RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar múltiples estructuras

y detalles anatómicos dentro del tórax, pero, de acuerdo a nuestros objetivos, sólo
analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el examen se ha realizado de pies,
salvo que se indique lo contrario.
Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a los
elementos que a continuación se indican. Después haga lo mismo con la placa lateral 8.

8.
PLACAS 7 Y 8

Paredes del tórax

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y las apófisis
espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian mejor en la parte alta del
tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más
claramente, viéndose más blancas las superiores por la sobreposición de las masas musculares
de la cintura escapular.
COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se proyectan varios
centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los más fáciles de individualizar
para contar las costillas. Sus bordes son aproximadamente paralelos, y los espacios
intercostales son iguales a ambos lados del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales
suelen calcificarse, dando imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del
pulmón.
ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en frontal sólo se
ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda costilla. Ocasionalmente
puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del mediastino.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación a las apófisis
espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que las escápulas (E)
son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones, pero generalmente es
posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.
DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula diafragmática derecha
(DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de la 6� costilla. Debido al peso del
corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5 cm más abajo en el 90% de los sujetos normales.
Usualmente las cúpulas son regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones.
A ambos lados contactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos
costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con el
corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirse por varios
centímetros dentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el diafragma izquierdo se
observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que sirve para reconocer la posición de
pies en la placa frontal, identificar este hemidiafragma en la radiografía lateral y para
sospechar, como más adelante veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado
izquierdo. En esta última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones
posteriores del diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP),
están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los primeros
que se borran al iniciarse un derrame pleural..
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es evidente pero, en
ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular nódulos, mientras que los
pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales. Las mamas voluminosas pueden
producir un velamiento tenue y una mastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia
pulmonar.

Contenido torácico
TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja por la línea
media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico. En la radiografía
lateral es levemente oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel del botón aórtico,
se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e izquierdo (BI), formado una
carina de ángulo variable entre 50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son diferenciables, pero
las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones (BSD y BSI) siguen un trayecto
horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos, por lo que sus paredes son atravesadas
longitudinalmente y contrastan como claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal,
siendo la más alta la correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y
sus subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica en la placa
frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente por el tronco
braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula derecha (AD) y una pequeña
parte de la vena cava inferior (VCI). El borde izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y
sigue con la prominencia del botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la
arteria pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo (VI),
que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra cardíaca descansa y
se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está
formado por el ventrículo derecho (VD) y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el
ventrículo al medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse
parcialmente como un arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques alveolares y el
intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama que se ve en los campos
pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de sangre que contrastan con el
parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el nacimiento de sus ramas principales forman
parte del mediastino y de las sombras hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más
tenues, pero es posible seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se
suceden con intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática
intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más distendidos
y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del pulmón. En la mitad inferior
de los pulmones, las arterias siguen un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las
venas siguen una dirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una interfase aire-aire.
Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana a los hilios cuando los rayos
los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios, nervios que
desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios linfáticos pequeños. Su
principal componente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonar
derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar izquierda en sí misma y sus
divisiones. En condiciones normales, los demás componentes contribuyen poco a las sombras
hiliares. El hilio derecho se encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en contacto con
la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen
radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la pleura tiene aire por ambos
lados, de manera que da origen a una fina imagen lineal en las zonas en que los rayos la
atraviesan tangencialmente. La cisura menor u horizontal del lado derecho se ve
frecuentemente en la radiografía frontal y casi siempre en la lateral. Las cisuras mayores u
oblicuas (CO) no son apreciables en la placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas
líneas oblicuas de atrás a adelante y de arriba a abajo.

Tamaño del pulmón

El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la posición del
diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con la
contextura y talla del individuo. En posición de pies y en inspiración profunda, el vértice de la
cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado
izquierdo la base pulmonar está, en general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se
acorta considerablemente, el corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se
ensancha. Lo mismo sucede, en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el
mediastino suele desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios
intercostales de ese lado se ven más estrechos.

Proyección de los lóbulos pulmonares

En la figura 4 se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía frontal
y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación de los
lóbulos. Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección frontal,
que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta
disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de la mitad
superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.
Pase a las placas 9 y 10

Placa 9 y placa 10
Localice en estas placas los siguientes elementos morfológicos:
apófisis espinosas
escápulas
senos costofrénicos laterales
senos costofrénicos posteriores
burbuja de aire del estómago
bronquios principales
traquea
hilios
cisura oblicua
cisura horizontal
botón aórtico
arteria pulmonar izquierda
arteria pulmonar derecha
lobulo medio
lobulos superiores
IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS

Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos:

Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación,

relaciones, etc.
Aparición de elementos nuevos.
Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, para
nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y elementos básicos
que permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas que presenta el paciente. Se
evitará establecer conexiones entre signos radiográficos y determinadas etiologías ya que ello,
en general, no es posible si no se conoce el cuadro clínico del paciente.
Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible en la
pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido necesario modificar el
brillo o el contraste para poder ver claramente las alteraciones patológicas. Ello ha significado
sacrificar algunas de las características que en las placas reales se exigen como indicadoras de
buena calidad.

Sombras de relleno alveolar

Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado, exudado,
tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión variable. Su unidad básica es
la sombra acinar que representaría el compromiso de la estructura anatómica denominada
acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos dependientes de un bronquiolo terminal. Las
sombras acinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a que
existen comunicaciones entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una
imagen llamada de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no
homogénea según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como
sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por las
comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus
márgenes son generalmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura.
En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como la bronconeumonía, o en los
vasos, como el infarto, la condensación suele estar limitada a el o los segmentos
correspondientes.

Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras indicadas por
las flechas blancas.
PLACA 11

ESQUEMA 11
Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo
superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la
condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en la
placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los
bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.

PLACA 12
ESQUEMA 12
Comentario placa 12

Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el
diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se
observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede
corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa lateral
para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte
baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en contacto con
el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que está
condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio. Además, la
condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).

El diafragma se alcanza a ver con dificultad.

Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote como
está el borde cardíaco.
PLACA 13

ESQUEMA 13
Comentario placa 13
En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre la
sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la
condensación está en el lóbulo inferior
Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas
frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio proyectada
sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás del corazón
ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite antero-
superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.

PLACA 14 ------PLACA 15

La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica notoriamente su

volumen. Ocasionalmente algunas neumonías con mucho componente edematoso pueden
aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción de volumen por colapso
alveolar debido a una reducción de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno
alveolar se debe a edema, las imágenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en
cambio más persistentes cuando hay fenómenos de exudación.

Pase a la placa 16 y anote sus hallazgos.

PLACA 16

ESQUEMA 16
Comentario placa 16

En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las
anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una
causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis
Atelectasias
La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por sólido o
líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar comprometida que se
denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia= distensión). Sólo cuando se produce un
colapso alveolar completo se observa una opacificación radiográfica detectable. Cuando es
parcial, su existencia puede detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de
algunas estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del
diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea;
estrechamiento de los espacios intercostales, etc.

Pase a la placa 17 y anote las alteraciones que detecte

PLACA 17
ESQUEMA 17
Comentario placa 17

Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al lóbulo
inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo retraído, la
existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón hacia la derecha
y el ascenso diafragmático.

Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse
aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo inferior
derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de los
desplazamientos del diafragma y mediastino.
PLACA 18
La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica según los
lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar presente y puede
observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se deba a una obstrucción
bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En ocasiones, la atelectasia puede detectarse
por la sobreinflación compensatoria del parénquima vecino
Imagenes intersticiales
En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el compartimento
intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes elementos radiológicos básicos : Son
generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.

Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retículo irregular.
nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de diámetro, pero que
pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las enfermedades de este grupo. Los nódulillos
radiográficos pueden corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una
falsa imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes planos. En
este último caso suelen ser pequeños.
Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares gruesas que
engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro, que corresponden a
dilataciones bronquiolares secundarias a la retracción fibrótica terminal del parénquima
pulmonar.
Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas y en forma
localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomías sugerentes de algunos grupos
nosológicos. Si se agrega relleno alveolar, las líneas y nódulos se borran por falta de contraste
aéreo

PLACA 19
ESQUEMA 19
Comentario placa 19

En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de

predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que
forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. La ocupación
alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ángulo cardiofrénico
derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos
aporta una mejor definición morfológica. Las posibilidades etiológicas son múltiples y es
generalmente necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones
funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro.
PLACA20

ESQUEMA 20
Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa
de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta
imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc, silicosis,
etc.) o de neoplasias metastásicas.

Pase a la placa 21 y ponga especial atención el área marcada con el círculo

PLACA 21

ESQUEMA 21
Comentario placa 21
Es llamativo el aumento de tamaño del corazón y el engrosamiento de la trama vascular y
relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia
cardíaca con congestión pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver
una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas
perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales, que son mas
perceptibles en la ampliación de la zona (Placa 21-A).

PLACA 21-A

Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este caso,
se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o , con menor
frecuencia , por inflamación.
Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por
aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales y vasos,
o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues
cutáneos, etc. Son elementos en que predomina la dimensión longitudinal con un ancho
menor de 2 mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.
Nódulos y masas
Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres dimensiones del
espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con límites discernibles con
mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina nódulos a las opacidades de menos
de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores. Su base morfológica es variada: neoplasias
malignas y benignas, quistes con contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones,
etc. Para su diagnóstico diferencial deben considerarse características tales como su número,
calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares o
mediastínicas, etc. Usualmente es necesario complementar el estudio con una tomografía axial
computarizada (TAC) que permite precisar estas características con mucho mayor precisión. En
la mayoría de los casos estos elementos morfológicos permiten sólo una presunción etiológica
que debe ser comprobada o rechazada con exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos.
(endoscopía, biopsia por punción, toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente, algunas
condensaciones (neumonías, atelectasias) pueden originar falsas imágenes de nódulos o
masas.