Este documento es una constancia de trabajo para el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). Contiene información sobre la empresa, el trabajador, las fechas de ingreso y retiro, y los salarios devengados mes a mes. Al final, un representante de la empresa certifica bajo juramento que la información proporcionada es cierta.
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Este documento es una constancia de trabajo para el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS). Contiene información sobre la empresa, el trabajador, las fechas de ingreso y retiro, y los salarios devengados mes a mes. Al final, un representante de la empresa certifica bajo juramento que la información proporcionada es cierta.
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO FORMA: 14-100 CONSTANCI A DE TRABAJ O PARA EL I VSS D A T OS D E L A E MP R E S A RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO NUMERO DE EMPRESA
DIRECCION DE LA EMPRESA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PATRONO O REPRESENTANTE LEGAL CEDULA DE IDENTIDAD N TELEFONO
D A T OS D E L T R A B A J A D OR APELLIDOS Y NOMBRES E V CEDULA DE IDENTIDAD N
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO DIA MES AO DIA MES AO
S A L A R I OS D E V E N GA D OS AOS MESES
ENERO
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTALES
OBSERVACIONES:
DECLARACION JURADA CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS PARTES APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE FIRMA Y SELLO
CARGO QUE OCUPA LUGAR FECHA DIA MES AO C.I. N: DOS/06.2004 Este Formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las oficinas administrativas EL FORMULARI O Y SU TRAMI TACI ON SON COMPLETAMENTE GRATUI TOS www.ivss.gov.ve 0 0 0 0 0