LA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA

INTEGRANTES

YENNY YAMILE PATIO LISEHT ROCIO JARAMILLO MAYRA ALEJANDRA JIMENEZ LUZ AMPARO GUTIERREZ JENNIFER ABRIL GARCIA FANNY AMPARO GARCIA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES CUCUTA) FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA

INTRODUCCION A LA INVESTIGACION SAN JOSE DE CUCUTA ABRIL DE 2010

LA ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA

INTEGRANTES

YENNY YAMILE PATIO LISEHT ROCIO JARAMILLO MAYRA ALEJANDRA JIMENEZ LUZ AMPARO GUTIERREZ JENNIFER ABRIL GARCIA FANNY AMPARO GARCIA

DOCENTE ALBERTO SARMIENTO CASTRO PROFESOR DEL CURSO DE INTRODUCCION A LA INVESTIGACION

UNIVERSIDAD DE SANTANDER (UDES CUCUTA) FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE ENFERMERIA INTRODUCCION A LA INVESTIGACION SAN JOSE DE CUCUTA ABRIL DE 2012
2

TABLA DE CONTENIDO PAG INTRODUCCIN 1. LA ENFERMERA BASADA EN LA EVIDENCIA 1.1 RESEA HISTORICA 1.2 LA EVIDENCIA CIENTFICA EN ENFERMERIA 1.3 LA INVESTIGACIN EN LA ENFERMERIA 1.3.1 Competencia de pensamiento crtico reflexivo 5 6 7 8 11 14 16 18 20 22 24 26 29 31 34 35

1.4 BARRERAS EN LA IMPLEMENTACION DE LA EBE 1.4.1 Ventajas Y Limitaciones De Enfermera Basada En La Evidencia

1.5 METODOLOGA APLICADA 1.6 ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE EBE 1.7 APLICACIN EN ENFERMERA 1.8 SIETE ALTERNATIVAS A LA EBE 2. CONCLUSIONES REFERENCIAS WEBGRAFIA ANEXO

OBJETIVOS

Ayudar a crear una cultura del cambio entorno a la evidencia cientfica. Estudiar cuestiones relacionadas con la prctica de la enfermera desde la perspectiva de la evidencia.

Reunir esfuerzos dispersos en el comn objetivo de mejorar la prctica de la enfermera.

Divulgar los principios e instrumentos de la enfermera basada en la evidencia. Colaborar en actividades de investigacin secundaria. Compartir perspectivas y conocimientos con grupos e investigadores de enfermera.

INTRODUCCIN

La investigacin va ms all de la competencia o de remarcar seas de identidad, ser profesional significa poner al servicio de la sociedad la produccin y uso responsable del conocimiento. En todas estas cuestiones tiene la enfermera un papel muy importante a desempear, por lo tanto, buscamos evidencias sobre las intervenciones enfermeras eficaces en cambios de comportamientos para una buena adherencia al tratamiento; con la intencin de que estas intervenciones den buenos resultados tanto a nivel de salud del paciente como a la contribucin de la disminucin de gastos innecesarios. Las razones de este auge vienen dadas por el impulso de nuestra rea de conocimientos, las enfermeras se ven cada vez menos reflejadas en el papel de ayudantes de investigacin de otras disciplinas. La necesidad de responder a nuestras propias preguntas, de resolver nuestras dudas, de encontrar las respuestas profesionales que nos satisfagan y avanzar en el campo de los cuidados hace de la investigacin la clave del asentamiento de nuestra identidad como disciplina cientfica y como profesionales.

1. LA ENFERMERA BASADA EN LA EVIDENCIA

En los aos noventa aparecen una serie de trminos como Medicina Basada en la Evidencia, Enfermera Basada en la Evidencia y Prctica Basada en la Evidencia que posiblemente es necesario definir dada la evolucin que han ido teniendo a lo largo del tiempo. Enfermera Basada en la Evidencia (EBE), es la utilizacin consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, procedente de investigacin vlida y fiable. Cmo la podemos obtener?. A travs de la bsqueda de mtodos ms fiables para obtener informacin cientficamente comprobada y aplicable a la prctica, cuyo principal representante son las revisiones sistemticas. La enfermera basada en la evidencia es un movimiento nuevo que se apoya en las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia. Segn la definicin del profesor Sackett, la medicina basada en la evidencia es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Est basada en cuatro conceptos generales: la investigacin, la experiencia del clnico, las preferencias/valores de los usuarios y los recursos disponibles. La evidencia cientfica en enfermera tiene unas connotaciones especiales. Desde la perspectiva de la evidencia, la concepcin de la prctica de la enfermera se ve modificada, en la medida que brinda la posibilidad de revisar, reconstruir y rehacer los servicios que presta la enfermera a la luz de pruebas vlidas (aproximacin a la verdad) y tiles (aplicabilidad clnica) procedentes de la investigacin.

1.1 RESEA HISTORICA La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) surge conceptualmente en el Reino Unido a manos del epidemilogo Archibald Cochrane. Estos intereses confluyeron para que Cochrane creyera necesario justificar la eficacia de las intervenciones que formasen parte de las prestaciones del sistema sanitario pblico, dada la limitacin de recursos. De ah parti su propuesta de utilizar los ensayos clnicos controlados y randomizados como base en la toma de decisiones clnicas. En 1972 public el libro Efectividad y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios en el cual denunciaba que los mdicos no utilizaban los resultados de la investigacin en las decisiones a tomar en la prctica clnica. Unos aos ms tarde, en 1980, en Canad, concretamente en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster, un grupo de epidemilogos publicaron una descripcin del anlisis correcto de la evidencia cientfica, dando origen a lo que posteriormente recibi el nombre de MBE. Al comenzar los aos 90, Guyatt acu el trmino Medicina Basada en la Evidencia, al publicar un artculo con este mismo ttulo en JAMA. En este escrito el autor planteaba un cambio de perspectiva, un nuevo paradigma en el mbito de la medicina, que basaba el avance de esta ciencia en la investigacin clnica, superando al modelo tradicional basado en el conocimiento El Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia encabezado por Guyatt recibi pronto el apoyo de otras universidades como la de Oxford y de acreditadas publicaciones como la British Medical Journal. El nuevo movimiento de Medicina Basada en la Evidencia irrumpi de tal modo que dio lugar a la creacin de un grupo editorial en esta y otras afamadas revistas cientficas que incorporaron a algunos de los miembros del Grupo de Trabajo de Medicina Basada en la Evidencia como Sackett (1), al que debemos, entre otros, la difusin de los primeros libros sobre este tema que vieron la luz en 1997. El movimiento iniciado por Cochrane cristaliz tiempo despus, en 1992, en la Colaboracin Cochrane, una organizacin internacional independiente, sin nimo de lucro, establecida en el Reino Unido, cuyo principal objetivo en la actualidad, es asegurar que exista informacin rigurosa, peridicamente actualizada y disponible

para todo el mundo sobre los efectos de las intervenciones sanitarias. Para ello, produce y divulga revisiones sistemticas de intervenciones sanitarias y promueve la bsqueda de evidencias en forma de ensayos clnicos y otros estudios confiables que estudian los efectos dichas intervenciones.

1.2 LA EVIDENCIA CIENTFICA EN ENFERMERIA La evidencia cientfica en enfermera nos da la autoridad para cambiar la realidad asistencial en base a argumentos slidos y bien informados. Usada con sabidura, la evidencia es un medio excelente para difundir la voz de la enfermera en nuestros sistemas de salud, para mejorar la prctica asistencial y el cuidado de las personas a las que atendemos diariamente. Hay motivos sobrados para divulgar los principios inspiradores de la evidencia y su utilidad en la enfermera, motivos que afectan a las propias enfermeras, su concepcin y filosofa de la salud/enfermedad, apenas perceptible en la visin biomdica del modelo dominante, motivos que afectan al paciente, o motivos que afectan a la eficiencia de los sistemas de salud. Pero sin duda hay varios factores que nos han motivado de manera especial en este objetivo de difusin de la evidencia. Y es que segn Hunt (1996)1 las enfermeras: -no conocen los hallazgos de la investigacin; -no entienden los hallazgos de la investigacin; -no creen en los hallazgos de la investigacin; -no saben cmo utilizar los hallazgos de la investigacin;

Hunt, J. (1996). Indicators for ursing practice: che use of research findings. Journal of Advanced Nursing.

-no estn autorizadas para usar los hallazgos de la investigacin. Como hemos visto anteriormente, los aos 70 se caracterizaron por el deseo de incluir el uso de los resultados de investigacin en la prctica clnica. La disciplina enfermera, al igual que otras profesiones, fue arrastrada por esos procesos de cambio. Canad, Estados Unidos y Reino Unido son los pases que han alcanzado un mayor desarrollo en la investigacin enfermera. Inicialmente se traslad el significado de la Medicina Basada en la Evidencia a la Enfermera Basada en la Evidencia (en adelante EBE). Pero hay grandes diferencias entre ambas disciplinas. De hecho, la mejor evidencia para la MBE procede de un ensayo clnico, mientras que en enfermera los abordajes experimentales no son mayoritarios. Por ello, la EBE se aproxima desde un posicionamiento intermedio cogiendo nicamente aquellos aspectos del modelo mdico que le pueden aportar una mejor prctica como disciplina psicosocial pero sin perder de vista su especificidad y su objeto de estudio, la persona y sus cuidados, que requieren de otros enfoques tericos. En este sentido, la EBE se situara en el paradigma postpositivista, considerando los datos de la investigacin cuantitativa como una verdad probabilstica pero permitiendo que el paradigma interpretativo tuviese espacio para explicar la realidad de forma integral y no excluyente. La EBE se diferencia de la MBE en que incorpora tambin las investigaciones de tipo cualitativo y no queda reducida como sta a la investigacin cuantitativa basada en ensayos clnicos y revisiones sistemticas y metaanlisis. Es ms, algunos autores como Popay plantean una complementariedad de ambos enfoques. Se plantea la EBE como el inters de los profesionales enfermeros por conocer el grado de certeza o incertidumbre en que se basan los cuidados que prestan a su poblacin y en qu medida las nuevas investigaciones de calidad pueden incrementar la evidencia de la prctica clnica enfermera. En su origen la EBE parti del mbito acadmico crendose en la Universidad de York en el Reino Unido el primer centro de EBE que pretenda unir la investigacin y las necesidades de la prctica.

No obstante, no fue hasta 1997 cuando se celebraron en el Reino Unido las primeras conferencias sobre Enfermera Basada en la Evidencia y seguidamente, en 1998, se inici la publicacin de la revista Evidence Based Nursing que hace difusin de las mejores aportaciones de revisin y que supuso un gran incremento de los documentos que aparecen indexados en la base de datos de CINALH sobre Enfermera Basada en la Evidencia. En el ao 2000 Ingersoll2 establece la primera definicin de Enfermera Basada en la Evidencia como el uso consciente, explcito y juicioso (crtico) de informacin derivada de la teora y basada en la investigacin para la toma de decisiones sobre prestacin de cuidados a sujetos o grupos, teniendo en cuenta sus preferencias y necesidades individuales. En Espaa, en el ao 2002, se celebr en Granada la primera Reunin sobre Enfermera Basada en la Evidencia, que fue el foro en el que se adopt una definicin propia ms inclusiva: La EBE es uso consciente y explcito, desde el mundo del pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de sntesis de la literatura cientfica de la medicina basada en la evidencia, integrado en una perspectiva crtica, reflexiva y fenomenolgica tal que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemnico. As, la Enfermera Basada en la Evidencia se puede definir como la aplicacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica disponible relativa al conocimiento enfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo en cuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia profesional en esta toma de decisiones. Se trata, por tanto, de una investigacin secundaria sobre estudios originales cuantitativos y cualitativos de calidad, pertinentes y tiles para nuestra disciplina que pueden proceder de otras reas de conocimiento como la psicologa, la antropologa o la sociologa.

Ingersoll G. Evidence based nursing: what it is and what it isnt. Nurs Out-look. 2000; 48(4): 151152

10

El uso de resultados de la investigacin en el lugar de prestacin de cuidados por parte de los profesionales de enfermera es fundamental para mejorar procesos de atencin de salud y los resultados de los pacientes. La ciencia enfermera ha crecido en amplitud y profundidad y ahora tenemos referentes basados en la evidencia para guiar nuestra prctica en aspectos tales como manejo del dolor, la prevencin de lceras por presin, el ayuno preoperatorio, etc. A pesar de que este conocimiento cientfico est disponible y con las mejores prcticas, el uso que de ellas se hace en la prctica sigue siendo un reto. Conseguir la aplicacin de los resultados de la investigacin en la prctica clnica sigue siendo un obstculo difcil de salvar.

Por lo tanto, la enfermera basada en evidencia va a surgir de la evidencia cientfica que se encuentre, de la competencia clnica que cada uno tenga en un rea determinada y de la opinin del usuario, que es muy importante; si bien an se emplea el trmino paciente, este paciente exige cada vez ms e interviene ms en la decisin de sus cuidados. Todo esto en el contexto particular del lugar donde se trabaja (atencin, primaria, hospital, UCI, pediatra, etc.).

1.3 LA INVESTIGACIN EN LA ENFERMERIA Slo el desarrollo de una investigacin clnica, realizada en nuestro entorno puede ser la solucin al problema y la mejor forma de ofrecer una atencin cientfica a la demanda de nuestros clientes. La investigacin en Enfermera valora tanto la investigacin cuantitativa como cualitativa. Por tanto, los hallazgos de la investigacin cualitativa como cuantitativa son complementarios entre s y deben utilizarse segn el tema a investigar (Ochoa, 2005)(2). Segn Glvez (2003b)(3) ambos son un medio poderoso para transformar la prctica de enfermera. La investigacin se encuentra inserta como uno de los elementos que forman parte de la PBE. Estos elementos son cuatro (Carrasco, 2004(4); Glvez, 2003a):

11

- La investigacin: aporta la mejor evidencia para realizar una determinada intervencin. - La experiencia profesional: conocimientos adquiridos por aos de ejercicio profesional, que permite la toma de decisiones acertadas en situaciones difciles. - Las expectativas, preferencias y/o los valores de los usuarios: lo que implica dejar de lado la prctica paternalista impuesta hasta el momento. - Los recursos disponibles: instrumentos que valoren la validez de las intervenciones. Esta PBE cuenta con un mtodo de trabajo conformado por cinco etapas consecutivas. En la primera se formula la pregunta derivada del problema, duda o incertidumbre que deseamos resolver. Esta pregunta debe tener una estructura en la que se identifiquen claramente la persona o poblacin o situacin problema, la intervencin habitual frente al problema, la intervencin nueva a considerar y por ltimo el efecto o resultado esperado, (kart, 2000(5); Soto y Rada, 2003(6)). Rada, Andrade, Leyton, Pacheco y Ramos (2004) acotan que la pregunta debe ser planteada en forma correcta para traducirse en una estrategia de bsqueda que lleve a encontrar una respuesta rpida y adecuada. Para cumplir con la segunda etapa, debemos buscar la mejor respuesta a nuestra pregunta en las fuentes de informacin a nuestro alcance, que segn Mckibbon (1998, en Galvo et al., 2003; Lopes Monteiro y de Mattos, 2005)(7) seran los libros y textos llamados tambin conocimiento estable, publicaciones peridicas, bases bibliogrficas electrnicas, bases de informacin especficas de PBE y por ltimo la Internet que debe utilizarse haciendo un anlisis de la calidad de los sitios visitados y de la informacin contenida en ellos. Icart (2000)(8) incluye tambin las guas de prctica clnica, que proporcionan recomendaciones a los profesionales y usuarios para tomar decisiones de intervencin segn la condicin clnica presentada.

12

Las evidencias cientficas obtenidas en estas fuentes de informacin pueden ser de nivel primario o investigaciones originales y de nivel secundario o basadas en la revisin sistemtica de investigaciones originales (Glvez, 2003b). Estas a su vez han sido clasificadas y jerarquizadas en forma descendente segn su fuerza como evidencia; donde el primer nivel tiene la mayor validez, relevancia y aplicabili-dad. Existen diferentes clasificaciones de la evidencia cientfica, entre ellas la elaborada por la Agency for Healthcare Research and Quality que tiene el valor de incluir los estudios de tipo cualitativo (Galvo et al., 2003): - Nivel 1: Meta-anlisis de mltiples estudios controlados. - Nivel 2: Estudio individual con diseo experimental. - Nivel 3: Estudio con diseo cuasi-experi-mental como estudio semirandomizados con grupo nico pre y post test, caso control. - Nivel 4: Estudios con diseo no experimental como descriptivo correlacional y cualitativo con estudios de caso. - Nivel 5: Relato de casos con datos obtenidos de forma sistemtica, de cualidad verifica-ble o datos de evaluacin de programas. - Nivel 6: Opinin de autoridades basadas en su competencia clnica, opinin de 23 comits de especialistas, incluyendo interpretaciones de informes no basados en investigaciones, opiniones reguladoras de leyes. En la tercera etapa se realiza una evaluacin crtica de la evidencia encontrada, y se cumple al clasificar cada evidencia encontrada en las fuentes de informacin en los diferentes niveles ya nombrados y en sus subcla-sificaciones. Estas sub clasificaciones denominadas con las letras desde la A hasta la D reflejan credibilidad dentro de los niveles 1 al 5, siendo A la de mayor confianza (Galvo et al, 2003). En la cuarta etapa se realiza la implementacin de las evidencias en la prctica, con el objetivo de mejorar la calidad de los cuidados entregados a los usuarios y sus familias, logrando segn Castrilln (2001)(9) que el acto del cuidado sea una

13

actividad reflexiva, deliberada y autnoma. En este acto de cuidado se debe tener siempre presente tomar en consideracin las preferencias de la o las personas haca quienes va dirigido. En la ltima etapa de la EBE deben ser evaluadas las consecuencias de aplicar la intervencin elegida. Etapa de gran importancia para la prctica de enfermera, pues permite la retroalimentacin permanente entre la investigacin y la clnica. La aplicacin de la EBE en la disciplina permite el desarrollo de la investigacin, al convertir dudas planteadas en la clnica en problemas de investigacin, como a su vez desarrollar la capacidad de lectura crtica de investigaciones reportadas. Estos conocimientos obtenidos de la investigacin en enfermera son luego utilizados en la prctica diaria al crear guas y protocolos de atencin que permiten entregar cuidados ptimos en todos los niveles de atencin en salud. 1.3.1 Competencia De Pensamiento Crtico Reflexivo Alfaro plantea que "el pensamiento crtico enfermero debe considerar, entre otros aspectos, los resultados esperables, el contexto, los conocimientos, los recursos y el paciente" (10). Brookfeld citado por Villa (11) lo define como "un pensamiento que va mas all de las destrezas del anlisis lgico, implica poner en cuestin los supuestos subyacentes en nuestras formas habituales de pensar y actuar y, en base a ese cuestionamiento crtico, estar preparado para pensar y hacer de forma diferente". Kerouac, respecto a la incorporacin del anlisis crtico en el currculo, reconoce que se debera preparar a los estudiantes en la toma de conciencia y en la coherencia entre los pensamientos y acciones, la disposicin a revisarlas, y la importancia de compartir estas actividades y reflexiones con otras personas (12). Segn Bergeron, citado por Kerouac, "la formacin debe contribuir a la preparacin de enfermeras teorizadoras y de enfermeras investigadoras que puedan consagrarse al descubrimiento y a la organizacin de los conocimientos

14

en las ciencias enfermeras"3. Igualmente, Kerouac expresa que "la formacin contempornea en cuidados enfermeros insiste en la adquisicin de aptitudes intelectuales como el anlisis, la resolucin de problemas, el juicio y el pensamiento crtico"4 Las nociones de enseanza, prctica y formacin reflexiva han adquirido auge en los ltimos aos, especficamente el dotar a las currculas formadores de un enfoque de enseanza reflexiva. Concordante con lo anterior, Medina enfatiza que hoy ms que nunca se hace necesario recuperar un pensamiento problematizador y crtico que nos permita ir hacia el examen riguroso y al cuestiona-miento de las formas tradicionales de pensar, describir, ensear y ejecutar la prctica del cuidado (13). Para Ibarra, Caadas y Vilches (14) "el pensamiento crtico de Enfermera es un pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo orientado a la obtencin de un resultado". En ese sentido estos autores plantean que "para fortalecer la adquisicin progresiva de las competencias de pensamiento crtico por los estudiantes, los docentes de Enfermera deben lograr una correcta integracin de los aspectos tericos con la prctica profesional, estimulando un aprendizaje progresivo en el que la contradiccin del pensamiento favorezca la solucin de problemas reales y evite los potenciales en el rea prctica". Caballero y Arratia plantean que los estudiantes de Enfermera deben analizar crticamente situaciones determinadas y las fuentes de informacin, buscar el descubrimiento y la comprensin del punto de vista del otro, y desarrollar una actividad inquisitiva (15). Gordon (16), Rivera (17) y Austria (18) demuestran mediante evidencias empricas que el pensamiento crtico-reflexivo puede ser promovido como destreza en cursos introductorios, que la investigacin favorece su desarrollo, que es factible promover su autoaprendizaje y que se pueden aplicar estrategias para mejorar el uso de la EBE durante la formacin.

3 4

Kerouac S. El pensamiento Enfermero. Barcelona: Editorial Masson S.A. ; 1996. Ibid

15

1.4 BARRERAS EN LA IMPLEMENTACION DE LA EBE La historia muestra que cuando se desea introducir cambios a una determinada forma de trabajo siempre existirn problemas que dificulten su implementacin, tanto resistencias institucionales como en las personas que se encuentran involucradas. No es diferente con este nuevo paradigma de la EBE, "porque se trata de desmontar todo aquello que tenan tan interiorizado sobre su profesin" (Gonzlez, 2005). En el estudio realizado en Australia, Retsas (2000)(19) identifica como las barreras ms significativas para no usar la evidencia en orden de prioridad: el insuficiente tiempo de las enfermeras para implementar nuevas ideas en su trabajo, insuficiente tiempo para leer investigaciones, organizaciones que no entregan las estructuras necesarias para aplicar las evidencias, seguido por la dificultad que presentan las enfermeras para comprender las estadsticas, sensacin de aislamiento de las enfermeras de sus colegas para discutir los hallazgos y la falta de colaboracin de los mdicos, entre otras. En el mismo ao el estudio realizado con ese instrumento en Irlanda del Norte por Parahoo (2000)(20) encuentra las siguientes barreras como las ms significativas: la enfermera no se siente con la suficiente autoridad y autonoma para cambiar cuidados derivados de la investigacin, el anlisis estadstico no es comprensible, tiempo insuficiente para implementar las nuevas ideas, los directivos no favorecen la puesta en prctica de los resultados de la investigacin y la enfermera cree que los resultados no son generalizables. En Espaa, Martnez (2003)(21) concluye que la enfermera en su pas no est basada en las evidencias debido a la escasa investigacin, siendo las principales barreras las de tipo organizacional por falta de orientacin y conciencia de la importancia de la investigacin, seguidas por un aislamiento dado por la escasa referencia y lectura de artculos en ingls, escasez de replicacin, falta de financiamiento, dificultad en el acceso a fuentes y el aumento de la investigacin cualitativa, de poco inters en las organizaciones que se guan por paradigmas

16

positivistas. La investigacin relacionada con los cuidados, generalmente ms compleja, no cuenta con la ayuda econmica en su realizacin (Martnez, 2005). Ochoa (2005) ubica tambin entre las principales barreras la escasa aceptacin con que cuentan an los estudios de corte cualitativo, que estn siendo realizados por la disciplina de enfermera, los que proponen "abordar el cuidado desde la complejidad de los problemas de la investigacin en salud, dentro de la influencia de componentes culturales, comportamientos o creencias" (p. 141), adems coincide en la necesidad de tiempo y experiencia en el manejo de la informacin, la limitacin dada por el idioma ingls, y las barreras de tipo administrativo en las instituciones del rea de la salud. Glvez (2003c) opina que existen barreras institucionales y organizativas, pero que tienen mayor valor las entregadas por la cultura profesional y la tendencia al inmovilismo de las enfermeras, dado por diferentes razones, entre las que nombra la falta de conocimiento, motivacin insuficiente responsabilidades. Passalenti (2006)(22) opina que la escasa motivacin en el estudio, bajas posibilidades de desarrollo profesional y falta de reconocimiento hacen ms visible la falta de actualizacin en nuestra disciplina, deteriorando los conocimientos y la prctica clnica. Conocer las barreras que se presentan en la bsqueda y aplicacin de la evidencia que apoye nuestra prctica, nos ayuda a buscar las estrategias para implementar la EBE. Estrategias que nos permitan superarlas "usando la persistencia y un plan que gue el curso de las acciones" (Logan, 2000: 31)(23), porque no es suficiente con conocer la mejor forma de dar cuidado, si no somos capaces de implementarlo en la prctica clnica y evaluar sus resultados (Lacasaa, 2004)(24). y negacin a asumir

17

Como todo mtodo cientfico la prctica basada en pruebas tambin tiene unos lmites y tiene que responder ante crticas a su sistema. Si bien su carcter cientfico le ha otorgado un indudable xito son muchos los profesionales e instituciones que ven en esta prctica una innovacin peligrosa que limita su autonoma. En un momento de recesin como el que estamos viviendo cualquier cambio se vive como una amenaza al ejercicio profesional y todo adquiere el carcter de una iniciativa para reducir el gasto sanitario. Aplicar este mtodo significa sustituir unas fuentes de informacin fciles de obtener por otras que implica bsquedas bibliogrficas y valoraciones crticas para las que los profesionales no estn instruidos. Se requiere de un esfuerzo y sobre todo de un tiempo del que no se dispone habitualmente, adems de una formacin e inversin en estructuras de tecnologa de la informacin que los empleadores todava no reconocen como necesario. Pero el principal problema es que no siempre la literatura mdica tiene las respuestas para las decisiones que el profesional debe adoptar en la prctica clnica.

1.4.1

Ventajas Y Limitaciones De Enfermera Basada En La Evidencia

Podemos identificar algunas ventajas o beneficios que aporta esta nueva corriente a los profesionales enfermeros: Constituye una estrategia para que la investigacin apoye la prctica asistencial y se potencien mutuamente, apuntalando las mejores investigaciones la experiencia profesional de los clnicos. Puede facilitar una prctica enfermera efectiva y eficiente, al estar sta basada en estudios rigurosos. Los profesionales sanitarios refuerzan la seguridad en los cuidados que prestan y se potencia su autonoma, mejorando de este modo la comunicacin entre los profesionales sanitarios y los pacientes. Apoya la formacin continua de los profesionales y los estimula a aumentar el conocimiento en profundidad de la metodologa de investigacin para ser capaces

18

de valorar desde un punto de vista crtico los estudios de investigacin que encuentran. Contribuye a aumentar el cuerpo de conocimientos enfermeros al validar el mtodo cientfico como la mejor herramienta para conocer la realidad, capaz de generar conocimiento vlido y relevante para la prctica profesional. Permite una mayor satisfaccin laboral, al favorecer el trabajo en equipo. Desde el punto de vista docente, puede ser recurso didctico en todo el proceso de aprendizaje de los nuevos profesionales sanitarios. Para los potenciales pacientes genera mltiples beneficios entre los cuales cabe destacar: Ofrece una respuesta individualizada a los pacientes al ser sensible a las preferencias, necesidades y a los valores de stos, incrementando los beneficios para ellos, en tanto en cuanto deben ser informados sobre la evidencia que sustenta tales cuidados. Se trata de un comportamiento profesional tico que busca el bien del paciente y evita causarle cualquier mal, como puede ocurrir en aquellas actuaciones sanitarias que no cuentan con aval cientfico. Desde un punto de vista de la calidad, la incorporacin sistemtica de los cuidados basados en la evidencia en los diferentes mbitos de trabajo en los que los profesionales enfermeros tengan que formarse, potenciar el desarrollo de competencias y habilidades necesarias para un cuidado excelente que disminuir la variabilidad de la prctica clnica. Entre las limitaciones para que este enfoque se extienda en el sistema sanitario podemos encontrar: Al tratarse de investigacin secundaria, la falta de investigacin original de suficiente calidad metodolgica que la sustente, hace preciso comenzar por realizar investigacin original, materia prima imprescindible para la Prctica Basada en la Evidencia Existen barreras en los profesionales y en las instituciones que impiden aplicar los resultados en el cuidado de los pacientes y que es necesario superar para que los cuidados de calidad lleguen a sus destinatarios. Una adecuada colaboracin

19

entre todos los niveles de la organizacin sanitaria (gestores y personal asistencial) es imprescindible para mejorar la prctica clnica. La resistencia al cambio en los profesionales enfermeros es otro obstculo a salvar Este puede exacerbarse por la falta de hbito en la lectura de artculos de investigacin. A este hecho se suma, en ocasiones, la escasa formacin en metodologa de investigacin que permita una lectura crtica de los mismos. Algunos profesionales del colectivo enfermero puede tener ciertas dificultades para asumir las responsabilidades propias de un profesional autnomo, dada su trayectoria profesional previa. En la sociedad del conocimiento en que nos encontramos, el conocimiento cambia tan rpidamente que es preciso que el profesional disponga de habilidades que le permitan mantenerse actualizado en lo que a resultados de investigacin se refiere. La falta de stas, as como la sobrecarga de trabajo asistencial al que se ve sometido impide, en muchas ocasiones, que se revisen los conocimientos adquiridos durante su formacin universitaria. Estos escollos, no obstante, pueden ser superados asumiendo, en primer trmino y desde una posicin crtica nuestras propias barreras y considerando, en segundo lugar, que una parte fundamental de nuestro cometido profesional es investigar en base a nuestras necesidades y recursos. Slo as es posible generar conocimiento disciplinar que, adems, sea sensible al entorno cultural en el que nos encontremos.

1.5 METODOLOGA APLICADA

Primero se formula una pregunta acerca de un dficit puntual. Luego se busca la evidencia cientfica mejor para responder a esa pregunta. Al encontrar la evidencia, se determina si sirve o no. Si sirve, se aplica en la prctica, a un paciente o a una situacin especial. Por ltimo, se evala el rendimiento clnico de esta experiencia.

Por ejemplo, se formula la siguiente pregunta: cul es la mejor forma de curar las

20

lceras por presin? o cul es el mejor manejo de una herida infectada? Luego se busca la evidencia, para lo cual hay dos alternativas. Una es buscar en las bases de datos Internet que tienen respaldo cientfico, por ejemplo, el BMJ (British Journal of Medicine) , en cuya pgina principal hay un men donde se puede buscar y navegar seleccionando search, con lo que aparece un segundo men, con la opcin de escribir el nombre de un artculo, de un autor, una palabra clave, etc., para buscar informacin sobre la pregunta realizada. Tambin da la posibilidad de elegir la fecha de la informacin; se considera vigente con 10 aos, como mximo, salvo estudios clsicos.

Al buscar, aparecen los distintos resultados y se selecciona el que sirve. Esta pgina, al final de la bsqueda, muestra una serie de revistas, en las cuales se puede buscar informacin ms acotada relativa a un tema puntual, y aparece una pgina donde los temas estn relacionados con la pregunta que se plante. Se leen los estudios y se sacan conclusiones.

La otra posibilidad de bsqueda de evidencia son los protocolos y guas, que ya estn estandarizados. Por ejemplo, hay una gua desarrollada en los Estados Unidos y Canad, en la cual se recopila informacin sobre el manejo de lceras de pacientes determinados, la que tambin presenta otro men. Es posible escribir la palabra que se busca, para encontrar las guas que versen sobre ella, o de ir al ndice de guas para escribir la palabra y buscar; aparece una serie de guas, desde el ao solicitado hasta el actual. Se va acotando la informacin y se selecciona el estudio que ms sirve para responder a la pregunta inicial, cuya descripcin aparece. Para analizar en qu medida las organizaciones favorecen o dificultan esta convergencia hacia una prctica profesional que incorpore el mejor conocimiento disponible al da a da y a cada paciente, basada en resultados de investigacin, se propone un modelo analtico que deconstruye la complejidad de las organizaciones sanitarias en varias dimensiones, algunas de carcter intrnseco y otras, extrnseco (Fig. 1).

21

1.6

ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE EBE

Contar con profesionales de enfermera que utilicen en la prctica diaria las evidencias obtenidas a travs de la investigacin no es tarea fcil, es un largo camino que debe realizarse a travs de la formacin y estmulo tanto de las enfermeras interesadas como de las futuras generaciones. Se debe no slo ensear a investigar al entregar las herramientas de la metodologa de investigacin sino tambin a utilizar los resultados obtenidos (Gonzlez, 2005). Segn Moran (2001)(25) es indispensable que las enfermeras tengan una slida formacin en investigacin cuantitativa como cualitativa, evaluacin crtica de investigaciones reportadas y en la elaboracin de reportes de revisiones sistemticas. Agrega adems que se requiere formar grupos interesados en EBE y contar con servicios cuya organizacin y gestin posibiliten su desarrollo a travs de presupuesto, acceso a biblioteca y bases de datos.

22

Parahoo (2000) en su investigacin encontr y prioriz diez estrategias para la implementacin de la EBE, dentro de las cuales las ms importantes son el soporte de los directivos, tiempo, soporte de los compaeros, motivacin personal, acceso a las recomendaciones y educacin-formacin de las enfermeras. En la investigacin realizada por Retsas en el mismo ao, sus resultados mostraron que el incremento de la utilizacin de las evidencias por parte de las enfermeras est en directa relacin con el aumento de tiempo entregado por las organizaciones para llevarlas a cabo. Martnez (2003) identific como los instrumentos ms importantes para la implementacin de la EBE: el soporte de los directivos, la adecuada cultura organizacional que cree, favorezca y potencie la EBE, la formacin superior que permita el acceso a los mximos niveles de gestin, docencia e investigacin y la creacin de equipos de investigacin que lideren la prctica basada en evidencias. Los autores coinciden en que la actitud positiva de los directivos u organizaciones facilitar la bsqueda y utilizacin de evidencia para mejorar la efectividad de los cuidados de enfermera entregados. Es claro que la mayor efectividad lograda en los cuidados va directamente relacionada con la disminucin de los costos de la atencin en salud. Probar este costo-efectividad de una intervencin de enfermera, es requisito para convencer a las autoridades para permitir mejorar la calidad de los cuidados de enfermera (Gonzlez, 2002). Otro de los puntos de coincidencia entre los autores se centra en la formacin de las enfermeras en investigacin, la que debe comenzar desde la etapa de pregrado, con "prcticas pedaggicas que afiancen el pensamiento reflexivo, crtico e interpretativo" (Romero, 2003:45). Por su parte Glvez etal,(2003) opinan que ensear con el mtodo de aprendizaje basado en problemas (ABP) acercara a los alumnos al modelo de la evidencia cientfica como instrumento en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes.

23

Durante esta formacin las enfermeras deben ser estimuladas y capacitadas para adquirir ciertas competencias que van a permitir llevar a cabo las cinco etapas de la EBE. Para Lopes de Domenico et al.(2003)(26) se deben adquirir nuevas competencias, como: capacidad de anlisis crtico de la prctica, asociacin de hallazgos cientficos con la prctica, encontrar focos de investigacin en problemas o situaciones de la prctica, acrecentar los conocimientos en metodologa de la investigacin y la habilidad para implementar y evaluar los cambios. Estas competencias son difciles de encontrar en una sola persona, por lo que las enfermeras con aptitudes y preparacin en investigacin deben trabajar en conjunto con las enfermeras clnicas, para aumentar las posibilidades de xito en la implementacin de las evidencias (Lacasaa, 2006).

1.7

APLICACIN EN ENFERMERA

El desarrollo de estas nuevas teoras de actuacin ha potenciado el desarrollo paralelo de la Enfermera basada en la evidencia. Se puede basar la prctica de la enfermera en la evidencia? Indudablemente s, ya que es un proceso en el que los problemas reales y potenciales que afectan la salud de los usuarios se presentan como preguntas, cuya respuesta se busca y evala sistemticamente a partir de los resultados de la investigacin ms reciente, y que sirve de base para la toma de decisiones. No obstante, las decisiones no deben basarse nicamente en los resultados obtenidos a travs de la investigacin: es necesaria la integracin de la experiencia clnica personal. Actuar de forma profesional significa utilizar tanto la competencia clnica profesional como acceder y utilizar la mejor evidencia externa disponible. Intentar separarlas es asumir el riesgo de dar una atencin inadecuada, si nicamente utilizamos las evidencias puede hacer que olvidemos el medio en que estamos actuando y sea totalmente inapropiada para aquella persona concreta. Al contrario si nicamente tenemos en cuenta la competencia clnica asumimos el riesgo de que estemos actuando con una

24

prctica totalmente desfasada, en perjuicio del paciente. Pero an uniendo estos dos elementos (evidencia cientfica + experiencia profesional) existe un tercer elemento en la prctica de la Enfermera basada en la evidencia (EBE), que es la opinin del usuario. EBE=evidencia cientfica + experiencia profesional + opinin del usuario Sackett define la "prctica basada en la evidencia" del siguiente modo: "Es el uso consciente, explcito y juicioso de la actual y mejor evidencia que aporta la investigacin sobre el cuidado individualizado de los pacientes". Etapas en la prctica de la EBE (fig.2): 1. Formular la pregunta. 2. Buscar la evidencia. 3. Evaluar la validez y utilidad de los hallazgos. 4. Aplicar los resultados. 5. Evaluar el rendimiento clnico.

FIG. 2

En funcin de la pregunta que nos hayamos planteado, deberemos buscar un tipo u otro de evidencias.

25

Las preguntas pueden ser de diferentes tipos (tratamiento, diagnstico, etiologa, pronstico, evaluacin econmica, etc.) y eso determinar la metodologa especfica Formular de forma precisa la pregunta Localizar las pruebas disponibles en la literatura Evaluacin crtica de las pruebas Aplicacin de las conclusiones de esta evaluacin a la prctica Cmo formular preguntas? Descompngala en sus cuatro elementos: 1. Paciente o problema de inters. 2. Intervencin que se va a considerar. 3. Intervencin con la que comparar. 4. Resultado clnico que se valora.

1.8 SIETE ALTERNATIVAS A LA EBE

Cuando hablamos de Enfermera Basada en la Evidencia en ambientes coloquiales, ms de una vez salen a relucir ese otro tipo de prcticas que a veces despuntan cmo alternativas a la EBE, como por ejemplo la enfermera basada en la crono evidencia ("esto se ha hecho siempre as"). En un artculo publicado en el British Medical Journal se propuso siete alternativas a la Medicina Basada en la Evidencia. Ac encontramos una libre traduccin (una de tantas) adaptada al mbito de la enfermera:

26

1-Enfermera Basada en la Eminencia. Cuanto ms experta es la enfermera, menos importancia presta a la necesidad de algo tan mundano como la evidencia. Segn parece, la experiencia supera cualquier evidencia presentada. Estas compaeras tienen una fe conmovedora en la experiencia clnica, que se define como cometer los mismos errores cada vez con ms confianza a lo largo de una cantidad impresionante de aos. Las canas de las eminentes enfermeras crean el denominado el efecto halo.

2 -Enfermera Basada en la Vehemencia. La sustitucin de la evidencia por el volumen de voz es una tcnica efectiva para intimidar a los compaeros con poco carcter y para convencer de tu capacidad a los familiares del enfermo.

3 -Enfermera Basada en la Elocuencia. El bronceado (incluso en invierno), el perfume de penetrante, las gafas de pasta con su cadenita , las Pandoras y el palique deberan ser igual de finos. Elegancia de dama y elocuencia verbal son potentes sustitutos de la evidencia.

4 -Enfermera Basada en la Providencia. Si la enfermera no tiene ni idea de qu hacer ahora, la decisin puede dejarse perfectamente en las manos del Altsimo. Desgraciadamente,

demasiadas enfermeras son incapaces de resistirse a que Dios les ayude con la toma de decisiones.

27

5 -Enfermera Basada en el Acojonamiento. Algunas enfermeras ven un problema y buscan la respuesta. Otras simplemente ven un problema. La enfermera acojonada puede no hacer nada por un sentimiento de desesperacin. Lo cual, por supuesto, puede ser mejor que hacer algo slo porque de lo contrario le dolera el orgullo.

6 -Enfermera Basada en el Nerviosismo. El miedo a la denuncia es un estmulo poderoso para el sobre diagnstico y el sobre tratamiento. En una atmsfera de denuncio fobia, la nica prueba equivocada es la que no pediste.

7 -Enfermera Basada en la Confianza (ver tabla):

28

2. CONCLUSIONES

La EBE naci en la dcada de los 90 al alero de la implementacin de la Medicina basada en la evidencia, razn por la cual se adopt en los primeros tiempos su marco conceptual positivista. A medida que se profundiz en el tema de la evidencia cientfica y en su incorporacin a la prctica de enfermera, este marco conceptual no llenaba las expectativas de nuestra disciplina, donde la complementacin de la investigacin cuantitativa y cualitativa entrega evidencias que son utilizadas en las diferentes instancias de la prctica. La incorporacin de las evidencias en el trabajo diario de enfermera no elimina la experiencia profesional adquirida durante aos de trabajo junto a los pacientes y sus familias, pero viene a darle el apoyo cientfico necesario. La implementacin de la EBE requiere de enfermeras estimuladas a utilizar sus propias capacidades en las diferentes etapas del mtodo, formndose grupos de trabajo que busquen nuevos conocimientos para ser aplicados en la prctica. Es as como las enfermeras investigadoras se encuentran ms preparadas para buscar, evaluar o crear a travs de sus propios estudios la evidencia cientfica y la enfermera clnica se encuentra ms preparada para utilizar los hallazgos de la evidencia y evaluar su aplicacin. La EBE permite conocer cmo se estn aplicando los cuidados de enfermera en lugares remotos y adaptar y/o crear protocolos para evitar la variabilidad presente en la entrega de cuidados de enfermera, muchas veces inclusive dentro de una misma institucin. S, se debe tener presente que los protocolos son una gua, y no se deben olvidar las condiciones personales y particulares de cada paciente para evitar la automatizacin de dicho cuidado. Durante la implementacin de la EBE, as como en todo nuevo paradigma aparecen barreras o dificultades, las que estn principalmente relacionadas con los profesionales de enfermera que deben ponerla en prctica y con las polticas internas de las organizaciones de salud. Entre estas barreras se encuentran las

29

derivadas de las propias enfermeras, como falta de motivacin y conocimientos en investigacin, dificultad en la comprensin de las estadsticas y del ingls y las derivadas de las instituciones de salud como falta de tiempo destinado a las enfermeras para leer e implementar las evidencias, agravado con la recarga de trabajo y falta de apoyo con respecto a bibliotecas y bases de datos. Estas barreras pueden ser superadas, primero estimulando a las enfermeras a formarse en investigacin, estadstica y lectura crtica como tambin a realizar investigacin con apoyo de investigadores con experiencia, para luego demostrar a las instituciones de salud que se puede mejorar la atencin en salud a travs de la EBE. La EBE permite a la disciplina aumentar su cuerpo de conocimientos a travs de la investigacin y en la prctica clnica permite tomar decisiones con base cientfica, entregando cuidados ptimos a personas que los necesitan.

30

REFERENCIAS

1. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence Based Medicine: What it is and what it isn't. Br Med J. 1997; 312(7023): 71-72. 2. Ochoa MS. A propsito de la enfermera basada en la evidencia: algunos cuestionamientos, limitaciones y recomendaciones para su implementacin. Invest Educ Enferm. 2005; 23(2): 138-146. 3. Glvez Toro, A. Aproximacin a la evidencia cientfica. Definicin, fundamentos orgenes e historia. Index Enferm (Gran). 2000; 30: 36-40 4. Carrasco, P. (2004). Importancia de la Enfermera Basada en Evidencia en
la Elaboracin de Protocolos y Guas Clnicas. Extrado el 12 de junio de 2006.

5. Kart Ludewig, Ph.D. Psychol. Psychotherapeut Ex Psiclogo Jefe de la Clnica de Psiquiatra Infanto-Juvenil de la Universidad de Mnster Mnster, Alemania. 6. Soto, M. y Rada, G. (2003). Formulacin de Preguntas en medicina Basada en la Evidencia. Revista Mdica de Chile. 131, 1202-1203. 7. Lopes Monteiro, D., de Mattos, C. (2005). Prtica baseada em evidencias, aplicada ao raciocinio diagnstico. Revista Latino-americana de Enfermagem. 13(3), 415-422. 8. Icart, M.T. Enfermera basada en la evidencia un nuevo desafo profesional. Enfermera clnica. 1998. 8: 77-83. 9. Castrilln, MC. (1997). La dimensin social de la prctica de la enfermera. Antioquia: Universidad de Antioquia.
10. Alfaro R. El pensamiento crtico en enfermera. Un enfoque prctico. 4 ed.

Editorial Elsevier; 2009 11. Villa A, Poblete M. Aprendizaje basado en competencias. Una propuesta

para la evaluacin de las competencias genricas. Bilbao: Mensajero/ICE Universidad de Deusto; 2007

31

12 1996.

Kerouac S. El pensamiento Enfermero. Barcelona: Editorial Masson S.A. ;

13. Medina J. El regreso de la razn. Rev Enf. 2006; 29(7-8): 43-56. 14. Caadas y Wilches. Enfermera basada e la evidencia. 15. Caballero ME, Arratia FA. Evaluacin e identificacin de destrezas del pensamiento crtico en alumnos de primero y segundo ao de la carrera de Enfermera -Obstetra. Santiago: Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica; 2001. 16. Gordon L. El efecto de ensear las destrezas del pensamiento crtico en un curso Introductorio de Enfermera. Rev Lat Am Enfermagem.1994; 2(2): 115127. 17. Rivera A. La enseanza basada en la investigacin como estrategia para el desarrollo de habilidades de pensamiento crtico en los estudiantes de enfermera. Evidentia [revista en Internet]. 2004; 1(2). 18. Austria S. La aptitud clnica del estudiante mejora con pedagogas basadas en la participacin y el pensamiento crtico. Evidentia [revista en Internet]. 2007; 4(14). 19. Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice. J Adv Nursing 2000; 31(3):599-606. 20. Parahoo,K. (2000). Barriers to, and facilitators of, research utilization among nurses in Northern Ireland. Journal Advance Nursing. 31(1), 89-98. 21. Martnez Riera JR. Barreras e instrumentos facilitadores de la enfermera basada en la evidencia. Enfermera clnica. 2003; 13(5):303-308

32

22. Passalenti M. La gran dificultad: aplicar las evidencias a los cuidados cotidianos. Evidentia [revista en Internet]. 2006; 3(7). 23. Logan, J. (2000). Incorporando la evidencia en la prctica diaria de la enfermera. Horizonte de enfermera. 10(1), 31-37 24. Lacasaa, P. (2006). Y despus de la investigacin qu? Reflexin sobre la implementacin de la evidencia en la prctica clnica enfermera. Evidentia. 3(10) 25. Morn L. Anlisis de la enseanza de la materia metodologa de la investigacin que se imparte en la Licenciatura en Enfermera en la ENEO. Una propuesta metodolgica. Tesis de maestra en Enseanza Superior. Facultad de Filosofa y Letras de la UNAM. Mxico, 1998. 26. Lopes de Domenico E, Costardi C. Enfermagen baseada em evidencias: Principios e aplicabilidades. Rev Lat Am Enfermagem. 2003; 11(1): 115-118.

33

WEBGRAFIA

http://www.unicies.cesga.es/listas/epidem/maillist.html http://alize.ERE.UMontreal.CA:80/~philippp/index2.html#info www.scele.org/web_scele/evidenc_enfermer.htm www.compendiodenfermeria.com/176-la-enfermeria-basada-en-la-ev http://www.murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_publicacion&id=103&id sec=88

34

ANEXOS Anexo I
Nivel I Evidencia Adecuada Tipo de diseo Metaanlisis de ECA (Ensayo Controlado Aleatorizado) Condiciones de rigurosidad cientfica II Adecuada ECA de muestra grande Anlisis de datos individuales de los pacientes. No heterogeneidad. Diferentes tcnicas de anlisis. Metarregresin. Megaanlisis. Calidad de los estudios

Evaluacin del poder estadstico. Multicntrico. Calidad del estudio. Evaluacin del poder estadstico. Calidad del estudio. Controles coincidentes en el tiempo. Multicntrico. Calidad del estudio. Controles histricos. Calidad del estudio Multicntrico. Apareamiento. Calidad del estudio. Multicntrico. Calidad del estudio

III

Buena a regular

ECA de muestra pequea

IV

Buena a regular

Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado

Regular

Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado

VI

Regular

Estudios de cohorte

VII

Regular

Estudios de casos y controles Series clnicas no controladas Estudios descriptivos. Vigilancia epidemiolgica Encuestas Y Registros. Bases de datos. Comits de expertos Conferencias de consenso

VIII

Pobre

Multicntrico

IX

Pobre

Ancdotas o casos nicos

35

ANEXO II .REVISTAS DE ENFERMERA

- Educare 21. - Enfermera clnica (DOYMA). - Enfermera en cardiologa. - Enfermera intensiva (SEEIVE). - Evidencia. - Excelencia enfermera. - Hiades revista de historia de enfermera. - Historia de la enfermera espaola. - Inquietudes revista de enfermera.

- Journal of Continuing Education in Nursing. - Metas de enfermera. - Nure investigation/Rol de enfermera. - Nursing. - Nursing Center. - Revista desarrollo cientfico de enfermera. - Revista de especialidades enfermeras. - Revista electrnica enfermera global. - Revista Index de enfermera.

36