MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL
EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,**
Soledad Pérez Cea**
* M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid
** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid

La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que que desencadena un espasmo muscular intenso e
aparecen cálculos en el aparato urinario superior hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los ca-
(parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). sos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse
Constituye un problema de salud importante, por su por otras causas como cuerpos extraños intrauretera-
alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la les, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso
padece y elevado coste socioeconómico. Es importan- compresión de causa externa.2,5
te detectar los factores de riesgo sobre los que pode-
mos actuar para evitar las posibles recidivas de los La orina es una solución salina que según la concen-
cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio tración de solutos que contiene, se encuentra en tres
metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y grados de saturación:
tratar la comorbilidad asociada.
1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales):
EPIDEMIOLOGÍA no precipita, no formará cristales.

La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero
y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se en equilibrio): no hay cristalización gracias a la
solucionan espontáneamente y el 25% precisará acción de determinados inhibidores presentes en
actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la orina.
la tercera y quinta década de la vida, con predominio
en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son
alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa compensados por los inhibidores de la cristaliza-
de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el ción, o por un cambio mantenido en el pH urinario,
30 y 50%. Se calcula que en España existen alrede- provocando que los solutos de la orina se adhieran
dor de 105.000 nuevos casos por año.1 entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los
iones, formando la matriz orgánica del cálculo.
En los países industrializados el tipo más frecuente de
cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combina- El cálculo se forma cuando la orina está sobresatura-
ción con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evalua- da con respecto a los cristales minerales. Todos los
ción metabólica permite detectar causas orgánicas o cálculos renales están formados por materiales que
ambientales en más del 97% de los casos, al bajo habitualmente son excretados por la orina pero que
volumen urinario continúa siendo el factor precipitan- por diferentes situaciones sobresaturan la orina y pre-
te más importante y más fácil de corregir en relación cipitan. Las condiciones más frecuentes que favore-
a la prevención de recurrencias.3 cen esta situación son: aumento de la excreción de
estas sustancias, disminución de inhibidores de la
ETIOPATOGENIA cristalización (fundamentalmente citrato y potasio),
cambios en el pH urinario (según sea éste puede pro-
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece mover o inhibir la cristalización de determinados tipos
cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

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Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la de cálculo urinarios (triamtereno, antiácidos con
aparición de litiasis renal. Hasta en un 47% están calcio, vitaminas A, C y D, sulfamidas,
implicados más de uno de estos factores aunque Acetazolamida, corticoides, antiácidos con alumi-
entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reco- nio, diuréticos de asa, colchicina, Probenecid,
nocer ninguno de ellos.1 Los más importantes son: Quimioterapia, Crisivan).2

✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentra- ✓ La orina contiene inhibidores (citratos, pirofosfatos
ciones urinarias más bajas de calcio, oxalato y y magnesio) de la precipitación y la formación de
ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. cristales, cuando su excreción por la orina está dis-
Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de minuida favorece la litiasis principalmente de oxa-
litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos).1 lato cálcico. Lo mismo ocurre con la disminución
de proteínas renales (nefrocalcina, mucoproteína
✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el
de litiasis.1 desarrollo de cálculos de calcio.2,3 Sin embargo,
existen estudios que indican que por sí solos, la
✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor ausencia de inhibidores de la cristalización no sería
más importante y también sobre el que más fácil- suficiente para la formación de cálculos, siendo
mente se puede actuar para prevenir recurren- precisa la concurrencia de otros factores.8
cias. En ocasiones se asocia a situaciones labora-
les (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida,
de beber agua, ambientes muy calurosos), contribuye a romper el equilibrio de todos los fac-
aumento de temperatura local (hipersudoración, tores que forman parte de una orina metaestable,
verano, ejercicio físico intenso).1-6 provocando la formación de un núcleo interno
sobre el que se adhieren iones que constituirán
✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en los cálculos. De ésta forma, una orina ácida con-
diarrea crónica y/o modificación del pH y altera- tribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y
ción de la absorción de diferentes sustancias.2,3 la orina alcalina favorece la aparición de cálculos
de calcio, y por encima de pH >7,5 se relaciona
✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico, acidosis con cálculos de estruvita.
tubular renal, infecciones urinarias, riñón en
esponja o en herradura. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también
se han correlacionado con litiasis renal en varones
✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo, menores de 46 años.1
cistinuria, hipocitraturia, hipercalciuria, lesiones
neurológicas o medulares que cursan con reten- Los estados de excreción excesiva, volumen escaso,
ción de orina. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato
constituyen las causas principales que podemos
✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas, hidra- reconocer y tratar. Por ello, la importancia de buscar
tos de carbono refinados y sodio se relaciona con los distintos factores de riesgo en relación con los dis-
la litogénesis de oxalato cálcico, principalmente. tintos tipos de litiasis
Tabla 1.
Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se
relaciona inversamente con el riesgo de litogéne-
sis.7 Asimismo, dietas con alto contenido en metio- FISIOPATOLOGÍA
nina favorecen la formación de cálculos de cistina
Y CLASIFICACIÓN
en personas con cistinuria.1-3

✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso, Por su composición:

enfermedad intestinal, insuficiencia renal. CÁLCULOS CALCÁREOS
Son los más frecuentes. Hasta un 80% de todos los
✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico,
por diversos mecanismos favorecen la aparición y se caracterizan por ser radioopacos.1-3

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Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis

TIPO FACTORES DE RIESGO MEDIDAS TRATAMIENTOS
CÁLCULOS LITOGÉNICO PREVENTIVAS ESPECÍFICOS

CALCIO (70%) -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria. -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática

-Hipocitraturia/-magnesuria, citrato (limón, o con hipercalciuria:
-pH urinario alcalino (fosfato cál- naranja, kiwi, Hidroclorotiazida (50-100mg/día).
cico). pomelo). -Hiperoxaluria primaria:
-Riñón en herradura o doble, riñón -Disminuir oxalatos piridoxina y citrato potásico
esponjoso medular. de dieta. (30-60meq/d).
-Ingesta agua para -Secundaria a malabsorción de grasas:
diuresis>2 l/dia. suplementos de Calcio y magnesio
+Citrato potásico.
-ATR*: bicarbonato sódico
(0,5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución
alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato
potásico+ácido cítrico).
Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante
se debe tratar con CITRATO POTASICO.

ÁCIDO -Hiperuricosuria (lisis tumoral, enf. -Alcalinización de la QUIMIOLISIS:

ÚRICO (5%) mieloproliferativas, psoriasis, orina. -Aumento de ingesta hídrica.
gota). -Ingesta agua para -Alcalinización urinaria:
-PH urinario ácido (pH<5,35 preci- diuresis> 2 l/día. Bicarbonato sódico (0,5-1,5mEq/kg/día),
pitan los cristales). -Dieta baja en puri- Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al
nas. día) ó Acetazolamida (250mg dosis única
nocturna).
-Reducción de la excrección de ácido úrico:
dieta y alopurinol (100-300mg/d).

LITIASIS -Gérmenes ureolíticos: Proteus, -Control ITU. -Ciclo antibiótico 14 días. Urocultivo.
INFECTIVA Klebsiella, Serratia, Enterobacter, -Ingesta agua para -Ácido acetohidroxámico 750mg/d,
(20%) E.Coli. diuresis >2 litros en 3 tomas (controlar toxicidad).
-Inmovilización. Lesiones medulares día. Para mantener la orina esteril.
y enfermedades neurológicas dege-
nerativas.

CISTÍNICA Cistinuria. -Alcalinizar la orina QUIMIOLISIS:

(1%) 4-7 litros agua/día. -Aumento de la ingesta hídrica.
-Dieta baja en metio- -Alcalinización urinaria
ninas. -D-penicilamina ó 2-MPG
(Alfa-mercaptopropionilglicina).
-Dieta baja en metioninas.
(Eficaz sólo en 50% de los casos por
incumplimiento del tratamiento o existencia
de otros elementos cristalinos).
* ATR: Acidosis tubular renal.

Los compuestos responsables son el oxalato cálcico ción o exceso de sales. La litiasis de fosfato cálcico se
(monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. debe a un déficit en la acidificación de la orina (se
obtendrá por lo tanto una orina alcalina).1
Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son
marrón oscuro, lisos, que precisan una alteración del Existen diferentes situaciones favorecedoras de este
urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores tipo de litiasis entre las que se encuentran:
para su formación (citrato). Los cálculos de oxalato
cálcico dihidrato son de mayor tamaño, color ámbar y A. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálcu-
superficie espiculada, y se forman por hipersatura- los, el origen de su formación es la hipercalciuria,

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definida como la excreción urinaria de calcio mayor riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico.
de 200mg en orina de 24 horas, y que incluye dife- De confirmarse estos hechos, se abriría una puerta
rentes entidades:1-3 para la prevención de este tipo de cálculos median-
te manipulación biológica de la microflora intes-
1. Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperab- tinal.9,10
sorción intestinal de calcio de origen desconocido
que, al elevar inicialmente la calcemia, suprime la D. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una
función paratiroidea y por tanto disminuye la reab- “defensa” natural para la formación de cálculos ya
sorción tubular de calcio. que es un inhibidor de la cristalización al formar sales
con otras sustancias de la orina. En situaciones de
2. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración pri- acidosis (hiperoxaluria entérica, hipopotasemia, ejer-
maria se debe a un deterioro en la reabsorción cicio físico intenso, elevado contenido de proteínas
tubular de calcio con disminución inicial de la cal- animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitratu-
cemia, estimulación de hormona paratiroidea ria (trastorno idiopático), se produce una disminución
(PTH) y por tanto, aumento de la absorción intesti- de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsor-
nal de calcio y de la filtración de calcio renal. A dife- ción tubular renal, produciendo una disminución de
rencia del hiperparatiroidismo primario, el aumento citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cris-
de la PTH es secundario y la calcemia es normal. tales de otras sustancias. Las concentraciones urina-
rias de citrato se consideran normales si sobrepasan
3. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reab- los 350 mg/24 horas.1-6
sortiva): producida por aumento de la producción y
liberación de PTH. El resultado final es un aumen- CÁLCULOS NO CALCÁREOS
to de la calcemia y por tanto de la filtración renal de Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos.
calcio que desemboca en hipercalciuria. Son radiotransparentes.

4. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia A. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO

y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: PUROS: Son lisos, amarillo-naranjas. Se for-
sarcoidosis, tirotoxicosis, enfermedades granulo- man en relación con disminución del pH urinario,
matosas, síndromes mieloproliferativos e inmovili- como se comentó anteriormente, y no sólo en
zación. pacientes con gota úrica sino también en cual-
quier situación que favorezca la sobreproducción
B. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hi- de purinas (síndrome mieloproliferativo, enferme-
peruricemia los cristales de urato monosódico o de dades malignas). También en caso de enfermedad
ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando inflamatoria intestinal, al manifestarse como una
lugar a cálculos formados por ambos compuestos. Esto diarrea crónica, se produce un déficit de álcalis y
ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5.5-6, y una reducción del volumen urinario dando lugar a
tiene importancia por la posibilidad de prevención de una disminución del pH urinario y aumento de la
recurrencias modificando el pH urinario.1-6 concentración de ácido úrico respectivamente.1-6
Ciertos fármacos como tiacidas, salicilatos o pro-
C. HIPEROXALURIA: Se define como la benecid pueden favorecer la formación de cálcu-
excreción de más de 45 mg/días de oxalato, general- los de ácido úrico.2
mente debida a hiperabsorción de oxalato secunda-
ria a enfermedad intestinal. Otras causas incluyen B. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso,
exceso de sustrato dietético (ver tabla 3), baja inges- se produce cistinuria debida a un defecto hereditario
tión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco fre- en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina,
cuente).1-7 lisina, arginina y ornitina). La cistina precipita en orina
ácida (pH<5-5,3), y puede alcanzar un tamaño sufi-
En estudios recientes se ha demostrado que la ciente como para producir cálculos coraliformes. Es
ausencia de bacterias intestinales responsables de soluble en orina alcalina. Debe sospecharse en caso
la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter de aparición en la infancia o que se conozca el ante-
formigenes) da como resultado un aumento del cedente en la familia.1-3

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C. CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIA- hematuria asintomática (la hematuria microscópica

SIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de puede estar ausente en un 15% de los casos), y
infección del tracto urinario. La estruvita es una sal puede ser no complicado o complicado por aparición
triple (fosfato, amonio y magnesio), que se forma en o concurrencia de las siguientes circunstancias: anu-
presencia de bacterias que poseen ureasa provocan- ria obstructiva, bacteriuria, cólico nefrítico séptico
do una alcalinización de la orina (habitualmente (cólico renal febril, pielonefritis obstructiva, shock
pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema
por tanto favorece su sobresaturación en la orina. local).1-5
Generalmente ocurre en pacientes con infecciones
crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas
o funcionales del mismo que favorecen el estasis de EVALUACIÓN MÉDICA
orina (enfermedades neurológicas, retención urina-
ria, divertículos, compresión externa). Las bacterias Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la
más frecuentemente implicadas son: Proteus, relación coste-beneficio sobre la evaluación del
Klebsiella, Pseudomonas y enterococos. E. coli paciente con litiasis renal, aceptando por lo tanto las
nunca forma cálculos de estruvita ya que no produ- recomendaciones de expertos.
ce ureasas.1-3
Los objetivos que se plantean van a depender del tipo
D. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por del paciente frente al que nos encontremos, y a gran-
Xantinuria, o por sulfato cálcico (yeso).2 des rasgos los podemos dividir en:

✓ Por su localización: 1. Evaluación la capacidad litogénica del paciente:

- Renal (calicial, piélica, coraliforme) Antecedentes familiares y personales.
- Ureteral (Lumbar, sacroilíaca, pelviana)
- Vesical. 2. Evaluación la repercusión funcional: Manifestacio-
- Uretral. nes clínicas, exploración y pruebas complemen-
tarias.
✓ Por su forma:
Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis 3. Planificación de alternativas terapéuticas: Trata-
renal y al menos dos grupos caliciales mayores. miento del episodio y prevención de recurrencias.
Pueden ser de Estruvita (2/3 partes), oxalato cálcico
monohidrato, ácido úrico ó cistina.2 1. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD
LITOGÉNICA DEL PACIENTE:
Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alte-
FORMAS raciones hereditarias: acidosis tubular renal, antece-
dentes personales: si ha habido episodios de urolitia-
DE PRESENTACIÓN sis previos, las características de éstos (edad de
CLÍNICA comienzo, número, frecuencia, si requirieron trata-
mientos instrumentales, si hubo complicaciones),
Los cálculos se forman en las papilas renales y mien- existencia de las principales patologías relacionadas
tras permanecen ahí son asintomáticos, detectándo- con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparati-
se por hematuria micro o macroscópica. Cuando se roidismo, gota, acidosis tubular renal, sarcoidosis y
rompen o desprenden y descienden por la vía urina- colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras
ria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico, patologías principalmente de tipo digestivo, ginecoló-
que es la forma de presentación más típica: dolor gico, vascular ó cirugía regional.
abdominal o lumbar, cólico, irradiado a genitales, que
puede acompañarse de nauseas y vómitos y en oca- Solicitaremos información sobre alteraciones anató-
siones de síntomas de vías bajas urinarias. micas conocidas: obstrucción urinaria, riñón en
esponja, morfología pielocalicial. Debemos además
Las formas más frecuentes de presentación son: litia- interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos
sis asintomática, oligosintomática, cólico nefrítico y con calcio, vitaminas A, C y D, Triamtereno, Sulfami-

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das, Acetazolamida, Corticoides, antiácidos con alu- No obstante y hasta no tener más estudios que ava-
minio, diuréticos de asa, colchicina, Probenecid, Qui- len la seguridad del procedimiento anterior, se acon-
mioterapia, Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. seja, según el tipo de paciente y los factores de ries-
go para litiasis que presente, hacer un estudio
2. EVALUACIÓN básico o un estudio metabólico
Figura 1.
DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: Aproximada-mente, en un 97% de los pacientes con
litiasis se puede llegar a descubrir la alteración
A) ENFERMEDAD ACTUAL metabólica responsable y llevar a cabo medidas pre-
Y EXPLORACIÓN FÍSICA: ventivas específicas, pero el alto coste económico y
Debemos orientar la anamnesis y la exploración física la existencia de varios factores de riesgo en el 47%
como herramientas para valorar las posibles compli- de los pacientes aconsejan un estudio básico en la
caciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico mayoría de los pacientes y un estudio completo en
nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolíge- caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estu-
nos arteriales, trombosis de la vena renal, abscesos, dio básico de alguna alteración susceptible de
tumores), con procesos abdominales (apendicitis, ello.1,2,3,11
diverticulitis, isquemia mesentérica), procesos gineco-
lógicos (compresión por quistes de ovario, torsión de - ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio
quistes de ovario, anexitis, embarazo ectópico), proce- único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia, se
sos vasculares (isquemia mesentérica, aneurisma aór- realizarían las siguientes pruebas:1-5
tico), tumores (nefrourológicos, abdominales, retrope-
ritoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia Análisis sistemático de orina y sedimento, o en su
aguda. El exámen físico suele ser normal.4 defecto se utilizará una tira de reactiva. La hematu-
ria y leucocituria orientan hacia patología de origen
B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: urinario, pero es poco específica y el que obtenga-
Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrí- mos un resultado normal no excluye la afectación
tico deben filtrar rutinariamente su orina a través de renal.
una malla fina para intentar recuperar el cálculo, ya
que el análisis del mismo aporta gran información Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina
tanto clínica como terapéutica. Es por esto que todos se detectan piuria, bacteriuria o nitritos. Se valorará
los cálculos deberían analizarse siempre. la realización de la bioquímica en sangre (calcio,
fósforo, iones, ácido úrico, creatinina y aclaración de
La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo
un primer o único episodio va a depender de las requiere.
características del paciente. Los pacientes con bajo
riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíri- La radiografía simple de abdomen sólo permite
camente y realizar un estudio metabólico básico que visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de
incluya bioquímica y dos determinaciones de orina diámetros y radiopacos, por lo tanto no veremos los
de 24 horas. En una revisión reciente,11 apuntan a de ácido úrico puro ni los de cistina.
que en realidad, salvo patologías secundarias o en
pacientes formadores de cálculos no calcáreos, con Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsa-
el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) dos espontáneamente para su análisis mineralógico.
sería suficiente al menos en el primer episodio, ya Como se ha comentado anteriormente, al menos una
que la composición del mismo nos orienta a la etio- muestra del volumen urinario de 24 horas con cuanti-
logía de la litiasis y a la puesta en marcha de medi- ficación de valores urinarios de calcio, ácido úrico,
das preventivas que inicialmente quedan limitadas a citrato, oxalato, fosfato, magnesio, sodio, potasio y cre-
una información dietética general y aumento de la atinina. La primera determinación del volumen urinario
ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de de 24 horas, deberá hacerse con dieta libre, sin cam-
24 horas. También existen estudios que indican que bios en las condiciones de vida habituales del pacien-
la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas te. Una segunda determinación se deberá repetir a los
no sería suficiente siendo necesario al menos 2 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la
muestras.12 mayoría de los parámetros)
Tabla 2.

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Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis

CÓLICO RENAL

Anamnesis y exploración física

Tratamiento del dolor
Recogida del cálculo o filtrado de la orina

▼ ▼
Primer episodio Recurrencia en el primer año
Bajo riesgo litogénico Alto riesgo litogénico

▼ ▼
Evaluación metabólica limitada
Evaluación metabólica completa.
Análisis de orina de 24 h.
Medidas preventivas según
▼ ▼ ▼ resultados y tratamiento etiológico
Cálculo único Cálculo de ácido úrico, Cálculos múltiples Revisiones anuales
de calcio cistina o estruvita de calcio Considerar derivación a urología
▲ ▲
▼ ▼
Líquidos, dieta Actuación individualizada
prudente, control según los diagnósticos y
radiográfico tratamientos previos
a los 12 meses

Tabla 2 Valores normales en la bioquímica • ANALÍTICOS: cistinuria, hipercalcemia y/o hi-

de orina: percalciuria, hiperoxaluria, hiperuricemia/hipe-
ruricosurias, hipocitraturia.
EXCRECIÓN HOMBRE MUJER
URINARIA /24 h
4. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que
aconsejan exploraciones diagnósticas específicas
CALCIO Hasta Hasta
300mg 250 mg que han de realizarse en los servicios de urología
CITRATO Mayor de >350mg
(endourología, TAC helicoidal) en los casos de cál-
350mg culos radiotransparentes, fundamentalmente si
OXALATO Menor de <45mg son de ácido úrico.13
45 mg
ÁCIDO ÚRICO Hasta Hasta En estos casos se realizarán las siguientes pruebas:
800mg 750mg
Bioquímica: Creatinina, calcio, fósforo, iones, ácido
- ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): úrico, glucemia, fosfatasa alcalina, tiroxina y proteínas
podemos clasificar como pacientes en los que sería totales. La hormona paratiroidea (PTH) se determina-
coste efectivo realizar un estudio metabólico comple- rá sólo si hay hipercalcemia.
to a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4
1. Si recurrencia del proceso en el primer año o más PH urinario: de varias muestras en diferentes días. La
de un episodio por año en los últimos 3 años. detección de pH>7,5 es característica de litiasis
2. Cálculos múltiples. infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica.
3. Factores de riesgo de recidiva:
• CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis, Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos
enfermedades óseas, gota úrica, infecciones uri- muestras rutinarias, se recogerá una tercera muestra
narias recidivantes, litiasis infantil y juvenil (en tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400
<20 años), monorreno, litiasis recidivante. mg/día y pobre en sal, repitiendo posteriormente otra
• RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral, litiasis en determinación tras sobrecarga de calcio, lo que per-
riñón único, nefrocalcinosis, fragmentos resi- mite diferenciar los distintos tipos de hipercalciu-
duales tras litotricia, litiasis coraliforme. rias.1,3,4

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Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especial- seguimiento de estos pacientes, por lo que se suele
mente útil en la valoración de litiasis de la porción pie- hacer de forma empírica según las características del
localicial y ureteral alta, permite visualizar cálculos de paciente, recursos económicos del medio y factores
cualquier tipo de composición y permite identificar culturales y recomendaciones de expertos.1-3
signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como
hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfo- Debemos informar al paciente sobre síntomas de
lógica, aunque tiene el inconveniente de que no alarma por los que deberá consultar sin demora: fie-
visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en bre, oliguria. Incremento progresivo del dolor a pesar
uréter distal no son accesibles.1,2 del tratamiento o cambio de las características del
dolor. Es aconsejable realizar una revisión anual al
La Urografía intravenosa posee una elevada especifi- menos clínica, y ante sospecha de recidiva realizar si
cidad y sensibilidad en la litiasis, aunque deberá ser no se había hecho, estudio metabólico y/o pruebas de
indicada en caso de no haber podido visualizar el imagen (radiografía/ecografía abdominal). Éstas se
cálculo por las técnicas anteriores. deberán realizar con mayor frecuencia en caso de
presentar alguna complicación (ITU, deterioro de la
Otras pruebas como TAC helicoidal, endoscopia uro- función renal).
lógica o radiourología serán competencia de los servi-
cios de urología. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO
NEFRÍTICO
Pruebas más específicas como el test de nitroprusia- Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tra-
to (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar tamiento de la litiasis renal:
cistinuria.
✓ Tratamiento del episodio agudo
- LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ✓ Tratamiento de la litiasis
ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Tratamientos específicos
✓ Prevención de recurrencias
✓ Derivación urgente: riñón solitario, litiasis bilateral,
ITU superior, oliguria, aumento de creatinina séri- 1. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO:
ca, mal control del dolor con medicación oral, tratamiento del dolor
embarazo, cálculo ureteral mayor de 6 mm. Además de medidas generales como postura antiálgi-
ca y reposo relativo, se administrarán lo más rápida-
✓ Derivación para estudio por urólogo: para los mente posible analgésicos (metamizol, antiinflamato-
casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas rios no esteroideos [AINES]), y antiespasmódicos
instrumentales, cálculos mayores de 6 mm, per- (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía
sistencia del cálculo en la misma posición duran- parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a
te 4 semanas, posibilidad de complicaciones, cálcu- vómitos y sensación nauseosa.
los coraliformes, acidosis tubular renal alteración
en la función renal y en cálculos radiotransparen- La asociación con ansiolíticos como el Diazepam
tes voluminosos u obstructivos.1-4,13 puede ser beneficiosa, así como la administración de
metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. La
reducción de la ingesta de líquidos, en las primeras
EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas
y vómitos, pero una vez que calma el dolor se debe
La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%, pero dis- forzar la ingesta hídrica, para intentar la expulsión del
minuye al 12% en los individuos que aumentan la cálculo de forma espontánea, o incluso administra
ingesta hídrica. De forma global, las recidivas a los 10 líquidos de forma endovenosa junto con la medica-
años del primer episodio son del 65%, mientras que ción según las posibilidades de cada centro.
los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidi-
vas a los 7 años. Hasta la fecha no hemos encontra- Los AINES, al disminuir la producción de prostaglan-
do estudios que indiquen recomendaciones sobre la dinas, disminuyen la presión ureteral y, por lo tanto el
periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el dolor del cólico nefrítico, si bien en pacientes con fun-

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ción renal deteriorada su uso podría resultar peligro- la eliminación de cálculos renales o ureterales meno-
so, se debe valorar su utilización.1,2 res de 20-25 mm que no sean de cistina o matricia-
les (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con
Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y exis- sistema excretor escasamente dilatado. Están parti-
te posibilidad, se debe administrar morfina o meperi- cularmente indicados en cálculo situados en uréter
dina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al superior y en aquellos casos en que está indicada la
paciente a Urgencias Hospitalarias para control del cirugía. Tienen el inconveniente en no ser tan efecti-
dolor y evolución. vos en cálculos localizados en uréter distal. Su efica-
cia asimismo está limitada por ciertas características
Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los anatómicas.14 La única contraindicación absoluta
analgésicos y espasmolíticos por vía oral, valorando el sigue siendo el embarazo.1 También indicada en caso
indicar un antibiótico si existe riesgo de infección uri- de cálculos radiotransparentes voluminosos u obs-
naria o está ya establecida. tructivos para acelerar el proceso de resolución ini-
ciado con tratamiento médico.13
2. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS
(eliminación del cálculo) - Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamien-
El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la to de elección en cálculos grandes (más de 3 cm), sis-
eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y temas dilatados, preferiblemente en litiasis que asocien
al menor coste. estenosis de la unión pieloureteral, infundibular o en
divertículos, cálculos de cistina y mucoproteícos y en
Las variables que influyen en el tipo de tratamiento obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas, en
son: el cálculo, vía urinaria, parénquima y función anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las
renal, características del paciente y centro de trabajo. vías urinarias superiores.1,15
Según esto podemos mantener distintas actitudes:
- Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos urete-
- Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o rales que no puedan ser expulsados espontáneamen-
en divertículos caliciales asintomáticos y no infec- te, presentando peores resultados y más complica-
tados. ciones aquellos localizados en el uréter proximal,
- Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubi- aunque con la combinación de nefrolitotomía parece
cados en el uréter distal (después del estrecha- aumentar la eficacia del procedimiento.15 Sin embargo
miento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del
ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su uréter distal.1,3
tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el
53% de los que oscilan entre 5-10 mm.1,2 - Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a
- Tratamiento médico: tanto médico de las complica- cálculos coraliformes complejos que requerirán de
ciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso múltiples procedimientos, sobre todo si se precisa
del cálculo, como la quimiolisis en los cálculos de reconstrucción intrarrenal, pérdida irreversible de
ácido úrico y cistina (Ver
Tabla 1). la función renal, fracaso/complicación o contrain-
dicación de otras técnicas.16
3. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS:
Realizados en atención especializada 1-4 4. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS
Litotricia extracorpórea por ondas de choque, trata- Después del primer episodio un 65% tendrán otro
miento endourológico (nefrolitotomía percutánea, episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 20-
ureteroscopia y extracción endoscópica ciega), ciru- 30 años.1
gía abierta/laparoscopia y la combinación de varias
modalidades. A grandes rasgos, podemos pensar en: Existen estudios coste-efectividad que recomiendan
no iniciar tratamiento farmacológico específico en
- Litotricia extracorpórea: Considerado como trata- pacientes con menos de un episodio cada 3 años.17
miento de primera línea en la mayoría de los cálculos Puesto que el factor más importante en la patogéne-
urinarios que requieren tratamiento específico, per- sis es una disminución del volumen urinario, la pri-
mite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en mera medida a recomendar es el mantener una

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MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

ingesta hídrica mayor de 2.000 cc/día de líquidos, tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el trata-
disminución del consumo de oxalato y sal, aumento miento con citrato potásico por si solo produce un
del consumo de frutas y fibra en la dieta, disminu- aumento del pH urinario y además previene el
ción de proteínas animales y disminución de alimen- aumento de la masa ósea.3,7
tos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver

Tabla 3).3,6,7,11 En general, después del primer Existen también estudios que indican que en hom-
episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas bres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato
generales y observación. cálcico e hipercalciuria, la restricción de proteínas
animales y sal junto a una ingesta normal de calcio

Tabla 3 Recomendaciones dietéticas: logra más protección que la dieta tradicional baja en
calcio.7
Alimentos Leche y derivados, pizzas, yema huevo,
ricos en sardinas en conserva, salmón,
Además de estas medidas generales, existen fárma-
calcio lenguado, almejas, ostras, crustáceos,
cos específicos que deben ser utilizados en determi-
caracoles, higos secos, avellanas,
nadas situaciones:
judías blancas, espinacas, remolacha.
A. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hiper-
Alimentos Remolacha, nabo, ruibarbo, espinacas,
calciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en
ricos en guisantes, endivias, acelgas, té, cacao,
el túbulo distal, deplecionar el volumen extracelular y
oxalato bebidas de cola.
estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal,
teniendo en cuenta que es posible la necesidad de
Alimentos Hígado de cerdo, riñones, sesos, utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para
ricos en mollejas de ternera, jamón serrano, prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produ-
uratos boquerones, sardinas, anchoas, ce. No se considera un tratamiento selectivo en la
mejillones, almejas, judías, garbanzos, hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la
lentejas, liebre, conejo, gallina, pollo, absorción intestinal de calcio, origen el problema,
ternera, vaca, cordero, embutidos, aunque se ha usado ampliamente porque disminuye
bacalao, caballa, lenguado, merluza, la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tra-
langostinos, langosta, guisantes, coliflor, tamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico).2,3
espárragos, espinacas.
B. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el trata-
Alimentos Huevos, pescados, carne, queso, trigo, miento de elección en caso de hiperuricosuria (con o
ricos en soja, cacahuetes. sin hiperuricemia), sobre todo si la excreción de ácido
metionina úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día.
En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la
Curhan en 1993 demostró, en contra de lo que se dosis.1,4,13
pensaba, que una elevada ingesta de calcio se aso-
ciaba a una disminución del riesgo de formar cálcu- C. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se reco-
los renales.18 Desde entonces han surgido múltiples mienda la administración de suplementos de calcio
estudios que avalan con alto grado de evidencia que (0.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma
una restricción severa de calcio en la dieta es inapro- de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en
piada en pacientes con litiasis recurrente y que inclu- orina. En caso de producirse hipercalciuria por exce-
so puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio so de calcio se utilizaran tiacidas.3
desembocando en osteoporosis sobre todo en muje-
res ancianas, pero también en hombres. Parece ser D. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medi-
además que la formación de cálculos depende más das específicas tal y como se indica en la
Tabla 1.2,3
del grado de acidez que procura la dieta que de la
ingesta de calcio en sí. El exceso de acidez de la dieta E. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de
sería tamponado por el calcio óseo produciendo ureasas, ha demostrado disminuir la saturación uri-
resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. Estos naria de estruvita y retrasar la formación de estos cál-
estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- culos. No obstante, en el caso de cálculos de estruvi-

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ta el objetivo principal sería el control de la infección CONCLUSIONES

urinaria o de la patología desencadenante de la
misma.3 En resumen, la litiasis renal constituye una causa
importante de morbilidad antes que de muerte o fra-
F. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico, cuando caso renal, y origina un considerable sufrimiento de
es usado a dosis terapéuticas, se considera un tra- los pacientes y un alto coste socioeconómico. La
tamiento seguro. El uso de dosis terapéutica no excreción excesiva de solutos, la diuresis escasa, el
induce ningún cambio significativo en la bioquímica pH anómalo y la excreción baja de citrato son las
o parámetros endocrinos en sangre, excepto una principales causas de urolitiasis que pueden y deben
discreta alcalosis metabólica transitoria. Con el tra- tratarse y prevenirse.
tamiento se observa una disminución de calciuria y
un incremento en la excreción urinaria de oxalato Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diaria-
cálcico. En la hipocitraturia la respuesta de los mente la orina para recuperar el cálculo y hacer el
pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es estudio mineralógico, indicador de posibles medidas
menor. preventivas.

En general, se ha observado una remisión de litiasis El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar qui-
en el primer año del 70-75% de los casos. tar el dolor, facilitar la expulsión del cálculo y evitar las
recidivas.
El tratamiento estaría indicado en las siguientes situa-
ciones: En referencia a las medidas preventivas y la evaluación
y seguimiento del paciente litiásico, nos basamos en
1. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica. recomendaciones con grado de evidencia científica
Prevención de litogénesis en pacientes con riñón C, ya que los estudios realizados hasta el momento son
poliquístico. Prevención de recurrencias de litiasis recientes y se dirigen hacia la medición del coste-bene-
después de litotricia/ litotomía. ficio de los distintos modos de actuación, habrá que
individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico,
2. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria , mientras que estudios futuros aclaren de forma más
principalmente en niños. homogénea no sólo la eficiencia sino también la efecti-
vidad de la evaluación, seguimiento, tratamientos y
3. Hipercalciuria, hiperoxaluria. medidas preventivas de que disponemos.

4. Prevención de las repercusiones renales secunda- Si está demostrada la efectividad de medidas gene-
rias, en el tratamiento del Glaucoma con rales que consisten en elevar la ingesta de líquidos
Acetazolamida. más de 2 litros/24, y disminuir la ingesta de proteínas
animales, sal y productos que contengan oxalatos.
5. Como suplemento de potasio en el tratamiento con No se debe recomendar la disminución de la ingesta
tiacidas. de calcio.

Su uso está contraindicado en: ITU, litiasis de estru- El tratamiento farmacológico preventivo se reserva
vita, hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica para recurrencias mayores de un episodio en los tres
avanzada, ulcus péptico, gastritis, hemorragia digesti- últimos años o en situaciones muy específicas en
va, alteración en la coagulación, varices crurales y caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos
alcalosis metabólica.19,20 no calcáreos).

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MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA

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