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    Resumen de Historia Clinica Itu

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    Joseph Moreno Orihuela
    Se trata de un modelo de resumen de historia clínica en el que se describe un ejemplo de cómo se realiza un resumen de historia clínica

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    Resumen de Historia Clinica Itu

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    RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

    Paciente mujer de 79 aos, Procedente de la Esperanza, ama de casa con historia previa de
    hipertensin arterial desde ms de 20 aos en tratamiento regular, actualmente con enalapril 10 mg/da.
    Molestia principal: Somnolencia
    Desde hace aproximadamente 1 semana, malestar general, con dolor musculo esqueltico en diversas
    articulaciones a predominio de regin lumbar por lo que se aplica gel anti-inflamatorio(diclofenaco) en
    zona lumbar con lo que refiere mejora, progresivamente pierde apetito por lo que los ltimos 2 das
    disminuye ingesta de alimentos y toma slo lquidos.
    Hoy por la maana, familiares manifiestan que no quiso levantarse de la cama y la notan somnolencia
    y dificultad para comunicarse. Por lo que es trada a emergencia.
    Funciones Biolgicas:
    Apetito: DisminuidoSed: Aumentada
    Sueo: Aumentado
    Orina: Normal Deposiciones:
    Normales.
    Antecedentes Patolgicos:
    Artrosis sistmica a predominio de extremidades inferiores
    Diabetes: Negativo
    EXAMEN FISICO:
    FC: 96 x min.
    FR: 22 x min.
    PA: 80/60
    Peso: 56 Kg T: 38.2C
    Mal Estado General;
    Somnolencia; Piel: hipertrmica, Mucosas orales: Secas, Adenomegalias:
    Negativo; Edemas: Negativo; Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular; Cardiovascular:
    Ruidos Cardiacos: Rtmicos, regulares, no soplos. Abdomen: Blando, depresible, No masas;
    Genitourinario: Puntos Renoureterales: Superior: Positivo ; Neurolgico: somnolencia, responde
    ordenes con monoslabas y movimientos de cabeza,
    No signos de focalizacin. Signos Menngeos: Negativos
    Exmenes de Laboratorio:
    Hemoglobina: 13.7 gr/dl
    Plaquetas: 238,000/ mm3
    Leucocitos: 12,800/mm3(bacteriemia)
    Frmula Leucocitaria:
    Abastonados : 08%
    Neutrfilos : 63%
    Eosinfilos : 03%
    Basofilos
    : 1%
    Monocitos : 06%
    Linfocitos : 19%

    Diagnstico:

    ITU (Pielonefritis Aguda)


    Osteartrosis
    Hipertensin arterial

    Alumno: Andy segura Chvez


    Promocin: XLIX

    y Ao: 6 to

    Glucosa: 69mg/dl
    Creatinina: 0.7 mg/dl
    Urea: 29 mg/dl
    Examen de Orina Completa:
    . Glucosa
    :
    Negativo
    . Proteinas
    :
    Negativo
    . Bilirrubina :
    Negativo
    . Nitritos
    :
    ++
    . Cuerpos Cetnicos: +
    Sedimento de Orina:
    . Hematies
    :
    2-3/C
    . Leucocitos :
    Campo cubierto
    . Clulas Epiteliales: Reg. Cantidad
    . Cilindros
    :
    Leucocitarios

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