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    Hoja de Derivación

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    Ángela Martín Isabel
    Este documento proporciona una hoja de derivación para recopilar información sobre un estudiante que está siendo evaluado. Solicita datos personales del estudiante, detalles sobre su historial escolar, rendimiento académico actual, habilidades socioemocionales, apoyo familiar y cualquier otra información relevante para comprender las necesidades del estudiante y brindar el apoyo educativo adecuado.

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    1

    Consejera de Educacin

    HOJA DE DERIVACIN
    Antes de iniciar la exploracin del alumno/a necesitamos su informacin sobre los puntos que le
    indicamos ms abajo. Le rogamos que sea lo ms explcito posible, ya que toda esta informacin nos
    resulta imprescindible para empezar a trabajar.

    DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A


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    Nombre y apellidos:
    Fecha de Nacimiento:
    Centro:
    Nombre de la Madre:
    Nombre del Padre:
    N de Hijos:
    Domicilio:
    Otros datos:

    Nacionalidad:
    Localidad:
    Profesin:
    Profesin:
    Lugar que ocupa el Alumno/a:
    Telfono/s:

    DATOS DE LA DEMANDA
    Fecha:
    Nombre del maestro/a:
    Motivo de la demanda:

    Curso:

    HISTORIA ESCOLAR
    ?? Curso en el que inicia la escolaridad:

    Centro:

    ?? Cambios de Centro (indicar motivo):


    ?? Curso en el que inicia la escolaridad en este Centro:
    ?? Medidas educativas ordinarias adoptadas hasta ahora :
    (Adaptaciones no significativas, metodolgicas, organizativas, materiales, refuerzo educativo,
    permanencia un ao ms en un curso, ...):

    ?? En caso de ser ACNEE:


    - Fecha del primer Informe/Dictamen en que se determinan sus NEEs:
    - Medidas educativas extraordinarias adoptadas:
    (ACIs significativas, adaptaciones de acceso, enriquecimiento, flexibilizacin, permanencia un ao
    ms en EI 5 aos...):

    ?? Intervencin de PTSC y/o Servicios Sociales de la zona:

    ?? Intervencin de otros Servicios Externos (Salud, estimulacin precoz, logopedia, ...):

    ?? Otros datos significativos:

    DATOS SOCIOEDUCATIVOS
    1. Relaciones sociales
    . Cmo es su relacin con los compaeros?

    . Tiene amigos?

    . Establece relacin con el entorno?

    . Cmo es su relacin con el profesor/a?

    . Seale los rasgos ms destacados de su conducta:


    nervioso-tranquilo
    lento-rpido
    agresivo-no agresivo

    tmido-abierto
    desobediente-obediente
    independiente-dependiente
    egosta desprendido
    irresponsable-responsable
    triste-alegre

    . Presenta conductas anmalas?

    Cules?

    2. Desarrollo psicomotor:
    . Coordinacin motora gruesa: sus movimientos son:
    Torpes:

    Lentos:

    Normales:

    Buenos:

    . Coordinacin motora fina :


    Realiza pinza (especfico para Educacin Infantil y ACNEEs ):
    Realiza actividades como:

    Picar:

    Recortar:

    Calcar:

    Copiar:

    3. Lenguaje oral:
    . Comprensin oral:
    Comprende vocabulario correspondiente a su edad?
    Comprende rdenes que se le dictan?
    . Expresin oral:
    Problemas de pronunciacin?
    Tartamudeo?
    Utilizacin adecuada de vocabulario?
    Organizacin y estructuracin adecuada de oraciones e historias?
    Nivel de riqueza expresiva?
    4. Lecto-escritura:
    Lectura:
    . Sabe leer a nivel de:
    Conoce algunas letras.
    Lectura de palabras aisladas.
    Lectura de frases y prrafos.
    . Errores ms frecuentes que comete:
    Sustituciones: omisiones: inversiones: adiciones:
    . Su lectura es silbica?
    . Comprende lo que lee?
    Escritura:
    . Sabe escribir a nivel de:
    . Errores ms frecuentes que comete:
    . Su escritura resulta legible?
    . Tiene escritura espontnea adecuada a su edad ?

    rotaciones:

    otros:

    -5-

    5. Clculo:
    . Puede calificarse a nivel de:
    . Domina conceptos bsicos matemticos?: Realiza:
    - Clasificaciones:
    - Seriaciones:
    - Correspondencias
    - Asocia ns a cantidades
    - Numeracin
    . Realiza operaciones aritmticas bsicas?
    - Sumas
    - Restas
    - Multiplicacin
    - Divisin
    . Resuelve problemas de razonamiento lgico-matemtico?
    - Simples
    - Complejos:
    6. Otras alteraciones significativas:
    . Se aprecia que el nio tiene problemas ?
    auditivos:
    visuales:

    DATOS FAMILIARES
    Composicin familiar:
    La participacin de la familia es:
    Colaboradora
    Conflictiva

    Despreocupada

    La familia reconoce las dificultades escolares de su hijo/a:

    SI

    NO

    Otros datos de inters del contexto sociofamiliar (tanto positivos como negativos para el
    alumno):

    En

    ,a

    de

    200

    Fdo. Profesor/a Tutor/a

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