Laparotomia Exploradora Tecnica

LAPAROTOMIA EXPLORADORA
INCISION EXPOSICION
Al practicar la incisin el cirujano debe sostener el bistur con el pulgar
en un lado y los dedos en el otro .La porcin distal del mango descansa
contra la superficie cubital de la palma. La incisin primaria puede
practicarse en tres formas
1. El cirujano toma un cojincillo de gasa estril con su mano izquierda
y tira la piel hacia la parte superior en el extremo alto dela incisin
.Corta la piel tensa situada inmediatamente debajo de su mano
izquierda. A medida que progresa la incisin, se cambia la gasa y
se conserva siempre tensa la piel para que el bistur haga un corte
limpio
2. Tal vez se prefiera tensar la piel hacia ambos lados con el ndice y
el pulgar a medida que avanza por el abdomen
3. La mano izquierda del cirujano cubierta con gasas y la del primer
ayudante ejercen tensin lateral en la piel .Los dedos que
comprimen deben separarse y flexionarse para tirar ligeramente
hacia abajo y afuera , sin embargo es esencial no tirar hacia un
lado u otro de la lnea de incisin, es decir fuera de la lnea media
verdadera.
La incisin se profundiza hasta la lnea blanca adyacente lo cual es difcil
de encontrar es un paciente obeso. , el cirujano y el 1er ayudante
apliquen traccin lateral firme en l grasa subcutnea y se corta luego
directamente hasta la lnea blanca. La lnea blanca se debe limpiar de
grasa en alrededor de 1 cm de ancho de tal manera que se identifique
con facilidad los mrgenes del cierre
Se pinza con cuidado los vasos con hemorragia mediante hemostasia en
la capa adiposa superficial se colocan cojincillos de gasa grandes
hmedos en la incisin.
Se corta la lnea blanca en la lnea media El cirujano y el 1er ayudante
toman y liberan el peritoneo para tener la seguridad de no incluir
vsceras .Mediante pinzas dentadas que levantan el peritoneo el
cirujano hace un abertura pequea en un lado de la tienda del peritoneo
elevado un lugar de su vrtice.
Se toman las pinzas kocher los bordes de la fascia de la linea blanca y el

peritoneo adyacente. La lnea blanca y el peritoneo se cortan con un
bistur .La incisin peritoneal se detiene justo poco antes de la vejiga la
cual se ve identificada como un engrosamiento palpable .En general la
incisin no debe ser mas larga que la de la fascia por que si se corta
amas abajo se dificulta el cierre.
CIERRE
Se siguen ,os mismos pasos para el cierre. Si estn separados el
peritoneo y la fascia de la lnea blanca entonces se toma el extremo
fascial mediante pinza dentada para exponer el borde del peritoneo el
cual se toma con pinzas de Kocher . En la tcnica suele y utilizarse
puntos separados o sutura continua a fin de aproximar el peritoneo y la
lnea blanca en planos separados o en una capa combinada. Si se utiliza
sutura continua tcnicamente es ms fcil cerrar desde el extremo
inferior de la incisin hacia arriba La sutura se fija al peritoneo justo por
debajo de la final de la incisin Se pasa la aguja a travs del peritoneo y
se sigue hacia arriba en forma continua.
La fascia de la lnea blanca se cierra por cualquier extremo de la incisin
Pueden hacerse puntos separados simples, o suturas en forma de ocho.
Los puntos se colocan separados alrededor de 1 a 2 cm mediante la
tcnica de puntos separados.
Otra opcin es cerrar la lnea blanca y el peritoneo como si fuera una
sola capa mediante puntos separados o sutura continua .El material
puede ser sinttico absorbible o no absorbible del numero 1-0 1 La
sutura se inicia colocndola transversalmente a travs del peritoneo y la
fascia en el extremo inferior de la incisin
Despus de cerrar peritoneo y la lnea blanca se podra aproximar la
fascia de escarpa mediante una sutura con material absorbible de 3-0 La
piel se cierra con puntos separados finos de material no absorbible 3-0 o
4-0 utilizando aguja curva.
APENDICECTOMIA
La apendicetoma aguda es un proceso bacteriano las mas de las

veces progresivo; aun as las mltiples localizaciones del apndice dan
lugar a que este rgano simule muchos otros trastornos retrocecales,
intraabdominal.
Con frecuencia existe un flemn y puede llevarse a cabo la
apendicetoma cuando se conoce el absceso se drena y se efecta una
apendicetoma.
INSICION
El cirujano determina la ubicacin del apndice sobre todo por el punto
de hipersensibilidad mxima en el examen fsico y lleva acabo la
seccin que se adapte mejor para exponer esa area en particular. La
gran mayora de los apndices se aborda de manera satisfactoria a
travs del procedimiento original de Mcburney. Si el paciente es una
mujer no se dispone de una valoracin laparoscpica muchos prefieren
un cohorte en la lnea media para exponer la pelvis
Se profundiza primero hasta la aponeurosis de la capa muscular externa
.n la incisin con divisin muscular se separa la aponeurosis del musculo
oblicuo mayor desde el borde de la vaina del recto hasta el flanco hacia
afuera y paralelo a sus fibras Con el musculo oblicuo mayor sostenido
hacia un lado mediante separadores se desgarra el musculo oblicuo
menor en forma paralela a sus fibra s hasta la vaina del recto y en
direccin a la cresta iliaca. En ocasiones se corta la fascia transversal y
el musculo con el oblicuo menor pero si se abre la fascia transversal con

el peritoneo se crea una estructura fuerte para reparacin.
Como regla cuando se encuentra el ciego casi de inmediato es mejor
desplazarlo hacia la incisin sostenerlo con una pieza de gasa hmeda y
extraer el apndice sin buscarlo alrededor en forma ciega en el
abdomen
Puede tomarse mesenterio cerca de la punta con una pinza y regresarse
el ciego ala cavidad abdominal A continuacin se asla la cavidad del
apndice entre pinzas y se ligan con cuidado los vasos
Se mueve 1 cm la pinza de ngulo recto hacia la punta del apndice En
seguida hay que ligar el apndice justo en el bord proximal de la
porcin machacada y colocar un el nudo una pinza recta
Sea hace una sutura en bolsa de tabaco en la pared del ciego en la base
del apndice con el cuidado de no perforar vasos sanguneos en donde
estaba insertado el mesenterio del apndice, Debe sostenerse hacia
arriba el apndice se asla el ciego con gasas hmedas para prevenir la
contaminacin
Hay que seccionar la ligadura en la base del apndice y empujar hacia
dentro con la pinza recta en la ligadura. Se lava la area con solucin
salina tibia y se coloca el epipln sobre el sitio de la operacin
CIERRE
En tanto se cierra el peritoneo con una sutura o puntos separados con
material absorbible se conservan separadas las capas musculares la
fascina transversal incorporada con el peritoneo frece una basa mejor
para la suturase aplican puntos separados en el musculo oblicuo menor
y l abertura pequea del borde externo de la vaina del recto Hay que
cerrar la aponeurosis del oblicuo mayor con puntos separados pero sin
apretar

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