son el tratamiento de eleccin2 en casos de acn moderado o gra ve, especialmente si se asocia a otros signos de hiperandrogenismo o a ciclos hormonales irregulares y la mujer no tiene un deseo gestacional. Se ha visto que reducen las lesiones de acn y su gravedad en comparacin a placebo. No hay diferencias significativas de eficacia entre AC+etinilestradiol y un anticonceptivo que contena dosis secuenciales de desogestrel En otro estudio tampoco se observaron diferencias si se comparaba con un AO que contena drosperinona Retinoides. Son efectivos tanto por va tpica como por va oral, por sus efectos comedolticos y antiinflamatorios ] No existen evidencias especficas en el SOP Es teratgeno, por lo que los ACO estn indicados junto con isotretinona cuando se desea un efecto anticonceptivo durante su utilizacin y hasta 2 meses despus. Metformina [D] No hay evidencias sobre efectos en el acn