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    Anamnesis

    Cargado por

    Juan Ignacio Quiroz Escobar
    Este documento proporciona una guía detallada para realizar una anamnesis completa de un paciente. Describe las secciones clave de una anamnesis, incluidos los datos de identificación del paciente, el motivo de la consulta, los antecedentes médicos, los hábitos y la revisión por sistemas. El objetivo es recopilar una historia médica completa del paciente a través de preguntas estructuradas sobre sus síntomas, enfermedades pasadas y estilo de vida.

    Copyright:

    Attribution Non-Commercial (BY-NC)
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    Anamnesis

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    Juan Ignacio Quiroz Escobar
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    Este documento proporciona una guía detallada para realizar una anamnesis completa de un paciente. Describe las secciones clave de una anamnesis, incluidos los datos de identificación del paciente, el motivo de la consulta, los antecedentes médicos, los hábitos y la revisión por sistemas. El objetivo es recopilar una historia médica completa del paciente a través de preguntas estructuradas sobre sus síntomas, enfermedades pasadas y estilo de vida.

    Título original

    1.- Anamnesis

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    Formatos disponibles

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    Anamnesis:

    Posee una estructura:


    Datos de identificacin. Motivo de Consulta. Anamnesis prxima (enfermedad actual). Anamnesis Remota (antecedentes). Revisin por sistemas.

    Datos de identificacin:
    Nombre. Ocupacin. Edad. Estado Civil. Sexo. Telfono de referencia. Fecha y hora. Lugar de nacimiento. Direccin y fono. Procedencia.

    Motivo de consulta:
    Breve descripcin de la RAZN por la que EL PACIENTE acude en busca de asistencia sanitaria, se puede agregar tambin la duracin del problema. El motivo puede no ser un problema. Este motivo de consulta orienta generalmente la anamnesis prxima.

    Anamnesis prxima o enfermedad actual:


    Interroga al paciente acerca de los detalles del problema que lo aqueja actualmente, esto se hace inmediatamente despus de haber circunscrito el problema (motivo de consulta). Importa mucho escribir el orden cronolgico de todo en la ficha y los datos negativos contribuyen al diagnstico (no tiene algo). Se deben incluir los medicamentos que toma para aliviar sus sntomas, ya sea prescritos o automedicados o terapia alternativa. Incluir vitaminas y minerales. Aparicin: Desde cundo tiene ese dolor? Localizacin: Dnde se localiza ese dolor? Intensidad: De una escala del 1 al 10, que nmero le dara? Caracterstica: Cmo definira este dolor, es un dolor punzante, esta siempre, a veces, palpitacin? Irradiacin: Este dolor se irradia a alguna parte? Asociado: El dolor aumenta a alguna hora, al comer que, con que se pasa el dolor, etc? Sntomas asociados: Presenta otro tipo de sntoma aparte del dolor?Nuseas, vmitos?

    Anamnesis Remota:
    mrbidos (mdico quirrgicos): se debe preguntar si ha tenido una enfermedad previa parecida a la actual o diferente, preguntar por enfermedades de la infancia (varicela, escarlatina, paroditis (paperas), fiebre reumtica), preguntar por enfermedades crnicas, por hospitalizaciones, cirugas, fecha y complicaciones. familiares personales y sociales: infancia, hogar, ambiente, ocupacin, ingresos, viejes y religin (agregar si es practicante). ginecoobstetricos (mujeres): edad de menarqua (aparicin de la regla), edad de menopausia, FUR, GPA, nmero de hijos vivos y si estos fueron prematuros (antes de las 37 semanas) o de trmino. hbitos: tabaco, alcohol, drogas (los tres, desde cuando, con qu frecuencia, donde y que bebe o fuma) y hbitos alimenticios (grasa, caf, sal). inmunizaciones. medicamentos: pasados y recientes (dosis), preparados caseros y remedios sin receta. alergias.

    Revisin por sistemas:


    repaso ordenado de por aparatos y/o sistemas de manera que no quede sin abordar ningn sntoma importante para la elaboracin del diagnstico.

    Cabeza y cuello:
    Generalidades: dolor de cabeza, mareos, sncopes (desmayo), lesiones. Ojos: visin borrosa, dificultad para leer, fotofobia (intolerancia anormal a la luz), diplopa (visin doble). Odos: prdida de audicin, dolor, derrame. Nariz: olfato, obstruccin nasal, secrecin, epistaxis (hemorragia con origen en las fosas nasales). Boca y garganta: dolor, alitosis, ronquera, cambios de voz.

    Aparato endocrino:
    Palpacin de tiroides, slo es palpable a un aumento de tamao de esta.

    Trax y pulmones:
    Tos, distress respiratorio (cualquier insuficiencia respiratoria aguda, como asma, neumona, embolia pulmonar, traumatismo de trax, edema pulmonar cardiognico), disnea (dificultad respiratoria), dolor torcico.

    Ndulos, ganglios y sangre:


    Adenopatas, hemorragias, petequias (pequeas lesiones de color rojo, formada por la extravasacin de un nmero pequeo de glbulos rojos), equimosis (lesin subcutnea, caracterizada por depsitos de sangre extravasada bajo la piel intacta, moretn), etc.

    Tracto gastrointestinal:
    Apetito, vmitos, diarrea, dolor, disfagia (dificultad para la deglucin), acidez.

    Aparato genitourinario:
    Disuria (dolorosa e incompleta expulsin de la orina), polaquiuria (aumento del nmero de micciones durante el da), nicturia (aumento en la frecuencia de la miccin nocturna de orina), hematuria (presencia de sangre en la orina), dolor testicular.

    Sistema nervioso:
    parestesias (sensacin anormal de los sentidos, o de la sensibilidad general(sensacin de hormigueo, adormecimiento), parlisis, hipotona (disminucin del tono muscular), prdida de conocimiento, temblores, convulsiones (actividad neuronal anormal que conlleva la contraccin y distensin repetida y temblorosa de uno o varios msculos de forma brusca y violenta).

    Estado emocional:
    Depresin, alteracin del humor, dificultad para concentrarse, labilidad emocional.

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