HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ASMA

PERIODO PREPATOGNICO El agente causal puede ser: -qumico: exposicin a polen, caros, polvos, partculas de piel de gatos y perros. -fsico: aire fro.

El husped es el hombre, es el caso de Asma bronquial infantil, son principalmente nios menores de 4 aos. La principal causa son las alergias y tambin existe un factor hereditario.

Medio ambiente fsico: el padecimiento es ms frecuente en poca de cambio brusco de clima, como en el cambio de estaciones de otoo a primavera, y en invierno, tiempo de fro.

PREVENCIN PRIMARIA Promocin a la salud (primer nivel) Buena higiene personal y familiar, mnimo contacto con animales caseros, lavado habitual de vestimenta y ropa de cama.

Proteccin especfica (segundo nivel) Inmunizaciones: consiste en aplicar dosis graduadas de los alergenos responsables (demostrados) de cada caso, aplicadas en forma sub-cutnea en la piel, o mas recientemente se ha desarrollado una nueva forma para ser administrada en forma de gotitas debajo e la lengua inmunoterapia sublingual, de ambas formas esto es de manera repetitiva y constante por varios aos, lo que se traduce generalmente en una "tolerancia" "desensibilizacin" a los alergenos responsables de la inflamacin asmtica.

Control ambienta:l Evitando los desencadenantes e irritantes conocidos de las vas respiratorias. La ropa de cama se puede cubrir con fundas "a prueba de alergias" para reducir la

exposicin a los caros del polvo. Quitar los tapetes de las alcobas y aspirar regularmente tambin ayuda. Los detergentes y materiales de limpieza en el hogar deben ser sin fragancia. Mantener los niveles de humedad bajos y arreglar los escapes puede reducir la proliferacin de organismos como el moho. Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios. Si una persona es alrgica a un animal que no se puede sacar de la casa, ste debe mantenerse fuera de la habitacin del paciente. En las salidas de la calefaccin, se puede colocar un material de filtro para atrapar la caspa animal. Igualmente, eliminar el humo del tabaco es una medida importante que una familia puede tomar para ayudar a un hijo con el asma. Fumar por fuera de la casa no es suficiente. Los miembro de la familia y visitantes que fuman transportan residuos del humo del tabaco en o sobre la ropa y los cabellos, lo cual puede desencadenar sntomas de asma. Las personas con asma tambin deben evitar la contaminacin atmosfrica, los polvos industriales y otros vapores irritantes tanto como sea posible.

PERIODO PATOGNICO Etapa subclnica Al contacto con los agentes causales de la enfermedad se produce una liberacin por diversos mecanismos (inmunolgicos o no) de determinadas sustancias o mediadores (principalmente histamina y leucotrienos) desde mastocitos y otras clulas, que provocan directamente broncoconstriccin e hipersecrecin de moco, y que adems originan emigracin y activacin de otras clulas inflamatorias (eosinfilos y neutrfilos). Estas, a su vez, a travs de diversos productos (citoquinas, protenas bsicas, etc) provocan alteraciones en la integridad del epitelio, en la funcin mucociliar, en el control neurgeno de la va area y en la reactividad de la musculatura lisa bronquial.

Cambios anatomo-fisiolgicos y bioqumicos locales: edema de las vas areas (broncoconstriccin), infiltracin celular con eosinfilos, clulas plasmticas y linfocitos, con o sin engrosamiento de la membrana basal. , tapones mucosos y descamacin de clulas epiteliales.

Cambios anatomo fisiolgicos y bioqumicos sistmicos: Fallas en el control fisiolgico

de las respuestas inmunolgicas contra antgenos extraos, anafilaxia sistmica.

Etapa Clnica

Signos y Sntomas: Ahogo Dificultades respiratorias Tos Sibilancias en la espiracin. Sensacin de opresin y picazn en el pecho o en el cuello y sudor por el esfuerzo de respirar y por la ansiedad. Casi no puede hablar (por el esfuerzo que realiza para poder respirar); cianosis y sopor. Crisis de tos seca. Bronquitis de repeticin en nios. Predominio nocturno de los sntomas. Taquipnea Tiraje intercostal y espiracin alargada con roncus.

Enfermedad: El asma es una enfermedad pulmonar crnica obstructiva de las vas areas, se presenta un estrechamiento de los bronquios como respuesta a diferentes estmulos que causan inflamacin, las vas respiratorias se inflaman sus paredes, se contraen los msculos que las rodean, existe produccin de moco, la cual estrecha an ms esos conductos dificultando la respiracin.

Incapacidad: Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades Falta de sueo debido a sntomas nocturnos Cambios permanentes en la funcin pulmonar Tos persistente Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador) Ausentismo escolar Ausentismo de los padres en el trabajo

 Visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones Recuperacin: Con el tratamiento apropiado y un abordaje en equipo para manejar el asma, la mayora de los nios con esta enfermedad pueden llevar una vida normal. Defecto: No existe cura para el asma, aunque los sntomas algunas veces disminuyen con el tiempo. Estado Crnico: Crisis asmticas incoercibles, insuficiencia respiratoria, parao respiratorio, y muerte.

PREVENCIN SECUNDARIA Diagnstico y tratamiento oportuno (tercer nivel) Para poder asegurar que un individuo es asmtico, el mdico se basa principalmente en la evolucin de las molestias y sus caractersticas clsicas en la revisin mdica. Corticoides Inhalados. Constituyen en la actualidad la terapia de primera lnea, proporcionando beneficios sintomticos. La budesonida (Pulmicort), la beclometasona (Becotide. PREVENCIN TERCIARIA Limitacin del dao (cuarto nivel)

MEDICACIN DE MANTENIMIENTO: 1. Cromonas. El cromoglicato (Intal, Frenal) inhibe la degranulacin de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes 2. Beta-2 adrenrgicos. Relajan el msculo liso bronquial, siendo los ms utilizados en nuestro medio: salbutamol (Ventolin, Butoasma), terbutalina (Terbasmin), fenoterol (Berotec) 3. Anticolinrgicos. (Atrovent) Broncodilatador menos potente que los beta-2adrenrgicos, con un comienzo de accin ms lento y con pocas indicaciones en el tratamiento crnico del asma. Existe tambin asociado al b-mimtico fenoterol (Combivent). 4. Teofilinas o Xantinas (Theolair, Theo-Dur, Solufilina, Fluidasa, etc) Broncodilatadores que en la actualidad son una alternativa teraputica de tercera lnea en el asma bronquial. Rehabilitacin (quinto nivel) Es seguimiento adecuado del tratamiento permite continuar con la vida normal del

paciente. Un 11% de los nios tiene asma, y slo un 4 % persiste con asma despus de los 18 aos

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD - ASMA BRONQUIAL.

Perodo pre patognico (factores de riesgo). * AGENTE. El asma es una enfermedad crnica del sistema respiratorio caracterizada por vas areas hiperreactivas, es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del rbol bronquial.[1] Las vas areas ms finas disminuyen ocasional y reversiblemente de calibre por contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir mucosidad,[2] por lo general en respuesta a uno o ms factores desencadenantes[2] como la exposicin a un medio ambiente inadecuado (frio, hmedo o alergnico), el ejercicio o esfuerzo en pacientes hiper-reactivos, o el estrs emocional. En los nios los desencadenantes ms frecuentes son las enfermedades comunes como aquellas que causan el resfriado comn. Ese estrechamiento causa obstruccin y por tanto dificultad para pasar el aire que es en gran parte reversible, a diferencia de la bronquitis crnica donde hay escasa reversibilidad. Cuando los sntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. Por lo general son crisis respiratorias de corta duracin, aunque puede haber perodos con ataques asmticos diarios que pueden persistir por varias semanas. En una crisis severa, las vas respiratorias pueden cerrarse tanto que los rganos vitales no reciben suficiente oxgeno. En esos casos, la crisis asmtica puede provocar la muerte. * HUESPED: HERENCIA: A un cuando el asma presenta una base gentica, no significa que sea incurable, en algunas personas que presenta el asma extrnseca suele saber antecedentes familiares de alergias, y antecedentes patolgicos de eccema o rinitis alrgica urticaria y fiebre de Heno. El asma bronquial es comn en personas jvenes con una historia clnica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmticos. Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la presencia de determinados agentes alergenos.

Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos principalmente inmunolgicos se clasifican en:[1]

* Extrnsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alrgicas (IgE), inducidas por agentes alrgenos como el polen, lana, polvo, etc., o contaminacin atmosfrica, materias irritantes, variaciones meteorolgicas, aspergilosis y otros. En aproximadamente 50% de los nios con asma y un porcentaje menor de adultos, la exposicin a alrgenos es responsable parcial o sustancialmente de la inflamacin asmtica por medio de reacciones de hipersensibilidad.[9] Las crisis son sbitas, autolimitadas y breves en duracin. Cursan con buen pronstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides a largo plazo por va inhalada con absorcin sistmica minscula, de modo que los efectos sobre el resto del cuerpo son virtualmente inexistentes. * Intrnsecas o idioptica. Por lo general comienza en mayores de 35 aos y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estmulos no inmunolgicos, sin elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastornos psquicos, estrs, etc. * Mixtas. Combinacin con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrnsecos y extrnsecos. * MEDIO MABIENTE: El ambiente de clima frio y hmedo es donde se desencadena con mayor frecuencia las crisis asmticas.

La contaminacin ambiental, principalmente la capa de ozono y de partculas de carbono susceptivas sern las causa de la hiperactividad bronquial.

As mismo la presencia de animales y el polvo aumenta la morbilidad por asma.

* Periodo patognico

* Instalacin del agente Estudios iniciales en pacientes de status asmaticus revel una marcada inflamacin del rbol bronquial con estudios histolgicos de las vas afectadas confirman la presencia de clulas inflamatorias de larga data.

El uso del lavado bronquioalveolar ha demostrado que los mastocitos juegan un importante papel como mediadores de la respuesta inmediata al alrgeno, la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad inducida por el esfuerzo y el relacionado con alimentos. Otras clulas responsables de la inflamacin crnica que provocan la hiperreactividad bronquial son los macrfagos, los eosinfilos y linfocitos T, todos ellos aparecen activados en el asma, incluso en pacientes asintomticos. Una lnea de linfocitos T, las clulas TH2, estn programadas para producir ciertas citoquinas que conducen a la caracterstica inflamacin eosinoflica. Esta programacin comprende a clulas presentadoras de antgeno, tales como las clulas dendrticas en el epitelio de las vas areas. Otros mediadores de la inflamacin producen reacciones tales como congestin vascular, edema, aumento de la produccin de moco, etc. Sobre el epitelio bronquial se demuestra una expresin aumentada del complejo mayor de histocompatibilidad tipo II y otras clulas infiltrantes como los monocitos. La severidad clnica del asma tiene una cercana correlacin con la severidad de la respuesta inflamatoria, lo que sugiere una complicada interaccin entre estas clulas y los mediadores que generan, como la IL-3, IL-5 y el GM-CSF. Por ejemplo, los macrfagos alveolares de pacientes asmticos producen dos veces ms GM-CSF que en sujetos no asmticos. La IL-4 y el Interfern gamma son elementales en la biosntesis de IgE * CAMBIOS CELULARES Y TUSULARES: La presencia de inflamacin de la va area en todos los sujetos asmticos indica que sta constituye el hecho clave en la patogenia asmtica. La inflamacin parece ser el mecanismo primario que determina la aparicin de hiperreactividad bronquial. El desencadenante inicial del asma es la liberacin por diversos mecanismos (inmunolgicos o no) de determinadas sustancias o mediadores (principalmente histamina y leucotrienos) desde mastocitos y otras clulas, que provocan directamente broncoconstriccin e hipersecrecin de moco, y que adems originan emigracin y activacin de otras clulas inflamatorias (eosinfilos y neutrfilos). Estas, a su vez, a travs de diversos productos (citoquinas, protenas bsicas, etc) provocan alteraciones en la integridad del epitelio, en la funcin mucociliar, en el control neurgeno de la va area y en la reactividad de la musculatura lisa bronquial. * SIGNOS Y SINTOMAS: Los sntomas tpicos del asma son la dificultad para respirar (disnea), la tos y los ruidos

respiratorios bronquiales. El asma se puede clasificar de acuerdo a sus caractersticas clnicas en: Asma intermitente y persistente o crnica. El asma intermitente se caracteriza porque los pacientes presentan periodos libres de sntomas. El nmero de episodios de asma suele ser muy variable de un paciente a otro y depender tambin del desencadenante, por ejemplo si, lo desencadena el polen los sntomas aparecern en primavera y verano. Si es el desencadenante es el fro o el ejercicio slo cuando el sujeto se expone a estas situaciones. El pronstico del asma intermitente es bueno, ya que muchos pacientes suelen mostrar una mejora de los sntomas a lo largo de los aos o permanecen en una situacin estacionada con sntomas leves. Los nios con asma intermitente suelen mejorar de sus sntomas y no es raro que la enfermedad llegue incluso a desaparecer durante la adolescencia. El asma persistente o crnica se caracteriza porque el paciente presenta los sntomas de forma continua en forma de tos, sibilancias y disnea en mayor o menor intensidad. Los sntomas suelen ser ms intensos por la noche. En estos casos son frecuentes las agudizaciones y por tanto los ingresos hospitalarios y los pacientes suelen requerir tratamiento de forma crnica y revisiones mdicas de por vida.

* ENFERMEDAD: Aunque se conoce que el asma es una condicin causada por una inflamacin (del latn, inflammatio, encender, hacer fuego) persistente o crnica de las vas areas, los componentes precisos de esta inflamacin estn todava por dilucidar y las causas de esta inflamacin son inciertas. Muchas clulas inflamatorias pueden estar implicadas e interactuar con otras de alguna manera compleja. La activacin de estas clulas y la subsecuente produccin de mediadores inflamatorios puede que sean de mayor relevancia que la sola presencia de estas clulas en las vas areas. Este proceso de inflamacin crnica puede que conduzca a cambios estructurales, tales como la fibrosis, el engrosamiento o hipertrofia del msculo liso bronquial, hipertrofia de las glndulas y la angiognesis lo que puede dar lugar a una obstruccin irreversible de la va area. Desde el punto de vista emocional, si bien no se ha precisado su causa, est bien definido que las emociones del paciente toman un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad. En un nivel subconsciente el asma puede desarrollarse ms en infantes que provienen de hogares conflictivos, evidenciando de esta manera

que el estrs es el principal factor desencadenante. Es fundamental, para el enfermo de asma, llevar una vida no solo llena de cuidados en relacin a los agentes patgenos desencadenantes, sino tambin cuidados en cuanto a su ambiente emocional para que su vida transcurra sin estrs. * INCAPACIDAD: Los nios con asma presentan disminucin de la capacidad para el ejercicio, juego y recreacin, como la enfermedad se agrava con los enfriamientos, se les recluyen en sus domicilios por la cual es la principal causa de inasistencia escolar. Algunos nios se vuelven egocntricos, manipuladores y agresivos.

Es una enfermedad altamente incapacitarte y si bien es intermitente, puede dejar secuelas pulmonares irreversibles.

* ESTADO CRONICO: La forma crnica causa trax en tonel, horizontalizacion costal y zonas por sobre distencin pulmonar e insuficiencia respiratoria crnica con disminuan de la capacidad del ejercicio .como frecuencia se presentan crisis nocturnas intermitentes.

Los resultados de estudios a la largo plazo, indican que el 10 aos despus del comienzo de asma infantil, un 50% de los enfermos estn libres de sntomas, del 30 a 45% tendrn ligeras dificultades o ligeras manifestaciones alrgicas, y un 10% continuara aquejando asma grave.

Tambin suele afirma sin que haya datos validos que es asma adulta mejora o desaparece con la edad. Los datos en su conjunto dan base a la frase de Osler los asmticos jadean hasta la ansiedad.

* DEFECTO O DAO: En la escuela o fenmeno patolgico que sobreviene a consecuencias de enfermedad. El asma afecta el crecimiento somtico del nio principalmente durante la pubertad, las personas que presentan asma son graves son habitualmente menudos y graves, su musculatura es poco desarrollada esta poca desarrolla por la inmovilidad que en mayor o menor grado provoca la enfermedad.

* COMPLICACIONES: La ms importante complicacin que nos podemos encontrar en esta enfermedad son las crisis o ataques de asma, que consisten en la presentacin progresiva de los sntomas antes descritos de forma intensa y aguda. Suelen estar producidos por un estrechamiento importante de las vas respiratorias producido por la exposicin a alguno de los factores desencadenantes, o por el incumplimiento del tratamiento. Este estrechamiento disminuye la llegada de oxgeno a los pulmones, pudiendo llegar a comprometer la vida del paciente si no se acta correcta y rpidamente. Las complicaciones del asma pueden ser severas. Algunas son: * Muerte * Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades * Falta de sueo debido a sntomas nocturnos * Cambios permanentes en la funcin pulmonar * Tos persistente * Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador)

* MUERTE: La muerte del asmtico es sorpresiva y con menor frecuencia precedida de un estado asmtico, el asma como tal es una enfermedad reversible por lo que cualquier muerte por esta es inaceptable.

El estado final depende del diagnostico y de la rapidez con la que se instituya el tratamiento.

Las causas mas frecuentes de muerte son:

* Insuficiencia cardiaca. * Enfisema * Desequilibrio hedromineal. * Bronquiectasia e infeccin.

El 15 de los nios asmticos puede llegar a fallece en un curso de crisis asmtica,

generalmente por demora teraputica por pobre respuesta a los medicamentos, errores de maneo o complicaciones infecciones y yatrogenicas.

* Niveles de prevencin PRIMER NIVEL.

* PORMOCION PARA LA SALUD: El elevar el nivel medico de la comunidad, el reconocer al hombre como reservorio y el evitar contacto con enfermos y utensilios empleados por ellos, as como la desinfeccin de secreciones nasales y farngeas, contribuyen a disminuir su incidencia. * Protegindose del polvo de la casa, las personas que hagan la limpieza de la casa deben usar mascarillas, o simplemente no ser ellas las que hagan el aseo de la casa. * Evitar el uso de alfombras. * Ventilar la casa, abriendo las ventanas. * Evitar vivir en lugares con mucha humedad, o contaminacin ambiental. * Evitar que los pacientes con asma consuman analgsicos o beta bloqueadores sin previa receta mdica. * No criar mascotas. * Antes de hacer ejercicio, tomarse el medicamento antiasmtico previamente. * Evitar fumar cigarrillos o que fumen alrededor del paciente * PROTECCION ESPECFICA. Los sntomas de asma se pueden reducir sustancialmente evitando los desencadenantes e irritantes conocidos de las vas respiratorias. La ropa de cama se puede cubrir con fundas "a prueba de alergias" para reducir la exposicin a los caros del polvo. Quitar los tapetes de las alcobas y aspirar regularmente tambin ayuda. Los detergentes y materiales de limpieza en el hogar deben ser sin fragancia. Mantener los niveles de humedad bajos y arreglar los escapes puede reducir la proliferacin de organismos como el moho. Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios. Esto ayuda a reducir la posibilidad de cucarachas, las cuales pueden desencadenar ataques de asma en algunas personas. Si una persona es alrgica a un animal que no se puede sacar de la casa, ste debe mantenerse fuera de la alcoba del paciente. En las salidas de la calefaccin, se puede

colocar un material de filtro para atrapar la caspa animal. Igualmente, eliminar el humo del tabaco es una medida importante que una familia puede tomar para ayudar a un hijo con el asma. Fumar por fuera de la casa no es suficiente. Los miembros de la familia y visitantes que fuman afuera transportan residuos del humo del tabaco hacia adentro en sus ropas y cabello, lo cual puede desencadenar sntomas de asma. Las personas con asma tambin deben evitar la contaminacin atmosfrica, los polvos industriales y otros vapores irritantes tanto como sea posible. El mdico familiar deber detectar los factores de riesgo, aplicar medidas de prevencin primaria, elaborar un diagnostico correcto, instituir teraputica y enviar al paciente al pediatra cuando existan complicaciones mayores, la respuesta a la teraputica no sea la esperada o el proceso se torne repetitivo.

SEGUNDO NIVEL.

* DIAGNOSTICO PRECOZ El diagnstico del asma comienza con una evaluacin del cuadro clnico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores tomando en consideracin el tiempo de evolucin del cuadro y las crisis. La mayora de los casos de asma estn asociados a condiciones alrgicas, de modo que diagnosticar trastornos como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes con la sintomatologa correcta: tos, asfixia y presin en el pecho[] El examen fsico por lo general revela las sibilancias que caracterizan al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibi algn tratamiento antes de la consulta mdica, as como los eventos desencadenantes de la crisis. El examen fsico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle, sin embargo se perciben las caractersticas sibilancias a la auscultacin. En algunos casos severos, la broncoobstruccin es tal que se presenta un silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clnica es tan florida por la incapacidad respiratoria que el diagnstico no amerita la persepcin de sibilancias para el tratamiento de estas crisis severa de asma. Esa angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa que amerita tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de continuar con el examen fsico detallado. La inspeccin del trax puede mostrar tiraje o retraccin subcostal o intercostal. Las dimensiones del trax en pacientes asmticos crnicos varan en comparacin con nios no asmticos, caracterstico el aplanamiento costal. La

inspeccin puede revelar detalles al diagnstico, como el descubrimiento de dermatitis alrgicas, conjuntivitis, etc. Existen varios exmenes que ayudan al diagnstico del asma, entre ellas pruebas de funcin pulmonar, pruebas de alergia, exmenes de sangre, radiografa del pecho y senos paranasales. * TRATAMIENTO OPORTUNO: En el tratamiento crnico del asma, tan importante como el tratamiento farmacolgico son unas normas generales de evitacin de determinados productos que podran actuar como desencadenantes de un ataque de asma, como por ejemplo polvo de casa, humo de tabaco, sprays irritantes (lacas, insecticidas, pinturas), determinados frmacos, animales domsticos, etc. El tratamiento farmacolgico se realiza de forma escalonada segn el grado de afectacin del paciente. Los medicamentos utilizados son bsicamente de dos tipos, unos antiinflamatorios, y otros broncodilatadores.

* Antiinflamatorios: Son los corticosteroides la base del tratamiento de fondo del asma. Aunque pueden ser administrados por diferentes vas, es la inhalatoria la de eleccin y se reserva la va oral para casos mas avanzados y reagudizaciones. Otros antiinflamatorios usados en algunos casos son el cromoglicato disdico, y el nedocromil sdico. * Broncodilatadores: Los b2 adrenrgicos son los ms potentes frmacos de este grupo. Existen dos tipos de estos frmacos: De corta duracin que se suelen administrar a demanda del paciente segn las necesidades del mismo, y cuyo efecto suele durar entre cuatro y seis horas. De larga duracin, cuyo efecto dura ms de 12 horas y que son especialmente tiles para controlar la enfermedad durante toda la noche. Las metilxantinas como la teofilina tambin se puede usar pero requieren un control ms estricto de sus niveles en sangre pues pueden tener efectos adversos importantes. Su periodo de accin es largo abarcando ms de doce horas. Los anticolinrgicos como el bromuro de ipratropio son menos potentes que los anteriores y se usan en ocasiones en nios pequeos y mayores de 65 aos. Antes habamos mencionado que la forma de tratamiento de esta enfermedad era de forma escalonada segn la sintomatologa del paciente.

TERCER NIVEL

* LIMITACION DEL DAO: El paciente asmtico requiere un seguimiento de cerca para valorar su evolucin y de ser necesario hacer cambios o ajuntes de la terapia con lo que modificaremos su evolucin y de ser necesario hacer cambios o ajustes de la terapia con lo que modificaremos su evolucin natural o haremos menos grave las complicaciones.

Algunas medidas teraputicas que sirven para retrasar deterioros y consecuencias de la enfermedad son las siguientes:

* Tratamiento del episodio agudo. * Ministracin de medicamentos:

Fisioterapia pulmonar:

Se emplea para mejorar la funcin pulmonar y prevenir las complicaciones los objetivos de la fisioterapia son:

* Evitar la acumulacin de secreciones bronquiales. * Mejorar la ventilacin y distribuan uniforme del aire. * Elevar la reserva cardiopulmonar acudiendo a tcnicas que mejora el estado del paciente. * Drenaje postural * Nebulizaciones. * Percusin. * Oxigenoterapia. * Aspiracin de secreciones.

* REHABILITACION: Solo mediante atencin cuidadosa el medio que rodea el paciente lograra inspirarle tranquilidad mental, conservando su cuarto limpio y agradable inspirarle tranquilidad mental, conservando su cuerpo limpio y agradable y mediante terapia ocupacional en su lugar o centros especializados. Esto va a realizarse de acuerdo a su edad.

Los padres as como maestro y compaeros (centro de estudios del nio asmtico) deben de estar orientados con la enfermedad del nio y as en determinado momentos proporcionar los cuidados necesarios para la enfermedad no pase a un estado ms avanzado.

La enfermera debe de darle informacin a los padres sobre la enfermedad:

* Ensear al nio que cuando empiece los sntomas efectu ejercicios respiratorios e ingiera agua tibia. * Orientar a los padres sobre los medicamentos que deben aplicar en un momento de crisis. * Ensear a los padres aplicar inyecciones por va subcutnea.