Historia ClÍnica Obstétrica A 1

HISTORIA CLNICA OBSTTRICA FILIACIN:
NOMBRES Y APELLIDOS: Tayani P. V. EDAD: 19 AOS DIRECCIN: Zona A, Manzana M, lote 5. Localidad: El Triunfo Distrito: La Joya SEXO: FEMENINO RELIGIN: CATLICA IDIOMAS: CATELLANO ESTADO CIVIL: SOLTERA CONVIVIENTE OCUPACIN: ama de casa GRADO DE INSTRUCCIN: 5 DE SECUNDARIA INFORMANTE: LA PACIENTE FECHA DE INGRESO: 28/8/2013 16:00 horas
ENFERMEDAD ACTUAL:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 das SINTOMAS PRINCIPALES: dolor farngeo, tos y dolor en hipogastrio de tipo clico de leve intensidad.
Motivo principal: alteraciones ecogrficas uterinas
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
Paciente de 19 aos de edad con 28 semanas de edad gestacional por Fecha de ltima menstruacin, acude a su control prenatal mensual en posta de salud (de Cruce de la Joya) y se le diagnostica alteraciones en su ecografa (hematomas y polihidramnios), luego de ello va a un consultorio externo particular donde tambin le encuentran alteraciones en su ecografa uterina. Por ello decide acudir por emergencia al HRHD . Niega dolor en abdomen y otros rganos.
SIGNOS VITALES
PULSO: 90 x min. TEMPERATURA: 38.2C
PRESIN ARTERIAL:100/80 mmHg SATURACIN DE OXGENO: 96% FRECUENCIA CARDIACA: 90 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 x min.
Funciones biolgicas:
Apetito: disminuido sed: aumentada sueo: AN orina: N
EXAMEN FSICO
ESTADO GENERAL: regular estado general, regular estado de nutricin e hidratacin. Lcida orientada en tiempo espacio y persona. PESO: 68 KG. (HABIENDO PRESENTADO UN PESO DE 52 KG ANTES DEL EMBARAZO). TALLA: 1.54 CM.
Grupo sanguneo: o (+). Examen clnico general normal:

(piel y conjuntivas rosadas, llene capilar menor a 2 segundos; mucosas orales hmedas, cardiopulmonar con murmullo vesicular que pasa bien en ambos hemitrax y sin ruidos agregados; reflejos osteo-tendinosos adecuados, miembros superiores e inferiores sin edema; genitales externos de nulpara y vello pbico de distribucin ginecoide). Mamas normales Movimientos fetales: presentes Cuello uterino normal
Examen obsttrico: (23/8/2013)

FECHA DE LTIMA MENSTRUACIN: 7/2/2013. PARTO: 14/11/2013 Feto nico vivo FECHA PROBABLE DE
Edad gestacional: 28 semanas
tero gestante: Altura uterina: 25cm., feto en situacin longitudinal, presentacin podlica, posicin izquierda, latidos cardiacos fetales: 146.
AL TACTO:
Dilatacin cervical: 0 cm. Conjugado diagonal: mayor de 12 cm Borramiento cervical: 0%. Espinas citicas: romas Membranas ovulares: ntegras, Altura de presentacin: flotante Caput: no Cabalgamiento: no Intertuberoso: mayor de 8 cm. Partes blandas: sin particularidades.
ANTECEDENTES OBSTTRICOS:
EDAD DE LA MENARQUA: 12 aos CICLO MENSTRUAL REGULAR: si EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 15 aos
USO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS: no, solo se cuida por mtodo del ritmo. GESTACIONES: 2 PARIDAD: 0 ABORTO: 0 CESAREAS: 1 (por bito fetal en abril del 2012, peso: 3800 g.) PERIODO INTER-GENSICO: 1ao 4 meses
Vacunas recibidas:
Hepatitis B: s Rubeola: s
Antitetnica: 1 dosis
Exmenes de laboratorio (27/4/2013):

Hb: 14.4 Glucosa: 75 mg/ml. VDRL (-) VIH (-) Examen de orina: (+) bacteriuria
Controles prenatales:
En sus controles prenatales no refiere alteraciones excepto en las grficas (por hallarse con un peso materno en relacin a las semanas de amenorrea por debajo del percentil 25, y una altura uterina relacionada con semanas de amenorrea por encima del percentil 90).
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Ecografa obsttrica: (en el HRHD en tpico de ginecoobstetricia)

24/ 8 /2013 Ponderado fetal: 1330 gr. ILA: 8 Placenta corporal lateral: II/III Edema en cuero cabelludo y abdomen Lquido asctico y derrame pleural en ambas bases pulmonares Test No Estresante: 7/10
Evolucin:
El da 24/ 8/2013 (da de su ingreso a las 17:00h. refiere presentar odinofagia desde hace 2 semanas por lo que estuvo recibiendo en forma regular Paracetamol hasta el da 23/8. El da 24 refiere presentar solo tos espordica. Al examen fsico: orofaringe congestiva con eritema. Feto con LCF: 136/minuto. El da 26/8 presento tambin tos seca (que aumenta durante la noche), rinorrea transparente y cefaleas ocasionales junto a visin borrosa y parestesias de miembros superiores. Se halla afebril. Edema en miembros inferiores: (++/++++) As se mantuvo mejorando durante los siguientes das: El da 30/8/2013 refiere sensacin de endurecimiento abdominal de lee intensidad y se le realiza un test no estresante (calificando 9/10); no hay sangrado. Sus signos vitales son: P/A: 130/60 , FC: 90/min., feto con LCF: 134/min. T: 37.5c. El da 31/8/2013 llegan los exmenes inmunolgicos con IgM y IgG positivas para toxoplasmosis, tambin un examen de VSG: 57, recibiendo tratamiento antibitico con cefazolina 1g/8h VEV para el cuadro respiratorio. El feto presenta: LCF: 140/min. Movimientos Fetales presentes. El da 3/9/2013 es vista por Infectologa, sugeriendo un tratamiento para la toxoplasmosis, que recibe solo en forma parcial en los das siguientes debido a la ausencia de un medicamento especial para toxoplasmosis en el mercado. El da 5/9/2013 cuenta con un Bk en esputo negativo, la tos ha disminuido as como los otros sntomas excepto por las leves contracciones El da 6/9/2013 presenta leves contracciones y niega molestias. El da 7/9/2013 sin molestias hasta las 6 de la tarde donde refiere ver lucirnagas, y presentar zumbidos en odo izquierdo.PA.: 135/90 El da 8/9 refiere pasar la noche con contracciones cada 15 a 20 minutos, sin poder dormir. LCF : 133 x min. PA : 120/90 en la maana y 135/90 en la noche. Edema en pies (+/+++) El da 9/9 en la maana refiere presentar durante la noche cefalea leve, niega contracciones, se halla afebril. PA: 130/90, edema en pies (+/+++). LCF: 131 X min.
A las 6 de la tarde del mismo (9/9/2013), refiere percibir disminuidos los movimientos fetales durante todo el da, LCF (110 x min.)
Evaluacin en tpico:
El da 9/9 a las 9 de la noche se le realiza evaluacin en tpico donde se le cataloga de bito fetal por sufrimiento fetal agudo (por toxoplasmosis)
Pcte. De 19 aos segundigesta primpara con edad gestacional de 30 semanas 2 das por FUM. ARO: Polihidramnios. Actual: movimientos fetales disminuidos desde hace 1 da. Al examen AU. : 34 cm Feto: LPI LCF: ausentes ( por ecografa) Al tacto: D: 0 B: 0 AP:0 MO: ntegras Pelvis: Ginecoide
Se le indica preparacin para cesara segmentaria: que se realiza a las 11 de la noche.
Informe operatorio:
Hallazgos: Cicatriz antigua tipo Pfannenstiel, abierta cavidad abdominal se halla tero gestante a trmino con segmento inferior conformado. Al abrir cavidad uterina se evidencia salida de lquido amnitico en regular cantidad sin mal olor. Se encuentra feto en presentacin podlica incompleta variedad pie que al ser extrado corresponde a natimuerto de sexo masculino con peso de 2500g. y 31 semanas de edad gestacional por examen fsico. Permetro ceflico de 38 cm., placenta de forma ovoide de 20 x 16 cm con 600g. de peso. Cordn umbilical de 50 x 1.5cm. Feto con edema generalizado, micrognatia, hipertelorismo, pabelln auricular de implantacin baja. Medicacin: Anestesia peridural Dx. Al 5% SA 1000 cc. XXX gts por minuto. Oxitocina: 20 UI.
POST ALUMBRAMIENTO LOS SIGNOS VITALES DE LA PACIENTE ERAN:

PULSO: 81 PRESIN ARTERIAL: 100/65 MMHG. FRECUENCIA RESPIRATORIA:16 TEMPERATURA: 37.2C
Durante la hospitalizacin recibi lo siguiente:

24/8/2013 : Dieta completa 24 /8 29/8 : amoxicilina 500mg c/8h VO. 29/8 3/9 : Cefazolina 1gr.c/8h VEV 30/8 31/9 : Diclofenaco 75 mg/ 3ml IM STAT Nifedipino 10 mg/STAT/ VO. c/15 min. X 3 dosis. Nifedipino 10mg c/8h VO. 4/9 Fansidar 2 tabletas VO 1er dosis Fansidar 1tableta VO c/24h Ac. Folnico 10mg VO C/24h Hasta el final de la gestacin
Medicacin prescrita por infectologa

1. Clindamicina 600mg. c/8h VEV hasta el final del embarazo. Pirimetamina 75 mg 1ra dosis luego 50 mg c/24h hasta el final del embarazo Ac. Folnico: 10mg c/24 h., hasta el final de la gestacin.
2.
Fansidar (sulfadoxina 500mg + pirimetamina 25mg.) 1 tableta c/24h

Ac. Folnico c/24h. ambos hasta el final de la gestacin.
Exmenes de laboratorio: (24/8/2013).

Plaquetas: 300000 Hb. 10.5 Hgr. Leucocitos: 9700
Glucosa: 82 Creatinina: 0.63 Uro-anlisis: leucocitos (0-2)/campo Bacterias: >5
Informe ecogrfico: 26/8/2013

Gestacin nica con feto en presentacin longitudinal podlica izquierda anterior. Latidos cardiacos fetales (LCF): 145 x min. Placenta con infartos. Derrame pleural bilateral Pozo hemitrax derecho: 9 mm Pozo hemitrax izquierdo: 16 mm
Biometra fetal:
Dimetro Bi-parietal: 72 mm. Circunferencia ceflica: 275 mm. Longitud de fmur: 4.9 cm. Circunferencia abdominal: 24.7 cm. Peso fetal: 1998 gr. Placenta corporal anterior, grado II /III. ndice de lquido amnitico: 4.9 Edad promedio por clculo ecogrfico: 36 semanas 5das. 29sem. 2das 29 sem. 6 das 26sem. 2das 29 sem.
Velocimetra Doopler:
Arteria cerebral media: IP. : 2.07 IR. : 0.89 Arteria umbilical: IP. : 1.46 IR. : 0.75
El da 10 de setiembre en la maana la paciente refiere sentirse sin sntomas (no hay dolor) ni fiebre tampoco presenta flujo vaginal. Su herida operatoria est en mejores condiciones, y se prepara su alta.
Impresiones diagnsticas:
Edad gestacional 30 semanas 6 das. Infeccin gestacional por toxoplasmosis Polihidramnios Peso aumentado para su edad gestacional segn curva de la Dra. Lubchenco Faringo-amigdalitis aguda.

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HISTORIA CLNICA OBSTTRICA FILIACIN:

Grupo sanguneo: o (+). Examen clnico general normal:

Examen obsttrico: (23/8/2013)

Edad gestacional: 28 semanas

Exmenes de laboratorio (27/4/2013):

Ecografa obsttrica: (en el HRHD en tpico de ginecoobstetricia)

Se le indica preparacin para cesara segmentaria: que se realiza a las 11 de la noche.

POST ALUMBRAMIENTO LOS SIGNOS VITALES DE LA PACIENTE ERAN:

Durante la hospitalizacin recibi lo siguiente:

Medicacin prescrita por infectologa

Fansidar (sulfadoxina 500mg + pirimetamina 25mg.) 1 tableta c/24h

Exmenes de laboratorio: (24/8/2013).

Informe ecogrfico: 26/8/2013

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