Historia Clinica Obstetrica

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA
Datos de Filiacin: Nombre y apellido, Edad, Estado civil, Fecha y Lugar de Nacimiento,
Procedencia, entre otras.
Motivo de Consulta: (principales motivos de consulta)
- Dolores de parto: Contracciones uterinas dolorosas. - Romper fuente: perdida de lquido por genitales
externos.
- Sangrado por genitales: Sangrado genital. - Tensin alta: Cifras tensionales elevadas.
- Hinchazn de los pies: aumento de volumen en miembros inferiores.
- Referida por especialista por: cifras tensionales elevadas, hallazgos ecogrficos, fecha pasada de
parto, entre otras.
Enfermedad actual: se trata de paciente de XX aos de edad, natural de xxxxxxx y procedente de

xxxxxxxxx, N gestas, N de Paras, N de Cesareas, N de Abortos, N de Ectopicos, N de embarazo
molar, FUM: XX/XX/XXXX, FPP: XX/XX/XX; quien refiere presentar desde el da XX/XX/XXXX a las
X:XX am o pm. Aproximadamente Si es trabajo de parto normal: contracciones uterinas dolorosas
que han ido aumentando en intensidad, frecuencia y duracin. Si es perdida de liquido: perdida de
liquido claro (o color) por genitales en abundante, moderada o escasa cantidad, en reposo o
asociado a esfuerzo fsico, ftido o no, que baa o no miembros inferiores, si es sangrado genital:
sangrado genital de abundante, moderada o escasa cantidad o tipo mancha, rojo rutilante o rojo
oscuro, en reposo o asociado a esfuerzo fsico, ftido o no, acompaado o no de cogulos y de dolor
abdominal (Aplicar ALICIA DR para el dolor), si es tensin alta: cifras tensionales elevadas (XXX/XX
mmHg) acompaada o no de signos hipertensivos (cefalea- ALICIA DR, tinnitus, escotomas y
epigastralgia), si es por hallazgos ecogrficos: acude a especialista quien realiza rastreo ecogrfico
y por hallazgos encontrados decide referir a este centro, motivo por el que acude a este centro,
donde previa evaluacin se decide su ingreso. Mencionar Pertinentes negativos o positivos de la
enfermedad en casos de ser necesarios. Ejemplo en cifras tensionales elevadas: niega cefalea,
tinnitus, escotomas, epigastralgia. En prdida de lquido: niega contracciones uterinas dolorosas,
entre otras.
Antecedentes familiares: Hipertensin arterial, diabetes mellitus, Tuberculosis, cncer en todas sus
formas, embarazos mltiples, entre otras.
Antecedentes Personales: Hipertensin arterial, diabetes mellitus, Tuberculosis, asma bronquial,
episodios convulsivos previos, antecedentes quirrgicos (no describir aqu los quirrgicos obsttricos)
y alergia a medicamentos, entre otras.
Antecedentes Gineco-Obsttricos: Menarqua: XX aos, ciclo menstrual duracin de la
menstruacin y regularidad o no del ciclo, se expresa X/XX el numerador expresa la duracin del
sangrado menstrual y el denominador la periodicidad del ciclo, eumenorreica o dismenorreica,
primeras relaciones sexuales (PRS) o sexarqua: XX aos, N de parejas sexuales (PS): XX, uso
de anticonceptivos hormonales orales, inyectables, parches, aro, implantes, especificar tipo, tiempo
de uso, hace cuanto tiempo lo suspendi y causa de suspensin. Uso o no de Dispositivo
intrauterino (DIU) fecha de colocacin, tiempo de uso y causa del retiro. Infecciones de trasmisin
sexual (ITS) tipo, cuando fue diagnosticada, si cumpli o no tratamiento mdico. Ultima citologa
vaginal realizada, fecha de realizacin y especificar resultados. N de Gestas, N Para, N Cesreas,
N Abortos, N Ectpicos, N Embarazo molar (Nota: no se incluye la gesta actual), FUM:
XX/XX/XXXX. Antecedentes obsttricos describir cada gestacin por separado especificando
fecha, va del parto vaginal o cesarea, si es cesrea determinar la causa que la origino, semanas de
gestacin al momento del parto, PAN y sexo del RN, complicaciones durante ese embarazo, parto o
cesrea y puerperio, especificar sin son de la misma pareja. Embarazo Actual: planificado o no,
deseado o no (si no es deseado indagar sobre maniobras abortivas), controlado o no, numero de
controles y semanas de gestacin al inicio del control prenatal, en centro publico o privado o ambos,
si presenta o no tarjeta de control prenatal, en caso de presentarla anotar tensin arterial basal y
ganancia de peso en el embarazo, complicaciones durante el embarazo actual: infeccin
urinaria, infecciones vaginales, placenta previa, preeclampsia, amenaza de aborto o parto pretrmino,
diabetes gestacional, entre otras, especificar trimestre del diagnostico, tratamiento recibido y duracin
del mismo, si amerito o no hospitalizacin y complicaciones concomitantes. Si recibi o no
inductores de la maduracin pulmonar fetal, tipo, nro. de dosis, semanas de gestacin cuando las
recibi. Si recibi o no toxoide tetnico, nro. de dosis y semanas de gestacin en que las recibi.
Laboratorio: transcribir todos los resultados de laboratorios del control prenatal que trae la paciente,
especialmente los mas recientes (hematologa completa, glicemia, urea, creatinina, HIV, VDRL,
serologa para hepatitis B, Toxotest, uroanlisis, coproanlisis, tipiaje, TP-TPT y algn estudio
especial: depuracin de creatinina, proteinuria en 24 horas, entre otrasl).
Ecosonograma Obsttrico: transcribir los ecosonogramas que presenta la paciente especialmente
el primero y el ltimo eco realizado, en caso de presentar algn eco con una informacin pertinente o
de importancia tambin describirlo y extrapolarlos.
Radiocefalopelvimetra (en caso de primigestas): transcribir el reporte radiolgico.
Examen Fsico: TA:
FC:
FR:
Peso:
Talla:
Temp:
- Inspeccin general: paciente en buenas, regulares o malas condiciones generales, hidratada o con
signos clnicos de deshidratacin, afebril o febril, con buena coloracin o con leve, moderada o
acentuada palidez cutneo-mucosa.
- Mamas: simetra, turgencia, dolorosas o no, secretantes o no, con o sin ndulos.
- Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Ruidos pulmonares audibles en ambos
hemitrax sin agregados.
- Abdomen: globoso a expensa de tero gestante, altura uterina (AU): xx cms, feto nico o mltiple,
situacin longitudinal, transversa u oblicua, presentacin ceflica o podlica, dorso derecho o
izquierdo, FCF: XX X, movimientos fetales activos o no, Dinmica uterina: nro de contracciones/ en
10 minutos/ que duran xx segundos se expresa (Nro de contracciones/10/XX) o negativa.
- Genitales externos: vello pbico de distribucin ginecoide o androide, labios mayores que cubren o
cubren parcialmente los labios menores, vestbulo con o sin lesiones (describirlas), introito vaginal
cerrado o entreabierto, con o sin lesiones o secreciones o retracciones.
- Especulo vaginal: vagina permeable, de paredes rosadas o violceas, cuello de aspecto sano o
con ectopia periorificiaria amplia o pequea en hora XX, con o sin flujo vaginal (color, aspecto,
adherencia las paredes y fondos de saco, ftido o no), OCE puntiforme (nulparas) o rasgado
transversalmente (multparas) con o sin secreciones, con sangrado activo endocavitario o perdida de
liquido. Fondo se saco posterior abombado o no. Maniobras de Valsalva o Tarnier positivas o
negativas.
- Tacto vaginal: vagina tonicidad (normotnica, hipotnica o hipertnica), temperatura (normotrmica
o hipertrmica), cuello posicin (posterior, intermedio, centrado o anterior), longitud (largo, corto,
acortndose, borrado XX%), consistencia (blando, renitente o duro) permeabilidad (cerrado,
permeable a pulpejo del dedo, en parte del trayecto, a 1 0 2 dedos en todo su trayecto dilatado XX
cms.) en caso de ser permeable: presentacin ceflica o podlica, variedad de posicin, planos de
Hodge, calotas (si es ceflico) duras o blandas, integridad de las membranas (integras o rotas). Si se
realiza amniorrexis o amniotoma describir color, cantidad, presencia o no de grumos, ftido o no
del lquido amnitico (ejemplo: se realiza amniotoma obtenindose abundante, moderado o escaso
lquido amnitico claro, meconial fluido o meconial espeso, con o sin grumo, ftido o no). En caso de
ser nulparas o pelvis no probadas realizar siempre la Pelvigrafa digital: amplitud del ngulo
subpbico, prominencia o no de las espinas citicas, accesibilidad del promontorio y excavacin

sacra. Lo normal es: ngulo subpbico amplio, espinas citicas no tactables, promontorio no
accesible con buena excavacin sacra. En caso de abortos tacto bimanual: tero posicin (AVF,
RVF o indiferente), dimetro longitudinal en cms. aproximados, consistencia blanda o dura, superficie
regular o irregular, anexos palpables o no, fondo de saco posterior abombado o no y si es doloroso a
la movilizacin del cuello.
- Extremidades: simetra, presencia o no de varices y edema.
- Neurolgico: consciencia, orientacin, lenguaje y reflejos osteotendinosos.
Dx. de Ingreso: 1.- Embarazo de XX semanas + XX das por FUM o por ECO
2.- Causa que origina el ingreso
3.- Diagnsticos asociados
Comentario de Ingreso: caso conocido por equipo de guardia y presentado a especialista (Dr.
Xxxxxxxx) quienes en vista de tratarse de paciente con
AAGH/2009
NOTA DE PARTO
1.- Paciente en posicin ginecolgica o de litotoma.
2.- Asepsia y antisepsia de regin vulvoperineal.
3.- Anestesia local infiltrativa con lidocana o cifarcana al 1 o 2 % en regin vulvoperineal.
4.- Episiotoma oblicua derecha.
5.- Obtencin de Recin nacido nico, vivo, a termino, en presentacin ceflica, sexo masculino o
femenino, PAN: XXXX grs., TAN: XX cms., quien lloro espontneamente o con estimulo al nacer,
con APGAR de XX pts y XX pts al minuto y 5 minutos respectivamente.
6.- Doble pinzamiento y seccin tarda o precoz del cordn umbilical, sin circular o con circular
simple, doble o triple, reductible o no reductible.
7.- Alumbramiento espontaneo a los XX minutos. Se obtiene placenta indemne y anexos ovulares
completos o incompletos.
8.- Revisin manual del canal del parto que impresiona indemne o donde se evidencia desgarro
vaginal, perineal o vulvar, grado, sangrante o no.
9.- Episiorrafia por planos con crmico 0, previa anestesia local infiltrativa con lidocana o
cifarcana al 1 o 2 % en bordes cruentos. En caso de desgarros: rafia de desgarro vaginal,
perineal, vulvar o vaginoperineal por planos con crmico 0, previa anestesia local infiltrativa con
lidocana o cifarcana al 1 o 2 % en bordes cruentos.
10.- Revisin, constatacin de hemostasia y asepsia final.
Nota: en el caso de multparas o pacientes a las que no se le realiza la episiotoma se

omiten los tems 3,4 y 9 (en caso de no haber desgarros).

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