Muerte Materna Bolivia (Autopsia Verbal)

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA
NORMA BOLIVIANA DE SALUD NB-MSPS-03-01
U NIDAD N ACIONAL DE A TENCIN A LAS P ERSONAS
MINISTERIO DE SALUD Y PREVISIN SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD UNIDAD NACIONAL DE ATENCION A LAS PERSONAS COORDINACION NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA UNIDAD NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA

NORMA BOLIVIANA DE SALUD NB-MSPS-03-01
Noviembre 2001 La Paz Bolivia
Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna
Deposito Legal N 4-1-1503-01 3.000 ejemplares Impreso en Prisa Ltda c. Claudio Sanjins 1738, Miraflores Telfono: 2228500 Fax: 2227656 E-mail: [email protected] La Paz, Bolivia Nov iembre, 2001
@ Ministerio de Salud y Previsin Social 2001 Unidad Nacional de Atencin a las Personas
La redaccin y edicin fue realizada por la Unidad Nacional de Atencin a las Personas, La CoordinacinNacional de Salud Sexual y Reproductiva y el Proyecto de Salud Materno Neonatal de JHPIEGO Corporation. Esta publicacin es propiedad del Ministerio de Salud y Previsin Social de Bolivia, siendo autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad.
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Publicacin realizada con el apoyo de OPS/OMS Bolivia a travs de la iniciativa de Making Pregnancy safer.
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Enrique Paz Argandoa MINISTRO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL
Dr. Ren Bilbao Barriga VICE MINISTRO DE SALUD
Dr. Fernando Lavadenz Mantilla DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Virgilio Prieto Barrn DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
Dr. Jaime Tellera Guzmn JEFE DE LA UNIDAD NACIONAL DE ATENCION A LAS PERSONAS
Dr. Oscar Landvar Zambrana COORDINADOR NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Dra. Zulema Bautista P. JEFE UNIDAD NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Participantes en el Taller Nacional de Revisin

UNAP Dr. Jaime Tellera Dr. Oscar Landivar Dra. Julieta Torrico Dr. Vito Rivas Vargas Dr. Renato Yucra Dra. Jacqueline Reyes Lic. Mara Eugenia Lara DIRECCION GRAL EPIDEMIOLOGIA Dra. Zulema Bautista Dra. Carmen Lucas Dra. Ana Mara Bravo Dr. Jorge Mariscal SMN-JHPIEGO Dr. Alfredo Ariez Dr. Alberto De La Galvez Murillo Lic. Marcos Paz DISTRITOS Dr. Daniel Cazas Dr. William Bellot Lic. Mary Isabel Mita PROCOSI Gonzalo Caldern SEDES Dr. Jaime Prez Lara Dr. Jos Abastoflor Dra. Sussy Reynolds Dr. Carlos Dvila Dr. Freddy Irusta Dr. Federico Urquizu Lic. Marcia A. de Ramos Dr. Ponciano Gonzales Dr. Wilfredo Camargo Dr. Guido Prez Dr. Franz Trrez Dr. Jhonny Velarde Dr. David Choquetijlla Dr. Armando Patio Dra. Fabiana Michel Dr. Ademir Montao Sr. Valentn Flores Sra. Haydee Palomino UNFPA Dr. Jaime Quinteros Dra. Lilian Caldern OPS/OMS Dr. Roberto Kriskovich
Redaccin y edicin
Dr. Oscar Landvar Dr. Renato Yucra Lizarazu Dr. Alberto De La Galvez Murillo Lic. Marcos Paz Ballivin
Coordinador Nacional de Salud Sexual y Reproductiva / MSPS
Unidad Nacional Atencin a las Personas /MSPS SMN-JHPIEGO SMN-JHPIEGO
Revisin y apoyo tcnico

Dr. Oscar Landivar Dra. Zulema Bautista Dr. Vctor Conde Unidad Nacional Atencin a las Personas Direccin General de Epidemiologa PNSR GTZ
Comit de Revisin de Publicaciones del Ministerio de Salud

Dr. Ren Bilbao Dr. Jaime Tellera Guzmn Dra. Tania Cherro Dr. Marco Antonio Caviedes Pdta. David Tirado Vice Ministro de Salud Unidad Nal. de Atencin a las Personas Vice Ministerio de Salud Unidad de Capacitacin Relaciones Pblicas MSyPS
INDICE
Presentacin ..................................................................................................................................... 9 Resolucin Minsterial .....................................................................................................................10 Introduccin ....................................................................................................................................11 Definicin de Vigilancia Epidemiolgica.......................................................................................14 Objetivo General .............................................................................................................................14 Objetivos Especficos......................................................................................................................14 Definiciones de caso .......................................................................................................................15 Aspectos operativos de la vigilancia epidemiolgica .....................................................................17 Recomendaciones ...........................................................................................................................23 Los Comits de estudio de la Mortalidad Materna .........................................................................25 Informe de Conclusiones ................................................................................................................30 Bibliografa .....................................................................................................................................31 Instructivo para llenar la Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna............................................32 Anexos .................................................................................................................................47
PRESENTACION
Hace siete aos, la tercera Encuesta Nacional de Demografa y Salud estableci que la tasa promedio nacional de mortalidad materna era de 390 defunciones de mujeres durante el embarazo, el parto o el puerperio por cada 100.000 nios nacidos vivos. Para ese momento esa cifra representaba: la prdida anual de aproximadamente 1000 vidas, la condicin de orfandad materna para 3.000 nios menores de 10 aos, y el futuro incierto para todos esos hogares. Ha transcurrido casi una dcada de esfuerzos en salud materna en que el pas ha logrado incrementar de manera importante las coberturas de atencin prenatal, planificacin familiar y control postparto. El ao pasado, al concluir el segundo milenio, Bolivia cumpla el compromiso internacional de alcanzar 60% de cobertura de parto en servicios. No obstante lo anterior, hay mujeres que continan muriendo durante el embarazo, el parto o despus de ste, por complicaciones no atendidas, no obstante la existencia del Seguro Bsico de Salud. Sabemos que diversos factores estn todava impidiendo la llegada de esas mujeres a los servicios de salud. El poco conocimiento de las complicaciones que amenazan la vida de las embarazadas, la falta de decisin para pedir ayuda, las dificultades de transporte y comunicacin e, inclusive, la desconfianza en los servicios de salud, son aspectos que merecen una atencin especial. Debido a que la mortalidad materna es todava muy alta en Bolivia, se requiere continuar investigando las causas biolgicas y sociales de la misma, en el entendido que tales datos, convertidos en informacin y luego en conocimiento, servirn para una mejor identificacin de intervenciones efectivas. De igual manera, hace falta una mayor participacin de la colectividad en la vigilancia epidemiolgica, debido a que un porcentaje mayoritario de muertes materna todava ocurre en domicilio. Este documento, en su tercera edicin, recoge la experiencia nacional de un lustro en vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna, a la vez que representa un esfuerzo conjunto entre la Direccin General de Control y Prevencin de Enfermedades y la Unidad Nacional de Atencin las Personas, en alianza con otras instituciones y agencias de cooperacin.
Dr. Enrique Paz Argandoa

MINISTRO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL
INTRODUCCION La mortalidad, por su carcter de indicador sensible, sintetiza el estado de salud de una poblacin, as como las desigualdades en el desarrollo econmico-social y las inequidades en el acceso a bienes y servicios1. El Ministerio de Salud y Previsin Social a travs de la Direccin General de Epidemiologa, ha planteado un modelo de Vigilancia Epidemiolgica y Anlisis de Situacin de Salud con varios componentes, entre ellos la mortalidad, para contar con informacin que permita orientar las polticas de prevencin y control de los principales daos que afectan a la poblacin boliviana, en especial las mujeres y nios. En relacin con la mortalidad materna, se sabe que el periodo breve que transcurre entre la presentacin de una complicacin grave y la muerte significa que la atencin debe estar disponible cerca a los hogares de las mujeres o en un lugar al que puedan llegar por un medio de transporte rpido y asequible2. Un asunto maysculo en Bolivia es el porcentaje de defunciones maternas - alrededor del 85% que acontece en domicilio, como resultado de barreras geogrficas, culturales e institucionales que bloquean la oferta/demanda de servicios, y porque los sistemas de referencia, transporte y comunicacin no existen o funcionan inadecuadamente. Es decir, sin desconocer la existencia de la mortalidad materna derivada de la mala atencin hospitalaria, una gran parte de las muertes maternas tiene que ver con tres tipos de demoras que dificultan la llegada a los servicios de salud de mujeres que estn con una complicacin de su embarazo o parto y requieren atencin3. La primera demora est relacionada con la decisin de la persona o familia de buscar ayuda. En esta fase pueden influir aspectos tan diversos como: el reconocimiento de la complicacin y su gravedad4; la distancia y el costo de los servicios; lo que la gente sabe o ha escuchado sobre la calidad de esos servicios y, finalmente, la posibilidad de la mujer para decidir sobre su salud. La segunda demora est relacionada con la llegada hasta el servicio de salud, y las situaciones que la dificultan. Otra vez cuenta la distancia y tambin la cantidad de servicios disponibles. En esta fase, la disponibilidad de transporte es crucial, as como la existencia de una red social que promueva la comunicacin entre la comunidad y los servicios de salud. La tercera demora se produce en el tratamiento de la complicacin, es decir en la respuesta del servicio de salud. La organizacin de la red de servicios, los conocimientos y destrezas del personal, as como la disponibilidad de instrumental mdico, medicamentos y otros suministros esenciales juegan un papel fundamental para evitar la mortalidad materna.
Direccin General de Epidemiologa. Modelo boliviano de vigilancia epidemiolgica y anlisis de situacin de salud. La Paz, 2000. Berer M, Ravindran S. Prevencin de la mortalidad materna: pruebas cientficas, recursos, liderazgo, accin (s/e; s/f). 3 Thaddeus S, Maine D. Demasiado lejos para ir a pie: la mortalidad maternal en contexto. Baltimore, 1997. 4 En Bolivia, el Proyecto MotherCare ha demostrado que menos del 50 % de las embarazadas pueden darse cuenta que su vida peligra cuando estn con hemorragia genital.
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El anlisis de cmo est cada una de estas fases o demoras, permite reconocer porqu Bolivia soporta todava elevadas tasas de mortalidad materna. La ltima cifra disponible (390 X 100.000 nacidos vivos) y que corresponde a 1991, es muy alta en comparacin con la tasa de las naciones desarrolladas (5 a 8 X 100.000 nacidos vivos). Asimismo, la Encuesta Nacional de Demografa y Salud revel las brechas que hay entre zonas geogrficas: 603 en el altiplano y 110 en el oriente; 274 en rea urbana y 524 en la rural. En los servicios de salud, las cifras, aunque menores, alrededor de 100 x 100.000 nacidos vivos, no es menos impactante, porque junto al deterioro de la calidad de vida, interactan otros elementos, como el insuficiente y deficiente desarrollo de los servicios obsttricos, que tiene que ver con la calidad de atencin. Por lo anterior la propuesta de la Unidad Nacional de Atencin a las Personas para realizar a nivel local los estudios de caso y el anlisis individual de cada defuncin materna, tiene el propsito de contribuir al mejoramiento del sistema de servicios de salud; pero tambin, de las respuestas familiares y comunitarias organizadas en las redes sociales. Pese a todo, el pas ha logrado importantes avances en Salud Sexual y Reproductiva mediante la estrategia de aseguramiento gratuito voluntario. Hoy, con el Seguro Bsico de Salud presente en los establecimientos municipales y los de la Seguridad Social, ms el accionar de ONGs y sector privado, la cobertura del parto hospitalario es de 60% o ms, con cierto impacto aunque no cuantificado an, en las tasas de mortalidad materna. Por otro lado, la posibilidad de conocer de manera habitual el comportamiento de la mortalidad es cada vez ms cercana, gracias a los esfuerzos interinstitucionales del Ministerio de Salud y Previsin Social y la Corte Nacional Electoral, con el apoyo financiero del BID y la OPS. Asimismo, est en marcha otro trabajo colaborativo interinstitucional, esta vez entre el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadstica, destinado a la recoleccin de datos sobre mortalidad materna en el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001. Asimismo, la propuesta de un Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, elaborada por la Direccin General de Epidemiologa, est permitiendo un acercamiento con la Direccin Nacional de Registro Civil para mejorar el proceso de certificacin y registro de las defunciones, a fin de que sea posible contar con datos peridicos sobre mortalidad, especialmente materna y de menores a 5 aos. Finalmente, es necesario mencionar que el pas ha venido adoptando, en los ltimos aos, mecanismos participativos y descentralizados de gestin de los servicios de salud, destinados a provocar una mayor y ms efectiva responsabilidad social e institucional en el manejo de la salud, y en particular de la salud de las mujeres y nios, los mismos que incluyen la participacin de la comunidad en la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna, el control comunitario de la calidad de los servicios, la participacin informada en la toma de decisiones y el desarrollo de la comunicacin social desde la comunidad.
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Estos avances, que entre otras cosas ayudarn a borrar la imagen de Bolivia como nico pas de la regin que no tiene ni reporta causas bsicas de mortalidad para conocimiento de la comunidad internacional, no invalidan ni reducen la necesidad de la vigilancia epidemiolgica, debido al elevado porcentaje de defunciones maternas domiciliares, cuyas causas, adems de las hemorragias, eclampsia e infecciones, responden tambin a falta de conocimiento de las seales de peligro, ausencia de transporte y comunicacin, mal estado de los caminos, situaciones que requieren soluciones locales. Si bien la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna fue iniciada hace siete aos5, el propsito de este manual en su tercera edicin es de promoverla donde no ha comenzado, fortalecerla donde est dbil y consolidarla en aquellos territorios donde se ha mantenido, pero esta vez en el marco global de la Vigilancia Epidemiolgica y Anlisis de Situacin de Salud, uno de cuyos componentes es la vigilancia de la mortalidad. Pero adems, se trata de que se desarrolle este instrumento trascendiendo las fases meramente informativas para dar lugar a un anlisis ms estructurado y sobre todo a acciones correctivas en el plano social e institucional.
De esa primera fase hay un informe nacional (1.997), y luego un anlisis de gabinete sobre la situacin y perspectivas del proceso (2.000)
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DEFINICION DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA Es un proceso continuo y sistemtico de recoleccin, anlisis, interpretacin y difusin de datos relacionados con la identificacin, notificacin, medicin, determinacin de causas y prevencin de muertes maternas, con el propsito de formular estrategias de prevencin adecuadas6. Esta definicin es aplicable en todos los niveles del sistema de salud, pero hay que destacar el hecho de que la vigilancia epidemiolgica es una actividad fundamentalmente local; los datos que se obtienen tienen que ser usados para la toma de decisiones. Es una actividad fundamentalmente local porque las acciones que promueve son predominantemente aquellas que inician los actores directamente involucrados en la prevencin de la mortalidad materna, en la atencin de la salud de la mujer y en el tratamiento de la emergencia obsttrica. Hay que tener en cuenta que la mortalidad materna tiene que ver con los cuidados de la salud en el hogar, con el apoyo de la organizacin comunitaria, con la organizacin de los servicios de salud y con la capacidad de estos de dar cuidados obsttricos esenciales. Por tanto, la experiencia internacional recomienda que no es tan importante establecer cuantas muertes maternas se producen y por cules causas biolgicas, sino: que evita que embarazadas en emergencia obsttrica soliciten y reciban tratamientos que les salve la vida?; est mejorando la atencin de las emergencias obsttricas en los servicios de salud?. Estas preguntas pueden ser respondidas mediante la vigilancia epidemiolgica.
OBJETIVO GENERAL Conocer la estructura de las causas biolgicas de mortalidad materna y sus factores sociales asociados, para contribuir en la prevencin y control de la morbilidad y mortalidad durante el embarazo, el parto y el puerperio.
OBJETIVOS ESPECIFICOS Orientar las polticas y estrategias dirigidas a la reduccin de la morbilidad y mortalidad maternas y medir el impacto de las medidas implementadas. Mejorar la efectividad y la utilizacin de los recursos y la capacidad institucional y social en beneficio de la salud de las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio. Lograr el compromiso de profesionales de salud, lderes comunitarios y otras instituciones para prevenir las muertes maternas. Establecer una red de vigilancia de la mortalidad materna con participacin de la comunidad, que facilite la adopcin de decisiones en el nivel local.
Sobre la base de la definicin general elaborada por el CDC de Atlanta, en Estados Unidos.
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DEFINICIONES DE CASOS7 Defuncin materna Se define como la muerte de una mujer mientras est embarazada o hasta los 12 meses de la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y el sitio del mismo, debido a cualquier causa relacionada con - o agravada - por el embarazo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales. A su vez, estas muertes maternas se clasifican en: a) Defunciones Obsttricas Directas Son las que resultan de complicaciones del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. b) Defunciones Obsttricas Indirectas Son aquellas que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obsttricas directas, pero s agravada por los efectos fisiolgicos del embarazo. Causas de defuncin Las causas de defuncin que se deben registrar en el certificado mdico nico de defuncin y en los instrumentos de vigilancia epidemiolgica son todas aquellas enfermedades o lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella, y/o las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones. Por tanto, corresponde registrar lo siguiente: a) Causa bsica de defuncin la enfermedad o lesin que inicio la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron hasta la muerte, o las circunstancias del accidente o violencia que ocasionaron la lesin fatal b) Causa directa de defuncin La que condujo directamente a la muerte, antes de que ocurra el paro cardiorespiratorio. Nacido vivo Es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta. El producto de un nacimiento que rene esas condiciones se considera como un NACIDO VIVO.
A base de: Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima revisin. Washington, 1995.
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Defuncin fetal (mortinato) Es aquella muerte de un producto de la concepcin, antes de la expulsin o de la extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo; la muerte est indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira ni da otra seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos de los msculos de contraccin voluntaria.
Defuncin hospitalaria Es aquella que ocurre en cualquier momento o en cualquier lugar del hospital, establecimiento o puesto de salud, independientemente del tiempo transcurrido entre la llegada de la embarazada y su fallecimiento. La muerte de una embarazada en trnsito hacia un hospital ser considerada como muerte hospitalaria si es que ocurre en una ambulancia.
Defuncin materna tarda Es la muerte de una mujer por causas obsttricas directas o indirectas despus de los 42 das pero antes de un ao de la terminacin del embarazo.
Defuncin relacionada con el embarazo Es la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del embarazo, independientemente de la causa de defuncin.
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ASPECTOS OPERATIVOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Con la vigilancia epidemiolgica se pretende mantener actualizado el registro y correspondiente conocimiento de la situacin de la mortalidad materna. Para lograr esto, los datos procedern tanto de los servicios de salud (defunciones ocurridas en hospitales y en establecimientos con camas de maternidad) como de la comunidad (muertes domiciliares y las que ocurran fuera de las instalaciones de salud). Para esto es necesario conformar: a) Una red de informacin de los servicios de salud (municipales, de los seguros de salud, de las Iglesias, ONGs y privados), basada en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Salud, entre cuyos componentes est la mortalidad8. En esta red ocurrir todo el proceso de vigilancia epidemiolgica; es decir: la notificacin, el registro del caso confirmado, los estudios de casos (autopsia verbal; autopsia institucional), el anlisis, la toma de decisiones y la difusin. b) Redes Sociales, entre cuyas funciones est la identificacin de las muertes maternas (especialmente las domiciliarias) y su notificacin al servicio mas cercano. La tarea puede ser cumplida por organizaciones sociales (ONGs, defensoras de la salud, comits de vigilancia, juntas vecinales, sindicatos agrarios clubes de madres) pero tambin por agentes comunitarios de salud, voluntarios de salud, parteras empricas, prrocos, lderes locales, responsables de cementerios, oficiales de registro civil y personas particulares. En estas redes sociales habr tambin actividades de: identificacin y notificacin de defunciones, anlisis, toma de decisiones y difusin. Las etapas del proceso de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna son las siguientes:
Identificacin y notificacin de muertes maternas Las defunciones maternas que ocurren en los servicios de salud quedan anotadas en las historias clnicas y en los libros de atencin de parto, y su reporte al SNIS es mensual. En cambio, la identificacin de las que ocurren en domicilio, para que no pasen desapercibidas, depende de las redes sociales, a partir de los hogares. Identificada una probable muerte materna, corresponde notificarla9. Notifica cualquier miembro del personal de salud y de la comunidad. La notificacin ser de muertes maternas ocurridas en lo que va del ao, aunque hubieran transcurrido varias semanas o incluso meses.
En el sistema general de vigilancia epidemiolgica el proceso funciona a partir de sitios centinela, pero para el caso de la mortalidad materna, un hecho relativamente poco frecuente pero muy importante desde el punto de vista individual (cada mujer vale por su condicin de persona), familiar (a una muerte materna puede seguirle la destruccin del hogar) y social (la muerte materna es un hecho socialmente indigno e inaceptable), pero tienen que estar involucrados todos los servicios de salud. 9 Notificar quiere decir dar a conocer algo, en este caso que ocurri una muerte materna.
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Lo ideal es que se haga la notificacin transcurrido el menor tiempo posible desde la muerte, por lo que se dispone la notificacin inmediata de las muertes maternas detectadas, es decir tan pronto se tenga conocimiento de que ocurrieron. Las defunciones ocurridas en domicilio sern notificadas al servicio de salud mas cercano, y est, a su vez, tambin de forma inmediata a la Direccin del Distrito de Salud o a la Unidad de Vigilancia y Anlisis de Situacin de Salud de Distrito. Las defunciones que ocurran en servicios de salud de cualquier institucin pblica o privada, sern notificadas de inmediato a la Direccin de Distrito o a la Unidad de Vigilancia y Anlisis de Situacin de Salud de Distrito. La notificacin comunitaria al servicio de salud puede ser realizada en forma verbal, en un papel cualquiera o mediante un formato con dibujos (ver prototipo del anexo). Estos casos y los que ocurran en servicios de salud sern registrados en el formulario denominado: de NOTIFICACIN SEMANAL DE ALERTA ACCIN, cuyo llenado corresponde a cada servicio de salud. Adems de la notificacin inmediata, cada semana, las defunciones maternas registradas en el Formulario Alerta - Accin, sern notificados a la Direccin de Distrito o a la Unidad de Vigilancia de Distrito, de stas al Servicio Departamental de Salud o a la Unidad de Vigilancia Departamental, que a su vez notificar a la Direccin General de Epidemiologa. Tambin sern notificados los Directores Municipales de Salud y los Comits de Vigilancia para realizar posteriormente anlisis participativos y toma de decisiones locales. Las Unidades de Vigilancia de los hospitales de II y III nivel notificarn a cada Servicio Departamental de Salud (Unidad de Vigilancia Departamental). En el nivel departamental y nacional, copias con informacin consolidada debern llegar a las reparticiones de Salud Sexual y Reproductiva.
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FLUJO DE LA NOTIFICACION POR NIVELES

En la comunidad Quin Notifica Cualquier persona de la comunidad En el Servicio de Salud Cualquier personal de salud En el Distrito Unidad de Vigilancia
En el SEDES El responsable Regional de la Unidad de Vigilancia b) Formulario Alerta Accin c) Informe mensual de produccin de servicios del SNIS
El responsable de la Unidad de Vigilancia o cualquier miembro de equipo de gestin a) Cualquier medio electrnico. b) Formulario Alerta c) Informe mensual de produccin de servicio del SNIS
Con que o cmo notifica
Verbal, papelito, talonario o formulario especial, como prototipo del anexo.
a) Cualquier medio electrnico c) Informe mensual de produccin de servicios del SNIS
A quin o Al servicio de salud a) Al Distrito de Salud donde ms cercano, a la notifica Direccin Municipal b) A la Direccin de Salud y al Comit Municipal de Salud de Vigilancia. c) Al Comit de Vigilancia Con que Inmediata frecuencia notifica a) Inmediata, semanal y mensual b) Mensual c) Inmediata
a) Al SEDES b) Al SEDES c) Al SEDES
a) A la Direccin General de Epidemiologa b) Al SNIS Nacional
a) Inmediata. b) Semanal c) Mensual
c) Semanal c) Semanal
Ya se estableci que la notificacin de las muertes maternas es, primero, inmediata, luego semanal, y finalmente mensual; por tanto, hay un flujo continuo de comunicacin entre los distintos niveles del sistema de salud para propsitos de la vigilancia epidemiolgica global. En el flujo de informacin, que en realidad es un verdadero proceso de comunicacin, hay cuatro elementos a considerar a) el emisor, es decir la persona que realiza la notificacin (cualquier personal de salud o miembro de la comunidad). b) el mensaje, es decir la informacin objeto de notificacin, en este caso una muerte materna. c) el medio, es decir el recurso empleado para la notificacin (formulario, radio, fax, e-mail, telfono, disco flexible); d) el receptor, es decir la persona o instancia superior que recibe el mensaje.
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El formulario de notificacin comunitaria permanecer archivado en el servicio al cual lleg primero (Puesto de Salud, Centro de Salud u Hospital). En el formulario semanal de vigilancia Alerta Accin sern registradas todas las defunciones maternas notificadas durante una semana y que ocurrieron tanto en domicilio como en el servicio de salud.
Estudio de caso de muertes maternas domiciliarias y en servicios de salud Luego de cumplida la notificacin, el servicio de salud que tom conocimiento de la defuncin (domiciliar, hospitalaria o en servicio con camas de maternidad o trnsito) aplicar la FICHA EPIDEMIOLGICA DE MUERTE MATERNA Parte I (autopsia verbal) respectiva, mediante entrevista a un familiar o conocido de la madre que falleci. Con esta actividad se consigue confirmar y documentar cada caso de defuncin. La aplicacin de la ficha estar a cargo de un mdico, una enfermera, una auxiliar de enfermera, una trabajadora social, o un agente comunitario de salud suficientemente capacitado. La ficha epidemiolgica contiene preguntas que permiten detectar los factores relacionados con las dos primeras demoras; es decir: a) la decisin de buscar ayuda cuando hay una complicacin que amenaza la vida, y b) las condiciones para la llegada e ingreso al servicio de salud. Es decir, con este formulario es posible sacar a luz tanto las situaciones que facilitan como las que perjudican el acceso a los servicios de salud en dos mbitos: el familiar y el de la comunidad o localidad donde resida la difunta. Sin embargo, es aconsejable que la autopsia verbal no sea realizada en forma inmediata. Hay que darle un tiempo a la familia para que se recupere, dos a tres semanas de espera a partir de la fecha de defuncin es un tiempo prudente10 Si la muerte materna ocurri en hospital o servicio de salud con camas de maternidad, se aplicar adems la FICHA EPIDEMIOLGICA DE MUERTE MATERNA Parte II (autopsia institucional) con la intencin de documentar la atencin ofrecida y sus resultados. Tambin en estos casos hay que dejar pasar un tiempo prudente (2 a 3 semanas), antes de la entrevista, a fin de que el personal de salud donde ocurri la defuncin supere sus conflictos y pueda proporcionar informacin verdadera y confiable. Dejar pasar el tiempo antes de estudiar el caso es tambin una estrategia aconsejable cuando una muerte materna hospitalaria da lugar a conflictos. Sin embargo, en ambas situaciones puede ser conveniente primero, obtener una copia del expediente clnico para evitar su extravo o alteracin.
Si bien la notificacin de las defunciones maternas tiene que ser casi inmediata, por su naturaleza, la vigilancia de la mortalidad materna, epidemiolgicamente no requiere respuestas inmediatas, pero si eficaces. La espera de tres semanas ser a partir de la fecha de defuncin y no de la fecha en que el servicio de salud se enter del fallecimiento.
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En todos los casos de defunciones maternas notificadas (domiciliares y en servicios de salud) se proceder necesariamente a documentarlas mediante la aplicacin de la FICHA EPIDEMIOLOGICA DE MUERTE MATERNA Parte I. En caso de defuncin en servicio adems de la parte I se debe complementar con la Parte II, y en ambos casos, de acuerdo a las funciones de los Comits y Equipos Tcnicos descritas ms adelante, se debe elaborar el Informe de Conclusiones o Parte III. Finalmente, como norma las personas encargadas de los estudios de caso debern procurar que las defunciones maternas tengan certificacin mdica y que, adems, estn inscritas en el Registro Civil.
Registro de muertes maternas Con la aplicacin de la ficha epidemiolgica Parte I de autopsia verbal, se establece si la defuncin notificada como materna, es o no tal. Solamente las defunciones confirmadas como maternas sern notificadas mensualmente al SNIS. Asimismo, sern las nicas que se utilicen para las reuniones de los comits y equipos tcnicos para la elaboracin de informes.
Identificacin y anlisis de problemas y sus soluciones El anlisis de la informacin contenida en los formularios relativa a cada caso investigado, corresponde a un comit, pero es importante tener en cuenta que el trabajo no termina con el estudio de cada caso y su simple discusin al interior del comit. Por tanto, los pasos del trabajo del comit al analizar cada defuncin deben ser los siguientes: a) estudio del contenido de los formularios, para establecer si los datos son confiables y completos. Un comit puede disponer que se repita o complete la investigacin; b) identificacin de aquellos factores que tienen que ver con las tres demoras; c) emisin de una opinin, por consenso, sobre los elementos sociales y de la atencin que determinaron el fallecimiento. Para todos los comits, el nombre de esta opinin ser: INFORME DE CONCLUSIONES, (Parte III de la Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna); d) identificacin de las actividades que permitiran corregir aquellos factores vinculados con la defuncin, as como los responsables de realizarlas, los plazos y recursos (si corresponde) e instrucciones que sera preciso impartir para dar a conocer las decisiones adoptadas por el comit; e) seguimiento a las decisiones adoptadas; f) difusin de la informacin del caso individual (si corresponde), o de un conjunto de casos confirmados y documentados.
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Cuando las defunciones son identificadas, notificadas y estudiadas, y se realizan actividades para evitar futuras muertes por las mismas causas biolgicas y sociales, ocurre un aprendizaje entre los actores del proceso, es decir el personal de salud, las familias, las comunidades y sus lderes11
El flujo de la Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna De la Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna (parte I, autopsia verbal), una copia queda en el servicio que se hace cargo de aplicarla en el domicilio, otra va a la Direccin de Distrito y/o a la Unidad de Vigilancia de Distrito, y el original al SEDES al responsable regional de Atencin a las Personas, Mujer-Nio o de Salud Sexual y Reproductiva. Cuando ocurre una muerte materna en alguna instalacin de salud pblica, privada, de ONG o Iglesia, se aplicar adems la parte II (autopsia institucional), de la que una copia quedar en el servicio donde ocurri la defuncin, otra a la Direccin de Distrito o a la Unidad de Vigilancia Distrital, y el original debe ser remitido al SEDES para el responsable regional de Atencin a las Personas, Mujer-Nio, o de Salud Sexual y Reproductiva. Las Fichas con los datos de los estudios de caso, debern estar disponibles para su utilizacin por los respectivos Comits y Equipos Tcnicos. Al nivel Nacional (Unidad Nacional de Atencin a las Personas) llegarn copias en medios magnticos (disquetes) remitidas por las oficinas regionales de Atencin a las Personas, Mujer Nio o Salud Sexual y Reproductiva de los SEDES.
Paquete estadstico para procesamiento de la Ficha Epidemiolgica Est disponible un paquete computacional diseado a partir de las tres secciones de la Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna. El paquete facilita la transcripcin de los datos de las fichas gracias a su entorno grfico de fcil manejo. A partir de las fichas correcta y completamente llenadas, el paquete restringe los posibles valores de las variables de entrada de manera que exista menos posibilidad de introducir incoherencias en cuanto a fechas o cometer errores de clculo. Adems permite utilizar la Clasificacin Internacional de Enfermedades para describir las causas de muerte y ofrece la capacidad de generar grficos diversos segn el inters de los usuarios. Los Comits y Equipos Tcnicos de estudio podrn reducir el tiempo de anlisis, e imprimir informes parametrizados de los resultados obtenidos. Esto quiere decir que una vez encontrada una relacin significativa entre las variables de la ficha epidemiolgica, el sistema brinda la posibilidad de imprimir el resultado, sin tener que transcribir los datos o grficas a otros paquetes de software.
Cuando no hay medidas correctivas o stas no son llevadas a la prctica, hay prdida de motivacin entre el personal de salud y la comunidad. Este es un aspecto que deben tener en cuenta los comits para no proponer soluciones declarativas o impracticables.
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Difusin de los resultados La vigilancia epidemiolgica es un proceso educativo porque genera informacin para la accin. Esto quiere decir que la informacin tiene que ser difundida, y que corresponde a los comits y equipos tcnicos lograr esto como parte de sus obligaciones. Los comits son, evidentemente, el primer espacio donde un reducido grupo de personas comparte los resultados de una problemtica objeto de vigilancia: la mortalidad materna, para actuar en funcin de sus propias posibilidades. Pero, hay tambin otros pblicos que es necesario identificar y para los que el mensaje y el medio de trasmitirlo tienen que ser seleccionados apropiadamente. Los reportes pueden abarcar informacin sobre los siguientes aspectos. Anlisis del porcentaje de defunciones maternas hospitalarias y domiciliarias, del total de las investigadas. Anlisis de la distribucin porcentual de las causas biolgicas de mortalidad materna (hemorragias, infecciones, aborto, preeclampsia/eclampsia, parto obstruido y otras; causas bsicas de defuncin). Anlisis de las causas no biolgicas relacionadas con las defunciones maternas. Anlisis del momento de la defuncin materna (embarazo, parto, puerperio). Anlisis del tipo y momento de la defuncin. Anlisis de la razn de mortalidad materna hospitalaria, total y por causa biolgica (esto permite establecer la calidad de la respuesta institucional). Anlisis de las medidas adoptadas por la familia, la comunidad, el Municipio y los servicios. Anlisis del proceso de vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna.
RECOMENDACIONES Para que la vigilancia epidemiolgica sea exitosa en el nivel local, hay que tener en cuenta varios aspectos. La capacitacin del personal de salud es un tema clave. Los talleres locales de capacitacin de personal de salud deben abordar fundamentalmente aquellos aspectos contenidos entre las pginas 8 y 16 de esta norma, adems de lo que corresponde al instructivo para el llenado de los formularios especialmente de la FICHA EPIDEMIOLOGICA DE MUERTE MATERNA parte I de Autopsia Verbal. En estos talleres se trabajar tambin la metodologa para el anlisis de la Mortalidad Materna de los Comits de Anlisis de la Informacin - CAI Comunales, destinados a la organizacin del dilogo con la comunidad sobre la mortalidad materna y la situacin de salud de la poblacin. Hay que tener en cuenta que los cambios de personal perjudican el proceso, por lo que la capacitacin debe repetirse las veces que sea necesario. Asimismo, hay que procurar que la norma, las
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Fichas Epidemiolgicas, la metodologa de los CAI Comunales, los informes de seguimiento de los agentes comunitarios y del personal de salud, y el paquete de computacin estn siempre disponibles. Si adems de la notificacin de las defunciones no se realiza el estudio de cada caso, no hay vigilancia epidemiolgica. La disponibilidad de presupuestos locales (para pasajes y alimentacin cuando corresponda de las personas que aplicarn las fichas, por ejemplo), es importante para no diferir el estudio de caso. Tener en cuenta que despus de una muerte materna, el esposo o la familia pueden migrar. Si los Comits y Equipos Tcnicos no estn conformados o no cumplen su tarea, tampoco hay vigilancia epidemiolgica. Los miembros adems de ser personas comprometidas, deben recibir capacitacin o realizar actividades de autoaprendizaje de los contenidos de toda la norma. Finalmente es necesario comprender y difundir la diferencia entre vigilancia epidemiolgica y proceso administrativo para conseguir su superacin e independencia, ya que no son lo mismo, ni siquiera complementarios.
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Identifica problemas, necesidades y deficiencias. Educa al personal de salud, a la comunidad, a las autoridades y lderes locales, a los miembros de los comits. Es preventiva, porque trata de evitar que ocurran otras muertes maternas por las mismas causas identificadas. Es un proceso global, porque descubre causas biolgicas y no biolgicas relacionadas con las defunciones maternas. Es confidencial, porque los nombres de personas e instituciones son resguardados
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PROCESO ADMINISTRATIVO Identifica culpables, porque establece errores u omisiones. Sanciona, a la o las personas que atendieron, o a la o las que dejaron de hacerlo. Es punitivo, porque sienta un precedente para el presente y el futuro. Es un proceso focalizado, porque abarca la atencin mdica y sus resultados, sin tener en cuenta los aspectos familiares ni sociales. Es pblico, porque la sancin, el culpable y su castigo son conocidos y difundidos.
LOS COMITES DE ESTUDIO Un comit de estudio de la mortalidad materna, es un grupo de personas encargado de obtener informacin, analizarla, estudiarla y emitir informes y recomendaciones sobre cada muerte materna a las instancias respectivas, y asumir las acciones que le corresponda; su finalidad es contribuir a la reduccin de esas defunciones en el territorio de su competencia. Para esto, los comits, en especial los comunitarios y locales, deben comprender que cada muerte materna es importante. La composicin y las funciones variarn de acuerdo a los niveles en que se constituya cada comit. Existirn los siguientes comits: Comits Comunitarios Comits Tcnicos Locales Comits Tcnicos Hospitalarios Equipos Tcnicos Departamentales Equipo Tcnico Nacional
Comit Comunitario Grupo de personas de la comunidad, motivadas y comprometidas, que se organizan para promover la salud comunitaria y para prevenir defunciones maternas, en la localidad que le corresponde trabajar. La composicin y nmero de miembros de cada comit comunitario ser segn la realidad local, pero se recomienda un mnimo de cinco personas y un mximo de veinte, a las que es necesario capacitar en los aspectos bsicos de la vigilancia epidemiolgica. La filiacin de los participantes puede ser: Juntas Vecinales Organizaciones Territoriales de Base Manzaneras y Agentes Comunitarios de Salud Sindicatos Campesinos Comits de Vigilancia. Defensoras de la Salud Otras personas representativas elegidas por la comunidad
Funciones Recoge informacin de la red comunitaria sobre muertes maternas ocurridas en su rea de influencia (utilizando los instrumentos y mecanismos adoptados por la propia realidad local) Analiza los factores y circunstancias familiares, comunitarias e incluso institucionales, que contribuyeron a las muertes maternas detectadas.
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Elabora un Informe de Conclusiones del estudio de cada muerte identificando especialmente las causas sociales de las dos primeras barreras o demoras. Recupera informacin de las familias sobre embarazadas con complicaciones graves que no murieron, para analizar los factores facilitadores o viabilizadores en funcin de las dos primeras fases de la demora. Analiza otros eventos de salud de inters de la comunidad Informa a la comunidad los resultados de los casos estudiados (muertes maternas y emergencias obsttricas resueltas) y define con ella las medidas y acciones preventivas y correctivas. Elabora y canaliza las propuestas, cuando corresponde, a las instancias respectivas. Compatibiliza y discute su informe de conclusiones con el Comit Tcnico Local.
Comit Tcnico Local Es un equipo tcnico multidisciplinario e interinstitucional, organizado para promover la salud sexual y reproductiva y prevenir defunciones maternas, en el territorio de su competencia. La composicin y nmero de miembros del Comit Local se dar segn el nivel del sistema de salud al que corresponda; es decir, Area de Salud, Municipio o Distrito de Salud. Estar conformado por un mnimo de cinco personas y un mximo de diez. Sus miembros sern, entre otros: El mximo responsable de salud del nivel de organizacin del sistema de salud (Area, Distrito, Municipio) El responsable de la Unidad de Vigilancia del Distrito Mdico(s) de planta Enfermera Trabajadora Social (si existe) Representantes de otros servicios de salud locales y ONGs que trabajen en el tema. Representante de un servicio local de la seguridad social (si existe).
Funciones Toma conocimiento de las muertes maternas ocurridas en servicios y domicilios de su territorio, y las investiga utilizando los instrumentos respectivos. Estudia y analiza los factores y circunstancias biolgicas, sociales e institucionales que contribuyeron a las muertes maternas conocidas. Elabora el Informe de Conclusiones del estudio de cada defuncin. Propone, adopta, canaliza y/o gestiona propuestas de solucin surgidas del estudio de sus casos. Toma conocimiento y analiza con los Comits Comunitarios, las recomendaciones emitidas por stos. Toma conocimiento y establece los mecanismos de aplicacin de las recomendaciones emitidas por el Equipo Tcnico Departamental. Promueve la difusin y comunicacin de la informacin generada por el SNIS y el sistema de vigilancia epidemiolgica.
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Eleva un informe al Comit de Salud correspondiente a su nivel Estudia y analiza las emergencias obsttricas resueltas, a fin de mejorar la atencin de casos similares posteriores
Comit Tcnico Hospitalario Es un equipo tcnico multidisciplinario institucional que recoge informacin, estudia cada caso de muerte materna ocurrida en el hospital en sus componentes biolgicos, sociales e institucionales, elabora un Informe de Conclusiones, propone adopta y canaliza propuestas de intervenciones para evitar otras muertes maternas dentro del Hospital. Estos Comits se organizarn preferentemente en hospitales o maternidades que atiendan 500 o ms partos por ao; esta cifra no es excluyente. La composicin y nmero de miembros del Comit depender del tamao del hospital (camas y partos por ao), pero se recomienda un mnimo de cinco personas y un mximo de diez, y conformado, segn corresponda, por: Epidemilogo del Hospital. Mdico(s) de planta de los diferentes servicios de gineco-obstetricia, pediatra, emergencias, anestesiologa, terapia intensiva, hemoterapia, farmacia, laboratorio y departamento de registros mdicos. Enfermera(s) Trabajadora Social Representante del Comit de docencia. Un mdico de otro hospital, del mismo nivel o superior, que actuar como delegado del Equipo Tcnico Departamental.
En los institutos de maternidad y en los servicios de gineco-obstetricia con dos mil o mas partos al ao, es mejor tener un comit especfico de mortalidad materna, en tanto que en los hospitales generales con menos de dos mil partos y en los hospitales de Distrito, es mas conveniente un Comit de Mortalidad General. Funciones Toma conocimiento de las muertes maternas ocurridas en todos los servicios del Hospital y las investiga. Estudia y analiza los factores y circunstancias biolgicas, sociales e institucionales que contribuyeron a las muertes maternas conocidas. Elabora el Informe de Conclusiones de cada caso de muerte estudiado. Propone, adopta, canaliza y/o gestiona propuestas de solucin surgidas del estudio de cada caso. Eleva informe al Equipo Tcnico Departamental. Presenta los resultados de los estudios sobre mortalidad materna en reuniones clnicas y anatomoclnicas, recoge sugerencias y recomendaciones de los participantes en la reunin.
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Eleva informe al Comit de Salud Toma conocimiento del informe y recomendaciones del Equipo Tcnico Departamental. Estudia y analiza las emergencias obsttricas resueltas, a fin de mejorar la atencin de tales complicaciones.
Equipo Tcnico Departamental Es un equipo tcnico multidisciplinario conformado principalmente por profesionales de varias instancias del Servicio Departamental de Salud, que se organiza para apoyar y orientar las acciones que realizan los Comits Comunitarios, Locales y Hospitalarios, para promover la salud sexual y reproductiva y prevenir defunciones maternas. El Equipo Tcnico Departamental estar conformado por: El Responsable Regional de Atencin a las Personas, Mujer-Nio, o Salud Sexual y Reproductiva. El Responsable Regional de Vigilancia Epidemiologa. Coordinadores de Servicios de salud urbanos y rurales. Representante del Directorio de Hospitales Invitados especiales de otras reparticiones o instituciones (expertos)
Funciones Recibe, consolida, revisa y analiza la informacin de los comits comunitarios, locales y hospitalarios de su territorio. Revisa y analiza las Fichas Epidemiolgicas de Muerte Materna Parte I, II y III, pudiendo solicitar informacin complementaria si lo considera necesario. Dispone reentrevista, informacin complementaria, puede solicitar la presencia de las personas involucradas en la atencin o realizar la investigacin del caso por cuenta propia cuando as lo considere necesario. Elabora los informes finales. Hace conocer de la forma ms rpida posible el Informe de Conclusiones y las recomendaciones a los Comits correspondientes. Asesora a los Comits Locales, Hospitalarios y Comunitarios de su territorio. Remite al Equipo Tcnico Nacional la base de datos12, tan pronto emite el informe final. Elabora y publica un informe semestral situacional departamental de mortalidad materna. Difunde y comunica a las autoridades departamentales, municipales, personal de salud y otros la informacin, para que pueda ser utilizada en los diferentes niveles. Propone, adopta, canaliza y/o gestiona propuestas de solucin surgidas del estudio de casos, de las recomendaciones del Equipo Tcnico Nacional, de los Comits Locales, Hospitalarios y Comunitarios de su territorio. Vela por el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por el Equipo Tcnico Nacional.
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Equipo Tcnico Nacional Es un equipo tcnico multidisciplinario conformado principalmente por profesionales de varias instancias del Ministerio de Salud y Previsin Social, que se organiza para apoyar y orientar las acciones que realizan los Equipos Tcnicos Departamentales, para promover la salud sexual y reproductiva y prevenir defunciones maternas. El Equipo Tcnico Nacional estar conformado por: El Jefe de la Unidad Nacional de Atencin a las Personas. El Coordinador Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. El Responsable Nacional de Salud Materna Neonatal Jefe Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Responsable Nacional de Vigilancia de Mortalidad. Invitados especiales (expertos y representantes institucionales)
Funciones Recibe, consolida, revisa, analiza y evala la informacin y base de datos remitidos por los Equipos Tcnicos Departamentales. Analiza la situacin nacional de la mortalidad materna. Elabora, publica, difunde de la manera mas apropiada un informe semestral sobre la mortalidad materna nacional con especificaciones por Departamentos, por sitio de ocurrencia de la muerte (domiciliaria o servicios de salud); por causas biolgicas y sociales, y las acciones emprendidas Analiza las acciones y recomendaciones nacionales y departamentales y sus efectos. Realiza reuniones con los Equipos Tcnicos Departamentales segn necesidad. Asesora a los Equipos Tcnicos Departamentales. Remite informes a las autoridades del Ministerio de Salud y al Comit Nacional por una Maternidad Segura.
Los Comits Comunitarios, Locales y los Hospitalarios se reunirn cada vez que ocurra una muerte materna, y se hayan realizado los estudio de caso mediante las Fichas Epidemiolgicas de Muerte Materna. En cambio, los Equipos Tcnicos lo harn para analizar un conjunto de casos. Por tanto, podrn ser convocados cada 30 o 60 das, segn necesidad, y trabajarn en modalidad de taller de 1 a 2 das, sobre los casos y datos previamente conocidos por todos los miembros. Cada Comit elegir un Presidente y un Secretario. Las reuniones sern con agenda (orden del da) y elaboracin de actas. La primera reunin servir para conformar el Comit y elaborar un breve reglamento interno.
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INFORME DE CONCLUSIONES Se trata de una opinin seria y meditada, confidencial y no punitiva, sobre las causas biolgicas y no biolgicas de una muerte materna, y que permite establecer responsabilidades y la prevencin de muertes en el futuro, en el marco de un proceso de autorreflexin y educacin para la adopcin de decisiones y su seguimiento. Este informe ser elaborado por los Comits de estudio, utilizando la parte III de la Ficha Epidemiolgica de Muerte Materna. Los Comits y Equipos Tcnicos emiten opinin sobre las causas biolgicas y no biolgicas, el tipo, momento y sitio de la defuncin, la responsabilidad y la evitabilidad de las muertes maternas, as como sobre las medidas mas aconsejables. Por todos estos aspectos es que la actuacin de los Comits es: Confidencial, porque los nombres de las personas e instituciones son resguardados, as como los expedientes de cada caso estudiado. No punitivo, porque los Comits no tienen nada que ver con procesos administrativos. Por esta razn, no deberan ser miembros de Comits Locales ni Hospitalarios, personas con cargos de responsabilidad administrativa (Directores de Hospitales, Jefes de Servicios, etc).
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BIBLIOGRAFIA Berer Marge, Ravindran Sundari, Prevencin de la Mortalidad Materna; pruebas cientficas, recursos, liderazgo, accin, (s/f)(s/ed.). Instituto Nacional de Estadstica. Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1994. La Paz; INE;1994 Instituto Nacional de Estadstica. Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1998. La Paz; INE;1998 Johns Hopkins Family Health and Child Survival, World Health Organization. Reducing Perinatal and Neonatal Mortality. Child Health Research Project Special Report, Baltimore: JHU/CCP; 1999 Ministerio de Salud y Previsin Social, Direccin General de Epidemiologa. Modelo de Vigilancia Epidemiolgica y Anlisis de Situacin de Salud. La Paz: (s/ed.; 2000 Ministerio de Salud y Previsin Social, Esperanza, SMN, PROSIN. Gua Metodolgica para el Desarrollo del CAI Comunal. La Paz, 2001 MotherCare, Marketing SRL. Barreras y viabilizadores en la atencin de complicaciones obsttricas y neonatales. La Paz: Stampa Grfica Digital; 1996 Organizacin Mundial de la Salud, Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10 Revisin. Washington: OPS; 1995 (Volumen 1). Organizacin Panamericana de la salud. Guas para la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad Materna. Washington: OPS; 1995 Organizacin Mundial de la Salud. Reduccin de la mortalidad materna. Declaracin conjunta OMS/FNUAP/UNICEF/Banco Mundial. Ginebra: OMS; 1995 Proyecto Salud Materno Neonatal. Vigilancia Epidemiolgica de la mortalidad materna en Bolivia 1995 1999. Informe sobre su situacin y perspectivas. La Paz: (mimeo); Diciembre 2000. Secretaria Nacional de Salud. Direccin de la Mujer y el Nio. Situacin de la Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna y perinatal en Bolivia 1996. La Paz: Sonoviso Comunicaciones; 1997 Thaddeus Sereen, Maine Deborah. Demasiado lejos para ir a pie: la mortalidad materna en contexto. Baltimore: (mimeo); (s/f). World Health Organization. Verbal Autopsies for Maternal Deaths. Report of a WHO workshop, London, 10-13 January 1994. Gnova: WHO; 1994.
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INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DE LAS FICHAS EPIDEMIOLOGICAS DE MUERTE MATERNA (Parte I Autopsia Verbal; Parte II Autopsia Institucional Parte III Informe de Conclusiones)
FUNCIONES DE LAS FICHAS

1. Las fichas sirven de comprobante del nmero de defunciones maternas, hospitalarias y
domiciliarias, que figuran en el informe mensual del SNIS

2. Permiten documentar cada caso de defuncin materna mediante la entrevista domiciliar (Parte
I: autopsia verbal), y a travs de la revisin del expediente clnico y entrevista al personal de salud cuando la muerte ocurri en un servicio de salud (Parte II: autopsia institucional).
3. El formulario para Informe de Conclusiones (Parte III) permite registrar la opinin de los Comits
y Equipos Tcnicos en relacin a cada muerte materna estudiada.
PROCEDIMIENTO Conocida y notificada la defuncin materna, ocurrida ya sea en domicilio o en un establecimiento de salud, se proceder a su investigacin, a ms tardar tres semanas despus de la fecha de fallecimiento, o de la fecha que se tuvo conocimiento de la muerte. El estudio de caso estar a cargo del establecimiento de salud que recibe la notificacin o en el que ocurri la defuncin. La Ficha Epidemiolgica de Mortalidad Materna, Parte I (autopsia verbal), se aplica en todos los casos de defunciones maternas tanto hospitalarias como domiciliarias, y la Parte II (autopsia institucional) solamente cuando la defuncin materna ocurra en una instalacin de salud. La Parte III consta de una pgina que corresponde al INFORME DE CONCLUSIONES, que contiene el informe del Comit Local y el Informe Final del Grupo Tcnico Departamental. Esta parte debe ser llenada obligatoriamente en ambos tipos de muerte, por los respectivos comits. Cada ejemplar de la FICHA EPIDEMIOLGICA tiene paginas originales y dos juegos de paginas copia. El original se quedar en el nivel local, una copia ir al Distrito o Unidad de Vigilancia Distrital y otra al SEDES; ste, a su vez, remitir a la Unidad de Atencin a las Personas, mediante procedimiento magntico (disco o e-mail), consolidados de los casos investigados en los ltimos dos o tres meses. De acuerdo a las posibilidades de capacidad informtica instalada para el procesamiento tanto a nivel local, regional como nacional, se cuenta con un paquete computarizado para crear un banco de datos muy til para la toma de decisiones y la difusin de resultados a todo nivel. La utilidad del paquete depende del nmero de muertes maternas investigadas.
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En la Ficha Epidemiolgica de Mortalidad Materna hay lneas negras para escribir sobre ellas aclaraciones o lo que solicita la pregunta o seccin; tambin contiene casilleros cuadrados que deben ser tachados y casilleros rectangulares que necesariamente deben ser llenados con nmeros arbicos. En los casilleros que tienen que ser llenados con nmeros, cuando el dato no es conocido, no puede ser indagado o transcrito de otro documento, hay que marcar 99. Tambin al lado de algunos casilleros hay flechas que indican cual es la prxima pregunta a formular o el flujo que se debe seguir de acuerdo a la correspondencia de la respuesta. A la medida de las posibilidades se tratar de dotar de Fichas con carbnico qumico incluido, por lo que se debe tener el cuidado respectivo de arrancar el original con sus respectivas copias de cada hoja y escribir con firmeza sobre una superficie dura ( no escriba nunca sobre el mismo bloque de fichas porque corre el riesgo de manchar otras hojas). Caso contrario adopte las previsiones del caso para que los datos queden tambin registrados en las dos copias de la ficha (aplique un papel carbnico o luego de concluir la entrevista transcriba los datos a las otras copias).
PARTE I: AUTOPSIA VERBAL

Esta parte de la ficha tiene que ser aplicada en todos los casos de defuncin materna, tanto domiciliarias como hospitalarias. Si la defuncin ha ocurrido en su servicio de salud, no se recomienda realizar la autopsia verbal en las mismas instalaciones hospitalarias, a no ser que se asegure a la persona entrevistada absoluta confidencialidad y libertad para expresarse. Pero hay que tener en cuenta si los familiares de la difunta viven o no en la localidad. Antes de iniciar la aplicacin de la Ficha, presntese dando su nombre, apellido y ocupacin; explquele a la persona entrevistada el propsito de la entrevista y la importancia del estudio del caso. Asegrele que todo lo que conversen ser confidencial.
A. DATOS DE LA INSTITUCION Registre todo lo solicitado mediante las preguntas 1, 2, 3, 4 y 5 que corresponde al Departamento, Provincia, Municipio, Distrito de Salud y Nombre del establecimiento al que pertenece. PREGUNTA 6: NIVEL DE ATENCION DEL ESTABLECIMIENTO Tache el casillero del nivel a que corresponde el establecimiento. B. DATOS DE LA DIFUNTA PREGUNTA 7: NOMBRES Y APELLIDOS Escriba todos los nombres y apellidos de la difunta, para evitar duplicaciones o confusiones.
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PREGUNTA 8: FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD Escriba el da, mes y ao correspondiente y calcule simultneamente los aos de edad cumplidos. Procure verificar estos datos con el carnet de identidad o certificado de nacimiento de la fallecida. PREGUNTA 9: ESTADO CIVIL Tache el casillero correspondiente PREGUNTA 10: GRADO DE INSTRUCCION Tache el casillero correspondiente. LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL Escriba el Departamento, la Provincia, el Municipio y la Localidad donde resida habitualmente la difunta, preguntas 11 a 14; porque el fallecimiento puede haber ocurrido en una localidad distinta (preguntas 20 a 24). C. CONDICION OBSTETRICA DE LA DIFUNTA Los datos solicitados en las preguntas 15, 16, 17, 18 y 19 deben ser llenados necesariamente incluyendo el embarazo relacionado con la defuncin D. DATOS RELACIONADOS CON LA DEFUNCION Escriba el Departamento, Provincia, Municipio, Distrito y Localidad donde ocurri la defuncin, preguntas 20 a 24. PREGUNTA 25: FECHA DE FALLECIMIENTO Escriba con precisin el da, mes, ao, hora y si es posible minutos del momento de la defuncin. PREGUNTA 26: SITIO DEL FALLECIMIENTO Clarifique bien el sitio exacto de la defuncin y tache el recuadro que corresponde. PREGUNTA 27: ANTES DE FALLECER Acudieron a un Servicio de Salud? En respuesta afirmativa, escriba sobre las lneas negras el servicio al que acudieron y su ubicacin, y luego pase a la pregunta 28. En respuesta negativa, averige el por que?, tachando una o mas opciones, segn corresponda; si marca Otra razn especifquela en la lnea negra. Luego pase directamente a la pregunta 28 y despus salte a la pregunta 30. PREGUNTA 28: HUBO ALGUNA DIFICULTAD PARA IR HASTA EL SERVICIO DE SALUD ? Esta es una pregunta importante para descubrir las barreras del camino de la sobrevivencia en muerte materna. Se puede marcar ms de una opcin. Tache las que correspondan al relato del entrevistado. Si indica Otra dificultad especifique cul, en la lnea negra.
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PREGUNTA 29: HUBO ALGUN PROBLEMA EN RELACION A LA ATENCION EN EL SERVICIO DE SALUD ? Se trata de una pregunta muy importante, porque recoge la opinin de la persona entrevistada (esposo, otro familiar o vecino) sobre la atencin que recibi la difunta en el establecimiento de salud antes de morir. Por tanto, esta pregunta se aplica solamente cuando la muerte ocurri en una instalacin sanitaria. Se puede marcar mas de una opcin. PREGUNTA 30: EN QUE MOMENTO FALLECIO? Tache el casillero que corresponda a la respuesta. Si la persona entrevistada no comprende la pregunta, orintela para obtener la respuesta correcta. PREGUNTA 31: EN QUE FECHA OCURRIO EL PARTO/CESAREA O ABORTO? Llene los espacios correspondientes al da, mes, ao, hora y si es posible minutos. En los casilleros cuyo dato no sea posible obtener, escriba 99. PREGUNTA 32: CONDICION DEL RECIEN NACIDO Tache la casilla correspondiente despus de indagar cuidadosamente sobre la condicin del feto o recin nacido, o si fue aborto. PREGUNTA 33: CUALES DE ESTAS CONDICIONES LA LLEVARON A LA MUERTE? Esta pregunta recoge la opinin de la persona entrevistada. Tache las opciones que corresponda, asegurndose de que la persona realmente ha estado cerca de la difunda (o ha recibido informacin del servicio de salud, si la muerte ocurri all). Marque las causas tal como menciona el/la entrevistado/a. No registre lo que usted considere la causa de muerte. Si la madre falleci en un establecimiento de salud, no copie en este formulario los diagnsticos de la Historia Clnica. En principio, deje que la persona diga por si misma la(s) causa(s) de muerte. Si esto no es posible, orintela leyendo las opciones de la pregunta. E. DATOS COMPLEMENTARIOS PREGUNTA 34: HIZO CONTROL PRENATAL EN ESTE EMBARAZO? Marque la respuesta que corresponde, y llene los rectngulos si es necesario. PREGUNTA 35: PARENTESCO DEL INFORMANTE CON LA DIFUNTA Tache lo que corresponde y adems escriba la relacin familiar (esposo, suegra, hermana, hija, vecino). PREGUNTA 36: LA DEFUNCION FUE INSCRITA EN UNA OFICILIA DE REGISTRO CIVIL? Tache el recuadro que corresponda. Si la respuesta es afirmativa, procure tener acceso al certificado de defuncin.
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PREGUNTA 37: SEMANAS TRANSCURRIDAS ENTRE LA DEFUNCION Y LA ENTREVISTA Calcule las semanas transcurridas entre la fecha registrada en la pregunta 25 y la fecha en que est realizando la entrevista; escriba en los casilleros las semanas que corresponda. PREGUNTA 38: DATOS DEL ENTREVISTADOR Tache la ocupacin que le corresponde y si es Otro especifique en la lnea negra. Escriba con letra clara su nombre y apellidos. Firme y registre la fecha de entrevista.
FIN DE LA ENTREVISTA Agradezca a la persona entrevistada por su tiempo y hgale saber la importancia que tiene su cooperacin en la tarea comn de todos de evitar mas muertes de mujeres. POSIBILIDAD DE MAYORES ACLARACIONES Emplee cuanto espacio en blanco tenga, o utilice el reverso de la hoja para consignar informacin que ayude al Comit a comprender mejor el caso y as emitir un Informe de Conclusiones apropiado. Relate hechos o situaciones que usted crea relevantes pero que no estn consignadas en las preguntas.
PARTE II: AUTOPSIA INSTITUCIONAL

Esta parte del formulario tiene que ser aplicada en el establecimiento de salud. Esto quiere decir que si la muerte sucedi en un servicio de Terapia Intensiva o de Emergencia, o en una clnica privada, es all donde tiene que ser revisada la informacin clnica. Tambin cuando hubo referencia desde otro establecimiento, se lo deber visitar para establecer el tipo de atencin que recibi la mujer antes de ser enviada al hospital donde falleci. El investigador o representante del Comit no deber contentarse con la revisin de los expediente clnicos en sus diferentes secciones (incluidas las hojas de enfermera y de anestesia), sino que, en la medida que los datos no le satisfagan, debe entrevistar al personal mdico, de enfermera y de apoyo que atendi a la mujer. Para aplicar esta parte del formulario, hay que comprender la secuencia de la informacin y establecer a tiempo la necesidad de informacin adicional (que ser registrada en los espacios en blanco o en el reverso de la hoja), por lo que es necesario tener en cuenta las siguientes posibilidades: Difunta que se intern en un servicio, por trabajo de parto o aborto incompleto, recibi atencin, se complic su situacin y muri durante la hospitalizacin
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Paciente que tuvo su parto en domicilio, se intern por alguna complicacin y muri durante la atencin hospitalaria. Paciente atendida previamente en otro(s) establecimiento(s) y es referida por alguna complicacin. Muere en el establecimiento de hospitalizacin final. El establecimiento o servicio final puede ser: gineco obstetricia o de otra especialidad (UTI, Emergencias, etc). Paciente que se intern directamente en un establecimiento o un servicio no gineco- obsttrico (por el tipo de problema o por un diagnostico equivocado) y muri. Paciente atendida por parto o aborto incompleto u otro problema relacionado con el embarazo, es dada de alta, se complic en domicilio, se hospitaliz por segunda vez en el mismo establecimiento u otro y muri. Paciente que se intern por una complicacin (coma eclmptico, shock sptico o hemorrgico, por ejemplo) pero no dio tiempo para atenderla y muri. En relacin con el nio tambin hay que tener en cuenta algunas posibilidades, en especial cuando el parto ocurre en domicilio y la madre tiene que internarse, con o sin su hijo, por alguna complicacin. En esta parte II tambin hay lneas negras sobre las que hay la necesidad de escribir aclaraciones, una vez marcada la opcin correspondiente. Tambin hay recuadros nicos para marcar con una X y recuadros rectangulares que deben ser llenados con nmeros. En los casilleros que requieren cantidades, cuando la obtencin del dato no corresponda, escriba 98, y 99 cuando sea desconocido. Tambin al lado de algunos recuadros nicos hay flechas de flujo que indican a que pregunta se tiene que saltar. Antes de iniciar la recoleccin de informacin, la(s) persona(s) que realiza(n) el estudio del caso, debe(n) presentarse al Director o responsable del establecimiento, mostrarle su credencial del Comit y explicarle el motivo de su visita, para lograr el apoyo directo y as tener acceso rpido y pleno a la informacin clnica del caso estudiado y, si es necesario, para entrevistar personas. La entrevista a personas puede ser importante cuando el caso no est claro, o cuando la historia clnica est extraviada o no contiene toda la informacin que requiere esta parte II de autopsia institucional. ENCABEZAMIENTO En el encabezamiento hay una advertencia relativa a que esta Parte II implica la revisin de expedientes clnicos, quirrgicos y entrevistas a personal mdico y de enfermera implicado en la atencin a la difunta.
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PREGUNTA 39: FECHA DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO Registre la fecha de ingreso al establecimiento: da, mes, ao, hora y minutos si fuera posible. PREGUNTA 40: EDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL INGRESO Escriba el dato numrico de la edad gestacional. Si el embarazo no termin o fue ectpico, registre la cifra de la edad gestacional en la que se produjo la hospitalizacin. PREGUNTA 41: ESTABLECIMIENTO DE SALUD Escriba el nombre del establecimiento y tache con una X la opcin respectiva. PREGUNTA 42: No. DE HISTORIA CLINICA Registre el nmero de la Historia Clnica. Si el expediente no tuviera numeracin, llene las casillas con nmeros 9. F. ANTECEDENTES PREGUNTA 43: ANTECEDENTES OBSTETRICOS Registre tal cual aparece en la Historia Clnica Perinatal, pero agregue a todas las casillas que corresponda, el embarazo relacionado con la defuncin. En las casillas que no corresponda marcar dato escriba 00. Escriba 99 solamente cuando el dato sea desconocido. PREGUNTA 44: FECHA ULTIMO PARTO O ABORTO Registre el mes y ao de terminacin del embarazo anterior al embarazo actual relacionado con la defuncin. La terminacin pudo ser: parto, aborto, cesrea. Tenga en cuenta si hubo embarazo anterior. Si no lo hubo registre 98/98. Si el dato es desconocido escriba 99/99. PREGUNTA 45: FECHA ULTIMA MENSTRUACION Marque el da, mes y ao que corresponda a la pregunta, a base de la informacin contenida en la Historia Clnica. PREGUNTA 46: FECHA PROBABLE DE PARTO Calcule la fecha probable del parto (a partir del dato de la pregunta anterior) y regstrela, o transcriba el dato de la Historia Clnica. Si no es posible hacer el clculo escriba 99/99/99 PREGUNTA 47: INTERVALO INTERGENESICO Calcule las semanas que han pasado entre la fecha de terminacin del embarazo anterior y la fecha de terminacin (o de defuncin, si corresponde) del embarazo actual relacionado con la defuncin. Si no hubo embarazo anterior, marque la primera opcin de respuesta. PREGUNTA 48: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS PREVIOS AL EMBARAZO ACTUAL Puede tachar con una X las opciones que correspondan a los antecedentes personales patolgicos previos al embarazo relacionado con la defuncin. Si marca la opcin Otro, especifique.
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G. DATOS DEL CONTROL PRENATAL PREGUNTA 49: CONTROL PRENATAL Marque la opcin que corresponda, si realiz o no control prenatal o sin datos. Tenga en cuenta las flechas de flujo para continuar. PREGUNTA 50: NUMERO DE CONTROLES PRENATALES Escriba el nmero de controles realizado; anotar 99 si no hay el dato que solicita la pregunta. PREGUNTA 51: EDAD GESTACIONAL EN LA PRIMERA CONSULTA Escriba la edad gestacional en semanas de la primera consulta, transcribiendo el dato de la Historia Clnica. Si no hay el dato anotar 99 PREGUNTA 52: EDAD GESTACIONAL EN LA ULTIMA CONSULTA PRENATAL Escriba la edad gestacional en semanas de la ltima consulta. Si no hay el dato anotar 99 PREGUNTA 53: COMPLICACIONES DETECTADAS EN EL CONTROL PRENATAL Puede marcar mas de una opcin, segn lo que esta registrado en la Historia Clnica. Si marca la opcin Otro, especifique en la lnea negra. H. DATOS DEL PARTO O EL ABORTO PREGUNTA 54: FORMA DE TERMINACION DEL EMBARAZO Marque la opcin que corresponda. Considere las flechas de flujo. PREGUNTA 55: TIPO DE ABORTO Tachar la cuadrcula correspondiente. Si en la pregunta 54 la opcin marcada ha sido aborto, marque lo que corresponda en la 55 y luego salte a la 57. PREGUNTA 56: TIPO DE PARTO/CESAREA Tachar el cuadro que corresponde. Si marca la opcin Otro, aclare escribiendo sobre la lnea negra. I. DATOS DE LA ATENCION HOSPITALARIA PREGUNTA 57: LA PACIENTE FUE ATENDIDA O REMITIDA DE OTRO ESTABLECIMIENTO DE SALUD O SERVICIO? Marque la opcin que corresponda. En respuesta positiva, escriba sobre la lnea negra el nombre del servicio o establecimiento de salud remitente. A esta pregunta le sigue un recuadro para resumir la atencin brindada a la paciente en el establecimiento remitente. Por tanto, si en la Historia Clnica del hospital de internacin final no hay esta informacin, visite el establecimiento remitente o logre algn tipo de contacto con el responsable del mismo. Si le falta espacio para el resumen, escriba en el dorso de la hoja.
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PREGUNTA 58: DIAGNOSTICOS DE INGRESO AL SERVICIO DONDE FALLECIO Ubique en la Historia Clnica los diagnsticos de ingreso y marque segn corresponda, todas las opciones que sea necesaria tachar. Si marca Otro especifique sobre la lnea negra. PREGUNTA 59: INDICACIONES AL INGRESO Revise cuidadosamente las hojas de indicaciones y de acuerdo con esta informacin marque la(s) opcin(es) que corresponda. Si marca Otro, especifique sobre la lnea negra. Analice si las indicaciones fueron cumplidas y cunto tiempo transcurri desde la indicacin hasta su cumplimiento. Registre estos comentarios en el dorso de la hoja. PREGUNTA 60: ACCIONES MEDICO QUIRURGICAS Sobre la base de la informacin contenida en la hoja de indicaciones, de enfermera o de evoluciones, marque la(s) conducta(s) realizada(s), por tanto puede marcar ms de 1 opcin. Si es Otra especifique en la lnea negra. Analice si las acciones fueron cumplidas y el tiempo transcurrido. Registre su comentario. PREGUNTA 61: QUIEN ATENDIO EL PROCESO OBSTETRICO/QUIRURGICO ? Se marcar solamente una opcin, teniendo en cuenta la persona bajo cuyo cuidado estaba la paciente. Si se marca Otro, especifique sobre la lnea negra. Se marcar No tuvo ninguna atencin cuando la paciente falleci sin dar tiempo a ningn tipo de atencin, o cuando realmente no se hizo nada por ella. En este caso siga el flujo de la pregunta. PREGUNTA 62: TIPO DE ANESTESIA Para elegir la opcin a marcar, revise la Historia Clnica y la hoja de anestesia o pregunte al respecto. PREGUNTA 63: HUBO COMPLICACION ANESTESICA ? Revise la Historia Clnica, la hoja de anestesia, o pregunte para saber si hubo alguna complicacin anestsica. Formule esta pregunta en todos los casos en que la paciente recibi anestesia, aunque parezca estar clara la causa de muerte. En caso de marcar si, registre el tipo de complicacin anestsica. PREGUNTA 64: HUBO ALGUNA COMPLICACION QUIRURGICA ? Revise la Historia Clnica y si es el caso tambin el protocolo operatorio o entreviste para establecer si hubo complicaciones quirrgicas. Se trata de averiguar la presencia de complicaciones tanto de la practica quirrgica (por ejemplo: perforacin uterina durante el legrado, seccin de urter o de arteria uterina, es decir errores) como del proceso quirrgico (complicaciones no previstas, como hemorragia o atona uterina que obliga a realizar histerectoma). En caso de marcar Si, aclare escribiendo sobre la lnea negra. PREGUNTA 65: COMPLICACIONES DURANTE LA ATENCION DEL PARTO O DEL PROCESO DE ABORTO Revise la Historia Clnica, o entreviste para establecer si hubo complicaciones durante la atencin del parto o del proceso abortivo (hemorragia intraparto, retencin de placenta, retencin de membranas y/o cotiledones, retencin de cabeza ultima fetal, desgarros, shock materno, sufrimiento fetal, otros). Si marca Si, aclare sobre la lnea negra.
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PREGUNTA 66: SE REALIZO TRANSFUSION DE SANGRE ? Tache la casilla correspondiente. En caso de S, indague la cantidad en centmetros cbicos y anote. PREGUNTA 67: LA TRANSFUSION FUE OPORTUNA ? En caso de marcar la opcin NO, aclare escribiendo sobre la lnea negra. PREGUNTA 68: HUBO DIFICULTADES PARA OBTENER SANGRE ? Marque lo que corresponda, incluso ms de una opcin, si corresponde. PREGUNTA 69: CONDICION DEL(LA) NIO(A) AL NACER Marque la opcin que corresponda. Tenga en cuenta los flujos de cada opcin. PREGUNTA 70: PESO,TALLA Y SEXO AL NACIMIENTO Transcriba de la Historia Clnica el peso correspondiente en gramos, as como la talla en centmetros y marque el sexo correspondiente. PREGUNTA 71: APGAR Tache la casilla correspondiente de acuerdo a si el apgar fue valorado al primer o quinto minuto. Registre el puntaje en el par de casillas rectangulares. PREGUNTA 72: REANIMACION NEONATAL Marque la casilla de acuerdo al caso PREGUNTA 73: EGRESO DEL RECIEN NACIDO Tache la casilla correspondiente. Tenga en cuenta las flechas de flujo. PREGUNTA 74: FECHA Y HORA DEL FALLECIMIENTO DEL RECIEN NACIDO Transcriba de la Historia Clnica el da, mes, ao, hora y minutos si fuera posible del fallecimiento. En caso de que estos datos no estn registrados, busque en las hojas de evolucin o enfermera, o entreviste al personal de salud involucrado en la atencin del recin nacido. J. DATOS DEL PUERPERIO PREGUNTA 75: COMPLICACIONES DEL PUERPERIO (o posaborto) Revise la Historia Clnica para elegir la opcin u opciones relacionadas con complicaciones. Si se tacha la opcin Otra, especifique en la lnea negra. K. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO DE LA MUERTE MATERNA
PREGUNTA 76: SE REALIZO AUTOPSIA ? Tache la casilla correspondiente; en caso afirmativo copie el resultado anatomopatolgico en las lneas negras.
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PREGUNTA 77: DIAGNOSTICOS DE LA HISTORIA CLINICA Copie en el recuadro todos los diagnsticos finales que figuran en la historia clnica.
PARTE III: INFORME DE CONCLUSIONES

El llenado de esta seccin, tanto para las muertes domiciliarias como hospitalarias, corresponde a los Comits y Equipos Tcnicos que estudian el caso, y no a la persona que investiga o entrevista. Las respuestas sern registradas previa revisin y anlisis de la informacin contenida en las partes I y II Si el Comit considera que la informacin es insuficiente y/o deficiente, diferir el informe e instruir completar los datos, o realizar un nuevo estudio del caso. El Comit podr tambin encomendar la tarea a otra persona o ratificar a la misma. PREGUNTA 78: CAUSAS BIOLOGICAS DEL FALLECIMIENTO (10 CIE) Sobre la base de los diagnsticos contenidos en las preguntas 58 y 77, y otra informacin de la ficha, el Comit identificar de 1 a 3 causas de muerte, segn las siguientes definiciones contenidas en la CIE 10. CAUSA DE DEFUNCION Las causas de defuncin que se deben registrar son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que causaron la muerte o que contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjeron dichas lesiones. Por tanto, es posible identificar tres tipos de causa de muerte: directa, asociada o contribuyente y bsica. CAUSA BASICA DE DEFUNCION La causa bsica de defuncin es: (a) la enfermedad o lesin que inicio la cadena de acontecimientos patolgicos que condujeron directamente a la muerte o, (b) las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesin fatal. CAUSA DIRECTA DE DEFUNCION Es la condujo directamente hasta la muerte, antes de que ocurra el paro cardiorespiratorio. CAUSA ASOCIADA DE DEFUNCION Una causa concomitante, no relacionada con la causa bsica ni la directa. En la pregunta se registra primero la(s) causa(s) y luego los cdigos correspondientes, en las cuatro casillas (tres juntas y una separada), a partir de la lista tabular de inclusiones y subcategoras
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de cuatro caracteres de la Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (volumen 1, paginas 103 a 1113). Los problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio estn en el capitulo XV del mencionado volumen (pginas 683 a la 723). Si el Comit no tiene acceso a la lista de 4 caracteres, de la 10 CIE es mejor pasar por alto la codificacin, pero registrar el o los diagnsticos. No siempre es posible identificar tres causas. A veces ni siquiera dos. Tambin, la causa bsica puede ser a la vez causa directa. PREGUNTA 79: CAUSAS NO BIOLOGICAS DEL FALLECIMIENTO El Comit puede seleccionar hasta tres causas , a base de la informacin contenida en las preguntas 27, 28 y 29. PREGUNTA 80: TIPO DE FALLECIMIENTO El Comit debe catalogar el tipo de fallecimiento materno, de acuerdo con las definiciones contenidas en esta misma norma. PREGUNTA 81: SEGUN EL PARECER DEL COMITE LA MUERTE ANALIZADA ERA EVITABLE? El comit analizar la situacin del caso estudiado de muerte materna y emitir su criterio, tachando la casilla correspondiente. PREGUNTA 82: OPINION DEL COMITE SOBRE LA RESPONSABILIDAD PRINCIPAL POR LA DEFUNCION El Comit opinar sobre una opcin de responsabilidad principal, a base de toda la secuencia de la informacin contenida en las Partes I y II, ms los datos adicionales registrados por el entrevistador en los espacios en blanco, que ayudarn a este propsito. PREGUNTA 83: OPINION DEL COMITE SOBRE LA RESPONSABILIDAD SECUNDARIA POR LA DEFUNCION El Comit opinar sobre una sola opcin de responsabilidad secundaria, a base de toda la secuencia de la informacin contenida en las partes I y II. En caso de considerar Otra, se debe especificar en las lneas negras. PREGUNTA 84: LA DEFUNCION ERA EVITABLE MEDIANTE MEDIDAS... Opinin del Comit sobre el tipo de medidas, que de haber sido aplicadas podran haber contribuido a evitar la muerte materna. En caso de considerar Otras, especificar sobre la lnea negra. Luego, explicar las medidas concretas, porque esto ayuda a la toma de decisiones para evitar en el futuro que otras muertes ocurran por las mismas causas.
43
INFORME DE LOS COMITES El Informe de Conclusiones tiene que ser objetivo, es decir estar sustentado por la informacin contenida en la Ficha. Es decir, no puede estar basado en suposiciones. Debe contener un resumen de algunos de los datos ms relevantes contenidos en las Partes I y II, pero fundamentalmente se trata de una opinin, cuidadosa y responsable, sobre la evitabilidad y responsabilidad de la muerte estudiada, y de las medidas que hubieran podido impedirla de haber sido aplicadas. Cada Informe de Conclusiones debe ser escrito a mquina y estar firmado por el Presidente y Secretario, respectivamente. Edad, estado civil y nmero de hurfanos menores de 10 aos. Tipo, momento y sitio de la defuncin. Causas no biolgicas del fallecimiento. Caractersticas de la reaccin personal y familiar (reconocimiento o no del problema; decisin o no de buscar ayuda; dificultades o facilidades para llegar o no hasta el servicio de salud; caractersticas de la atencin recibida). Causas biolgicas del fallecimiento. Indicar si la muerte fue por hemorragia, infeccin, aborto, parto obstruido, preeclampsia-eclampsia, complicacin anestsica u otra. Responsabilidad. Si hubo diagnstico correcto, atencin oportuna y apropiada. Si hay evidencia de iatrogenia u omisin, mencionarla. Evitabilidad. Breve anlisis de lo que se hizo y dej de hacer, en la familia, comunidad y servicio de salud. Si haba o no recursos, y si estos fueron o no empleados oportuna y apropiadamente. Qu medidas la hubieran evitado.
RECOMENDACIONES El Comit identificar las acciones ms apropiadas (no simples declaraciones) para corregir aquellas situaciones detectadas que pudieran repetirse y provocar otra(s) muerte(s) materna(s). Identificar las instancias responsables (o las personas, si corresponde) para ejecutar esas actividades, los plazos y los recursos o apoyos que se necesitaran. Dar seguimiento a las mismas, en los plazos establecidos.
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INVESTIGACION DE LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS RESUELTAS EN HOSPITALES DE DISTRITO, DEPARTAMENTALES Y ESPECIALIZADOS. Cuando ocurra una muerte materna hospitalaria (caso), se deber investigar tambin una emergencia obsttrica resuelta (control). El procedimiento ser el siguiente: Establecida la causa de muerte, se seleccionar una paciente que present la misma patologa pero sobrevivi. La seleccin del control se har hacia atrs en el tiempo, es decir una paciente atendida con anterioridad a la que falleci. Hay que tener cuidado que la gravedad del control escogido sea muy semejante. La edad de la paciente control deber estar en el mismo quinquenio, o por lo menos decenio, de la fallecida; es decir: 10-14, 15-19, 20-29, 30-39, 40-44, 45-54. Tambin es necesario parear las gestaciones de la siguiente manera: fallecidas con 1 2 embarazos previos (incluido el relacionado con la defuncin) con controles semejantes (incluido el ltimo embarazo atendido); fallecidas con 3 4 embarazos previos (incluido el relacionado con la defuncin), con controles semejantes (incluido el ltimo embarazo atendido); fallecidas con 5 ms embarazos previos( incluido el relacionado con la defuncin) con controles semejantes (incluido el ltimo embarazo atendido). La investigacin de los controles se har con los mismos instrumentos, es decir: Parte I Autopsia verbal. Formular todas las preguntas, excepto: 20, 21, 22, 23, 24, 25,26, 27, 30, 33, 36 y 37. Parte II Autopsia institucional. Aplicar todo el formulario, excepto la pregunta 76 referida al estudio anatomopatolgico. Parte III Informe de Conclusiones. Elaborar nicamente la opinin del Comit.
45
46
ANEXOS
47
48
HOJA DE INFORME
Servicio Departamental de Salud..................................................... Distrito Municipio............................................................................ Comunidad....................................................................................... Nombre del vigilante........................................................................ Mes Ao ...........................................................................................
Nombre del vigilante.......................................................... Comunidad ............................... Mes ........................................... Ao............................................
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una opcin)
(a la preg. 28 y luego a la 30)

- No haba medicinas, sangre, instrumental
Min
50
- Otra:
crnica
- Sin complicaciones - Sin datos en la HC
REMITIDA DE OTRO ESTABLECIMIENTO
o servicio remitente
(a la 69)
en la HC
en la HC (a la 64)
en la HC
en la HC
(a la 68) (a la 69) (a la 69)
75) 75)
51
Mejorando acceso a la atencin hospitalaria
52
O SALUTE PR
O P S
P A H O
NO
VI MUND
OPS / OMS

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VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA

NORMA BOLIVIANA DE SALUD NB-MSPS-03-01

U NIDAD N ACIONAL DE A TENCIN A LAS P ERSONAS

MINISTERIO DE SALUD Y PREVISIN SOCIAL

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA MORTALIDAD MATERNA

Noviembre 2001 La Paz Bolivia

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Dr. Enrique Paz Argandoa MINISTRO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL

Dr. Ren Bilbao Barriga VICE MINISTRO DE SALUD

Dr. Fernando Lavadenz Mantilla DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Virgilio Prieto Barrn DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

Dr. Oscar Landvar Zambrana COORDINADOR NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Dra. Zulema Bautista P. JEFE UNIDAD NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

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Participantes en el Taller Nacional de Revisin

Unidad Nacional Atencin a las Personas /MSPS SMN-JHPIEGO SMN-JHPIEGO

Revisin y apoyo tcnico

Comit de Revisin de Publicaciones del Ministerio de Salud

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Dr. Enrique Paz Argandoa

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FLUJO DE LA NOTIFICACION POR NIVELES

Con que o cmo notifica

Verbal, papelito, talonario o formulario especial, como prototipo del anexo.

a) Cualquier medio electrnico c) Informe mensual de produccin de servicios del SNIS

a) Al SEDES b) Al SEDES c) Al SEDES

a) A la Direccin General de Epidemiologa b) Al SNIS Nacional

a) Inmediata. b) Semanal c) Mensual

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FUNCIONES DE LAS FICHAS

domiciliarias, que figuran en el informe mensual del SNIS

y Equipos Tcnicos en relacin a cada muerte materna estudiada.

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PARTE I: AUTOPSIA VERBAL

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