Metodos de Tincion en Odontologia

Introducción
El cáncer oral es uno de los más frecuentes y con mayor índice de mortalidad, por lo que
es interesante disponer de procedimientos que permitan efectuar un diagnóstico precoz,
en particular en aquellas situaciones en las que el odontólogo se encuentra frente a una
lesión de la mucosa oral sospechosa de riesgo, pero en la que la práctica de una biopsia,
no se encuentra del todo justificada. Además de contribuir a completar el estudio clínico
del paciente, estas herramientas de diagnóstico auxiliar, que no pueden excluir la obligada
observación y seguimiento clínicos, son un elemento importante cara a garantizar un
mayor grado de seguridad y de confianza para el paciente y el odontólogo y ayudan a
evitar además, posibles reclamaciones que hipotéticamente el odontólogo debería
afrontar, por no haber intervenido de forma eficaz, desde el punto de vista diagnóstico y
preventivo frente a una lesión de naturaleza "precancerosa", en la boca de su paciente.
Con esta finalidad, han aparecido recientemente estrategias diagnósticas de distinta

índole que tratan de complementar los datos proporcionados por la clínica, valorando los
niveles de riesgo y aconsejando en caso de sospecha de malignidad, la práctica de una
biopsia convencional sobre la lesión. Este tipo de procedimientos, son en esencia,
comparables a otros introducidos hace ya tiempo en el ámbito de la prevención e incluidos
en los protocolos de actuación, como pueden ser el frotis vaginal, con tinción de
Papanicolaou, para el diagnóstico precoz del carcinoma de cuello de útero, las
mamografías, las colonoscopias de rutina para el diagnóstico precoz del cáncer de
intestino grueso o la valoración de los niveles séricos de antígeno prostático (PSA), como
indicativo del riesgo de carcinoma de próstata.
El conjunto de métodos de diagnóstico precoz descritos, algunos de ellos con un uso

comercial, pueden agruparse en:
1. MÉTODOS DE TINCIÓN CON COLORANTES
Evidencian las diferencias en los niveles de actividad metabólica existentes entre las
células normales y tumorales, lo que se traduce en una mayor afinidad por determinados
colorantes.
Azul de toluidina
Son técnicas que llevan ya un cierto tiempo comercializadas, aunque se hallan en general
cuestionadas y poco introducidas y con una utilización limitada. La que goza de mayor
difusión, conocida con el nombre comercial de OraScan, fue introducida hace ya algunos
años y consta de tres elementos: solución 1 ("pre rinse"); solución 2, en la que se contiene
el colorante de toluidina, y solución 3 ("post rinse"). Una vez detectada en la mucosa oral
la lesión que se presume como de riesgo, se aclara la cavidad bucal con
aproximadamente la mitad de la solución 1: "pre rinse" (20 segundos) y expectoración;
después se efectúa un aclarado con agua (20 segundos) y expectoración; a continuación
lavado y difusión por la boca con la mitad de la solución 2 de toluidina durante 60
segundos y expectoración y después un nuevo aclarado ahora con la solución 3: "post
rinse" durante 20 segundos y expectoración. Se repite la tinción utilizando para ello el
remanente de la solución de toluidina y se procede a un nuevo aclarado con agua por dos
veces. Se observa directamente la zona sospechosa, utilizando en caso necesario, una
fuente luminosa adecuada y si es preciso, una lupa u otro procedimiento de
magnificación. Las posibles lesiones y zonas de riesgo, se colorean en azul de manera
que, una retención de colorante que no es eliminada por el aclarado, debe considerarse
sospechosa, sobre la que deberá practicarse la biopsia convencional. Hay que tener en
cuenta que algunas áreas específicas de la boca aunque pueden retener colorante, no se
consideran como de riesgo, en concreto las que se corresponden con las papilas del
dorso de la lengua y los márgenes gingivales alrededor del diente. En relación con este
método la bibliografía es relativamente extensa (1-5), con resultados dispares, aunque en
general predomina, un bajo nivel de especificidad.
Un procedimiento semejante es el del producto OraTest. De introducción más reciente,

dispone de un menor bagaje clínico. En un trabajo efectuado sobre sesenta pacientes
con de lesiones en la mucosa oral sospechosas de malignidad, el uso de OraTest,
proporciona un índice de sensibilidad al teñido, de un 93,9% en relación al carcinoma oral
y del 429% respecto a las displasias. A partir de estos datos, puede concluirse que la
utilidad de este producto como indicativo de riesgo de cáncer oral, no queda
suficientemente demostrada (6,7).
Otros colorantes
Con un fundamento y criterio semejante, otros investigadores han propuesto

recientemente el uso de otros colorantes alternativos, en concreto azul de metileno, rosa
de bengala y cloruro de tolonio. Se ha propuesto el uso de azul de metileno (8, 9), a partir
de un trabajo de campo efectuado sobre un total de 58 pacientes. Se obtiene una
sensibilidad del 90% y una especificidad del 69%. El valor de predicción positivo se estima
cercano al 74% y el negativo equivale al 87%. Los autores concluyen que aunque produce
un considerable número de falsos positivos y falsos negativos, es más barato que el azul
de toluidina, por lo que podría tener interés como elemento adicional de diagnóstico en
zonas geográficas con pocos recursos y elevada incidencia de cáncer oral. La tinción
debe completarse siempre con el correspondiente seguimiento clínico de la lesión y en
caso necesario es imprescindible la confirmación de la malignidad mediante biopsia.
En otro estudio se ha utilizado como colorante rosa de bengala. Llevado a cabo sobre
132 pacientes, que presentaban displasia epitelial y riesgo de carcinoma escamoso (10),
los autores proponen como novedad, valorar la intensidad de coloración alcanzada en 4
grados. Con este procedimiento, hallan valores de sensibilidad del 93,9%, con una
especificidad correspondiente al 73,7%. La relación predictiva positiva es de 3,570 y la
negativa de 0,082, por lo que concluyen que puede ser un buen elemento de diagnóstico
precoz de carcinoma escamoso y otras lesiones malignas.
En un estudio multicéntrico efectuado sobre un total de 668 pacientes, se ha propuesto el

uso de cloruro de tolonio (11). Se compara el procedimiento con un examen visual
efectuado por un segundo investigador y si la lesión aparece como sospechosa se
practica biopsia. Los valores de sensibilidad son del 96,7% en relación a la retención del
colorante cloruro de tolonio y los valores predictivos resultantes son semejantes para el
examen clínico y un test positivo para el colorante (36,4% vs 32,6%), indicando que la
mayor sensibilidad del tolonio no se asocia con más falsos positivos. De los resultados de
su estudio los autores concluyen que el uso de este procedimiento de tinción, proporciona
un nivel de sensibilidad más elevado que el simple examen clínico de inspección visual.
2. MÉTODOS BASADOS EN LA ILUMINACIÓN CON LUZ FLUORESCENTE Y
MÉTODOS COMBINADOS
Como que la luz fluorescente es absorbida de forma distinta por el tejido epitelial sano o el
anormal, se trata de someter la zona sospechosa a la iluminación directa mediante un
foco de luz fluorescente y establecer el nivel de reflexión. En el tejido sano la absorción es
completa (no refleja, no se ilumina o queda "oscura"), mientras que el tejido anormal,
refleja la luz en forma de mancha blanca o de otras tonalidades.
Existen variantes para este procedimiento como el de la marca comercial Velscope, en el

que además de la luz fluorescente, se utiliza una serie de filtros ópticos, que facilitan
diferenciar los tejidos sanos, con una actividad metabólica que podría ser considerada
como "normal" y que aparece entonces con un color verde manzana brillante, de los
supuestamente malignos, con una tonalidad y aspecto oscuro. La bibliografía disponible
estima su eficacia como procedimiento de rutina de uso en la consulta odontológica. (12,
13, 14).
El método Vizi Lite, que como el anterior, se encuentra introducido en algunas consultas
odontológicas especialmente en USA, es también un método basado en la luz
fluorescente. Según el procedimiento inicial, se procede al aclarado de la boca con
solución de ácido acético al 1% durante 1 minuto y expectorar. A continuación se activa la
cápsula de quimioluminiscencia y se prepara el sistema retractor (ViziLiteR). Después de
romper el vial y agitar la cápsula para mezclar los contenidos, se observa el reflejo de la
luz de fluorescencia resultante, en unas condiciones de luz ambiente escasa, a fin de
facilitar la visión de las posibles zonas sospechosas.
Actualmente se ha introducido una mejora, que se conoce con la denominación de ViziLite

plus conjugando Vizi Lite, con un método de coloración adyuvante con azul de toluidina
metacromático (Tblue 630). Este método mixto, combina la fluorescencia con la tinción
por colorante y se revela como más útil que el precedente en la observación de la lesión
sospechosa. Después del uso de la luz de fluorescencia se observa bajo luz normal, la
coloración alcanzada después de la tinción con el colorante. En el caso que se detecte
tejido anormal se practica la correspondiente consulta anatomopatológica. La bibliografía
en relación con los procedimientos Vizi Lite, es abundante, aunque en general los
resultados referenciados, no son demasiado predictivos (15-19).
3. MÉTODO DE BIOPSIA OPTIMIZADA, EFECTUADA EN LA CONSULTA Y

PROCESADA EN LABORATORIO CENTRAL ("BRUSH BIOPSY")
Representado por el método OralCDx, se trata de un procedimiento por el que se procede

a la toma de la muestra en la zona de la lesión sospechosa observada en el paciente,
mediante un cepillo de características especiales y diseñado especialmente para tal fin.
("brush biopsy"). El grado de hemorragia producido en la toma de la muestra es mínimo y
el procedimiento es indoloro para el paciente, por lo que no requiere el uso de anestesia
tópica o local, sin excluir la posibilidad de su uso si así se desea. La muestra obtenida es
depositada en un portaobjetos y sellada mediante un fijador. El portaobjetos se introduce
en un recipiente plástico y mediante un sobre postal protegido, la muestra es remitida al
laboratorio central, donde después de la correspondiente tinción, es analizada mediante
un procedimiento automatizado en el que intervienen un sistema computadorizado de
análisis de la imagen microscópica y un equipo especializado de patólogos que valoran la
posible presencia de células anormales. El sistema computadorizado no efectúa el
diagnóstico, reservado a un equipo de anatomopatólogos. A continuación se emite un
informe detallado al dentista por fax y correo electrónico. El resultado obtenido se califica
como: "Negativo": no hay evidencia de actividad o lesión precancerosa o cancerosa en la
muestra; "Atipia": contiene células anormales que podrían indicar una lesión
precancerosa. Contactar con el laboratorio para una información adicional y "Positivo": se
aprecian células displásicas, indicativas de lesión precancerosa o cancerosa. En el
supuesto que la muestra sea "Incompleta", por no contener un suficiente número de
células epiteliales, debe procederse a una nueva prueba en el paciente, con un nuevo
test, sin cargo. La abundante bibliografía existente sobre este método, destaca en
general el buen nivel de predictividad y especificidad del sistema (20-44).
4. PROCEDIMIENTOS DE FUTURO
En un futuro y en concordancia con el desarrollo tecnológico, van a desarrollarse nuevos

procedimientos de diagnóstico, basados en la mejora de las técnicas de imagen y
representación, como la tomografía óptica tridimensional y la tomografía óptica por
doppler, la tecnología fotónica, con obtención de imágenes no invasivas de las células "in
vitro". El uso de endoscopios y microscopios utilizando procedimientos tomográficos de
coherencia óptica y microscopia confocal de reflectancia, junto a los agentes de contraste
específico con nanopartículas de oro con elevada afinidad para biomarcadores celulares
específicos, permitirán la obtención de imágenes tridimensionales, con un alto grado de
resolución Bajo otro prisma, profundizar en el estudio genético de marcadoresmoleculares
o la posibilidad de obtener y analizar muestras de RNA procedente de células obtenidas
por "brush biopsy", analizando posibles mutaciones cancerígenas o cambios en los genes
supresores de tumores representan otras líneas de investigación. Parámetros indicativos
de alteraciones epigenéticas, modificaciones del genoma o detección de inestabilidad en
determinadas zonas del mismo, podrían ser útiles también como biomarcadores.
Finalmente las tecnologías de "lap on a chip" (LOC), que empiezan a ser desarrolladas
para el diagnóstico de tumores de distinta localización, son otro elemento diagnóstico
importante de futuro (43, 45, 46)
Bibliografía
1. Warnakulasuriya KA y Johnson NW. "Sensitivity and specificity of OraScan (R) toluidine

blue mouthrinse in the detection of oral cancer and precancer". J Oral Pathol Med.
1996;25(3):97-103. [ Links ]
2. Eslami M, Keyhani A, Motahhary P, Agha-Hosseini Sharifzadeh F. "Comparison and

Evaluation of the Reliability of Oratest and Generic Toluidine Blue in the Detection of Oral
Malignancy and Premalignancy". J. Dentistry, Tehran University of Medical Sciences
2005;Vol:2, No.3. [ Links ]
3. Ather Siddiqui, Umer Farooq M, Riaz Ahmed Siddiqui, Tariq Rafi SM. "Role of Toluidine
Blue in Early Detection of Oral Cancer" Imtiaz Pak J Med Sci 2006;22:184-7. [ Links ]
4. Kövesi G. OraTest. A new method for differentiating between benign and malignant oral
tumors. Fogorv Sz. 1998;91:107-16. [ Links ]
5. Bobby K. J: "Oral Cancer: Prevention and Detection" Medical Principles and Practice
2002;11:32-5. [ Links ]
6. Cheng B, Yang L: "The clinical evaluation of Oratest in detecting oral mucosal lesions"
2003;20-21:120-4 [ Links ]
7. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, Cheng B, Yang L. "The clinical evaluation of Oratest in
detecting oral mucosal lesions" 2003;20-21(2):124-6. [ Links ]
8. Chen YW, Lin JS, Fong JH, Wang IK, Chou SJ, Wu CH, Lui MT, Chang CS, Kao SY.
"Use of methylene blue as a diagnostic aid in early detection of oral cancer and
precancerous lesions". Br J Oral Maxillofac Surg. 2007;45:590-1. [ Links ]

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Con esta finalidad, han aparecido recientemente estrategias diagnósticas de distinta

El conjunto de métodos de diagnóstico precoz descritos, algunos de ellos con un uso

1. MÉTODOS DE TINCIÓN CON COLORANTES

Un procedimiento semejante es el del producto OraTest. De introducción más reciente,

Con un fundamento y criterio semejante, otros investigadores han propuesto

En un estudio multicéntrico efectuado sobre un total de 668 pacientes, se ha propuesto el

Existen variantes para este procedimiento como el de la marca comercial Velscope, en el

Actualmente se ha introducido una mejora, que se conoce con la denominación de ViziLite

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